Diagnostic yield of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for mediastinal staging in lung cancer.

OBJECTIVE: Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) is a minimally invasive diagnostic test with a high diagnostic yield for suspicious central pulmonary lesions and for mediastinal lymph node staging. The main objective of this study was to describe the diagnostic yield of EBUS-TBNA for mediastinal lymph node staging in patients with suspected lung cancer.
METHODS: Prospective study of patients undergoing EBUS-TBNA for diagnosis. Patients ≥ 18 years of age were recruited between July of 2010 and August of 2013. We recorded demographic variables, radiological characteristics provided by axial CT of the chest, location of the lesion in the mediastinum as per the International Association for the Study of Lung Cancer classification, and definitive diagnostic result (EBUS with a diagnostic biopsy or a definitive diagnostic method).
RESULTS: Our analysis included 354 biopsies, from 145 patients. Of those 145 patients, 54.48% were male. The mean age was 63.75 years. The mean lymph node size was 15.03 mm, and 90 lymph nodes were smaller than 10.0 mm. The EBUS-TBNA method showed a sensitivity of 91.17%, a specificity of 100.0%, and a negative predictive value of 92.9%. The most common histological diagnosis was adenocarcinoma.
CONCLUSIONS: EBUS-TBNA is a diagnostic tool that yields satisfactory results in the staging of neoplastic mediastinal lesions.

Introduction

Early diagnosis and staging of pulmonary lesions are central to the treatment and survival of patients with suspected lung cancer, especially of those with suspected non-small cell lung cancer. ( 1 ) Among the available alternatives, surgery by mediastinoscopy, video-assisted thoracoscopy, or other techniques remains the reference standard for diagnosis and mediastinal staging. However, assessment by minimally invasive techniques, such as flexible bronchoscopy with bronchial or transbronchial biopsy, endobronchial ultrasound (EBUS) with transbronchial needle aspiration (TBNA), virtual navigation, and electromagnetic navigation bronchoscopy, has made it possible to obtain representative histologic and cytologic samples with greater speed and a lower rate of complications.( 1 , 2 )

Linear EBUS involves the use of a bronchoscope with a convex ultrasound transducer at its distal end to confirm the location of the lesion in real time, which allows fine-needle aspiration of the lesion contents (i.e., TBNA), significantly increasing the diagnostic yield. This method was first used in early 2000 by Herth et al.( 3 , 4 )

The diagnostic yield of EBUS-TBNA has been studied in different types of airway lesions, as well as in central and peripheral lesions. The procedure has proven to be useful in lesions adjacent to central airway structures, reportedly yielding a sensitivity of 90% and a specificity of 100%. A systematic review and meta-analysis,( 5 ) which included 11 studies involving 1,299 patients referred for EBUS for mediastinal staging in non-small cell lung cancer, found a sensitivity of 93% (95% CI, 91%-94%) and a specificity of 100% (95% CI, 99%-100%). However, this diagnostic method is not sufficiently accurate to locate all mediastinal lymph node stations, especially stations 5, 6, 8, and 9 of the mediastinal lymph node map developed by the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC).( 3 , 6 )

The objective of the present study was to describe the diagnostic yield of EBUS-TBNA as a diagnostic and staging method for secondary mediastinal nodal involvement in patients with non-small cell lung cancer.

Methods

This was a prospective descriptive study of patients undergoing EBUS-TBNA for diagnosis of operable non-small cell lung cancer and referred for mediastinal nodal staging. All procedures performed in outpatients and inpatients of the Clinica Alemana of Santiago, Santiago, Chile, between July of 2010 and August of 2013 were included. Patients ≥ 18 years of age with a presumptive diagnosis of lung cancer or non-small cell lung cancer who met criteria for surgery were consecutively selected on the basis of clinical history and imaging studies (chest X-ray and CT scans). Lung cancer patients with distant metastasis (M1, as per the tumor-node-metastasis classification)( 7 ) were excluded, as were patients undergoing restaging after chemotherapy and those who refused the procedure.

