Benefits of maltodextrin intake 2 hours before cholecystectomy by laparotomy in respiratory function and functional capacity: a prospective randomized clinical trial.

OBJECTIVE: To evaluate the change in respiratory function and functional capacity according to the type of preoperative fasting.
METHODS: Randomized prospective clinical trial, with 92 female patients undergoing cholecystectomy by laparotomy with conventional or 2 hours shortened fasting. The variables measured were the peak expiratory flow, forced expiratory volume in the first second, forced vital capacity, dominant handgrip strength, and non-dominant handgrip strength. Evaluations were performed 2 hours before induction of anesthesia and 24 hours after the operation.
RESULTS: The two groups were similar in preoperative evaluations regarding demographic and clinical characteristics, as well as for all variables. However, postoperatively the group with shortened fasting had higher values than the group with conventional fasting for lung function tests peak expiratory flow (128.7±62.5 versus 115.7±59.9; p=0.040), forced expiratory volume in the first second (1.5±0.6 versus 1.2±0.5; p=0.040), forced vital capacity (2.3±1.1 versus 1.8±0.9; p=0.021), and for muscle function tests dominant handgrip strength (24.9±6.8 versus 18.4±7.7; p=0.001) and non-dominant handgrip strength (22.9±6.3 versus 17.0±7.8; p=0.0002). In the intragroup evaluation, there was a decrease in preoperative compared with postoperative values, except for dominant handgrip strength (25.2±6.7 versus 24.9±6.8; p=0.692), in the shortened fasting group.
CONCLUSION: Abbreviation of preoperative fasting time with ingestion of maltodextrin solution is beneficial to pulmonary function and preserves dominant handgrip strength.

RCT Entities:   Population Interventions Outcomes

INTRODUCTION

A 6-8 hours fasting period for solids and liquids is the traditional management in the preoperative preparation process.( Prospective randomized studies demonstrated that reducing the preoperative fasting to 2 hours along with ingestion of a maltodextrin solution provides emotional and especially metabolic benefits, besides not determining anesthesia-associated risk for pulmonary aspiration.( There are many references to this concept in publications by the European group ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), and by our research group ACERTO, (Aceleração da Recuperação Total Pós-operatória).(

The ingestion of liquids with maltodextrin, especially in medium and large surgeries, modulates the metabolic response to trauma by lowering insulin resistance, thus attenuating nitrogen (protein) consumption and consequently reducing the loss of strength and function of skeletal muscles.( A positive interference with the nitrogen balance implies preservation of muscular strength and reducing postoperative complications.

Cholecystolithiasis is an endemic disease that usually requires elective surgery and may present with pulmonary complications.( In the immediate postoperative period, there is often a restrictive respiratory disorder usually leading to reduced forced vital capacity (FVC), and reduced forced expiratory volume in the first second (FEV1). These changes typically indicate the occurrence of restrictions in lung function.(

There are few data in literature about the influence of a short-time preoperative fast with maltodextrin solution on muscle strength and lung function.

OBJECTIVE

To evaluate pulmonary function and functional capacity in the immediate preoperative period and 24 hours after surgery in patients undergoing elective cholecystectomy by laparotomy, with either prolonged or shortened fasting.

METHODS

This was a prospective randomized clinical trial including 92 patients treated at the Surgical Outpatients Clinic of Hospital Santa Helena, in Cuiabá (MT), Brazil, from January to December 2011. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Hospital Universitário Júlio Müller, Universidade Federal de Mato Grosso, protocol number 783/CEP-HUJM/10. All participants signed an Informed Consent Form.

The inclusion criteria were female patients with an indication for cholecystectomy by laparotomy and spinal anesthesia, aged 18 to 60 years, with body mass index (BMI) ranging from 18.5 to 29.5kg/m², American Society of Anesthesiology (ASA) I and II, and Subjective Global Assessment (SGA) A. We excluded patients requiring cholecystectomy with bile duct exploration, patients who underwent surgery with operative time longer than 120 minutes or whose anesthesia had to be converted to general anesthesia, patients requiring another immediate surgical procedure, patients with postoperative complications, pregnant patients, and those suffering from diabetes, hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, lung disease, heart disease, arthritis, and gastroesophageal reflux disease.

