Urinary lithiasis is one of the conditions that have undergone revolutionary changes in treatment over the past decades. The technological advances in diagnosis (with ultrasound and computed tomography) and interventional treatment of urinary calculi observed in the 1980s and 1990s were very striking. In this century, we have seen the improvement of techniques and the refinement of indications. Currently, the treatment of urinary calculi is almost exclusively by minimally invasive procedures, with extremely low rates of severe complications.However, having minimally invasive procedures available does not mean they should be used indiscriminately. Many physicians sworn the Hippocratic Oath stating “they will not cut through the bladder”, but this is part of a distant past, and has been efficiently replaced by less invasive procedures. The principle of primum non nocere [first do not harm] remains a maxim of the medical profession. Therefore, the most appropriate interventions will be those precisely indicated for each situation. In this context, some situations are extremely commonplace, such as the following.Renal colic is a common cause of patient visits to the emergency room, and ureterolithiasis is the most common diagnosis in these cases. One of the main precautions in these situations is, on one hand, to avoid the excessive indication of surgical procedures for calculi likely to be spontaneously eliminated without further damage. In this sense, professionals involved in treating these patients should maintain an ethical position, educating and reassuring patients, without letting themselves be led by financial interests, and focusing on ensuring the best therapeutic outcomes for patients. On the other hand, another important step is being careful not to take the disease for granted, which could result in undertreatment of patients’ pain, missed diagnosis of infections associated with the urinary tract obstruction (which could aggravate and impair renal function), or not appropriately following up patients care. The role of the physician at this time includes avoiding complications and loss of renal function, and guiding follow-up care for prevention of new episodes. The constant training and updating of urgency care professionals is essential in this context. Decision-making cannot be merely based on the size of the calculus, which is often the only parameter taken into consideration. Topography in the ureter, disease duration, hydronephrosis, history of past calculus elimination, pain intensity, patient age and social factors must also always be considered. The alpha-blockers currently available to increase the chance of eliminating calculi are highly efficient and should be prescribed whenever possible. However, the limitations of the off-label use of these drugs and their side effects must be well known. The double-J stents used in many of these patients are revolutionary for reducing the incidence of complications, but they can also cause much discomfort to some patients.(In cases of asymptomatic calculi, the nephrolithiasis diagnosis is often made based on tests performed routinely or for other reasons. What to do with these calculi is a common question for clinicians, surgeons and their patients. Unnecessary interventions should be avoided, but we should not stop treating calculi with simple measures when the lack of timely treatment may lead to the requirement for more complex procedures. For staghorn calculi, there is little doubt. Historical studies not likely to be reproduced for ethical reasons demonstrated a 30% rate of mortality for these calculi when untreated.( Calyceal stones, in turn, are more controversial. While calculi of about 10mm progress in 77% of cases and require intervention in 26% of cases within up to 3 years, for calculi of about 4mm in lower calyces, watchful waiting seems to be the best alternative.( In the only prospective randomized trial comparing watchful waiting versus extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL), over a period of 2.2 years, watchful waiting was associated with a higher rate of urgency interventions (8.7% versus 0%). However, quality of life did not seem to change according to the authors.( For calyceal calculi <10mm, there is no current consensus on whether or not and when to intervene.(It is worth noting that it is very important to consider the individual aspects of the patient when making decisions. A 1-cm calculus in the lower calyx, stable for 10 years, in a 80-year old patient is different from a 1-cm stone in the upper calyx, in a 30-year old patient with cystinuria and recurrent calculus formation. Some social factors, such as frequent travelers, airline pilots, individuals who live far from hospitals, with a solitary kidney, history of renal colics, women wanting future pregnancies etc., must be taken into consideration when deciding about management.(Regarding treatment modalities, there is a clear tendency towards changing the way urinary stones have been treated so far. Open surgeries have been virtually abandoned in recent decades. ESWL appeared in the 1980s and has been indicated for a large number of cases.