Six-minute walk test and respiratory muscle strength in patients with uncontrolled severe asthma: a pilot study.

OBJECTIVE: To evaluate respiratory muscle strength and six-minute walk test (6MWT) variables in patients with uncontrolled severe asthma (UCSA).
METHODS: This was a cross-sectional study involving UCSA patients followed at a university hospital. The patients underwent 6MWT, spirometry, and measurements of respiratory muscle strength, as well as completing the Asthma Control Test (ACT). The Mann-Whitney test was used in order to analyze 6MWT variables, whereas the Kruskal-Wallis test was used to determine whether there was an association between the use of oral corticosteroids and respiratory muscle strength.
RESULTS: We included 25 patients. Mean FEV1 was 58.8 ± 21.8% of predicted, and mean ACT score was 14.0 ± 3.9 points. No significant difference was found between the median six-minute walk distance recorded for the UCSA patients and that predicted for healthy Brazilians (512 m and 534 m, respectively; p = 0.14). During the 6MWT, there was no significant drop in SpO2. Mean MIP and MEP were normal (72.9 ± 15.2% and 67.6 ± 22.2%, respectively). Comparing the patients treated with at least four courses of oral corticosteroids per year and those treated with three or fewer, we found no significant differences in MIP (p = 0.15) or MEP (p = 0.45).
CONCLUSIONS: Our findings suggest that UCSA patients are similar to normal subjects in terms of 6MWT variables and respiratory muscle strength. The use of oral corticosteroids has no apparent impact on respiratory muscle strength.

Introduction

Asthma is a chronic inflammatory disease of the airways characterized by bronchial hyperresponsiveness, variable airflow limitation, and symptoms such as dyspnea, wheezing, and cough, which improve spontaneously or with treatment. The primary goals of asthma treatment include complete symptom control, optimal management of limitations in activities of daily living, and reducing future risks.( 1 , 2 ) Most asthma patients have mild to moderate asthma, which is easily controlled with the use of inhaled corticosteroids (ICs) alone or in association with a long-acting β2 agonist (LABA).( 3 ) However, among patients with severe asthma, there is a small subset of patients who remain symptomatic despite good adherence to treatment, correct use of inhalers, appropriate management of comorbidities, and use of high-dose ICs in association with LABAs, oral corticosteroids, omalizumab, or any combination of the three.( 4 , 5 ) Such patients are considered to have uncontrolled severe asthma (UCSA), which, according to current asthma guidelines, should be treated at specialized centers.( 4 , 5 )

Patients with UCSA require high-dose ICs alone or in association with oral corticosteroids, the adverse effects of which include decreased protein synthesis and increased protein degradation and contribute to muscle atrophy.( 6 ) In addition, increased airway resistance and lung hyperinflation also contribute to reducing inspiratory muscle efficiency, resulting in increased muscle work and energy expenditure to overcome airflow limitation.( 7 ) The aforementioned factors have yet to be well studied in patients with UCSA.

The six-minute walk test (6MWT) is a submaximal exercise test that evaluates the overall and integrated responses of all body systems involved in physical exercise, including the pulmonary system, the cardiovascular system, peripheral and systemic circulation, blood, neuromuscular units, and muscle metabolism. ( 8 , 9 ) Respiratory muscle strength can be estimated from airway pressures generated by respiratory muscle contraction. Maximal static respiratory pressures are usually measured at the mouth during inhalation and exhalation, the former being designated MIP and the latter being designated MEP.( 10 )

The role of the 6MWT in the evaluation and follow-up of patients with COPD, interstitial lung disease, pulmonary arterial hypertension, and heart failure is well established.( 8 ) However, the only study evaluating the impact of severe asthma on the six-minute walk distance (6MWD) in adults was a study conducted by Canuto et al.,( 11 ) who found that the 6MWD was significantly shorter in patients with difficult-to-control asthma (DCA) using oral corticosteroids than in healthy controls. In addition, although respiratory muscle strength (particularly MIP) has been reported to be reduced in several studies involving asthma patients, it has yet to be evaluated in patients with UCSA.( 12 )

The primary objective of the present study was to evaluate respiratory muscle strength and 6MWT variables in patients with UCSA. Secondary objectives were to evaluate the impact of oral corticosteroid use on respiratory muscle strength and to determine the correlation of the level of physical activity with the 6MWD and the level of asthma control in such patients.

Methods

This was a cross-sectional study of UCSA patients over 18 years of age treated at the Difficult-to-Control Asthma Outpatient Clinic of the Federal University of Minas Gerais Hospital das Clínicas, in the city of Belo Horizonte, Brazil, between September and December of 2012. The research project was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Minas Gerais (ETIC Ruling no. 156.403/2012). All participants gave written informed consent.

The diagnosis of severe asthma was based on the American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) criteria,( 13 ) as follows:

major criteria-use of oral corticosteroids for at least six months per year and continuous use of high-dose ICs (≥ 1,600 µg of budesonide or equivalent) in association with LABAs

minor criteria-FEV1 of < 80%; PEF variability > 20%; daily use of short-acting β2 agonists; use of more than three courses of oral corticosteroids per year; history of near-fatal asthma; one or more emergency room visits in the previous year; and rapid decline in lung function after a decrease in the dose of corticosteroid therapy

The patients who were included in the present study received outpatient treatment for at least six months in order to control environmental factors and comorbidities, as well as to improve inhaler technique and treatment adherence. In addition, we included only patients assigned to Global Initiative for Asthma (GINA) and Brazilian Thoracic Association (BTA) asthma treatment step 4 or 5 (LABAs/high-dose ICs plus oral corticosteroids, anti-IgE treatment, or both)( 1 , 2 ) and meeting two major ATS/ERS criteria or one major and two minor ATS/ERS criteria.( 13 ) We excluded patients with severe heart disease; current smokers; former smokers who had a smoking history ≥ 10 pack-years or who had quit smoking less than one year prior; and patients who had had exacerbations requiring emergency room treatment/hospitalization, use of prednisone or equivalent at doses above 20 mg, use of antibiotics, or any combination of the three in the last four weeks.

