Users' dissatisfaction with dental care: a population-based household study.

OBJECTIVE To examine whether demographic, socioeconomic conditions, oral health subjectivity and characterization of dental care are associated with users' dissatisfaction with such are. METHODS Cross-sectional study of 781 people who required dental care in Montes Claros, MG, Southeastern Brazil, in 2012, a city with of medium-sized population situated in the North of Minas Gerais. Household interviews were conducted to assess the users' dissatisfaction with dental care (dependent variable), demographic, socioeconomic conditions, oral health subjectivity and characterization of dental care (independent variables). Sample calculation was used for the finite population, with estimates made for proportions of dissatisfaction in 50.0% of the population, a 5.0% error margin, a non-response rate of 5.0% and a 2.0% design effect. Logistic regression was used, and the odds ratio was calculated with a 5% significance level and 95% confidence intervals. RESULTS Of the interviewed individuals, 9.0% (7.9%, with correction for design effect) were dissatisfied with the care provided. These were associated with lower educational level; negative self-assessment of oral health; perception that the care provider was unable to give dental care; negative evaluation of the way the patient was treated, the cleanliness of the rooms, based on the examination rooms and the toilets, and the size of the waiting and examination rooms. CONCLUSIONS The rate of dissatisfaction with dental care was low. This dissatisfaction was associated with socioeconomic conditions, subjectivity of oral health, skill of the health professionals relating to the professional-patient relationship and facility infrastructure. Educational interventions are suggested that aim at improving the quality of care among professionals by responsible agencies as is improving the infrastructure of the care units.

INTRODUCTION

Evaluation of health services by their users provides essential information for defining quality standards of the care delivered. This evaluation makes it possible to supplement technical evaluations with a vision shared by health service users based on their perception of the care they receive. One of the factors considered in the evaluation of health care service quality is user satisfaction, which has become an important tool for developing management strategies for the sector to meet the needs of the population appropriately. The users’ satisfaction level may have an influence on the demand for health care, which is one of the parameters used to analyze the results achieved by health services. ,

This evaluation process includes satisfaction with dental health services, which is nationally evaluated in epidemiological surveys that investigate the population’s oral health conditions (Projeto SB Brasil). Between 2002 and 2003, and in 2010, these kind of population-based studies were performed by the Brazilian Ministry of Health. , In the 2002 to 2003 survey, the service was evaluated as “good” at a frequency ranging from 60.2% and 65.6%, according to age group. In 2010, satisfaction levels of over 56.4% were recorded, which varied according to age group.

Aspects used to evaluate health systems can be access, coverage and equity. Quality is seen as a primary factor to be considered in such an evaluation. Donabedian proposes that the best strategy to evaluate these services must involve a model composed of structure, work process and results achieved. The structure refers to the characteristics of health care providers, their instruments and resources, as well as the physical and organizational conditions of their services. The process has to do with the relationship between the health service professionals and users that exists during such activities. The results involve the changes in health condition, knowledge, behavior and user satisfaction that result from the care given. User satisfaction is characterized as the feelings that users have in relation to health care and how they evaluate this care, taking factors such as waiting time, travel time, communication with service providers and care received into account.

No studies were identified that evaluated dissatisfaction with dental care among population-based household samples or that considered that potential factors that are associated with dissatisfaction. Thus, understanding the prevalence of dissatisfaction and recognizing its associations to individual characteristics, in addition to the peculiarities that the service offers, can provide a foundation to consolidate health policies that are aimed at improving the care service provided to the population under study.

The aim of this study was to examine whether oral health subjectivity, dental care characterization, demographic and socioeconomic conditions are associated with users’ dissatisfaction with dental care.

METHODS

This cross-sectional study was performed with 781 urban residents of the Brazilian municipality of Montes Claros, MG, Southeastern Brazil, in 2012. Based on a cluster sampling plan, one participant per household, aged 18 years or over, who had not suffered institutionalization, and had required and used dental care in the 12 months previous was considered. The estimated proportional frequency of dissatisfaction with the dental services was estimated in 50.0% of the population, with a 5.0% error margin, a non-response rate of 5.0%, and a 2.0 design effect in sample calculation for the finite population of Montes Claros (n = 344,427) (IBGE, 2010).

A two-stage cluster sampling plan was performed. In the first stage, 30 census sectors were randomly selected per sample that were proportional to the size. The sampling fraction was calculated for each randomly selected sector, based on the number of households from each selected sector and the total number of households in the city. In the second stage, a percentage of blocks were randomly selected from each of the 30 sectors that were selected in the first stage by means of simple random sampling. The household from the selected blocks were visited and the individuals who met the inclusion criteria were invited to participate in the investigation. The sampling fraction of this stage was obtained by the ratio between the number of households visited in each sector, and the total number of households in this sector. The inclusion probability of each selected household was estimated based on from the product of the inclusion probability at each of the two stages. The response rate in each sector was incorporated and the final inclusion probability of each household was obtained. Different weights were assigned to the elements of the sample, which were calculated using the inverse product of the inclusion probabilities at the various selection stages.

A sample of 768 household representatives was estimated. This estimate considered a 5.0% non-response rate from 805 representatives. These participants met the required criteria to be included in the study as they reported that they had used dental care in the year previous, and as they responded to the question relating to the evaluation of the dental services. The interviews were performed by previously trained medicine, dentistry and mathematics students from a public higher education institution.

The dental care evaluation (dependent variable) was obtained from those who reported having used such services in the year previous was based on the following question: “Would you say that you are generally very satisfied, partially satisfied, neither satisfied nor dissatisfied, partially dissatisfied or very dissatisfied with the conditions found in dental care services?”. The variable was dichotomized into satisfied (very satisfied; partially satisfied; neither satisfied nor unsatisfied) and dissatisfied (partially dissatisfied and very dissatisfied), in accordance with a previous study.

For those who needed and were given dental care in the previous year, the absolute and relative values were estimated: percentage (%) and percentage with correction for design effect (%) of the variables relating to demographic, socioeconomic conditions and characteristics of dental care. Demographic conditions included: sex, age group (in years, discrete, and dichotomized by the lower limit of the 95% confidence interval) and race or skin color.

The socioeconomic conditions referred to education, marital status, income per capita and the participant’s occupational status. Education, expressed in years spent in study, was categorized in accordance with the Brazilian teaching organization about basic education (primary and secondary) and higher education, and was evaluated as a discrete variable in the analysis. Income per capita was calculated based on the monthly family income divided by the number of residents in that household and expressed in multiples of the national minimum wage: R$622,00 in May 2012 (US dollar exchange rate – US$1.00 = R$2.01).

Self perceived oral health was considered based on the subjective conditions of oral health, which were evaluated by the following question: “How would you classify your oral health?” and dichotomized into great/good and fine/bad/terrible.

The following variables were considered to evaluate the characteristics of the dental care: clinic funding (private care/private insurance; public care); type of dentist (dental surgeon/specialist; dental surgeon/general practitioner; hygiene technician/community agent/experienced dentist/student dentist); how the service was paid for (privately funded; health insurance; free/public insurance/pro bono); whether the dental care provider had the appropriate skills (yes; no).

The instrument’s structure Assessment Dental Care System Satisfaction Questionnaire (ADCSSQ) was built based on a questionnaire designed to evaluate ophthalmologic care, the Questionário de Responsividade ao Sistema de Assistência Ocular (QRSAO – Ophthalmic Care System Satisfaction Questionnaire. The QRSAO, which was developed by the World Health Organization (WHO), covers ocular care aspects; it was translated to be fitting for the Portuguese language and Brazilian culture. The instrument consists of questions that address care, dignity, privacy, communication, autonomy, choice and infrastructure. A decision was made to modify this instrument as it is to evaluate user satisfaction regarding the service used, following the parameters set out by the WHO. Furthermore, despite having been developed for ophthalmologic care, the instrument does not have questions that are specific only for this type of service, meaning its modification was not difficult. The questionnaire also includes questions regarding components from the Donabedian quality triad (structure-process-outcomes). This instrument’s reliability was evaluated before the data was collected.