( With the development and increasing use of endourological procedures, particularly percutaneous renal surgery and ureteroscopy, a global trend towards reduction in the number of indications for ESWL has been observed. With the emergence of flexible ureterorenoscopy, many renal and proximal ureteral calculi started being treated with this delicate and expensive equipment.(Another extremely important point to be considered is the recurrence of lithiasis. If nothing is done, the recurrence rate for urolithiasis is estimated at 50% at 5 years.( In addition to the inconvenience to patients, the costs to the healthcare system are extremely high.( Relatively simple assessments can be used to help preventing this multifactorial disease, which is particularly important for individuals with a history of multiple calculi, large calculi, childhood calculi or a solitary kidney. Dietary and behavioral factors can be corrected, mainly by increasing water intake, which significantly decreases the risk of relapse. Laboratory evaluation based on serum and 24-hour urine parameters, and crystallographic analysis of previously eliminated/ removed urinary calculi when required are also extremely important in these cases. Urolithiasis can also result from diseases in other organs, of which the greatest example is primary hyperparathyroidism. It can also help identify the type of metabolic disorder presented by the patient, thus impacting the preventive treatment, patient guidance and even future treatments in case new calculi appear. Different drugs may be used to objectively prevent recurrence, such as thiazides for idiopathic hypercalciuria, citrate for hypocitraturia, allopurinol for hyperuricosuria, captopril and/or tiopronin for cystinuria.(Urinary lithiasis, as one of the oldest and most prevalent conditions in humans, has undergone a complete revolution in terms of understanding and management in recent decades. It is up to us, physicians, to know how to correctly balance the use of diagnostic and therapeutic methods, as well as to resolve any potential conflicts of interests, always acting in the best interest of our patients and, ultimately, of society as a whole.A litíase urinária faz parte das enfermidades que tiveram grande revolução em sua forma de tratamento nas últimas décadas. Os avanços tecnológicos para o diagnóstico (com a ultrassonografia e a tomografia) e o tratamento intervencionista da calculose urinária observados nas décadas de 1980 e 1990 foram marcantes. Neste século, pudemos observar o aprimoramento das técnicas e um refinamento das indicações. Atualmente, o tratamento dos cálculos urinários é realizado quase que exclusivamente por procedimentos minimamente invasivos, com baixíssimos índices de complicações graves.No entanto, o fato de termos à disposição procedimentos pouco invasivos não significa que estes devam ser utilizados sem critérios. Apesar de a talha vesical, que todo médico compromete-se em não realizar (no juramento hipocrático), fazer parte de um passado remoto, tendo sido eficientemente substituída por procedimentos pouco invasivos, o princípio “primum non nocere” [primeiro não causar danos] persiste como uma máxima da profissão médica. E, nesse sentido, devem-se indicar precisamente as intervenções mais adequadas para cada situação. Nesse contexto, algumas situações são extremamente corriqueiras, como as que se seguem.A cólica renal é uma causa frequente de procura dos pacientes pelo pronto-socorro, sendo a ureterolitíase o diagnóstico mais comum nesses casos. Um dos principais cuidados que deve ser tomado nessa situação é, por um lado, não indicar excessivamente procedimentos cirúrgicos desnecessários para cálculos que provavelmente serão eliminados espontaneamente sem maiores danos. Nesse sentido, os profissionais envolvidos no tratamento desses pacientes devem manter um posicionamento ético, com o devido esclarecimento ao paciente, sem deixar-se conduzir por interesses financeiros, mas tendo como real objetivo a melhor opção terapêutica para seu paciente. Por outro lado, outro cuidado importante é o de não banalizar a doença em questão, muitas vezes deixando de tratar adequadamente a dor do paciente e de diagnosticar casos de infecção associados à obstrução da via urinária, que podem se tornar gravíssimos e determinar alteração da função renal, ou deixar de encaminhar adequadamente o paciente para seguimento. Faz parte do papel do médico, nesse momento, evitar complicações, perda de função renal e orientar o seguimento para a prevenção de novos episódios. O treinamento e a atualização constantes dos profissionais dos serviços de urgência são fundamentais nesse contexto. Deve-se levar em consideração, na tomada de decisão, não somente o parâmetro simplista do tamanho do cálculo, que é, muitas vezes, o único utilizado. Topografia no ureter, tempo de história, hidronefrose, histórico de eliminação de cálculos, intensidade da dor, idade do paciente e fatores sociais também devem sempre ser considerados. Os alfabloqueadores atualmente utilizados para aumentar a chance de eliminação de cálculos são altamente eficientes e devem ser usados sempre que possível. No entanto, devem-se conhecer as limitações dessa medicação utilizada de forma off-label e também seus efeitos colaterais. Os cateteres duplo J, utilizados em muitos desses pacientes, são, por um lado, revolucionários, por reduzirem a incidência de complicações, mas, por outro, trazem bastante desconforto para alguns pacientes.