The groups were differentiated based on preoperative fasting period. G1 was composed of patients who underwent shortened fasting, with restriction of solids for 8 hours and ingestion of tea with addition of 12.5% maltodextrin in 400mL and 200mL, 6 and 2 hours, respectively, before the scheduled time for surgical procedure. In G2, the patients followed the prolonged fasting time, with no intake of solids or liquids for a period of at least 8 hours before the operation.

The surgical procedure was performed by the same professional team and with the same standard surgical technique. Spinal anesthesia was used and all patients were sedated with intravenous midazolam at a dose of 0.01 to 0.08mg/kg.

Analgesia was initiated in the recovery room, consisting of 2g of dipyrone and 75mg of sodium diclofenac. Subsequently, dypirone 1g was prescribed every 6 hours. Prophylactic antibiotic therapy with cefazolin was prescribed.

Data collection was carried out in two stages: in the preoperative period, 2 hours before surgery; and 24 hours after starting time of surgery.

The spirometry variables measured were PEF, FEV1 e FVC. The incentive spirometer One Flow FVC® HS Clement Clarke International (Harlow, Essex, England) unit, with a disposable nozzle as interface between patient and spirometer, was used for all measurements.

The patients remained seated, with their heads in neutral position, without bending the neck and using a nose clip. Maximal inspiration was made until they reached their inspiratory capacity, followed by a blow as fast and as hard as possible reaching the vital capacity. Three reproducible maneuvers were done with a 1 minute interval between them. The best value curve, as elected by the spirometer software, was included for data analysis.

The variables for muscle strength were dominant hand grip strength (dHGS) and non-dominant handgrip strength (ndHGS), measured by a hydraulic dynamometer (Saehan Corporation, Masan, Korea).

Measurement was performed with the patient seated on a chair with a straight back and no support for the arms, shoulder adducted and neutrally rotated, elbow flexion at 90°, forearm and wrist in neutral position between zero and 30° of extension, and zero and 15° of ulnar deviation. Three measurements were performed, and the arithmetic mean of the two highest readings of each hand was used for analysis.(

Randomization was performed by the GraphPad software website (http://www.graphpad.com/quickcalcs/index.cfm). All variables were normally distributed after applying the Kolmogorov-Smirnov test, thus justifying the use of parametric statistical methods. Individual variables, clinical characteristics, spirometry and functional capacity values were compared according to the preoperative fasting and postoperative evaluation, initially by Student's t test for independent variables. Later, the Student's t test was used with dependent groups (paired) for intragroup comparison (pre-and postoperatively). The arithmetic means and standard deviation results were used for all analyses, as displayed on the tables. The level of significance was set at 5%, using the Epi-Info, version 3.5.2, and Statistical Package for the Social Science (SPSS), version 13.0, for Windows software.

RESULTS

One hundred and six patients were considered for randomization, in that, 53 patients for each group. Fourteen patients were eliminated by the exclusion criteria (manipulation of the biliary tract, previous intraoperative cholangiography, operative time >120 minutes, and requirement of general anesthesia).

The final sample consisted of 92 patients, G1 was composed of 47 patients, and G2, of 45. All patients completed the study. There were no postoperative complications, and no patient dropped out or refused compliance with the protocol. The individual characteristics of patients and operative variables are presented on table 1.

Table 1

Clinical characteristics and variables of the surgery

Characteristics		Mean	Standard deviation	p value
Age (years)
	Shortened fasting	40.1	10.9
	Prolonged fasting	49.8	11.6	ns
Incision size (cm)
	Shortened fasting	10.35	2.9
	Prolonged fasting	10.39	4.4	ns
Duration of operation (minutes)
	Shortened fasting	73.4	19.4
	Prolonged fasting	77.0	16.8	ns
BMI (kg/cm2)
	Shortened fasting	24.6	2.5
	Prolonged fasting	22.8	3.8	ns

ns: not significant; BMI: body mass index.

The results showed no differences in demographic and clinical variables between the two groups. There were also no statistical differences regarding the time of surgery and size of the incision, in addition to variables related to the preoperative evaluation (PEF, FEV1, FVC, dHGS and ndHGS), problably because the good adjustment when applying the inclusion criteria.

All study variables (PEF, FEV1, FVC, dHGS and ndHGS) were similar in both groups in the preoperative evaluation. However, postoperatively these variables showed statistically significant differences, with higher values in G1 than in G2 (Table 2).