The evaluation of dental care characteristics followed the guidelines as proposed by Donabedian’s triad. The considered aspects referring to the process were care promptness, dignity, privacy, communication, autonomy and choice. Infrastructure and user satisfaction were also considered along with dental care.

The associations between dissatisfaction with dental care and demographic, socioeconomic conditions, the subjectivity of oral health and characterization of dental care were estimated, as were the ADCSSQ structure and process aspects. Logistic regression was used with correction for the design effect. The odds ratio was calculated with a 5% significance level and 95% confidence intervals (OR/95%CI). The analyses were performed using SPSS® Statistics, version 19.0, software.

This research is in accordance with principles set out in Resolution 196/96 by the Brazilian National Health Council and was approved by the Ethics and Research Committee from the Brazilian Educational Association (Protocol 112, approved March 29th, 2010).

RESULTS

Of the 2,582 individuals whom were invited to participate in this study, 792 needed dental care less than one year previous and successfully got it, and 10 did not include information about how long ago they obtained dental care. One person among the 792 refused to participate in this study. Thus, 781 individuals were considered to evaluate dental care satisfaction. A sample of 805 people was estimated with a 5.0% non-response rate. This rate was 0.12%, meaning that the investigated population is representative of the population in Montes Claros.

Of the 781 evaluated individuals, 9.0% (without correction for the design effect), i.e., 7.9%* (with correction for the design effect) reported that they were dissatisfied with the dental services they used. A significant 23.6% portion of the participants (without correction for the design effect), i.e., 23.9%* (with correction for the design effect) required the service and did not get it (Figure).

Figure

Flowchart of the participants involved in the epidemiological survey regarding their evaluation of dental care they received. Montes Claros, MG, Southeastern Brazil, 2012.

Most users positively evaluated (great; good) the cleanliness and size of the dental care facilities, as they did regarding dignity, privacy, communication, autonomy and choice (Table 1).

Table 1

Demographic and socioeconomic conditions, characteristics of dental care and aspects from the Assessment Dental Care System Satisfaction Questionnaire (ADCSSQ) among users. Montes Claros, MG, Southeastern Brazil, 2012. (n = 781)

Variable	%a
Demographic conditions
Sex
Female	73.0
Male	27.0
Age group (years)b
≥ 18 ≤ 37	51.9
> 37 ≤ 84	48.1
Race or skin colorb
White/Asian	28.3
Brown/Black	71.7
Socioeconomic conditions
Years spent in educationb
≥ 12	42.8
9 to 11	32.2
0 to 8	25.0
Marital status
Married/Stable relationship	51.9
Separated/Divorced/Widowed	10.0
Single	38.2
Income per capita (minimum wages)c
≥ 1	26.5
< 1	73.5
Occupational statusb
Working	55.3
Retired/Pensioner	8.9
Never worked	13.0
Unemployed	22.8
Subjective condition of oral health
How would you classify your oral health?b
Great/Good	76.9
Fine/Bad/Terrible	23.1
Dental care characterization
Clinic fundingb
Private care/Private insurance	75.4
Public care	24.6
Type of dentistb
Dental surgeon/specialist	56.6
Dental surgeon/general practitioner	37.6
Hygiene technician/Community agent/Experienced dentist/Student dentist	5.8
How the service was paid forb
Privately funded	59.9
Health insurance	15.3
Free/Public insurance/Pro bono	24.8
Did the dental care provider have the appropriate skills?b
Yes	94.5
No	5.5
ADCSSQ
During your last visit, how would you rate...
Regarding promptness of care
... The time spent traveling to your dental care provider?b
Great/good	81.7
Fine/bad/terrible	18.3
... The time spent waiting before being seen?b
Great/good	80.9
Fine/bad/terrible	19.1
Regarding dignity
... The way you were received and the respect that you were given?b
Great/good	97.0
Fine/bad/terrible	3.0
Regarding privacy
... The way your privacy was respected during examinations and treatments?b
Great/good	97.7
Fine/bad/terrible	2.3
... The way the service was provided to make sure you were able to speak privatelyb
Great/good	93.0
Fine/bad/terrible	7.0
Regarding communication
... The clarity with which the service provider explained things to you?b
Great/good	94.7
Fine/bad/terrible	5.3
... The time given to enable you to ask questions regarding your dental problem or treatment?b
Great/good	90.1
Fine/bad/terrible	9.9
... The quality of available information regarding other types of examinations or treatments?b
Great/good	85.2
Fine/bad/terrible	14.8
Regarding autonomy
... Your involvement in the decision making process regarding your care or treatment?b
Great/good	88.6
Fine/bad/terrible	11.4
Regarding choice
... The freedom you had to choose your dental care provider?b
Great/good	87.7
Fine/bad/terrible	12.3
Have you always tried to see the same dentist your whole life?b
Yes	39.4
No	59.3
Regarding infrastructure
... The cleanliness of the clinic as a whole, including the bathrooms?b
Great/good	96.5
Fine/bad/terrible	3.5
... The size of the waiting room and the room where you were examined?b
Great/good	87.7
Fine/bad/terrible	12.3

aCorrected for the design effect.

bThe number of respondents was lower than the number of participants.

c Current minimum monthly wage = R$622,00 (US$1.00 = R$2.01, May 2012).

Dissatisfaction was associated with demographic and socioeconomic conditions, the subjective conditions of oral health, characterization of dental care and aspects from the ADCSSQ during the bivariate analysis (Table 2).

Table 2

Bivariate analysis between dissatisfaction with dental services and other independent variables among dental service users. Montes Claros, MG, Southeastern Brazil, 2012. (n = 781)