This study was reviewed and approved by the Research Ethics Committee of the Clinica Alemana of Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.

All procedures were performed with a flexible video bronchoscope (BF-Q180; Olympus Corp., Miami, FL, USA) and a flexible ultrasound bronchoscope (BF-UC180F; Olympus Corp.) by an endoscopist. The procedures were performed in accordance with standard recommendations, with monitoring and sedation under anesthesia. ( 2 ) All patients had to sign a written informed consent before undergoing the procedure. The airway and mediastinal lymph node stations were thoroughly inspected with a flexible bronchoscope. Subsequently, the lymph nodes were identified by radiological imaging study and linear transducer ultrasound. Mediastinal lymph nodes with suspected neoplastic involvement-defined as enlargement (10 mm in size), irregular borders, and irregular shape-that was not confirmed by imaging was aspirated at least six times using a transbronchial needle.

We recorded demographic variables such as age and gender, as well as lesion characteristics on axial CT of the chest, classifying them in accordance with the affected lymph node; location of the lesion in the mediastinum as per the IASLC lymph node map( 6 ); lymph node morphology (round, oval, triangular, or other); lesion borders (defined or irregular); lesion size; and complications associated with the procedure. The anatomopathological study of the samples was carried out at the Department of Pathology by an operator who was blinded to the clinical history and to the diagnostic result of the previous procedure. A sample that was positive for lung cancer was considered to be diagnostic, dispensing with another surgical biopsy. In cases in which bronchoscopy was nondiagnostic, the definitive diagnostic procedure that is defined as the reference standard (surgery by video-assisted thoracoscopy or by mediastinoscopy) was resorted to within 2 months, whereas in cases in which the lesion sample was nondiagnostic by all (bronchoscopic or surgical) methods, a 12-month or longer, chest CT follow-up was defined as the reference standard.

Data were recorded in a database designed in Microsoft Office Excel 2010. The working definitions used for this study were as follows: true positive (TP) = an EBUS-TBNA sample positive for lung cancer; true negative (TN) = an EBUS-TBNA sample negative for lung cancer and a surgical sample negative for lung cancer, or axial chest CT follow-up showing no significant changes; false negative (FN) = an EBUS-TBNA sample negative for lung cancer and a surgical sample positive for lung cancer.

In addition, diagnostic yield was defined as the sum of EBUS-TBNA results that were diagnostically positive for cancer and EBUS-TBNA results that were negative for cancer and were confirmed by the reference standard (TP + TN).

On the basis of the results obtained, we assessed sensitivity-defined as TP/(TP + FN)-specificity-defined as TN/(TN + FP)-positive predictive value-defined as TP/(TP + FP)-and negative predictive value-defined as TN/(TN + FN). Once the diagnostic yield results were obtained, we calculated the positive and negative likelihood ratios for EBUS-TBNA.

Results

Our analysis included 354 mediastinal lymph node biopsies, from 145 consecutive patients. Of those 145 patients, 54.48% were male. The mean age was 63.75 years (range, 20 to 88 years). The mean lymph node size was 15.03 mm, and 90 lymph nodes were smaller than 10.0 mm. The demographic and lesion characteristics of the patients included in this study are summarized in Table 1.

Table 1.

Demographic characteristics of and lymph node size in the patients included in the study (N = 145).

Characteristic	n	%
Females	66	45.51
Males	79	54.48
Mean age, years	63,75	20-88a
Total number of biopsies	354
Size, mm
<5	6	1.64
5-9	84	22.75
10-14	157	41.39
15-19	50	17.01
>20	57	17.21

Range.

Lesions were located as follows: 40.96% in the lower or upper paratracheal region; 27.96% in the hilar region; 26.55% in the subcarinal region; and 4.53% in the interlobar, lobar, and subsegmental regions. Regarding the ultrasound characteristics of the lymph nodes, 35.0% were oval, 16.6% were triangular, and 51.41% had regular borders, whereas the location of the lesion in the mediastinum as per the IASLC lymph node map and biopsy diagnostic yield is summarized in Tables 2 and 3. The EBUS-TBNA method showed a sensitivity of 91.17%, a specificity of 100.0%, a positive predictive value of 100.0%, and a negative predictive value of 92.9%. The likelihood ratio for a positive diagnostic result was 93.9, whereas the likelihood ratio for a negative diagnostic result was 0.06.

