[Body weight and food consumption scores in adolescents from northeast Brazil].

OBJECTIVE: The aim of the present study was to determine the prevalence of excess weight and analyze eating habits in relation to cardiovascular disease in adolescents from the city of Vitória de Santo Antão, state of Pernambuco, northeast Brazil.
METHODS: A cross-sectional study was carried out with male and female students (10-19 years old) enrolled at public and private schools in Vitória de Santo Antão. Sociodemographic, anthropometric and lifestyle variables were collected. Food consumption was evaluated using a food frequency questionnaire and subsequently converted to monthly intake pattern scores, obtaining the intake distribution for a group of foods associated with the risk of developing cardiovascular disease and for a group of protective foods. The significance level for the statistical tests was set at 5.0%.
RESULTS: The sample consisted of 2,866 students. The female gender accounted for 54.2% of the sample, and median age was 14 years (interquartile range: 12 to 16 years). The food intake scores showed greater dispersion in the group of protective foods (51.1%). Higher median scores for consumption of risk foods were found among adolescents whose mothers had more than nine years of schooling (p<0.001).
CONCLUSIONS: Excess weight was prevalent among the students analyzed. The consumption of risk foods was only associated with maternal schooling, which shows the need for nutritional interventions directed at families, regardless of socioeconomic status.

Introduction

In recent years, Brazil has experienced a significant change in the eating patterns of the population, a phenomenon that is part of the nutritional transition context, with a significant increase in the prevalence of overweight and obesity.1

It is a fact of concern that excess weight affects individuals since early ages, especially in adolescence. Data from the Household Budget Survey (POF - Pesquisa de Orçamento Familiar) by the Brazilian Institute of Geography and Statistics - IBGE show that between 1974-1975 and 2008-2009, the prevalence of overweight among adolescents increased from 11.3% to 20.5%, and the obesity rate increased from 1.1% to 4.9%.2 , 3

Due to this change in the nutritional pattern, assessment of food consumption in adolescence has received attention, particularly considering propositions that associate inadequate eating habits in childhood and adolescence to the development of chronic diseases in adulthood, especially cardiovascular diseases.4

In spite of the existing information on the prevalence of overweight and obesity in different age groups, data from Northeast Brazil adolescents are still scarce and more research is needed outside the metropolitan area, where the behavior of adolescents occurs in a differentiated manner. Additionally, analysis of the eating habits of this population group allows the identification of dietary factors associated with the genesis of excess weight, with the possibility of creating interventions and public policies for control and prevention of obesity and associated diseases. Therefore, the aim of this study was to determine the prevalence of overweight and analyze risk and protective food consumption for cardiovascular disease (CVD) among adolescent students in the city of Vitória de Santo Antão, state of Pernambuco, in northeast Brazil.

Method

This was a cross-sectional study with adolescents of both genders, aged between 10 and 19 years, enrolled in public and private schools of Vitória de Santo Antão, Pernambuco, from April 2010 to August 2011. The adolescents present at the time of enrollment were eligible for the study, and we excluded those who had/reported mental health problem (reported by parents or school teachers), physical problem (due to the impossibility of obtaining anthropometric measurements), consumptive diseases, pregnancy or use of drugs that interfered with glucose or lipid metabolism and/or blood pressure levels.

Sample size was estimated using the SampleXS program (Brixton Health, Brixton UKI2, UK) using the formula: n=A/[E*E+(A/N)], where n=sample size; A=3.8416PQW; P=prevalence of the population in percentage; Q=(100−P); E=maximum acceptable sample error; w=likely effect of design; N=population size. For the calculation, an estimated prevalence of metabolic syndrome of 3.0% was taken as reference,5 as it was calculated by a previous research project entitled “Profile of Metabolic Syndrome and Apolipoproteins in School Adolescents with Excess Weight in the Municipality of Vitoria de Santo Antao, Pernambuco”, which has excess weight as one of the outcome variables. The reference population consisted of 21,515 adolescents enrolled in the schools; confidence level of 95%, sampling error of 1% and effect of design of 2.5 were used. The minimum sample size was 2473 students. To correct any losses or refusals, identified in the pilot study, this amount was increased by 15%, and thus the final sample consisted of 2844 students.

For sample selection, we identified the total number of public (n=31) and private (n=8) schools, which offered classes from the 6th grade of Elementary School and/or High School in the municipality of Vitória de Santo Antão, in 2009. In order to obtain the required proportionality in a stratified sample, schools were organized by grades as urban public, rural public and private and randomly selected using the Randomizer program (Social Psychology Network Association, Middletown, CT, USA). The grades were defined as the study conglomerates, considering a maximum of 40 students per class.

Data were collected by nursing and nutrition professionals and students at the Federal University of Pernambuco. The entire staff was appropriately trained and monitored by the project coordinators and the study was carried out only after approval by the Institutional Review Board of the Health Sciences Center of Universidade Federal de Pernambuco (CEP/CCS/UFPE), according with Resolution 196/96 of the National Health Council-Brazil, under protocol n. 262/2009. The parents/guardians of the students received information about the project, its objectives and the procedures to be performed and signed the informed consent form.

Demographic and socioeconomic data of the participants were obtained following the recommendations of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE),6 with the socioeconomic class classified according to Brazilian Association of Research Companies [Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa]-ABEP,7 which divides socioeconomic classes into categories from A to E.

Weight and height were measured according to the technique recommended by Lohman et al.,8 using a Balmak® scale with capacity of up to 150kg and 100g precision, calibrated and tested by the National Institute of Metrology, Standardization and Industrial Quality [Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial - INMETRO] of Pernambuco. Height was measured with a stadiometer attached to the scale with a precision of 1mm and accuracy of 0.5cm.

Body mass index (BMI) was classified in percentiles according to gender and age group.9 Those with BMI<85 percentile were considered individuals without excess weight, and those with BMI≥85 percentile were classified as having excess weight (including overweight and obesity).

