Profile of women who carried out smoking cessation treatment: a systematic review.

OBJECTIVE Analyze the profile of women, in health services, who carry out treatment for smoking cessation. METHODS Systematic review that used the following sources of information: Cummulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PubMed, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scopus and Web of Science. We included quantitative studies that addressed the characterization of women, in health services, who carried out treatment for smoking cessation, resulting in 12 articles for analysis. The assessment of the methodological quality of the studies was performed using the instrument MAStARI from Joanna Briggs Institute. RESULTS The predominant profile of women who carried out treatment for smoking cessation in health services was composed of white, married, employed, and highly level educated women. Women who carried out the treatment for smoking cessation in specialized services had a more advanced age, were white, were married and had a diagnosis of depression. The quality level of most studies was moderate. CONCLUSIONS The profile of women who carry out treatment for smoking cessation, either in general or specialized health services, is composed of white, married, and highly level educated women. Publications about smoking women are scarce and the lack of Brazilian studies characterizing the profile of women who start treatment for smoking cessation shows the need for studies that explore this subject.

INTRODUCTION

In the early 20th century, cigarette use was a habit restricted to the male urban elite, in a small number of countries at the beginning of industrialization. Currently, cigarettes are consumed on a global scale and are considered the most utilized and disseminated drug in the contemporary society. Its use is the main cause of preventable death among men and women, totalizing approximately six million deaths in the world. Although tobacco use among men is higher, it is declining among this group in several countries, while the rate of female smokers is in constant growth. From 1950 to 2000, about 10 million women died due to tobacco use, and it is estimated that from 2002 to 2030 this number will exceed 40 million.

Smoking-related diseases in men and women should be interpreted as a multifaceted phenomenon, considering the complexity of the influences of gender related to tobacco, and the changing social norms that shaped the diversity and the pattern of use. Evidences indicate specific factors related to gender. For example, studies , , point the high risk of several types of cancers in female smokers, particularly bladder and uterus cancer, in addition to increasing the risk of infertility in women.

Concerning smoking habit cessation, men and women present slight differences, however significant, in relation to the characteristics of nicotine dependence. Although controversial, studies , , , , suggest that women have greater difficulty in quitting smoking than men because smoking women’s behavior is more influenced by mood and negative affection, while men are more conditioned by pharmacological response regulated by nicotine intake. Women also have faster nicotine metabolism and higher prevalence of depression than men. Additionally, there is evidences that nicotine may interact differently in the body during menstrual cycle, causing reactions during the abstinence period. - , On the other hand, the higher demand for health services by women, compared to men, suggests more easiness to recognize problems related to health and to seek assistance.

Due to social, economic and cultural changes that affected women – as the massive insertion in the job market and, consequently, more purchasing and decision power within the society –, smoking industry started considering women customers as a promising market. By millionaire advertisement campaigns, it heavily invested in satisfying women’s desires, as well as their social demands. Advertisements are used to explore concepts such as freedom, independence, self-assertion, social ascension and beauty. This last concept is responsible for imposing and reinforcing body aesthetic standards that influence the initiation and permanence in tobacco consumption among women. Currently, smoking is understood as a complex and multicausal health problem involving biological, psychological and social factors.

In Brazil, most of the population seeking treatment in health services to cease smoking is female; , however, published studies about this subject are scarce. Because of these facts, the aim of this study was to analyze the profile of women, in health services, who carry out treatment for smoking cessation.

METHODS

We performed a systematic review according to the Joanna Briggs Institute (JBI) review manual.

We consulted the following sources for information during the period from April 7, 2014 to April 22, 2014: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Medline (via PubMed), Scopus and Web of Science. Keywords were grouped as follows: “smoking cessation” and “women’s health” and “health services”, in the BVS; “women’s health” and “health services” and “smoking cessation” in PubMed; “women’s health” and “health services” and “smoking cessation”, in CINAHL; “smoking cessation” and “health services” and “women’s health”, in Scopus; and TS = (“smoking cessation” and “women’s health” and “health services”), in the Web of Science.

We used the following eligibility criteria: (1) articles about smoking women who sought care in general health services and who participated in smoking cessation programs offered at these places; (2) articles in English, Spanish or Portuguese that addressed the profile of smoking women who sought specialized health services for smoking cessation; (3) articles that reported quantitative surveys and that were available in full on the sources of information researched.

For the selection of the articles, the first author of this study (Pereira CF) made an initial tracking by reading the summaries of the works and identifying those that met the inclusion criteria. In case of doubt about the relevance of the article for inclusion in the analysis, both authors (Pereira CF, Vargas D) examined it independently. Uncertainties regarding the quality of the studies were resolved by discussion among them. Periodicals in which each article was published were considered relevant if their impact factor were higher than or equal to 1.0.

In the five sources of information researched, we found 156 studies; 15 were duplicate, remaining 141 studies for selection; out of these, 129 were excluded because they were out of the eligibility criteria. The final sample of the review was composed of 12 studies. A summary of the literature identified in each stage of the research process can be found in the Figure, PRISMA flow diagram.

Figure

Flowchart of the selection process of studies for the systematic review.

