[In time: how and when should we clamp the umbilical cord: does it really matter?].

There are several reasons to answer yes. The first one is that it is among the most frequently performed medical (or paramedical) interventions in human beings: 3,000,000 times a year in Brazil, 131,000,000 times a year in the world (that means 250 times a minute). Therefore, even a minimal influence of the way or of the timing of cord clamping on the infants' health becomes important, because of its potential massive impact. A MEDLINE search with the words “umbilical cord clamping” demonstrates the interest on this simple procedure (88 publications from January 2014 to April 2015). In the last 2 PAS meetings (USA), where most recently performed or ongoing research studies related to newborns are reported, there were workshops and many presentations about this issue.

It is clear, from RCTs and meta-analyses, that delayed cord clamping (DCC) in term newborns, for at least 1min after birth, results in a significant amount of blood passing from the placenta to the infant (placental transfusion): the infants' weight increases an average of 101g (approximately 96 cc of blood). As a result, hemoglobin is higher 48h after birth, and iron deficiency during infancy is less frequent. DCC slightly increases the need for phototherapy. There is no evidence of maternal complications.1

Therefore, ILCOR and other medical associations recommend DCC for vigorously born term infants.2 But, what happens in real practice? The impressions of many of us, and numerous surveys suggest that the compliance with this recommendation is low.3 , 4 Why? There are several possible explanations. Many physicians act as if they were always in a rush. Recently, a lack of knowledge about the recommendation has been reported.5 Some obstetricians may still have fears based on a previously reported increased risk of maternal hemorrhage (not supported by current literature).1 In few cases the cord is clamped early so blood can be collected for banking (an unsupported practice when performed for individual use). On the belief that gravity influences the volume of placental transfusion, another reason (or excuse) is that it is uncomfortable to hold the baby for 2 or 3min at the level of the vagina before the cord is clamped. We have recently demonstrated that, if the baby is held by the mother on her abdomen or chest, DCC results in a placental transfusion equivalent to that of infants held at the level of the introitus.6 This way, DCC can be easily performed, permitting at the same time immediate maternal infant contact, which potentially enhances bonding and successful breastfeeding. Still, observation of infants' position and breathing during those first minutes is essential.7

However, should DCC be performed in all births? Although the information is scarce, DCC appears to also be effective in term infants born by cesarean section.8 In premature infants, meta-analyses of several RCTs (which include a few very immature infants) have shown that DCC increases arterial blood pressure and decreases the use of vasopressors and blood transfusions, and the incidence of intraventricular hemorrhage (IVH).9 In premature infants it has been shown that umbilical cord milking produces effects on placental transfusion similar to those of DCC.10 Its main potential advantage is that it is a brief procedure which may decrease the risk of heat loss in immature infants when compared to DCC. However, in the way it was originally described, milking generates a very rapid and large blood transfusion, which implies potential risks.11 A recent Cochrane review of 15 RCTs comparing early clamping vs. a group of either DCC or milking in premature infants demonstrates a decrease in necrotizing enterocolitis, IVH, and blood transfusions.12

In the last 2 years, several investigations in animals and physiologic studies in humans have explored in more detail the sequence of events at the time of birth in relation to cord clamping. It has been shown in lambs that when the cord is clamped before lung expansion, there is a brief and immediate rise in aortic and carotid blood pressure, followed by a rapid decrease in left ventricular output and heart rate. When breathing precedes cord clamping, there is a smoother transition and no bradycardia.13 Some of the complications in infants who were resuscitated at birth could be related to the difficult cardiovascular transition and hypovolemia occurring when the cord is immediately clamped, superimposed to preexisting asphyxia.14 Furthermore, in premature infants, rapid changes in blood pressure could be related to IVH. The paradigm of immediate cord clamping and subsequent ventilation for non breathing infants is currently a subject of controversy and clinical investigation.

In many premature infants who are electively delivered because of maternal or fetal risks, the onset of spontaneous breathing frequently occurs after 30 s or even longer periods. In those cases, we have been routinely requesting the obstetricians to clamp and cut the cord immediately, so assisted ventilation can start. But why? If the clamping of the cord is delayed in those infants, a functioning placenta continues to supply gas exchange. Provided we can prevent heat losses, why should we do it that way? Probably, the most realistic answer is, “because that is the way we have always done it”. Ongoing studies on resuscitation at the bedside with an intact cord, as well as physiologic research in animals and humans may provide a more rational answer. Until then, we have to live with the uncertainty of whether what we do is appropriate or not. Serious research including well designed trials evaluating unsupported, but frequently performed procedures, is the basis for progress in many areas of medicine, including neonatal care at the time of birth.

Há várias razões para se responder sim a essa pergunta: a primeira é que o clampeamento está entre as intervenções médicas (ou paramédicas) mais feitas em seres humanos: 3.000.000 de vezes por ano no Brasil, 131.000.000 de vezes por ano no mundo (o que significa 250 vezes por minuto). Portanto, mesmo uma influência mínima do tempo ou modo do clampeamento do cordão umbilical sobre a saúde dos bebês se torna importante devido ao seu impacto potencial enorme. Uma pesquisa no site Medline com as palavras “clampeamento do cordão umbilical” demonstra o interesse sobre esse procedimento simples (88 publicações de janeiro de 2014 a abril de 2015). Nas últimas duas reuniões das Pediatric Academic Societies (PAS, EUA), onde são apresentadas as pesquisas mais recentes ou em curso relacionadas aos recém-nascidos, houve oficinas (workshops) e muitas apresentações sobre essa questão.

