One-year follow-up of neurological status of patients after cardiac arrest seen at the emergency room of a teaching hospital.

OBJECTIVE: To describe neurological status and associated factors of survivors after cardiac arrest, upon discharge, and at 6 and 12 month follow-up.
METHODS: A cohort, prospective, descriptive study conducted in an emergency room. Patients who suffered cardiac arrest and survived were included. A one-year consecutive sample, comprising 285 patients and survivors (n=16) followed up for one year after discharge. Neurological status was assessed by the Cerebral Performance Category before the cardiac arrest, upon discharge, and at 6 and 12 months after discharge. The following factors were investigated: comorbidities, presence of consciousness upon admission, previous cardiac arrest, witnessed cardiac arrest, location, cause and initial rhythm of cardiac arrest, number of cardiac arrests, interval between collapse and start of cardiopulmonary resuscitation, and between collapse and end of cardiopulmonary resuscitation, and duration of cardiopulmonary resuscitation.
RESULTS: Of the patients treated, 4.5% (n=13) survived after 6 and 12 months follow-up. Upon discharge, 50% of patients remained with previous Cerebral Performance Category of the cardiac arrest and 50% had worsening of Cerebral Performance Category. After 6 months, 53.8% remained in the same Cerebral Performance Category and 46.2% improved as compared to discharge. After 12 months, all patients remained in the same Cerebral Performance Category of the previous 6 months. There was no statistically significant association between neurological outcome during follow-up and the variables assessed.
CONCLUSION: There was neurological worsening at discharge but improvement or stabilization in the course of a year. There was no association between Cerebral Performance Category and the variables assessed.

INTRODUCTION

Each year it is estimated that approximately 359,400 individuals are admitted with cardiac arrest in emergency rooms in the United States.(

In Brazil, there are 200,000 cases of cardiac arrest each year, half of them in hospital environment.( The discharge survival rates range from 9.5% for out-of-hospital cardiac arrest cases, and 24.2% for in-hospital cases. Of the survivors, 40 to 50% remain with cognitive impairments, such as memory and intellectual performance deficits.(

The post-cardiac arrest brain injury, also called “post-cardiac arrest syndrome,” is related to a complex pathophysiological process of ischemia/reperfusion injury.( During cardiac arrest, the lack of brain oxygenation results in low production of adenosine triphosphate (ATP), loss of cellular membrane integrity and release of glutamate into the extracellular environment, which activates N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptors, resulting in the opening of calcium channels, with inflow of calcium ions into the intracellular environment. The increase in intracellular calcium concentrations promotes excitotoxicity, with release of cytochrome p450 and consequent mitochondrial apoptosis, also causing changes in the cellular deoxyribonucleic acid (DNA).(

During reperfusion, the excitotoxicity may be reduced by the oxygen supplied as a substrate for various enzymatic reactions which, in turn, produce free radicals that cause lipid peroxidation, protein oxidation and DNA fragmentation, all of which contribute to cell injury or death. The cell injury starts with the ischemia and reperfusion but can last for hours or days after the initial injury.( The neurological injuries caused by this pathophysiological process, and their clinical manifestations, vary according to the affected brain region. In severe cases, the patient may present a persistent comatose state, and these individuals often develop cognitive impairments, becoming completely dependent; others minimally regain consciousness or remain in a vegetative state; and few come out of coma neurologically intact.(

The financial implications for the care of people in a vegetative state or with cognitive impairment are substantial. The health system and the family members are burdened with considerable expenses related to temporary or permanent home care.(

In this context, strategies to assess the neurological prognosis of cardiac arrest survivors are of interest. Traditionally, the prognosis is determined by algorithms, which deal with clinical and other auxiliary resources. Variables such as old age, non-witnessed cardiac arrest, no cardiopulmonary resuscitation (CPR) or prolonged CPR, initial cardiac rhythm in cardiac arrest and elevated body temperature in the post-CPR period are associated with unfavorable prognosis, but they cannot accurately differentiate patients with good or poor neurological outcome. A thorough neurological evaluation, electrophysiological studies, measurement of biochemical markers and imaging studies may also assist in obtaining this information.(

Therefore, a study to assess the neurological status of patients after cardiac arrest may contribute to the development of prognostic strategies for these patients and thus reduce patient treatment costs.

OBJECTIVE

To identify the neurological status and its associated factors in post-cardiac arrest survivors upon discharge, after 6 and 12 months of follow-up.

METHODS

This was a cohort, prospective and descriptive study conducted in the emergency room of the Hospital São Paulo, in São Paulo (SP). The study population consisted of patients seen at the emergency room with a diagnosis of cardiac arrest and who survived to hospital discharge. Exclusion criteria were post-cardiac arrest survivors seen in other sectors of the Hospital São Paulo.