Variable	Satisfied %b	Dissatisfied %b	ORa	95%CIa	p
Demographic conditions
Sex
Female	91.5	8.5	1
Male	93.8	6.2	0.72	0.34;1.51	0.362
Age group (years)b
≥ 18 ≤ 37	92.9	7.1	1
> 37 ≤ 84	91.2	8.8	0.88	0.76;2.08	0.361
Race or skin colorb
White/Asian	91.4	8.6	1
Brown/Black	92.5	7.5	0.86	0.50;1.50	0.585
Socioeconomic conditions
Years spent in educationb
≥ 12	93.7	6.3	1
9 to 11	93.0	7.0	1.12	0.57;2.23	0.726
0 to 8	88.2	11.8	1.99	1.13;3.52	0.020
Education/years in study discreetb	N/A	N/A	0.93	0.88;0.97	0.005
Marital status
Married/stable relationship	92.2	7.8	1
Separated/Divorced/Widowed	88.3	11.7	1.57	0.59;4.16	0.347
Single	93.0	7.0	0.88	0.53;1.47	0.615
Income per capita (minimum wages)
≥ 1	93.0	7.0	1
< 1	92.1	7.9	1.14	0.54;2.40	0.715
Income per capita (discrete)	N/A	N/A	1	1.00;1.00	0.380
Workc
Working	92.8	7.2	1
Retired/Pensioner	85.2	14.8	2.23	0.72;6.88	0.155
Never worked	93.0	7.0	0.97	0.38;2.49	0.945
Unemployed	92.8	7.2	1.00	0.42;2.37	0.992
Subjective condition of oral health
How would you classify your oral health?b
Great/Good	95.5	4.5	1
Fine/Bad/Terrible	80.4	19.6	5.20	2.25;12.02	0.000
Dental care characterization
Clinic fundingb
Private care/Private insurance	94.1	5.9	1
Public care	86.2	13.8	2.57	1.20;5.51	0.018
How the service was paid forb
Privately funded	93.4	6.6	1
Health plan	96.1	3.9	0.57	0.18;1.85	0.336
Free/Public insurance/Pro bono	86.2	13.8	2.26	0.98;5.24	0.057
Means of transport used to reach the consultation siteb
Private vehicle/Taxi	92.3	7.7	1
Public transportation/Motorcycle taxi	92.6	7.4	0.96	0.40;2.27	0.914
On foot/Bicycle/Other	91.8	8.2	1.07	0.53;2.15	0.850
Did the dental care provider have the appropriate skills?b
Yes	95.1	4.9	1
No	44.9	55.1	24.02	11.90;48.51	0.000
ADCSSQ ... regarding your last consultation how would you classify ...
Regarding promptness of care
... The time spent traveling to your dental care provider?b
Great/Good	92.0	8.0	1
Fine/Bad/Terrible	92.4	7.6	0.94	0.51;1.75	0.844
... The time spent waiting before being seen?b
Great/Good	95.0	5.0	1
Fine/Bad/Terrible	80.6	19.4	4.61	2.40;8.85	0.000
Regarding dignity
... The way you were received and the respect that you were given?b
Great/Good	93.7	6.3	1
Fine/Bad/Terrible	45.6	54.4	17.64	6.46;48.19	0.000
Regarding privacy
... The way your privacy was respected during examinations and treatments?b
Great/Good	93.2	6.8	1
Fine/Bad/Terrible	59.9	40.1	9.24	2.47;34.51	0.002
... The way the service was provided to make sure you were able to speak privatelyc
Great/Good	93.8	6.2	1
Fine/Bad/Terrible	71.4	28.6	6.03	2.87;12.68	0.000
Regarding communication
... The clarity with which the service provider explained things to you?b
Great/Good	94.4	5.6	1
Fine/Bad/Terrible	54.2	45.8	14.30	6.71;30.46	0.000
... The time given to enable you to ask questions regarding your dental problem or treatment?b
Great/Good	94.4	5.6	1
Fine/Bad/Terrible	74.2	25.8	5.87	2.81;12.26	0.000
... The quality of available information regarding other types of examinations or treatments?b
Great/Good	94.9	5.1	1
Fine/Bad/Terrible	77.3	22.7	5.43	2.87;10.29	0.000
Regarding autonomy
... Your involvement in the decision making process regarding your care or treatment?b
Great/Good	95.2	4.8	1
Fine/Bad/Terrible	70.0	30.0	2.02	8.56;19.84	0.000
Regarding choice
... The freedom you had to choose your dental care provider?b
Great/Good	94.7	5.3	1.0
Fine/Bad/Terrible	74.6	25.4	6.07	2.75;13.42	0.000
Have you always tried to see the same dentist your whole life?c
Yes	95.8	4.2	1
No	89.4	10.6	2.73	1.22;6.08	0.000
Regarding infrastructure
... The cleanliness of the clinic as a whole, including the bathrooms?b
Great/Good	93.5	6.5	1
Fine/Bad/Terrible	54.2	45.8	12.21	5.09;29.33	0.000
... The size of the waiting room and the room where you were examined?b
Great/Good	94.4	5.6	1
Fine/Bad/Terrible	76.0	24.0	5.36	2.94;9.77	0.000

OR crude: odds ratio – crude values; N/A: Not applicable; ADCSSQ: Assessment Dental Care System Satisfaction Questionnaire

a Corrected for the design effect.

b The number of respondents was lower than the number of participants (n = 781).

During the multiple analysis, dissatisfaction was found to be lower among the lesser educated individuals; was higher among those who self-evaluated their oral health as fine, bad or terrible; was higher among those who claimed that their dental care providers did not have appropriate skills; was higher among those who considered the respect they were given as fine, bad or terrible; was higher among those who evaluated the facilities’ cleanliness, including toilets, as fine, bad or very bad; as well as being higher among those who reported the size of the waiting rooms and the examination rooms as being fine, bad or very bad (Table 3).

Table 3

Multiple analysis between dissatisfaction with dental care and statistically significant variables among dental services users. Montes Claros, MG, Southeastern Brazil, 2012. (n = 781)

Variable	ORadjusted a	95%CIa	p
Socioeconomic conditions
Education/Years in study discreetb	0.93	0.85;1.00	0.050
Perception of general and oral health
How would you classify your oral health?b
Great/Good	1
Fine/Bad/Terrible	3.22	1.21;8.60	0.022
Dental care characterization
Did the dental care provider have the appropriate skills?b
Yes	1
No	13.42	6.09;29.55	0.000
ADCSSQ items
Regarding dignity
... The way you were received and the respect that you were given?b
Great/Good	1
Fine/Bad/Terrible	3.94	1.34;11.56	0.015
Regarding infrastructure
... The cleanliness of the clinic as a whole, including the bathrooms?b
Great/Good	1
Fine/Bad/Terrible	2.78	1.02;7.62	0.047
... The size of the waiting room and the room where you were examined?b
Great/Good	1
Fine/Bad/Terrible	3.00	1.32;6.84	0.011

ADCSSQ: Assessment Dental Care System Satisfaction Questionnaire

a Corrected for the design effect.

b The number of respondents was lower than the number of participants (n = 781).

DISCUSSION

The prevalence of dental care dissatisfaction was low at 9.0%, i.e., 7.9%* (with correction for the design effect). Dissatisfaction was associated to a low education level, to a negative self-perception of oral health, to a perception that the dental care provider is inadequately skilled, to having been treated with a lack of dignity and an unsuitable infrastructure as per facility cleanliness and size. A considerable portion of the survey participants needed dental care and did not receive it, which may indicate that it is difficult to reach this service in this particular city. Previous studies identified low levels of dissatisfaction with dental care, , as well as with other health services. , , , , The quality of dental care was rated as “very good or good” by Peres et al, as it was during this investigation. This situation is known as the “elevation” effect on the reported satisfaction rates even when expectations regarding the services are negative. Low levels of dissatisfaction with services used may indicate they offer good levels of resolvability and efficiency, which is a positive quality indicator. Health care effectiveness can be partly estimated by the users’ satisfaction with the services provided, which relates to greater service use, adherence to therapeutic proposals membership and loyalty with the care provider. However, characterizing the dissatisfied individuals is important to optimize the city’s dental care.

The sample was primarily made of people with higher education, female individuals and those who use private care services. A previous 2003 study that investigated health care in the adult Brazilian population showed that most of those using private services had higher levels of education and were male. Education empowers people by making higher incomes more accessible, which thereby enables the financing of private health services. In addition to higher incomes, access to information encourages health to be more valued, the resulting attitudes mean better health behaviors and the desire to find more qualified professionals, which may explain the low prevalence of dissatisfaction.

When the structure-process-outcomes triad is considered in dental service evaluations, the resulting field refers to the dependent variable (user dissatisfaction with dental services). During the multiple analyses, associations were identified between dissatisfaction and variables referring to: structure; cleanliness of the clinics examination rooms and their toilets; and the size of the waiting and examination rooms, as well as with variables referring to “process”, the experience of being received and treated with a lack of respect. According to the theoretical model proposed by Andersen and Davidson, the levels of satisfaction experienced by health service users may result from a dynamic process in which all aspects of the model must be considered until the studied denominator is reached. Therefore, user satisfaction is a result of exogenous variables (ethnic and age groups), primary determinants of oral health (external environment, general reported health, oral health care systems and personal characteristics), oral health behaviors (personal habits and formal use of services) and oral health outcomes (oral health condition, perceptions of oral health condition and finally, patient satisfaction). Among the variables proposed by Andersen and Davidson, external environment, general reported health and oral health behaviors were not considered in this study.

