Organizing pneumonia: chest HRCT findings.

OBJECTIVE: To determine the frequency of HRCT findings and their distribution in the lung parenchyma of patients with organizing pneumonia.
METHODS: This was a retrospective review of the HRCT scans of 36 adult patients (26 females and 10 males) with biopsy-proven organizing pneumonia. The patients were between 19 and 82 years of age (mean age, 56.2 years). The HRCT images were evaluated by two independent observers, discordant interpretations being resolved by consensus.
RESULTS: The most common HRCT finding was that of ground-glass opacities, which were seen in 88.9% of the cases. The second most common finding was consolidation (in 83.3% of cases), followed by peribronchovascular opacities (in 52.8%), reticulation (in 38.9%), bronchiectasis (in 33.3%), interstitial nodules (in 27.8%), interlobular septal thickening (in 27.8%), perilobular pattern (in 22.2%), the reversed halo sign (in 16.7%), airspace nodules (in 11.1%), and the halo sign (in 8.3%). The lesions were predominantly bilateral, the middle and lower lung fields being the areas most commonly affected.
CONCLUSIONS: Ground-glass opacities and consolidation were the most common findings, with a predominantly random distribution, although they were more common in the middle and lower thirds of the lungs.

Introduction

Organizing pneumonia (OP) is a clinical entity that is associated with nonspecific clinical findings, radiographic findings, and pulmonary function test results.( 1 ) It corresponds to a histological pattern characterized by granulation tissue polyps within alveolar ducts and alveoli, with chronic inflammation of the adjacent lung parenchyma. Similar lesions can also be observed in the respiratory bronchioles.( 2 , 3 ) The term cryptogenic OP (COP) is more appropriate than the term bronchiolitis obliterans OP, which has been abandoned.( 2 ) This is primarily due to the fact that the hallmark of COP is OP rather than bronchiolitis.( 4 )

When the cause is unknown, OP is classified as primary or cryptogenic; when a causal connection can be established, OP is classified as secondary. The causes of OP are numerous and include infections, iatrogenic causes (a reaction to drugs and radiation therapy), illicit drug use, and autoimmune diseases.( 1 , 2 , 5 , 6 ) The distinction between primary and secondary OP is extremely important because the treatment of patients with secondary OP includes treatment for OP itself and for the underlying disease or causative agent.( 1 ) The literature does not provide sufficient data to determine whether COP and secondary OP are two distinct entities or the same entity, in which there is nonspecific lung injury and repair.( 5 )

Although the diagnosis of OP is established by biopsy and histology, the clinical findings and imaging changes can suggest the diagnosis. In this context, HRCT is the imaging method of choice for diagnosing OP. In addition, HRCT allows us to evaluate the response to treatment and is useful for selecting the type of biopsy and the best site to perform it (when necessary). The objective of the present study was to determine the frequency of HRCT findings and their distribution in the lung parenchyma of patients with OP.

Methods

The present study was approved by the Research Ethics Committee of the Fluminense Federal University Antonio Pedro University Hospital, located in the city of Niterói, Brazil. Because this was a retrospective study examining existing clinical data and involving no changes in the treatment or follow-up of patients, no written informed consent was required. This was a retrospective descriptive observational study of the HRCT scans of 36 patients with histologically confirmed OP. Of those 36 patients, 20 had primary OP and 16 had secondary OP. The HRCT scans were randomly collected by personally contacting pulmonologists and radiologists and by searching the image databases of 8 medical institutions in 6 different Brazilian states in the 2005-2013 period. Of the 36 patients, 26 (72.2%) were female and 10 (27.8%) were male. The patients were between 19 and 82 years of age (mean age, 56.2 years).

Given that multiple institutions were involved, different CT scanners were used for image acquisition. All patients underwent HRCT scans, which were taken from the lung apices to the lung bases. Thin (1- or 2-mm) scans were taken during inhalation, in increments of 5 or 10 mm, with the patients in the supine position and without intravenous injection of iodinated contrast material, a high spatial resolution filter (bone filter) being used for image reconstruction. The images were obtained and reconstructed with a 512 × 512 pixel matrix and were photographed for evaluation of the lung fields with a window opening of 1,200-2,000 HU and an opening level of −300 to −700 HU. For mediastinal evaluation, a window opening of 350-500 HU and an opening level of 10-50 HU were used. The images were independently evaluated by two experienced observers. Discordant interpretations were resolved by consensus.

