[Influence of body position on the displacement of nasal prongs in preterm newborns receiving continuous positive airway pressure].

OBJECTIVE: To evaluate the influence of body position on the displacement of nasal prongs in preterm infants.
METHODS: This prospective, randomized, crossover study enrolled infants born at a mean gestational age of 29.7±2 weeks, birth weight of 1.353±280g and 2.9±2.2 days of life, submitted to continuous positive airway pressure by nasal prongs. The main outcome was the number of times that the nasal prongs were displaced following infant positioning in the following body positions: prone, right lateral, left lateral, and supine, according to a pre-established random order. Moreover, cardiorespiratory variables (respiratory rate, heart rate, and oxygen saturation) were evaluated for each body position. Data for each position were collected every 10 minutes, over a period of 60minutes. An occurrence was defined when the nasal prongs were displaced from the nostrils after 3 minutes in the desired position, requiring intervention of the examiner.
RESULTS: Among the 16 studied infants, the occurrence of nasal prong displacement was only observed in the prone position (9 infants-56.2%) and in the left lateral position (2 infants-12.5%). The number of times that the prongs were displaced was 11 in the prone position (seven within the first 10minutes) and two in the left lateral position (one within the first 10minutes). No clinically significant changes were observed in the cardiorespiratory variables.
CONCLUSIONS: Maintenance of the nasal prongs to provide adequate noninvasive respiratory support was harder in the prone position.

RCT Entities:   Population Interventions Outcomes

Introduction

Nasal prongs are a type of device used in infants receiving noninvasive pressure support through continuous positive airway pressure (CPAP). Nasal CPAP is frequently used in preterm infants at birth or after mechanical ventilation discontinuation.

Some advantages of using nasal CPAP as first choice of ventilatory support have been demonstrated, such as a decrease in the need for invasive ventilatory support, better pulmonary mechanics results and reduced respiratory work.1 This support, when used after tracheal extubation, is indicated by the Brazilian Consensus on Mechanical Ventilation as level “A” of evidence.2 Therefore, the neonatal care team should be encouraged to use the system.

The professional team involved in neonatal care is critical to the success of the nasal CPAP technique. Adequate knowledge of the technique by the team and care directed to the nasal device handling allow the decrease in complications, such as nasal septal lesions, nasal bleedings and inadequate prong positioning.3

Proper positioning of the nasal prongs is the one that does not deform the face, does not compress the nasal septum and does not allow the displacement of the interface inside the nostrils.4 Inadequate positioning of the nasal device generates increasing pressure in the columella, causing reduced blood flow and a consequent risk for ischemia and tissue damage.5 Thus, it is important to pay attention to the positioning of the nasal prongs in a preventive manner, in order to reduce the incidence of nasal lesions induced by the device.6

In order to attain better device fixation and stability on the face and in an attempt to keep the nasal CPAP interface properly and comfortably positioned, several fixation models have been developed. However, scientific studies have not described whether a certain body position could facilitate or hinder the permanence of nasal prongs in the correct place. The body positioning could influence the correct permanence of the prongs, as the adequate body position has shown to be important in certain clinical situations, such as increased gastric volume,7 in cases of apnea8 or for the sleep rhythm9 of the infant.

Therefore, this study aimed to analyze the influence of body positioning on the nasal prong displacement in preterm infants during nasal CPAP use.

Method

The study design was analytical, prospective, crossover and observational, carried out between January and December 2009. The assessed preterm infants were followed at the Pediatric Intensive Care sector of a tertiary public hospital. The study was approved by the Institutional Review Board, protocol #024/2008. The informed consent forms were shown to and signed by the infants' parents or guardians.

For inclusion in this study, preterm infants <34 weeks gestational age, weight <2000 g and using nasal CPAP in the first week of life were selected. Infants with congenital anomalies, post-surgical cases, those with hydrocephaly, neonatal infection, diagnosed with bronchopulmonary dysplasia and neonates that showed agitated body movements, continuous crying and contracted facial expression demonstrating pain were excluded.