The sample was obtained consecutively, consisting of 285 patients found in cardiac arrest, with a mean age of 66.3±17.2 (17-101 years) years, of whom 55.8% (n=159) were men and 71.9% (n=205) were white. Of the total patients found in cardiac arrest, 39.6% (n=113) had return of spontaneous circulation, 18.6% (n=53) survived the first 24 hours, 5.6% (n=16) were discharged from hospital, and 4.5% (n=13) were alive after 6 month and 1 year follow-ups. For the purposes of this study, only the 16 patients who were discharged from hospital were evaluated, of whom 3 patients died in the first 6 month follow-up, and the remainder (n=13) were monitored for 1 year after the event. Figure 1 shows the flowchart outlining the follow-up of the patients.

Figure 1

Flowchart of the study patients follow-up

Data were collected from February 2011 to January 2012, by trained nurses, using the standard report for collecting meaningful data on cardiac arrest, the In-Hospital Utstein-Style.(

The report included the following variables: age; sex and skin color of the patient; previous cardiac arrest and neurological status of the patient before the current cardiac arrest; cardiac arrest location; if the cardiac arrest was witnessed; presumed immediate cause and initial rhythm in cardiac arrest; basic and advanced life support procedures carried out during the emergency care; interval between start of CPR and the first shock; interval between start of CPR and the placement of an advanced airway; interval between start of CPR and the first dose of epinephrine; interval between start and end of CPR; return of spontaneous circulation or death and, in survivors, the neurological status.

The neurological status was evaluated with the patient, family or guardians, at hospital discharge, after 6 month and 1 year follow-ups, using the Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Category (GP-CPC),( which is divided into five categories. Category 1 indicates complete independence and working ability; Category 2 indicates moderate disability, ability to work part-time and independence for the Activities of Daily Life; Category 3 indicates severe disability and total dependence for the Activities of Daily Life; Category 4 indicates a persistent vegetative state; and Category 5 indicates brain death. To evaluate the clinical course of GP-CPC, we used the following parameters: improved, no change, or worse over time.

Besides the above variables, we evaluated the patients’ consciousness, breathing and pulse upon admission, and the number of cardiac arrests experienced by each patient.

For statistical analysis, we considered variables that could interfere with the neurological status of the patient after the return of spontaneous circulation.( These were: previous medical history, consciousness on admission, previous occurrence of cardiac arrest, cardiac arrest location, if the cardiac arrest was witnessed, presumed immediate cause of cardiac arrest, initial rhythm in cardiac arrest, number of cardiac arrests experienced by the patient, interval between collapse and start of CPR, and interval between start and end of CPR.

Variables were stored in Excel spreadsheets, version Microsoft Office Excel 2003, for later statistical analysis. Statistical analysis was performed using the Statistical Package for Social Science (SPSS), version 19 (Chicago, Il, USA). Data were presented by descriptive statistics. For continuous variables, the mean, standard deviation, median, minimum and maximum of the data were calculated. For categorical variables, frequency and percentage were calculated. If the patient had more than one cardiac arrest, the first event was taken into account in the analysis.

To compare the clinical course of GP-CPC with the categorical variables of interest, we used the Fisher's exact test. To compare the clinical course of GP-CPC with the continuous variables of interest, we used the Mann-Whitney test. The level of significance was 5% (p<0.05).

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de São Paulo (protocol 0030/2011). The survivors were included in the study after reading and signing the Informed Consent Agreement. All procedures were performed according to the Helsinki Declaration and the Resolution 466/12 of the National Health Council/Ministry of Health.

RESULTS

The neurological status and the clinical course of the patients are shown in tables 1 and 2, respectively.

Table 1

Neurological status evaluated using the Glasgow-Pittsburgh Cerebral …Continuation Performance Category

GP-CPC	Pre-CA n(%)	Upon discharge n(%)	After 6 months n(%)	After 1 year n(%)
1	8 (50)	3 (18.8)	7 (53.8)	7 (53.8)
2	8 (50)	10 (62.5)	5 (38.5)	5 (38.5)
3	-	2 (12.5)	1 (7.7)	1 (7.7)
4 and 5	-	1 (63)	-	-
Total n (l00%)	16	16	13	13

CA: cardiac arrest; GP-CPC: Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Category.

Table 2

Clinical course of the neurological status evaluated using the Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Category

GP-CPC	Pre-CA to discharge n (%)	From discharge to 6 months n (%)	From 6 months to 1 year n (%)
Improved	1 (6.3)	6 (46.2)	-
No change	8 (50)	7 (53.8)	13 (100)
Worse	7 (43.8)	-	-
Total n (100%)	16	13	13

CA: cardiac arrest; GP-CPC: Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Category.