With regard to the HRCT findings, the following definitions were used:

ground-glass opacity-slightly increased attenuation of the lung parenchyma, unrelated to the obscuration of the vessels and adjacent airway walls

consolidation-increased attenuation of the lung parenchyma, resulting in obscuration of the vascular outlines and adjacent airway walls

peribronchovascular opacity-increased attenuation of the lung parenchyma adjacent to the peribronchovascular interstitium

reticulation-innumerable small linear opacities that, by summation, produce an appearance resembling a net

bronchiectasis-bronchial diameter greater than the diameter of the adjacent artery or absence of tapering of the bronchi and identification of a bronchus 1 cm from the pleural surface

interlobular septal thickening-thin linear opacities, which correspond to thickened interlobular septa

perilobular pattern-thick, irregular polygonal opacities in the periphery of the secondary pulmonary lobules

reversed halo sign-round, focal ground-glass opacity surrounded by a ring-shaped peripheral consolidation

airspace nodules-ill-defined nodules smaller than 1 cm and tending to confluence

halo sign-ground-glass opacity surrounding a nodule or mass

The criteria for the aforementioned findings are defined in the Fleischner Society Glossary of Terms,( 7 ) and the terms used are those found in the Brazilian Thoracic Association Department of Diagnostic Imaging consensus guidelines.( 8 , 9 ) The scans were also evaluated for the presence of pleural effusion, lymph node enlargement, and associated findings.

On the basis of their distribution in the lung parenchyma, the findings were classified as follows:

left-sided, right-sided, or bilateral findings

findings in the upper third, middle third, or lower third of the lungs

central or peripheral findings

In the craniocaudal axis, the lung was divided into upper third (from the lung apex to the level of the aortic arch), middle third (from the aortic arch to 2 cm below the carina), and lower third (from 2 cm below the carina to the costophrenic sulci). Lesions located predominantly in the middle third were defined as central lesions; those located predominantly in the upper and lower thirds were defined as peripheral lesions; and those with a predominantly random distribution were defined as random lesions.

Results

The most common HRCT findings (Table 1), in descending order, were as follows: ground-glass opacities (Figure 1); consolidation (Figure 2); peribronchovascular opacities (Figure 3); reticulation (Figure 4); bronchiectasis; interstitial nodules; interlobular septal thickening; perilobular pattern (Figure 5); reversed halo sign; airspace nodules; and halo sign. There were signs of architectural distortion in 14 (38.9%) of the 36 patients studied.

Table 1.

Most common HRCT findings in 36 patients with organizing pneumonia.a

HRCT findings	Patients
Ground-glass opacities	32 (88.9)
Consolidation	30 (83.3)
Peribronchovascular opacities	19 (52.8)
Reticulation	14 (38.9)
Bronchiectasis	12 (33.3)
Interstitial nodules	10 (27.8)
Interlobular septal thickening	10 (27.8)
Perilobular pattern	8 (22.2)
Reversed halo sign	6 (17.1)
Airspace nodules	4 (11.1)
Halo sign	3 (8.3)

Values expressed as n (%).

Figure 1.

Chest HRCT scan (lung window) at the level of the middle lung field of a 39-year-old male patient, showing ground-glass opacities predominantly in the lung periphery.

Figure 2.

Chest HRCT scan at the level of the lower lung field of a 53-year-old male patient, showing areas of consolidation with air bronchograms and peripheral distribution in the anterior lung regions.

Figure 3.

Chest HRCT scan (lung parenchymal window settings) of a 50-year-old male patient, showing bilateral consolidations with peribronchovascular distribution, interspersed with bronchiectasis.

Figure 4.

Chest HRCT scan (lung parenchymal window settings) at the level of the lung bases of a 75-year-old male patient, showing bilateral reticular opacities in the posterior lung regions.

Figure 5.

Chest HRCT scan (lung parenchymal window settings) at the level of the upper lobes of a 47-year-old female patient, showing a perilobular pattern predominantly on the right. Note faint nodular opacities in the left lung.

Of the 36 patients studied, 33 (91.7%) had bilateral lung involvement. In 2 (5.6%), only the right lung was affected, and, in 1 (2.8%), only the left lung was affected. With regard to the distribution of the lesions, the middle third of the lung was the most commonly affected area-in 33 (91.7%) of the 36 patients studied-followed by the lower third, in 28 (77.8%), and the upper third, in 21 (58.3%). In addition, the most common lesions were random lesions-in 26 (72.2%) of the 36 patients studied-followed by peripheral lesions, in 9 (25%), and central lesions, in 1 (2.8%).

Discussion

Studies evaluating the distribution of patients with COP and secondary OP by gender have shown no significant difference between the two groups.( 1 , 10 , 11 ) Of the 36 patients in the present study, 26 (72.2%) were female and 10 (27.8%) were male. With regard to age, studies have shown that OP is most common in the fifth and sixth decades of life.( 11 , 12 ) Although OP is rarely seen in children, there have been reports of OP in such individuals. In the present study, the patients were between 19 and 82 years of age (mean age, 56.2 years).