Waist (WC) and neck (NC) circumference measurements were obtained according to the techniques proposed by Sarah et al.10and Olubukola et al.11 These procedures were performed using a Sanny® inelastic measuring tape in duplicate, with a maximum variation of 0.1cm between the two measurements, which were repeated if this variation was exceeded. The cutoffs used for the NC analysis were those proposed by Hingorjo et al.,12 adapted for adolescents, which define as having excess weight individuals with NC>35.5cm and NC>32cm for males and females, respectively. For WC, the cutoffs used were those recommended by the International Diabetes Federation,13which identifies abdominal obesity as WC≥P90. With the measures of WC and height it was possible to calculate the waist/height ratio (WHtR), establishing as cutoff for abdominal obesity values ≥0.5.14 , 15

To determine the level of physical activity, we used the International Physical Activity Questionnaire-IPAQ,16 being categorized as “physically active” those subjects who reported participating in at least 60 min of moderate to vigorous physical activities for five or more days a week, and as “insufficiently active” the other adolescents.

Regarding smoking and alcohol consumption, we used the version for students, translated into Portuguese, of the questionnaire proposed by the Centers for Disease Control and Prevention in its annual survey.17 Smokers were those individuals who reported they smoked at least once a week or daily in the last month, and former smokers who, at the time of the interview, were nonsmokers, but had been in the past. Alcohol use was inferred based on alcohol intake in the last 72h and the last 30 days, with risk consumption representing the intake of five doses of alcoholic beverages within a 2-h period, at least once in the last 30 days and the sensation of being drunk at least once at the same time interval.

This study assessed the consumption of risk and protective foods for CVD. For that purpose, 30 foods or food preparations were recorded through the Food Frequency Questionnaire (FFQ) and classified into five categories of frequency of consumption: F1=never; F2=less than once/week; F3=once or twice/week; F4=three to four times/week and F5=five or more times/week.

For the frequency of consumption to be treated as a quantitative variable, we used the model of the scores proposed by Fornes et al.,18 with conversion of the categories into monthly consumption frequency, assigning a weight (S) to each category of frequency. Maximum weight was defined as S 5=1 for daily consumption, and the others were calculated using the equation: S =(1/30) [a+b/2] (with a and b being the number of days of the frequency).

Therefore, the consumption frequency scores were obtained for two food groups:

Risk group (consisting of risk foods for CVD): fatty and cured meats, viscera, poultry with skin, whole milk and its products, canned food and cold meats, soft drinks, fried foods and fast foods (chips, burgers, French fries, hot dogs and pizza), artificial juice and desserts (chocolate, sweets, cakes and ice cream).

Protective group (including protective foods or those not considered a risk for CVD): cereals and cereal products (rice, bread, couscous, noodles), tubers, legumes, fish, fruits and salads.

The frequency score of each group was obtained by adding the weight of each item. The food consumption model was subsequently assessed based on socioeconomic, anthropometric and lifestyle variables.

The tabulation of the data was performed using Epidata program, release 3.1 (EpiData Association, Odense, DK). In order to detect errors, data entry was repeated, and using the comparison function for duplicate files, validate, typing errors were detected and corrected. Data were analyzed with Statistical Package for the Social Sciences, release 13.0. (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). When describing proportions, an approximation of the binomial distribution to normal distribution was performed using the confidence interval (95% CI). Pearson's chi-square test was used in the comparison of proportions. As the food consumption frequency scores showed ordinal scale measurements, they were described as median and their respective interquartile range (IQR). The association of consumption with explanatory variables was performed using Mann-Whitney U test. Significance level for the statistical tests was set at 5.0%.

Results

Of the 2994 eligible students, 128 adolescents were excluded for refusing to participate or due to technical difficulties in collecting anthropometric data.

The final sample consisted of 2866 students, of which 54.2% were females, with a median age of 14 years (IQR: 12-16). The prevalence of overweight was 11.0% (95% CI: 9.8-12.2), whereas obesity was 6.8% (95% CI: 5.9-7.8), according to BMI. According to the WC and WHtR criteria, 4.2% (95% CI: 3.5-5) and 11.4% (95% CI: 10.2-12.5) of the adolescents had abdominal obesity, respectively. As for the NC, the prevalence of overweight was more important, with 30.1% (95% CI: 28.4-31.8) of the adolescents being diagnosed with excess weight (Table 1).

Table 1

Prevalence of excess weight and abdominal obesity, according to gender and anthropometric variables of adolescent students. Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brazil 2012.

Nutritional status	Gender								p-value
	Male 1312 (45.8%)			Female 1554 (54.2%)			Total
	n (%)	95% CI		n (%)	95% CI		n (%)	95% CI
BMI a
With excess weight	231 (17.6)	15.5–19.7		279 (18.0)	16.0–19.9		510 (17.8)	16.4–19.2	0.80
Without excess weight	1081 (82.4)	80.2–84.4		1.275 (82.0)	80.0–83.9		2.356 (82.2)	80.7–83.5
WC b
Abdominal obesity	58 (4.4)	3.3–5.6		63 (4.1)	3.1–5.1		121 (4.2)	3.5–5.0	0.62
Normal weight	1.254 (95.6)	94.3–96.6		1.491 (95.9)	94.8–96.8		2.745 (95.8)	94.9–96.4
WHtR c									0.74
Abdominal obesity	152 (11.6)	9.9–13.4		174 (11.2)	9.6–12.8		326 (11.4)	10.2–12.5
Normal weight	1.160 (88.4)	86.5–90.0		1.380 (88.8)	87.1–90.3		2.540 (88.6)	87.4–89.7
NC d									<0.001
Excess weight	522 (40.8)	38.1–43.5		319 (21.0)	19–23.2		841 (30.1)	28.4–31.8
Normal weight	757 (59.2)	56.4–61.9		1.197 (79.0)	76.8–81		1.954 (69.9)	68.2–71.6

BMI, body mass index; 95% CI, confidence interval; WC, waist circumference; WHtR, waist/height ratio; NC, neck circumference.

≥P85for excess weight.

≥P90for obesity.

≥0.5 for obesity.