Before cardiac arrest, half of the patients had GP-CPC 1, and the other half had GP-CPC 2. At hospital discharge, most patients (62.5%) had GP-CPC 2, and after 6 month and 1-year follow-up, 53.8% had GP-CPC 1.

Of the survivals at discharge (n=16), 6.3% had improved GP-CPC, 50% remained with the same GP-CPC, and 43.8% had worse GP-CPC, compared to the previous neurological status. After 6 month follow-up, 53.8% remained with the same GP-CPC, and 46.2% had improved GP-CPC, compared to their categories at discharge. After 1-year follow-up, all patients remained with the same GP-CPC they had in the previous 6 months.

According to table 3, when comparing the clinical course of GP-CPC previous to cardiac arrest, at hospital discharge and at 1 year follow-up with the variables of interest, there was no statistically significant difference.

Table 3

Clinical course of the neurological status evaluated using the Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Category compared to the variables of interest (%)

Variables		Pre-CA GP-CPC until discharge (n=16)			From discharge to 1 months (n=13)
		Improved/no change	Worse	p value	Improved	Worse	p value
Previous medical history
	No	-	100	-	100	-	-
	Yes	64.3	35.7		36.4	63.6
	Total	9	7		6	7
Conscious on admission
	Yes	69.2	30.8	0.0625	30	70	0.0699
	No	-	100		100	-
	Total	9	7		6	7
Previous CA
	Yes	50	50	1.0000	-	-	-
	No	58.3	41.7		-	-
	Total	9	7		-	-
Event location
	Out-of-hospital	-	100	-	100	-	-
	In-hospital	60	40		41.7	58.3
	Total	9	7		6	7
Witnessed
	Yes	56.3	43.8	-	46.2	53.8	-
	Total	9	7		6	7
Immediate cause
	Fatal arrhythmia	33.3	66.7	-	50	50	-
	Hypotension	100	-		-	100
	Respiratory failure	50	50		50	50
	Metabolic changes	100	-		-	-
	Ischemia or AMI	50	50		57.1	42.9
	Total	9	7		6	7
Initial rhythm
	VF	83.3	16.7	0.3329	20	80	0.4884
	PEA	44.4	55.6		57.1	42.9
	Total	9	6		5	7
Number of CA
	Median (min-max)	1 (1-2)	1 (1-2)	0.3901	1 (1-2)	1 (1-2)	0.9093
	Total	9	7		6	7
Interval between collapse-start of CPR
	Median (min-max)	0 (0-4)	0 (0-2)	0.4035	0 (0-2)	0 (0-2)	0.6985
	Total	9	7		6	7
Interval between start of CPR-end of CPR
	Median (min-max)	6 (2-15)	5 (2-12)	0.6697	6 (2-12)	6 (2-15)	1.0000
	Total	9	7		6	7

Data analysis using Fisher's exact test and Mann-Whitney test, with p<0.05.

GP-CPC: Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Category; CA: cardiac arrest; AMI: acute myocardial infarction; VF: ventricular fibrillation; PEA: pulseless electric activity; CPR: cardiopulmonary resuscitation.

DISCUSSION

Brain injury is a major cause of morbidity and mortality after a cardiac arrest. The identification of its pathophysiological mechanisms and its relationship with patient characteristics and CPR maneuvers can improve the prognosis for these patients.(

The reason we emphasize the possibility of poor neurologic outcomes is to point out the importance of establishing measures at various levels of care, from intensive care to palliative measures. Thus, adequate prognostic tests can prevent the occurrence of false results to identify a poor prognosis.(

In this study, of the 285 patients found in cardiac arrest, 5.6% (n=16) had hospital discharge, and 4.5% (n=13) were alive after 6 month and 1-year follow-up. Of the survivors at discharge (n=16), 56.3% showed improvement or maintained the GP-CPC before the event; the remainder had worse GP-CPC. After 6 months of follow-up, 53.8% remained with the same GP-CPC, and 46.2% had improved GP-CPC compared to their categories at discharge. After 1 year of follow-up, all patients remained with the same GP-CPC they had in the previous 6 months.