Table 2.

Location of the lymph nodes in the mediastinum as per the IASLC classification and biopsy results.

Location	Samples	Positive biopsies	Negative biopsies	False-negative biopsies
1	1	1	0	0
2L	3	2	1	0
2R	11	7	4	1
4L	45	21	24	0
4R	85	37	48	6
7	94	44	50	5
10L	45	15	30	1
10R	54	17	37	2
11R	11	9	2	0
11L	2	0	2	0
12R	3	2	1	0
Total	354	155	199	15

IASLC: International Association for the Study of Lung Cancer.

Table 3.

Ultrasound characteristics of the lymph nodes aspirated (N = 354) under EBUS guidance for mediastinal staging.

Characteristic	n	%
Shape
Oval	124	35.02
Round	148	41.8
Triangular	59	16.66
Other	23	6.49
Borders
Regular	182	51.41
Irregular	172	48.58

EBUS: endobronchial ultrasound.

Analysis of the diagnostic yield of EBUS according to lesion size revealed that the result of 1/90 biopsies was false negative in those lesions smaller than 10 mm, with sensitivity being 90.0% and specificity being 100.0% for this group, whereas, in those lesions greater than 10 mm, the yield was 91.25%.

A definitive diagnosis was established by EBUS-TBNA in 164 cases, by surgical techniques in 15 cases, and by radiological follow-up in 175 cases. Of the EBUS-TBNA samples that were negative, 15 corresponded to false negatives (pulmonary adenocarcinoma, in 11; squamous neoplasia, in 4).

Of all pulmonary lesions that were diagnosed by any method, 170 were found to be consistent with lung cancer, whereas 9 were of benign etiology. The prevalence of lung cancer in our series was 48.02%. The histologic results are summarized in Table 4.

Table 4.

Definitive histologic results for the EBUSTBNA samples.

Histologic result	%
Neoplasia	(n = 170)
Adenocarcinoma	69.41
Squamous disease	18.82
Metastasis	1.76
Small cell disease	7.64
Neuroendocrine disease	2.35
Non-Hodgkin’s lymphoma	-
Benign lesion	(n = 9)
Sarcoidosis granuloma	4.70
Tuberculosis granuloma	11.1

EBUS-TBNA: endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration.

Finally, in our series, there was one episode of pneumomediastinum that was considered related to the procedure and occurred after biopsy sampling of the pretracheal region, which was performed as part of mediastinal lymph node assessment. Management of this complication was medical, without major complications, with a 2-day hospital stay.

Discussion

Assessment of pulmonary lesions by minimally invasive techniques plays an increasingly important role as diagnostic yields are increased. EBUS has been used as a method that allows TBNA of pulmonary lesions to be performed reliably and safely. Methodologically, studies analyzing the diagnostic yield of pulmonary lesions suggestive of cancer do not have the reference standard applied to all positive histologic results. The main reason for this is that it is complicated to perform another diagnostic surgical procedure in patients diagnosed with lung cancer.

Another application of EBUS-TBNA is its ability to stage lung cancer in the mediastinum, mainly because the technique allows easy access to most lymph node stations, except for stations 5, 6, 8, and 9 (IASLC classification), from which it is not possible to obtain histologic or cytologic samples by using this technique; in such cases, EBUS-TBNA can be complemented with ultrasound-guided endoscopy.( 8 ) However, the yield of EBUS-TBNA is significantly decreased in peripherally located pulmonary lesions.( 3 , 8 )

The diagnostic yield of mediastinal staging by EBUS-TBNA is high, with a reported sensitivity of approximately 90% and a specificity of 100%. In a recently published randomized clinical trial,( 9 ) the yield of EBUS-TBNA as the first-choice minimally invasive method for the staging and diagnosis of lung cancer in lesions adjacent to the central airways was compared with that of commonly used techniques. The group randomized to EBUS-TBNA had a decrease in the number of unnecessary thoracotomies and complications, as well as a decrease in the time required to confirm or rule out the diagnosis of lung cancer and make therapeutic decisions. In that study, EBUS-TBNA had a sensitivity of 92% and a specificity of 100%.