The 6MWT was performed in a 25.6-m corridor with the use of a portable oximeter (Nonin Medical, Inc., Plymouth, MN, USA), in accordance with the recommendations of the ATS.( 14 ) Each of the participants underwent two 6MWTs, at least 30 min apart. We evaluated the following parameters: SpO2, as measured by pulse oximetry; HR; RR; and patient perception of dyspnea and leg fatigue, as assessed by Borg scale scores at the beginning and end of each test. In addition, we determined the percentage of the predicted maximal HR (%HRmax) for adults, HR recovery at one minute after completion of the 6MWT (HRR1), and the 6MWD. Values of desaturation ≥ 4%,( 8 , 14 ) %HRmax > 85% of predicted,( 8 , 14 ) and HRR1 > 12 bpm were considered significant.( 15 - 17 ) The 6MWT during which the longest 6MWD was covered was considered valid; absolute and percent predicted 6MWD values were calculated by the reference equation for the 6MWD in the Brazilian population.( 18 )

Spirometry was performed with a Koko spirometer (PDS Instrumentation Inc., Louisville, CO, USA). The tests were performed and the results were interpreted in accordance with the BTA guidelines.( 10 ) All post-bronchodilator test results were reported as absolute values and as percentages of predicted values, in accordance with Pereira et al.( 19 )

Respiratory muscle strength was evaluated in accordance with the BTA guidelines,( 10 ) with a digital manometer (Warren E Collins Inc., Braintree, MA, USA), the signals being read and recorded through individual ducts. A 2-mm hole in the circuit prevented false measurements as a result of involuntary contractions of the cheeks. We measured MIP at RV and MEP at TLC. The results were expressed in cmH2O.( 20 )

The level of asthma control was assessed with the Asthma Control Test (ACT), previously validated for use in Brazil,( 21 - 23 ) a score of 25 points indicating clinical remission of symptoms or totally controlled asthma, a score of 20-24 points indicating adequately controlled asthma, and a score of < 20 points indicating uncontrolled asthma.

The level of physical activity was measured with the short version of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), previously validated for use in Brazil.( 24 , 25 ) The instrument consists of seven questions regarding the frequency (in number of days per week) and duration (in number of minutes per day) of vigorous physical activity, moderate physical activity, and walking activity. On the basis of their IPAQ scores, individuals are classified as very active, active, irregularly active, or sedentary. In the present study, we divided the participants into two major groups: the group of very active/active individuals and the group of irregularly active/sedentary individuals.( 24 , 25 )

All study participants underwent chest HRCT for the differential diagnosis of other diseases, such as COPD, bronchiectasis, and allergic bronchopulmonary aspergillosis.

Data analysis was performed with the Statistical Package for the Social Sciences, version 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), and Minitab software, version 16 (Minitab Inc., State College, MA, USA). The Shapiro-Wilk test was used in order to evaluate the distribution of the data. Categorical variables were expressed as absolute and relative frequencies, and continuous variables were expressed as mean and standard deviation (parametric distribution) or as median and range (nonparametric distribution). The Mann-Whitney test was used in order to evaluate the difference between the 6MWD recorded for the patients with UCSA and that predicted for healthy individuals, as well as to evaluate the association of physical activity levels (IPAQ scores) with the 6MWD, ACT scores, %HRmax, and HRR1. Spearman's correlation test and the Kruskal-Wallis test were used in order to evaluate the association of oral corticosteroid use with MIP and MEP. Values of p < 0.05 were considered statistically significant. On the basis of the longest 6MWD found in the literature (with a standard deviation of 90.44 m) and using a level of significance of 0.05 and an unpaired two-tailed Student's t-test, we estimated that a sample size of 26 was needed in order to detect a difference of 50 m between the 6MWD found in the present study and that found in the literature.( 26 )

Results

The initial sample consisted of 29 patients. Three patients were excluded because of a probable overlap between asthma and COPD, and another one was excluded because of asthma exacerbation during the month of data collection.

The final sample consisted of 25 asthma patients (18 females and 7 males), their mean age being 49 years and their mean body mass index being 28.9 ± 7.9 kg/m2 (Table 1). All patients had ACT scores of < 15 points, 14 (56%) were classified as being irregularly active/sedentary, and 20 (80%) had exercise limitation in the period between asthma attacks. Ten patients (40%) had a history of exacerbations requiring ICU admission, and 7 (28%) had a history of exacerbations requiring mechanical ventilation.

Table 1.

Baseline characteristics of the uncontrolled severe asthma patients studied.a

Characteristic	N = 25
Age, yearsb	49.8 ± 12.6
Female gender	18 (72)
BMI,a kg/m2	28.9 ± 7.9
Former smokersc	4 (16)
Activity limitations in the period between attacks
No limitations	0 (0)
Limitations in exercise performance	20 (80)
Limitations in activities of daily living	3 (12)
Limitations in self-care	2 (8)
Limitations at rest	0 (0)
Attacks in the previous yeard	5 (0-23)
Systemic corticosteroid use during attacks (≥ 4 courses/year)	9 (36)
Continuous oral corticosteroid use	6 (24)
Total number of hospitalizationsd	15 (0-100)
ICU admissions	10 (40)
Need for mechanical ventilation	7 (28)
History of CPA	1 (4)
Comorbidities	21 (84)
Chronic rhinosinusitis	22 (88)
Nasal polyposis	2 (8)
GERD	13 (52)
Obesity	11 (44)
SAH	2 (8)
Diabetes mellitus	4 (16)
Psychiatric disorder	4 (16)
COPD	2 (8)
Sequelae of tuberculosis	1 (4)
ABPA	1 (4)
ACTb	14.0 ± 3.9
Physical activities - IPAQ score
Active or very active	11 (44)
Irregularly active or sedentary	14 (56)

BMI: body mass index; CPA: cardiopulmonary arrest; GERD: gastroesophageal reflux disease; SAH: systemic arterial hypertension; ABPA: allergic bronchopulmonary aspergillosis; ACT: Asthma Control Test; and IPAQ: International Physical Activity Questionnaire. aValues expressed as n (%), except where otherwise indicated. bValues expressed as mean ± SD. cIndividuals who had a smoking history of = 10 packyears at the time of smoking cessation or those who had quit smoking at least one year prior. dValues expressed as median (range).

All patients were receiving treatment with LABAs and high-dose ICs (≥ 1,600 µg of budesonide or equivalent), 6 (24%) had been using at least 10 mg/day of prednisone for more than one year, and 3 (12%) were using omalizumab.

The most common CT findings were bronchiectasis that was minimal/moderate and predominantly central, in 3 patients; small areas of centrilobular emphysema, in 11; mild right upper lobe fibrosis/atelectasis, in 1; and air trapping, in 1.