NC>35.5cm for male, NC>32cm for female gender.

Regarding the food consumption scores, food consumption medians for the risk and protective groups were similar (p=0.271) (Fig. 1). However, the analysis of the interquartile coefficient of variation (ICV) showed a greater dispersion in the group of protective foods (ICV=51.1%) compared to risk food group (ICV=30.5%).

Figure 1

Medians of food consumption scores of the risk and protective groups in adolescent students. Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brasil 2012. Coefficient of interquartile range (CIQR) for risk group =30.5%; CIQR for protective group =51.1%.

The data concerning the association between scores of food consumption and socioeconomic, anthropometric and lifestyle variables are shown in Tables 2 and 3. A significant association was observed between risk food consumption and maternal schooling, as higher medians in the risk group were observed among teenagers whose mothers had higher schooling (>9 years) (p<0.001). The distribution of scores with other explanatory variables was similar.

Table 2

Scores of the groups of risk and protective foods according to socioeconomic variables and the life style of the adolescents. Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brasil 2012.

Variables	Groups of foods
	Risk group			Protective group
	Median	IQR		Median	IQR
Gender
Male	0.2553	0.1567–0.3338		0.3980	0.1537–0.5073
Female	0.2559	0.1957–0.3236		0.3854	0.1659–0.4870
p-valuea	0.776			0.729
Age range
10–14 years	0.2712	0.1939–0.3393		0.3854	0.1715–0.4959
15–19 years	0.2434	0.1476–0.3123		0.3956	0.1448–0.4969
p-valuea	0.327			0.954
Area of residence
Urban area	0.2642	0.1835–0.3343		0.3967	0.1599–0.5087
Rural area	0.2447	0.1389–0.3020		0.3640	0.1546–0.4566
p-valuea	0.327			0.564
Socioeconomic class
A/B	0.2760	0.1979–0.3426		0.4016	0.1656–0.5599
C	0.2707	0.1851–0.3332		0.3956	0.1620–0.4914
D/E	0.2371	0.1467–0.3145		0.3803	0.1545–0.4748
p-valuea	0.613			0.813
Maternal schooling
≤9 years	0.2556	0.1662–0.3235		0.3820	0.1589–0.4792
>9 years	0.2717	0.1885–0.3349		0.4021	0.1652–0.5247
p-valuea	<0.001			0.683
Level of physical activity
Active	0.2649	0.1747–0.3677		0.3743	0.1702–0.5757
Sedentary	0.2613	0.1754–0.3225		0.3938	0.1602–0.4848
p-valuea	0.635			0.773
Smoking status
Smoker	0.2520	0.1996–0.2989		0.3534	0.1664–0.4952
Non-smoker	0.2621	0.1742–0.3279		0.3907	0.1605–0.4970
p-valuea	0.849			0.954
Alcohol consumption
Yes	0.2578	0.2039–0.3242		0.3972	0.1493–0.5396
No	0.2615	0.1740–0.3277		0.3909	0.1607–0.4954
p-valuea	0.874			0.954

IQR, interquartile range.

Mann–Whitney U test.

Table 3

Scores of risk and protective food groups according to anthropometric variables of adolescent students. Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brasil 2012.

Variables	Groups of foods
	Risk group			Protective group
	Median	IQR		Median	IQR
BMI
With excess weight	0.2493	0.1606–0.3207		0.3803	0.1627–0.4962
Without excess weight	0.2650	0.1780–0.3288		0.3934	0.1598–0.4963
p-valuea	0.613			0.729
WC
Elevated	0.2374	0.1584–0.3214		0.4094	0.1675–0.4943
Normal	0.2637	0.1756–0.3277		0.3904	0.1601–0.4957
p-valuea	0.646			0.954
WHtR
Elevated	0.2519	0.1696–0.3157		0.3925	0.1578–0.5126
Normal	0.2657	0.1775–0.3350		0.3869	0.1602–0.4906
p-valuea	0.448			0.954
NC
Elevated	0.2519	0.1696–0.3157		0.3925	0.1578–0.5126
Normal	0.2657	0.1775–0.3350		0.3869	0.1602–0.4906
p-valuea	0.812			0.862

IQR, interquartile range; BMI, body mass index; WC, waist circumference; WHtR, waist/height ratio; NC, neck circumference.

Mann–Whitney U test.

Discussion

The problem of overweight and obesity in adolescence has been demonstrated by several studies.1 - 3 , 19 Even though this disorder has a multifactorial origin, inadequate eating habits constitute one of the modifiable factors most often associated with the development of excess weight.1 , 4 , 19 The excessive consumption of fast food and processed foods (rich in calories, refined carbohydrates, saturated fat, cholesterol, and sodium, which also have low dietary fiber and micronutrients) is associated with the disorder.

The score method for the assessment of dietary intake, initially proposed by Fornés et al.,18 constitutes a relatively simple measure that reflects a qualitative aspect of the diet. According to the method, higher scores mean higher consumption of certain food groups, allowing the statistical analysis of an association between consumption patterns and explanatory variables. In the present study, although no statistically significant difference was found between the intake of protective and risk foods for the development of CVD, the data may suggest, based on the analysis of the ICV, that there was probably a greater intake of protective foods, a fact that differs from the literature studies showing increasing consumption of an atherogenic diet by the adolescent population.1 , 19 , 20 However, further studies are needed regarding this specific aspect of food consumption in order to assess the presence or absence of such an event.

In a study by Levy et al.,19 with data from the I National Survey on Schoolchildren's Health (PeNSE), the high consumption of an unhealthy diet was identified (ranging from 18.0% to 50.9%) in adolescents attending public and private schools in 26 Brazilian state capitals and the Federal District, with emphasis on the consumption of sweets and soft drinks.

Zanini et al.,20 evaluating the consumption of soft drinks, sweets and fried foods in adolescents from northeast Brazil, disclosed results that are of concern regarding the weekly frequency of consumption of these items: 90.9%, 95.4% and 89.6% of the adolescents analyzed in the study, respectively, consumed the abovementioned foods at least once a week.