Nasal CPAP was applied using Hudson® (Hudson RCI infant nasal CPAP cannula system, Teleflex Incorporated, USA) siliconized nasal prongs. All newborns received hydrocolloid in the nostrils, keeping the orifices open for the introduction of the nasal prongs. The size of the prongs was chosen based on the reference table provided by the manufacturer, which associates the child's weight with the recommended diameter of the device, with all of the prongs being well adapted to the nostrils.

For nasal CPAP, the gases were humidified and warmed and the fraction of inspired oxygen was controlled by the oxygen blender. The premature infants were stable, requiring a maximum of 30% oxygen and positive-end expiratory pressure (PEEP) no higher than 6cm H2O, with little continuous flow variation from 7 to 8 L/min. The mean airway pressure measured at the ventilator did not exceed 7cm H2O.

The infants were placed in the following positions: supine (A), right lateral (B), prone (C) and left lateral (D) position, evaluated according to the criteria of crossover trials.10 Each child was randomly placed in the abovementioned body positions, beginning with the sequence position. The possible sequences of body positions were organized aiming not to repeat the order of decubitus, thus being selected: Sequence 1 (A, D, C, B); Sequence 2 (C, A, B, D); Sequence 3 (B, C, D, A), Sequence 4 (D, B, A, C).

The four sequences were randomized into four groups, so that each selected child was allocated to a sequence of positions according to the previous drawing of lots. The infant remained for 60 min in each body position. The study began 1 h after feeding, which was offered through an orogastric tube. When the child was fed between the positioning maneuvers, a 1-h interval was allowed for placement in the study position. All infants were followed by the same examiner in order to maintain the same positions for all infants. The body positions that needed cushion support were the left and right lateral positions. During the observation period, the infants were not submitted to any manipulation.

An occurrence was considered when the nasal device was displaced from the orifice of the nostrils after 3 min in the desired position, requiring repositioning by the examiner. We analyzed the number of occurrences within 1 h of observation of each body position per infant. Moreover, cardiorespiratory variables were observed: respiratory rate, measured by observing the chest for a full minute, heart rate and oxygen saturation, both using the Dixtal-DX2010 monitor with neonatal sensor located at the foot. Data were collected every 10 min during 60 min, with a total of seven collections for every position.

The sample was selected by convenience, as it is a homogeneous group. However, sample calculation was subsequently employed to estimate the proportion, with permissible estimation error of 5%. The characteristics of the study group were descriptively shown as mean and standard deviation. To compare the occurrence of nasal device displacement, according to body position, the chi-square test was applied to the contingency table related to the occurrence, with p<0.05 being considered significant. To detect possible differences in cardiorespiratory indicators among the four groups, analysis of variance was used for repeated measures, using the software Statistica 7.0.

Results

A total of 19 infants born during the study period met the inclusion criteria and were eligible for the study; 3 were excluded. Two newborns were agitated and cried continuously before data collection started and one, after collection of data on the first body position of the sequence, required venipuncture, becoming agitated. Therefore, we studied 16 preterm infants, who were randomly assigned to each of the four previously established sequences. All infants were appropriate for gestational age and their main characteristics are shown in Table 1.

Table 1

General characteristics of preterm infants studied.

	BW (g)	GA (weeks)	Gender	Apgar 1min	Apgar 5min	Current weight (g)	Days of life
1sta	995	30	F	5	8	1005	7
2nda	1440	30	F	8	9	1405	1
3rda	1700	31	M	6	8	1650	2
4th	1630	29	F	8	9	1630	1
5tha	1100	29	M	3	6	1175	3
6tha	1085	30	F	8	9	980	5
7th	895	26	F	8	9	865	1
8tha	1490	29	M	8	9	1460	1
9th	1750	32	M	9	10	1650	3
10th	1385	32	M	6	8	1310	6
11th	1470	28	M	6	9	1330	2
12tha	1545	32	M	9	10	1545	1
13th	1005	26	M	6	8	915	5
14tha	1315	30	M	7	8	1290	7
15th	1690	33	F	8	9	1690	1
16tha	1155	29	F	9	10	1155	1
Mean±SD	1353±280	29.7±2.0	–	7.1±1.6	8.6±1.0	1315±278	2.9±2.2

GA, gestational age in weeks; BW, birth weight in grams; SD, standard deviation.