In this study, when comparing the clinical course of GP-CPC previous to cardiac arrest, at hospital discharge and at 1 year follow-up with the variables of interest, there was no statistically significant difference. However, the p values for consciousness on admission were 0.0625 for the clinical course of pre-cardiac arrest GP-CPC until discharge, and 0.0699 for the clinical course of GP-CPC from discharge to 1-year follow-up − these values are close to the statistical significance. This finding suggests that conscious patients on admission, who therefore suffered in-hospital cardiac arrest and were treated earlier, may have a better chance of recovery.(

Literature data point to some critical factors that can interfere with post-cardiac arrest GP-CPC, such as the interval from collapse to start of CPR maneuvers, if the cardiac arrest was witnessed, the initial rhythm in the cardiac arrest, ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia, and early access to advanced life support maneuvers.( A study conducted in Thailand, aiming to identify factors associated with post-cardiac arrest survival, revealed that the return of spontaneous circulation rates were associated to the neurological status of the patient previous to cardiac arrest. Patients with GP-CPC 1 and 2 had 10.8 times greater probability of presenting a return of spontaneous circulation.(

In Brazil, studies have been conducted to identify clinical predictors of post-cardiac arrest survival, showing that a good neurological outcome (GP-CPC 1 and 2) was significantly associated with no previous diseases, witnessed cardiac arrest, ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia as the initial rhythm in cardiac arrest, CPR and defibrillation maneuvers carried out before the arrival of the advanced life support unit, shorter interval between collapse and start of CPR maneuvers.(

Most studies on post-cardiac arrest survival predictors aimed to reliably forecasting a better outcome than a vegetative state or persistent severe disability and total dependence in the period of 3-6 months after the event. Numerous studies tested treatments directed at specific cascade stages of the systemic injury and failed to show a benefit.(

A recent concept is the post-cardiac arrest care, which has been regarded as the fifth survival chain link( and can potentially improve early mortality caused by hemodynamic instability and failure of multiple organs and systems; and morbidity and late mortality, resulting from neurological injury.( The main measures to be adopted include: early reperfusion treatment for coronary thrombosis cases; stabilization and maintenance of hemodynamic parameters; correction of blood gas disturbances; maintenance of normal glucose, hemoglobin, and electrolytes values; control of water balance; introduction of early enteral nutrition, sedation and analgesia; prevention and treatment of seizures; inducing therapeutic hypothermia; and determining the patient's prognosis.(

Another therapeutic modality that has shown benefits for post-cardiac arrest survivors with some degree of neurological impairment is neurological rehabilitation,( consisting of the repetition of certain activities, in order to facilitate the neuronal plasticity process.( Whereas rehabilitation decreases the burden of care required of the family and society, there are gaps in the literature regarding this aspect.(

Better studies to confirm poor neurological outcomes of predictive indicators should have an adequate number of patients and be conducted at least three days after the event, during which consciousness and motor responses return, and take into account confounding factors, such as the use of therapeutic hypothermia — an intervention whose influence on the measurement of prognostic variables has not been clarified yet.(

CONCLUSION

We were unable to establish a statistically significant association between the clinical course of the Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Category during the follow-up, and previous medical history, consciousness on admission, previous occurrence of cardiac arrest, cardiac arrest location, if the cardiac arrest was witnessed, presumed immediate cause and initial rhythm in cardiac arrest, number of cardiac arrests experienced by the patient, the interval between collapse and start of cardiopulmonary resuscitation, and duration of cardiopulmonary resuscitation. The variable consciousness on admission was the closest to the statistical significance.

The Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Category can be used to assess the neurologic outcome after cardiac arrest, but it is a comprehensive scale, which does not reflect the neurological status in a complete manner. The forecast of an accurate neurological outcome for comatose patients after cardiac arrest is essential to guide actions at all levels of care and end-of-life decisions.

INTRODUÇÃO

A cada ano, estima-se que, aproximadamente, 359.400 indivíduos são admitidos com parada cardiorrespiratória nos serviços de emergência nos Estados Unidos.(

No Brasil, ocorrem 200 mil casos de parada cardiorrespiratória, sendo metade deles no ambiente intra-hospitalar.( A taxa de sobrevida para alta varia de 9,5%, nos casos de parada cardiorrespiratória extra-hospitalar, a 24,2%, no intra-hospitalar. Dos sobreviventes, 40 a 50% permanecem com défices nas funções cognitivas, como memória e desempenho intelectual.(

A lesão cerebral pós-parada cardiorrespiratória, também denominada “síndrome pós-parada cardiorrespiratória”, está relacionada a um complexo processo fisiopatológico de lesão por isquemia e reperfusão.( Durante a parada cardiorrespiratória, a falta de oxigenação cerebral resulta em baixa produção de adenosina trifosfato, perda da integridade das membranas celulares e liberação de glutamato para o meio extracelular, o que ativa os receptores de N-metil-D-Aspartato (NMDA), resultando na abertura de canais de cálcio, com influxo desse íon para o meio intracelular. O aumento de cálcio intracelular promove excitotoxicidade, com liberação do citocromo p450 e consequente apoptose mitocondrial, além de provocar alterações no ácido desoxirribonucleico (DNA) celular.(