The initial symptoms of OP are nonspecific. Fever, cough, asthenia, mild dyspnea, anorexia, and weight loss are the most common findings, mimicking influenza.( 13 ) Therefore, an initial diagnosis of infectious disease is often made in patients with such findings. In addition, patients with such findings are often given empirical antibiotic therapy, which is ineffective. Fever can be absent in 50% of patients.( 2 ) Therefore, the diagnosis is often delayed, being generally suspected 4-10 weeks after the onset of symptoms. As the disease progresses, most of the initial symptoms can disappear, the exception being dyspnea, which sometimes worsens and becomes predominant. In some patients, the disease can progress rapidly, leading to severe dyspnea and even acute respiratory distress syndrome.( 14 ) In general, there is no difference between the clinical manifestations of COP and those of secondary OP.( 1 , 5 ) However, some clinical manifestations can provide important clues for the differential diagnosis. Severe arthralgia, myalgia, or both are more common in patients with OP associated with connective tissue disease.( 15 ) Patient history taking is essential, given that it can aid in identifying a cause for the OP. Patients with a history of lung radiation therapy can present with symptoms and imaging changes suggestive of OP in the lung parenchyma several months after treatment.( 16 )

In our sample, 20 patients (55.6%) had been diagnosed with primary (idiopathic) OP and 16 (44.4%) had been diagnosed with secondary OP on the basis of their clinical history and clinical examination findings. In studies involving larger samples of patients with OP, the proportion of patients with COP ranged from 52% to 65%,( 1 ,10 - 12) being similar to that found in the present study. Of the 16 patients with secondary OP in the present study, 5 (31.2%) had OP associated with drugs (amiodarone, in 2, nitrofurantoin, in 1, bleomycin, in 1, and busulfan, in 1), 3 (18.8%) had OP associated with infections (influenza A (H1N1) infection, in 2, and cryptococcosis, in 1), 3 (18.8%) had OP associated with bone marrow transplantation, 3 (18.8%) had OP associated with collagen diseases (rheumatoid arthritis, in 2, and systemic lupus erythematosus, in 1), and 2 (12.5%) had OP associated with malignancy (lymphoma, in 1, and colon cancer, in 1). The causes of secondary OP vary widely across studies and include drugs, infections, solid or hematologic malignancies and their treatments (chemotherapy, radiation therapy, and bone marrow transplantation), and collagen diseases.( 1 , 10 - 12 )

The diagnosis of OP is made by biopsy and histology. However, clinical and physical examination findings (including an investigation of possible causes), together with imaging changes, can suggest the diagnosis.( 2 ) Histopathological examination reveals irregular filling of the alveoli, alveolar ducts, and respiratory bronchioles by granulation tissue plugs, which are known as Masson bodies.( 3 ) There is also a process of intra-alveolar fibrosis resulting from the organization of an inflammatory exudate. Unlike usual interstitial pneumonia, OP is not related to a progressive and irreversible fibrotic process.( 17 ) After a diagnosis of OP is established, it is necessary to determine the cause, which can be relatively evident or require further investigation.( 2 ) In our study, all cases of OP were histopathologically confirmed after transbronchial biopsy, in 17 (47.2%); CT-guided transthoracic biopsy, in 5 (13.9%); video-assisted thoracoscopic biopsy, in 8 (22.2%); and open lung biopsy, in 5 (13.9%). In 1 (2.8%), the diagnosis was confirmed by autopsy.

Although some authors have reported using surgical biopsies more frequently (in 88% of their patients),( 12 ) transbronchial biopsy was used in most of the studies involving large samples of patients with OP (being used in 67-78% of the patients). ( 1 , 10 ) Although surgical biopsy (via thoracoscopy or open thoracotomy) remains the gold standard for the diagnosis of OP, transbronchial biopsy can be conclusive in most cases if the findings are appropriately related to the clinical and CT findings.( 1 )

For evaluating OP, HRCT is the imaging method of choice. There are no differences between COP and secondary OP regarding HRCT findings. ( 1 ) However, Vasu et al.( 12 ) showed that pleural effusion was more common in patients with secondary OP than in those with COP.

The most common finding in patients with OP is that of consolidation and ground-glass opacities, which are usually bilateral and peripheral. ( 16 ) However, such opacities are nonspecific, being often mistaken for infectious pneumonia.( 18 , 19 ) In our sample, the most common findings were ground-glass opacities and consolidations, seen in 89% and 83%, respectively. Our findings are similar to those of larger studies.( 1 , 20 , 21 )

A solitary focal opacity is an uncommon presentation of OP that is known as focal OP and accounts for 10-15% of all cases.( 5 ) The diagnosis is usually made by biopsy of a nodule or mass that was removed because of a suspicion of bronchogenic carcinoma.( 7 ) In the present study, only 1 patient (2.8%) had focal OP. In that patient, the HRCT finding was a nodule with the halo sign.