There was a predominance of obstructive lung disease (mean FEV1, 58.8 ± 21.8% of predicted), and 17 patients (68%) had positive bronchodilator test results. Although mean MIP and MEP were normal, 7 (28%) and 11 (44%) of the 25 patients studied had reduced MIP and MEP (of < 65% of predicted), respectively (Table 2). Of the 7 patients who had reduced MIP, only 2 had spirometric signs of lung hyperinflation.

Table 2.

Spirometry results and maximal respiratory pressures in the uncontrolled severe asthma patients studied (N = 25).a

Variable	Result
	Pre-BD	Post-BD
FEV1,% of predicted	58.8 ± 21.8	66 ± 22.4
FEV1, L	1.61 ± 0.63	1.81 ± 0.62
FVC, % of predicted	83.4 ± 20.7	91.0 ± 19.1
FVC, L	2.79 ± 0.71	3.05 ± 0.65
FEV1/FVC	56.3 ± 12.0
MIP, cmH2O	−87.2 ± 21.0
MIP, % of predicted	72.9 ±15.2
MEP, cmH2O	108.3 ± 42.9
MEP, % of predicted	67.6 ± 22.2

BD: bronchodilator. aValues expressed as mean ± SD.

There was no significant difference (p = 0.14) between the median 6MWD recorded for the UCSA patients in the present study-512 m (range, 307.2-597.3 m)-and that predicted for healthy individuals-534 m (range, 382.6-621.3 m)-(Figure 1).

Figure 1.

Distribution of the six-minute walk distance (6MWD) in 25 patients with uncontrolled severe asthma (6MWD-UCSA) in comparison with the 6MWD predicted for healthy adults in Brazil (6MWD-HA).(18)a *Outliers. aValues expressed in median.

None of the patients required supplemental oxygen and there was no significant decrease in mean SpO2 during the 6MWT; however, 5 patients experienced desaturation during the test. Of those, 2 experienced bronchospasm, which was reversed with the use of a short-acting β2 agonist, 2 had comorbidities (allergic bronchopulmonary aspergillosis and sequelae of pulmonary tuberculosis), and 1 had evidence of emphysema and air trapping on chest CT scans. At the end of the 6MWT, perceived leg fatigue was mild and perceived dyspnea was mild to moderate. All patients had a significant decrease in HRR1 (Table 3).

Table 3.

Six-minute walk test in the uncontrolled severe asthma patients studied (N = 25).a

Variable	Before the 6MWT	After the 6MWT
SpO2, %	96.1 ± 1.1	93.7 ± 3.5
HR, bpm	81.8 ± 16.7	117.8 ± 20.3
RR, breaths/min	18.5 ± 2.6	30.4 ± 5.5
Borg scale score (leg fatigue)	0.1 ± 0.4	2.9 ± 2.6
Borg scale score (dyspnea)	0.9 ± 1.2	4.7 ± 1.9
6MWD, m	-	512 ± 4.2
HRR1, bpm	-	21.7 ± 8.3
HRmax, %	-	71 ± 11

6MWT: six-minute walk test; 6MWD: six-minute walk distance; HRR1: HR recovery at one minute after completion of the 6MWT; and HRmax: predicted maximal HR. aValues expressed as mean ± SD.

When we compared the subset of patients treated with continuous oral corticosteroids or four or more courses of oral corticosteroids per year (n = 15) with that of those treated with three or fewer (n = 10), in order to investigate the association between the frequency of oral corticosteroid use and respiratory muscle strength, we found no statistically significant differences in median MIP-74.5% (range, 59.0-104.0%) and 72.5% (range, 43.0-104.0%; p = 0.15), respectively-or MEP-67.5% (range, 29.0-121.0%) and 63.5% (range, 34.0-121.0%; p = 0.45), respectively.

The 11 most physically active patients and the 14 least physically active patients were found to be similar in terms of their ACT scores, 6MWD, HRR1, and %HRmax during the 6MWT (Table 4).

Table 4.

Association of the level of physical activity with the level of asthma control and six-minute walk test variables in the uncontrolled severe asthma patients studied (N = 25).a

Variable	Level of physical activity (IPAQ score)		p
	Very active or active	Irregularly active or sedentary
	(n = 11)	(n = 14)
6MWD, m	537.6 (320.0-597.3)	490.0 (307.2-588.6)	0.308
HRR1, bpm	19.0 (11.0-37.0)	19.5 (10.0-36.0)	0.935
HRmax, %	72 (53-89)	73 (50-84)	0.621
ACT score	15 (7-17)	13 (6-24)	0.144

IPAQ: International Physical Activity Questionnaire; 6MWD: six-minute walk distance; HRR1: HR recovery at one minute after completion of the six-minute walk test; HRmax: predicted maximal HR; and ACT: Asthma Control Test. aValues expressed as median (range).

Discussion

Patients who do not achieve asthma control at GINA asthma treatment step 4 or 5 have historically been classified as having DCA.( 1 ) However, debate over the most appropriate terminology has been ongoing for more than two decades because of the different criteria used in order to define severe asthma, DCA, refractory asthma, therapy-resistant asthma, and, more recently, UCSA.

In 2000, the ATS proposed criteria for defining DCA, and those criteria contributed to resolving part of the controversy.( 13 ) However, it was only after the publication of the 2013 ATS/ERS task force guidelines-ratified and cited in the 2014 GINA guidelines-that the classification of severe asthma became clearer.( 4 , 5 )

According to the aforementioned guidelines, the term "difficult-to-treat asthma" should be reserved for asthma in patients who are able to achieve better disease control after improving environmental hygiene, inhaler technique, treatment adherence, or comorbidity management. However, the same guidelines defined patients with "severe asthma" as those who, despite the aforementioned measures, required drugs assigned to GINA asthma treatment steps 4 and 5 in the last 12 months or systemic corticosteroids for at least 6 months in the last 12 months in order to maintain asthma control or those in whom the disease remained inadequately controlled despite treatment.( 4 , 5 ) Patients defined as having UCSA are those who, in addition to having poorly controlled asthma, meet at least one of the following criteria( 4 , 5 ): an ACT score of < 20 points or an equivalent score on any other validated instrument for assessing asthma control; two or more exacerbations requiring systemic corticosteroid use in the last year; severe exacerbation requiring hospitalization in the last year; and persistent airflow limitation despite GINA asthma treatment step 4 or 5.( 4 , 5 ) Therefore, it is increasingly important to characterize UCSA patients and identify outcomes that can aid in evaluating the impact of interventions on such patients. Among such outcomes are exercise capacity and respiratory muscle strength.