In our series, the diagnostic yield of EBUS-TBNA was high, especially because all lesions were located in the central airway, with lesions visualized by EBUS. We evaluated the yield of EBUS-TBNA and found that, in small lesions (those smaller than 10 mm), it remained satisfactory. This finding is a contribution to the assessment of solitary pulmonary nodules and lymph nodes between 5 and 10 mm, given that lesions smaller than 7 mm are not seen on imaging studies such as positron emission tomography-CT, whereas, by using ultrasound, those lesions can be found and aspirated transbronchially, with a diagnostic yield of 90% or more.

Tedde et al.,( 10 ) the only available reference regarding EBUS-TBNA in South America, included 50 patients who underwent a total of 201 EBUS-TBNA biopsies of 81 lymph nodes or mediastinal masses for diagnosis and staging. In that series, the diagnosis of cancer was confirmed in 57% of the patients in whom EBUS-TBNA was diagnostic. A negative point in that study was that, in 13 of the 50 patients, the cytologic material was not optimal for anatomopathological examination.

Complications associated with EBUS-TBNA are rare and usually minor. In our series, there was one case of pneumomediastinum-a complication with a reported rate of less than 1%-that was managed medically, without other major complications. In the literature, complications are infrequent, with self-limited bleeding being reported in less than 5% of the procedures, whereas the rate of pneumothorax is 1% with no fatal events,( 8 , 11 ) similar to what was found in our series.

This study has some limitations. First, the study design: the protocol for studies of diagnostic yield should be in accordance with the recommendations of the STARD statement.( 12 ) In our study, those diagnostic procedures that were positive for lung cancer by histology were not confirmed by surgical biopsy or surgical histology (the gold standard), and therefore it is not possible to determine the proportion of false positives. However, given that a positive histologic result for cancer is confirmatory, it should not be a confounding variable. Second, the prevalence found in our study was lower than that reported in other series of lung cancer patients, in which prevalence rates range from 70% to 75%. Third, this study was conducted in a single center, with the same operator. Diagnostic yield is a learning curve-dependent variable, and this can reduce result applicability to other centers with less experience in EBUS-TBNA.

In conclusion, EBUS-TBNA is a diagnostic tool with a high diagnostic yield, has few associated complications, and should be considered an option for mediastinal nodal staging in patients with lung cancer, especially in those with non-small cell lung cancer.

Introducción

El diagnóstico precoz y etapificación de las lesiones pulmonares son fundamentales para el tratamiento y sobrevida del paciente con sospecha de cáncer pulmonar, en especial el cáncer pulmonar de células no pequeñas.( 1 ) Dentro de las alternativas disponibles, la cirugía mediante mediastinoscopía, videotoracoscopía y otras técnicas quirúrgicas para diagnóstico y etapificación mediastínica sigue siendo el estándar de referencia. Sin embargo, el estudio mediante técnicas mínimamente invasivas como la broncoscopía flexible con biopsia bronquial o transbronquial, ultrasonografía endobronquial (EBUS, por su sigla en inglés) con aspiración transbronquial por aguja fina (TBNA, por su sigla en inglés), navegación virtual y broncoscopía guiada por navegación electromagnética ha permitido obtener muestras histológicas y citológicas representativas con una mayor rapidez y una menor tasa de complicaciones.( 1 , 2 )

EBUS lineal se basa en un broncoscopio con un transductor convexo de ultrasonido en su extremo distal que confirma la ubicación de la lesión en tiempo real, lo que permite generar aspiración del contenido mediante aguja fina (es decir, TBNA), aumentando significativamente el rendimiento diagnóstico. Este método se comenzó a utilizar a principios del año 2000 por Herth et al.( 3 , 4 )