It is known that OP can also present as overlapping interstitial and alveolar opacities. In addition, OP can overlap with other types of interstitial pneumonia, particularly idiopathic pulmonary fibrosis and nonspecific interstitial pneumonia.( 22 ) This pattern is characterized by a relative lack of consolidation and ground-glass opacities, with a predominance of reticular opacities with architectural distortion.( 23 ) In our sample, there were signs of architectural distortion in 14 patients (38.9%), a proportion that is higher than that reported in the literature (i.e., 10-18%).( 1 , 20 ) It should be noted that none of our patients had previously been treated for OP.

Although the reversed halo sign was initially considered to be an OP-specific finding,( 24 ) it was subsequently described in a number of other diseases.( 25 - 27 ) Nevertheless, it is an important clue to the diagnosis of OP.( 28 , 29 ) In our study, the reversed halo sign was seen in 6 patients (17.1%). In a study by Kim et al., the reversed halo sign was found in 19% of the cases.( 24 ) However, it was not found in other studies involving large samples of patients.( 1 , 12 , 20 , 21 ) It is known that OP can present as centrilobular nodules of 3-5 mm and small (1- to 10-mm) nodular opacities that are typically ill-defined. The differential diagnosis with metastases is crucial, especially in patients with a history of cancer, given that there is an association between OP and cancer. ( 30 ) In our study, airspace nodules were seen in 4 patients (11.1%).

Another important aspect in the HRCT evaluation of OP is the distribution of opacities. Subpleural/peribronchovascular distribution and a perilobular pattern can be found in approximately 60% of cases.( 20 , 21 , 31 ) In the present study, peribronchovascular opacities were found in 19 patients (52.8%). However, a perilobular pattern was found in only 8 patients (22.2%). Bilateral lung involvement predominated, being found in 33 (91.7%) of the 36 patients studied. Unilateral lung involvement was found in 3 patients, the right lung being affected in 2 (5.6%) and the left lung being affected in 1 (2.8%). With regard to the distribution of the HRCT findings, it was found to be random, peripheral, and central in 26 (72.2%), 9 (25%), and 1 (2.8%), respectively.

In the craniocaudal direction, the middle third of the lung was the most commonly affected area-in 33 (91.7%) of the 36 patients studied-followed by the lower third, in 28 (77.8%), and the upper third, in 21 (58.3%). Only one study involving a large sample of patients( 1 ) showed the aforementioned patterns of distribution, having shown a predominance of lesions in the lower lung fields in 55% of cases.

Our study has some limitations. First, it was a retrospective study. Second, it was a cross-sectional study, meaning that the progression and possible complications of OP were not evaluated. Third, the HRCT techniques varied according to the protocol used at each of the institutions involved in the study. Finally, the fact that the images were randomly collected from 8 institutions distributed in 6 Brazilian states made it difficult to collect clinical data to differentiate between COP and secondary OP. However, the aforementioned limitations did not negatively affect the analysis of the HRCT images. Despite its limitations, our study is one of the largest studies of HRCT scans of patients with histologically confirmed OP.

In summary, the most common HRCT finding was that of ground-glass opacities and consolidation, followed by reticulation, bronchiectasis, interstitial nodules, interlobular septal thickening, perilobular pattern, reversed halo sign, airspace nodules, and halo sign. The lesions were predominantly bilateral, the middle and lower thirds of the lungs being the most commonly affected areas.

Introdução

Pneumonia em organização (PO) é uma entidade clínica associada a achados clínicos, achados radiográficos e testes pulmonares não específicos.( 1 ) Corresponde a um padrão histológico caracterizado por pólipos de tecido de granulação dentro de ductos alveolares e alvéolos, com inflamação crônica do parênquima pulmonar adjacente. Podem-se observar também lesões semelhantes nos bronquíolos respiratórios.( 2 , 3 ) O termo PO criptogênica (POC) é mais adequado do que o termo bronquiolite obliterante com PO, já abandonado.( 2 ) O principal motivo de tal mudança é que a principal lesão da POC é a PO, e não a bronquiolite.( 4 )

A PO pode ser classificada em primária ou criptogênica (quando não há uma causa definida) e secundária (quando se consegue estabelecer um nexo causal). Dentre as inúmeras causas de PO estão infecções, iatrogenia (reação a drogas e radioterapia), uso de drogas ilícitas e doenças autoimunes.( 1 , 2 , 5 , 6 ) Essa diferenciação é de extrema relevância, uma vez que o tratamento dos pacientes com PO secundária inclui não somente o tratamento específico da PO, mas também o tratamento da doença de base ou do agente causador.( 1 ) A literatura não fornece dados suficientes para concluir se POC e PO secundária são duas entidades distintas ou se são a mesma entidade, na qual ocorre lesão e reparo pulmonar não específico.( 5 )