In our study, the 6MWD recorded for the patients with UCSA was similar to that predicted for healthy Brazilians.( 18 ) In addition, the patients with UCSA had normal post-6MWT SpO2, HRR1, and respiratory muscle strength.

It is known that the 6MWT provides indicators of functional capacity (the 6MWD), pulmonary gas exchange (SpO2), cardiovascular stress (HR), cardiac automaticity (HRR1), and sensory stress (dyspnea scores).( 8 ) Although our patients were irregularly active or sedentary and had moderate obstructive lung disease and uncontrolled asthma, their mean 6MWD was 512 ± 72 m. In addition, mean desaturation was less than significant during the test (SpO2 having decreased < 4% from baseline).

We found that %HRmax was achieved in approximately 71% of the study participants, a finding that indicates efficient gas exchange and adequate cardiovascular stress. Mean HRR1 (21.7 ± 8.3 bpm) was significant, suggesting normal cardiac automaticity, although perceived leg fatigue and perceived dyspnea after completion of the 6MWT were moderate and somewhat strong, respectively. After reviewing the literature, we found only one study evaluating adults with severe asthma during the 6MWT.( 11 ) In that study, the 6MWD was significantly shorter in the group of patients with DCA than in the controls.( 11 ) However, the mean 6MWD in the group of patients with DCA was 435 m,( 11 ) which is approximately 112 m shorter than the 6MWD recorded for our sample of patients with UCSA. It is of note that the patients in that study were older than those in the present study (52.3 ± 8.3 years vs. 49.8 ± 14.4 years), had more severe obstruction, as shown by percent predicted FEV1 (44.0 ± 15.9% vs. 58.8 ± 21.8%), and used drugs that were more potent, such as oral corticosteroids (64% vs. 24%) and omalizumab (47% vs. 12%).

At the end of the 6MWT, there was a decrease in SpO2 in 5 of the 25 UCSA patients investigated in the present study. In 2, this was attributed to bronchospasm, which was rapidly reversed by rest and by using short-acting β2 agonists. The remaining 3 had comorbidities (bronchiectasis due to sequelae of tuberculosis, allergic bronchopulmonary aspergillosis, and pulmonary emphysema with air trapping, respectively). These results suggest that, in the absence of bronchospasm, the presence of desaturation during the 6MWT in patients with UCSA should raise the suspicion of comorbidities.

According to one group of authors,( 27 ) the reasons for exercise limitation in patients with UCSA should be investigated and include asthma itself, alveolar hyperventilation, exercise-induced bronchoconstriction, physical deconditioning, submaximal test, and cardiac ischemia. The authors noted that, after the reasons for exercise limitation have been identified, treatment can be revised, particularly the use of high-dose corticosteroids in patients without pulmonary limitation.( 27 )

Respiratory muscle strength measurements (mean MIP and MEP) in the UCSA patients investigated in the present study were no different from those in healthy individuals. An increase in functional residual capacity (caused by lung hyperinflation) flattens the diaphragm and alters respiratory mechanics, resulting in a mechanical disadvantage, which can be inferred by a reduction in respiratory muscle strength.( 7 , 28 ) However, asthma patients with mild or moderate obstructive lung disease might not have significant lung hyperinflation resulting in changes in diaphragm position.( 29 , 30 ) The fact that the patients in the present study had moderate airway obstruction might explain why their MIPs and MEPs were similar to those in healthy individuals.

We found no significant differences in mean MIP and MEP between the asthma patients who often used oral corticosteroids and those who did not (i.e., those who were treated with three or fewer courses of oral corticosteroids per year). However, only 6 patients (24%) were using oral corticosteroids continuously. One group of authors found that inspiratory muscle strength was lower in oral corticosteroid-dependent asthma patients than in asthma patients using high-dose ICs, the level of lung hyperinflation being similar between the two groups of patients.( 28 ) It should be noted that MIP and MEP were found to be reduced in 28% and 48% of the patients, respectively. A reduction in respiratory muscle strength can occur, particularly in obese females, as a result of respiratory muscle dysfunction. Respiratory muscle activity can also be negatively affected by increased elastic resistance caused by the presence of excess adipose tissue in the rib cage and abdomen, which results in a mechanical disadvantage to the muscles.( 31 , 32 ) In our study, 72% of the patients were female, their mean body mass index being 28 kg/m2.

Although the results of the present study should be interpreted with caution, particularly because of the lack of a control group, the small sample size, the cross-sectional study design, and the single-center nature of the study, they are relevant because of the lack of studies examining exercise capacity in patients with severe asthma and because of the difficulties in investigating exercise capacity in such patients. In addition, the present study is relevant because it examined a sample of patients treated at a referral center in a university hospital and because of its high statistical power (of 81%).

In conclusion, the 6MWD recorded for the UCSA patients in the present study was found to be similar to that predicted for healthy Brazilians. The fact that there was a decrease in SpO2 in 5 of the 25 patients studied can be explained by the presence of bronchospasm and comorbidities. Respiratory muscle strength measurements (mean MIP and MEP) were found to be above the predicted lower limit, regardless of the use of oral corticosteroids. Further studies, involving a larger number of patients and including a control group, are needed in order to gain a better understanding of exercise capacity in patients with severe asthma and determine its role in the management of the disease.

Introdução

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiper-reatividade brônquica, limitação variável do fluxo aéreo e sintomas, como dispneia, chiado e tosse, que melhoram espontaneamente ou com tratamento. Os objetivos básicos do manejo da asma são o controle total dos sintomas e das limitações das atividades diárias e a redução dos riscos futuros. ( 1 , 2 ) A maioria dos pacientes tem asma leve ou moderada, facilmente controladas com o uso de corticoides por via inalatória (CI) de forma isolada ou associados com long-acting β2 agonist (LABA, β2-agonista de longa duração).( 3 ) Entretanto, entre os asmáticos graves, há um pequeno subgrupo de pacientes que permanecem sintomáticos apesar de boa adesão ao tratamento, uso correto dos dispositivos, manejo adequado de comorbidades e uso de altas dosagens de CI associados com LABA e/ou corticoide oral e/ou omalizumabe.( 4 , 5 ) Esta condição particular é denominada asma grave não controlada (AGNC), a qual, segundo as diretrizes atuais de asma, deve ser tratada em serviços especializados.( 4 , 5 )

Pacientes com AGNC necessitam de altas doses de CI associados ou não a corticoides orais, os quais têm, entre seus efeitos adversos, a redução da síntese de proteínas e o aumento de sua degradação, efeitos esses que contribuem para a atrofia muscular.( 6 ) Adicionalmente, o aumento da resistência das vias aéreas e da hiperinsuflação pulmonar também contribuem para a redução da eficiência de músculos inspiratórios, resultando em maior trabalho muscular e maior gasto energético para vencer a limitação ao fluxo aéreo.( 7 ) Esses fatores ainda não foram bem estudados na AGNC.

