[Knowledge of pediatricians regarding physical activity in childhood and adolescence].

OBJECTIVE: To investigate the knowledge and guidance given by pediatricians regarding physical activity in childhood and adolescence.
METHODS: A cross-sectional study involving a convenience sample of pediatricians (n=210) who participated in a national pediatrics congress in 2013. Sociodemographic and professional data and data regarding habitual physical activity and pediatricians' knowledge and instructions for young people regarding physical activity were collected using a questionnaire. Absolute and relative frequencies and means and standard deviations were calculated.
RESULTS: Most pediatricians were females, had graduated from medical school more than 15 years ago, and had residency in pediatrics. More than 70% of the participants reported to include physical activity guidance in their prescriptions. On the other hand, approximately two-thirds of the pediatricians incorrectly reported that children should not work out and less than 15% answered the question about physical activity barriers correctly. With respect to the two questions about physical activity to tackle obesity, incorrect answers were marked by more than 50% of the pediatricians. Most participants incorrectly reported that 30 minutes should be the minimum daily time of physical activity in young people. Less than 40% of the pediatricians correctly indicated the maximum time young people should spend in front of a screen.
CONCLUSIONS: In general, the pediatricians reported that they recommend physical activity to their young patients, but specific knowledge of this topic was limited. Programs providing adequate information are needed.

Introduction

Obesity in childhood and adolescence has been considered a pandemic, with high costs for health care systems worldwide.1 Young obese individuals are more likely to develop cardiometabolic risk factors, diabetes, hypertension, liver disease, joint disease, asthma, oral health problems, anxiety, depression, attention deficit disorders with hyperactivity, sleep problems and negative perception of quality of life.2Obesity during childhood and adolescence has adverse effects on early mortality and physical morbidity in adulthood in the short and long terms.3

Evidence indicates that physical activity during childhood and adolescence may contribute to fight obesity in at least three ways: (1) the practice of physical activity in childhood and adolescence helps maintaining the energy balance and, consequently, aids in the prevention and treatment of obesity and obesity-related diseases in this stage of life; (2) active young individuals tend to become active adults, increasing energy expenditure throughout the life cycle, and (3) active young individuals are less likely to develop obesity and obesity-related diseases in adulthood.4 , 5 However, while physical activity represents an important component of health promotion and disease prevention in children,5 , 6 there is a high prevalence of sedentary behavior and insufficient physical activity in this population.7 , 8

Pediatricians are the health professionals more often present in young individuals’ lives, accompanying them from birth to late adolescence. In this sense, pediatricians are very important to fight the obesity pandemic in children with a focus on health promotion, protection, prevention and health education. Parents believe that pediatricians have a central role in controlling the body weight of their children, including the suggestion of diet plans and physical activity.9 As the family is the primary source of information and support to the pediatric patient, providing patient and family-centered care is essential for the success of pediatric practice.10 There is evidence that young individuals who have parental support for physical activity are more active, as well as that more active parents have more active children.11Thus, sporadic information about physical activity given by the pediatrician, both to the patient and to their parents, may be a promising strategy for adherence to this practice at an early age.

However, there is still little information about the training and the role of the pediatrician as a physical activity promoter. Therefore, the aim of this study was to investigate the knowledge and information provided by pediatricians on physical activity during childhood and adolescence.

Method

Cross-sectional, descriptive study, carried out with a convenience sample of physicians who participated in the VII Congresso Baiano de Pediatria (Pediatrics Conference) in Salvador, Bahia, or in the VI Congresso Gaúcho de Atualização em Pediatria (Conference of Pediatrics Update), held in Porto Alegre, Rio Grande do Sul, both in 2013. There were 256 registered physicians in the VII Congresso Baiano de Pediatria and 310 in the VI Congresso Gaúcho de Atualização em Pediatria. All physicians registered in the conferences received a questionnaire in their folders. On two occasions during the conferences, participants received information about the study and were asked to complete the questionnaire. At the end of each activity carried out at the events, there was a researcher responsible for collecting the filled out questionnaires. Although not all investigated physicians had done residency in Pediatrics, in this study we chose to call all of them "pediatricians" because of their practical work in this area.

As an evaluation tool, a questionnaire that was formulated by two teachers of physical education and a pediatrician was used. The tool consisted of 20 questions, divided into two parts. The first part, consisting of seven questions, investigated the information about gender, time since graduation from the medical school, residency in Pediatrics, time working in Pediatrics, workplace (outpatient clinic/private clinic, hospital ward, emergency room and more than one location) and employment sector (only public, only private or both sectors). Still in the first part of the questionnaire, the participants were asked about their usual physical activity practice with the following question: "On average, how much time in a typical week do you dedicate to physical activity?" The second part was structured in two other parts: (1) knowledge about physical activity in childhood and adolescence (ten questions), and (2) guidelines/recommendations for children, adolescents and parents about physical activity (three questions). The tool was developed based on the American College of Sports Medicine guidelines12 and other classical references of the area.13 - 15

Data were analyzed using SPSS statistical software, version 20.0. Absolute and relative frequencies, mean and standard deviation (SD) were calculated. Prior to participation in the study, pediatricians were informed about the research objectives and voluntarily agreed to participate. The present study was approved by the Institutional Review Board of Faculdade Maria Milza (process #126/2011).