Dissatisfaction with dental care was associated with lower time spent in education. During an evaluation of health services that used data from the 2003 World Health Survey, in 21 European countries, it was found that the higher the level of education, the lower the chance that those investigated would be satisfied with the service used, which differs from the findings of this study. Research performed with American men suffering from prostate cancer showed that those with comprehensively higher education levels were most satisfied with health services used. Education can influence dental care use and the need for dental treatment. Education may also reflect socioeconomic conditions, which has the potential to have an impact on solicitation of the service, the type of service used and the evaluation of these health services. This fact is due to individuals who have better educations may be more demanding toward rendered services, which may indicate a certain quality and resolvability of the service investigated during this study. Individuals with lower levels of education may find it more difficult to understand the factors that are related to the service used. There may be misunderstandings relating to treatment performed, difficulties in communicating with the professional and problems accessing the service by the patient, which generates greater dissatisfaction.

Dissatisfaction with dental care was associated with negative self-assessment of oral health (fine, bad or very bad). The theoretical model for using dental care, as proposed by Andersen and Davidson, describes satisfaction and the perception of oral health by the patient as being in the field of oral health outcomes. This perception is influenced by the cultural background, beliefs and values of the subject, in addition to offering a global perspective of well-being and reflecting the extent to which a person can functionally, comfortably and freely live within society. Rodrigues et al evaluated patients’ satisfaction with dental care and found an association between satisfaction and perception of tooth and gum appearance as being great or good. This data provides a parameter that can be established between the perception of the subject, in relation to his/her health, and the evaluation that this makes on the services provided in his/her community.

The dental care provider not having appropriate skills, in the eyes of the user, is associated to greater dissatisfaction with the dental care used. Having a job in the health sector is characterized by uncertainties that arise from the indeterminacy of the demands. Technically standardizing such an occupation is difficult, which can result in a lack of knowledge regarding certain procedures or even in them being incorrectly administered. Dentists must have communication and management skills as well as be able to monitor technological developments, but most of all, these professionals have to possess the technical skills necessary for this profession. However, there is no precise diagnostic tool regarding the needs of this sector, which generates divergences between educational actions and the needs of the health services. The lack of ability in these professionals, from the users’ point of view, may be due to inappropriate treatment, the problem not being resolved, the patient not being made completely aware of the problem, insecurity by the professional and the service being neglected, which may result in dissatisfaction. One possible explanation for the observed association could be the lack of evaluation and control of the professionals’ performance in their jobs, the lack professional motivation (due to low wages) and the lack of an effective career plan, which has an influence on absenteeism and the high turnover of these professionals. However, this reference can still explain the association found. Continuous evaluation strategies are needed from the points of view of managers, professionals and users of public and private health services.

ADCSSQ aspects that more negatively influenced the level of satisfaction in respondents were dignity and infrastructure. Greater dissatisfaction was observed among those who reported their experience of having been received and treated with respect as regular, bad or terrible, which is a result similar to the investigation on the resolvability and quality of ophthalmological care in Southern Brazil. The attitudes of health professionals, who can generate greater satisfaction with the service, refer to how they greet the patient, how attentive they are, their interest in the case, their use of plain language, how they explain the problem and whether they give the patient the opportunity to clarify their doubts. the association between the experience of not being treated with respect and dissatisfaction reflects the importance of a good dentist-patient relationship. Donabedian states that the interpersonal patient-professional relationship has an influence on health service evaluations.

Dissatisfaction with dental services was higher among users who considered the cleanliness of the clinic’s facilities, including the bathrooms, and the sizes of the examination and waiting rooms to be fine, bad or very bad. Issues related to the structure of the facility, such as its organization, may influence user satisfaction. Regarding the evaluation of the services’ structure, satisfaction evaluates context and the inputs. Donabedian proposes the indicator framework to evaluate the resources used by the service and the factors that are related to the site’s infrastructure, which is one of the determinants of satisfaction. Structural factors can influence access to the service, treatment time, forms of payment, among others. Dissatisfaction with the size and cleanliness of the facilities can generate a negative view of the place with dissatisfaction following as a consequence. In summary, associations were identified between dissatisfaction (result) and variables related to the structure of services and the care process according to the structure-process-outcomes triad, which demonstrates the adequacy of the theoretical model proposed by Donabedian.

Some of the study’s limitations are the fact that the ADCSSQ only has two questions that assess structure, and that the instrument does not measure the resolvability of the service, which is an important factor for evaluating the results. The dental care evaluation process, from the perspective of the users, is dynamic, as are the variables investigated; therefore, causes and effects vary over time. This is a cross-sectional study that does not make establishing a temporal relationship between observed associations possible. Thus, interpreting the findings from such is limited. However, as this is a theme that has been little explored, this study contributes in terms of knowledge construction regarding dental service evaluations.

A high rate of satisfaction with dental care was observed. Factors associated with dissatisfaction were lower education levels, negative self-perception of oral health, lack of ability on behalf of the professional from the user’s point of view, being treated disrespectfully and having a negative opinion regarding the cleanliness of the rooms and bathrooms, as well as the size of the waiting and examination rooms. The outcome, dissatisfaction with the dental care, is associated to variables relating to the structure and process. The re-evaluation of dental evaluation policies is suggested as is performing educational interventions aimed at improving the quality of care among professionals by responsible agencies: public services, in its sphere of activity; academic training; and the Brazilian Regional Council of Dentistry, in monitoring professional activity.

INTRODUÇÃO

A participação dos usuários na avaliação dos serviços de saúde fornece informações essenciais para a definição dos padrões de qualidade dos atendimentos prestados, pois permite complementar as avaliações técnicas com uma visão compartilhada da percepção das pessoas que recebem o cuidado. A satisfação do usuário, um dos fatores considerados na avaliação da qualidade dos serviços de saúde, tornou-se importante ferramenta para o desenvolvimento de estratégias de gestão para o setor, objetivando atender, apropriadamente, às necessidades da população. O nível de satisfação pode interferir na procura por atendimento, sendo um dos parâmetros para análise dos resultados alcançados pelos serviços de saúde. ,

Esse processo de avaliação abrange a satisfação com os serviços de saúde odontológica, avaliada em nível nacional por levantamentos epidemiológicos das condições de saúde bucal da população (Projeto SB Brasil). Tais estudos, de base populacional, foram realizados pelo Ministério da Saúde nos anos de 2002 a 2003 e 2010. , A avaliação do atendimento como “bom” variou entre 60,2% e 65,6%, de acordo com faixas etárias, no levantamento de 2002 a 2003. Níveis de satisfação superiores a 56,4% foram registrados em 2010, variando de acordo com faixas etárias.

Questões como acesso, cobertura e equidade são identificadas ao se avaliar os sistemas de saúde. A qualidade é vista como fator primordial a ser considerado na avaliação. Donabedian propõe que a melhor estratégia para avaliar esses serviços deve envolver um conjunto composto por estrutura, processo de trabalho e resultados alcançados. A estrutura refere-se às características que envolvem seus provedores, instrumentos e recursos, bem como as condições físicas e organizacionais dos serviços. Esse processo corresponde à relação estabelecida entre profissionais e usuários do serviço durante as atividades desenvolvidas. Os resultados envolvem mudanças no estado de saúde, conhecimentos, comportamentos e satisfação do usuário decorrentes dos cuidados prestados. Satisfação do usuário é caracterizada como os sentimentos que a pessoa tem em relação aos cuidados de saúde e como avalia esses cuidados, considerando fatores como tempo de espera, tempo de viagem, comunicação com os prestadores e atendimento recebido.

Não foram identificados estudos prévios que avaliaram a insatisfação com a assistência odontológica entre amostras domiciliares populacionais e consideraram potenciais fatores associados à insatisfação. Assim, conhecer a prevalência da insatisfação e compreender suas associações às características individuais e às peculiaridades da oferta do serviço pode subsidiar a consolidação de políticas de saúde que visem a melhoria do atendimento prestado à população estudada.