The first author extracted the following information from each article included in the analysis: location (country) and study outline, year of publication, population/sample, interventions (type of treatment), outcomes and main results. Independently, the second author checked the extracted data and made changes as needed. Both authors led the quality assessment of the studies and reached an agreement using the MAStARI, a statistical evaluation instrument of meta-analysis and review from Joanna Briggs Institute. According to the studies found, all of the three assessment tools that comprise the MAStARI were used: 1) critical evaluation of comparable cohort/case-control, 2) critical evaluation of randomized control/pseudo-randomization and 3) critical evaluation of descriptive/case-series. To evaluate the methodological quality of the articles, cut-off scores between one and 10 were established. Articles that scored between one and four were classified as low methodological quality; articles with scores between five and seven, as moderate quality; and those with scores > 7, as high quality.

RESULTS

Out of the 12 studies found, six evaluated smoking women who were at general health services and have accepted to participate in the smoking cessation program offered by the services. The other six studies evaluated smoking women who were at specialized services for smoking cessation. The Table indicates, respectively, the studies described above.

Table

Characteristics of intervention studies for smoking cessation among women.

Author/year/location	Methods	Result	Quality level
McClure et al23 (2005) United States	N = 275 Randomized clinical trial Interventions: usual care treatment and improved motivational counseling Telephone counseling program comprised in four calls Chi-square test, t-test, logistic regression	Young women with an average age of 32.7 years 81.8% were white 50.0% were married 45.4% had at least completed high school 83.3% were employed They smoked approximately 14.3 cigarettes per day 78.0% made an effort to quit smoking 51.3% had no assistance to cease smoking Half of them considered stop smoking within six months Most smokers of both groups tried to cease smoking at least once (82.1% improved motivational counseling; 77.5% usual care) During the treatment, 52 women reported abstinence (27 usual care, 25 improved motivational counseling)	Moderated
Chellini et al10 (2011) Italy	N = 1,100 Randomized clinical trial Interventions: Intervention in the smoking habit by motivational stages, intervention in the smoking habit associated to physical activity and control intervention Questionnaire and follow-up by phone Descriptive statistical analysis, Chi-square test, Mann-Whitney U nonparametric test	Age between 25-64 years 56.0% were married 70.3% had a job Onset of smoking at an average age of 18/19 years 45.0% were involved in moderate or intense physical activity 21.0% were in preparation stage 45.0% in action and maintenance 23.0% had high or very high dependence to nicotine No significant difference has been found between the three study groups	Moderated
Chellini et al11 (2011) Italy	N = 177 Cohort study Interventions: brief counseling paired with motivational stage for smoking cessation and face to face interviews Face to face and phone interview, and questionnaire Logistic regression analysis, Kruskal-Wallis test, Cuzik test, Chi-square test	Variable age was not associated to the cessation Women who smoked 11-20 cigarettes a day were less likely to quit smoking when compared to those who smoke from 1-5 cigarettes a day 72.9% women had high educational level Age between 30-59 years 72.3% worked 71.7% smoked their first cigarette before or just after breakfast 17.0% ceased smoking There was significant reduction of tobacco consumption	Moderated
Manfredi et al21 (1999) United States	N = 1,064 Randomized clinical trial Interventions: materials and strategies based on the method of motivation and the theory of the stages of change Interviews by phone and face to face Logistic regression analysis	Young women 38.0% had a school level higher than high school The average time they smoked was 12.6 years Participants exposed to the intervention were more likely to stop (14.5%) than those who were not exposed (7.7%), in addition to presenting high average rates of action, stage of readiness and motivation	Weak
Buchanan et al8 (2008) United States	N = 50 Descriptive exploratory study Interview and follow-up by phone Likert scale, Crombach’s alpha, t-test, descriptive statistics	Women with an average age of 44.75 years 82.0% were white 38.0% were married 52.0% completed high school, 40.0% completed higher education 73.0% were employed 32.0% reported a history of depression and 22.0% used antidepressant drugs 62.0% had friends who smoked 48.0% had a smoking partner	High
Glasgow et al18 (2000) United States	N = 1,154 Randomized clinical trial Interventions: counseling and brief intervention based on motivational interview Interview in person and by phone Analysis of variance and multiple logistic regression	Women with an average age of 24 years 89.0% were white 43.0% had completed high school Average time of tobacco use of 6 years Less than 30.0% were intending to quit smoking in the next month There were no significant differences between the intervention and control groups	Moderated
O’Hara P, Portser SA28 (1994) United States	N = 45 Clinical trial Interventions: behavioral self-management program, which worked with the management of weight gain and the ability to manage stress Interviews by phone and questionnaire Nonparametric test	Younger women smoked more cigarettes per day (28.6 cigarettes) than older women (23.4 cigarettes) Health problem reports was the main reason for them to quit smoking 68.0% of women reported that weight gain after quitting smoking was a problem for them Younger women were more concerned about weight gain when quitting smoking	Weak
Sherman et al33 (2004) United States	N = 1,150 Cohort study Interviews by phone and face to face Chi-square test, analysis of variance, logistic regression	Women with an average age of 50 years 72.0% white 25.0% married 33.0% with obstructive pulmonary disease 37.0% with depression 87.0% have tried to quit	Moderated
Burgess et al7 (2009) United States	N = 1,019 Cohort study Interview by phone Chi-square test, multinomial logistic model, stratified regression	Women with an average age of 41.9 years 53.0% completed higher education 55.0% showed depression, anxiety or post-traumatic stress 54.0% used medication for depression 28.0% used medication for anxiety Job negatively correlated to the abandonment of smoking women	Moderated
Turner et al35 (2001) United States	N = 722 Randomized clinical trial Interventions: reading the manual organized around themes focused on the stage of readiness for change, and television programs that show stages of change using images Interviews by phone and questionnaire Multiple regression	Average age of 45.2 years They all had completed high school 70.9% were white 49.9% were married 44.0% were unemployed The manual increased the readiness to cease smoking in stages of precontemplation Manual had more effect than television	High
Franklin et al16 (2008) United States	N = 102 Randomized clinical trial Interventions: nicotine replacement therapy and behavioral therapy for smoking cessation Interviews by questionnaire ANOVA, Chi-square test	Average age of 35.6 years They smoked an average of 26.5 cigarettes per day They smoked since 18 years old 72.0% were white, 22.0% black, 4.0% asian, 1.0% spanish and 1.0% other In the follicular phase the success of cessation increased compared to the luteal phase In the follicular phase they felt less desire for cigarette stimuli than in the luteal phase	Moderated
Carpenter et al9 (2008) United States	N = 44 Randomized clinical trial Interventions: smoking cessation counseling sessions and transdermal nicotine replacement therapy Interview by questionnaire, phone and visiting the interviewee’s home T-test, ANOVA, logistic regression	White and unmarried women had low levels of moderate dependence to nicotine Women in the follicular phase of the menstrual cycle had greater fissure, fatigue and confusion when compared to women in the luteal phase Lower self-efficacy in women in follicular phase Higher level of depression in women in follicular phase than women in luteal phase	Moderated