O teste de caminhada de seis minutos (TC6) é um teste submáximo que provê uma avaliação da resposta global e integrada de todos os aspectos corporais envolvidos na realização do exercício (sistema pulmonar, sistema cardiovascular, circulação sistêmica e periférica, sangue, unidade neuromuscular e metabolismo muscular).( 8 , 9 ) Já a força muscular respiratória pode ser estimada a partir das pressões geradas nas vias aéreas pela contração dos músculos respiratórios. As pressões respiratórias estáticas máximas são habitualmente medidas ao nível da boca na inspiração (PImáx) e na expiração (PEmáx).( 10 )

O papel do TC6 na avaliação e no acompanhamento de pacientes com DPOC, doença intersticial pulmonar, hipertensão arterial pulmonar e insuficiência cardíaca está bem estabelecido.( 8 ) No entanto, em adultos, o impacto do comprometimento na asma grave foi avaliado apenas em um estudo de Canuto et al.,( 11 ) que verificaram uma distância percorrida no TC6 (DTC6) significativamente menor nos pacientes com asma de difícil controle (ADC), em uso de corticoide oral, quando comparados com indivíduos saudáveis do grupo controle. Por outro lado, embora a redução da força muscular, principalmente da PImáx, tenha sido descrita em vários estudos com pacientes asmáticos, a mesma ainda não foi avaliada no grupo de pacientes com AGNC.( 12 )

O objetivo principal do presente estudo foi investigar o comportamento das variáveis do TC6, assim como PImáx e PEmáx, em pacientes com AGNC. De forma secundária, objetivamos investigar o impacto do uso de corticoide oral na força muscular respiratória e a correlação do nível de atividade física dos pacientes com a DTC6 e o nível de controle da asma.

Métodos

Trata-se de estudo transversal que incluiu pacientes maiores de 18 anos com asma grave acompanhados no Ambulatório de Asma de Difícil Controle do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), em Belo Horizonte (MG), no período entre setembro e dezembro de 2012. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (parecer ETIC nº 156.403/2012). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

O diagnóstico de asma grave baseou-se nos critérios da American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS),( 13 ) assim definidos: como critérios maiores, uso de corticoide oral por no mínimo seis meses no ano e uso contínuo de CI em doses elevadas (≥ 1.600 µg de budesonida ou equivalente) associado a LABA; como critérios menores, VEF1 < 80%; variabilidade do PFE > 20%; uso diário de β2-agonista de curta duração; uso de mais de três cursos de corticoide oral no ano; história de episódio de asma quase fatal; uma ou mais consultas em serviços de urgência no ano anterior; e deterioração rápida da função pulmonar ao diminuir a dose do tratamento com corticoide.

Os pacientes incluídos tiveram acompanhamento ambulatorial por, no mínimo, seis meses, visando o controle de fatores ambientais e de comorbidades, a melhora da técnica de uso dos dispositivos inalatórios e o aumento da adesão ao tratamento. Além disso, foram incluídos apenas os pacientes nas etapas 4 e 5 de tratamento da asma (LABA/CI em dose elevada mais corticoide oral e/ou anti-IgE) segundo as diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA)( 1 ) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT),( 2 ) e com dois critérios maiores ou um critério maior e dois menores dos critérios da ATS/ERS.( 13 ) Foram excluídos os pacientes com cardiopatia grave; fumantes ativos; ex-fumantes com carga tabágica ≥ 10 maços-ano ou que cessaram tabagismo há menos de um ano; e pacientes que tiveram exacerbação necessitando de atendimento em pronto-socorro/internação, uso de prednisona ou equivalente acima de 20 mg e/ou de antibióticos nas últimas quatro semanas.

O TC6 foi realizado em um corredor de 25,6 m utilizando um oxímetro portátil (Nonin Medical, Inc., Plymouth, MN, EUA), seguindo as recomendações da ATS.( 14 ) Todos os pacientes fizeram dois TC6, com um intervalo mínimo de 30 min entre eles. Foram avaliados os seguintes parâmetros: SpO2 medida por oximetria de pulso, FC, FR, e percepção da intensidade de dispneia e de fadiga nos membros inferiores pela escala de Borg ao início e ao final dos testes. Foram verificados também o valor percentual da FC em relação à FC máxima prevista para adultos (%FCmáx), a FC de recuperação no primeiro minuto após o término do teste (FCR1) e a DTC6. Foram considerados significativos valores de dessaturação ≥ 4%,(8,14) %FCmáx > 85% do previsto( 8 , 14 ) e FCR1 > 12 bpm.( 15 - 17 ) Considerou-se válido o TC6 com o maior valor para DTC6; os valores absolutos e percentuais do previsto para a DTC6 foram calculados através da equação de referência para TC6 da população brasileira.( 18 )

A espirometria foi realizada utilizando um espirômetro da marca Koko (PDS Instrumentation Inc., Louisville, CO, EUA). A execução e a interpretação dos testes ocorreram segundo as diretrizes da SBPT.( 10 ) Os valores encontrados no teste pós-broncodilatador foram relatados como valores absolutos e percentuais em relação aos valores previstos de acordo com Pereira et al.( 19 )

A força dos músculos respiratórios foi avaliada através de um manovacuômetro digital (Warren E Collins Inc., Braintree, MA, EUA) seguindo as diretrizes nacionais da SBPT,( 10 ) com leitura e armazenamento dos sinais através de ductos individuais. Um orifício de 2 mm no circuito impedia falsas medidas por contração involuntária das bochechas. A PImáx foi mensurada ao nível do VR, e a PEmáx foi mensurada ao nível da CPT. Os resultados foram expressos em cmH2O.( 20 )

O nível de controle da asma foi avaliado através do Asthma Control Test (ACT, teste de controle da asma), no qual 25 pontos representam remissão clínica dos sintomas ou controle total da asma; de 20 a 24 pontos, controle adequado da doença; e abaixo de 20 pontos, asma não controlada; foi utilizada a versão validada para uso no Brasil.( 21 - 23 )

O nível de atividade física foi medido de acordo com International Physical Activity Questionnaire (IPAQ, Questionário Internacional de Atividade Física), versão curta, validado para uso no Brasil.( 24 , 25 ) O instrumento contém sete questões relacionadas à frequência, em dias por semana, e à duração, em minutos por dia, das atividades físicas vigorosas, moderadas e de caminhada. O escore classifica os indivíduos em muito ativo, ativo, irregularmente ativo e sedentário. Agrupamos as classificações em dois grupos: muito ativo ou ativo e irregularmente ativo ou sedentário.( 24 , 25 )

Todos os pacientes do estudo realizaram TCAR de tórax para o diagnóstico diferencial de outras doenças associadas, como DPOC, bronquiectasias e aspergilose broncopulmonar alérgica.