Children in whom there was displacement of the nasal device.

For each evaluation period, we verified the number of corrections of the double nasal prong in infants in different body positions. Table 2 shows the number of infants in whom displacement of the double nasal prong occurred in different body positions, in all assessed periods. The prone position showed a higher incidence of nasal device displacement. In this group, nine children (56.2%) required the intervention of the examiner for the device repositioning. When comparing the occurrence of nasal device displacement between the four postural positions, the prone position showed a greater number of displacements, which was statistically significant (p=0.001) when compared to the other positions. In the first 10 min of observation, there were seven displacements in the prone position in seven infants and one in the left lateral position. In total, there were 11 device displacements in the prone position and 2 in the left lateral position (Fig. 1).

Table 2

Number of newborns requiring re-position of the nasal device during the seven observations for each evaluated decubitus.

	Supine	Prone	Right lateral	Left lateral	p
Correction of device	0	09 (56.2%)a	0 (0.0%)	2 (12.5%)	0.001

p value according to chi-square test.

The prone position was associated with a higher frequency of displacement of the nasal device (p=0.001) when compared to other evaluated decubitus.

Figure 1

Period of occurrence of nasal displacement in the body positions of the 11 infants.

The mean values found for the cardiorespiratory indicators in the four body positions were within the expected normal range. The difference between the minimum and maximum values of respiratory rate was 30-47 inspirations; for heart rate, 38-50 beats per minute and for oxygen saturation, of 4-6%. The lowest variations were observed in the left lateral position. There were no differences between the cardiorespiratory results at the seven times observed with the different groups (Table 3).

Table 3

Cardiorespiratory variables and interaction between body positions and time from 11 preterm infants that required correction of the nasal device, in mean±standard deviation (minimum and maximum values).

	Supine (S)	Prone (P)	Right lateral (RL)	Left lateral (LL)	p-valuea
Respiratory rate (ipm)					0.805
Mean±SD	39.7±10.6	38.1±8.3	39.0±9.7	37.7±6.6
Minimum–maximum	22–69	23–64	17–60	27–57
Heart rate (bpm)					0.970
Mean±SD	134.2±10.4	138.1±11.9	137.9±8.8	138.0±9.9
Minimum–maximum	110–159	110–160	110–155	120–158
Oxygen saturation (%)					0.976
Mean±SD	134.2±10.4	97.6±1.0	97.1±1.4	97.3±1.0
Minimum–maximum	93–99	95–100	94–100	95–99

SD, standard deviation; ipm, inspiration per minute; bpm, beats per minute; %, percentage.

p-value of time vs. group.

Discussion

The nasal CPAP technique success is directly associated with the adequate use of the nasal device. When the nasal device is displaced from the nostrils, there is need for correction by the health team. Therefore, the team must be very attentive and available for these corrections. The risk of nasal complications increases when the device is not maintained in the adequate position and may cause hyperemia and/or nasal bleeding.11 A body position that results in better adaptation and fewer corrections of the nasal device could improve the technique success and give the team peace of mind.

In the present study, we analyzed the influence of body position on the nasal device adequacy in preterm infants using nasal CPAP. The two body positions that required device correction in the nostrils were the prone (56.2%) and the left lateral positions (12.5%). Regarding the prone position, the CPAP circuit was in direct contact with the bed, as newborns in the prone position remained with cervical rotation to the left side, with the face being supported by the bed. This factor could bring some disadvantages. When the infant moved the cervical spine joint, the bed itself functioned as an obstacle to the device, prompting its displacement. The moment of device displacement was verified, with greater need for correction of the double nasal prong in the first 10 min. It is possible that, in the prone position, the compression of the nasal device on the face worked as a stimulus, triggering automatic response movements of the cervical spine and causing displacement of the double nasal prong. After some time, sensory accommodation may have occurred. However, despite the reduction in dislocations, these continued to occur in the prone position during the entire 60 min of observation. In the left lateral position, the displacement of the nasal device occurred only in two infants and at different times; thus, there is no justification to associate this position with the occurrence of CPAP displacement.