Results

The study included 210 pediatricians (145 in the event in Salvador, BA, and 65 in Porto Alegre, RS). There was a sample loss of 356 pediatricians, with 111 in the event held in Salvador, BA and 245 in the event held in Porto Alegre, RS. Pediatricians reported practicing 105.5 (SD=60.8) minutes of physical activity on a typical week. The demographic and professional data of the assessed pediatricians are shown in Table 1. Most of them were females, had graduated from medical school more than 15 years before, had done residency in Pediatrics and worked with Pediatrics for more than 15 years. The majority of pediatricians worked in an outpatient clinic/private clinic or at more than one location, and more than half worked in both the public and private sectors.

Table 1

Demographic and professional characteristics of the interviewed pediatricians.

Characteristic	n (Total)	%
Gender
Male	62 (206)	20.4
Female	164 (206)	79.6
Time since Medical School graduation (years)
≤5	35 (205)	17.1
6–15	36 (205)	17.6
16–25	48 (205)	23.3
≥26	86 (205)	42.0
Medical residency in Pediatrics
Yes	168 (203)	82.8
No	35 (203)	17.2
Time working in Pediatrics (years)
≤5	43 (194)	22.2
6–15	32 (194)	16.5
16–15	52 (194)	26.8
≥26	67 (194)	34.5
Place of employment
Outpatient Clinic/private practice	84 (198)	42.5
Nursing ward	3 (198)	1.5
Emergency Room	22 (198)	11.1
More than one place of employment	89 (198)	44.9
Work Sector
Only public sector	44 (194)	22.7
Only private sector	42 (194)	21.6
Both sectors	108 (194)	55.7

More than 90% of respondents gave a correct answer in that physical activity recommendations for children should not be similar to those for adults, and that recreational activities are more suitable than competitive activities for children. On the other hand, more than two thirds incorrectly reported that children cannot perform strength training, and less than 15% correctly answered the question about impediments to physical activity. Many of the assessed pediatricians reported that they did not know the American College of Sports Medicine's recommendations for physical activity in the pediatric population (Table 2).

Table 2

Frequency of answers on the general aspects of physical activity in childhood and adolescence.

Questions/answers	n (Total)	%
Do you know the American College of Sports Medicine's recommendations for the practice of physical activities of children and adolescents?
Yes	32 (197)	16.2
No	165 (197)	83.8
Considering physiological aspects such as thermoregulation, aerobic and anaerobic metabolism, should the recommendations for practice of physical activities by children be similar to the recommendations for adults?
Yes	5 (191)	2.6
Noa	186 (191)	97.4
What activities are more adequate for children?
Competitive	11 (187)	5.9
Recreationala	176 (187)	94.1
Can children and adolescents do strength training?
Yesa	52 (188)	27.7
No	136 (188)	72.3
Which of the following options is not a significant impediment to physical activity in children and adolescents? Check only one.
Lack of time	61 (184)	33.2
Lack of family support	17 (184)	9.3
Fear of hurting oneselfa	26 (184)	14.1
Lack of opportunity	21 (184)	11.4
Laziness	47 (184)	25.5
Lack of safety	12 (184)	6.5

Correct answer.

In both questions on physical activity to fight obesity in childhood and adolescence, at least half of pediatricians indicated incorrect alternatives. Many respondents would recommend the practice of isolated aerobic activities and walking as the most appropriate physical activity for obese young individuals (Table 3).

Table 3

Frequency of answers on practice of physical activities to fight obesity in childhood and adolescence.

Questions/answers	n (Total)	%
For obese children and adolescents, what physical activity would you recommend to help weight loss?
Aerobic activities	102 (191)	53.4
Anaerobic activities	11 (191)	5.8
Botha	78 (191)	40.8
For obese children and adolescents, considering the most appropriate type of physical activity, which option would you recommend the most? Check only one.
Walking	81 (186)	43.5
Running	8 (186)	4.3
Swimminga	93 (186)	50.0
Volleyball	0 (186)	0
Soccer	4 (186)	2.2

Correct answer.

Most of the assessed pediatricians incorrectly reported that 30 min is the minimum daily time for physical activity for children and adolescents. In addition, less than 40% were able to correctly answer what is the maximum time that young individuals can spend in front of screens, and almost half did not identify active video games as helpers in increasing the level of physical activity in the pediatric population (Table 4).

Table 4

Frequency of answers on active and sedentary behavior in childhood and adolescence.

Questions/answers	n (Total)	%
What should be the minimum daily duration of time spent on physical activity for children and adolescents according to the American College of Sports Medicine's recommendations?
30 min	109 (177)	61.6
45 min	25 (177)	14.1
60 mina	38 (177)	21.5
75 min	0 (177)	0
90 min	5 (177)	2.8
What should be the maximum daily duration of time spent by children and adolescents in front of screens (TV, video game and computer) according to the current recommendations?
15 min	2 (183)	1.1
30 min	28 (183)	15.3
60 min	73 (183)	39.9
90 min	9 (183)	4.9
120 mina	71 (183)	38.8
Can active video games (such as Nintendo Wii) help to increase the physical activity of children and adolescents?
Yesa	101 (185)	54.6
No	84 (185)	45.4

Correct answer.

Most of the assessed pediatricians reported incorporating information on physical activity in their prescriptions and offering guidance to parents of obese young individuals about the importance of a lifestyle change in the whole family. In addition, over 60% reported recommending that their young patients seek a physical education professional for the practice of specific physical activities (Table 5).

Table 5

Frequency of answers on information and recommendations by pediatricians for physical activity in childhood and adolescence.