Este estudo teve por objetivo analisar se condições demográficas, socioeconômicas, subjetividade da saúde bucal e caracterização da assistência odontológica estão associadas à insatisfação dos usuários com a assistência odontológica.

MÉTODOS

Estudo transversal com 781 pessoas na área urbana do município de Montes Claros, MG, em 2012. A partir de um plano amostral por conglomerado, considerou-se um participante por unidade domiciliar, com idade igual ou superior a 18 anos, não institucionalizado, que necessitou e utilizou assistência odontológica nos últimos 12 meses. Considerou-se a estimativa para proporções da ocorrência da insatisfação com os serviços odontológicos em 50,0% da população, erro de 5,0%, taxa de não resposta de 5,0%, e um efeito de desenho de 2,0 no cálculo amostral para população finita de Montes Claros (n = 344.427) (IBGE, 2010).

Realizou-se plano amostral por conglomerado em dois estágios. No primeiro, foram sorteados 30 setores censitários por amostragem proporcional ao tamanho. Foi calculada a fração de amostragem para cada setor sorteado, tendo como base o número de domicílios do setor sorteado e o total de domicílios no município. No segundo, sorteou-se um percentual de quadras em cada um dos 30 setores selecionados no primeiro estágio por meio de amostragem aleatória simples. Os domicílios das quadras selecionadas foram visitados e as pessoas que atenderam aos critérios de inclusão foram convidadas a participar do inquérito. A fração de amostragem desse estágio foi obtida pela razão entre o número de domicílios visitados em cada setor e o total de domicílios deste setor. Calculou-se a probabilidade de inclusão de cada domicílio selecionado a partir do produto da probabilidade de inclusão em cada um dos dois estágios. A taxa de resposta em cada setor foi incorporada e a probabilidade final de inclusão de cada domicílio foi obtida. Atribuíram-se pesos diferenciados aos elementos da amostra, calculados pelo inverso do produto das probabilidades de inclusão nos diversos estágios de seleção.

Estimou-se amostra de 768 representantes domiciliares. Considerou-se taxa de não resposta de 5,0% para 805 representantes. Esses participantes atenderam aos critérios de inclusão, pois relataram a utilização da assistência odontológica no último ano e responderam à pergunta relativa à avaliação dos serviços odontológicos. As entrevistas foram realizadas por estudantes de medicina, odontologia e matemática de uma instituição de ensino superior pública, previamente treinados.

A avaliação da assistência odontológica (variável dependente) foi obtida entre aqueles que relataram ter utilizado tais serviços no último ano a partir da pergunta: “Em geral, você diria que está muito satisfeito, parcialmente satisfeito, nem satisfeito nem insatisfeito, parcialmente insatisfeito ou muito insatisfeito com as condições dos serviços de assistência odontológica?”. A variável foi dicotomizada em satisfeitos (muito satisfeito; parcialmente satisfeito; nem satisfeito nem insatisfeito) e insatisfeitos (parcialmente insatisfeito e muito insatisfeito), conforme estudo prévio.

Entre os que precisaram e obtiveram assistência odontológica no último ano, foram estimados os valores absolutos e relativos: percentual (%) e percentual com correção pelo efeito de desenho (%*) das variáveis referentes às condições demográficas, socioeconômicas e características da assistência odontológica. As condições demográficas compreenderam: sexo, faixas etárias (em anos, de forma discreta e dicotomizadas pelo limite inferior do intervalo de 95% de confiança) e raça ou cor da pele.

As condições socioeconômicas compreenderam escolaridade, estado civil, renda per capita e situação ocupacional do participante. A escolaridade, expressa em anos de estudo, foi categorizada de acordo com a organização do ensino no Brasil em educação básica (ensino fundamental e médio) e ensino superior, e avaliada como variável discreta na análise múltipla. A renda per capita foi calculada a partir da renda familiar mensal dividida pelo número de moradores no domicílio e expressa em salários mínimos: R$622,00 em maio de 2012 (câmbio do dólar de US$2,01).

Autopercepção da saúde bucal foi considerada quanto às condições subjetivas de saúde bucal, avaliada pela pergunta: “Como você classificaria sua saúde bucal?” e dicotomizada em ótima/boa e regular/ruim/péssimo.

Consideraram-se as variáveis para avaliar as características da assistência odontológica: local da consulta (serviço particular/convênio particular; serviço público); prestador da assistência odontológica (cirurgião-dentista/especialista; cirurgião-dentista/clínico geral; técnico de higiene/agente comunitário/dentista prático/acadêmico); como o serviço foi pago (particular sem reembolso; plano de saúde; não pagou/sistema público/filantrópico); se o prestador de assistência odontológica possuía habilidades adequadas (sim; não).

Foi elaborado um instrumento estruturado com base no questionário sobre avaliação da assistência oftalmológica, Questionário de Responsividade ao Sistema de Assistência Ocular (QRSAO), denominado Questionário da Avaliação da Responsividade dos Serviços de Assistência Odontológica (QARSAO). O QRSAO aborda aspectos sobre a assistência ocular e foi desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e traduzido para língua portuguesa e cultura brasileira. É constituído por questões que abordam prontidão no atendimento, dignidade, privacidade, comunicação, autonomia, escolha e infraestrutura. Optou-se pela modificação desse instrumento por tratar-se de uma avaliação da responsividade do usuário quanto ao serviço utilizado, seguindo os parâmetros propostos pela OMS. Além disso, apesar de ter sido desenvolvido para assistência oftalmológica, o instrumento não possui questões específicas apenas para esse tipo de serviço, sendo passível de serem modificadas. O questionário também possui questões referentes aos componentes da tríade de Donabedian (processo-estrutura-resultados). A confiabilidade desse instrumento foi avaliada antes da coleta de dados.

A avaliação das características da assistência odontológica teve como norteadora a tríade proposta por Donabedian. Os domínios considerados, referentes ao processo, foram prontidão no atendimento, dignidade, privacidade, comunicação, autonomia, escolha. Foram também consideradas a infraestrutura e a satisfação do usuário com a assistência odontológica.

Foram estimadas associações entre insatisfação com a assistência odontológica e condições demográficas, socioeconômicas, subjetividade da saúde bucal e caracterização da assistência odontológica, além dos domínios processo e estrutura do QARSAO. Utilizou-se regressão logística com correção pelo efeito de desenho, calculou-se a odds ratio com nível de significância de 5% e intervalos de 95% de confiança (OR/IC95%). As análises foram realizadas no software SPSS® Statistics 19.0.

A investigação atendeu aos princípios da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Associação Educativa do Brasil (Parecer 112 aprovado em 29 de março de 2010).

RESULTADOS

Dos 2.582 convidados a participar do estudo, 792 necessitaram de assistência odontológica há menos de um ano e a obtiveram, e 10 não souberam informar há quanto tempo haviam obtido assistência odontológica. Dentre os 792, uma pessoa não aceitou participar do estudo. Assim, a satisfação com a assistência odontológica foi avaliada em 781 pessoas. Foi estimada amostra de 805 pessoas com taxa de não resposta de 5,0%. Essa taxa foi de 0,12%, portanto a população investigada é representativa da população de Montes Claros.

Dos 781 avaliados, 9,0% (sem correção pelo efeito de desenho), ou seja, 7,9%* (com correção pelo efeito de desenho) relataram estar insatisfeitos com os serviços odontológicos utilizados. Parcela importante dos participantes 23,6% (sem correção pelo efeito de desenho), ou seja, 23,9%* (com correção pelo efeito de desenho) necessitou do serviço e não o obteve (Figura).

Figura

Fluxograma dos participantes do inquérito epidemiológico sobre avaliação da assistência odontológica. Montes Claros, MG, 2012.