(Em casos de cálculos assintomáticos, o diagnóstico de nefrolitíase é frequentemente um achado de exames rotineiros ou realizados por outros motivos. O que fazer com esses cálculos é uma questão frequente para clínicos, cirurgiões e seus pacientes. Devem-se evitar intervenções desnecessárias, mas não devemos deixar de tratar cálculos com medidas simples quando o não tratamento em momento oportuno pode requerer procedimentos mais complexos. Para cálculos coraliformes, não há muita dúvida. Estudo históricos, que dificilmente serão reproduzidos por razões éticas, demonstraram mortalidade de 30% para esses cálculos quando não tratados.( Para os cálculos caliceais, por sua vez, a controvérsia é maior. Enquanto que para cálculos de cerca de 10mm ocorrem progressão em 77% e necessidade de intervenção em 26% dos casos em 3 anos, para cálculos de cerca de 4mm em cálices inferiores, a observação parece ser a melhor alternativa.( No único estudo prospectivo randomizado comparando observação e litotripsia extracorpórea (LECO), em um período de 2,2 anos, a observação associou-se a um maior risco de intervenções com caráter de urgência (8,7% versus 0%). Contudo, a qualidade de vida não pareceu ser alterada segundo os autores.( Para os cálculos caliceais <10mm, não há um consenso atualmente sobre se e quando realizar alguma intervenção.(Deve-se ressaltar que, para a tomada de decisões, é muito importante levar em consideração aspectos individuais do paciente. Um cálculo de 1cm em cálice inferior estável há 10 anos em um paciente de 80 anos é diferente de um cálculo de 1cm em cálice superior em um indivíduo de 30 anos com cistinúria e formador recorrente de cálculos. Fatores sociais, como, por exemplo, indivíduos que viajam muito, pilotos de avião, indivíduos que residem muito distante de centros hospitalares, com rim único, histórico de cólicas renais, mulheres com desejo de gestação futura etc., devem ser levados em consideração na tomada de decisão.(Em relação às modalidades de tratamentos, há uma clara tendência à modificação da forma como os cálculos urinários têm sido tratados. As cirurgias abertas foram praticamente abandonadas nas últimas décadas. A LECO surgiu na década de 1980 e passou a ser indicada em um grande número de casos.( Com o desenvolvimento dos procedimentos endourológicos, notadamente a cirurgia renal percutânea e a ureteroscopia, tem-se observado mundialmente uma tendência à redução do número de indicações de LECO, em detrimento a um maior número de procedimentos endourológicos. Com o surgimento da ureterorrenoscopia flexível, muitos cálculos renais e ureterais proximais passaram a ser tratados com esses delicados e caros equipamentos.(Outro ponto extremamente importante a ser considerado é a recorrência da doença litiásica. Caso nada seja feito, o risco de recorrência de urolitíase é estimado em 50% em 5 anos.( Além dos transtornos ao paciente, os custos ao sistema de saúde são extremamente elevados.( Sendo conhecidamente uma doença multifatorial, avaliações relativamente simples podem auxiliar no tratamento preventivo, especialmente importante para indivíduos com histórico de múltiplos cálculos, cálculos grandes, cálculos já desde a infância ou em rim único. Fatores dietético-comportamentais podem ser corrigidos, notadamente o aumento da ingesta hídrica, reduzindo significativamente o risco de recidiva. A avaliação laboratorial, por meio de parâmetros séricos de urina de 24 horas, e, eventualmente, a análise cristalográfica de cálculos urinários previamente eliminados/retirados também são de suma importância nesses casos. Há possibilidade de detecção de doenças em outros órgãos que podem ter como uma das consequências a urolitíase, sendo o maior exemplo o hiperparatireoidismo primário. Pode ainda diagnosticar qual forma de distúrbio metabólico o paciente apresenta, e o que pode impactar em tratamento preventivo, orientações ao paciente e, inclusive, tratamentos futuros, caso surjam novos cálculos. Diversas medicações podem ser utilizadas para prevenir a recorrência de forma objetiva, como, por exemplo, tiazídicos na hipercalciúria idiopática, citrato na hipocitratúria, alopurinol para a hiperuricosúria, captopril e/ou tiopronin para a cistinúria.(A litíase urinária, como uma das doenças mais antigas e mais prevalentes do homem, sofreu uma verdadeira revolução quanto ao seu conhecimento e tratamento nas últimas décadas. Cabe a nós, médicos, sabermos equilibrar, de forma correta, o emprego dos métodos diagnósticos e terapêuticos, bem com neutralizar os possíveis conflitos de interesses envolvidos, para, dessa forma, sempre possibilitar o benefício maior de nossos pacientes e, em última instância, da sociedade como um todo.