It is noteworthy that, according to the “Ten steps to a healthy diet” proposed by the Ministry of Health in 2006,21 only one portion of sugars and fats should be consumed a day. In cross-sectional study carried out by Neutzling et al.22with adolescents from Pelotas, using these steps21 a high prevalence of individuals with poor dietary habits was observed when constructing the variables to characterize the eating behavior, particularly among females, with the consumption of fruits and vegetables being the most inadequate in this sample (5.3%).

Considering the condition of a higher intake of protective foods by adolescents included in the present study, we should mention the possibility of reverse causality. The high frequency of overweight and obesity may interfere with the consumption of items considered as “risk foods” for the development of CVD, due to the occurrence of possible modification strategies in the eating behavior of these adolescents. Another suggested explanation is the underreporting of consumption of risk foods by the individuals with excess weight.

Regarding the higher score found for the risk food consumption in the group of adolescents whose mothers had higher schooling, this event may have occurred due to the fact that, in countries undergoing industrialization process, such as Brazil, overweight and obesity occur more frequently in individuals of higher socioeconomic levels and higher levels of education,23 demonstrating food consumption at greater quantity, but not of better quality.

In a study by Nunes et al.24 with adolescents from different socioeconomic classes, it was demonstrated that socioeconomic status more significantly influences the development of overweight and obesity than other sociodemographic factors. However, in a study carried out by Terres et al.25 using the same cutoffs for maternal education used in this sample, higher maternal schooling was a protective factor against the consumption of a poor diet and the consequent development of excess weight. Our results allow us to conclude that there is a need for nutrition education, not only for the poorest families, but a more global action that will have an impact on the entire at-risk population.

The use of scores in this study allowed a simple and differentiated analysis of the eating patterns of adolescents, with the advantage of allowing statistical analysis to assess the diet quality, rather than explanatory variables related to eating habits.

Regarding the high prevalence of obesity and overweight according to BMI, the present study showed that this finding is a frequent event in the literature and ranges from around 16.4% to 25.1% for both genders.1 , 20 , 22 , 24 , 26Additionally, using the NC as parameter to assess overweight and obesity detected a higher prevalence of individuals with this nutritional diagnosis. Recent studies emphasize the NC as a reliable method for the assessment of overweight in adolescents, demonstrating even greater frequencies of the disorder when compared to BMI,26 , 27 a fact that corroborates the present study.

Some limitations should be taken into account when interpreting the results. This is a cross-sectional study, in which cause and effect associations cannot be determined. The dietary intake assessment using different methods in the analyzed studies was also a limiting factor regarding the discussion and comparison of results. The assessment of sexual maturation stage was a factor with a high degree of rejection in schools during the pilot study, mainly in private schools, which made it impossible to obtain such data. Additionally, the IPAQ, in its original publication,16 was well rated for adolescents older than 14 years, but showed limited use for adolescents younger than 14 years.

Despite these limitations, the present study assessed, using a practical approach, the eating habits of adolescents using the score model, a tool that additionally allowed an analysis of environmental factors associated with such eating habits, demonstrating an association between the intake of high cardiovascular risk foods with higher maternal schooling. Similarly, in a study by Moraes and Hawk,28 it was observed that eating habits are mediated by family contexts in adolescents, regardless of gender. In addition, our results were important in recognizing the nutritional status of adolescents living in the municipality of Vitória de Santo Antão, being important for the implementation of strategies aimed at the prevention, treatment and control of chronic diseases in this age group.

In conclusion, the present study showed a high prevalence of overweight and obesity in the assessed adolescent schoolchildren. The greater consumption of risk foods was associated with higher maternal schooling, which indicates the need for nutrition education interventions in the family context, regardless of socioeconomic-demographic status of individuals. Such interventions should be carried out by a multidisciplinary team, including health and education professionals, as well as the media, in order to promote the health of adolescents with educational strategies and stimulate adequate food consumption, thus helping to prevent chronic diseases in adult life. The importance of introducing other anthropometric measurements in addition to weight and height in patient/individual management, such as WC, WHtR and NC in Brazil is also noteworthy, which were important for the diagnosis of abdominal obesity and excess weight.

Introdução

O Brasil vivencia nos últimos anos uma mudança expressiva no padrão alimentar da população, fenômeno que se insere no contexto da transição nutricional, com aumento significativo da prevalência de excesso de peso e obesidade.1

O excesso de peso atinge de forma preocupante indivíduos em idades ainda precoces, principalmente na adolescência. Dados da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) do IBGE mostram que entre 1974-1975 e 2008-2009 a prevalência de excesso de peso entre adolescentes aumentou de 11,3% para 20,5% e a taxa de obesidade aumentou de 1,1% para 4,9%.2 , 3

Em virtude dessa alteração no padrão nutricional, a avaliação do consumo alimentar na fase da adolescência vem recebendo atenção. Consideram-se, particularmente, proposições que associam hábitos alimentares inadequados na infância e na adolescência com o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta, principalmente as doenças de origem cardiovascular.4

Apesar de já haver informações no que diz respeito à prevalência de sobrepeso e obesidade em diferentes faixas etárias, dados do Nordeste brasileiro com adolescentes ainda são escassos. São necessários mais estudos fora da região metropolitana, onde o comportamento dos adolescentes se dá de maneira diferenciada. Em adição, a análise dos hábitos alimentares desse grupo populacional permite o reconhecimento de fatores alimentares associados à gênese do excesso de peso, com a possibilidade de intervenções e formulações de políticas públicas para controle e prevenção da obesidade e doenças associadas. Diante do exposto, o objetivo deste trabalho foi determinar a prevalência de excesso de peso e analisar o consumo alimentar de risco e proteção para doenças cardiovasculares (DCVs) em adolescentes escolares da cidade de Vitória de Santo Antão, Pernambuco, no Nordeste do Brasil.