O diagnóstico de PO é feito por meio de biópsia e histologia. Contudo, os achados clínicos e as alterações de imagem podem sugerir esse diagnóstico. Nesse contexto, cabe destacar o papel da TCAR como método de imagem de escolha para o diagnóstico. Além disso, a TCAR permite avaliar a resposta ao tratamento e é útil para selecionar o tipo de biópsia e o melhor local para realizá-la, quando necessário. O objetivo deste estudo foi avaliar os achados tomográficos mais frequentes na PO e a distribuição das lesões no parênquima pulmonar.

Métodos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Antonio Pedro, Universidade Federal Fluminense, em Niterói (RJ). Como o estudo foi retrospectivo, com os dados clínicos existentes e sem nenhuma mudança nem no tratamento nem no acompanhamento dos pacientes, não foi necessário que os pacientes assinassem um termo de consentimento livre e esclarecido. Foi realizado um estudo observacional descritivo retrospectivo das imagens de TC de 36 pacientes com confirmação histopatológica de PO, sendo 20 com a forma primária da doença e 16 com a forma secundária. As imagens de TC foram reunidas aleatoriamente por meio de contatos pessoais com pneumologistas e radiologistas e de busca nos bancos de imagens de 8 instituições médicas em 6 diferentes estados da Federação, no período de 2005 a 2013. Dos 36 pacientes, 26 (72,2%) eram do sexo feminino e 10 (27,8%) eram do sexo masculino, na faixa etária de 19-82 anos (média: 56,2 anos).

Os exames foram realizados em diferentes tomógrafos, uma vez que diversas instituições estiveram envolvidas. Todos os pacientes foram submetidos a TCAR, com cortes desde os ápices até as bases pulmonares. Foram realizados cortes finos (de 1 ou 2 mm de espessura), com o paciente em decúbito dorsal, em inspiração, utilizando-se um filtro de alta resolução espacial para a reconstrução das imagens (filtro de osso), com incremento de 5 ou 10 mm, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado. As imagens foram obtidas e reconstruídas em matriz de 512 × 512 e fotografadas para avaliação dos campos pulmonares com abertura de janela de 1.200-2.000 UH e nível de abertura de −300 a −700 UH. Para avaliação do mediastino, a abertura da janela foi de 350-500 UH e o nível de abertura foi de 10-50 UH. Os exames foram avaliados por dois observadores experientes, de forma independente. Os casos discordantes foram resolvidos por consenso.

No tocante aos achados tomográficos, foram usadas as seguintes definições:

• opacidade em vidro fosco - aumento discreto da atenuação do parênquima pulmonar, não associado a obscurecimento dos vasos e paredes das vias aéreas adjacentes

• consolidação - aumento da atenuação do parênquima pulmonar, resultando no obscurecimento das imagens vasculares e paredes de vias aéreas adjacentes

• opacidade peribroncovascular - aumento da atenuação do parênquima pulmonar adjacente ao interstício peribroncovascular

• reticulação - inúmeras pequenas opacidades lineares que, conjuntamente, produzem uma aparência semelhante a uma rede

• bronquiectasia - diâmetro do brônquio maior que o da artéria adjacente ou ausência de afilamento dos brônquios e identificação de brônquio a 1 cm da superfície pleural

• espessamento de septos interlobulares - opacidades lineares finas, que correspondem aos septos interlobulares espessados

• padrão perilobular - opacidades poligonais espessas e irregulares, distribuídas na periferia dos lóbulos pulmonares secundários

• sinal do halo invertido - opacidade focal e arredondada em vidro fosco, cercada de consolidação periférica em forma de anel

• nódulos do espaço aéreo - nódulos menores que 1 cm, de contornos mal definidos, tendendo à confluência

• sinal do halo - opacidade em vidro fosco circundando um nódulo ou massa

Os critérios de definição desses achados são aqueles relatados no Glossário de Termos da Sociedade Fleischner,( 7 ) e a terminologia utilizada é aquela apresentada nos consensos de terminologia do Departamento de Imagem da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. ( 8 , 9 ) Os exames foram avaliados também quanto à presença de derrame pleural, linfonodomegalias ou quaisquer outros achados associados.

De acordo com sua distribuição no parênquima pulmonar, os achados foram classificados da seguinte maneira:

• achados bilaterais, esquerdos ou direitos

• achados no terço superior, no terço médio ou no terço inferior

• achados centrais ou periféricos

No eixo craniocaudal, o pulmão foi dividido em terço superior (dos ápices até o nível da crossa da aorta), terço médio (da crossa da aorta até 2 cm abaixo da carina) e terço inferior (de 2 cm abaixo da carina até os seios costofrênicos). As lesões localizadas predominantemente no terço médio foram consideradas centrais; as lesões localizadas predominantemente nos terços superior e inferior foram consideradas periféricas; as demais lesões foram consideradas aleatórias.