Table 2

Preoperative and postoperative spirometry values and functional capacity according to type of fasting

Variable		Preoperative		Postoperative
		Mean (±SD)	p value	Mean (±SD)	p value
Peak expiratory flow (L/min)
	Shortened fasting	182.5 (±82.5)		128.7 (±62.5)
	Prolonged fasting	180.4 (±85.2)	ns	115.7 (±59.9)	ns
Forced expiratory volume in first second (L)
	Shortened fasting	2.1 (±0.7)		1.5 (±0.6)
	Prolonged fasting	1.9 (±0.7)	ns	1.2 (±0.5)	0.040
Forced vital capacity (L)
	Shortened fasting	2.9 (±1.1)		2.3 (±1.1)
	Prolonged fasting	1.9 (±1.1)	ns	1.8 (±0.9)	0.021
Dominant handgrip strength (kg)
	Shortened fasting	25.2 (±6.7)		24.9 (±6.8)
	Prolonged fasting	23.1 (±8.4)	ns	18.4 (±7.7)	0.001
Non-dominant handgrip strength (kg)
	Shortened fasting	24.8 (±6.4)		22.9 (±6.3)
	Prolonged fasting	22.4 (±8.5)	ns	17.0 (±7.8)	0.0002

ns: not significant; SD: standard deviation.

In the intergroup analysis there was no difference in G1, except for the variable dHGS. However, in G2, all variables showed pre- and postoperative differences (Table 3).

Table 3

Intragroup comparison of spirometry values and functional capacity in group submitted to shortened fasting with maltodextrin (G1) and in group submitted to conventional fasting (G2)

Variable		G1		G2
		Mean (±SD)	p value	Mean (±SD)	p value
Peak expiratory flow (L/min)
	Preoperative	182.5 (±82.5)		180.4 (±85.2)
	Postoperative	128.7 (±62.5)	<0.001	115.7 (±59.9)	<0.001
Forced expiratory volume in first second (L)
	Preoperative	2.1 (±0.7)		1.9 (±0.7)
	Postoperative	1.5 (±0.6)	<0.001	1.2 (±0.5)	<0.001
Forced vital capacity (L)
	Preoperative	2.9 (±1.1)		2.7 (±1.1)
	Postoperative	2.3 (±1.1)	0.001	1.8 (±0.9)	<0.001
Dominant handgrip strength (kg)
	Preoperative	25.2 (±6.7)		23.1 (±8.4)
	Postoperative	24.9 (±6.8)	ns	18.4 (±7.7)	<0.001
Non-dominant handgrip strength (kg)
	Preoperative	24.8 (±6.4)		22.4 (±8.5)
	Postoperative	22.9 (±6.3)	0.006	17.0 (±7.8)	<0.001

ns: not significant; SD: standard deviation.

The results of this study showed that shortened fasting with maltodextrin preserved muscle strength in the dominant hand. No patient had complications with anesthesia and there were no deaths. All patients were discharged 24 hours after surgery.

Another finding of this study was that there was loss of muscle function after surgery. Comparing the types of fasting, the best values were observed in the group with the shortened fasting.

DISCUSSION

The results of this study demonstrated that shortened fasting using maltodextrin brought benefits to lung function and preserved muscle strength in the dominant hand. Therefore, it contributed to a better clinical outcome, since reduced lung function and reduced muscle strength are associated with postoperative complications. This result is in agreement with several other studies that showed safety and benefits of shorter fasting time.(

Several studies demonstrated that a shortened fasting had favorable emotional effects on the patients, such as reducing hunger, sadness, thirst, anxiety, malaise, and irritability.( In terms of metabolism, this shortened fasting also positively modulates the response to trauma, by determining a better organic response to surgical stress.(

In 2010 it was shown that a prolonged preoperative fasting diminishes the substrate reserves, thus affecting mitochondrial function of mononuclear cells.( Additionally, this is associated with a lower muscular RNAm and reduced pyruvate dehydrogenase kinase, and the latter is the mechanism that makes the ingestion of a solution containing maltodextrin cause attenuation of the development of postoperative insulin resistance.(

The strengths of this study were evaluation of the respiratory and muscular functions as the endpoint variables of the two different preoperative fasting approaches. We did not find in the literature any study evaluating the effect of a shorter fasting on lung and muscular functions assessed in the same patient. This is the first study to use this approach and indicates the need of further research with this methodology.