No período de reperfusão, a excitotoxicidade pode ser reduzida pelo fornecimento de oxigênio como substrato para diversas reações enzimáticas, que, por sua vez, produzem radicais livres, que ocasionam peroxidação lipídica, oxidação de proteínas e fragmentação do DNA, componentes que contribuem para a lesão ou morte celular. A lesão celular começa com a isquemia e reperfusão, mas pode durar por horas ou dias após o dano inicial.( A lesão neurológica, ocasionada por esse processo fisiopatológico, e suas manifestações clínicas dependem da região cerebral acometida. Nos casos mais graves, o paciente pode apresentar um estado comatoso persistente, sendo que esses indivíduos frequentemente sofrem prejuízos cognitivos, tornando-se completamente dependentes; outros recuperam minimamente a consciência ou permanecem em estado vegetativo; e poucos acordam neurologicamente intactos.(

As implicações financeiras para os cuidados de pessoas em estado vegetativo ou com dano cognitivo são substanciais. O sistema de saúde e os membros da família são onerados por gastos consideráveis com cuidados domiciliares, temporários ou permanentes.(

Nesse contexto, estratégias para avaliar o prognóstico neurológico de sobreviventes de parada cardiorrespiratória são interessantes. Tradicionalmente, o prognóstico tem sido feito por meio de algoritmos, os quais abordam exames clínicos e outros recursos auxiliares. Variáveis como idade avançada, parada cardiorrespiratória não presenciada, ausência de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) ou RCP prolongada, ritmo cardíaco inicial na parada cardiorrespiratória e elevada da temperatura corporal no período pós-RCP estão associadas a prognósticos desfavoráveis, mas não podem discriminar com precisão os pacientes com boa ou má evolução neurológica. A realização de avaliação neurológica minuciosa, os estudos eletrofisiológicos, a dosagem de marcadores bioquímicos e os estudos de imagem também podem auxiliar na obtenção dessas informações.(

Assim, um estudo para avaliar a condição neurológica de pacientes após parada cardiorrespiratória pode contribuir para o desenvolvimento de estratégias prognósticas desses pacientes e, consequentemente, diminuir os custos do tratamento do paciente.

OBJETIVO

Identificar a condição neurológica, bem como os fatores a ela associados, em sobreviventes pós-parada cardiorrespiratória na alta hospitalar, após 6 e 12 meses de seguimento.

MÉTODOS

Estudo de coorte, prospectivo e descritivo realizado no pronto-socorro do Hospital São Paulo, na cidade de São Paulo (SP). A população estudada foi composta por pacientes atendidos neste pronto-socorro com diagnóstico de parada cardiorrespiratória e que sobreviveram à alta hospitalar. Os critérios de exclusão foram sobreviventes, após parada cardiorrespiratória, atendidos em outros setores do Hospital São Paulo.

A amostra foi obtida de forma consecutiva, sendo composta por 285 pacientes atendidos em parada cardiorrespiratória, com média de idade de 66,3±17,2 (17-101 anos) anos, sendo que 55,8% (n=159) eram homens e 71,9% (n=205) brancos. Do total de pacientes atendidos em parada cardiorrespiratória, 39,6% (n=113) tiveram retorno da circulação espontânea, 18,6% (n=53) sobreviveram nas primeiras 24 horas, 5,6% (n=16) obtiveram alta hospitalar e 4,5% (n=13) permaneceram vivos após 6 meses e 1 ano de seguimento. Para os objetivos do presente estudo, somente os 16 pacientes que obtiveram alta hospitalar foram avaliados, sendo que 3 pacientes morreram nos primeiros 6 meses de seguimento, e o restante (n=13) foi acompanhado por 1 ano após o evento. Na figura 1, encontra-se o fluxograma de acompanhamento dos pacientes.

Figura 1

Fluxograma de acompanhamento dos pacientes do estudo

Os dados foram coletados de fevereiro de 2011 a janeiro de 2012, por enfermeiros treinados, por meio do relatório padrão para a coleta de dados significativos em parada cardiorrespiratória, o In-Hospital Utstein-Style.(

O relatório foi composto das seguintes variáveis: idade; sexo e cor da pele do paciente; ocorrência de parada cardiorrespiratória prévia e estado neurológico do paciente antes da parada cardiorrespiratória atual; local de ocorrência da parada cardiorrespiratória; se a parada cardiorrespiratória foi presenciada; causa imediata presumida da parada cardiorrespiratória e ritmo inicial; procedimentos de suporte básico e avançado de vida realizados durante o atendimento; intervalo entre o início da RCP e o primeiro choque; intervalo entre o início da RCP e a obtenção de uma via aérea avançada; intervalo entre o início da RCP e a primeira dose de epinefrina; intervalo entre o início e o término da RCP; ocorrência de retorno da circulação espontânea ou óbito e, nos sobreviventes, a condição neurológica.