The studies that formed the final sample were performed in the United States (10) and in Italy (two). The interview was made in person or by telephone using a questionnaire. It was the main data collection strategy and was used in 12 studies.

Smoking women who were at general health services

Out of the total studies conducted in general health services, three were developed in cervical cancer prevention services, , , two in specialized health services in women’s health, , and one in services that aim to decrease the risk of cardiovascular diseases. In cervical cancer prevention services, most women were young average-aged, were highly level educated, were married, and were employed; two of the three studies were performed in Italy. , In the specialized health services in women’s health, women were young-aged and highly level educated; however, in the services aimed at decreasing the risk of cardiovascular diseases, most women were middle-aged, were highly level educated and were employed.

Smoking women who were in specialized services for smoking cessation

Out of the six studies carried out in specialized services for smoking cessation, four occurred in research centers , , , and two in health care centers (one at the Veterans Health Administration, a wide system of health care in the world in which most of the units have a smoking cessation program, and the other in a health care program of Minnesota administered by the Minnesota Department of Human Services). The population of the studies carried out in health services were females. They were white, were married, had a higher average age ranging from 50 to 60 years old, and had already tried to quit smoking more than once. A study also reported depression in those women. The studies conducted in research centers were composed mostly of young and white women; , , , out of these studies, one showed a significant percentage of highly level educated and depressed women.

In general, we observed that the predominant profile of women who carried out treatment for smoking cessation in health services was composed of white, married, employed, and highly level educated women.

Regarding the methodological quality, in most studies we identified randomized clinical trials (six), , , , , , cohort studies (five) , , , , and a descriptive exploratory study (one). In some studies, , , the method was unclear and resulted in some difficulty in comprehending the inclusion criteria of the survey final sample. Most randomized clinical trials , , , , , lacked the description of the randomization process , , and the individuals who were removed from the studied group. , , , , Most cohort studies , , , , lacked the description of the participants removed from the studied group, , , , and the descriptive exploratory study showed no enough follow-up for inferences. Another studies , , insufficiently analysed the profile of women who sought the health service. It emphasized the interventions applied during treatment in the results and discussion.

DISCUSSION

We found two types of health services: the general, which offered smoking cessation programs, and the specialized in smoking cessation. In the general services, the profile was composed of younger, highly level educated, and employed women.

Most participants who sought the service for smoking cessation had a high educational level and were employed, a fact that may reflect a favored social class. In fact, the prevalence of smoking habit presents significant differences between the different socioeconomic groups: individuals with a higher purchasing power have a higher chance of quitting smoking because the social environment in which they live exerts great pressure against tobacco use due to reports by anti-tobacco campaigns, and the damage it causes to health. On the other hand, the most impoverished segments of the world population show a increase in smoking use , , due to less access to information, education and health care.