A análise dos dados foi realizada no Statistical Package for the Social Sciences, versão 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e Minitab, versão 16 (Minitab Inc., State College, MA, EUA). O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para avaliar a distribuição dos dados. As variáveis categóricas foram apresentadas em frequência e proporção, e as variáveis contínuas foram expressas como média e desvio-padrão (distribuição paramétrica) ou como mediana e variação (distribuição não paramétrica). Para avaliar a diferença entre a DTC6 nos pacientes com AGNC e o valor previsto da DTC6 em indivíduos normais, assim como para verificar a associação da prática de atividade física (IPAQ) com as variáveis DTC6, escore do ACT, %FCmáx e FCR1, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. A possível associação entre o uso de corticoide oral com PImáx e PEmáx foi avaliada através do teste de correlação de Spearman e teste de Kruskal-Wallis. Foram considerados estatisticamente significativos os valores de p < 0,05. Com base na maior DTC6 encontrada na literatura, considerando-se um desvio-padrão de 90,44 m, nível de significância de 0,05, usando-se o teste t de Student bicaudal para uma amostra única, o tamanho da amostra foi estimado em 26 pacientes para se verificar uma diferença de 50 m na DTC6 em relação à literatura.( 26 )

Resultados

A amostra inicial consistiu de 29 pacientes. Três indivíduos foram excluídos por se tratarem de pacientes com provável síndrome de sobreposição asma/DPOC, e outro foi excluído devido a exacerbação da asma durante o mês da coleta dos dados.

Participaram 25 pacientes asmáticos (18 do sexo feminino e 7 do sexo masculino), com média de idade de 49 anos e média de índice de massa corpórea de 28,9 ± 7,9 kg/m2 (Tabela 1). Todos os pacientes apresentaram escores do ACT < 15 pontos, 14 pacientes (56%) eram irregularmente ativos/sedentários, e 20 (80%) tinham limitações para exercícios no período intercrise. Dez pacientes (40%) tinham história de exacerbação com internação em terapia intensiva, e 7 (28%), com necessidade de ventilação mecânica.

Tabela 1.

Características basais dos pacientes com asma grave não controlada.a

Características	N = 25
Idade, anosb	49,8 ± 12,6
Sexo feminino	18 (72)
IMC,a kg/m2	28,9 ± 7,9
Ex-fumantesc	4 (16)
Limitações das atividades na intercrise
Sem limitações	0 (0)
No exercício	20 (80)
Nas atividades diárias	3 (12)
Nos cuidados pessoais	2 (8)
Em repouso	0 (0)
Presença de crises no último anod	5 (0-23)
Uso de CT sistêmico nas crises (≥ 4 ciclos/ano)	9 (36)
Uso de CT oral contínuo	6 (24)
Total de internaçõesd	15 (0-100)
Internações em UTI	10 (40)
Necessidade de ventilação mecânica	7 (28)
História de PCR	1 (4)
Comorbidades	21 (84)
Rinossinusite crônica	22 (88)
Polipose nasal	2 (8)
DRGE	13 (52)
Obesidade	11 (44)
HAS	2 (8)
Diabetes mellitus	4 (16)
Distúrbio psiquiátrico	4 (16)
DPOC	2 (8)
Sequela de tuberculose	1 (4)
ABPA	1 (4)
ACTb	14,0 ± 3,9
Atividades físicas - IPAQ
Ativo ou muito ativo	11 (44)
Irregularmente ativo ou sedentário	14 (56)

MC: índice de massa corpórea; CT: corticosteroide; PCR: parada cardiorrespiratória; DRGE: doença do refluxo gastroesofágico; HAS: hipertensão arterial sistêmica; ABPA: aspergilose broncopulmonar alérgica; ACT: Asthma Control Test; e IPAQ: International Physical Activity Questionnaire. aValores expressos em n (%), exceto onde indicado. bValores expressos em média ± dp. cConsiderado como o indivíduo que cessou o tabagismo com carga tabágica = 10 anosmaço ou que cessou o tabagismo há pelo menos um ano. dValores expressos em mediana (variação).

Todos os pacientes estavam em uso de LABA e dose alta de CI (≥ 1.600 µg de budesonida ou equivalente), 6 (24%) usavam pelo menos 10 mg/dia de prednisona há mais de um ano, e 3 (12%) utilizavam omalizumabe.

As principais alterações tomográficas foram bronquiectasias mínimas/moderadas com predomínio central, em 3 pacientes; pequenas áreas de enfisema centrolobular, em 11; fibroatelectasia discreta do lobo superior direito, em 1; e aprisionamento aéreo, em 1.

Houve predomínio de distúrbio ventilatório obstrutivo com média de VEF1 de 58,8 ± 21,8% do previsto, e 17 pacientes (68%) tiveram prova broncodilatadora positiva. As médias da PImáx e PEmáx foram normais; entretanto, 7 (28%) e 11 (44%) dos pacientes apresentaram PImáx e PEmáx reduzidas (< 65% do previsto), respectivamente (Tabela 2). Dos 7 pacientes que tinham PImáx reduzidas, somente 2 apresentaram sinais espirométricos de hiperinsuflação pulmonar.

Tabela 2.