A condição neurológica foi avaliada com o paciente, familiares ou responsáveis, na alta hospitalar, após 6 meses e 1 ano de seguimento, utilizando-se a Categoria de Performance Cerebral Glasgow-Pittsburgh (CPC-GP),( que é dividida em cinco categorias. A categoria 1 indica independência completa e capacidade de trabalhar; a categoria 2 indica deficiência moderada, capacidade de trabalhar em tempo parcial e independência para as Atividades da Vida Diária; a categoria 3 indica deficiência grave e dependência total para as Atividades da Vida Diária; a categoria 4 indica estado vegetativo persistente; e a categoria 5 indica morte cerebral. Para avaliação da evolução da CPC-GP, utilizaram-se o parâmetro melhor, igual ou pior ao longo do tempo.

Além das variáveis acima, verificou-se a presença de consciência, respiração e pulso na admissão, bem como o número de paradas cardiorrespiratórias apresentadas pelo paciente.

Para a análise estatística, consideraram-se as variáveis que poderiam interferir na condição neurológica do paciente após o retorno da circulação espontânea.( Foram elas: presença de antecedentes pessoais, presença de consciência na admissão, ocorrência de parada cardiorrespiratória prévia, local da parada cardiorrespiratória, se a parada cardiorrespiratória foi presenciada, causa imediata presumida da parada cardiorrespiratória, ritmo inicial da parada cardiorrespiratória, número de paradas cardiorrespiratórias apresentadas pelo paciente, intervalo entre o colapso e o início da RCP, e intervalo entre o início da RCP e seu término.

As variáveis foram armazenadas em planilhas do programa Excel, versão Microsoft Office Excel 2003, para posterior análise estatística. A análise estatística foi realizada no programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 19 (Chicago, Il, Estados Unidos). Os dados foram apresentados por meio da estatística descritiva. Para as variáveis contínuas, calcularam-se média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo. Para as variáveis categóricas, calcularam-se frequência e percentagem. Se o paciente apresentasse mais de uma parada cardiorrespiratória, considerava-se o primeiro evento para compor a análise.

Para comparar a evolução da CPC-GP com as variáveis categóricas de interesse utilizou-se o teste exato de Fisher. Para comparar a evolução da CPC-GP com as variáveis contínuas de interesse, utilizou-se o teste de Mann-Whitney. O nível de significância utilizado foi de 5% (p<0,05).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (protocolo 0030/2011). Os sobreviventes foram incluídos no estudo após leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Todos os procedimentos foram realizados conforme a Declaração de Helsinki e a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde.

RESULTADOS

O estado neurológico e a evolução dos pacientes estão demonstrados nas tabelas 1 e 2, respectivamente.

Tabela 1

Estado neurológico avaliado pela Categoria de Performance Cerebral Glasgow-Pittsburgh

CPC-GP	Pré-parada cardiorrespiratória n (%)	Na alta n (%)	Após 6 meses n (%)	Após 1 ano (%)
1	8 (50)	3 (18.8)	7 (53.8)	7 (53.8)
2	8 (50)	10 (62.5)	5 (38.5)	5 (38.5)
3	-	2 (12.5)	1 (7.7)	1 (7.7)
4 e 5	-	1 (63)	-	-
Total n (l00%)	16	16	13	13

CPC-GP: Categoria de Performance Cerebral Glasgow-Pittsburgh.

Tabela 2

Evolução do estado neurológico avaliado pela Categoria de Performance Cerebral Glasgow-Pittsburgh

CPC-GP	Pré-parada cardiorrespiratória até alta n (%)	Alta até 6 meses (%)	6 meses até 1 ano n (%)
Melhora	1 (6.3)	6 (46.2)	-
Igual	8 (50)	7 (53.8)	13 (100)
Piora	7 (43.8)	-	-
Total n (100%)	16	13	13

CPC-GP: Categoria de Performance Cerebral Glasgow-Pittsburgh.

Antes da parada cardiorrespiratória, metade dos pacientes apresentavam CPC-GP 1 e a outra metade, CPC-GP 2. Na alta hospitalar, a maioria dos pacientes (62,5%) apresentou CPC-GP 2 e, após 6 meses e 1 ano de seguimento, 53,8% apresentaram CPC-GP 1.

Dos sobreviventes à alta (n=16), 6,3% apresentaram melhora na CPC-GP, 50% permaneceram com a mesma CPC-GP e 43,8% tiveram piora da categoria, em relação ao estado neurológico prévio. Após 6 meses de acompanhamento, 53,8% permaneceram com mesma CPC e 46,2% tiveram melhora da CPC-GP em relação à alta. Após 1 ano de seguimento, a totalidade dos pacientes permaneceu com a mesma CPC-GP em relação aos 6 meses anteriores.

