[Prevalence of vitamin D deficiency and associated factors in women and newborns in the immediate postpartum period].

OBJECTIVE: To assess the prevalence of vitamin D deficiency and its associated factors in women and their newborns in the postpartum period.
METHODS: This cross-sectional study evaluated vitamin D deficiency/insufficiency in 226 women and their newborns in Viçosa (Minas Gerais, BR) between December 2011 and November 2012. Cord blood and venous maternal blood were collected to evaluate the following biochemical parameters: vitamin D, alkaline phosphatase, calcium, phosphorus and parathyroid hormone. Poisson regression analysis, with a confidence interval of 95% was applied to assess vitamin D deficiency and its associated factors. Multiple linear regression analysis was performed to identify factors associated with 25(OH)D deficiency in the newborns and women from the study. The criteria for variable inclusion in the multiple linear regression model was the association with the dependent variable in the simple linear regression analysis, considering p<0.20. Significance level was α<5%.
RESULTS: From 226 women included, 200 (88.5%) were 20 to 44 years old; the median age was 28 years. Deficient/insufficient levels of vitamin D were found in 192 (85%) women and in 182 (80.5%) neonates. The maternal 25(OH)D and alkaline phosphatase levels were independently associated with vitamin D deficiency in infants.
CONCLUSIONS: This study identified a high prevalence of vitamin D deficiency and insufficiency in women and newborns and the association between maternal nutritional status of vitamin D and their infants' vitamin D status.

Introduction

Maternal-fetal vitamin D deficiency (VDD) is currently a frequent morbidity. Lifestyles, environmental factors (inadequate sunlight exposure), lack of vitamin D (VD) supplementation for children and pregnant women and insufficient intake of that vitamin and/or calcium are responsible for the high prevalence of VDD in developed and developing countries.1-3

VDD in a pregnant woman and her newborn (NB) is closely associated.4 There is a greater transfer of 25(OH)D to the fetus via the placenta during the last months of pregnancy, which is the main source of this vitamin for infants during the first months of life.5,6 Additionally, the placenta contains VD receptors and produces the enzyme that converts 25(OH)D into its active form, thereby increasing VD levels for the fetus.5

In the first six to eight weeks of postnatal life, the NB's VD status depends on the VD acquired by placental transfer in the uterus, as demonstrated by its direct association with the levels found in maternal blood.6,7 In most NBs, VD stock acquired from the mother run out up to the eighth week of life.7

Studies carried in India, United States, Bangladesh, Korea and other parts of the world have shown that many children worldwide are born with low VD reserves as a result of high maternal VDD, with a high prevalence of deficiency/insufficiency of 25(OH)D, ranging from 22.3% to 73.6% and, therefore, at risk of rickets.1,8-11 Normal plasma levels of VD promote the absorption of 30% of dietary calcium and more than 60-80% during periods of growth, due to the high calcium demand. Therefore, during childhood, VDD can cause growth retardation and bone abnormalities, increasing the risk of fractures later in life.12 Additionally, low levels of 25(OH)D in cord blood were associated with increased risk of acute respiratory infections and wheezing in childhood.13

In most individuals, skin synthesis is the major source of VD and the remainder is obtained through diet and supplements.1 Risk factors for nutritional rickets are: latitude, use of clothing covering most of the body, time of sunlight exposure, increased skin pigmentation, diets high in vegetables and low in calcium, exclusive breastfeeding, use of sunscreens and lifestyle.14,15 VDD during pregnancy is a worldwide public health problem. Studies have reported VDD prevalence ranging from 18% to 84%, depending on the country and local clothing customs.1,4,8,9,13 However, to date, there has been no study on the prevalence of VDD in Brazil in newborns and women in the immediate postpartum period. Given the magnitude of this problem in the population, the aim of this study was to evaluate the prevalence of vitamin D deficiency and associated factors in women and their newborns in the postpartum period.

Method

This was a cross-sectional study, approved by the International Review Board of Universidade Federal de Viçosa (n. 211/2011). A total of 226 women and their newborns were evaluated in the postpartum period, between December 2011 and November 2012.

