Comparative analysis of survival between elderly and non-elderly severe sepsis and septic shock resuscitated patients.

OBJECTIVE: To compare outcomes between elderly (≥65 years old) and non-elderly (<65 years old) resuscitated severe sepsis and septic shock patients and determine predictors of death among elderly patients.
METHODS: Retrospective cohort study including 848 severe sepsis and septic shock patients admitted to the intensive care unit between January 2006 and March 2012.
RESULTS: Elderly patients accounted for 62.6% (531/848) and non-elderly patients for 37.4% (317/848). Elderly patients had a higher APACHE II score [22 (18-28)versus 19 (15-24); p<0.001], compared to non-elderly patients, although the number of organ dysfunctions did not differ between the groups. No significant differences were found in 28-day and in-hospital mortality rates between elderly and non-elderly patients. The length of hospital stay was higher in elderly compared to non-elderly patients admitted with severe sepsis and septic shock [18 (10-41)versus 14 (8-29) days, respectively; p=0.0001]. Predictors of death among elderly patients included age, site of diagnosis, APACHE II score, need for mechanical ventilation and vasopressors.
CONCLUSION: In this study population early resuscitation of elderly patients was not associated with increased in-hospital mortality. Prospective studies addressing the long-term impact on functional status and quality of life are necessary.

INTRODUCTION

Severe sepsis and septic shock are major reasons for intensive care unit (ICU) admission worldwide and they are associated with high morbidity and mortality rates, despite intense efforts towards early diagnosis and treatment.( - )

Rivers et al.( ) proposed the concept of early goal-directed therapy for the treatment of severe sepsis and septic shock patients in 2001. This principle has been incorporated in the Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock.( ) Accordingly, early identification, broad spectrum antibiotic administration and hemodynamic stabilization have been the cornerstone of severe sepsis and septic shock management.( )

The number of elderly patients (age ≥65 years old according to the World Health Organization) with severe sepsis and septic shock has been increasing steadily.( ) This population of elderly patients is characterized by an increased prevalence of chronic illness, comorbidities, frailty and functional impairment.( , ) Nevertheless, while recent evidence has demonstrated that elderly patients submitted to complex therapeutic interventions during hospitalization showed benefits in long-term survival,( ) observational studies have shown that increased age is an independent predictor of death among septic and non-septic patients.( - )

We postulated that elderly patients with severe sepsis or septic shock resuscitated following the Surviving Sepsis Campaign Guidelines have similar short-term mortality rates when compared to non-elderly patients with severe sepsis or septic shock.

OBJECTIVE

To perform a retrospective, single-center cohort study to compare the outcomes between elderly (≥65 years) and non-elderly (<65 years) severe sepsis and septic shock resuscitated patients and to determine the main predictors of death among elderly patients.

METHODS

This study was approved and the informed consent waived by the Hospital Israelita Albert Einstein Institutional Review Board (protocol 716,880 and CAAE: 32786114. 1.0000.0071). This study was conducted in a 41-bed medical-surgical ICU of a tertiary care at a private hospital in São Paulo, Brazil.

Patients

According to the institutional protocol for severe sepsis and septic shock resuscitation, all patients admitted to the emergency department or those in hospital who had been seen by the rapid response team and fulfilled the criteria for severe sepsis and septic shock were admitted to the ICU. All adult patients with severe sepsis or septic shock admitted to the ICU between January 2006 and December 2012 were included in this study. A case manager followed these patients until hospital discharge and their data were recorded.

The criteria for admission to hospital floor, intermediary care and ICU for patients with no diagnosis of severe sepsis and septic shock was based on the clinical judgment of the attending physician. However, severe sepsis and septic shock patients coming from the emergency department, or those who had been screened by the rapid response team were necessarily admitted to the ICU.

Definitions

The American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine definitions were used and sepsis was defined as infection plus two or more systemic inflammatory response syndrome (SIRS) criteria: temperature >38°C or <36°C, heart rate >90/minute, respiratory rate >20/minute or PaCO2 <32mmHg, white blood cell count >12,000cells/mL or <4,000cells/mL (or >10% band forms).( ) Severe sepsis was defined as sepsis associated with organ dysfunction, including mental status changes, systolic blood pressure <90mmHg or mean arterial pressure (MAP) <65mmHg, serum creatinine >2.0mg/dL or diuresis <0.5mL/kg/h, total bilirubin >2.0mg/dL, platelet count <100,000 cells/mm3, arterial lactate >1.5 time the normal value, INR >1.5 or TTPa >60 seconds and relationship between arterial oxygen partial pressure and fraction of inspired oxygen (PaO2/FiO2) <300.

Septic shock was defined as sepsis-induced hypotension (systolic blood pressure <90mmHg or mean arterial blood pressure <65mmHg or a drop of >40mmHg in the absence of another cause of hypotension) despite adequate fluid resuscitation. Elderly patients were defined according to the World Health Organization as those aged ≥65 years.

Early goal-directed therapy

All patients were resuscitated following the institutional protocol for severe sepsis and septic shock. The onset of treatment was defined as the time of severe sepsis and septic shock diagnosis. Once a patient was diagnosed with severe sepsis or septic shock, the 6-hour resuscitation bundle was initiated. This included blood sampling with measurement of arterial lactate level, collection of blood cultures before antibiotics administration, broad-spectrum antibiotics administration within 1 hour of the onset and a fluid load with crystalloids (20mL/kg) or equivalent doses of colloids.( )

The early goal-directed therapy was applied to patients with severe sepsis associated with arterial lactate levels ≥4.0mmol/L or those who remained hypotensive (systolic blood pressure <90mmHg or MAP <65mmHg) despite fluid resuscitation with crystalloids (20mL/kg) or equivalent doses of colloids. After the diagnosis of severe sepsis or septic shock, the following therapeutic goals were targeted during the first 6-hours of resuscitation: central venous pressure between 8 and 12mmHg (12 to 15mmHg in mechanically ventilated patients), MAP ≥65mmHg, central venous oxygen saturation (SvcO2) or mixed venous (SvO2) ≥70% and 65%, and diuresis ≥0.5mL/kg/h.

Variables collected

Demographic data, number of comorbidities, location before ICU admission, number of new organ dysfunctions at severe sepsis and septic shock diagnosis, source of infection, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE) score,( ) need for vasopressors, invasive mechanical ventilation, amount of fluids administered, in-hospital and ICU length of stay, in-hospital and mortality at day 28 were collected.