Resultados

Os achados tomográficos mais comuns (Tabela 1), em ordem decrescente, foram os seguintes: opacidades em vidro fosco (Figura 1); consolidação (Figura 2); opacidades peribroncovasculares (Figura 3); reticulação (Figura 4); bronquiectasias; nódulos intersticiais; espessamento de septos interlobulares; padrão perilobular (Figura 5); sinal do halo invertido; nódulos do espaço aéreo e sinal do halo. Foram observados sinais de distorção arquitetural em 14 (38,9%) dos 36 pacientes.

Tabela 1.

Achados tomográficos mais comuns nos 36 pacientes com pneumonia em organização.a

Achados da TCAR	Pacientes
Opacidades em vidro fosco	32 (88,9)
Consolidação	30 (83.3)
Opacidades peribroncovasculares	19 (52,8)
Reticulação	14 (38,9)
Bronquiectasias	12 (33,3)
Nódulos intersticiais	10 (27,8)
Espessamento de septos interlobulares	10 (27,8)
Padrão perilobular	8 (22,2)
Sinal do halo invertido	6 (17,1)
Nódulos do espaço aéreo	4 (11,1)
Sinal do halo	3 (8,3)

aValores expressos como n (%).

Figura 1.

TCAR de tórax (janela pulmonar) ao nível do campo pulmonar médio de um homem de 39 anos, mostrando opacidades em vidro fosco predominantemente na periferia dos pulmões.

Figura 2.

TCAR de tórax ao nível do campo pulmonar inferior de um homem de 53 anos, mostrando consolidações com broncograma aéreo e distribuição periférica nas regiões anteriores dos pulmões.

Figura 3.

TCAR de tórax (janela de parênquima pulmonar) de um homem de 50 anos, mostrando consolidações bilaterais com distribuição peribroncovascular. Notar também bronquiectasias de permeio.

Figura 4.

TCAR de tórax (janela de parênquima pulmonar) ao nível das bases pulmonares de um homem de 75 anos, mostrando opacidades reticulares basais bilaterais nas regiões posteriores dos pulmões.

Figura 5.

TCAR de tórax (janela de parênquima pulmonar) ao nível dos lobos superiores de uma mulher de 47 anos, mostrando padrão perilobular predominantemente à direita. Notar discretas opacidades nodulares no pulmão esquerdo.

O acometimento dos pulmões foi bilateral em 33 (91,7%) dos 36 pacientes estudados. Em 2 (5,6%), apenas o pulmão direito foi acometido, e, em 1 (2,8%), apenas o esquerdo. No tocante à distribuição das lesões, o terço médio foi o mais afetado - em 33 (91,7%) dos 36 pacientes - seguido do terço inferior, em 28 (77,8%), e do terço superior, em 21 (58,3%). Além disso, predominaram as lesões aleatórias - em 26 (72,2%) dos 36 pacientes - seguidas das lesões periféricas, em 9 (25%), e das centrais, em 1 (2,8%).

Discussão

Os estudos que avaliaram a distribuição, por gênero, dos pacientes com POC e PO secundária não mostraram diferença significativa entre os dois grupos.( 1 , 10 , 11 ) Em nossa casuística, 26 (72,2%) dos 36 pacientes eram mulheres e 10 (27,8%) eram homens. No tocante à faixa etária, os estudos mostram prevalência de PO em pacientes na quinta e sexta décadas de vida.( 11 , 12 ) Embora raros, há relatos de PO em crianças. No presente estudo, a idade dos pacientes variou de 19 a 82 anos, com média de 56,2 anos.

Os sintomas iniciais da doença são inespecíficos. Febre, tosse, astenia, dispneia leve, anorexia e perda de peso, simulando um quadro gripal, são os achados mais frequentes.( 13 ) Por esse motivo, muitas vezes estabelece-se um diagnóstico inicial de doença infecciosa. Frequentemente é realizado tratamento empírico com antibióticos, com resposta ineficaz. A febre pode estar ausente em metade dos pacientes.( 2 ) Dessa forma, o diagnóstico é frequentemente tardio, geralmente suspeitado 4-10 semanas após o início dos sintomas. À medida que a doença evolui, a maioria dos sintomas iniciais pode desaparecer, permanecendo a dispneia, que por vezes piora e se torna predominante. Em alguns pacientes, a progressão da doença pode ser rápida, levando a dispneia grave e até mesmo síndrome do desconforto respiratório agudo.( 14 ) De forma geral, não existe diferença entre as manifestações clínicas da POC e as da PO secundária.( 1 , 5 ) Contudo, algumas manifestações clínicas podem fornecer importantes pistas para o diagnóstico diferencial. Intensa artralgia, mialgia ou ambas podem ser encontradas mais frequentemente na associação de PO e doença do tecido conjuntivo.( 15 ) Além disso, é fundamental avaliar a história do paciente, pois é possível identificar assim uma causa da PO. Pacientes com história de radioterapia envolvendo os campos pulmonares podem apresentar sintomas associados a alterações de imagem que sugerem a presença de PO no parênquima pulmonar vários meses após o tratamento.( 16 )