The decreased respiratory function found in this study was similar to what reported by some authors in this same type of surgery.( Gastaldi et al.( showed lower values on the second postoperative day (FVC and FEV1). Muehling et al.( observed that a shortened fasting time in lung operations led to lower pulmonary complication rates. Furthermore, they found lower FEV1 values in this group, which is similar to our results.

Our results indicated that a shortened fasting using maltodextrin was beneficial to the respiratory dynamics, probably due to maintenance of muscular strength.

Another finding of this study was that there was a loss of muscle function postoperatively. Comparing the types of fasting, the shortened fasting group had the best findings.

The preservation of dHGS in the shortened fasting group probably reflects the behavior of the skeletal muscles as a whole.

Some studies showed that low levels of HGS in the preoperative period are strong indicators of postoperative complications,( besides predicting a worsening in functional status during hospitalization,( with a consequent increase in mortality rate of these patients.

Klidjian et al.,( in a pioneer study on dynamometry and postoperative complications, observed that 95% of patients who developed complications had a HGS 85% lower than that of healthy individuals. Another study conducted in an intensive care unit revealed that the lower the HGS, the greater association with hospital mortality (OR=4.5; 95%CI 1.5-13.6; p=0.007).(

A study by Bragagnolo et al.( demonstrated that thickness of the abductor muscle of the thumb and HGS index are safe methods of nutritional assessment, and that HGS of the dominant hand is a good prognostic indicator in patients who are candidate for large digestive surgeries.

A recent study found that the prevalence of malnutrition among hospitalized patients is high. This most often occurs as the result of the fasting required for tests, diagnostic procedures, or surgeries. In these cases, HGS is a relevant prognostic method, proving that the adequate intake of food during the first week of hospitalization leads to increased grip strength bilaterally.(

Perrone et al.( found that the intake of nutrients (carbohydrate and protein) in the immediate preoperative period is seen as a beneficial factor to minimize the organic response to surgical stress and improve welfare of patients. The supply of a fluid containing 12.5% carbohydrate and protein, 6 and 2 hours before surgery in patients undergoing colorectal surgery, decreased peripheral resistance to insulin and unpleasant manifestations, such as thirst and hunger, which resulted in enhanced wellbeing and less anxiety and stress, without causing gastric stasis.

The patients submitted to laparoscopic cholecystectomy showed a significant decrease in lung volumes and respiratory muscle strength on the first postoperative day. However, when compared with data from literature, their return to preoperative values was quicker in laparoscopic surgery than in open abdominal surgery.(

The supply of carbohydrates before surgery reduces the organic metabolic effects associated with surgical trauma.( It can be inferred that in greater magnitude surgeries, in which the organic response is more intense, this routine can promote a lower metabolic impact and therefore, provide important benefits to the patients.

In this study, 2 hours fasting was safe in 95% of cases due to the strict control of fluid supply in the preoperative period. However, a limitation was the fact that the participants in our study were not “blinded”. Another limitation was the size of surgeries (medium size), since in such procedures there is less metabolic aggression, in addition to less postoperative complications, thus producing smaller impacts of short-time fasting on the body. Nevertheless, strength of the study was its satisfactory sample size.

The present study adds new data to the literature on the advantages of shortened fasting, now focusing on preservation of muscle and respiratory function; it thus allows inferring that this change in the protocol may represent a positive impact on the clinical evolution of the patient.

CONCLUSION

The shorter preoperative fasting time, with supply of a fluid containing maltodextrin before elective medium-sized operations was beneficial to the lung function and preserved the dominant hand grip strength of patients.

INTRODUÇÃO

Um período de jejum de 6 a 8 horas de sólidos e líquidos é a conduta tradicional no processo de preparação pré-operatória.( Estudos prospectivos randomizados têm demonstrado que a redução do tempo de jejum pré-operatório para 2 horas mais a ingestão de uma solução contendo maltodextrina, além de não determinar um risco de broncoaspiração associada à anestesia, também fornece benefícios emocionais e, especialmente, metabólicos.( Há muitas referências a este conceito em publicações do grupo europeu ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) e do nosso grupo de pesquisa ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória).(

A ingestão de líquidos com maltodextrina, especialmente em cirurgias de porte médio e grandes, modula a resposta metabólica ao trauma, por meio da diminuição da resistência à insulina, atenuando, assim, o consumo de nitrogênio (proteína) e, consequentemente, reduzindo a perda de força e função de músculo esquelético.( A interferência positiva no balanço do nitrogênio implica na preservação da força muscular e na redução de complicações pós-operatórias.