Método

Estudo transversal feito com adolescentes de ambos os sexos entre 10 e 19 anos, regularmente matriculados em escolas públicas e privadas de Vitória de Santo Antão, Pernambuco, de abril/2010 a agosto/2011. Os adolescentes presentes no momento da coleta foram elegíveis ao estudo, foram excluídos aqueles que apresentaram/relataram problema de saúde mental (relatado pelos pais ou professores da escola), físico (por impossibilidade da avaliação antropométrica), doenças clínicas consumptivas, gravidez ou uso de medicamentos que interferissem no metabolismo glicídico, lipídico e/ou níveis pressóricos.

O tamanho da amostra foi estimado com o programa SampleXS (Brixton Health, Brixton, UKI2, UK) a partir da fórmula: n=A/(E*E+(A/N), onde n= corresponde ao tamanho da amostra; A=3,8416PQW; P= prevalência da população em porcentagem; Q=(100-P); E= erro máximo da amostra aceitável; w= efeito provável do desenho; N = o tamanho da população. Para o cálculo, tomou-se como referência uma prevalência estimada de síndrome metabólica de 3%,5 pois foi calculado para projeto de pesquisa prévio intitulado “Perfil da síndrome metabólica e apolipoproteínas em adolescentes escolares com excesso de peso no município de Vitória de Santo Antão-PE” e tem o excesso de peso como uma das variáveis de desfecho. A população de referência foi de 21.515 adolescentes matriculados, adotaram-se nível de 95% de confiança, erro amostral de 1% e efeito do delineamento do desenho de 2,5. O tamanho mínimo da amostra foi em 2.473 escolares. Para corrigir eventuais perdas ou recusas, identificadas no estudo piloto, esse valor foi acrescido de 15% e ficou o espaço amostral final a ser observado em 2.844 escolares.

Para seleção da amostra procedeu-se a um levantamento do número total das escolas públicas (n=31) e privadas (n=8) que ofereciam ensino a partir do 6° ano do ensino fundamental e/ou ensino médio na cidade de Vitória de Santo Antão, em 2009. Visando a imprimir a proporcionalidade necessária em uma amostra do tipo estratificada, as escolas foram organizadas por séries em públicas urbanas, públicas rurais e privadas e selecionadas aleatoriamente com uso de uma tábua de sorteio aleatório criada no programa Randomizer (Social Psychology Network Association, Middletown, CT, USA). As séries foram definidas como o conglomerado do estudo e foram considerados, no máximo, 40 alunos por sala.

Os dados foram coletados por profissionais e estudantes de enfermagem e de nutrição da Universidade Federal de Pernambuco. Toda a equipe foi devidamente treinada e monitorada pelos coordenadores do projeto. O estudo foi conduzido apenas após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (CEP/CCS/UFPE), de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde-Brasil, sob o protocolo n° 262/2009. Os pais/responsáveis pelos alunos receberam informações acerca do projeto, dos seus objetivos e dos procedimentos a serem feitos e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os dados demográficos e socioeconômicos dos participantes foram obtidos segundo recomendações do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).6 A classe econômica foi classificada de acordo com a Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (Abep),7 a qual divide as classes em categorias de A a E.

O peso e a estatura foram registrados conforme a técnica recomendada por Lohman,8 com uma balança de marca Balmak®, com capacidade de até 150Kg e precisão de 100g calibrada e aferida pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial de Pernambuco. A estatura foi aferida com estadiômetro acoplado à balança, com precisão de 1mm e exatidão de 0,5cm.

O índice de massa corporal (IMC) foi classificado em percentis de acordo com o sexo e a faixa etária.9 Aqueles com IMC<85 percentil foram os indivíduos sem excesso de peso e os que apresentaram IMC≥85 percentil foram classificados com excesso de peso (incluindo sobrepeso e obesidade).

Foram obtidas as medidas da circunferência da cintura (CC) e do pescoço (CP), segundo as técnicas propostas por Sarah et al.10 e Olubukola et al.11 Tais procedimentos foram feitos com fita métrica inextensível de marca Sanny®, em duplicata, foi admitida uma variação máxima de 0,1cm entre as duas medidas e repetiram-se as medidas caso ultrapassassem essa variação. Os pontos de corte usados para análise da CP foram aqueles propostos por Hingorjo et al.,12 adaptados para adolescentes, que definem como excesso de peso os indivíduos com CP>35,5cm e CP>32cm para os sexos masculino e feminino, respectivamente. Para a CC, foram usados os recomendados pela International Diabetes Federation13 que identifica a obesidade abdominal CC≥P90. Com as medidas da CC e da estatura foi possível o cálculo da razão cintura/estatura (RCEst) e estabeleceu-se como ponto de corte para obesidade abdominal valores iguais ou superiores a 0,5.14 , 15

Para determinação do nível de atividade física, usou-se o International Physical Activity Questionnaire (IPAQ),16 que categoriza em “fisicamente ativo” aqueles sujeitos que relataram participar de, pelo menos, 60 minutos de atividades físicas moderadas a vigorosas, durante cinco ou mais dias por semana, e “insuficientemente ativo” os demais adolescentes.

Com relação ao tabagismo e etilismo, foi usada a versão traduzida para o português do questionário proposto pelo Center of Disease Control and Prevention na sua pesquisa anual, para estudantes.17 Indivíduos fumantes foram aqueles que responderam fumar pelo menos uma vez por semana ou diariamente no último mês e como ex-fumantes aqueles que, na ocasião da aplicação do questionário, não eram fumantes, mas que o haviam sido. O uso de álcool foi inferido com base na ingestão nas últimas 72 horas e nos últimos 30 dias. O consumo de álcool de risco é a ingestão de cinco doses de bebidas no intervalo de duas horas pelo menos uma vez nos últimos 30 dias com a sensação de embriaguez pelo menos uma vez nesse mesmo intervalo.

Foi analisado o consumo alimentar de risco e proteção para DCVs. Para isso, 30 alimentos ou preparações foram registrados por meio de Questionário de Frequência Alimentar (QFA), os quais foram classificados em cinco categorias de frequência de consumo: F1 = Nunca, F2 = Menos de uma vez/semana, F3 = Uma a duas vezes/semana, F4 = Três a quatro vezes/semana e F5 = Cinco ou mais vezes/semana.