El rendimiento diagnóstico del procedimiento ha sido estudiado en distintos tipos de lesiones de la vía aérea, así como en lesiones centrales y periféricas. Está comprobada la utilidad de EBUS-TBNA en lesiones adyacentes a estructuras de la vía aérea central, con un rendimiento reportado del 90% de sensibilidad y 100% de especificidad. En una revisión sistemática y metaanálisis,( 5 ) donde se incluyeron 11 estudios con 1.299 pacientes con indicación de EBUS para etapificación mediastínica en cáncer pulmonar de células no pequeñas, se encontró una sensibilidad de 93% (IC95%, 91%-94%) y una especificidad de 100% (IC95%, 99%-100%).Sin embargo, este método diagnóstico no es suficiente para localizar todas las estaciones ganglionares mediastínicas, en especial las estaciones 5, 6, 8 y 9 del mapa de estaciones ganglionares mediastínicas definidas por la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC).( 3 , 6 )

El objetivo del presente estudio es describir el rendimiento diagnóstico de EBUS-TBNA como método diagnóstico o de etapificación de compromiso ganglionar mediastínico secundario en pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas.

Métodos

Estudio prospectivo, descriptivo de pacientes sometidos a EBUS-TBNA para el diagnóstico de cáncer pulmonar de células no pequeñas operable con indicación de etapificación ganglionar mediastínica. Se incluyeron los procedimientos realizados entre julio del año 2010 y agosto del año 2013, tanto de pacientes ambulatorios como hospitalizados en Clínica Alemana de Santiago, Santiago, Chile. Se seleccionaron, de manera consecutiva, pacientes mayores de 18 años con diagnóstico presuntivo de cáncer pulmonar o cáncer pulmonar de células no pequeñas con criterios de cirugía, mediante historia clínica y estudio con imágenes (radiografía y escáner de tórax). Se excluyeron pacientes con cáncer pulmonar con metástasis a distancia (M1, según la clasificación tumor-nódulo-metástasis),( 7 ) así como pacientes sometidos a una nueva etapificación posterior a quimioterapia y aquellos que no autorizaron el procedimiento.

Este estudio fue evaluado y aceptado por el Comité de Ética en Investigación perteneciente a la Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.

Todos los procedimientos fueron realizados por un endoscopista usando el videobroncoscopio flexible (modelo BF-Q180; Olympus Corp., Miami, FL, EUA) y el broncoscopio con ultrasonido flexible (Olympus(r), modelo BF-UC180F, Olympus Corp.). Los procedimientos se realizaron según las recomendaciones estándares, con monitorización y sedación bajo anestesia.( 2 ) Todos los pacientes debieron firmar un consentimiento informado en el que autoriza la realización del procedimiento. Se realizó una inspección completa de la vía aérea y de las estaciones ganglionares mediastínicas mediante un broncoscopio flexible; posteriormente se realizó la aspiración ganglionar previamente identificada mediante el estudio con imágenes radiológicas previo al procedimiento y a la identificación mediante ultrasonido utilizando un transductor lineal y se obtuvo un mínimo de 6 aspiraciones transbronquiales en cada linfonodo mediastínico con sospecha de compromiso neoplásico no identificado por imágenes, definido como linfonodos agrandados (10 mm de tamaño), bordes irregulares y forma irregular.