A maioria dos usuários avaliou positivamente (ótimo; bom) a limpeza e a quantidade de espaço do local da assistência odontológica, assim como dignidade, privacidade, comunicação, autonomia e escolha (Tabela 1).

Tabela 1

Condições demográficas, socioeconômicas, características da assistência odontológica e domínios do Questionário de Avaliação da Responsividade dos Serviços de Assistência Odontológica (QARSAO) entre usuários. Montes Claros, MG, 2012. (n = 781)

Variável	%a
Condições demográficas
Sexo
Feminino	73,0
Masculino	27,0
Faixa etária (anos)b
≥ 18 ≤ 37	51,9
> 37 ≤ 84	48,1
Raça ou cor da peleb
Branca/Amarela	28,3
Parda/Preta	71,7
Condições socioeconômicas
Escolaridade em anosb
≥ 12	42,8
9 a 11	32,2
0 a 8	25,0
Estado civil
Casado/União estável	51,9
Separado/Divorciado/Viúvo	10,0
Solteiro	38,2
Renda per capita (salários mínimos)c
≥ 1	26,5
< 1	73,5
Situação ocupacionalb
Trabalha	55,3
Aposentado/Pensionista	8,9
Nunca trabalhou	13,0
Desempregado	22,8
Condição subjetiva de saúde bucal
Como você classificaria a sua saúde bucal?b
Ótima/Boa	76,9
Regular/Ruim/Péssima	23,1
Caracterização da assistência odontológica
Local da consultab
Serviço particular/Convênio particular	75,4
Serviço público	24,6
Prestador de assistência odontológicab
Cirurgião dentista/Especialista	56,6
Cirurgião dentista/Clínico geral	37,6
Técnico de higiene/Agente comunitário/Dentista prático/Acadêmico	5,8
Como o serviço foi pagob
Particular sem reembolso	59,9
Plano de Saúde	15,3
Não pagou/Sistema público/Filantrópico	24,8
O prestador de assistência odontológica possui habilidades adequadas?b
Sim	94,5
Não	5,5
QARSAO Na sua última consulta, como você classificaria...
Domínio prontidão no atendimento
... O tempo de viagem até o prestador de assistência odontológica?b
Ótimo/Bom	81,7
Regular/Ruim/Péssimo	18,3
... O tempo que você esperou antes de ser atendido?b
Ótimo/Bom	80,9
Regular/Ruim/Péssimo	19,1
Domínio dignidade
... A experiência de ter sido recebido e tratado com respeito?b
Ótimo/Bom	97,0
Regular/Ruim/Péssimo	3,0
Domínio privacidade
... Sua privacidade foi respeitada durante exames e tratamentos?b
Ótimo/Bom	97,7
Regular/Ruim/Péssimo	2,3
... A maneira que o serviço foi prestado assegurou que você poderia falar reservadamenteb
Ótimo/Bom	93,0
Regular/Ruim/Péssimo	7,0
Domínio comunicação
... A clareza com que o prestador explicou as coisas para você?b
Ótimo/Bom	94,7
Regular/Ruim/Péssimo	5,3
... Ter tempo suficiente para fazer perguntas sobre seu problema bucal ou tratamento?b
Ótimo/Bom	90,1
Regular/Ruim/Péssimo	9,9
... A experiência de ter informações sobre outros tipos de exames ou tratamentos?b
Ótimo/Bom	85,2
Regular/Ruim/Péssimo	14,8
Domínio autonomia
... A experiência de estar envolvido em tomar decisões sobre sua assistência ou tratamento?b
Ótimo/Bom	88,6
Regular/Ruim/Péssimo	11,4
Domínio escolha
... A liberdade que teve para escolher o seu prestador de assistência odontológica?b
Ótimo/Bom	87,7
Regular/Ruim/Péssimo	12,3
Procurou ir ao mesmo dentista ao longo da vida?b
Sim	39,4
Não	59,3
Domínio infraestrutura
... A limpeza das salas dentro do local de exame, incluindo os banheiros?b
Ótimo/Bom	96,5
Regular/Ruim/Péssimo	3,5
... A quantidade de espaço na sala de espera e na sala onde foi examinado?b
Ótimo/Bom	87,7
Regular/Ruim/Péssimo	12,3

a Correção pelo efeito desenho.

b O número de respondentes foi inferior ao número de participantes.

c Salário mínimo vigente = R$622,00 ($1,00 = R$2,01 maio 2012).

A insatisfação associou-se às condições demográficas e socioeconômicas, às condição subjetivas da saúde bucal, à caracterização da assistência odontológica e aos domínios do QARSAO na análise univariada (Tabela 2).

Tabela 2

Análise bivariada entre insatisfação com os serviços odontológicos e demais variáveis independentes entre usuários dos serviços odontológicos. Montes Claros, MG, 2012. (n = 781)

Variável	Satisfeito %b	Insatisfeito %b	ORa	IC95%a	p
Condições demográficas
Sexo
Feminino	91,5	8,5	1
Masculino	93,8	6,2	0,72	0,34;1,51	0,362
Faixa etária (anos)b
≥ 18 ≤ 37	92,9	7,1	1
> 37 ≤ 84	91,2	8,8	0,88	0,76;2,08	0,361
Raça ou corb
Branca/Amarela	91,4	8,6	1
Parda/Preta	92,5	7,5	0,86	0,50;1,50	0,585
Condições socioeconômicas
Escolaridade em anosb
≥ 12	93,7	6,3	1
9 a 11	93,0	7,0	1,12	0,57;2,23	0,726
0 a 8	88,2	11,8	1,99	1,13;3,52	0,020
Escolaridade/Anos de estudo discretab	NA	NA	0,93	0,88;0,97	0,005
Estado civil
Casado/União estável	92,2	7,8	1
Separado/Divorciado/Viúvo	88,3	11,7	1,57	0,59;4,16	0,347
Solteiro	93,0	7,0	0,88	0,53;1,47	0,615
Renda per capita (salários mínimos)
≥ 1	93,0	7,0	1
< 1	92,1	7,9	1,14	0,54;2,40	0,715
Renda per capita (discreta)	NA	NA	1	1,00;1,00	0,380
Trabalhoc
Trabalha	92,8	7,2	1
Aposentado/Pensionista	85,2	14,8	2,23	0,72;6,88	0,155
Nunca trabalhou	93,0	7,0	0,97	0,38;2,49	0,945
Desempregado	92,8	7,2	1,00	0,42;2,37	0,992
Condição subjetiva de saúde bucal
Como você classificaria a sua saúde bucal?b
Ótima/Boa	95,5	4,5	1
Regular/Ruim/Péssima	80,4	19,6	5,20	2,25;12,02	0,000
Caracterização da assistência odontológica
Local da consultab
Serviço particular/Convênio particular	94,1	5,9	1
Serviço público	86,2	13,8	2,57	1,20;5,51	0,018
Como o serviço foi pagob
Particular sem reembolso	93,4	6,6	1
Plano de saúde	96,1	3,9	0,57	0,18;1,85	0,336
Não pagou/Sistema público/Filantrópico	86,2	13,8	2,26	0,98;5,24	0,057
Meio de transporte utilizado para chegar ao local da consultab
Veículo particular/Táxi	92,3	7,7	1
Transporte público/Moto-táxi	92,6	7,4	0,96	0,40;2,27	0,914
Andou/Bicicleta/Outros	91,8	8,2	1,07	0,53;2,15	0,850
O prestador de assistência odontológica possui habilidades adequadas?b
Sim	95,1	4,9	1
Não	44,9	55,1	24,02	11,90;48,51	0,000
QARSAO … para sua última consulta como você classificaria...
Domínio prontidão no atendimento
... O tempo de viagem até o prestador de assistência odontológica?b
Ótimo/Bom	92,0	8,0	1
Regular/Ruim/Péssimo	92,4	7,6	0,94	0,51;1,75	0,844
... O tempo que você esperou antes de ser atendido?b
Ótimo/Bom	95,0	5,0	1
Regular/Ruim/Péssimo	80,6	19,4	4,61	2,40;8,85	0,000
Domínio dignidade
... A experiência de ter sido recebido e tratado com respeito?b
Ótimo/Bom	93,7	6,3	1
Regular/Ruim/Péssimo	45,6	54,4	17,64	6,46;48,19	0,000
Domínio privacidade
... Sua privacidade foi respeitada durante exames e tratamentos?b
Ótimo/Bom	93,2	6,8	1
Regular/Ruim/Péssimo	59,9	40,1	9,24	2,47;34,51	0,002
... A maneira que o serviço foi prestado assegurou que você poderia falar reservadamentec
Ótimo/Bom	93,8	6,2	1
Regular/Ruim/Péssimo	71,4	28,6	6,03	2,87;12,68	0,000
Domínio comunicação
... A clareza com que o prestador explicou as coisas para você?b
Ótimo/Bom	94,4	5,6	1
Regular/Ruim/Péssimo	54,2	45,8	14,30	6,71;30,46	0,000
... Ter tempo suficiente para fazer perguntas sobre seu problema bucal ou tratamento?b
Ótimo/Bom	94,4	5,6	1
Regular/Ruim/Péssimo	74,2	25,8	5,87	2,81;12,26	0,000
... A experiência de ter informações sobre outros tipos de exames ou tratamentos?b
Ótimo/Bom	94,9	5,1	1
Regular/Ruim/Péssimo	77,3	22,7	5,43	2,87;10,29	0,000
Domínio autonomia
... A experiência de estar envolvido em tomar decisões sobre sua assistência ou tratamento?b
Ótimo/Bom	95,2	4,8	1
Regular/Ruim/Péssimo	70,0	30,0	2,02	8,56;19,84	0,000
Domínio escolha
... A liberdade que teve para escolher o seu prestador de assistência odontológica?b
Ótimo/Bom	94,7	5,3	1,
Regular/Ruim/Péssimo	74,6	25,4	6,07	2,75;13,42	0,000
Procurou ir ao mesmo dentista ao longo da vida?c
Sim	95,8	4,2	1
Não	89,4	10,6	2,73	1,22;6,08	0,000
Domínio infraestrutura
... A limpeza das salas dentro do local de exame, incluindo os banheiros?b
Ótimo/Bom	93,5	6,5	1
Regular/Ruim/Péssimo	54,2	45,8	12,21	5,09;29,33	0,000
... A quantidade de espaço na sala de espera e na sala onde foi examinado?b
Ótimo/Bom	94,4	5,6	1
Regular/Ruim/Péssimo	76,0	24,0	5,36	2,94;9,77	0,000