No study described in the literature has assessed nasal device displacement in different body positions. Rego and Martinez11 evaluated the permanence of the nasal device according to the model used and the child's weight. Newborns weighing between 1500 and 2500g were more difficult to maintain adequately connected to the nasal CPAP (p=0.04), when compared with those whose weight was ≤1000g. The number of times the device was displaced from the nostril per time unit was not associated with the length of stay in nasal CPAP.

Well-positioned nasal prongs without displacement can result in lower risk of nasal injury and ensure less loss of continuous positive airway pressure. Therefore, body position is directly related to factors that interfere with nasal CPAP response. The body position that receives greater emphasis in premature infants is the prone position, which seems to yield best oxygen saturation results. Studies have shown that newborns in the late weaning process responded with increased oxygen saturation when maintained in the prone position.12,13

Heimann et al.8 evaluated episodes of desaturation in 18 preterm infants breathing spontaneously. In the supine position, when compared with the prone, there were more episodes of moderate (between 85% and 80%, p=0.04) and severe desaturation (<80%; p=0.03). The prone and supine positions were also object of study in infants with and without use of supplemental oxygen at postnatal age of 2-10 weeks. The followed group was divided into 10 infants using oxygen therapy (30 weeks; 1.175g) and 10 non-oxygen-dependent infants (31 weeks and 1.589g). The oxygen saturation values in the prone position were higher than in the supine position (p=0.01) in the oxygen-therapy group. The oxygen saturation values remained between 94% and 97% in the prone position and between 94% and 95% in the supine position. Among the non-oxygen-dependent infants, there was no statistical difference (p=0.25).14

In a previous study, we observed that the supine position could be the best choice for premature newborns receiving nasal CPAP. Oxygen saturation and respiratory and heart rate indicators were assessed in the four body positions (prone, supine, right and left lateral positions) in premature newborns using nasal CPAP. The indicators showed similar behavior, not demonstrating a position of preference for preterm infants in stable condition and well adapted to the continuous positive airway pressure system; however, the left and right lateral positions were less beneficial for the oxygen saturation indicator.15 The present study also showed no differences between body positioning and cardiorespiratory indicators assessed in infants that underwent position correction of the nasal device.

It was not possible to identify in the literature other studies that evaluated the occurrence of displacement of the nasal CPAP device in children. The study sample consisted of 16 infants and we consider its low sample power as one of the main study limitations. Additionally, the profile of the selected infants, which were clinically stable and, at the time of observation, were calm and not undergoing any manipulation, may have favored the lower displacement of the nasal device.

This study demonstrated that the prone position is the most difficult one to maintain the noninvasive device of nasal pressure support adequately positioned in premature infants in stable clinical condition. Displacement occurs especially in the first 10min after body positioning.

Introdução

A pronga nasal é um dispositivo usado em recém-nascidos que recebem suporte pressórico não invasivo por meio de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP). Com frequência, o CPAP nasal é usado em recém-nascidos prematuros no momento do nascimento ou após a interrupção da ventilação mecânica invasiva.

Algumas vantagens no uso do CPAP nasal como primeira escolha de suporte ventilatório têm sido demonstradas, como redução da necessidade de suporte ventilatório invasivo, melhor resultado na mecânica pulmonar e redução do trabalho respiratório.1 Esse suporte, quando usado após extubação orotraqueal, é apontado pelo Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica como nível de evidência A.2 Assim sendo, a equipe de cuidados neonatais deve ser estimulada a usar o sistema.

A equipe profissional envolvida no cuidado neonatal é fundamental para o sucesso da técnica do CPAP nasal. O adequado conhecimento da técnica por parte dessa equipe e os cuidados direcionados ao manuseio do dispositivo nasal possibilitam a redução de complicações, como lesões de septo nasal, sangramento nasal e posicionamento inadequado da pronga.3

É reconhecido como posicionamento adequado da pronga nasal aquele que não deforma a face, não comprime o septo nasal e não permite o deslocamento da interface dentro das narinas.4 O posicionamento inadequado do dispositivo nasal gera o aumento da pressão na columela, provoca a redução do fluxo sanguíneo, com risco de isquemia e dano tecidual.5 Assim, é importante que a atenção ao posicionamento da pronga nasal seja feita de forma preventiva, a fim de reduzir a incidência de lesão nasal induzida pelo dispositivo.6