Em nossa casuística, 20 pacientes (55,6%) receberam diagnóstico de PO primária (idiopática) e 16 (44,4%) receberam diagnóstico de PO secundária, os quais foram baseados na história e na avaliação clínica. Na literatura, a proporção de pacientes com POC nas maiores casuísticas é semelhantes à encontrada no presente estudo, variando de 52 a 65%.( 1 , 10 - 12 ) Dos 16 pacientes com PO secundária, 5 (31,2%) apresentaram PO associada a drogas (amiodarona, em 2, nitrofurantoína, em 1, bleomicina, em 1, e bussulfano, em 1), 3 (18,8%) apresentaram PO associada a infecções (infecção por vírus influenza A (H1N1), em 2, e criptococose, em 1), 3 (18,8%) apresentaram PO associada a transplante de medula óssea, 3 (18,8%) apresentaram PO associada a doenças do colágeno (artrite reumatoide, em 2, e lúpus eritematoso sistêmico, em 1) e 2 (12,5%) apresentaram PO associada a neoplasias (linfoma, em 1, e câncer de cólon, em 1). Na literatura, as causas de PO secundária são extremamente variadas: drogas, infecções, neoplasias sólidas ou hematológicas e seus tratamentos (quimioterapia, radioterapia e transplante de medula óssea) e doenças do colágeno.( 1 , 10 - 12 )

O diagnóstico de PO é feito por meio de biópsia e histologia. Contudo, dados clínicos e de exame físico, incluindo a pesquisa de possíveis fatores causais associados, em conjunto com as alterações nos exames de imagem, podem sugerir o diagnóstico.( 2 ) No exame histopatológico, observa-se preenchimento irregular dos alvéolos, ductos alveolares e bronquíolos respiratórios por tampões oriundos de tecido de granulação, denominados corpos de Masson.( 3 ) Há, ainda, um processo de fibrose intra-alveolar resultante da organização de um exsudato inflamatório. Vale destacar que a PO não está ligada a um processo de fibrose progressivo e irreversível, diferentemente do que é observado nos casos de pneumonia intersticial usual.( 17 ) Uma vez firmado o diagnóstico de PO, faz-se necessária a investigação de algum fator causal associado, que pode ser relativamente evidente ou que necessite de exames complementares.( 2 ) Em nosso estudo, todos os casos de PO foram confirmados histopatologicamente após biópsia transbrônquica, em 17 (47,2%); biópsia transtorácica guiada por TC, em 5 (13,9%); biópsia guiada por videotoracoscopia, em 8 (22,2%); e biópsia pulmonar a céu aberto, em 5 (13,9%). Em 1 caso (2,8%), o diagnóstico foi confirmado por necropsia.

Embora alguns autores tenham relatado usar biópsias cirúrgicas mais frequentemente (em 88% de seus pacientes),( 12 ) a biópsia transbrônquica foi empregada na maior parte das grandes casuísticas (em 67-78% dos pacientes).( 1 , 10 ) Embora a biópsia cirúrgica (por toracoscopia ou toracotomia aberta) ainda seja o padrão-ouro, a biópsia transbrônquica pode ser conclusiva na maior parte dos casos se seus achados forem corretamente relacionados aos achados clínicos e tomográficos.( 1 )

A TCAR é o método de imagem de escolha para a avaliação da PO. Não existem diferenças entre POC e PO secundária quanto aos achados da TCAR.( 1 ) Entretanto, Vasu et al.( 12 ) mostraram uma frequência maior de derrame pleural em pacientes com PO secundária.

O padrão mais frequente de PO é o de consolidações e opacidades em vidro fosco, geralmente bilaterais e periféricas.( 16 ) Contudo, essas opacidades são inespecíficas, sendo frequentemente confundidas com pneumonia infecciosa.( 18 , 19 ) Em nossa amostra, os achados mais frequentes foram as opacidades em vidro fosco e as consolidações, observadas em 89 e 83% dos casos, respectivamente. Nas maiores casuísticas da literatura,( 1 , 20 , 21 ) os achados foram semelhantes.