Statistical analysis

Categorical variables were presented as absolute and relative frequencies. Continuous variables were presented as mean and standard deviation (SD) when normally distributed and as median and interquartile range (IQR) when not normally distributed (tested by the Kolmogorov-Smirnov test).

Patients were divided into two groups according to the age: elderly patients (≥65 years) and non-elderly patients (<65 years). Categorical data were compared between elderly and non-elderly patients with the χ2 test or Fisher’s exact test when appropriate. Continuous data were compared with the independent t test when normally distributed and with the Mann-Whitney U test in the case of non-normal distribution.

A univariate logistic regression analysis was first performed to identify which factors or predictors were associated with in-hospital mortality in all study patients and then only among the elderly patients. Predictors that showed a p value ≤0.20 in the univariate analysis were entered into the multivariate analysis. A multivariate logistic regression analysis with a backward elimination procedure was undertaken to obtain an adjusted odds ratio (OR) along with 95% confidence interval (95%CI) and define which variables were independently associated with in-hospital mortality between all study patients and then only among the elderly patients. Statistical tests were 2-sided and p<0.05 was considered statistically significant. Statistical analyses were performed using IBM™ Statistical Package for the Social Science (SPSS™) version 20.0 for Windows.

RESULTS

This analysis included 848 patients admitted to the ICU with severe sepsis or septic shock. Elderly patients accounted for 62.6% (531/848) of patients and non-elderly patients for 37.4% (317/848) of patients (Table 1). The median (IQR) age was, respectively, for elderly and nonelderly patients, 80 years (73-86) and 51 years (40-59), with p<0.001.

Table 1

Baseline characteristics of study participants

Characteristic	<65 years 317 (37.4%) n (%)	≥65 years 531 (62.6%) n (%)	p value
Male sex	178 (56.2)	310 (58.4)	0.566
Underlying disease
Systemic hypertension	89 (28.1)	280 (52.9)	<0.001
Diabetes mellitus	69 (21.8)	173 (32.7)	0.001
Neoplasms	73 (23.0)	146 (27.6)	0.142
Congestive heart failure	12 (3.8)	73 (13.8)	<0.001
Coronary insufficiency	18 (5.7)	72 (13.6)	<0.001
COPD	7 (2.2)	67 (12.7)	<0.001
Chronic renal failure	10 (3.2)	44 (8.3)	0.003
Chronic renal failure RRT	12 (3.8)	30 (5.7)	0.255
Liver cirrhosis	60 (18.9)	20 (3.8)	<0.001
Solid organ transplantation	66 (20.8)	14 (2.6)	<0.001
HIV	3 (0.9)	1 (0.2)	0.151
Number of comorbid conditions			<0.001
0	85 (26.8)	75 (14.1)
1	109 (34.4)	161 (30.3)
2	80 (25.2)	168 (31.7)
≥3	43 (13.6)	127 (23.9)
Source of infection
Respiratory tract	144 (45.4)	307 (57.8)	<0.001
Urinary tract	51 (16.1)	85 (16.0)	1.000
Abdominal	84 (26.5)	77 (14.5)	<0.001
Skin and soft tissue	9 (2.8)	25 (4.7)	0.208
Others	12 (3.8)	20 (3.8)	1.000
Bloodstream	13 (4.1)	10 (1.9)	0.078
Unknown	4 (1.3)	7 (1.3)	1.000
Site of diagnosis, n (%)
Emergency department	155 (48.9)	270 (50.8)	0.619
Hospital floor	107 (33.8)	104 (19.6)	<0.001
Intermediary care	18 (5.7)	93 (17.5)	<0.001
Intensive care unit	33 (10.4)	61 (11.5)	0.653
Other	4 (1.3)	3 (0.6)	0.434

p values are given by χ2 test or Fisher’s exact test for binary variables and Unpaired test for continuous variables. COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HIV: human immunodeficiency virus; RRT: renal replacement therapy.

Elderly patients were more likely to have systemic hypertension (52.9% versus 28.1%; p<0.001), diabetes (32.7% versus 21.8%; p=0.001), ischemic heart disease (13.6% versus 5.7%; p<0.001), congestive heart failure (13.8% versus 3.8%; p<0.001), chronic renal failure (8.3% versus 3.2%; p=0.003) and chronic obstructive pulmonary disease (12.7% versus 2.2%; p<0.001) when compared to non-elderly patients. Solid organ transplantation (20.8% versus 2.6%; p<0.001) and liver cirrhosis (18.9% versus 3.8%; p<0.001) were more frequent in non-elderly patients compared to elderly patients (Table 1).

The main source of infection in elderly and non-elderly patients was the respiratory tract (57.8% versus 45.4%, for elderly and non-elderly patients; p<0.001) while intra-abdominal infections were more common in non-elderly patients.

Site of diagnosis

The most common patient location at severe sepsis and septic shock diagnosis was the emergency department, with no difference between elderly and non-elderly patients (50.8% versus 48.9%; p=0.619) (Table 1).

A large proportion of non-elderly patients were diagnosed on the hospital floor (33.8% versus 19.6%, for non-elderly and elderly patients; p<0.001), while intermediary care was the most frequent site of diagnosis for elderly patients in comparison to non-elderly patients (17.5% versus 5.7%; p<0.001) (Table 1).

Clinical presentation

The frequency of severe sepsis (43.3% versus 44.5%, for elderly and non-elderly patients; p=0.783) and septic shock (56.7% versus 55.5%, for elderly and non-elderly patients; p=0.783) did not differ between the groups (Table 2). Elderly patients had a higher median (IQR) APACHE II score [22 (18-28) versus 19 (15-24); p<0.001] compared to non-elderly patients, although the median number of new organ dysfunctions did not differ between the groups (p=0.829).