Colecistolitíase, uma doença endêmica, que geralmente resulta em cirurgia eletiva, pode apresentar complicações pulmonares.( No período pós-operatório imediato, frequentemente há um distúrbio respiratório restritivo, que geralmente origina uma redução da capacidade vital forçada (CVF) e do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). Em geral, essas alterações indicam restrições na função pulmonar.(

Há poucos dados na literatura sobre a influência do jejum pré-operatório por curto tempo com solução de maltodextrina sobre a força muscular e a função pulmonar.

OBJETIVO

Avaliar a função pulmonar e capacidade funcional no período pré-operatório imediato e 24 horas após a cirurgia em pacientes submetidos à colecistectomia eletiva por laparotomia com jejum convencional ou de curto período.

MÉTODOS

Este foi um estudo clínico prospectivo randomizado que inclui 92 pacientes tratados na Unidade Cirúrgica Ambulatorial do Hospital Santa Helena, em Cuiabá (MT), de janeiro a dezembro de 2011. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller, Universidade Federal de Mato Grosso, protocolo número 783/CEP-HUJM/10. Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Informado.

Os critérios de inclusão foram pacientes do sexo feminino com indicação de colecistectomia por laparotomia e raquianestesia, com idades entre 18 e 60 anos, índice de massa corporal (IMC) que variava entre 18,5 e 29,5kg/m², American Society of Anesthesiology (ASA) I e II, e Subjective Global Assessment (SGA) A. O estudo excluiu pacientes que necessitavam de colecistectomia com exploração do ducto biliar, pacientes que se submeteram à cirurgia com tempo operatório maior que 120 minutos ou cuja anestesia teve de ser convertida para anestesia geral, pacientes que necessitaram de uma nova intervenção cirúrgica imediata, pacientes com complicações no pós-operatório, grávidas, e aquelas com diabetes, hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença pulmonar, doença cardíaca, artrite e doença do refluxo gastresofágico.

Os grupos foram diferenciados com base no tempo de jejum pré-operatório. No grupo G1, as pacientes foram submetidas a um jejum mais curto, com restrição de sólidos por 8 horas e ingestão de chá com adição de 12,5% de maltodextrina, nos volumes de 400 e 200mL, 6 e 2 horas antes do horário marcado para o procedimento cirúrgico, respectivamente. No grupo G2, estavam aquelas que seguiram o tempo convencional de jejum, sem ingestão de sólidos ou líquidos por um período de pelo menos 8 horas antes da cirurgia.

O procedimento cirúrgico foi feito pela mesma equipe de profissionais e com a mesma técnica cirúrgica padrão. A técnica anestésica foi raquianestesia e todas as pacientes foram sedadas com midazolam intravenoso na dose de 0,01 a 0,08mg/kg.

A analgesia foi iniciada na sala de recuperação, consistindo de 2g de dipirona e 75mg de diclofenaco de sódio. Subsequentemente, dipirona 1g foi prescrita a cada 6 horas. Terapia profilática com antibiótico foi feita com cefazolina.

A coleta de dados foi feita em dois estágios: no pré-operatório, 2 horas antes da cirurgia; e 24 horas após o início da cirurgia.

Os valores da espirometria medidos foram PFE, VEF1 e CVF. A unidade do espirômetro de incentivo One Flow FVC ® HS Clement Clarke International (Harlow, Essex, Inglaterra), com bocal descartável de interface entre paciente e espirômetro, foi usada para todas as mensurações.

As pacientes permaneceram sentadas, com as cabeças em posição neutra, sem dobrar o pescoço e usando uma pinça nasal. A inspiração máxima foi feita até que alcançassem sua capacidade inspiratória, seguida de um assopro o mais rápido e forte possível, chegando à capacidade vital. Três manobras reproduzíveis foram feitas, com intervalo de 1 minuto entre elas. A melhor curva conforme o software do espirômetro foi incluída para análise.

As variáveis de força muscular foram força de preensão palmar da mão dominante (da FPPd) e força de preensão palmar da mão não dominante (FPPnd), medidas por um dinamômetro hidráulico (Saehan Corporation, Masan, Corea).