To be employed was reported in most studies, and this has been characterized by some studies , as a barrier to smoking cessation among women. Long journey work may encourage the adoption of behaviors that momentarily reduce tensions, such as smoking. In addition, adverse psychosocial conditions in the work environment, such as high level of stress and anxiety, have also been associated with smoking among women , , and are considered additional barriers to the treatment. ,

In relation to smoking history, two studies showed the same age at which smoking began: between 18 and 19 years old. , One of these studies identified the association between older ages and more difficulty in quitting smoking as a result of the time of exposure to the psychoactive substance. On the other hand, younger women smoke more cigarettes per day, when compared to older women. That interferes in the successful tobacco cessation, because women who smoke from 11 to 20 cigarettes a day are less likely to quit smoking than those who smoke between one to five cigarettes. The age also influences the seeking for treatment: while younger women seek the smoking cessation service due to bad breath, stains caused by the substance, and the desire to stop the smoking habit by someone close; older women seek treatment because they have already experienced some health problems related to smoking, because of concerns about lung cancer, and because of the benefits of a more active lifestyle, hampered by smoking. However, for both age groups, the concern about health is the main reason for smoking cessation.

Regarding the effort to stop smoking, three studies , , showed that almost all studied women had already tried at least once in their lives. In four studies, - , we identified that depression is one of the factors that interfere the treatment. Another reason that may contribute to the failure of this effort is the lack of assistance to cease smoking, which increase the difficulties faced by them.

The findings of this review contribute to the formulation of actions directed to the female smoking. To offer full assistance to women who seek general health services and specialized services in smoking cessation, it is necessary to know their profile.

This review included different health services that kept smoking cessation programs, which allowed the assessment of smoking women with varied profiles. The delimitation of a specific period of publication of the studies is inexistent. Because of the lack of previous systematic reviews on the subject, the search strategy did not restrict the papers by year of publication. The small number of studies that analyze the profile of women who carried out smoking cessation treatment limits the power of empirical evidence and conclusions from these results.

Although most studies found present a longitudinal characteristic, many of them lack groups of comparison between profile of women who carried out treatment for smoking cessation and women who did not, making it impossible to verify whether exist differences in the profile observed in this review. Additionally, the review was conducted only by two appraisers. This may contribute to the presence of publication bias.

To conclude, publications on smoking women are scarce and a Brazilian or Latin American study is inexistent. Studies will be needed to address the characterization of the profile of women who start the treatment for smoking cessation in Brazil, as well as review studies that include qualitative research and in languages uncovered by this review, which may increase the reach of evidences.

INTRODUÇÃO

No início do século XX, o cigarro era um hábito restrito à elite urbana masculina, em um pequeno número de países em início de industrialização. Atualmente, os cigarros são consumidos em escala global e considerados a droga mais utilizada e disseminada na sociedade contemporânea. Seu uso é a principal causa de morte evitável entre homens e mulheres, totalizando aproximadamente seis milhões de óbitos no mundo. Apesar de maior entre os homens, o uso do tabaco encontra-se em declínio entre essa população em diversos países, enquanto a taxa de mulheres fumantes está em constante crescimento. De 1950 a 2000, cerca de 10 milhões de mulheres morreram devido ao consumo de tabaco, e estima-se que de 2002 a 2030 esse número passará a 40 milhões.

As doenças relacionadas ao tabagismo em homens e mulheres devem ser interpretadas como um fenômeno multifacetado, levando-se em conta a complexidade das influências de gênero, relacionadas ao tabaco, e as normas sociais cambiantes, que moldaram a diversidade e o padrão de uso. Evidências indicam fatores específicos relacionados ao sexo. Por exemplo, estudos , , apontam o risco elevado de vários tipos de cânceres em fumantes do sexo feminino, particularmente câncer de bexiga e de útero, além de aumentar o risco de infertilidade nas mulheres.

No que diz respeito à cessação do hábito de fumar, homens e mulheres apresentam diferenças sutis, porém significativas, em relação às características da dependência nicotínica. Apesar de controverso, estudos , , , , sugerem que mulheres têm maior dificuldade em parar de fumar do que homens, pois o comportamento da mulher fumante é mais influenciado por condicionamentos relacionados ao humor e ao afeto negativo, enquanto homens são mais condicionados pela resposta farmacológica, regulada pelo consumo de nicotina. Mulheres também apresentam metabolização mais rápida da nicotina e maior prevalência de depressão do que homens. Adicionalmente, há indícios de que a nicotina possa interagir de maneira distinta no organismo durante o ciclo menstrual, provocando reações durante a síndrome de abstinência. - , Por outro lado, a maior procura de mulheres pelos serviços de saúde, em relação aos homens, sugere maior facilidade para reconhecer problemas quanto ao cuidado com a saúde e para solicitar ajuda especializada.

Frente às mudanças sociais, econômicas e culturais que atingiram as mulheres – como a entrada massiva no trabalho assalariado e, consequentemente, mais poder, tanto aquisitivo quanto de decisão dentro da sociedade –, a indústria tabagista passou a considerar o público feminino um mercado promissor. Mediante milionárias campanhas publicitárias, investiu fortemente em satisfazer os anseios femininos, assim como suas demandas sociais. Há propagandas voltadas para exploração de conceitos como liberdade, independência, autoafirmação, ascensão social e beleza, sendo esta última responsável por impor e reforçar padrões de estética corporal que influenciam a iniciação e permanência do consumo de tabaco entre mulheres. Atualmente, o tabagismo é compreendido como problema de saúde complexo e multicausal que envolve fatores biológicos, psicológicos e sociais.