Com base em ensaios clínicos randomizados e metanálises, é evidente que o clampeamento tardio do cordão umbilical pelo menos um minuto após o nascimento em recém-nascidos resulta em uma quantidade significativa de sangue que passa da placenta para o bebê (transfusão placentária): o peso dos bebês aumenta uma média 101 g (cerca de 96 ml de sangue). Como resultado, a hemoglobina 48 horas após o nascimento é mais alta e a deficiência de ferro durante a infância é menos frequente. O clampeamento tardio aumenta ligeiramente a necessidade de fototerapia. Não há evidência de complicações maternas.1

Portanto, a Aliança Internacional dos Comitês de Reanimação (Ilcor) e outras associações médicas recomendam o clampeamento tardio para bebês nascidos a termo em boas condições.2 Mas o que acontece na prática? A impressão de muitos de nós e várias pesquisas sugerem que o cumprimento dessa recomendação tem baixa adesão.3 , 4 Por quê? Há várias explicações possíveis: muitos médicos agem como se estivessem sempre com pressa. Recentemente, relatou-se a falta de conhecimento sobre a recomendação.5 Alguns obstetras podem ter medo de um aumento do risco anteriormente relatado de hemorragia materna (não apoiado pela literatura atual).1 Em alguns casos, o cordão é clampeado precocemente quando o sangue é coletado para ser enviado aos bancos de sangue de cordão umbilical (uma prática sem suporte científico, quando feita para uso individual). Por acreditar que a gravidade influencia o volume da transfusão placentária, outra razão (desculpa?) é que é desconfortável segurar o bebê por dois ou três minutos no nível da vagina antes de o cordão ser clampeado. Demonstramos recentemente que, se o bebê for mantido sobre o abdome ou tórax da mãe, o clampeamento tardio resulta em uma transfusão placentária equivalente à dos bebês mantidos no nível do introito vaginal.6 Dessa forma, o clampeamento tardio pode ser facilmente feito e permitir, ao mesmo tempo, o contato materno-infantil imediato, o que potencialmente aumenta a ligação entre mãe e bebê e o sucesso da amamentação. Ainda assim, a monitoração da posição e respiração dos bebês durante esses primeiros minutos é essencial.7

Mas, então, o clampeamento tardio deve ser feito em todos os nascimentos? Embora a informação seja escassa, o clampeamento tardio parece ser eficaz também em bebês nascidos a termo por parto cesariano.8 Em prematuros, metanálises de diversos ensaios clínicos randomizados (que incluem alguns bebês muito imaturos) têm demonstrado que o clampeamento tardio aumenta a pressão arterial e diminui o uso de vasopressores e transfusões de sangue e a incidência de hemorragia intraventricular (HPIV).9 Em prematuros, foi demonstrado que a ordenha do cordão umbilical produz efeitos sobre a transfusão placentária semelhantes aos do clampeamento tardio.10 A sua principal vantagem potencial é que esse é um procedimento rápido e pode reduzir o risco de perda de calor em lactentes imaturos, quando comparado com o clampeamento tardio. No entanto, na forma como foi originalmente descrita, a ordenha gera uma transfusão de sangue muito rápida e de grande volume, o que implica riscos potenciais.11 Uma recente revisão Cochrane de 15 ensaios clínicos randomizados que comparam clampeamento precoce vs. um grupo de clampeamento tardio ou ordenha em prematuros demonstra um decréscimo na taxa de enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular e transfusões de sangue no último grupo.12

Nos últimos dois anos, várias pesquisas em animais e estudos fisiológicos em humanos exploraram com mais detalhes a sequência de eventos no momento do nascimento em relação ao clampeamento do cordão umbilical. Tem sido demonstrado em cordeiros que, quando o cordão é clampeado antes da expansão pulmonar, há um breve e imediato aumento da pressão sanguínea na aorta e carótida, seguido por uma rápida diminuição no débito ventricular esquerdo e na frequência cardíaca. Quando a respiração precede o clampeamento, há uma transição mais suave e sem bradicardia.13 Algumas das complicações em bebês que foram reanimados ao nascimento podem estar relacionadas com uma transição cardiovascular difícil e hipovolemia, que ocorrem quando o cordão é imediatamente clampeado, sobreposto a uma asfixia preexistente.14 Além disso, em prematuros, mudanças rápidas na pressão arterial poderiam estar relacionadas com hemorragia intraventricular. O paradigma de clampeamento imediato do cordão e ventilação subsequente para lactentes sem respiração é atualmente um tema de controvérsia e investigação clínica.

Em muitos recém-nascidos prematuros cujo parto é eletivo devido a riscos maternos ou fetais, o início da respiração espontânea ocorre frequentemente após 30 segundos ou até mesmo em períodos mais longos. Nesses casos, rotineiramente solicitamos aos obstetras que façam o clampeamento e cortem o cordão umbilical imediatamente para iniciar a ventilação assistida. Mas por quê? Se o clampeamento do cordão for executado tardiamente nesses bebês, uma placenta funcional continua a suprir a troca gasosa. Desde que seja possível evitar perdas de calor, por que deveríamos fazê-lo dessa maneira? Provavelmente a resposta mais realista é “porque essa é a maneira que sempre fizemos isso.” Estudos em andamento sobre reanimação à beira do leito com um cordão intacto e pesquisa fisiológica em animais e seres humanos podem fornecer uma resposta mais racional. Até então, teremos de viver com a incerteza sobre se o que fazemos é apropriado. Pesquisas sérias, que incluam ensaios bem desenhados e avaliem procedimentos sem apoio científico, mas frequentemente feitos, são a base do progresso em muitas áreas da medicina, incluindo os cuidados neonatais no momento do nascimento.