Table 2

Clinical presentation of study patients

Characteristic	<65 years 317 (37.4%)	≥65 years 531 (62.6%)	p value
APACHE II score, median [IQR]	19 [15-24]	22 [18-28]	<0.001
Arterial lactate (mmol/L), median [IQR]	2.4 [1.3-4.1]	2.2 [1.4-3.6]	0.285
Severe sepsis, n (%)	141 (44.5)	230 (43.3)	0.775
Septic shock, n (%)	176 (55.5)	301 (56.7)
Clinical presentation, n (%)
Hypotension	229 (72.2)	384 (72.3)	1.000
Lactate ≥4.0mmol/L	86 (27.7)	101 (19.7)	0.008
Number of organ dysfunctions, median [IQR]	2 [2-4]	3 [2-3]	0.829
Organ dysfunction, n (%)
Circulatory	230 (72.6)	361 (68.0)	0.165
Respiratory	181 (57.1)	325 (61.2)	0.248
Renal	136 (42.9)	205 (38.6)	0.220
CNS	92 (29.0)	181 (34.1)	0.130
Hepatic	19 (6.0)	17 (3.2)	0.055
Metabolic	106 (33.4)	177 (33.3)	1.000
Hematologic	93 (29.3)	130 (24.5)	0.126

p values are given by χ2 test for binary variables and Mann-Whitney U test for continuous variables; APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (the score can range from zero to 71, with higher scores indicating more severe illness); IQR: interquartile range; CNS: central nervous system.

Administered treatments

Compliance with the institutional protocol for severe sepsis and septic shock resuscitation has been published elsewhere.( ) The elderly patients received less fluid [median (IQR)] during the initial 6-hours of resuscitation than the non-elderly patients [1.8 (1.0 to 2.5) versus 2.0 (1.4 to 3.0) liters, for elderly and non-elderly patients; p=0.001]. The need for vasopressors (58.8% versus 58.7, for elderly and non-elderly patients; p=0.981) and mechanical ventilation (38.4% versus 38.2%, for elderly and non-elderly patients; p=0.943) did not differ between the groups.

Outcomes

In-hospital mortality and mortality at day 28 did not differ between elderly and non-elderly severe sepsis and septic shock patients (Table 3). The median (IQR) length of hospital stay was higher in elderly compared to non-elderly patients admitted with severe sepsis [15 (8-34) versus 12 (6-24) days; p=0.027] or septic shock [21 (11-47) versus 18 (9-36) days; p=0.016]. The median length of ICU stay did not differ between elderly and non-elderly severe sepsis and septic shock patients.

Table 3

Mortality rates and length of intensive care unit and hospital stay

Outcomes	<65 years 317 (37.4%)	≥65 years 531 (62.6%)	p value
Severe sepsis
Mortality day 28, n (%)	13/135 (9.6)	33/217 (15.2)	0.146
In-hospital mortality, n (%)	20/141 (14.2)	47/230 (20.4)	0.164
Length of ICU stay (days), median [IQR]	3 [2-7]	3 [1-9]	0.583
Length of hospital stay (days), median [IQR]	12 [6-24]	15 [8-34]	0.027
Septic shock
Mortality day 28, nº (%)	63/166 (38.0)	101/290 (34.8)	0.543
In-hospital mortality, nº (%)	70/176 (39.8)	134/301(44.5)	0.338
Length of ICU stay (days), median [IQR]	5 [2-12]	6 [3-13]	0.146
Length of hospital stay (days), median [IQR]	18 [9-36]	21 [11-47]	0.016
Severe sepsis and septic shock
Mortality day 28, n (%)	76/301 (25.2)	134/507 (26.4)	0.740
In-hospital mortality, n (%)	90/317 (28.4)	181/531 (34.1)	0.094
Length of ICU stay (days), median [IQR]	4 [2-10]	5 [2-11]	0.141
Length of hospital stay (days), median [IQR]	14 [8-29]	18 [10-41]	0.001

p values are given by χ2 test for binary variables and Mann-Whitney U test for continuous variables. ICU: intensive care unit; IQR: interquartile range.

Predictors of death

The univariate and multivariate logistic regression analysis addressing the predictors of death in all septic patients and only among the elderly patients are presented in tables 4 and 5, respectively.

Table 4

Univariate and multivariate logistic regression analysis addressing the main risk factors for in-hospital mortality including 848 severe sepsis and septic shock patients

Characteristics	Univariate analysis			Multivariate analysis
	OR	95%CI	p value	OR	95%CI	p value
Male sex	0.82	0.61-1.10	0.182	0.68	0.48-0.97	0.032
Site of diagnosis
Emergency department	1.00
Hospital floor	3.10	2.14-4.48	<0.001	2.74	1.78-4.22	<0.001
Intermediary care	4.93	3.15-7.71	<0.001	4.39	2.63-7.35	<0.001
Intensive care unit	5.78	3.59-9.31	<0.001	3.64	2.04-6.50	<0.001
Liver cirrhosis	2.62	1.65-4.18	<0.001	2.13	1.22-3.72	0.008
Urinary tract infection	0.30	0.18-0.49	<0.001	0.40	0.21-0.75	0.040
APACHE II score	1.11	1.08-1.13	<0.001	1.08	1.05-1.11	<0.001
Arterial lactate	1.18	1.12-1.25	<0.001	1.14	1.06-1.22	<0.001
Number of organ dysfunction	1.56	1.38-1.76	<0.001	1.21	1.04-1.40	0.012
Mechanical ventilation	4.94	3.62-6.73	<0.001	1.89	1.29-2.78	0.001

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (the score can range from zero to 71, with higher scores indicating more severe illness). OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval.

Table 5

Univariate and multivariate logistic regression analysis addressing the main risk factors for in-hospital mortality among the 531 elderly (≥65 years) patients

Characteristics	Univariate analysis			Multivariate analysis
	OR	95%CI	p value	OR	95%CI	p value
Age, years	1.04	1.02-1.07	<0.001	1.04	1.01-1.07	0.003
Male sex	0.69	0.48-1.00	0.048	0.61	0.40-0.94	0.023
Site of diagnosis
Emergency department	1.00
Hospital floor	2.71	1.67-4.39	<0.001	2.40	1.37-4.20	0.002
Intermediary care	3.82	2.31-6.30	<0.001	3.71	2.07-6.65	<0.001
Intensive care unit	4.12	2.31-7.37	<0.001	3.07	1.52-6.20	0.002
Systemic hypertension	0.63	0.44-0.90	0.012	0.56	0.36-0.86	0.009
Diabetes mellitus	0.58	0.39-0.87	0.008	0.58	0.36-0.94	0.025
Abdominal infection	0.69	0.40-1.18	0.174	0.50	0.27-0.95	0.034
APACHE II score	1.09	1.06-1.12	<0.001	1.06	1.03-1.10	<0.001
Mechanical ventilation	5.11	3.47-7.52	<0.001	2.18	1.36-3.52	0.001
Vasopressor administration	3.25	2.17-4.85	<0.001	1.98	1.24-3.18	0.005

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (the score can range from zero to 71, with higher scores indicating more severe illness). OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval.