No Brasil, a grande maioria da população que busca tratamento nos serviços de saúde para cessar o tabagismo é do sexo feminino; , entretanto, estudos publicados sobre essa temática são escassos. Diante dos fatos, esse estudo objetivou analisar o perfil de mulheres, em serviços de saúde, que realizam o tratamento para cessação do tabagismo.

MÉTODOS

Foi realizada revisão sistemática, de acordo com o manual de revisão do Instituto Joanna Briggs (JBI).

Foram consultadas as seguintes fontes de informação no período de 7 de abril de 2014 a 22 de abril de 2014: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Medline (via PubMed), Scopus e Web of Science. Os descritores foram agrupados da seguinte maneira: “abandono do hábito de fumar” AND “saúde da mulher” AND “serviços de saúde”, na BVS; “women’s health” AND “health services” AND “smoking cessation”, no PubMed; “women’s health” AND “health services” AND “smoking cessation”; no CINAHL; “smoking cessation” AND “health services” AND “women’s health”, no Scopus; e TS = (“smoking cessation” AND “women’s health” AND “health services”), no Web of Science.

Foram utilizados osseguintes critérios de elegibilidade: (1) artigos sobre mulheres tabagistas que buscaram atendimento em serviços de saúde geral e que participaram de programas de cessação do tabagismo oferecidos nesses locais; (2) artigos nos idiomas inglês, espanhol ou português que abordavam o perfil de mulheres tabagistas que procuraram serviço de saúde especializado para cessação do tabagismo; (3) artigos que reportassem pesquisas quantitativas e que estivessem disponíveis na íntegra nas fontes de informação pesquisadas.

Para a seleção dos artigos, o primeiro autor deste estudo (Pereira CF) fez um rastreamento inicial, pela leitura dos resumos dos trabalhos, identificando aqueles que atendiam aos critérios de inclusão. Em caso de dúvida quanto à pertinência do artigo para inclusão na análise, ambos os autores (Pereira CF, Vargas D) o examinavam de modo independente. Incertezas em relação à qualidade dos estudos foram resolvidas pela discussão entre ambos. Os periódicos nos quais cada artigo foi publicado foram considerados relevantes se tivessem fator de impacto maior ou igual a 1,0.

Nas cinco fontes de informação pesquisadas, localizaram-se 156 estudos; 15 estavam duplicados, restando 141 estudos para seleção; desses, 129 foram excluídos por não cumprirem os critérios de elegibilidade. A amostra final da revisão foi composta por 12 estudos. Um sumário da literatura identificada de cada estágio do processo da pesquisa pode ser encontrado na Figura, gráfico de fluxo PRISMA.

Figura

Fluxograma do processo de seleção dos estudos para a revisão sistemática.

De cada artigo incluído na análise, o primeiro autor extraiu as seguintes informações: local (país) e delineamento do estudo, ano de publicação, população/amostra, intervenções (tipo de tratamento), desfechos e principais resultados. O segundo autor, independentemente, verificou os dados extraídos e fez alterações conforme necessário. Ambos conduziram a avaliação de qualidade dos estudos e chegaram a um acordo utilizando o MAStARI, instrumento de avaliação estatística de meta-análise e de revisão do Instituto Joanna Briggs. De acordo com os estudos encontrados, foram usados todos os três instrumentos de avaliação que compõem o MAStARI: 1) avaliação crítica de coorte comparável/caso controle, 2) avaliação crítica de controle randomizado/pseudo-randomização e 3) avaliação crítica de descritivo/caso série. Para avaliar a qualidade metodológica dos artigos, foram estabelecidos como ponto de corte escores compreendidos entre um e 10. Artigos que pontuaram entre um e quatro foram classificados como de qualidade metodológica fraca; artigos com pontuação entre cinco e sete, de qualidade moderada; e aqueles com pontuação > 7, de qualidade elevada.

RESULTADOS

Dos 12 estudos encontrados, seis avaliaram mulheres tabagistas que estavam em serviços de saúde geral e aceitaram participar do programa de cessação do tabagismo oferecido pelos serviços. Os outros seis estudos avaliaram mulheres tabagistas que estavam em serviços especializados para cessação do tabagismo. A Tabela indica, respectivamente, os estudos descritos.

Tabela

Características dos estudos de intervenção para cessão do tabagismo entre mulheres.