A medida foi feita com a paciente sentada em uma cadeira espaldar reto e sem suporte para os braços, com ombros em adução e rotação neutra, cotovelo flexionado em 90°, antebraço e punho em posição neutra entre zero e 30° de extensão, e zero e 15° de desvio ulnar. Três medidas foram feitas, e a média aritmética das duas maiores de cada mão foi usada para análise.(

A randomização foi realizada pelo site do GraPhpad (http://www.graphpad.com/quickcalcs/index.cfm). Todas variáveis foram distribuídas normalmente após aplicação do teste de Kolmogorov-Smirnov, justificando, assim, o uso de métodos estatísticos paramétricos. Valores de variáveis individuais, características clínicas, espirometria e capacidade funcional foram comparados conforme jejum no pré-operatório e avaliação pós-operatória, inicialmente pelo teste t de Student para variáveis independentes. Depois, o teste t de Student foi usado em grupos dependentes (pareados) para comparação intragrupo (no pré- e pós-operatório). Os resultados das médias aritméticas e desvio padrão foram usados para todas as análises. O nível de significância foi estabelecido como 5%, usando Epi-Info, versão 3.5.2, e Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 13.0, ambos para Windows.

RESULTADOS

Cento e seis pacientes foram consideradas para randomização, sendo 53 pacientes para cada grupo. Catorze pacientes foram rejeitadas pelos critérios de exclusão (manipulação da árvore biliar, colangiografia intraoperatória anterior, tempo de cirurgia >120 minutos e necessidade de anestesia geral).

A amostra final consistiu de 92 pacientes, sendo que o G1 contou com 47 pacientes e o G2, com 45. Todas as pacientes completaram o estudo. Não houve nenhuma complicação pós-operatória, e nenhum paciente abandonou ou recusou cumprir o protocolo. As características individuais das pacientes e as variáveis operatórias são apresentadas na tabela 1.

Tabela 1

Características clínicas e variáveis da operação

Características		Média	Desvio padrão	Valor de p
Idade (anos)
	Jejum mais curto	40,1	10,9
	Jejum convencional	49,8	11,6	ns
Tamanho da incisão (cm)
	Jejum mais curto	10,35	2,9
	Jejum convencional	10,39	4,4	ns
Duração da operação (minutos)
	Jejum mais curto	73,4	19,4
	Jejum convencional	77,0	16,8	ns
IMC (kg/cm2)
	Jejum mais curto	24,6	2,5
	Jejum convencional	22,8	3,8	ns

ns: não significante; IMC: índice de massa corporal.

Nossos resultados não foram diferentes em relação às variáveis demográficas e clínicas entre os dois grupos. Também não houve diferenças estatísticas com respeito ao tempo de cirurgia e o tamanho da incisão, além das variáveis relacionadas à avaliação pré-operatória (PEF, VEF1, CVF, FPPd e FPPnd), o que pode ser justificado pelo bom ajuste promovido pela aplicação dos critérios de inclusão.

Todas as variáveis do estudo (PEF, VEF1, CVF, FPPd, e FPPnd) foram similares em ambos os grupos na avaliação pré-operatória. No entanto, no pós-operatório, essas variáveis mostraram diferenças estatisticamente significantes nos valores maiores em G1 que em G2 (Tabela 2).

Tabela 2

Valores pré e pós-operatórios de espirometria e capacidade funcional, por tipo de jejum

Variável		Pré-operatório		Pós-operatório
		Média (±DP)	Valor de p	Média (±DP)	Valor de p
Fluxo expiratório máximo (L/min)
	Jejum mais curto	182,5 (±82,5)		128,7 (±62,5)
	Jejum convencional	180,4 (±85,2)	ns	115,7 (±59,9)	ns
Volume expiratório forçado no primeiro segundo (L)
	Jejum mais curto	2,1 (±0,7)		1,5 (±0,6)
	Jejum convencional	1,9 (±0,7)	ns	1,2 (±0,5)	0,040
Capacidade vital forçada (L)
	Jejum mais curto	2,9 (±1,1)		2,3 (±1,1)
	Jejum convencional	1,9 (±1,1)	ns	1,8 (±0,9)	0,021
Força de preensão palmar da mão dominante (kg)
	Jejum mais curto	25,2 (±6,7)		24,9 (±6,8)
	Jejum convencional	23,1 (±8,4)	ns	18,4 (±7,7)	0,001
Força de preensão palmar da mão não dominante (kg)
	Jejum mais curto	24,8 (±6,4)		22,9 (±6,3)
	Jejum convencional	22,4 (±8,5)	ns	17,0 (±7,8)	0,0002

ns: não significante; DP: desvio padrão.