The site of diagnosis, the presence of liver cirrhosis, APACHE II score, the arterial blood lactate level, the number of organ dysfunction and the need for mechanical ventilation were independently associated with increased risk of in-hospital death among severe sepsis and septic shock patients. Increased age, the site of diagnosis, APACHE II score, the need for mechanical ventilation and vasopressor administration were independently associated with increased risk of in-hospital death among elderly patients.

DISCUSSION

This study demonstrated that in-hospital and 28-day mortality rates were not different between elderly and non-elderly patients submitted to early goal-directed therapy for the treatment of severe sepsis and septic shock. However, increased age was an independent predictor of in-hospital death among elderly patients. Therapeutic goals included in the first 6 hours of resuscitation from the initial diagnosis of severe sepsis and septic shock were achieved similarly in both groups. Nevertheless, less fluid for hemodynamic stabilization was administered to the elderly patients.

Traditionally, elderly patients receive less intensive treatment compared to non-elderly patients, probably due to the possibility of deleterious effects of an aggressive therapy and fear of fluid overload.( ) Recently, increased acceptance of complex ICU interventions in older patients was associated with greater intensity of treatment and improved survival.( ) This is perhaps the result of increased experience with the care of elderly patients over the years and technical improvements such as protocols associated with hemodynamic monitoring tools and continuous renal replacement therapy, representing a true evolution in practice throughout the times. Our results confirm these findings, as the proportion of elderly patients receiving mechanical ventilation and vasopressors was not different from that in younger patients.

Our findings confirm the tolerance of elderly patients to an early goal-directed therapy algorithm for severe sepsis and septic shock resuscitation, with no differences in mortality compared to non-elderly patients. These results have important clinical implications, since there is an increasing demand for ICU admission of elderly patients, which is often associated with high costs and limited availability of ICU beds worldwide.( , , ) Our results support the concept that ICU admission and early goal-directed therapy implementation should not be denied to elderly patients showing severe sepsis and septic shock.

The impact of age itself on higher mortality rates due to sepsis is not uniformly observed in epidemiological investigations.( , , ) Other retrospective analysis demonstrated that age was associated with a significantly increased risk of death in elderly patients with severe sepsis or septic shock.( , ) Nonetheless, these studies rely on administrative databases for sepsis diagnosis, which may be inaccurate and lacking important aspects such as adherence to the proposed treatment. Similarly, in our study, after adjustments for baseline patient’s characteristics in a multivariable logistic regression model, age was independently associated with increased risk of in-hospital mortality in elderly patients with severe sepsis or septic shock.

Most studies addressing mortality in septic patients have focused on short-term endpoints.( , ) Few observational studies have addressed the long-term prognosis of elderly severe sepsis and septic shock patients submitted to early goal-directed therapy. Lemay et al. reported a 1-year mortality rate of 31% in elderly patients with severe sepsis.( ) Nevertheless, adherence to specific therapeutic goals besides antibiotics administration was not reported and the study relied on administrative database for sepsis diagnosis. Similarly, Wang et al. described a 1-year mortality rate of 23% in a population of adults aged 45 or older, with sepsis defined as hospitalization or treatment in the emergency department for a serious infection with the presence of two or more systemic inflammatory response criteria, with no mention of ICU patients with severe sepsis or septic shock.( ) Recently, it was shown that long-term survival in elderly patients with circulatory failure (including sepsis) is poor, with mortality rates of 92 and 97% after 6 and 12 months, respectively.( ) These findings support the hypothesis that excess long-term mortality persists among those suffering from sepsis, probably because sepsis triggers an independent pathophysiological process leading to early death.

Respiratory infections accounted for the most sepsis cases in elderly patients, whereas abdominal infections were the most common cause in younger patients, a finding which has not been confirmed by other authors, where respiratory infection was the major source of infection in both elderly and non-elderly patients.( ) A possible explanation for this interesting finding is the greater incidence of liver cirrhosis and solid organ transplantation in younger patients, probably reflecting a high proportion of patients with spontaneous bacterial peritonitis.

Our study has limitations. First, we were unable to evaluate the functional status before and after ICU discharge. Functional status has been related to pre-existing underlying factors, and it plays a greater role than chronological age in the outcome of elderly patients with severe sepsis and septic shock.( ) Second, this was a single center and retrospective study, which potentially limits the generalizability of our findings. Lastly, we used 65 as the cut-off age following the definition of elderly by World Health Organization. However, as pointed out earlier, the chronological age is not always representative of the functional condition of the patients.

CONCLUSION

In this study population of severe sepsis and septic shock patients, early resuscitation of elderly patients was not associated with increase in mortality. Elderly patients with severe sepsis or septic shock may benefit from aggressive resuscitation and advanced treatment modalities. However, prospective studies are warranted to address long-term impact of resuscitation maneuvers on functional status and quality of life.

INTRODUÇÃO

Sepse grave e choque séptico são os principais motivos para internação em unidades de terapia intensiva (UTI) em todo mundo e também estão associadas a altas taxas de mortalidade e morbidade, apesar dos intensos esforços para diagnóstico e tratamento precoces.( - )

Em 2001, o conceito de terapia precoce guiada por metas para tratamento de sepse grave e choque foi proposto por Rivers et al.( ) Esse conceito foi incorporado na Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock.( ) Os pilares do tratamento de sepse grave e choque séptico são identificação adequada e precoce, administração de amplo espectro de antibióticos e estabilização hemodinâmica.( )

O número de pacientes idosos (≥65 anos, de acordo com a Organização Mundial da Saúde) com sepse grave e choque séptico tem crescido exponencialmente.( ) Essa população de idosos é caracterizada por aumento da prevalência de doenças crônicas, comorbidades, debilidade e comprometimentos funcionais.( , ) Todavia, enquanto evidências recentes demonstram que pacientes idosos submetidos a intervenções terapêuticas complexas durante a hospitalização mostram benefícios na sobrevida de longo prazo,( ) estudos observacionais mostram que o envelhecimento é um fator preditivo independente da mortalidade entre pacientes acometidos por sepse ou não.( - )

Acredita-se que a ressuscitação de pacientes idosos com sepse grave ou choque séptico, de acordo com a Surviving Sepsis Campaign Guidelines, apresenta taxas de mortalidade de curto prazo em comparação com paciente não idosos acometidos com sepse grave e choque séptico.