OR bruta: odds ratio – valores brutos; NA: Não se aplica; QARSAO: Questionário da Avaliação da Responsividade dos Serviços de Assistência Odontológica

a Correção efeito desenho.

b O número de respondentes foi inferior ao número de participantes (n = 781).

Na análise múltipla constatou-se que a insatisfação foi menor entre aqueles com menor escolaridade; foi maior entre aqueles que autoavaliaram a saúde bucal como regular, ruim ou péssima; entre os que afirmaram que os prestadores de assistência odontológica não possuíam habilidades adequadas; entre aqueles que consideraram como regular, ruim ou péssima a experiência de ter sido tratado com respeito; entre os que avaliaram como regular, ruim ou péssima a limpeza das salas do local de exame, incluindo banheiros; assim como entre aqueles que relataram ser regular, ruim ou péssima a quantidade de espaço na sala de espera e na sala onde foi examinado (Tabela 3).

Tabela 3

Análise múltipla entre insatisfação com a assistência odontológica e variáveis estatisticamente significantes entre usuários dos serviços odontológicos. Montes Claros, MG, 2012. (n = 781)

Variável	ORajustada a	IC95%a	p
Condições socioeconômicas
Escolaridade/Anos de estudo discreta	0,93	0,85;1,00	0,050
Percepção da saúde geral e bucal
Como você classificaria a sua saúde bucal?b
Ótima/Boa	1
Regular/Ruim/Péssima	3,22	1,21;8,60	0,022
Caracterização da assistência odontológica
O prestador de assistência odontológica possui habilidades adequadas?b
Sim	1
Não	13,42	6,09;29,55	0,000
Itens do QARSAO
Domínio dignidade
... A experiência de ter sido recebido e tratado com respeito?b
Ótimo/Bom	1
Regular/Ruim/Péssimo	3,94	1,34;11,56	0,015
Domínio infraestrutura
... A limpeza das salas dentro do local de exame, incluindo os banheiros?b
Ótimo/Bom	1
Regular/Ruim/Péssimo	2,78	1,02;7,62	0,047
... A quantidade de espaço na sala de espera e na sala onde foi examinado?b
Ótimo/Bom	1
Regular/Ruim/Péssimo	3,00	1,32;6,84	0,011

QARSAO: Questionário da Avaliação da Responsividade dos Serviços de Assistência Odontológica

a Correção pelo efeito de desenho.

b O número de respondentes foi inferior ao número de participantes (n = 781).

DISCUSSÃO

A prevalência da insatisfação com a assistência odontológica foi baixa 9,0%, ou seja, 7,9%* (com correção pelo efeito de desenho). A insatisfação foi associada à baixa escolaridade, à autopercepção negativa da saúde bucal, à percepção de habilidades inadequadas do prestador de assistência odontológica, à experiência de ter sido tratado com falta de dignidade e à infraestrutura inadequada quanto à limpeza e ao espaço. Parcela considerável dos participantes do inquérito necessitou do serviço e não o obteve, o que pode indicar dificuldade na obtenção desse serviço no município. Estudos prévios identificaram baixos níveis de insatisfação com a assistência odontológica, , assim como com outros serviços de saúde. , , , , A qualidade do atendimento odontológico foi avaliada como “muito boa ou boa” por Peres et al, como na presente investigação. Essa situação é conhecida como efeito de “elevação” das taxas de satisfação, reportada mesmo quando as expectativas sobre os serviços são negativas. Baixo níveis de insatisfação com os serviços utilizados podem indicar sua resolutividade e eficiência, além de ser um indicador positivo de qualidade. A eficácia dos cuidados de saúde pode ser estimada, em parte, pela satisfação do usuário com os serviços prestados, o que acarreta maior utilização dos serviços, adesão à proposta terapêutica e vínculo com o prestador do atendimento. Por outro lado, a caracterização dos insatisfeitos é importante para otimizar a assistência odontológica no município.

A amostra foi composta principalmente por pessoas com maior escolaridade, do sexo feminino e que utilizam serviços privados. Estudo prévio entre a população adulta brasileira conduzido em 2003 mostrou maior uso de serviços privados por sujeitos mais escolarizados e do sexo masculino. A escolarização capacita as pessoas, o que possibilita incremento de renda e possivelmente maior capacidade de financiamento próprio dos serviços de saúde. Além da melhor renda, o acesso à informação favorece a valorização da saúde, atitudes que resultem em melhores comportamentos de saúde e a busca por profissionais mais capacitados, o que pode explicar a baixa prevalência de insatisfação.