A fim de buscar uma melhor fixação e estabilidade do dispositivo na face e na tentativa de manter a interface do CPAP nasal posicionada de forma adequada e confortável, foram desenvolvidos vários modelos de fixação. No entanto, trabalhos científicos não descrevem se alguma posição corporal poderia facilitar ou dificultar a permanência da pronga nasal na posição adequada. O posicionamento corporal poderia influenciar a permanência correta da pronga, uma vez que a adequada posição corporal já mostrou ter importância em algumas situações clínicas, como no aumento do volume gástrico,7 em ocorrências de apneias8 ou no ritmo de sono9 do recém-nascido.

Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo analisar a influência da posição corporal no deslocamento da pronga nasal em recém-nascidos pré-termo durante a aplicação do CPAP nasal.

Método

O desenho do estudo foi analítico, observacional, prospectivo, executado de forma randomizada tipo crossover entre janeiro e dezembro de 2009. Os recém-nascidos prematuros estudados foram acompanhados no setor de Terapia Intensiva Pediátrica em hospital público de nível terciário. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição, protocolo n° 024/2008. Os termos de livre esclarecimento e consentimento foram apresentados e assinados pelo responsável pelo menor.

Para a inclusão neste estudo, foram selecionados recém-nascidos prematuros com idade gestacional abaixo de 34 semanas, peso menor de 2.000g e em uso de CPAP nasal na primeira semana de vida. Foram excluídos os recém-nascidos com má-formação congênita, pós-cirúrgicos, portadores de hidrocefalia, em vigência de infecção neonatal, com diagnóstico de displasia broncopulmonar e as crianças que apresentassem movimentação corporal com agitação, choro contínuo e expressão facial contraída representando dor.

O CPAP nasal foi aplicado através de pronga nasal siliconizada Hudson® (Hudson RCI infant nasal CPAP cannula system, Teleflex Incorporated, USA). Em todos os neonatos, foi aplicado hidrocoloide nas narinas, mantiveram-se os orifícios para a introdução da pronga nasal. O tamanho da pronga foi escolhido com base na tabela de referência fornecida pelo fabricante, que relaciona o peso da criança com o diâmetro recomendado para o dispositivo, e todas as prongas estavam bem adaptadas nas narinas. Para o CPAP nasal, os gases foram umidificados e aquecidos e a fração inspiratória de oxigênio foi controlada pelo misturador de oxigênio. Os recém-nascidos prematuros estavam estáveis, necessitavam de no máximo 30% de oxigênio e pressão expiratória positiva (PEEP) não superior a 6cm H2O, com pequena variação de fluxo contínuo de 7 a 8L/min. A pressão média das vias aéreas, medida no respirador, não ultrapassou 7cm H2O.

Os recém-nascidos foram submetidos às posições corporais de supino (A), lateral direito (B), posição de prona (C) e lateral esquerdo (D), avaliadas seguindo os critérios de ensaios do tipo crossover.10 Cada criança foi exposta às posições corporais de forma aleatória por meio de sorteio para o início da sequência de posição. As possíveis sequências das posições corporais foram organizadas com vistas à não repetição da ordem dos decúbitos e foram assim selecionadas: Sequência 1 (A, D, C, B), Sequência 2 (C, A, B, D), Sequência 3 (B, C, D, A), Sequência 4 (D, B, A, C).

As quatro sequências foram randomizadas em grupos de quatro, de forma que cada criança selecionada foi alocada para uma sequência de posicionamentos de acordo com o sorteio prévio. As crianças permaneceram 60 minutos em cada posição corporal. O estudo teve início uma hora após a dieta, que era oferecida através de sonda orogástrica. Quando a criança era alimentada entre os posicionamentos, esperava-se uma hora para a recolocação na posição de estudo. Todas as crianças foram acompanhadas por uma única avaliadora, a qual se preocupou em manter os posicionamentos iguais entre as crianças. As posições corporais que precisaram do uso de coxim foram as laterais esquerda e direita. Durante o período de observação, as crianças não foram submetidas a quaisquer manipulações.