Autor/ano/localização	Métodos	Resultado	Nível de qualidade
McClure et al23 (2005) Estados Unidos	N = 275 Ensaio clínico randomizado Intervenções: tratamento de cuidado usual e aconselhamento motivacional aprimorado Programa de aconselhamento por telefone compreendido em quatro chamadas Teste Qui-quadrado, teste t, regressão logística	Mulheres jovens com média de idade de 32,7 anos 81,8% eram brancas 50,0% eram casadas 45,4% tinham ao menos o ensino médio completo 83,3% estavam empregadas Fumavam aproximadamente 14,3 cigarros por dia 78,0% fizeram uma tentativa de parar de fumar 51,3% não tiveram nenhuma assistência para cessar fumo Metade considerou parar nos seis meses seguintes Maioria das tabagistas de ambos os grupos tentou, ao menos uma vez, cessar o tabagismo (82,1% aconselhamento motivacional aprimorado, 77,5% cuidado usual) Ao longo do tratamento, 52 mulheres relataram abstinência (27 cuidado usual, 25 aconselhamento motivacional aprimorado)	Moderado
Chellini et al10 (2011) Itália	N = 1.100 Ensaio clínico randomizado Intervenções: intervenção no hábito de fumar por meio de estágios de motivação, intervenção no hábito de fumar associado à atividade física e intervenção controle Questionário e acompanhamento por telefone Análise descritiva estatística, teste Qui-quadrado, teste não-paramétrico Mann Whitney U	Idade entre 25-64 anos 56,0% eram casadas 70,3% possuíam emprego Idade média do início do hábito de fumar aos 18/19 anos 45,0% estavam envolvidas em moderada ou intensa atividade física 21,0% estavam em estágio de preparação 45,0% em ação e manutenção 23,0% apresentavam alta ou muito alta dependência à nicotina Não se encontrou diferença significativa entre os três grupos do estudo	Moderado
Chellini et al11 (2011) Itália	N = 177 Estudo de coorte Intervenções: aconselhamento breve pareado com estágio motivacional para cessação do tabagismo e entrevistas face a face Entrevista face a face, por telefone, e questionário Análise de regressão logística, teste de Kruskall Wallis, teste Cuzik, teste Qui-quadrado	Variável idade não esteve associada à cessação Mulheres que fumavam 11-20 cigarros por dia eram menos propensas a parar de fumar quando comparadas com as que fumam de 1-5 cigarros por dia 72,9% das mulheres tinham alto nível educacional Idade entre 30-59 anos 72,3% trabalhavam 71,7% fumavam seu primeiro cigarro antes ou apenas depois do café da manhã 17,0% cessaram o tabagismo Houve significante redução do consumo do tabaco	Moderado
Manfredi et al21 (1999) Estados Unidos	N = 1.064 Ensaio clínico randomizado Intervenções: materiais e estratégias baseadas no método de motivação e na teoria dos estágios de mudança Entrevistas por telefone e face a face Análise de regressão logística	Mulheres jovens 38,0% tinha nível escolar superior ao ensino médio Média de tempo que fumavam era 12,6 anos Participantes expostas à intervenção eram mais propensas a parar (14,5%) do que as que não são expostas (7,7%), além de apresentarem altas taxas médias de ação, estágio de prontidão e motivação	Fraco
Buchanan et al8 (2008) Estados Unidos	N = 50 Estudo descritivo exploratório Entrevista por questionário e acompanhamento por telefone Escala Likert, alfa de Crombach, test t, estatística descritiva	Mulheres com média de idade de 44,75 82,0% eram brancas 38,0% eram casadas 52,0% completaram ensino médio, 40,0% completaram ensino superior 73,0% estavam empregadas 32,0% relataram história de depressão e 22,0% faziam uso de medicamentos antidepressivos 62,0% possuíam amigos que fumavam 48,0% possuíam companheiro fumante	Elevado
Glasgow et al18 (2000) Estados Unidos	N = 1.154 Ensaio clínico randomizado Intervenções: aconselhamento e intervenção breve baseada na entrevista motivacional Entrevista pessoalmente e por telefone Análise de variância e múltipla regressão logística	Mulheres com média de idade de 24 anos 89,0% eram brancas 43,0% tinham concluído o ensino médio Média do tempo de uso do tabaco de 6 anos Menos que 30,0% tinham intenção de parar de fumar no mês seguinte Não houve diferenças significativas entre os grupos controle e intervenção	Moderado
O’Hara P, Portser SA28 (1994) Estados Unidos	N = 45 Ensaio clínico Intervenções: programa de autogestão comportamental, o qual trabalhava com o gerenciamento do ganho de peso e habilidade de gerenciar o stress Entrevista por telefone e questionário Teste não paramétrico	Mulheres mais jovens fumavam mais cigarros por dia (28,6 cigarros) que as com idade mais avançada (23,4 cigarros) Relatos de problema de saúde foi a principal razão para procurarem parar de fumar 68,0% das mulheres relataram que o ganho de peso depois de parar de fumar era um problema para elas Mulheres mais jovens eram mais preocupadas com o ganho de peso ao parar de fumar	Fraco
Sherman et al33 (2004) Estados Unidos	N = 1.150 Estudo de coorte Entrevistas por telefone e pessoalmente Teste Qui-quadrado, análise de variância, regressão logística	Mulheres em média com 50 anos 72,0% brancas 25,0% casadas 33,0% com doença pulmonar obstrutiva 37,0% com depressão 87,0% já tentaram parar	Moderado
Burgess et al7 (2009) Estados Unidos	N = 1.019 Estudo de coorte Entrevista por telefone Teste Qui-quadrado, modelo multinomial logístico, regressão estratificada	Mulheres com idade média de 41,9 anos 53,0% tinham ensino superior 55,0% apresentaram depressão, ansiedade, ou stress pós-traumático 54,0% usavam medicação para depressão 28,0% usavam medicação para ansiedade Emprego associado negativamente com o abandono das mulheres fumantes	Moderado
Turner et al35 (2001) Estados Unidos	N = 722 Ensaio clínico randomizado Intervenções: leitura do manual organizado em torno de temas voltados para o estágio de prontidão para mudança, e programas de televisão que demonstravam os estágios de mudança por meio de imagens Entrevista por questionário e por telefone Regressão múltipla	Idade média de 45,2 anos Todas tinham ensino médio completo 70,9% eram brancas 49,9% eram casadas 44,0% estavam desempregadas Manual gerou aumento da prontidão para cessar o tabagismo em estágios de pré-contemplação Manual teve mais efeito que televisão	Elevado
Franklin et al16 (2008) Estados Unidos	N = 102 Ensaio clínico randomizado Intervenções: terapia de reposição de nicotina e terapia comportamental para cessação do tabagismo Entrevista por questionário ANOVA, teste Qui-quadrado	Idade média 35,6 anos Fumavam em média 26,5 cigarros por dia Fumavam desde os 18 anos 72,0% eram brancas, 22,0% negras, 4,0% asiáticas, 1,0% hispânicas e 1,0% outras Na fase folicular aumentava o sucesso da cessação quando comparada com a fase lútea Na fase folicular sentiam menos desejo dos estímulos do cigarro do que na fase lútea	Moderado
Carpenter et al9 (2008) Estados Unidos	N = 44 Ensaio clínico randomizado Intervenções: seções de aconselhamento para cessação do tabagismo e terapia de reposição de nicotina transdérmica Entrevista por questionário, visitas e telefone Test t, ANOVA, regressão logística	Brancas e não casadas possuíam baixos níveis de dependência moderada à nicotina Mulheres na fase folicular do ciclo menstrual tinham maior fissura, fadiga e confusão quando comparadas às mulheres na fase lútea Menor autoeficácia nas mulheres em fase folicular Maior nível de depressão nas mulheres em fase folicular do que as em fase lútea	Moderado