Questions/answers	n (Total)	%
Do you incorporate the recommendations of physical activity in your systematic prescriptions?
Yes	137 (187)	73.3
No	50 (187)	26.7
Only for obese children	0 (187)	0
In your practice, do you have the habit of making recommendations to the parents of young obese patients about the importance of lifestyle changes in the whole family?
Yes	185 (190)	97.4
No	5 (190)	2.6
In your practice, do you recommend that young patients seek a physical education professional for the practice of specific physical activities?
Yes	121 (190)	63.7
No	69 (190)	36.3

Discussion

The increase in the regular practice of physical activity in childhood and adolescence has been reported as an effective and promising strategy to fight obesity and, consequently, to decrease chronic, noncommunicable diseases in adults.4 - 6 Together with other health professionals, pediatricians are considered to be facilitators of this process, as they are the first professional to be sought by caregivers, as they accompany the child throughout the growth process and because of the confidence that parents have in their work. In this study, we observed that most of the investigated pediatricians recommended and provided information on physical activity during their clinical practice. However, the assed pediatricians usually had limited knowledge on the subject. Most of them mistook recommendations for the adult population as adequate for children, reported that children cannot do strength training, were unaware of the current recommendations on the maximum daily time allowed for children in front of screens and erroneously indicated the most appropriate activities for obese children and adolescents.

Recommendations and guidelines for the practice of physical activity in children and adolescents should take into account specific physiological responses that occur during exercise, especially in the thermoregulation and energy production systems.16 - 18 Children have less sweat output by gland, and thus absorb more heat during exercise under heat stress, a characteristic that can lead them to have symptoms of hyperthermia.16 Additionally, children have a higher body surface per unit of body mass than adults, which increases the speed of heat exchange with the environment, accelerating both the heat gain in hot climates (greater risk for hyperthermia) and heat loss in cold climates (higher risk for hypothermia).16 , 18Therefore, it is important that young individuals exercise in thermoneutral environments and are properly hydrated before, during and after practice.12 Regarding energy production, when compared to adults, children have lower levels of lactate dehydrogenase and phosphofructokinase enzymes, which limit the performance of anaerobic activities, and have lower systolic volume and cardiac output, which reduce the capacity to perform aerobic activities.16 , 17 This immaturity of thermoregulation and energy production systems is evident in prepubertal individuals and tends to decrease during puberty. Thus, from a physiological point of view, at the end of adolescence the recommendations and guidelines for the practice of physical activity may be similar to those of adults.

According to the current literature,12 , 19 , 20 children and adolescents should be urged to practice at least 60 min of moderate to vigorous physical activity a day, whereas for adults, it is recommended a minimum of 30 min a day.12 The adult recommendation was established nearly 20 years ago21 and, since then, it has been widely disseminated by the mass media. In this study, over 60% of the assessed pediatricians indicated the suggested 30 min a day for adults as the minimum amount of physical activity to be recommended for children and adolescents. This finding is of concern, because young individuals can be encouraged to perform only half of the recommended daily time of physical activity, with a significant reduction in health benefits. Public policies and civil society campaigns aimed at increasing the dissemination of recommendations for physical activity in childhood and adolescence, both for health professionals and for the general population, may be useful to promote this behavior in children, emphasizing that the ideal duration of physical activity is at least 60 min a day, every day of the week.

Physical activities for children and adolescents should be nice and appropriate for growth/development and may include walking, active play/games, dance, sports and activities to strengthen muscles and bones.12Another important aspect about the prescription and physical activity information for young individuals are the factors that hinder or create difficulties for the practice. Evidence indicates that "lack of time", "lack of family support," "lack of company of friends", "lack of opportunity", "prefer to do other things," "laziness", "do not have anyone to take me", "lack of space" and "lack of safety" have been considered impediments to physical activity during childhood and adolescence.15 , 22 The knowledge of these impediments by pediatricians and the attempt to propose strategies for young individuals to try overcoming them may be relevant to increasing physical activity.

Although there is a consensus in the literature that activities aiming at muscle strength/endurance gaining, such as resistance training, are beneficial to children and adolescents,23 this practice is still seen with a lot of prejudice or synonymous of an exclusively adult activity. This bias emerged in the 1970s and 1980s, when a survey in the US on the number of lesions in young practitioners of strength/resistance activities was performed. However, the lesions were related to problems in the equipment ergonomics, lack of supervision and planning by a trained professional and excess workload.23 Current studies on strength training/muscular endurance indicate that, when an appropriate plan is followed, this practice can be safe, effective, enjoyable and with low risk of injury.12 , 19 , 20 , 23 According to the American College of Sports Medicine12 and other guidelines,19 , 20 children and adolescents should perform strength/resistance activities for the major muscle groups 2-3 times a week, with 2-4 series per session and 8-15 repetitions per series, with moderate workload and focus on improvement of the motor gesture. Muscular strength/endurance activities, if properly prescribed and supervised, besides offering less risk of osteoarticular lesions in children than contact sports,18 provide significant gain in bone density and mineral content.19 , 23 Additionally, muscular strength/muscular resistance activities can help in the improvement of cardiorespiratory fitness and body composition and, therefore, reduce cardiovascular risk factors.23