Resultados de espirometria e pressões respiratórias máximas nos pacientes com asma grave não controlada (N = 25).a

Variáveis	Resultados
	Pré-BD	Pós-BD
VEF1,% predito	58,8 ± 21,8	66 ± 22,4
VEF1, l	1,61 ± 0,63	1,81 ± 0,62
CVF, % predito	83,4 ± 20,7	91,0 ± 19,1
CVF, l	2,79 ± 0,71	3,05 ± 0,65
VEF1/CVF	56,3 ± 12,0
PImáx, cmH2O	−87,2 ± 21,0
PImáx, % predito	72,9 ±15,2
PEmáx, cmH2O	108,3 ± 42,9
PEmáx, % predito	67,6 ± 22,2

BD: broncodilatador. aValores expressos em média ± dp.

Não houve diferença significativa (p = 0,14) entre os valores medianos da DTC6 - 512 m (variação: 307,2-597,3 m) - e da DTC6 prevista para indivíduos normais - 534 m (variação: 382,6-621,3 m) - (Figura 1).

Figura 1.

Distribuição da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos no grupo de pacientes (N = 25) com asma grave não controlada (DTC6-AGNC) em comparação com a mesma distância prevista para adultos brasileiros saudáveis (DTC6-AS).(18)a *Valores discrepantes. aValores expressos em mediana.

Nenhum paciente utilizou oxigênio suplementar e não houve queda da SpO2 média durante o TC6; porém, 5 pacientes apresentaram dessaturação durante o mesmo. Dentre esses, 2 apresentaram broncoespasmo, que foi revertido com a utilização de β2-agonista de curta duração, 2 tinham comorbidades (aspergilose broncopulmonar alérgica e sequela de tuberculose pulmonar), e 1 apresentara enfisema e aprisionamento aéreo na TC de tórax. Ao final do TC6, a intensidade da percepção da fadiga de membros inferiores foi leve e a de dispneia foi de leve a moderada. Os pacientes apresentaram uma queda significativa da FCR1 (Tabela 3).

Tabela 3.

Teste de caminhada de seis minutos nos pacientes com asma grave não controlada (N = 25).a

Variáveis	Antes do TC6	Após o TC6
SpO2, %	96,1 ± 1,1	93,7 ± 3,5
FC, bpm	81,8 ± 16,7	117,8 ± 20,3
FR, ciclos/min	18,5 ± 2,6	30,4 ± 5,5
Escala de Borg (fadiga membros inferiores)	0,1 ± 0,4	2,9 ± 2,6
Escala de Borg (dispneia)	0,9 ± 1,2	4,7 ± 1,9
DTC6, m	-	512 ± 4,2
FCR1, bpm	-	21,7 ± 8,3
FCmáx, %	-	71 ± 11

TC6: teste de caminhada de seis minutos; DTC6: distância percorrida no TC6; FCR1: queda da FC no primeiro minuto após o término do TC6; e FCmáx: FC máxima prevista. aValores expressos em média ± dp.

Ao compararmos o subgrupo de pacientes em uso continuo de corticoide oral ou com quatro ou mais ciclos por ano (n = 15) com o subgrupo de pacientes com três ou menos ciclos por ano (n = 10) a fim de investigar a associação entre a frequência de uso de corticoide oral e a força muscular respiratória, não encontramos diferenças estatisticamente significativas entre os valores medianos de PImáx - 74,5% (variação: 59,0-104,0%) e 72,5% (variação: 43,0-104,0%; p = 0,15), respectivamente - e PEmáx - 67,5% (variação: 29,0-121,0%) e 63,5% (variação: 34,0-121,0%; p = 0,45), respectivamente.

Os 11 pacientes mais ativos fisicamente e os 14 menos ativos apresentaram resultados semelhantes em relação a ACT, DTC6, FCR1 e %FCmáx no TC6 (Tabela 4).

Tabela 4.

Associação do nível de atividade física dos pacientes com asma grave não controlada (N = 25) com o nível de controle de asma e variáveis do teste de caminhada de seis minutos.a

Variáveis	Nível de atividade física (IPAQ)		p
	Muito ativo ou ativo	Irregularmente ativo ou sedentário
	(n = 11)	(n = 14)
DTC6, m	537,6 (320,0-597,3)	490,0 (307,2-588,6)	0,308
FCR1, bpm	19,0 (11,0-37,0)	19,5 (10,0-36,0)	0,935
FCmáx, %	72 (53-89)	73 (50-84)	0,621
Escore ACT	15 (7-17)	13 (6-24)	0,144

IPAQ: International Physical Activity Questionnaire ; DTC6: distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos; FCR1: queda da FC no primeiro minuto após o término do teste de caminhada de seis minutos; FCmáx: FC máxima prevista; e ACT: Asthma Control Test . aValores expressos em mediana (variação).

Discussão

Historicamente, os pacientes que não atingem o controle da asma, apesar do tratamento nas etapas 4 ou 5 segundo o GINA, são classificados como portadores de ADC.( 1 ) Entretanto, há mais de duas décadas persistem muitas discussões sobre a terminologia mais apropriada devido aos diferentes critérios de definição utilizados para asma grave, ADC, asma refratária ou resistente ao tratamento e, mais recentemente, AGNC.

Em 2000, uma publicação da ATS sugeriu critérios de definição de ADC, que ajudaram a reduzir parte dessas controvérsias.( 13 ) No entanto, somente após a publicação da força tarefa da ATS/ERS em 2013, ratificada e citada na diretriz GINA de 2014, é que essa classificação tornou-se mais clara.( 4 , 5 )

De acordo com aquelas publicações, o termo "asma difícil de tratar" deve ser reservado para os pacientes que melhoram o controle da asma após medidas de higiene ambiental, melhora da técnica de uso dos dispositivos, melhora da adesão ao tratamento ou manejo adequado de comorbidades. Por outro lado, as mesmas publicações definiram "asma grave" como o grupo de pacientes que, apesar das medidas citadas anteriormente, necessitaram de medicamentos nas etapas 4 e 5 segundo GINA nos últimos 12 meses ou de corticoides sistêmicos por, no mínimo, 6 meses nos últimos 12 meses para manter o controle da asma ou que permaneceram sem um controle adequado apesar do tratamento.( 4 , 5 ) Cabe destacar ainda que os pacientes definidos como AGNC seriam aqueles que mantiveram pelo menos um dos critérios além do baixo controle de sintomas( 4 , 5 ): ACT < 20 pontos ou resultados equivalentes em outro escore validado para a verificação do controle da asma; duas ou mais exacerbações, necessitando de corticoide sistêmico no último ano; exacerbação grave com necessidade de internação no último ano; e persistência de limitação do fluxo aéreo apesar do tratamento nas etapas 4 ou 5 segundo GINA. ( 4 , 5 ) Portanto, torna-se cada vez mais importante a caracterização de pacientes com AGNC, bem como a identificação de desfechos que auxiliem na avaliação do impacto de intervenções nesses pacientes. Nesse contexto, inclui-se a capacidade de exercício e a força muscular respiratória.