Para que a frequência de consumo fosse tratada como variável quantitativa, foi usado o modelo dos escores proposto por Fornés et al.,18 com conversão das categorias em frequência de consumo mensal, e atribuiu-se um peso (S) a cada categoria de frequência. Foi definido como peso máximo S5=1 para o consumo diário e os demais foram calculados com a equação: Sn=(1/30)[a + b/2] (a e b sendo o número de dias da frequência).

Dessa forma, foram obtidos os escores de frequência de consumo para dois grupos de alimentos:

Grupo Risco (composto pelos alimentos considerados de risco para DCVs): Carnes com gordura e curadas, vísceras, frango com pele, leites e derivados integrais, embutidos e enlatados, refrigerantes, frituras e fast foods (salgadinhos, hambúrguer, batata-frita, coxinha, cachorro-quente e pizza), sucos artificiais e sobremesas (chocolates, doces, bolos e sorvetes).

Grupo Proteção (incluindo os alimentos protetores ou não considerados de risco para as DCVs): Cereais e derivados (arroz, pão, cuscuz, macarrão), tubérculos, leguminosas, peixes, frutas e saladas.

O escore de frequência de cada grupo foi obtido pelo somatório do peso de cada item. O modelo do consumo alimentar foi posteriormente avaliado em função das variáveis socioeconômicas, antropométricas e do estilo de vida.

A tabulação dos dados foi efetuada com o auxílio do programa Epidata versão 3.1 (EpiData Association, Odense, DK). No intuito de detectar erros, a entrada de dados foi repetida e por meio da função de comparação de arquivos duplicados validate, os erros de digitação foram detectados e corrigidos. Os dados foram analisados com o auxílio do programa estatístico SPSS versão 13.0. (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Na descrição das proporções, procedeu-se uma aproximação da distribuição binomial à distribuição normal pelo intervalo de confiança (95% IC). Na comparação das proporções, usou-se o teste de qui-quadrado de Pearson. Os escores de frequência de consumo alimentar por apresentarem mensuração em escala ordinal foram descritos em mediana e seus respectivos intervalos interquartílicos (IQ). A associação do consumo com variáveis explicativas feita com o teste U de Mann-Whitney. O nível de significância usado na decisão dos testes estatísticos foi de 5%.

Resultados

Dos 2.994 estudantes elegíveis, 128 adolescentes foram excluídos por recusa em participar da pesquisa ou por dificuldades técnicas na coleta dos dados antropométricos.

A amostra final foi constituída por 2.866 escolares, 54,2% do sexo feminino, com idade mediana de 14 (IQ 12-16). Foi observada uma prevalência de sobrepeso de 11% (95% IC: 9,8-12,2) e de obesidade 6,8% (95% IC: 5,9-7,8), segundo o IMC. De acordo com os critérios da CC e da RCEst, 4,2% (95% IC:3,5-5) e 11,4% (95% IC:10,2-12,5) dos adolescentes apresentaram obesidade abdominal, respectivamente. Já pela CP, a prevalência de excesso de peso foi mais importante, 30,1% (95% IC: 28,4-31,8) dos escolares foram diagnosticados com o distúrbio (tabela 1).

Tabela 1

Prevalência de excesso de peso e obesidade abdominal, segundo sexo e variáveis antropométricas de adolescentes escolares. Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brasil. 2012

	Sexo
Estado nutricional	Masculino 1312 (45,8%)			Feminino 1554 (54,2%)			Total
	n (%)	IC 95%		n (%)	IC 95%		N (%)	IC 95%	p-valor
IMC a
Com excesso de peso	231 (17,6)	15,5-19,7		279 (18,0)	16,0-19,9		510 (17,8)	16,4-19,2	0,80
Sem excesso de peso	1081 (82,4)	80,2-84,4		1275 (82,0)	80,0-83,9		2356 (82,2)	80,7-83,5
CC b
Obesidade abdominal	58 (4,4)	3,3-5,6		63 (4,1)	3,1-5,1		121 (4,2)	3,5-5,0	0,62
Eutrófico	1254 (95,6)	94,3-96,6		1491 (95,9)	94,8-96,8		2745 (95,8)	94,9-96,4
RCEst c									0,74
Obesidade abdominal	152 (11,6)	9,9-13,4		174 (11,2)	9,6-12,8		326 (11,4)	10,2-12,5
Eutrófico	1160 (88,4)	86,5-90,0		1380 (88,8)	87,1-90,3		2540 (88,6)	87,4-89,7
CP d									<0,001
Excesso de peso	522 (40,8)	38,1-43,5		319 (21,0)	19-23,2		841 (30,1)	28,4-31,8
Eutrófico	757 (59,2)	56,4-61,9		1197 (79,0)	76,8-81		1954 (69,9)	68,2-71,6

IMC, índice de massa corporal; IC 95%, Intervalo de confiança de 95%; CC, Circunferência da cintura; RCEst, Razão cintura/estatura; CP, Circunferência do pescoço.

≥P85 para o excesso de peso.

≥P90 para obesidade.

≥0,5 para obesidade.

CP>35,5cm para masculino, CP>32cm para feminino.

No que diz respeito aos escores de consumo alimentar, as medianas de consumo de alimentos dos grupos risco e proteção foram similares (p=0,271) (fig. 1). Entretanto, pela análise do coeficiente de variação interquartílico (CVI), foi evidenciada uma maior dispersão no grupo de alimentos protetores (CVI=51,1%) em comparação com os de risco (CVI=30,5%).

Figura 1

Medianas dos escores de consumo de alimentos dos grupos risco e proteção em adolescentes escolares. Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brasil. 2012. Coeficiente de variação interquartílico (CVI) para Grupo Risco = 30,5%; CVI para Grupo Proteção = 51,1%.