Se registraron variables demográficas tales como edad y género, y también características de la lesión descritas de acuerdo a TC axial de tórax clasificándolas según el linfonodo comprometido, su ubicación utilizando el mapa mediastínico de la IASLC,( 6 ) morfología del linfonodo (redonda, oval, triangular, otra), márgenes (definidos o irregulares), tamaño de la lesión y complicaciones asociadas al procedimiento. El diagnóstico anatomopatológico de las muestras fue realizado en el Servicio de Anatomía Patológica mediante un operador ciego a la historia clínica y resultado diagnóstico del procedimiento previo. Se consideró una muestra positiva para cáncer como diagnóstica, sin tener que realizar una segunda biopsia quirúrgica. En los casos que la broncoscopía no fue diagnóstica, se buscó el procedimiento diagnóstico definitivo definido como estándar de referencia (cirugía mediante videotoracoscopía o mediastinoscopía) en un plazo no mayor de 2 meses, mientras que en los casos en los cuales la lesión no fue diagnóstica por ningún método (broncoscópico o quirúrgico), se consideró como estándar de referencia al seguimiento por al menos 12 meses con TC de tórax.

Los datos se registraron en una base de datos computacional usando el software Excel 2010. Se definieron para este estudio: verdadero positivo (VP) = EBUS-TBNA con muestra positiva para cáncer pulmonar; verdadero negativo (VN) = EBUS-TBNA con muestra negativa para cáncer pulmonar y muestra mediante cirugía negativa para cáncer pulmonar, o seguimiento de la lesión sin cambios significativos al TC axial de tórax; falso negativo (FN) = EBUS-TBNA con muestra negativa para cáncer pulmonar y muestra mediante cirugía positiva para cáncer pulmonar.

En adición, se definió como rendimiento diagnóstico la sumatoria de aquellos procedimientos mediante EBUS-TBNA con resultado diagnóstico positivo para cáncer y aquellos procedimientos negativos con estándar de referencia (VP + VN).

Con los resultados obtenidos se realizó un estudio de sensibilidad -definida como VP/(VP + FN) - especificidad - definida como VN/(VN + FP) - valor predictivo positivo - definido como VP/(VP + FP) - y valor predictivo negativo - definido como VN/(VN + FN). Una vez obtenidos los resultados respecto al rendimiento diagnóstico, se realizó un cálculo de likelihood ratio positivo y likelihood ratio negativo correspondientes a EBUS-TBNA.

Resultados

Durante el período, se incluyeron 145 pacientes consecutivos con un total de 354 biopsias de linfonodos mediastínicos. El 54,48% de los pacientes eran hombres y la edad promedio fue de 63,75 años (rango, 20 a 88 años). Respecto a las lesiones ganglionares, el promedio fue de 15,03 mm y 90 lesiones fueron menores a 10,0 mm. El resumen de las características demográficas y de las lesiones de los pacientes incluidos en este estudio se reporta en la Tabla 1.

Tabla 1.

Características demográficas y tamaños de los linfonodos de los pacientes incluidos en el estudio (N = 145).

Características	n	%
Femeninos	66	45,51
Masculinos	79	54,48
Edad promedio, años	63,75	20-88a
Total de biopsias	354
Tamaño, mm
<5	6	1,64
5-9	84	22,75
10-14	157	41,39
15-19	50	17,01
>20	57	17,21

aRango.

Respecto a la ubicación de las lesiones, el 40,96% se encontró en región paratraqueal superior o inferior, un 27,96% en región hiliar, el 26,55% en región subcarinal y el 4,53% en regiones interlobar, lobar y subsegmentaria. Dentro de las características ultrasonográficas de los linfonodos, el 35% presentó forma oval, un 16,6% presentó forma triangular y el 51,41% presentó márgenes regulares. El resumen de la ubicación según las estaciones ganglionares y el resumen del rendimiento diagnóstico se presentan en las Tablas 2 y 3.

Tabla 2.

Localización mediastínica de los linfonodos bajo la clasificación de la IASLC y resultado de las biopsias realizadas.

Localización	Muestras	Biopsias positivas	Biopsias negativas	Falsos negativos
1	1	1	0	0
2L	3	2	1	0
2R	11	7	4	1
4L	45	21	24	0
4R	85	37	48	6
7	94	44	50	5
10L	45	15	30	1
10R	54	17	37	2
11R	11	9	2	0
11L	2	0	2	0
12R	3	2	1	0
Total	354	155	199	15

IASLC: International Association for the Study of Lung Cancer.