Sample calculation was performed using EpiInfo software 7.0. For the calculation, we obtained the number of newborns living in the city in 2010, adding up 806 children. We used a prevalence of VDD estimated at 20%10 and 95% confidence level. To the number of 188 obtained at the sample size calculation, we added 20% for possible losses, resulting in 226 pairs of mothers and newborns.

Children born at the study hospital in Viçosa, with gestational age ≥37 weeks and whose mothers signed the informed consent form, were included in the study. Infants that were admitted to the Neonatal Intensive Care Unit, born with congenital malformations, syndromes and the result of twin pregnancies were excluded.

Obstetric and NB data (weight, length, head circumference, ethnicity) were obtained from the Obstetrics Book and Birth certificates (BC). Socioeconomic and prenatal care data (including sunlight exposure, use of sunscreens and multivitamin supplements) were obtained through a questionnaire applied to women after 30 days postpartum at the city's Polyclinic. The Brazilian Criteria for Economic Classification (ABEP) was used for socioeconomic classification, which takes into account the ownership of consumer goods and the family head's level of schooling.16

The skin color of the mother and their newborns was self-reported and confirmed in the BC by researchers when the questionnaire was applied, and it was categorized as Caucasian or non-Caucasian. The sample was divided into two groups according to the time of sunlight exposure during pregnancy: adequate (>60 min/week) or inadequate (≤60 min/week).17

Plasma levels of 25(OH)D, alkaline phosphatase (AP), parathyroid hormone (PTH), calcium (Ca) and phosphorus (P) were evaluated in the women and their newborns in the postpartum period, by collecting 5mL of cord blood and 5mL of maternal venous blood for biochemical in Vacuette® gel tubes. Serum was separated in a refrigerated centrifuge, divided into aliquots and stored at -20 °C until the analyses were performed. Ca was measured by colorimetric endpoint Calcium Arsenazo III,18 and AP by Kinetic-IFCC method (Bioclin).18 25(OH)D levels were measured by Liaison® competitive chemiluminescence immunoassay (CLIA-DiaSorin),19 and PTH in a Beckman immunochemiluminometric assay by Coulter®.18 p was obtained by UV endpoint.18

The sample was divided into two groups according to the VD levels of newborns and the women: VD sufficiency and non-sufficiency (VD insufficiency and deficiency). VDD for women and children was defined as 25(OH)D <20ng/mL; the insufficiency of 25(OH)D between ≥20 and <30ng/mL, and sufficiency as 25(OH)D levels ≥30ng/mL.10 The cutoff for high PTH was 46pg/mL; for hypocalcemia, plasma calcium levels <9mg/dL for children and <8.8mg/dL for the women; AP was considered high when ≥375 U/L for infants and 100U/L for the women.9

The analysis was performed using the IBM® SPSS® software, release 20.0 for Windows (SPSS, Chicago, IL, USA) and STATA version 9.1 (Stata Corp., College Station, TX, USA). The Kolmogorov-Smirnov test was used to assess the normality of the quantitative variables. Categorical variables were analyzed using Poisson regression and as magnitude measure, we used the prevalence ratio (PR) and their respective 95% confidence intervals (95% CI) to evaluate non-sufficiency of VD. Spearman's correlation was calculated between 25(OH)D and the variables AP, PTH, Ca and P of the women and newborns. Mann-Whitney test was used to compare the levels of Ca, PTH, 25(OH)D, P and AP between the women and infants with VD sufficiency and non-sufficiency.

Multiple linear regression analysis was performed to identify factors associated with 25(OH)D deficiency in the newborns and the women participating in the study. The criterion defined for inclusion of variables in the multiple linear regression was the association with the dependent variable at the simple linear regression analysis, considering a value of p<0.20. Statistical significance level was set at α <5%.