Foi considerada ocorrência quando o dispositivo nasal se deslocou do orifício das narinas após o período de três minutos na posição desejada e houve necessidade de reposicioná-lo pelo examinador. Analisou-se o número de ocorrências no período de uma hora de observação de cada posição corporal por criança. Além disso, foram observadas as variáveis cardiorrespiratórias: frequência respiratória, aferida por observação da caixa torácica durante um minuto completo, frequência cardíaca e saturação de oxigênio, ambas com o uso do monitor Dixtal-DX2010, com sensor neonatal localizado no pé. Os dados foram coletados a cada 10 minutos, no decorrer de 60 minutos, e totalizaram sete coletas a cada posicionamento.

A amostra foi selecionada por conveniência, por se tratar de um grupo homogêneo. Entretanto, foi empregado posteriormente o cálculo amostral para estimar a proporção com erro admissível de estimação de 5%. Nos resultados, as características de nascimentos do grupo estudado foram apresentadas na forma descritiva, como médias e desvio-padrão. Para a comparação da ocorrência do descolamento do dispositivo nasal, de acordo com a posição corporal, foi aplicado o teste do qui-quadrado para a tabela de contingência referente à ocorrência e foi considerada significativa quando apresentasse p<0,05. Para detectar possíveis diferenças dos indicadores cardiorrespiratórios entre os quatro grupos, empregou-se a análise de variância para medidas repetidas com auxílio do Software Statistica 7,0.

Resultados

Foram elegíveis para o estudo 19 recém-nascidos que nasceram no período de estudo e que satisfizeram os critérios de inclusão e três foram excluídos. Dois recém-nascidos apresentaram-se agitados com choro contínuo antes de iniciar a coleta dos dados e um após a coleta da primeira posição corporal da sequência, pois necessitou de punção venosa e permaneceu agitado posteriormente. Dessa forma, foram estudados 16 recém-nascidos prematuros e foram randomizados quatro para cada uma das sequências previamente estabelecidas. Todos eram adequados à idade gestacional e suas principais características estão expostas na tabela 1.

Tabela 1

Características gerais dos recém‐nascidos prematuros estudados

	PN (g)	IG (sem)	Sexo	Apgar 1min	Apgar 5min	Peso atual (g)	Dias vida
1a	995	30	F	5	8	1.005	7
2a	1.440	30	F	8	9	1.405	1
3a	1.700	31	M	6	8	1.650	2
4	1.630	29	F	8	9	1.630	1
5a	1.100	29	M	3	6	1.175	3
6a	1.085	30	F	8	9	980	5
7	895	26	F	8	9	865	1
8a	1.490	29	M	8	9	1.460	1
9	1.750	32	M	9	10	1.650	3
10	1.385	32	M	6	8	1.310	6
11	1.470	28	M	6	9	1.330	2
12a	1.545	32	M	9	10	1.545	1
13	1.005	26	M	6	8	915	5
14a	1.315	30	M	7	8	1.290	7
15	1.690	33	F	8	9	1.690	1
16a	1.155	29	F	9	10	1.155	1
Média±DP	1353±280	29,7±2,0	‐	7,1±1,6	8,6±1,0	1315±278	2,9±2,2

IG, idade gestacional em semanas; PN, peso ao nascer em gramas; DP, desvio‐padrão.

Crianças nas quais houve deslocamento do dispositivo nasal.

Em cada período de avaliação, foi verificado o número de correções do duplo cateter nasal nos recém-nascidos, nas diferentes posições corporais. A tabela 2 apresenta o número de crianças em que houve a ocorrência de deslocamento do duplo cateter nasal nas diversas posições corporais, em todos os períodos avaliados. A posição prona destacou-se com maior ocorrência do deslocamento do dispositivo nasal. Nesse grupo, nove crianças (56,2%) necessitaram da intervenção do examinador para o reajuste do dispositivo. Na comparação da ocorrência do deslocamento do dispositivo nasal entre as quatro posições posturais, a posição prona, encontrou-se com número de deslocamentos maior, com diferença estatisticamente significativa (p=0,001) na comparação com as outras posições. Nos primeiros dez minutos de observação, ocorreram sete deslocamentos na posição prona em sete crianças e um na posição lateral esquerda. Foram registrados 11 deslocamentos do dispositivo na posição prona e dois na lateral esquerda (fig. 1).