El resultado diagnóstico del estudio mediante EBUS-TBNA mostró una sensibilidad del 91,17%, una especificidad del 100,0%, un valor predictivo positivo del 100,0% y un valor predictivo negativo del 92,9%. Finalmente, el cálculo de likelihood ratio para un resultado diagnóstico positivo fue de 93,9 y para un resultado diagnóstico negativo fue de 0,06.

Al analizar el rendimiento diagnóstico de EBUS mediante el tamaño de la lesión, el resultado de 1/90 biopsias fue falso negativo en aquellas lesiones menores de 10 mm, obteniendo un 90,0% de sensibilidad y un 100,0% de especificidad para este grupo, mientras que en aquellas mayores de 10 mm el rendimiento fue del 91,25%.

El diagnóstico definitivo se obtuvo mediante EBUS-TBNA en 164 casos, el uso de técnicas quirúrgicas fue diagnóstico definitivo en 15 casos y el seguimiento radiológico, en 175 casos. De los procedimientos mediante EBUS-TBNA que resultaron negativos, 15 correspondieron a falsos negativos (adenocarcinoma pulmonar, en 11; neoplasia escamosa, en 4).

Del total de lesiones pulmonares con diagnóstico mediante algún método, 170 lesiones resultaron ser compatibles con cáncer pulmonar, mientras que 9 lesiones fueron de etiología benigna. La prevalencia del cáncer pulmonar en nuestra serie fue del 48,02%. El resumen de los resultados histológicos se reporta en la Tabla 4.

Tabla 4.

Resultados histológicos definitivos de las muestras obtenidas por EBUS-TBNA.

Resultados histológicos	%
Neoplasia	(n = 170)
Adenocarcinoma	69,41
Escamosa	18,82
Metástasis	1,76
Células pequeñas	7,64
Neuroendocrina	2,35
Linfoma no Hodgkin	-
Lesiones benignas	(n = 9)
Granuloma sarcoidótico	4,70
Granuloma tuberculoideo	11,1

EBUS-TBNA: endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration.

Finalmente, en nuestra serie encontramos un episodio de neumomediastino en relación al procedimiento, posterior a una biopsia obtenida en la región pretraqueal, como parte de estudio de linfonodo mediastínico; el manejo de esta complicación fue médico, sin complicaciones mayores, con una estadía hospitalaria de 2 días.

Discusión

El estudio de las lesiones pulmonares mediante técnicas mínimamente invasivas tiene un rol cada vez más relevante, a medida que se logran mejorar los rendimientos diagnósticos. EBUS se ha utilizado como un método que permite guiar la TBNA de manera confiable y segura hasta la lesión pulmonar. Metodológicamente, los estudios que analizan el rendimiento diagnóstico de lesiones pulmonares sugerentes de cáncer o neoplasia no cuentan con la aplicación del estándar de referencia a todos los procedimientos con histología positiva para neoplasia Esto se debe principalmente a que resulta complejo realizar una nueva cirugía diagnóstica a pacientes con diagnóstico de cáncer pulmonar.

Otra aplicación de EBUS-TBNA es la capacidad de etapificar cáncer pulmonar en el mediastino, dado principalmente al fácil acceso hacia la mayoría de las estaciones ganglionares, siendo las estaciones 5, 6, 8 y 9 de la clasificación ganglionar de la IASLC como aquellas que no es posible obtener muestra histológica o citológica mediante esta técnica; en estos casos se puede complementar la técnica con endoscopía guiada por ultrasonido.( 8 ) Sin embargo, el rendimiento de esta técnica disminuye significativamente en lesiones pulmonares ubicadas en la periferia.( 3 , 8 )

El rendimiento diagnóstico de la etapificación mediastínica mediante EBUS-TBNA es alto, con sensibilidad reportada de aproximadamente un 90% y especificidad del 100%. En un estudio clínico randomizado recientemente publicado,( 9 ) se comparó el rendimiento de EBUS-TBNA como primera alternativa mínimamente invasiva para etapificación y diagnóstico del cáncer pulmonar en lesiones adyacentes a la vía aérea central con el de las técnicas habituales. El grupo randomizado a EBUS-TBNA presentó una disminución de toracotomias innecesarias y de complicaciones y una disminución en el tiempo necesario para confirmar o descartar el diagnóstico de cáncer pulmonar y tomar decisiones terapéuticas. En ese estudio, EBUS-TBNA presentó una sensibilidad del 92% y especificidad del 100%.