Conforme a tabela 3, quando comparada a evolução da CPC-GP pré-parada cardiorrespiratória, na alta hospitalar e após 1 ano de seguimento com as variáveis de interesse, não houve diferença estatisticamente significativa.

Tabela 3

Evolução do estado neurológico avaliado pela Categoria de Performace Cerebral Glasgow-Pittsburgh comparado ás variáveis de interesse (%)

Variáveis		CPC-GP pré-parada cardiorrespiratória até alta (n=16)			Alta até 1 ano (n = 13)
		Melhora/igual	Piora	Valor de p	Melhora	Piora	Valor de p
Antecedentes
	Não	-	100	-	100	-	-
	Sim	64.3	35.7		36.4	63.6
	Total	9	7		6	7
Consciente na admissão
	Sim	69.2	30.8	0.0625	30	70	0.0699
	Não	-	100		100	-
	Total	9	7		6	7
Parada cardiorrespiratória prévia
	Não	50	50	1.0000	-	-	-
	Sim	58.3	41.7		-	-
	Total	9	7		-	-
Local do evento
	Extra-hospitalar	-	100	-	100	-	-
	Intra-hospitalar	60	40		41.7	58.3
	Total	9	7		6	7
Testemunhado
	Sim	56.3	43.8	-	46.2	53.8	-
	Total	9	7		6	7
Causa imediata
	Arritmia letal	33.3	66.7	-	50	50	-
	Hipotensão	100	-		-	100
	Insuficiência respiratória	50	50		50	50
	Alteração metabólica	100	-		-	-
	Isquemia ou IAM	50	50		57.1	42.9
	Total	9	7		6	7
Ritmo inicial
	FV	83.3	16.7	0.3329	20	80	0.4884
	AESP	44.4	55.6		57.1	42.9
	Total	9	6		5	7
Número parada cardiorrespiratória
	Mediana (mín.-máx.)	1 (1-2)	1 (1-2)	0.3901	1 (1-2)	1 (1-2)	0.9093
	Total	9	7		6	7
Tempo colapso-início RCP
	Mediana (mín.-máx.)	0 (0-4)	0 (0-2)	0.4035	0 (0-2)	0 (0-2)	0.6985
	Total	9	7		6	7
Tempo início RCP-término RCP
	Mediana (mín.-máx.)	6 (2-15)	5 (2-12)	0.6697	6 (2-12)	6 (2-15)	1.0000
	Total	9	7		6	7

Dados analisados utilizando-se teste exato de Fisher e teste de Mann-Whitney, com p<0,05. CPC-GP: Categoria de Performance Cerebral Glasgow-Pittsburgh;IAM: infarto agudo do miocárdio; FV: fibrilação ventricular; AESP: atividade elétrica sem pulso; RCP: ressuscitação cardiopulmonar.

DISCUSSÃO

A lesão cerebral é uma importante causa de morbidade e mortalidade pós-parada cardiorrespiratória. O reconhecimento de seus mecanismos fisiopatológicos e de sua relação com as características dos pacientes e manobras de RCP pode melhorar o prognóstico desses indivíduos.(

A razão pela qual se enfatiza a possibilidade de maus resultados neurológicos é o estabelecimento de medidas em diversos níveis de cuidados, desde os cuidados intensivos até as medidas paliativas. Desse modo, a realização de testes prognósticos adequados pode evitar a ocorrência de falsos resultados para a determinação de um prognóstico ruim.(

No presente estudo, dos 285 pacientes atendidos em parada cardiorrespiratória, 5,6% (n=16) obtiveram alta hospitalar e 4,5% (n=13) permaneceram vivos após 6 meses e 1 ano de seguimento. Dos sobreviventes à alta (n=16), 56,3% apresentaram melhora ou mantiveram a CPC-GP anterior ao evento; o restante apresentou piora da CPC-GP. Após 6 meses de acompanhamento, 53,8% permaneceram com a mesma CPC-GP, e 46,2% tiveram melhora da CPC-GP em relação à alta. Após 1 ano de seguimento, a totalidade dos pacientes permaneceu com a mesma CPC-GP em relação aos 6 meses anteriores.