Physical activity plays an important role in obesity prevention and treatment in the pediatric population.4 , 5 A systematic review of meta-analyzes demonstrated that regular physical activity was effective in reducing the percentage of body fat in obese young individuals.5Both aerobic (e.g. cycling, walking and swimming) and anaerobic (e.g. strength training) activities are important for the obesity treatment. Aerobic activities are recommended for weight loss in obese individuals due to the high energy expenditure and fat metabolism stimulation, whereas anaerobic activities are suggested to assist in maintaining the basal metabolic rate by preserving lean mass during body weight loss.24 , 25 However, it is important to bear in mind that obese young individuals feel more pain in the knees, have greater impairment of mobility and higher prevalence of fractures and joint and musculoskeletal discomfort, compared to individuals with normal weight.26 In this sense, physical activity programs for this part of the population should include exercises that require little or no joint impact. The American College of Sports Medicine12 suggests that training for obese individuals emphasize activities without support of body weight, such as resistance training, riding a stationary bike, swimming and exercises in the water. Among the aerobic activities, swimming and exercises in the water deserve special attention, as they are dynamic activities that allow high energy expenditure because they are performed in a nice/attractive environment (water), by showing relevant adherence by obese young individuals, because of the low risk of lesions and because they allow the activation of muscle groups in the upper and lower limbs and trunk.27 , 28

Sedentary behavior may be a risk factor for adverse effects on health even in young individuals who meet the recommendations for physical activity.29 It is suggested that children and adolescents do not exceed 2 h a day in sedentary activities, in order to prevent obesity and cardiovascular risk factors.13 The access of the pediatric population to television, cell phones, video games and computers has increased in recent years and, with that, many young individuals spend a long time in front of screens.8 On the other hand, technological advances can also help to increase the physical activity practice of young individuals through active video games. A systematic review has shown that these games can increase levels of physical activity, energy expenditure, maximum oxygen consumption and heart rate, and decrease waist circumference and sedentary time in front of screens.30 Considering that electronic media tend to be increasingly present in the daily lives of young individuals, it is suggested that the pediatrician's information to the patient aim to limit at 2-h a day the time spent by young individuals in sedentary activities in front of screens, and strongly encourage the use of active video games as a strategy to increase physical activity.

The present study has limitations, including the convenient sample of physicians who participated in the two pediatric update events, as well as the sampling loss of 62.9% of the study population. Therefore, the study's external validity and extrapolation of findings become limited. Regarding the internal validity of the study, the absence of sample calculation and sampling strategy can be a limitation, considering the high sample loss. However, the questionnaire used as a tool for data collection was not validated and might not determine the true significance of what we proposed to measure. The evaluation of the knowledge and information provided by the pediatricians participating in the conferences exclusively through a questionnaire makes it impossible to determine if what was reported is what actually happens in the daily clinical practice of those professionals in outpatient clinics and offices, during short-time consultations. Despite these issues, this study demonstrates that the knowledge and information provided by pediatricians still need improvement regarding the appropriate physical activity for children and adolescents.

In general, the assessed pediatricians reported they recommend physical activity for their young patients, but the specific knowledge on the subject was limited. Therefore, the role of the pediatrician as a facilitator for the adherence of young individuals to physical activity is compromised. In addition to supporting physical activity, especially to fight obesity, pediatricians, due to their privileged contact with young individuals and their families, have also been asked to give advice on healthy eating, oral health, mental health, vaccination, among others. Based on this context, three questions seem to arise: (1) Are pediatricians responsible for informing their patients on all aspects related to health promotion of children and adolescents?; (2) Do graduate courses in medicine and Pediatric residency have curricula with theoretical and practical basis to provide support for pediatricians to safely include these guidelines in their clinical practice?, and (3) Is there an effective opportunity for the pediatrician's interaction with other primary health care professionals, such as physical educators, nutritionists, dentists and psychologists, in the comprehensive care given to children and adolescents? The reflection, discussion and development of research based on these questions may have consequences that will help in the development of policies based on new models of training and performance of pediatricians and other professionals who participate in the monitoring process of young individuals’ health, and in providing adequate information on healthy life habits.

Introdução

A obesidade na infância e adolescência tem sido considerada uma pandemia, com elevados custos para os sistemas de cuidado à saúde em todo o mundo.1 Jovens obesos apresentam maior probabilidade de desenvolver fatores de risco cardiometabólicos, diabetes, hipertensão, hepatopatia, doença articular, asma, problemas de saúde bucal, ansiedade, depressão, transtornos de déficit de atenção com hiperatividade, problemas de sono e percepção negativa de qualidade de vida.2 A obesidade durante a infância e adolescência tem consequências adversas sobre a mortalidade precoce e morbidade física na idade adulta em curto e longo prazo.3

Evidências indicam que a atividade física durante a infância e a adolescência pode contribuir para o enfrentamento da obesidade ao menos por três caminhos: 1) a prática de atividade física na infância e adolescência auxilia no equilíbrio do balanço energético e, consequentemente, na prevenção e no tratamento da obesidade e de doenças relacionadas à obesidade nessa fase da vida; 2) jovens ativos tendem a se tornar adultos ativos, a aumentar o gasto energético durante todo o ciclo de vida; e 3) jovens ativos têm menor probabilidade de desenvolver obesidade e doenças relacionadas à obesidade na fase adulta.4 , 5 Contudo, ainda que a atividade física represente um importante componente da promoção da saúde e prevenção de doenças na população pediátrica,5 , 6 observa-se elevada prevalência de comportamentos sedentários e prática insuficiente de atividade física nesse segmento populacional.7 , 8

O pediatra é o profissional de saúde mais presente na vida dos jovens, acompanha-os desde o nascimento até o fim da adolescência. Nesse sentido, o pediatra pode ser muito importante para o enfrentamento da pandemia da obesidade na população infantil com foco na promoção, proteção, prevenção e educação para a saúde. Os pais acreditam que os pediatras têm papel central no controle de peso corporal de seus filhos, incluindo a sugestão de planos de dieta e de prática de atividades físicas.9 Como a família é a fonte primária de informação e apoio para o paciente pediátrico, fornecer cuidados centrados no paciente e na família é essencial para o sucesso da prática pediátrica.10 Há evidências de que jovens com apoio dos pais para prática de atividades físicas são mais ativos, assim como pais mais ativos têm filhos mais ativos.11 Assim, a orientação periódica do pediatra sobre a atividade física, tanto ao paciente quantos aos seus pais, pode ser uma estratégia promissora para a adesão a essa prática em idades precoces.