OBJETIVO

Realizar estudo retrospectivo, coorte em centro único para comparar resultados de ressuscitação de pacientes idosos (≥65 anos) e não idosos (<65 anos) com sepse grave e choque séptico, e determinar os principais preditores de óbito entre pacientes idosos.

MÉTODOS

Estudo aprovado pelo comitê de ética do Hospital Israelita Albert Einstein (protocolo 716.880 e o CAAE: 32786114.1.0000.0071), sendo dispensado o uso de Termo de Consentimento. O estudo foi conduzido em UTI de assistência terciária contendo 41 leitos de um hospital privado em São Paulo.

Pacientes

Com base no protocolo institucional de ressuscitação por sepse grave e choque séptico, todos os pacientes internados na unidade de emergência ou hospitalizados que foram avaliados pela equipe emergencial e preenchiam os critérios para sepse grave ou choque séptico foram internados na UTI. Foram incluídos neste estudo todos os pacientes com sepse grave ou choque séptico admitidos na UTI entre janeiro de 2006 e dezembro de 2012. Os pacientes foram acompanhados por um pesquisador deste estudo até alta hospital e arquivamento de seus prontuários.

O critério para internação e encaminhamento (assistência ambulatorial, assistência intermediária e UTI) dos pacientes não diagnosticados com sepse grave ou choque séptico baseou-se no julgamento do médico responsável pelo atendimento. No entanto, pacientes com sepse grave e choque séptico originaram-se da unidade de emergência ou aqueles que, avaliados pela equipe emergencial, foram necessariamente internados na UTI.

Definições

As definições do American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine foram utilizadas, e sepse foi definida como infecção contendo dois ou mais critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): temperatura >38°C ou <36°C, frequência cardíaca >90/minuto, frequência respiratória >20/minuto ou PaCO2 <32mmHg, contagem de leucócitos >12.000cells/mL ou <4.000cells/mL (ou bastonetes >10%).( ) A sepse grave foi definida como sepse associada a disfunção de órgão, incluindo mudanças no estado mental, pressão arterial sistólica <90mmHg ou pressão arterial média (PAM) <65mmHg, creatinina sérica >2,0mg/dL ou diureses <0,5mL/kg/h, bilirrubina total >2,0mg/dL, contagem de plaquetas <100.000 cells/mm3, lactado arterial >1,5 vez o valor normal, INR >1,5 ou TTPa >60 segundos e relação entre a pressão arterial de oxigênio e sua fração inspirada (PaO2/FiO2) <300.

O choque séptico foi definido como hipotensão induzida por sepse (pressão sanguínea sistólica <90mmHg ou PAM<65mmHg ou queda de >40mmHg na ausência de outra causa hipotensiva) apesar de ressuscitação com fluído adequada. Os pacientes idosos foram definidos de acordo com parâmetros da Organização Mundial da Saúde, ou seja, idade ≥65 anos.

Terapia precoce guiada por metas

Todos os pacientes foram ressuscitados seguindo os protocolos institucionais para sepse grave e choque séptico. Uma vez diagnosticado com sepse grave ou choque séptico, foi iniciado pacote de 6 horas de ressuscitação. As ações incluíram amostragem sanguínea com medida do nível de lactato arterial, coleta de culturas sanguíneas anterior à administração de antibióticos, amplo espectro de administração de antibióticos até hora do início de carga de fluido com cristaloides (20mL/kg) ou doses equivalentes de coloides.( )

A terapia precoce guiada por metas foi aplicada a pacientes com sepse grave associada com níveis de lactato arterial ≥4,0mmol/L ou aqueles que permaneceram hipotensivos (pressão sanguínea sistólica <90mmHg ou PAM<65mmHg), apesar da administração de fluidos com cristaloides (20mL/kg) ou doses equivalentes de coloides. Após o diagnóstico de sepse grave e choque séptico, as seguintes metas terapêuticas foram definidas durante a ressuscitação de 6 horas: pressão venosa central entre 8 e 12mmHg (12 a 15mmHg em pacientes mecanicamente ventilados), PAM ≥65mmHg, saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) ou saturação venosa mista (SvO2) ≥70% e 65%, respectivamente e diurese ≥0,5mL/kg/h.

Coleta de variáveis

No 28º dia, coletaram-se dados demográficos, número de comorbidades, localização antes da internação na UTI, número de novas disfunções em órgãos no diagnóstico de sepse grave e choque séptico, fonte da infecção, APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II),( ) necessidade de vasopressores, ventilação mecânica invasiva, quantidade de fluido administrado, tempo de hospitalização e internação em UTI, internação e mortalidade.

Análise estatística

As variáveis categóricas foram apresentadas por frequência absoluta e relativas. As variáveis contínuas foram apresentadas com medias e desvios padrões (DP), quando normalmente distribuídas, e como medianas e intervalo interquartil (IQR), quando não distribuídas normalmente (testado por meio do teste Kolmogorov-Smirnov).

Os pacientes foram separados em dois grupos de acordo com a idade: pacientes idosos (≥65 anos) e não idosos (<65 anos). Os dados categóricos foram comparados entre pacientes idosos e não idosos com teste χ2 ou teste exato de Fisher quando apropriado. Os dados contínuos foram comparados com teste t independente, quando distribuídos normalmente, e com teste U de Mann-Whitney, no caso de não normalidade na distribuição.

Primeiramente, realizou-se regressão logística univariada para identificar quais fatores ou preditores estavam associados com mortalidade na hospitalização em todos os pacientes estudados e, após, somente nos paciente idosos. Os preditores que mostraram valor de p ≤0,20 na análise univariada foram incluídos em análise multivariada. A regressão multivariada logística com procedimento backward elimination foi conduzida para obter odds ratio (OR) ajustado, juntamente do intervalo de confiança de 95% (IC95%), e definir quais variáveis são associadas independentemente com a mortalidade na hospitalização entre todos os pacientes do estudo e, após, somente entre os pacientes idosos. Os testes estatísticos foram teste bilateral e p<0,05 foi considerado estatisticamente significante. As análises estatísticas foram realizadas por meio do IBM® Statistical Package for the Social Science (SPSS®), versão 20.0 para Windows.