Tabela 2

Número de recém‐nascidos em que foi feita a correção da posição do dispositivo nasal durante as sete observações em cada decúbito avaliado

	Supino	Prona	Lateral direita	Lateral esquerda	p
Correção do dispositivo	0	09 (56,2%)a	0 (0,0%)	2 (12,5%)	0,001

Valor de p de acordo com teste qui‐quadrado.

A posição prona associou‐se à maior frequência de deslocamento do dispositivo nasal (p=0,001), comparada com os outros decúbitos avaliados.

Figura 1

Período da ocorrência do deslocamento nasal nas posições corporais dos 11 recém‐nascidos.

Os valores médios encontrados nos indicadores cardiorrespiratórios nas quatro posições corporais estavam dentro do esperado para a normalidade. A diferença entre os valores mínimos e máximos da frequência respiratória foi de 30 a 47 inspirações, da frequência cardíaca de 38 a 50 batimentos por minuto e da saturação de oxigênio de 4% a 6%. Na posição lateral esquerda encontraram-se as menores variações. Não houve diferenças entre os resultados cardiorrespiratórios nos sete tempos observados com os distintos grupos (tabela 3).

Tabela 3

Variáveis cardiorrespiratórias e interação entre posições corporais e o tempo de 11 recém‐nascidos prematuros que necessitaram da correção do dispositivo nasal em média±desvio‐padrão (valores mínimos e máximos)

	Supino (S)	Prona (P)	Lateral direita (LD)	Lateral esquerda (LE)	p‐valora
Frequência respiratória (ipm)					0,805
Média±DP	39,7±10,6	38,1±8,3	39,0±9,7	37,7±6,6
Mínimo‐máximo	22‐69	23‐64	17‐60	27‐57
Frequência cardíaca (bpm)					0,970
Média±DP	134,2±10,4	138,1±11,9	137,9±8,8	138,0±9,9
Mínimo‐máximo	110‐159	110‐160	110‐155	120‐158
Saturação de oxigênio (%)					0,976
Média±DP	97,2±1,2	97,6±1,0	97,1±1,4	97,3±1,0
Mínimo‐máximo	93‐99	95‐100	94‐100	95‐99

DP, desvio padrão; ipm, inspiração por minuto; bpm, batimento por minuto; %, porcentagem.

p‐valor de tempo vs. grupo.

Discussão

O sucesso da técnica CPAP nasal está diretamente associado à adaptação correta do dispositivo nasal. Quando o dispositivo nasal se desloca das narinas, há necessidade de correção por parte da equipe de saúde. Dessa forma, a equipe deverá estar muito atenta e disponível. O risco de complicações nasais, quando o dispositivo não se mantém em posições adequadas, aumenta e pode provocar hiperemia e/ou sangramento nasal.11 Uma posição corporal que proporciona melhores adaptações e menores correções do dispositivo nasal poderia favorecer o sucesso da técnica e proporcionar à equipe uma maior tranquilidade.

No presente estudo, houve a preocupação de analisar a influência do posicionamento corporal na adequação do dispositivo nasal nos recém-nascidos prematuros em uso do CPAP nasal. As duas posições corporais que necessitaram de correção do dispositivo nas narinas foram a prona (56,2%) e a lateral esquerda (12,5%). Com relação à posição prona, o ramo do circuito do CPAP esteve em contato direto com o leito, pois os recém-nascidos na posição de prona permaneceram com rotação da cervical para a lateral esquerda e mantiveram apoio da face no leito. Esse fator poderia ocasionar algumas desvantagens. No momento em que o recém-nascido movimentava a articulação da coluna cervical, o próprio leito servia como obstáculo para o dispositivo e favorecia o seu deslocamento. O momento do deslocamento do dispositivo foi verificado e ocorreu maior necessidade para a correção do duplo cateter nasal nos primeiros 10 minutos. É possível que, na posição prona, a compressão do dispositivo nasal na face tenha servido como estímulo, provocado respostas automáticas de movimentos da coluna cervical e gerado deslocamento do duplo cateter nasal. Após um período, pode ter ocorrido a acomodação sensorial. No entanto, apesar da diminuição de deslocamentos, esses continuaram a ocorrer na posição de prona durante todos os 60 minutos de observação. Já na posição lateral esquerda, o deslocamento do dispositivo nasal ocorreu somente em duas crianças e em momentos diferentes. Assim, não há justificativa para associação dessa posição com a ocorrência do deslocamento do CPAP.