No nosso estudo, os pacientes com AGNC percorreram uma DTC6 semelhante àquela prevista para a população brasileira.(18) Além disso, eles apresentaram comportamento normal da SpO2 média ao final do teste, redução adequada da FC um minuto após o término do TC6 e força muscular respiratória normal.

Como se sabe, o TC6 fornece indicadores da capacidade funcional, por meio da DTC6, da integridade da troca gasosa intrapulmonar pela SpO2, do estresse cardiovascular pela FC, da automação cardíaca pela FCR1 e do estresse sensorial pelos escores de dispneia.( 8 ) Em nosso estudo, os pacientes percorreram, em média, 512 ± 72 m no TC6, apesar de apresentarem padrão obstrutivo moderado, serem irregularmente ativos ou sedentários e apresentarem asma não controlada. Adicionalmente, não se observou dessaturação média significativa durante o teste (queda da SpO2 < 4% em relação aos valores basais).

Aproximadamente 71% dos participantes atingiram a %FCmáx, denotando uma troca gasosa eficiente e estresse cardiovascular satisfatório. A média de FCR1 (21,7 ± 8,3 bpm) foi significativa, sugerindo automação cardíaca normal, o se que contrapõe com o achado de percepção da fadiga moderada e de dispneia (um pouco forte) ao final do teste. Após revisarmos a literatura, encontramos apenas um estudo em adultos sobre o comportamento de pacientes com asma grave durante o TC6.( 11 ) Naquele estudo, a DTC6 nos pacientes com ADC foi significativamente menor em relação aos seus controles. ( 11 ) Entretanto, a média da DTC6 no grupo com ADC foi de 435 m,( 11 ) aproximadamente 112 m inferior à DTC6 em nossa amostra. Cabe ressaltar que os pacientes daquele estudo eram mais velhos que os do presente estudo (52,3 ± 8,3 anos vs. 49,8 ± 14,4 anos), com maior grau de obstrução, indicado pelo VEF1 em % do previsto (44,0 ± 15,9% vs. 58,8 ± 21,8%) e faziam uso de mais medicamentos potentes, como corticoide oral (64% vs. 24%) e omalizumabe (47% vs. 12%).

Ao final do TC6, houve queda da SpO2 em 5 pacientes. Em 2 pacientes essa queda foi atribuída a broncoespasmo, revertido rapidamente com repouso e uso de β2-agonistas de curta duração. Os outros 3 pacientes tinham comorbidades (bronquiectasias devido a sequela de tuberculose, aspergilose broncopulmonar alérgica e enfisema pulmonar com aprisionamento aéreo, respectivamente). Esses resultados sugerem que, na ausência de broncoespasmo, a presença de dessaturação durante o TC6 em pacientes com AGNC deve alertar para a possibilidade de presença de comorbidades.

Para um grupo de autores,( 27 ) a limitação ao exercício em pacientes com AGNC deve ser investigada quanto aos possíveis fatores, como a própria asma, hiperventilação alveolar, broncoconstrição induzida pelo exercício, descondicionamento físico, teste submáximo e isquemia cardíaca. Os autores observaram que, ao se identificarem os fatores limitantes, pode-se rever o tratamento, em especial o uso de altas doses de corticoide naqueles pacientes nos quais não foi encontrada limitação pulmonar.( 27 )

A medida da força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) dos pacientes no presente estudo, em média, não foi diferente da observada em indivíduos normais. O aumento na capacidade residual funcional, causado pela hiperinsuflação pulmonar, retifica o diafragma e altera a mecânica respiratória, resultando em desvantagem mecânica, que pode ser inferida pela redução da força dos músculos respiratórios.( 7 , 28 ) Entretanto, os asmáticos com distúrbio ventilatório obstrutivo leve ou moderado podem não apresentar hiperinsuflação pulmonar significativa que altere a posição do diafragma.( 29 , 30 ) Como os pacientes da presente casuística apresentavam obstrução moderada das vias aéreas, é possível que esse fato justifique a similaridade de seus valores de PImáx e PEmáx com a de indivíduos normais.

Não encontramos diferenças significativas entre as médias de PImáx e PEmáx dos asmáticos com uso frequente de corticoide oral com aqueles com uso infrequente (três ou menos ciclos por ano). Entretanto, apenas 6 pacientes (24%) usavam corticoide oral continuamente. Um grupo de autores relatou redução da força muscular inspiratória em asmáticos dependentes de corticoides orais quando comparados com pacientes em uso de CI em altas doses e com graus semelhantes de hiperinsuflação pulmonar. ( 28 ) Deve-se ressaltar que 28% e 48% dos pacientes tiveram PImáx e PEmáx reduzidas, respectivamente. A força muscular respiratória pode estar reduzida principalmente em mulheres obesas em consequência de uma disfunção muscular respiratória. A atividade muscular ventilatória pode ser também comprometida pelo aumento da resistência elástica causada pelo excesso de tecido adiposo na caixa torácica e no abdome, o qual acarreta desvantagem mecânica aos músculos. ( 31 , 32 ) Em nosso estudo, 72% das pacientes eram do sexo feminino, com média de índice de massa corpórea de 28 kg/m2.

Embora os resultados do presente estudo devam ser avaliados com cautela, principalmente devido à falta de um grupo controle, à pequena casuística, ao delineamento transversal e por ter sido conduzido em um único centro, os mesmos são relevantes devido à escassez e às dificuldades de pesquisa da capacidade de exercício em pacientes com asma grave, assim como por representar uma amostra de um centro de referência de um hospital universitário e pelo alto poder estatístico observado (poder do teste de 81%).

Em conclusão, de acordo com a presente casuística, a DTC6 nos pacientes com AGNC foi semelhante aos valores previstos para a DTC6 em indivíduos normais no Brasil. A queda da SpO2 em 5 pacientes pode ser explicada pela presença de broncoespasmo e de comorbidades. A média das forças musculares respiratórias foi acima do limite inferior previsto, independente do uso de corticoide oral. São necessários novos estudos envolvendo um maior número de pacientes e com a inclusão de um grupo controle para um maior entendimento do comportamento da capacidade de esforço em pacientes com asma grave e para a definição do seu valor no manejo dessa doença.