RESULTADOS

Foram incluídos nesta análise 848 pacientes admitidos na UTI com sepse grave e choque séptico. Os pacientes idosos representaram 62,6% (531/848) e pacientes não idosos 37,4% (317/848) (Tabela 1). A média (IQR) de idade dos idosos e não idosos foi de 80 anos (73 a 86) e 51 (40 a 59), respectivamente, com p<0,001.

Tabela 1

Características de linha de base dos participantes do estudo

Características	<65 anos 317 (37,4%) n (%)	≥65 anos 531 (62,6%) n (%)	Valor de p
Sexo masculino	178 (56,2)	310 (58,4)	0,566
Doença de base
Hipertensão sistêmica	89 (28,1)	280 (52,9)	<0,001
Diabetes mellitus	69 (21,8)	173 (32,7)	0,001
Neoplasias	73 (23,0)	146 (27,6)	0,142
Insuficiência cardíaca congestiva	12 (3,8)	73 (13,8)	<0,001
Insuficiência coronária	18 (5,7)	72 (13,6)	<0,001
DPOC	7 (2,2)	67 (12,7)	<0,001
Insuficiência renal crônica	10 (3,2)	44 (8,3)	0,003
Insuficiência renal crônica TSR	12 (3,8)	30 (5,7)	0,255
Cirrose hepática	60 (18,9)	20 (3,8)	<0,001
Transplante de órgão sólido	66 (20,8)	14 (2,6)	<0,001
HIV	3 (0,9)	1 (0,2)	0,151
Número de comorbidades			<0,001
0	85 (26,8)	75 (14,1)
1	109 (34,4)	161 (30,3)
2	80 (25,2)	168 (31,7)
≥3	43 (13,6)	127 (23,9)
Fonte de infecção
Trato respiratório	144 (45,4)	307 (57,8)	<0,001
Trato urinário	51 (16,1)	85 (16,0)	1,000
Abdome	84 (26,5)	77 (14,5)	<0,001
Pele e tecido mole	9 (2,8)	25 (4,7)	0,208
Outros	12 (3,8)	20 (3,8)	1,000
Corrente sanguínea	13 (4,1)	10 (1,9)	0,078
Desconhecido	4 (1,3)	7 (1,3)	1,000
Local do diagnóstico, n (%)
Unidade de emergência	155 (48,9)	270 (50,8)	0,619
Ambulatório	107 (33,8)	104 (19,6)	<0,001
Assistência intermediária	18 (5,7)	93 (17,5)	<0,001
Unidade de terapia intensiva	33 (10,4)	61 (11,5)	0,653
Outros	4 (1,3)	3 (0,6)	0,434

Valores de p são dados pelo teste χ2 ou teste exato de Fisher, para variáveis binárias, e teste não pareado, para variáveis contínuas. DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; TSR: terapia de substituição renal; HIV: síndrome da imunodeficiência adquirida.

Pacientes idosos apresentaram maior probabilidade de apresentar hipertensão sistêmica (52,9% versus 28,1%; p<0,001), diabetes (32,7% versus 2,8%; p=0,001), doença cardíaca isquêmica (13,6% versus 5,7%; p<0,001), insuficiência cardíaca congestiva (13,8% versus 3,8%; p<0,001), insuficiência renal crônica (8,3% versus 3,2%; p=0,003) e doença pulmonar obstrutiva crônica (12,7% versus 2,2%; p<0,001) quando comparados a pacientes não idosos. O transplante de órgão sólido (20,8% versus 2,6%; p<0,001) e a cirrose hepática (18,9% versus 3,8%; p<0,001) foram mais frequentes em pacientes não idosos em comparação com pacientes idosos (Tabela 1).

A principal fonte de infecção em pacientes idosos e não idosos foi o trato respiratório (57,8% versus 45,4%, para idosos e não idosos; p<0,001), enquanto infecções intra-abdominal foram mais comuns em pacientes não idosos.

Local do diagnóstico

O local mais comum do diagnóstico da sepse grave e do choque séptico foi a unidade de emergência, com diferença entre pacientes idosos e não idosos (50,8% versus 48,9%; p=0,619) (Tabela 1).

Uma grande proporção de pacientes não idosos foi diagnosticada na enfermaria (33,8% versus 19,6%, para paciente não idosos e idosos; p<0,001), porém o diagnóstico na assistência intermediária foi o local mais frequente para pacientes idosos comparados com pacientes não idosos (17,5% versus 5,7%; p<0,001) (Tabela 1).

Apresentação clínica

A frequência da sepse grave (43,3% versus 44,5%, para idosos e não idosos; p=0,783) e choque séptico (56,7% versus 55,5%, para idosos e não idosos; p=0,783) não diferiu entre os grupos (Tabela 2). Os pacientes idosos tiveram uma alta média (IQR) no escore APACHE II [22 (18-28) versus 19 (15-24); p<0,001] comparado a pacientes não idosos, apesar de a média de novas disfunções de órgãos não diferir entre os grupos (p=0,829).

Tabela 2

Apresentação clínica dos participantes

Características	<65 anos 317 (37,4%)	≥65 anos 531 (62,6%)	Valor de p
Escore APACHE II, mediana [IQR]	19 [15-24]	22 [18-28]	<0,001
Lactato arterial (mmol/L), mediana [IQR]	2,4 [1,3-4,1]	2,2 [1,4-3,6]	0,285
Sepse aguda, n (%)	141 (44,5)	230 (43,3)	0,775
Choque séptico, n (%)	176 (55,5)	301 (56,7)
Apresentação clínica, n (%)
Hipotensão	229 (72,2)	384 (72,3)	1,000
Lactato ≥4,0mmol/L	86 (27,7)	101 (19,7)	0,008
Número de disfunções, mediana [IQR]	2 [2-4]	3 [2-3]	0,829
Disfunção de órgãos, n (%)
Circulação	230 (72,6)	361 (68,0)	0,165
Respiratório	181 (57,1)	325 (61,2)	0,248
Renal	136 (42,9)	205 (38,6)	0,220
SNC	92 (29,0)	181 (34,1)	0,130
Hepático	19 (6,0)	17 (3,2)	0,055
Metabólico	106 (33,4)	177 (33,3)	1,000
Hematológica	93 (29,3)	130 (24,5)	0,126

Valores de p são dados por χ2, para variáveis binárias, e em teste U de Mann-Whitney, para variáveis contínuas. APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (escore pode variar de zero a 71, com alto escore indicando doença mais aguda); IQR: intervalo interquartil; SNC: sistema nervoso central.