Em nenhum estudo descrito na literatura avalia-se o comportamento do dispositivo nasal nas posições corporais. Rego e Martinez11 avaliaram a permanência do dispositivo nasal segundo o modelo usado e o peso da criança. Os recém-nascidos com peso entre 1.500 e 2.500g tiveram maior dificuldade de permanecer adequadamente conectados ao CPAP nasal (p=0,04) em comparação com os de peso igual ou menor de 1.000g. O número de vezes em que o dispositivo saiu das narinas por unidade de tempo não foi associado ao tempo de permanência em CPAP nasal.

A pronga nasal bem posicionada e sem deslocamento poderá proporcionar menor risco de lesões nasais e garantir menor perda da pressão positiva contínua. Assim, a posição corporal está diretamente relacionada a fatores que interferem para a resposta do CPAP nasal. A posição corporal que recebe maior destaque para recém-nascidos prematuros é a prona, a qual aparece com melhores resultados de saturação de oxigênio. Estudos mostram que recém-nascidos em processo final de desmame de ventilação mecânica responderam com aumento da saturação de oxigênio quando mantidos na posição prona.12,13

Heimann et al.8 avaliaram episódios de dessaturação em 18 recém-nascidos prematuros em respiração espontânea. Na posição de supino, comparada com a prona, houve maior número de episódios de dessaturação moderada (entre 85% e 80%; p=0,04) e grave (<80%; p=0,03). A posição prona e a supina também foram objeto de estudo em crianças com e sem uso de oxigênio suplementar em idade pós-natal de duas a 10 semanas de vida. O grupo acompanhado foi dividido em 10 crianças em uso de oxigenoterapia (30 semanas; 1.175g) e 10 crianças não dependentes de oxigênio (31 semanas e 1.589g). Os valores de saturação de oxigênio na posição de prona foram maiores do que na posição supina (p=0,01) no grupo de oxigenoterapia. O valor da saturação de oxigênio permaneceu entre 94% a 97% na posição prona e entre 94% e 95% na supina. Já entre as crianças não dependentes de oxigênio, não houve diferença estatística (p=0,25).14

Em estudo anterior, observamos que a posição supina poderia ser a de escolha para recém-nascidos prematuros em uso de CPAP nasal. Foram estudados indicadores, saturação de oxigênio, frequência respiratória e cardíaca nas quatro posições corporais (prona, supina, lateral direita e esquerda) em recém-nascidos prematuros em uso do CPAP nasal. Os indicadores comportaram-se de forma semelhante, não evidenciaram um decúbito de preferência para pacientes pré-termo em boas condições clínicas e bem adaptados ao sistema de pressão contínua em vias aéreas; no entanto as posições laterais esquerda e direita foram menos vantajosas para o indicador saturação de oxigênio.15 O presente estudo também não evidenciou diferenças entre os posicionamentos corporais e os indicadores cardiorrespiratórios avaliados dos recém-nascidos que receberam a correção da posição do dispositivo nasal.

Não foi possível detectar na literatura outros estudos que avaliaram a ocorrência do deslocamento do dispositivo nasal em crianças em CPAP. A amostra deste estudo ficou constituída com 16 recém-nascidos e consideramos uma das principais limitações o seu baixo poder amostral. Além disso, o perfil dos recém-nascidos selecionados, estavam clinicamente estáveis e, no momento da observação, apresentavam-se tranquilos e sem manipulação, pode ter favorecido o menor deslocamento do dispositivo nasal.

Este estudo indica ser a posição de prona como a que apresenta as maiores dificuldades para manter o dispositivo nasal do suporte pressórico não invasivo na forma adequada em recém-nascidos prematuros, em condições clínicas estáveis. Os deslocamentos ocorreram especialmente nos primeiros 10 minutos de posicionamento.