Na análise intergrupos, não houve diferença em G1 exceto quanto à variável da FPP. No entanto, em G2, todas as variáveis mostraram diferenças pré- e pós-operatórias (Tabela 3).

Tabela 3

Comparação intragrupo de valores de espirometria e capacidade funcional em grupo com jejum mais curto com maltodextrina (G1) e em grupo com jejum convencional (G2)

Variável		G1		G2
		Média (±DP)	Valor de p	Média (±DP)	Valor de p
Fluxo expiratório máximo (L/min)
	Pré-operatório	182,5 (±82,5)		180,4 (±85,2)
	Pós-operatório	128,7 (±62,5)	<0,001	115,7 (±59,9)	<0,001
Volume expiratório forçado no primeiro segundo (L)
	Pré-operatório	2,1 (±0,7)		1,9 (±0,7)
	Pós-operatório	1,5 (±0,6)	<0,001	1,2 (±0,5)	<0,001
Capacidade vital forçada (L)
	Pré-operatório	2,9 (±1,1)		2,7 (±1,1)
	Pós-operatório	2,3 (±1,1)	0,001	1,8 (±0,9)	<0,001
Força de preensão palmar da mão dominante (kg)
	Pré-operatório	25,2 (±6,7)		23,1 (±8,4)
	Pós-operatório	24,9 (±6,8)	ns	18,4 (±7,7)	<0,001
Força de preensão palmar da mão não dominante (kg)
	Pré-operatório	24,8 (±6,4)		22,4 (±8,5)
	Pós-operatório	22,9 (±6,3)	0,006	17,0 (±7,8)	<0,001

ns: não significante; DP: desvio padrão.

Os resultados deste estudo mostraram que a abreviação do tempo de jejum com maltodextrina preservou a força muscular na mão dominante. Nenhuma paciente teve complicações com anestesia e não houve nenhuma morte. Todas as pacientes tiveram alta 24 horas após a cirurgia.

Outro achado deste estudo foi a perda de função muscular após a cirurgia. Comparando os tipos de jejum, os melhores valores foram observados no grupo com jejum abreviado.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo demonstraram que o tempo curto de jejum usando maltodextrina promoveu benefícios para a função pulmonar e preservou a força muscular na mão dominante. Assim, contribuiu para um melhor desfecho clínico, já que a redução da função pulmonar e a redução de força muscular estão associadas a complicações pós-operatórias. Este resultado está em concordância com vários outros estudos que mostraram segurança e benefícios de um tempo mais curto de jejum.(

Vários estudos demonstraram que um jejum abreviado teve efeitos emocionais favoráveis sobre as pacientes, tais como a redução da fome, tristeza, sede, ansiedade, mal-estar e irritabilidade.( Em termos de metabolismo, esse jejum mais breve também modula, de forma positiva, a resposta ao trauma, pela determinação de uma melhor resposta orgânica ao estresse cirúrgico.(

Em 2010, foi mostrado que o jejum pré-operatório prolongado diminui as reservas de substratos, afetando, assim, a função mitocondrial de células mononucleares.( Ademais, isso está associado a um menor nível de RNAm muscular e redução da desidrogenase pirúvica quinase; o último mecanismo faz a ingestão de uma solução contendo maltodextrina causar atenuação no desenvolvimento de resistência à insulina no pós-operatório.(

Os pontos fortes deste estudo estiveram na avaliação das funções respiratórias e musculares como as variáveis de desfechos de duas abordagens de jejum pré-operatória. Na literatura, não foi possível encontrar nenhum estudo que avaliasse o efeito de um tempo de jejum mais curto sobre as funções do pulmão e do músculo no mesmo paciente. Este estudo, sendo o primeiro a usar essa abordagem, apontou para a necessidade de usar esse enfoque e de novas pesquisas usando essa metodologia.

A função respiratória diminuída encontrada neste estudo foi similar ao que foi identificado por alguns autores nesse mesmo tipo de operação.( Gastaldi et al.( mostraram uma regressão a valores pré-operatórios no segundo dia pós-operatório (CVF e FEV1). Muehling et al.( observaram que um tempo encurtado de jejum em cirurgias do pulmão levou a menores taxas de complicações pulmonares. Ademais, foram encontrados valores menores de VEF1 neste grupo, o que é similar aos nossos resultados.