En nuestra serie el rendimiento diagnóstico de EBUS-TBNA fue alto, especialmente porque la totalidad de las lesiones se ubicaban en la vía aérea central, con lesiones visualizadas al EBUS. Se evaluó el rendimiento y se observó que, en aquellas lesiones pequeñas (menores de 10 mm), el rendimiento seguía siendo bueno. Este hallazgo es una contribución en el enfoque del estudio del nódulo pulmonar solitario o linfonodos entre 5 y 10 mm, dado que lesiones menores de 7 mm no son vistas en estudios con imágenes como tomografía por emisión de positrones-TC, mientras que, mediante el uso de ultrasonido, estas pueden ser encontradas y sometidas a aspiración transbronquial con un rendimiento diagnóstico por sobre el 90%.

Tedde et al.,( 10 ) única referencia suramericana de esta técnica, incluyeron 50 pacientes con un total de 201 biopsias en 81 linfonodos o masas mediastínicas mediante EBUS-TBNA para diagnóstico y etapificación. En esa serie, en el 57% de los pacientes en los que el procedimiento fue diagnóstico, se confirmó el diagnóstico de neoplasia. Un punto negativo en ese estudio fue que, en 13 de los 50 pacientes, la citología no fue óptima para el estudio anatomopatológico.

Respecto a las complicaciones asociadas a EBUS-TBNA, estas son escazas y por lo general menores. En nuestra serie reportamos un caso de neumomediastino, complicación reportada con una tasa menor al 1%, sin otra complicación mayor y de manejo médico. En la literatura, las complicaciones son infrecuentes, siendo el sangrado autolimitado el que se reporta en menos del 5% de los procedimientos, mientras que la tasa de neumotórax es del 1% y sin presentar eventos fatales, similar a lo encontrado en nuestra serie.( 8 , 11 )

Este estudio presenta algunas debilidades. En primer lugar, el diseño del estudio: el protocolo de procedimiento de estudios de rendimiento diagnóstico debe ser realizado en base a las recomendaciones STARD statement.( 12 ) En este caso, aquellos procedimientos diagnósticos que fueron positivos mediante histología para cáncer pulmonar no fueron confirmados con biopsia o histología mediante el gold standard (cirugía), por lo que no es posible establecer la proporción de falsos positivos; sin embargo, y dado que el resultado histológico positivo para neoplasia es confirmatorio, no debe ser una variable confundente. En segundo lugar, en nuestra serie se obtuvo una prevalencia menor a la reportada en otras series para cáncer pulmonar, donde se reportan cifras entre el 70-75% de prevalencia. En tercer lugar, este estudio fue realizado en un centro, con el mismo operador; el rendimiento diagnóstico es una variable que es dependiente de la curva de aprendizaje, lo que puede reducir la aplicabilidad en otros centros con menos experiencia en EBUS-TBNA.

Como conclusión, EBUS-TBNA es una herramienta diagnóstica con un alto rendimiento diagnóstico, con pocas complicaciones asociadas y debe ser considerada una alternativa en la etapificación ganglionar mediastínica en pacientes con cáncer pulmonar, en especial el cáncer pulmonar de células no pequeñas.

Tabla 3.

Características ultrasonográficas de los linfonodos puncionados (N = 354) bajo EBUS para etapificación mediastínica.

Características	n	%
Forma
Oval	124	35,02
Redonda	148	41,8
Triangular	59	16,66
Otra	23	6,49
Márgenes
Regular	182	51,41
Irregular	172	48,58

EBUS: endobronchial ultrasound.