Os estudos que constituíram a amostra final foram realizados nos Estados Unidos (10) e na Itália (dois). A entrevista, feita pessoalmente por meio de questionário ou por telefone, foi a principal estratégia de coleta de dados, sendo utilizada nos 12 estudos.

Mulheres tabagistas que estavam em serviços de saúde geral

Dos estudos realizados em serviços de saúde geral, três foram desenvolvidos em serviços de prevenção de câncer cervical, , , dois em serviços de saúde especializados em saúde da mulher, , e um em serviço que visa a diminuir o risco de doenças cardiovasculares. Nos serviços de prevenção de câncer cervical a maioria das mulheres apresentavam faixa etária média jovem e alto nível educacional, exerciam atividade remunerada e eram casadas; dois dos três estudos foram realizados na Itália. , Nos serviços de saúde especializados em saúde da mulher, as mulheres situavam-se na faixa etária jovem e tinham um alto nível escolar; já nos serviços que visavam a diminuir o risco de doenças cardiovasculares, a maioria das mulheres estavam na meia idade, exerciam atividade remunerada e tinham alto nível educacional.

Mulheres tabagistas que estavam em serviços especializados para o tabagismo

Dos seis estudos realizados em serviços especializados para o tabagismo, quatro ocorreram em centros de pesquisa , , , e dois, em centros de cuidado de saúde (um no Veterans Health Administration, amplo sistema de cuidado em saúde no mundo, em que a maioria das unidades possuem programa de cessação ao tabagismo, e o outro em programa de cuidados em saúde de Minnesota, administrado pelo Departamento de Serviços Humanos de Minnesota). Os estudos realizados em serviços de saúde tinham como população mulheres brancas, com faixa etária média mais alta, variando de 50 a 60 anos, casadas, e que já haviam tentado parar de fumar mais de uma vez; desses, um estudo registrou também depressão nessas mulheres. Os estudos que foram realizados em centros de pesquisa eram compostos em sua maioria por mulheres jovens e brancas; , , , desses, um estudo mostrou percentual expressivo de mulheres com alto nível educacional e depressão.

De modo geral, observou-se que o perfil predominante das mulheres que realizaram o tratamento contra o tabagismo em serviços de saúde foi constituído por jovens, brancas, com alto nível educacional, que exerciam atividade remunerada e eram casadas.

No que se refere à qualidade metodológica dos estudos, foram identificados, em sua maioria, ensaios clínicos randomizados (seis), , , , , , estudos de coorte (cinco) , , , , e estudo descritivo exploratório (um). Em alguns estudos, , , o método não estava claro, o que gerou certa dificuldade de compreensão dos critérios de inclusão da amostra final da pesquisa. Quanto aos ensaios clínicos randomizados, , , , , , a maioria não incluiu a descrição dos processos de randomização , , e dos indivíduos que foram retirados do grupo estudado. , , , , Em relação aos estudos de coorte, , , , , a grande maioria não descreveu os participantes retirados do grupo estudado , , , e o estudo descritivo exploratório não mostrou acompanhamento de tempo suficiente para inferências. Outros estudos , , analisavam de modo insuficiente o perfil das mulheres que procuravam o serviço de saúde, enfatizando as intervenções aplicadas durante o tratamento nos resultados e discussão.