No entanto, ainda são escassas as informações sobre a capacitação e a atuação do pediatra como promotor da atividade física. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi investigar o conhecimento dos pediatras sobre a atividade física durante a infância e a adolescência e a orientação dada por eles.

Método

Estudo transversal, descritivo, feito com uma amostra de conveniência de médicos que participaram do VII Congresso Baiano de Pediatria em Salvador, BA, ou do VI Congresso Gaúcho de Atualização em Pediatria em Porto Alegre, RS, ambos em 2013. Havia 256 médicos inscritos no VII Congresso Baiano de Pediatria e 310 no VI Congresso Gaúcho de Atualização em Pediatria. Todos receberam um questionário. Em duas oportunidades, durante os congressos, os participantes receberam informações sobre o estudo e foram convidados a responder o questionário. No fim de cada atividade nos eventos, havia um pesquisador responsável pela coleta dos questionários respondidos. Ainda que nem todos os médicos investigados tivessem residência em pediatria, no presente estudo optou-se por denominar todos como "pediatras" em virtude da atuação prática nessa área.

Como instrumento de avaliação foi usado um questionário formulado conjuntamente por dois professores de educação física e uma pediatra. O instrumento foi composto por 20 questões, divididas em duas partes. A parte inicial, composta por sete questões, investigou informações sobre o sexo, tempo de formado, residência médica em pediatria, tempo de trabalho em pediatria, local de trabalho (ambulatório/consultório, enfermaria, emergência e mais de um local) e setor de trabalho (somente público, apenas privado e ambos os setores). Ainda na parte inicial os participantes foram perguntados sobre sua prática habitual de atividades físicas: "Em média, quanto tempo em uma semana típica você dedica para a prática de atividades físicas?" A segunda parte foi estruturada em dois blocos: 1) conhecimento sobre a atividade física na infância e adolescência (com dez questões) e; 2) orientações/recomendações para crianças, adolescentes e pais sobre a prática de atividade física (com três questões). O instrumento foi desenvolvido com base nas diretrizes do Colégio Americano de Medicina Esportiva12 e em outras referências clássicas da área.13 - 15

Os dados foram analisados no programa estatístico SPSS, versão 20.0. Foram calculadas frequências absolutas e relativas, média e desvio-padrão (dp). Previamente à participação no estudo, os pediatras foram informados sobre os objetivos da investigação e aceitaram participar voluntariamente. O protocolo do presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Maria Milza (processo n°126/2011).

Resultados

Participaram do estudo 210 pediatras (145 do evento em Salvador, BA, e 65 em Porto Alegre, RS). Houve perda amostral de 356, 111 do evento em Salvador, BA, e 245 do evento em Porto Alegre, RS. Os pediatras relataram praticar 105,5 (dp=60,8) minutos de atividades físicas em uma semana típica. As informações demográficas e profissionais dos pediatras investigados podem ser observadas na Tabela 1. A maior parte era do sexo feminino, estava formada em medicina havia mais de 15 anos, tinha residência em pediatria e trabalhava com pediatria havia mais de 15 anos. Grande proporção dos pediatras trabalhava em ambulatório/consultório ou em mais de um local e mais da metade trabalhava tanto no setor público quanto no privado.

Tabela 1

Características demográficas e profissionais dos pediatras entrevistados

Característica	n (Total)	%
Sexo
asculino	62 (206)	20,4
Feminino	164 (206)	79,6
Tempo de formado em medicina (anos)
≤5	35 (205)	17,1
6‐15	36 (205)	17,6
16‐25	48 (205)	23,3
≥26	86 (205)	42,0
Residência médica em pediatria
Sim	168 (203)	82,8
Não	35 (203)	17,2
Tempo de trabalho em pediatria (anos)
≤5	43 (194)	22,2
6‐15	32 (194)	16,5
16‐15	52 (194)	26,8
≥26	67 (194)	34,5
Local de trabalho
Ambulatório/consultório	84 (198)	42,5
Enfermaria	3 (198)	1,5
Emergência	22 (198)	11,1
Mais de um local de trabalho	89 (198)	44,9
Setor de trabalho
Apenas no setor público	44 (194)	22,7
Apenas no setor privado	42 (194)	21,6
Em ambos os setores	108 (194)	55,7

Mais de 90% dos entrevistados responderam corretamente que as recomendações para a prática de atividades físicas de crianças não devem ser semelhantes às de adultos e que atividades recreativas são mais adequadas do que atividades competitivas para crianças. Por outro lado, mais de dois terços relataram incorretamente que crianças não podem fazer musculação e menos de 15% responderam corretamente a questão sobre barreiras para prática de atividades físicas. Grande parte dos investigados relatou não conhecer as recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva para a prática de atividades físicas da população pediátrica (Tabela 2).