Uma forma menos frequente de apresentação da PO é a opacidade focal solitária, que é denominada PO focal e corresponde a cerca de 10-15% dos casos de PO.( 5 ) O diagnóstico é feito geralmente por meio de biópsia de um nódulo ou massa suspeita, que foi retirado(a) pensando-se na hipótese diagnóstica de carcinoma broncogênico.( 7 ) No presente estudo, apenas 1 paciente (2,8%) apresentou PO focal. Nessa paciente, o achado de imagem foi um nódulo com sinal do halo.

Outro padrão de PO é a superposição de opacidades intersticiais e alveolares. Pode inclusive haver superposição de PO e outros tipos de pneumonia intersticial, sobretudo fibrose pulmonar idiopática e pneumonia intersticial não específica.( 22 ) Esse padrão é caracterizado pela relativa escassez de consolidação e de opacidade em vidro fosco, havendo predominância de opacidades reticulares com distorção arquitetural.( 23 ) Em nossa casuística, foram encontrados sinais de distorção arquitetural em 14 pacientes (38,9%), proporção maior que a relatada na literatura (isto é, 10-18%).( 1 , 20 ) Deve-se ressaltar que nenhum de nossos pacientes recebera tratamento prévio para PO.

Embora o sinal do halo invertido tenha sido inicialmente considerado um achado específico para PO,( 24 ) foi posteriormente descrito em uma série de outras doenças.( 25 - 27 ) Entretanto, esse sinal pode ser considerado uma importante pista para o diagnóstico de PO.( 28 , 29 ) Em nosso estudo, o sinal do halo invertido foi observado em 6 pacientes (17,1%). No estudo de Kim et al., o sinal do halo invertido foi encontrado em 19% dos casos,( 24 ) embora não tenha sido encontrado em outros estudos com grandes amostras de pacientes.( 1 , 12 , 20 , 21 ) A PO também pode se apresentar como um padrão nodular, caracterizado por nódulos centrolobulares de 3-5 mm e pequenas opacidades nodulares (de 1-10 mm), tipicamente mal definidas. O diagnóstico diferencial com metástases é fundamental, especialmente em pacientes com história de câncer, já que existe associação entre PO e essa doença.( 30 ) Em nosso estudo, foram observados nódulos do espaço aéreo em 4 pacientes (11,1%).

Outro aspecto importante na avaliação da PO por meio de TCAR é a distribuição das opacidades. Tanto a distribuição subpleural/peribroncovascular quanto o padrão perilobular podem ser observados em cerca de 60% dos casos.( 20 , 21 , 31 ) No presente estudo, opacidades peribroncovasculares foram encontradas em 19 pacientes (52,8%). Contudo, o padrão perilobular foi observado em apenas 8 pacientes (22,2%). Quanto ao acometimento dos pulmões, houve predomínio do envolvimento bilateral, observado em 33 (91,7%) dos 36 pacientes. O envolvimento unilateral foi observado em 3 pacientes, sendo o pulmão direito acometido em 2 (5,6%) e o pulmão esquerdo acometido em 1 (2,8%). No tocante à distribuição central ou periférica dos achados, 26 (72,2%) dos 36 pacientes apresentaram distribuição aleatória, 9 (25%) apresentaram distribuição periférica e 1 (2,8%) apresentou distribuição central.

No sentido craniocaudal, a região mais acometida foi o terço médio, em 33 (91,7%) dos 36 pacientes, seguida do terço inferior, em 28 (77,8%), e do terço superior, em 21 (58,3%). Apenas um estudo com grande casuística( 1 ) refere-se a esses padrões de distribuição, relatando predomínio de lesões nos campos inferiores em 55% dos casos.

Nosso estudo tem algumas limitações. Primeiro, o estudo foi retrospectivo. Segundo, a análise foi transversal, sem avaliação da evolução e possíveis complicações da PO. Terceiro, as técnicas de TCAR variaram de acordo com o protocolo de cada instituição envolvida no estudo. Finalmente, os casos foram reunidos de forma aleatória em 8 instituições, distribuídas em 6 estados brasileiros, o que dificultou a coleta dos dados clínicos para a diferenciação entre POC e PO secundária. No entanto, essas limitações não prejudicaram a análise das imagens de TCAR. A despeito das limitações, nosso estudo é um dos maiores estudos de avaliação de imagens de TCAR de pacientes com PO confirmada histologicamente.

Em suma, os achados tomográficos mais frequentes foram opacidades em vidro fosco e consolidação, seguidos de reticulação, bronquiectasias, nódulos intersticiais, espessamento de septos interlobulares, padrão perilobular, sinal do halo invertido, nódulos do espaço aéreo e sinal do halo. Na maioria dos casos, as lesões foram bilaterais, afetando predominantemente os terços médios e inferiores dos pulmões.