DISCUSSÃO

Foram encontrados dois tipos de serviços de saúde: os gerais, que ofereciam programas de cessação do tabagismo e os especializados em cessação do tabagismo. Nos serviços gerais, o perfil de mulheres caracterizou-se por mais jovens, com atividade profissional e alta escolaridade.

A maioria das participantes que procuraram o serviço para cessação do tabagismo apresentava alto nível educacional e exercia atividade remunerada, o que pode refletir uma classe social mais favorecida. De fato, a prevalência do hábito de fumar apresenta diferenças significativas entre os distintos grupos socioeconômicos: indivíduos com poder aquisitivo mais elevado apresentam maior chance de abandonar o hábito de fumar, pois o meio social em que vivem exerce forte pressão para o abandono do tabaco, devido a informações veiculadas por campanhas antitabágicas e aos prejuízos que o mesmo acarreta à saúde, enquanto os segmentos mais empobrecidos da população mundial apresentam aumento do tabagismo, , , devido ao menor acesso à informação, educação e assistência à saúde destes indivíduos.

Exercer atividade remunerada foi relatado em grande parte dos estudos, e isto tem sido caracterizado por alguns estudos , como barreira à cessação do tabagismo entre mulheres. Longas jornadas de trabalho podem favorecer a adoção de comportamentos que reduzem momentaneamente as tensões, como o tabagismo. Além disso, as condições psicossociais adversas no ambiente de trabalho, como o alto nível de stress e ansiedade, também têm sido associadas ao tabagismo entre as mulheres , , e são consideradas barreiras adicionais ao tratamento. ,

Em relação à história tabágica, dois estudos mostraram a mesma idade em que se iniciou o hábito de fumar: entre 18 e 19 anos. , Um deles identificou a associação entre maior idade e maiores dificuldades em parar de fumar dado o tempo de exposição à substância psicoativa. Por outro lado, mulheres mais jovens fumam quantidade maior de cigarros por dia, quando comparadas com as de mais idade. Isso interfere no êxito da cessação do tabaco, pois mulheres que fumam de 11 a 20 cigarros por dia são menos propensas a parar de fumar do que as que fumam entre um a cinco cigarros. A procura pelo tratamento também difere em relação à idade: enquanto as mais jovens procuram o serviço de cessação de tabagismo em razão de mau hálito, manchas causadas pela substância e devido ao desejo de interrupção do hábito de fumar por alguém próximo; as mulheres com idade mais avançada o procuram por já terem vivenciado algum problema de saúde relacionado com o cigarro, por preocupação com o câncer de pulmão e por benefícios de um estilo de vida mais ativo, dificultado pelo tabagismo. Porém, para os dois grupos etários, a preocupação com a saúde é a primeira razão para cessação tabágica.

Quanto à tentativa de cessar o tabagismo, três estudos , , mostraram que quase a totalidade das mulheres estudadas já haviam tentado pelo menos uma vez na vida. Em quatro estudos, - , foi identificada depressão como um dos fatores que interferem no tratamento. Outro motivo que pode interferir no insucesso dessa tentativa é a falta de assistência para cessar o tabagismo, o que aumenta as dificuldades enfrentadas por elas.

Os achados da presente revisão contribuem para a formulação de ações voltadas para o tabagismo feminino. É necessário conhecer o perfil das mulheres que procuram o serviço de saúde geral e os serviços especializados em cessação do tabagismo com vistas a oferecer atendimento integral a essas mulheres.

Esta revisão incluiu diferentes serviços de saúde que mantinham programas de cessação de tabagismo, o que permitiu a avaliação de mulheres tabagistas com perfis variados, não se apresenta delimitação de um período específico de publicação dos estudos. Dada a ausência de revisões sistemáticas prévias sobre o assunto, a estratégia de busca não restringiu os trabalhos por ano de publicação. O número reduzido de estudos que analisam o perfil de mulheres que realizaram tratamento para cessação do tabagismo limita a força de evidência empírica e as conclusões a partir desses resultados.

Apesar de a maioria dos estudos encontrados apresentar caráter longitudinal, muitos não mostram grupos de comparação do perfil de mulheres que realizaram o tratamento de cessação ao tabagismo das que não realizaram, não sendo possível verificar se existe diferença no perfil observado na presente revisão. Adicionalmente, a revisão foi conduzida somente por dois avaliadores, o que pode contribuir para a presença de vieses da publicação.

Em conclusão, publicações sobre mulheres tabagistas são escassas e nenhum estudo brasileiro ou latino-americano foi identificado na presente revisão. Serão necessários estudos que abordem a caracterização do perfil das mulheres que aderem ao tratamento para cessação do tabagismo no Brasil, assim como estudos de revisão que incluam pesquisas qualitativas e em idiomas não contemplados na presente revisão, o que poderá aumentar o alcance das evidências.