Tabela 2

Frequência de respostas sobre aspectos gerais da atividade física na infância e adolescência

Questões/respostas	n (Total)	%
Você conhece as recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva para a prática de atividades físicas de crianças e adolescentes?
Sim	32 (197)	16,2
Não	165 (197)	83,8
Considerando aspectos fisiológicos como a termorregulação, o metabolismo aeróbio e o anaeróbio, as recomendações para a prática de atividades físicas de crianças devem ser semelhantes às recomendações para adultos?
Sim	5 (191)	2,6
Nãoa	186 (191)	97,4
Que atividades são mais adequadas para crianças?
Competitivas	11 (187)	5,9
Recreativasa	176 (187)	94,1
Crianças e adolescentes podem fazer musculação?
Sima	52 (188)	27,7
Não	136 (188)	72,3
Qual das opções não é uma barreira relevante para prática de atividade física de crianças e adolescentes? Marque apenas uma.
Falta de tempo	61 (184)	33,2
Falta de apoio familiar	17 (184)	9,3
Medo de se machucara	26 (184)	14,1
Falta de oportunidade	21 (184)	11,4
Preguiça	47 (184)	25,5
Falta de segurança	12 (184)	6,5

Resposta correta.

Em ambas as questões sobre a prática de atividades físicas para enfrentamento da obesidade na infância e adolescência, ao menos metade dos pediatras assinalou opções incorretas. Grande parte dos respondentes recomendaria a prática de atividades aeróbias isoladas e a caminhada como atividade física mais adequada para jovens obesos (Tabela 3).

Tabela 3

Frequência de respostas sobre a prática de atividades físicas para enfrentamento da obesidade na infância e adolescência

Questões/respostas	n (Total)	%
Para crianças e adolescentes obesos, qual atividade física você recomendaria para auxiliar na perda de peso?
Atividades aeróbias	102 (191)	53,4
Atividades anaeróbias	11 (191)	5,8
Ambasa	78 (191)	40,8
Para crianças e adolescentes obesos, considerando o tipo de atividade física mais apropriada, qual das opções você mais recomendaria? Marque apenas uma.
Caminhada	81 (186)	43,5
Corrida	8 (186)	4,3
Nataçãoa	93 (186)	50,0
Vôlei	0 (186)	0
Futebol	4 (186)	2,2

Resposta correta.

A maioria dos investigados relatou, incorretamente, que 30 minutos é o tempo mínimo diário para a prática de atividade física para crianças e adolescentes. Além disso, menos de 40% souberam responder corretamente qual é o tempo máximo que os jovens podem passar em frente às telas e praticamente metade não identifica os jogos ativos de videogame como auxiliadores no aumento da prática de atividades físicas da população pediátrica (Tabela 4).

Tabela 4

Frequência de respostas sobre comportamento ativo e sedentário na infância e adolescência

Questões/respostas	n (Total)	%
Qual deve ser o tempo mínimo diário de prática de atividade física para crianças e adolescentes de acordo com as recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva?
30 min	109 (177)	61,6
45 min	25 (177)	14,1
60 mina	38 (177)	21,5
75 min	0 (177)	0
90 min	5 (177)	2,8
Qual deve ser o tempo máximo diário que crianças e adolescentes deveriam ficar em frente às telas (TV, videogame e computador) segundo recomendações vigentes?
15 min	2 (183)	1,1
30 min	28 (183)	15,3
60 min	73 (183)	39,9
90 min	9 (183)	4,9
120 mina	71 (183)	38,8
Jogos ativos de videogame (como do Nintendo Wii) podem auxiliar a aumentar a prática de atividade física de crianças e adolescentes?
Sima	101 (185)	54,6
Não	84 (185)	45,4

Resposta correta.

A maioria dos investigados relatou incorporar a orientação de atividade física nas suas prescrições e orientar os pais de jovens obesos sobre a importância da mudança do estilo de vida de toda a família. Em adição, mais de 60% informaram que recomendam que seus pacientes jovens procurem um profissional de educação física para a prática orientada de atividades físicas (Tabela 5).

Tabela 5

Frequência de respostas sobre orientações e recomendações de pediatras para a prática de atividade física na infância e adolescência

Questões/respostas	n (Total)	%
Você incorpora a orientação de atividade física nas suas prescrições de modo sistemático?
Sim	137 (187)	73,3
Não	50 (187)	26,7
Só para obesos	0 (187)	0
Em sua prática, tem o hábito de orientar os pais de seus pacientes jovens obesos sobre a importância da mudança do estilo de vida de toda a família?
Sim	185 (190)	97,4
Não	5 (190)	2,6
Em sua prática, recomenda que seus pacientes jovens procurem um profissional de educação física para a prática orientada de atividades físicas?
Sim	121 (190)	63,7
Não	69 (190)	36,3

Discussão

O aumento da prática de atividade física habitual na infância e adolescência tem sido relatado como uma estratégia eficaz e promissora no enfrentamento da obesidade e, consequentemente, na diminuição de doenças crônicas não transmissíveis em adultos.4 - 6 Juntamente com outros profissionais da saúde, o pediatra é considerado facilitador desse processo por ser o primeiro profissional a ser procurado pelos cuidadores, por acompanhar a criança em todo o processo de crescimento e pela confiança que os pais depositam em seu trabalho. Neste estudo foi observado que grande parte dos pediatras investigados recomendava e orientava a atividade física em sua prática clínica. No entanto, os pediatras investigados tinham, em geral, limitado conhecimento sobre o tema. A maioria confundiu recomendações da população pediátrica com as de adultos, relatou que crianças não podem fazer musculação, desconhecia as recomendações vigentes sobre o tempo máximo diário permitido para crianças diante de telas e indicou erroneamente as atividades mais apropriadas para crianças e adolescentes obesos.