Neste estudo, quando comparada a evolução da CPC-GP pré-parada cardiorrespiratória, na alta hospitalar e após 1 ano de seguimento com as variáveis de interesse, não houve diferença estatisticamente significativa. No entanto, os valores de p para a presença de consciência na admissão foram de 0,0625 para a evolução da CPC-GP pré-parada cardiorrespiratória até a alta hospitalar, e de 0,0699 para a evolução da CPC-GP da alta até 1 ano de seguimento − valores próximos à significância estatística. Esse achado sugere que pacientes conscientes na admissão e que, portanto, sofreram parada cardiorrespiratória intra-hospitalar e foram atendidos mais precocemente, podem apresentar mais chances de recuperação.(

Dados da literatura apontam para alguns fatores críticos que podem interferir na CPC-GP pós-parada cardiorrespiratória, como o tempo desde o início do colapso até o início das manobras de RCP, o fato de a parada cardiorrespiratória ter sido presenciada, o ritmo inicial de parada cardiorrespiratória de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, e o acesso precoce às manobras de suporte avançado de vida.( Estudo realizado na Tailândia, com o objetivo de identificar fatores associados à sobrevivência pós-parada cardiorrespiratória, revelou que as taxas de retorno da circulação espontânea associaram-se ao estado neurológico do paciente antes da parada cardiorrespiratória. Pacientes com CPC-GP 1 e 2 tiveram 10,8 vezes mais chances de retorno da circulação espontânea.(

No Brasil, estudos têm sido realizados com o objetivo de identificar preditores clínicos de sobrevivência pós-parada cardiorrespiratória, revelando que um bom prognóstico neurológico (CPC-GP 1 e 2) associou-se significativamente com ausência de doenças prévias dos pacientes, parada cardiorrespiratória presenciada, fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso como ritmos iniciais de parada cardiorrespiratória, manobras de RCP e desfibrilação realizadas antes da chegada da unidade de suporte avançado, menores intervalos de tempo entre o colapso e início das manobras de RCP.(

A maioria dos estudos sobre variáveis preditoras de sobrevida pós-parada cardiorrespiratória teve como objetivo principal a previsão confiável de um resultado melhor do que o estado vegetativo ou a incapacidade grave persistentes, com total dependência no período de 3 a 6 meses após o evento. Numerosos estudos testaram terapias dirigidas à determinada etapa da cascata da lesão sistêmica e não conseguiram demonstrar um benefício.(

Um conceito recente são os cuidados pós-RCP, que têm sido considerados como o quinto elo da cadeia da sobrevivência( e têm potencial de melhorar a mortalidade precoce, ocasionada por instabilidade hemodinâmica e insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas; e a morbidade e a mortalidade tardia, que resultam do dano neurológico.( As principais medidas a serem adotadas incluem: tratamento de reperfusão precoce para os casos de trombose coronariana; estabilização e manutenção dos parâmetros hemodinâmicos; correção dos distúrbios dos gases arteriais; manutenção dos valores normais de glicose, hemoglobina e eletrólitos; controle do balanço hídrico; introdução de nutrição enteral precoce, bem como de sedação e analgesia; prevenção e tratamento das convulsões; indução de hipotermia terapêutica; e estabelecimento do prognóstico do paciente.(

Outra modalidade terapêutica que tem mostrado benefício para sobreviventes pós- parada cardiorrespiratória com algum grau de comprometimento neurológico é a reabilitação neurológica,( que consiste na repetição de certas atividades, com o objetivo de facilitar o processo de plasticidade neuronal.( Embora a reabilitação diminua a carga de cuidados exigida de familiares e da sociedade, existem lacunas na literatura em relação a tal aspecto.(

Melhores estudos para a comprovação de indicadores preditivos de mau prognóstico neurológico devem ter um número de pacientes adequado e serem realizados pelo menos 3 dias após o evento, período em que a consciência e as respostas motoras retornam, além de serem considerados fatores de confusão, como a utilização de hipotermia terapêutica − intervenção que ainda não tem sua influência esclarecida na mensuração de variáveis prognósticas.(

CONCLUSÃO

Não foi possível estabelecer associação estatisticamente significativa entre a evolução da Categoria de Performace Cerebral Glasgow-Pittsburgh no decorrer do seguimento com a presença de antecedentes pessoais, presença de consciência na admissão, ocorrência de parada cardiorrespiratória prévia, local da parada cardiorrespiratória, se a parada cardiorrespiratória foi presenciada, causa imediata presumida e ritmo cardíaco inicial da parada cardiorrespiratória, número de paradas cardiorrespiratórias apresentadas pelo paciente, intervalo entre o colapso e o início da ressuscitação cardiopulmonar, e a duração da ressuscitação cardiopulmonar. A presença de consciência na admissão foi a variável que mais se aproximou da significância estatística.

A Categoria de Performace Cerebral Glasgow-Pittsburgh pode ser utilizada para avaliar o resultado neurológico após parada cardiorrespiratória, porém é uma escala abrangente, que não reflete o estado neurológico de forma completa. A previsão de um acurado prognóstico neurológico para pacientes comatosos após parada cardiorrespiratória é essencial para guiar as ações em todos os níveis de cuidado e as decisões a cerca do fim da vida.