Ao se considerar a tríade estrutura-processo-resultados na avaliação dos serviços odontológicos, o domínio resultado refere-se à variável dependente (insatisfação do usuário com os serviços odontológicos). Foram identificadas, na análise múltipla, associações entre a insatisfação e variáveis referentes à: estrutura; limpeza das salas do local de exame e dos banheiros; e quantidade de espaço nas salas de espera e de exame, assim como, com variáveis referentes ao “processo”, experiência de ter sido recebido e tratado com falta de respeito. Conforme modelo teórico proposto por Andersen & Davidson, os níveis de satisfação dos usuários de serviços de saúde podem resultar de um processo dinâmico em que todos os domínios do modelo devem ser considerados até que se chegue ao denominador estudado. Portanto, a satisfação do usuário é resultado de variáveis exógenas (grupos étnicos e corte etário), determinantes primários de saúde bucal (ambiente externo, saúde geral relatada, sistemas de atenção à saúde bucal e características pessoais), comportamentos de saúde bucal (práticas pessoais e utilização formal de serviços) e desfechos de saúde bucal (condição de saúde bucal, percepção da condição de saúde bucal e, por fim, a satisfação do paciente). Entre as variáveis propostas por Andersen & Davidson, não foram considerados no presente estudo o ambiente externo, a saúde geral relatada e os comportamentos de saúde bucal.

A insatisfação com a assistência odontológica esteve associada com menor escolaridade. Avaliação dos serviços de saúde, utilizando dados da Pesquisa Mundial de Saúde para 2003, em 21 países da Europa, constatou que quanto maior a escolaridade, menor a chance dos investigados estarem satisfeitos com o serviço utilizado, o que difere dos achados do presente estudo. Investigação realizada com homens americanos portadores de câncer de próstata mostrou que aqueles com nível de escolaridade superior completo mostraram-se mais satisfeitos com os serviços de saúde utilizados. Escolaridade pode influenciar na utilização da assistência odontológica e na necessidade de tratamento odontológico. Pode também refletir nas condições socioeconômicas, com potencial de interferir na busca pelo serviço, no tipo de serviço utilizado e na avaliação dos serviços de saúde. Isso porque indivíduos com maior escolaridade podem ser mais exigentes quanto aos serviços prestados, o que pode indicar certa qualidade e resolutividade do serviço investigado no presente estudo. Menor grau de escolaridade pode gerar maior dificuldade no entendimento dos fatores relacionados ao serviço utilizado. Pode haver desentendimento do tratamento realizado, dificuldades na comunicação com o profissional e acesso ao serviço, gerando maior insatisfação.

A insatisfação com a assistência odontológica associou-se à autoavaliação negativa da saúde bucal (regular, ruim ou péssima). O modelo teórico de utilização da assistência odontológica, proposto por Andersen e Davidson, descreve a satisfação e a percepção da saúde bucal pelo paciente no domínio desfechos de saúde bucal. Tal percepção é influenciada pelo contexto cultural, crenças e valores do sujeito, além de fornecer uma perspectiva global do bem-estar e refletir a extensão em que uma pessoa pode viver de forma funcional, confortável e livre dentro da sociedade. Rodrigues et al avaliaram a satisfação dos pacientes com a assistência odontológica e encontraram associação entre satisfação e percepção da aparência de dentes e gengivas como ótima ou boa. Tal dado fornece um parâmetro que se pode estabelecer entre a percepção do sujeito em relação a sua saúde e a avaliação que este faz dos serviços prestados em sua comunidade.

O prestador de assistência odontológica não possuir habilidades adequadas, na percepção do usuário, associou-se à maior insatisfação com a assistência odontológica utilizada. O trabalho em saúde caracteriza-se pelas incertezas decorrentes da indeterminação das demandas. Sua normalização técnica é difícil, o que pode acarretar na falta de conhecimento sobre determinados procedimentos a serem realizados ou até na sua condução inadequada. O profissional graduado em odontologia deve possuir habilidades de comunicação, gestão e acompanhamento da evolução tecnológica, mas sobretudo possuir habilidades técnicas para o exercício da profissão. Entretanto, não existe um diagnóstico preciso em relação às necessidades desse setor, o que gera descompasso entre as ações educacionais e as necessidades dos serviços de saúde. A falta de habilidade do profissional, na perspectiva do usuário, pode ser decorrente da condução inadequada do tratamento, da não resolução do problema, da falta de esclarecimentos ao paciente, da insegurança do profissional e do descaso com o serviço, o que pode acarretar na insatisfação. Uma possível explicação para a associação encontrada pode ser a falta de avaliação e controle da performance do profissional em seu posto de trabalho e a falta de motivação do profissional (oriunda de salários baixos), e de plano de carreira efetivo, que influencia o absenteísmo e a alta rotatividade desses profissionais. Ainda, pode explicar a associação encontrada. São necessárias estratégias de avaliação de forma contínua na perspectivas dos gestores, dos profissionais e usuários dos serviços públicos e privados oferecidos.

Os domínios QARSAO que mais influenciaram negativamente no nível de satisfação dos entrevistados foram dignidade e infraestrutura. Constatou-se maior insatisfação entre aqueles que relataram que a experiência de ter sido recebido e tratado com respeito foi regular, ruim ou péssima, resultado semelhante ao de investigação que avaliou a resolutividade e a qualidade do atendimento oftalmológico no sul do Brasil. Atitudes dos profissionais de saúde que podem gerar maior satisfação com o serviço incluem cumprimentar o paciente, ser atencioso, interessar-se pelo caso, utilizar linguagem clara, explicar o problema e dar ao paciente oportunidade para esclarecer suas dúvidas. A associação entre a experiência de não ter sido tratado com respeito e insatisfação reflete a importância de uma boa relação dentista-paciente. Donabedian afirma que a relação interpessoal paciente-profissional influencia na avaliação de serviços de saúde.

A insatisfação com os serviço odontológicos foi maior entre os usuários que consideraram regular, ruim ou péssima a limpeza das salas, incluindo banheiros e a quantidade de espaço na sala de espera e onde foi examinado. Questões referentes à estrutura do local do serviço, como organização, podem influenciar na satisfação do usuário. Na avaliação da estrutura dos serviços, a satisfação avalia contexto e os insumos. Donabedian propõe o indicador estrutura para avaliar os recursos utilizados pelo serviço e os fatores relacionados à infraestrutura do local, sendo este um dos determinantes da satisfação. Fatores estruturais podem influenciar o acesso ao serviço, tempo de tratamento, formas de pagamento, entre outros. O descontentamento com a quantidade de espaço e condições de limpeza pode gerar uma visão negativa do local com consequente insatisfação. Enfim, foram identificadas associações entre insatisfação (resultado) e variáveis referentes à estrutura dos serviços e ao processo de atendimento conforme tríade estrutura-processo-resultados, evidenciando a adequação do modelo teórico proposto por Donabedian.

Entre as limitações do estudo, estão o fato do QARSAO possuir apenas duas questões que avaliam a estrutura e o fato do instrumento não medir a resolutividade do serviço, fator importante na avaliação dos resultados. O processo de avaliação da assistência odontológica na perspectiva dos usuários é dinâmico, assim como as variáveis investigadas, portanto, causas e efeitos variam ao longo do tempo. Este é um estudo seccional, que não permite estabelecer a relação temporal entre as associações observadas. Assim, a interpretação dos achados é limitada. Entretanto, como esse é um tema pouco explorado, este estudo contribui com a construção do conhecimento referente a avaliação de serviços odontológicos.

Foi constatada alta taxa de satisfação com a assistência odontológica. Os fatores associados à insatisfação foram menor escolaridade, autopercepção negativa da saúde bucal, falta de habilidade do profissional na perspectiva do usuário, experiência de ter sido tratado de forma desrespeitosa e avaliação negativa da limpeza das salas e banheiros, assim como do espaço das salas de espera e de exame. O desfecho, insatisfação com a assistência odontológica, associou-se a variáveis referentes à estrutura e ao processo. Sugere-se reavaliação das políticas de avaliação de assistência odontológica, assim como a realização de intervenções educativas que visem a melhoria da qualidade da assistência entre os profissionais por órgãos competentes: serviços públicos, na sua esfera de atuação; Universidade, na formação acadêmica; e Conselho Regional de Odontologia, no monitoramento da atividade profissional.