As recomendações e orientações para a prática de atividade física de crianças e adolescentes devem levar em consideração respostas fisiológicas específicas que ocorrem durante o exercício, em especial dos sistemas de termorregulação e produção de energia.16 - 18 Crianças apresentam menor débito de suor por glândula, consequentemente absorvem mais calor durante o exercício sob estresse térmico, característica que pode levá-las a apresentarem sintomas de hipertermia.16 Em adição, crianças têm maior superfície corporal por unidade de massa corporal do que adultos, fato que aumenta a velocidade de troca de calor com o meio e acelera tanto o ganho de calor em climas quentes (maior risco de hipertermia) quanto a perda de calor em climas frios (maior risco de hipotermia).16 , 18 Dessa forma, é importante que jovens exercitem-se em ambientes termoneutros e sejam devidamente hidratados antes, durante e após a prática.12 Em relação à produção de energia, quando comparadas com adultos, crianças apresentam menores níveis das enzimas lactatodesidrogenase e fosfofrutoquinase, que limitam atividades anaeróbias, e menor volume sistólico e débito cardíaco, que diminuem a capacidade para atividades aeróbias.16 , 17 Essa imaturidade dos sistemas de termorregulação e produção de energia são evidentes em pré-púberes e tendem a diminuir durante a puberdade. Logo, do ponto de vista fisiológico, no fim da adolescência as recomendações e orientações para a prática de atividade física podem ser semelhantes àquelas de adultos.

De acordo com a literatura vigente,12 , 19 , 20 crianças e adolescentes devem ser instigados a praticar ao menos 60 minutos de atividades físicas moderadas a vigorosas por dia, ao passo que, para adultos, recomenda-se um mínimo de 30 minutos por dia.12 A recomendação de adultos foi estabelecida há aproximadamente 20 anos21 e, desde então, tem sido amplamente difundida pelos meios de comunicação de massa. No presente estudo, mais de 60% dos pediatras estudados indicou os 30 minutos por dia sugeridos para adultos como a quantidade de atividade física mínima a ser recomendada para crianças e adolescentes. Esse achado é preocupante, pois jovens podem ser encorajados a fazer apenas a metade do tempo diário de atividade física recomendado, com significativa diminuição dos benefícios à saúde. Políticas públicas e campanhas da sociedade que visem a ampliar a divulgação das recomendações para a prática de atividade física na infância e adolescência, tanto para profissionais de saúde quanto para a população em geral, podem ser úteis para promover esse comportamento na população pediátrica e enfatizar que o ideal são no mínimo 60 minutos diários em todos os dias da semana.

As atividades físicas para crianças e adolescentes devem ser agradáveis e apropriadas ao crescimento/desenvolvimento. Podem incluir caminhada, brincadeiras ativas/jogos, dança, esportes e atividades de fortalecimento dos músculos e dos ossos.12 Outro aspecto relevante sobre a prescrição e orientação de atividade física para jovens são os fatores que dificultam ou impedem a prática. Evidências indicam que "falta de tempo", "falta de apoio familiar", "falta de companhia dos amigos", "falta de oportunidade", "preferir fazer outras coisas", "preguiça", "não ter alguém para levar", "falta de espaços" e "falta de segurança" têm sido considerados barreiras para a atividade física durante a infância e adolescência.15 , 22 O conhecimento dessas barreiras por pediatras e a tentativa de propor estratégias para que os jovens tentem superá-las podem ser relevantes para o aumento da prática de atividade física.

Embora haja consenso na literatura de que atividades que visam ao ganho de força/resistência muscular, como a musculação, são benéficas para crianças e adolescentes,23 essa prática ainda é vista com muito preconceito ou sinônimo de atividade exclusiva de adultos. Esse preconceito surgiu nas décadas de 1970 e 1980, quando foi feito um levantamento nos EUA sobre o número de lesões em jovens praticantes de atividades de força/resistência muscular. Contudo, as lesões estavam relacionadas a problemas na ergonomia dos equipamentos, falta de orientação e planejamento por um profissional capacitado e carga de trabalho excessiva.23 Estudos atuais sobre o treinamento de força/resistência muscular indicam que, quando seguido um guia apropriado, essa prática pode ser segura, eficaz, agradável e com baixo risco de lesões.12 , 19 , 20 , 23 De acordo com o Colégio Americano de Medicina Esportiva12 e outros guias,19 , 20 crianças e adolescentes devem fazer atividades de força/resistência para os principais grupos musculares de duas a três vezes por semana, com duas a quatro séries por sessão e oito a 15 repetições por série, com carga moderada e foco no aperfeiçoamento do gesto motor. As atividades de força/resistência muscular, desde que devidamente prescritas e supervisionadas, além de oferecer menor risco de lesões osteoarticulares em crianças do que os esportes de contato,18 proporcionam ganho significativo de densidade e conteúdo mineral ósseo.19 , 23 Em adição, as atividades de força/resistência muscular podem auxiliar na melhoria da aptidão cardiorrespiratória e composição corporal e, portanto, diminuem os fatores de risco cardiovascular.23