Os dados concernentes à associação dos escores de consumo alimentar com variáveis socioeconômicas, antropométricas e do estilo de vida estão expostos nas tabelas 2 e 3. Foi encontrada associação significativa do consumo alimentar de risco com a escolaridade materna. Foram observadas maiores medianas do grupo risco naqueles adolescentes que tinham mães com escolaridade mais elevada (>9 anos) (p<0,001). A distribuição dos escores com as demais variáveis explicativas foi similar.

Tabela 2

Escores dos grupos de alimentos de risco e proteção segundo variáveis socioeconômicas e do estilo de vida de adolescentes escolares. Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brasil. 2012

Variáveis	Grupos de alimentos
	Grupo Risco			Grupo Proteção
	Mediana	IQ		Mediana	IQ
Sexo
Masculino	0,2553	0,1567-0,3338		0,3980	0,1537-0,5073
Feminino	0,2559	0,1957-0,3236		0,3854	0,1659-0,4870
p-valora	0,776			0,729
Faixa etária
10-14 anos	0,2712	0,1939-0,3393		0,3854	0,1715-0,4959
15-19 anos	0,2434	0,1476-0,3123		0,3956	0,1448-0,4969
p-valora	0,327			0,954
Área residencial
Zona urbana	0,2642	0,1835-0,3343		0,3967	0,1599-0,5087
Zona rural	0,2447	0,1389-0,3020		0,3640	0,1546-0,4566
p-valora	0,327			0,564
Classe econômica
A/B	0,2760	0,1979-0,3426		0,4016	0,1656-0,5599
C	0,2707	0,1851-0,3332		0,3956	0,1620-0,4914
D/E	0,2371	0,1467-0,3145		0,3803	0,1545-0,4748
p-valora	0,613			0,813
Escolaridade materna
≤9 anos	0,2556	0,1662-0,3235		0,3820	0,1589-0,4792
>9 anos	0,2717	0,1885-0,3349		0,4021	0,1652-0,5247
p-valora	<0,001			0,683
Nível de atividade física
Ativo	0,2649	0,1747-0,3677		0,3743	0,1702-0,5757
Inativo	0,2613	0,1754-0,3225		0,3938	0,1602-0,4848
p-valora	0,635			0,773
Tabagismo
Tabagista	0,2520	0,1996-0,2989		0,3534	0,1664-0,4952
Não tabagista	0,2621	0,1742-0,3279		0,3907	0,1605-0,4970
p-valora	0,849			0,954
Etilismo
Etilista	0,2578	0,2039-0,3242		0,3972	0,1493-0,5396
Não etilista	0,2615	0,1740-0,3277		0,3909	0,1607-0,4954
p-valora	0,874			0,954

IQ, Intervalo interquartílico.

Teste U de Mann-Whitney.

Tabela 3

Escores dos grupos de alimentos de risco e proteção segundo variáveis antropométricas de adolescentes escolares. Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brasil. 2012

Variáveis	Grupos de alimentos
	Grupo Risco			Grupo Proteção
	Mediana	IQ		Mediana	IQ
IMC
Com excesso de peso	0,2493	0,1606-0,3207		0,3803	0,1627-0,4962
Sem excesso de peso	0,2650	0,1780-0,3288		0,3934	0,1598-0,4963
p-valora	0,613			0,729
CC
Elevada	0,2374	0,1584-0,3214		0,4094	0,1675-0,4943
Normal	0,2637	0,1756-0,3277		0,3904	0,1601-0,4957
p-valora	0,646			0,954
RCEst
Elevada	0,2519	0,1696-0,3157		0,3925	0,1578-0,5126
Normal	0,2657	0,1775-0,3350		0,3869	0,1602-0,4906
p-valora	0,448			0,954
CP
Elevada	0,2519	0,1696-0,3157		0,3925	0,1578-0,5126
Normal	0,2657	0,1775-0,3350		0,3869	0,1602-0,4906
p-valora	0,812			0,862

IQ, Intervalo interquartílico; IMC, Índice de massa corporal; CC, Circunferência da cintura; RCEst, Razão cintura/estatura; CP, Circunferência do pescoço.

Teste U de Mann-Whitney.

Discussão

A problemática do excesso de peso e obesidade na faixa etária da adolescência vem sendo evidenciada por diversos estudos.1 - 3 , 19 Apesar de esse distúrbio apresentar origem multifatorial, o hábito alimentar inadequado se constitui como um dos fatores passíveis de modificação mais relacionado ao desenvolvimento do excesso de peso,1 , 4 , 19 no qual o consumo exacerbado de alimentos do tipo fast-foods e pré-preparados, ricos em calorias, carboidratos refinados, gorduras saturadas, colesterol e sódio e com baixo teor de fibras alimentares e micronutrientes, está associado ao distúrbio.

O método dos escores para avaliação do consumo alimentar, inicialmente proposto por Fornés et al.,18 se constitui em medida relativamente simples e que reflete um aspecto qualitativo da dieta. No método, maiores escores significam maior consumo de determinado grupo de alimento, o que possibilita análises estatísticas de associação dos padrões de consumo com variáveis explicativas. No presente estudo, apesar de não se ter encontrado diferença estatisticamente significativa entre o consumo de alimentos protetores e de risco para o desenvolvimento de DCVs, os dados podem sugerir, a partir da análise do CVI, que provavelmente houve um maior consumo de alimentos protetores, fato que diverge dos estudos da literatura que demonstram consumo cada vez maior de uma dieta aterogênica pela população de adolescentes.1 , 19 , 20 Entretanto, são necessários mais estudos com relação a esse aspecto específico do consumo alimentar para que se possa observar de maneira mais profunda a existência ou ausência de tal evento.

Em estudo feito por Levy et al.19 com dados da I Pesquisa Nacional de Saúde Escolar (PeNSE) foi identificado o elevado consumo de uma dieta não saudável (variação de 18% a 50,9%) pelos adolescentes estudantes de escolas públicas e privadas das 26 capitais dos estados brasileiros e do Distrito Federal, com ênfase ao consumo de guloseimas e refrigerantes.