Administração de tratamentos

A aderência aos protocolos institucionais para ressuscitação de sepse grave e choque séptico tem sido largamente discutidas na literatura.( ) Pacientes idosos receberam menos fluído [média (IQR)] durante as primeiras 6 horas de ressuscitação do que os pacientes não idosos [1,8 (1,0 a 2,5) versus 2,0 (1,4 a 3,0) L, para idosos e não idosos; p=0,001]. A necessidade de vasopressores (58,8% versus 58,7%, para idosos e não idosos; p=0,943) e ventilação mecânica (38,4% versus 38,2%, para idosos e não idosos; p=0,943) não apresentou diferença entre os grupos.

Desfechos

A mortalidade hospitalar e mortalidade no 28º dia não se diferenciou entre idosos e não idosos com sepse grave e choque séptico (Tabela 3). A média (IQR) de permanência no hospital foi maior em idosos comparado com não idosos internados com sepse grave [15 (8-34) versus 12 (6-24) dias; p=0,027] ou choque séptico [21 (11-47) versus 18 (9-36) dias; p=0,016]. A média de permanência na UTI não diferiu entre idosos e não idosos com sepse aguda e choque séptico.

Tabela 3

Taxa de mortalidade e de permanência na unidade de terapia intensiva e hospitalar

Resultados	<65 anos 317 (37,4%)	≥65 anos 531 (62,6%)	Valor de p
Sepse aguda
Mortalidade no 28o dia, n (%)	13/135 (9,6)	33/217 (15,2)	0,146
Mortalidade hospitalar, n (%)	20/141 (14,2)	47/230 (20,4)	0,164
Permanência na UTI (dias), mediana [IQR]	3 [2-7]	3 [1-9]	0,583
Permanência no hospital (dias), mediana [IQR]	12 [6-24]	15 [8-34]	0,027
Choque séptico
Mortalidade no 28o dia, n (%)	63/166 (38,0)	101/290 (34,8)	0,543
Mortalidade hospitalar, n (%)	70/176 (39,8)	134/301(44,5)	0,338
Permanência na UTI (dias), mediana [IQR]	5 [2-12]	6 [3-13]	0,146
Permanência hospitalar (dias), mediana [IQR]	18 [9-36]	21 [11-47]	0,016
Sepse aguda e choque séptico
Mortalidade no 28o dia, n (%)	76/301 (25,2)	134/507 (26,4)	0,740
Mortalidade hospitalar, n (%)	90/317 (28,4)	181/531 (34,1)	0,094
Permanência na UTI (dias), mediana [IQR]	4 [2-10]	5 [2-11]	0,141
Permanência hospitalar (dias), mediana [IQR]	14 [8-29]	18 [10-41]	0,001

Valores de p são demonstrado por teste χ2, para variáveis binárias, e em teste U de Mann-Whitney, para variáveis continuadas. UTI: unidade de terapia intensiva; IQR: intervalo interquartil.

Preditores de mortalidade

As análises de regressão logística multivariada e univariada abordando os preditores de mortalidade em todos pacientes com sepse e somente nos pacientes idosos estão apresentas nas tabelas 4 e 5, respectivamente.

Tabela 4

Análise de regressão logística univariada e multivariada abordando principais fatores de risco para mortalidade hospitalar, incluindo 848 pacientes com sepse aguda e choque séptico

Características	Análise univariada			Análise multivariada
	OR	IC95%	Valor de p	OR	IC95%	Valor de p
Sexo masculino	0,82	0,61-1,10	0,182	0,68	0,48-0,97	0,032
Local do diagnóstico
Unidade de emergência	1,00
Ambulatório	3,10	2,14-4,48	<0,001	2,74	1,78-4,22	<0,001
Assistência intermediária	4,93	3,15-7,71	<0,001	4,39	2,63-7,35	<0,001
Unidade de terapia intensiva	5,78	3,59-9,31	<0,001	3,64	2,04-6,50	<0,001
Cirrose hepática	2,62	1,65-4,18	<0,001	2,13	1,22-3,72	0,008
Infecção do trato urinário	0,30	0,18-0,49	<0,001	0,40	0,21-0,75	0,040
Escore APACHE II	1,11	1,08-1,13	<0,001	1,08	1,05-1,11	<0,001
Lactato arterial	1,18	1,12-1,25	<0,001	1,14	1,06-1,22	<0,001
Número de disfunções de órgãos	1,56	1,38-1,76	<0,001	1,21	1,04-1,40	0,012
Ventilação mecânica	4,94	3,62-6,73	<0,001	1,89	1,29-2,78	0,001

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (escore pode variar de zero a 71, com alto escore indicando doença mais aguda). OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Tabela 5

Análise de regressão logística univariada e multivariada abordando principais fatores de risco para mortalidade hospitalar incluindo 531 pacientes idosos (≥65 anos)

Características	Análise univariada			Análise multivariada
	OR	IC95%	Valor de p	OR	IC95%	Valor de p
Idade, anos	1,04	1,02-1,07	<0,001	1,04	1,01-1,07	0,003
Sexo masculino	0,69	0,48-1,00	0,048	0,61	0,40-0,94	0,023
Local do diagnóstico
Unidade de emergência	1,00
Enfermaria	2,71	1,67-4,39	<0,001	2,40	1,37-4,20	0,002
Assistência intermediária	3,82	2,31-6,30	<0,001	3,71	2,07-6,65	<0,001
Unidade de terapia Intensiva	4,12	2,31-7,37	<0,001	3,07	1,52-6,20	0,002
Hipertensão sistêmica	0,63	0,44-0,90	0,012	0,56	0,36-0,86	0,009
Diabetes mellitus	0,58	0,39-0,87	0,008	0,58	0,36-0,94	0,025
Infecção abdominal	0,69	0,40-1,18	0,174	0,50	0,27-0,95	0,034
Escore APACHE II	1,09	1,06-1,12	<0,001	1,06	1,03-1,10	<0,001
Ventilação mecânica	5,11	3,47-7,52	<0,001	2,18	1,36-3,52	0,001
Administração de vasopressor	3,25	2,17-4,85	<0,001	1,98	1,24-3,18	0,005

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (escore pode variar de zero a 71, com alto escore indicando doença mais aguda). OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

O local do diagnóstico, presença de cirrose hepática, escore APACHE II, nível de lactato arterial, número de disfunção nos órgãos e necessidade de ventilação mecânica foram associados independente ao aumento do risco de mortalidade hospitalar entre pacientes com sepse grave e choque séptico. Aumento da idade, local do diagnóstico, APACHE II escore necessidade de ventilação mecânica e administração de vasopressores foram associados independentemente ao risco aumentado de mortalidade hospital entre os pacientes idosos.

DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou que as taxas de mortalidade hospitalar e do 28º dia não apresentaram diferença entre pacientes idosos e não idosos submetidos à terapia precoce guiada por metas para sepse aguda e choque séptico. No entanto, o envelhecimento foi um preditor independente da mortalidade hospitalar entre idosos. As metas terapêuticas nas primeiras 6 horas de ressuscitação, a partir do diagnóstico inicial de sepse aguda e choque séptico, foram alcançadas de forma similar nos dois grupos. Porém, administrou-se menos fluído para estabilização hemodinâmica nos pacientes idosos.

Geralmente pacientes idosos recebem tratamento menos intensivo comparado com não idosos, provavelmente devido possibilidade de efeitos deletérios de uma terapia agressiva e preocupação de sobrecarga de fluído.( ) Recentemente, o aumento da aceitação de intervenções complexas na UTI em pacientes idosos esteve associado ao tratamento mais intensivo e à melhora na sobrevida.( ) Talvez tal resultado se dê devido a maior experiência na assistência a pacientes idosos ao longo dos anos e pelos avanços técnicos, como protocolos associados com ferramentas de monitoria hemodinâmica de terapia de substituição renal, representando, portanto, a verdadeira evolução na prática ao longo dos tempos. Os resultados do nosso estudo confirmam esses achados. A proporção de pacientes idosos recebendo ventilação mecânica e vasopressora não mostrou diferença comparada a de pacientes mais jovens.

Nossos achados confirmam a tolerância de pacientes idosos para algoritmo de terapia guiada por metas para ressuscitação de sepse aguda e choque séptico, não mostrando diferença na mortalidade e comparado a pacientes não idosos. Esses resultados têm importantes implicações clínicas devido à existência de um aumento na demanda de internações na UTI de pacientes idosos, o que é frequentemente associado com alto custo e disponibilidade global limitada de leitos na UTI.( , , ) Além disso, os resultados do nosso estudo apoiam o conceito de que a internação em UTI e a implementação da terapia precoce guiada por metas não deve ser negada a pacientes idosos com sepse aguda e choque séptico.

O impacto da idade em altas taxas de mortalidade devido à sepse não é observado uniformemente em estudos epidemiológicos.( , , ) Outras análises retrospectivas demostraram que a idade foi associada ao aumento significativo do risco de óbito em pacientes idosos com sepse aguda e choque séptico.( , ) Todavia, esses estudos são baseados em base de dados para diagnóstico de sepse, o que pode apresentar erros e falta de aspectos importantes, tais como aderência ao tratamento proposto. Em nosso estudo, de forma similar, após ajustes nas características de linha de base dos pacientes em modelo de regressão logística multivariada, a idade foi associada de maneira independentemente associada com aumento do risco de mortalidade hospitalar em pacientes idosos com sepse aguda e choque séptico.

A maioria dos estudos abordando a mortalidade em pacientes com sepse tem focado em resultados de curto prazo.( , ) Poucos estudos observacionais tem analisado o prognóstico de longo prazo de pacientes idosos com sepse aguda e choque séptico naqueles submetidos a terapia precoce guiada por metas. Lemay et al. relataram taxa de mortalidade de 1 ano de 31% em idosos com sepse.( ) Porém, a aderência a metas terapêuticas específicas, além de administração de antibióticos, não foi relatada, e o estudo contou com base de dados administrativos para diagnóstico de sepse. Wang et al. também descreveram taxa de mortalidade em 1 ano de 23% em população de pacientes adultos com idade de 45 anos ou mais, com sepse definida como hospitalização ou tratamento na unidade de emergência para infecções agudas com presença de dois ou mais critérios de resposta inflamatória sistêmica, sem mencionar pacientes da UTI com sepse aguda e choque séptico.( ) Recentemente, demostrou-se que a sobrevida de longo prazo em pacientes com falha circulatória (incluindo sepse) é deficiente, com taxa de mortalidade de 92 e 97% após 6 e 12 meses, respectivamente.( ) Esses achados apoiam a hipótese de que a mortalidade a longo prazo persiste entre aqueles pacientes com sepse, provavelmente devido aos ativadores da sepse e um processo patofisiológico independente, levando a morte precoce.

Infecções respiratórias representaram a maioria dos casos de sepse em pacientes idosos, enquanto infecções abdominais foram a causa mais comum em pacientes jovens. Um achado que não tem sido confirmado por outros autores é a infecção respiratória como a principal fonte de infecções em pacientes idosos e não idosos.( ) Uma possível explicação para os achados interessantes terem maior incidência de cirrose hepática e transplante de órgãos sólidos em pacientes jovens provavelmente reflete a alta proporção de pacientes com peritonite bacteriana espontânea.

Nosso estudo apresenta limitações. Primeiro, não foi possível avaliar o estado funcional antes e depois da alta da UTI. O estado funcional tem relatado fatores preexistentes e tem grande representatividade comparada com a idade nos resultados apresentados, incluindo pacientes idosos e não idosos.( ) Segundo, o estudo foi realizado em único centro com abordagem retrospectiva, que limita potencialmente a generalização dos achados. Por fim, foi utilizada a idade de corte de 65 anos, conforme definição da Organização Mundial da Saúde. Porém, conforme mencionado, a idade nem sempre é representativa da condição funcional dos pacientes.

CONCLUSÃO

Na população de pacientes idosos e não idosos com sepse aguda e choque séptico, a ressuscitação precoce dos pacientes idosos não se associou ao aumento da mortalidade. Pacientes idosos com sepse aguda ou choque séptico podem se beneficiar de ressuscitação agressiva e tratamento com modalidade mais avançadas. No entanto, sugerem-se novos estudos prospectivos, que abordem o impacto ao longo prazo das manobras de ressuscitação no estado funcional e qualidade de vida nessa população.