A atividade física tem um papel importante para a prevenção e o tratamento da obesidade da população pediátrica.4 , 5 Revisão sistemática de metanálises demonstrou que a prática regular de atividade física foi eficaz para reduzir o percentual de gordura corporal em jovens obesos.5 Tanto as atividades aeróbias (ex.: ciclismo, caminhada e natação) quanto as anaeróbias (ex.: musculação) são importantes para o tratamento da obesidade. Atividades aeróbias são recomendadas para perda de peso corporal de obesos devido ao elevado gasto energético e estímulo ao metabolismo de gorduras, ao passo que atividades anaeróbias são sugeridas para auxiliar na manutenção da taxa metabólica basal por meio da preservação da massa magra durante a perda de peso corporal.24 , 25 No entanto, é importante ter em mente que jovens obesos sentem mais dor nos joelhos, apresentam maior comprometimento da mobilidade e maior prevalência de fraturas e desconfortos articulares e musculoesqueléticos, em comparação com os eutróficos.26 Nesse sentido, programas de atividades físicas para essa parcela da população devem incluir exercícios que exijam pouco ou nenhum impacto articular. O Colégio Americano de Medicina Esportiva12 sugere que o treinamento para obesos enfatize atividades sem sustentação do peso corporal, como fazer musculação, andar de bicicleta ergométrica, nadar e fazer exercícios na água. Dentre as atividades aeróbias, a natação e os exercícios na água merecem atenção especial por ser atividades dinâmicas que possibilitam elevado gasto energético, por ser feitas em meio agradável/atrativo (água), por apresentar relevante adesão dos jovens obesos, pelo baixo risco de lesões e por possibilitar a ativação de grupamentos musculares de membros superiores, inferiores e tronco.27 , 28

O comportamento sedentário pode ser um fator de risco para consequências adversas à saúde mesmo em jovens que atendem às recomendações para a prática de atividades físicas.29 Sugere-se que crianças e adolescentes não ultrapassem duas horas por dia em atividades sedentárias para prevenção da obesidade e de fatores de risco cardiovascular.13 O acesso da população pediátrica a televisão, celulares, videogames e computadores aumentou nos últimos anos e, com isso, muitos jovens têm permanecido muito tempo em frente a telas.8 Por outro lado, o avanço tecnológico também pode contribuir para aumentar a prática de atividade física de jovens por meio de jogos ativos de videogame. Revisão sistemática demonstrou que esses jogos podem aumentar os níveis de atividade física, o gasto de energia, o consumo máximo de oxigênio, a frequência cardíaca, reduzir a circunferência da cintura e o tempo sedentário em frente a telas.30 Considerando que as mídias eletrônicas tendem a estar cada vez mais presentes no cotidiano dos jovens, sugere-se que a orientação do pediatra ao paciente objetive limitar em duas horas por dia o tempo destinado pelo jovem a comportamentos sedentários em frente a telas e estimular fortemente o uso de jogos ativos de videogame como estratégia para aumentar a atividade física habitual.

O presente estudo tem limitações, incluindo a amostra conveniente de médicos que participaram de dois eventos de atualização em pediatria, bem como a perda amostral de 62,9% da população de estudo. Dessa forma, a validade externa do estudo e a extrapolação dos achados tornam-se limitadas. No que se refere à validade interna do estudo, a ausência de cálculo e a estratégia amostral podem ser consideradas uma limitação, tendo em vista a elevada perda amostral. Não obstante, o questionário usado como instrumento para coleta de dados não foi validado e pode não determinar o verdadeiro valor do que se propôs a medir. A avaliação do conhecimento e da orientação dos pediatras participantes desses congressos exclusivamente por meio de questionário impossibilita determinar se o que foi relatado é o que efetivamente ocorre na prática clínica diária desses profissionais em ambulatórios e consultórios em tempo exíguo de consultas. Apesar dessas questões, este estudo demonstra que o conhecimento e a orientação dos pediatras ainda necessitam de ampliação nas informações sobre atividade física adequada para crianças e adolescentes.

De forma geral, os pediatras investigados relataram recomendar a atividade física para seus pacientes jovens, porém o conhecimento específico sobre o assunto foi limitado. Nesse sentido, a atuação do pediatra como agente facilitador para a adesão de jovens à prática de atividade física fica comprometida. Além do apoio à prática de atividade física, em especial para o enfrentamento da obesidade, o pediatra, por sua condição privilegiada de contato com os jovens e seus parentes, também tem sido requisitado para dar orientações sobre alimentação saudável, saúde bucal, saúde mental, vacinação, entre outras. Com base nesse contexto, três questões parecem emergir: 1) O pediatra é responsável por orientar seus pacientes sobre todos os aspectos relacionados à promoção da saúde de crianças e adolescentes?; 2) Os cursos de graduação em medicina e residência em pediatria têm currículos com base teórica e prática que garantam apoio para que o pediatra possa incluir, com segurança, essas orientações em sua prática clínica?; e 3) Efetivamente há possibilidade de interação do pediatra com outros profissionais da atenção básica à saúde, como educadores físicos, nutricionistas, dentistas e psicólogos, no cuidado integral à criança e ao adolescente? A reflexão, a discussão e o desenvolvimento de pesquisas sobre essas questões podem ter desdobramentos que auxiliem no direcionamento de políticas baseadas em novos modelos de formação e atuação do pediatra e dos demais profissionais que participam do processo de vigilância à saúde de jovens e a orientação adequada em hábitos de vida saudáveis.