Zanini et al.,20 que avaliaram o consumo de refrigerantes, doces e frituras em adolescentes do Nordeste brasileiro, evidenciaram valores preocupantes na frequência semanal do consumo desses itens: 90,9%; 95,4% e 89,6% dos adolescentes analisados no referido estudo usaram respectivamente os alimentos citados ao menos uma vez na semana.

Vale salientar que, segundo os “dez passos para uma alimentação saudável” proposto pelo Ministério da Saúde em 2006,21 apenas uma porção de açúcares e gorduras por dia deve ser consumida. Em estudo transversal feito por Neutzling et al.22 com adolescentes de Pelotas, com esses passos21 na construção de variáveis para caracterizar o comportamento alimentar, foi observada prevalência elevada de indivíduos com hábitos alimentares inadequados, principalmente no sexo feminino, e o consumo de frutas e verduras foi o mais inadequado nessa amostra (5,3%).

Considerando-se a condição de um maior consumo de alimentos protetores pelos adolescentes incluídos na presente casuística, cabe aqui acrescentar a possibilidade de uma causalidade reversa. A elevada frequência de sobrepeso e obesidade encontrada pode interferir no consumo de alimentos considerados de risco ao desenvolvimento de DCVs devido à ocorrência de possíveis estratégias de modificação do comportamento alimentar por esses adolescentes. Outra explicação sugerida é o sub-relato do consumo de alimentos de risco pelos indivíduos com excesso de peso.

Com relação ao maior escore encontrado de consumo de alimentos do grupo risco por adolescentes com mães de escolaridade mais elevada, pode ter ocorrido pelo fato de que, nos países em processo de industrialização, a exemplo do Brasil, o excesso de peso e a obesidade ocorrem com maior frequência nos indivíduos de níveis socioeconômicos e graus de instrução mais altos,23 o que revela a existência de um consumo de alimentos em maior quantidade, mas não em melhor qualidade.

Em estudo feito por Nunes et al.24 com adolescentes de diferentes classes socioeconômicas foi evidenciado que ostatussocioeconômico influencia de forma mais importante no desenvolvimento do excesso de peso e da obesidade do que outros fatores sociodemográficos. Em contrapartida, em estudo conduzido por Terres et al.,25 com os mesmos pontos de corte para a escolaridade materna que foram empregados nesta casuística, o maior grau de instrução materna atuou como um fator de proteção ao consumo de uma dieta inadequada e ao consequente desenvolvimento de excesso de peso. Os nossos resultados permitem inferir a necessidade de educação nutricional não apenas às famílias mais carentes, mas uma ação mais global que atinja de maneira impactante a toda a população em risco.

O uso dos escores neste estudo permitiu uma análise simples e diferenciada do padrão alimentar de adolescentes e apresentou a vantagem de possibilitar análises estatísticas para avaliação da qualidade da dieta em detrimento de variáveis explicativas relacionadas aos hábitos alimentares.

No que diz respeito à elevada prevalência de excesso de peso e obesidade, de acordo com o IMC, revelada no presente estudo, tal achado é evento frequente na literatura, o qual varia em torno de 16,4%-25,1% em ambos os sexos.1 , 20 , 22 , 24 , 26 Em adição, a CP, como parâmetro para avaliação do excesso de peso e obesidade, detectou uma maior prevalência de indivíduos com esse diagnóstico nutricional. Estudos recentes enfatizam a CP como um método confiável na determinação do sobrepeso em adolescentes que demonstra até maiores frequências do distúrbio quando comparado com o IMC,26 , 27 fato que corrobora o estudo em questão.

Algumas limitações devem ser levadas em consideração na interpretação dos resultados. Trata-se de um estudo transversal, no qual relações de causa e efeito não podem ser determinadas. A avaliação do consumo alimentar por meio de diferentes métodos, nos estudos analisados, também foi um fator limitante no que diz respeito à discussão e à comparação dos resultados encontrados. A avaliação do estágio de maturação sexual foi um fator com elevado grau de rejeição nas escolas durante o estudo piloto, principalmente em escolas privadas, as quais impossibilitaram a obtenção desse tipo de dado. Em adição, o IPAQ, em seu artigo original,16 foi bem avaliado para adolescentes acima de 14 anos e foi limitado o seu uso em adolescentes abaixo de 14 anos.

Apesar das referidas limitações, o presente estudo observou de forma prática os hábitos alimentares de adolescentes, a partir do uso do modelo dos escores, ferramenta que possibilitou, adicionalmente, uma análise dos fatores ambientais associados a tais práticas alimentares, e foi evidenciada associação do elevado consumo de alimentos de risco cardiovascular com a maior escolaridade materna. De forma similar, em estudo feito por de Moraes e Falcão,28 foi observado que os hábitos alimentares são mediados por contextos familiares em adolescentes, independentemente do gênero. Além disso, nossos resultados foram importantes no reconhecimento da situação nutricional dos adolescentes moradores da cidade de Vitória de Santo Antão/PE e foram de grande valor para a implantação de estratégias para prevenção, tratamento e controle de doenças crônicas na faixa etária em questão.

Em conclusão, os dados do presente estudo demonstraram prevalência elevada de sobrepeso e obesidade nos adolescentes escolares avaliados. O maior consumo de alimentos de risco apresentou associação com a escolaridade materna elevada, o que remete à necessidade de intervenções de educação nutricional no âmbito familiar, independentemente das condições socioeconômico-demográficas dos indivíduos. Tais intervenções devem ser feitas de maneira multiprofissional, com o envolvimento de profissionais da saúde, da educação e da mídia, no intuito de promover a saúde dos adolescentes com ações educativas e de estímulo ao consumo alimentar adequado, e auxiliam, dessa forma, na prevenção de doenças crônicas na vida adulta. Vale salientar ainda a importância da introdução de medidas antropométricas adicionais ao peso e à estatura no manejo do paciente/indivíduo, a exemplo da CC, RCEst e CP no Brasil, as quais foram importantes no diagnóstico da obesidade abdominal e do excesso de peso, respectivamente.