Nosso estudo indicou que um jejum mais curto usando maltodextrina foi benéfico para a dinâmica respiratória, provavelmente em função da manutenção da força muscular.

Outro achado deste estudo foi de que houve uma perda pós-operatória de função muscular. Na comparação dos tipos de jejum, o grupo do jejum mais curto mostrou os melhores valores.

A preservação de da FPPd no grupo de jejum encurtado provavelmente reflete o comportamento dos músculos esqueléticos como um todo.

Alguns estudos mostram que baixos níveis de FPP no período pré-operatório são fortes indicadores de complicações pós-operatórias,( além de predizerem uma piora do estado funcional durante a hospitalização,( com crescente aumento na mortalidade desses paciente.

Klidjian et al.( em um estudo pioneiro sobre dinamometria e complicações pós-operatórias, observaram que 95% das pacientes que desenvolveram complicações tinham FPP 85% menor do que a de indivíduos sadios. Outro estudo conduzido em uma unidade de terapia intensiva revelou que quanto mais baixa a FPP, maior a associação com mortalidade hospitalar (OR=4,5; IC95%: 1,5-13,6; p=0,007).(

Um estudo de Bragagnolo et al.( demonstrou que a espessura do músculo abdutor do polegar e o índice da FPP são métodos de avaliação nutricional, e que a FPP da mão dominante é um bom indicador do prognóstico em pacientes candidatos a grandes cirurgias digestivas.

Estudo recente identificou que a prevalência da desnutrição dentre pacientes hospitalizados é alta. Isso ocorre com maior frequência devido ao jejum requerido para exames, procedimentos diagnósticos, ou cirurgias. Nestes casos, a FPP é um método prognóstico importante, e prova que a ingestão adequada de alimentos durante a primeira semana de hospitalização propicia maior força de preensão bilateralmente.(

Perrone et al.( encontraram que a ingestão de nutrientes (carboidratos e proteínas) no período pré-operatório imediato é vista como fator benéfico que minimiza a resposta orgânica ao estresse cirúrgico e melhora o bem-estar da paciente. O suprimento de uma bebida líquida com 12,5% carboidrato e proteína, 6 e 2 horas antes da cirurgia, em pacientes submetidos à cirurgia colorretal, diminuiu a resistência periférica à insulina e as manifestações desagradáveis, como sede e fome, o que resultou num melhor bem-estar e menores ansiedade e estresse, sem causar qualquer estase gástrica.

As pacientes que se submeteram a colecistectomia laparoscópica mostraram significante diminuição nos volumes pulmonares e na força muscular respiratória no primeiro dia pós-operatório. Entretanto, quando comparadas com dados da literatura, seu retorno aos valores pré-operatórios foi mais rápido na cirurgia laparoscópica do que na cirurgia abdominal aberta.(

O suprimento de carboidratos antes da cirurgia reduz os efeitos metabólicos orgânicos associados ao trauma cirúrgico.( Pode-se inferir que, em operações de maior magnitude, em que a resposta orgânica é amplificada, essa rotina pode promover um menor impacto metabólico e, assim, fornecer importantes benefícios às pacientes.

Neste estudo, o jejum de 2 horas foi seguro em 95% dos casos devido ao rígido controle de oferta de líquidos no pré-operatório. No entanto, uma limitação foi o fato de que o estudo não foi cego para as participantes. Outra limitação foi o tamanho das cirurgias (de médio porte), já que, nesses casos, há menor agressão metabólica, além de menos complicações pós-operatórias, produzindo, assim, menores impactos do jejum mais curto sobre o corpo. De qualquer modo, um ponto forte do estudo foi o tamanho satisfatório da amostra.

O presente estudo acrescenta novos dados à literatura sobre as vantagens do jejum de curto prazo, focando agora na preservação das funções muscular e respiratória. Desta forma, permite a inferência de que esta alteração no protocolo pode representar um impacto positivo sobre a evolução clínica da paciente.

CONCLUSÃO

A abreviação no tempo de jejum pré-operatório com o suprimento de uma bebida com maltodextrina antes de operações eletivas de tamanho médio foi benéfica para a função pulmonar e preservou a força de preensão muscular na mão dominante das pacientes.