Results

Of the 226 mothers and their newborns assessed in the study, 200 women (88.5%) were aged between 20 and 44 years (mean 28 years), and 26 (11.5%) were adolescents. Regarding ethnicity, 118 (52.2%) women reported being Caucasian. It is noteworthy that 62 (43.5%) participants had 8 years or less of schooling, 192 (85%) lived in the urban area and 176 (77.9%) lived with a partner. It was observed that 152 (67.3%) had more than one child. Regarding the type of delivery, 179 (79.2%) underwent a cesarean section. During pregnancy, 142 (97.3%) women reported taking a multivitamin supplement, 79 (54.1%) did not meet the sun exposure recommendations and 91 (40.3%) reported not using sunscreen. There was no association (p>0.05) between the levels of 25(OH)D identified in the women and age, ethnicity, schooling, marital status, parity, place of residence, type of delivery, vitamin supplement intake, sunlight exposure or use of sunscreens.

Of the newborns, 117 (51.8%) were females and 119 (52.7%) were Caucasian. The infants' mean gestational age and weight were 38.7±1.0 weeks and 3248±446g, respectively; the infants' length was 48.8±2.1cm, and head circumference was 33.9±1.5cm. There was no association between the infants' levels of 25(OH)D and gender, ethnicity, season of the year, weight, length and head circumference or gestational age.

There was no difference in the levels of Ca, AP, P and PTH between the women with VD sufficiency and non-sufficiency (Table 1). However, there were differences in plasma levels between newborns with VD sufficiency and non-sufficiency (p<0.001) and calcium levels (p<0.03). There was no difference regarding the levels of AP, P and PTH between infants with VD sufficiency and non-sufficiency (Table 1).

Table 1

Biochemical parameters of women and their newborns classified according to the sufficiency or not of 25(OH)D in the postpartum period.

	Women								Newborns
	Non-sufficiency				Sufficiency				Non-sufficiency				Sufficiency
	n (%) Inadequacy	Mean (SD)	Median (min–max)		Mean (SD)	Median (min–max)	p-value		n (%) Inadequacy	Mean (SD)	Median (min–max)		Mean (SD)	Median (min–max)	p-value
AP U/L	100 (84.2)↑	102.3 (2.5)	98.0 (34–232)		92.3 (6.9)	80.0 (42–187)	0.06		44 (19.5)↓	108.2 (2.8)	104.0 (48–290)		113.8 (7.3)	107.0 (40–236)	0.57
CA mg/dL	34 (15.5)↓	9.4 (0.1)	9.0 (4–11)		9.3 (0.1)	9.0 (8–11)	0.55		8 (3.5)↓	10.1 (0.1)	10.0 (8–12)		9.8 (0.1)	10.0 (8–11)	0.03
P mg/dL	06 (2.7)↑	13.8 (0.7)	4.0 (2–6)		13.7 (1.4)	4.0 (3–30)	0.86		7 (3.1)↓	2.4 (0.3)	5.0 (3–7)		2.5 (0.5)	5.0 (3–7)	0.92
PTH picog/mL	–	3.9 (0.04)	12.0 (1–67)		4.0 (0.2)	12.0 (3–30)	0.74		190 (84.2)↓	4.7 (0.1)	1.0 (1–28)		4.7 (0.1)	1.0 (1–14)	0.62
25(OH)D ng/mL	192 (85)	21.1 (0.4)	22.0 (8–30)		35.0 (0.9)	33.0 (30–50)	<0.001		182 (80.5)	21.4 (0.4)	22.0 (8–30)		34.7 (0.6)	34.0 (30–48)	<0.001

AP, alkaline phosphatase; CA, calcium; P, phosphorus; PTH, parathyroid hormone; ↑, plasma levels above the reference values; ↓, plasma levels below the reference values.

VDD occurred in 61 women (27%) and 66 newborns (29.2%); 131 women (58%) and 116 infants (51.3%) had VD insufficiency, and only 34 women (15%) and 44 (19.5%) newborns showed VD sufficiency. Severe VDD (VD levels ≤0ng/mL) was observed in 15 women (11.9%) and 4 newborns (1.8%).

There was no association between VD non-sufficiency in women or the newborns and season of the year, ethnicity, place of residence, sunlight exposure, use of multivitamin supplement and sunscreen use (Tables 2 and 3).

Table 2

Possible factors associated with non-sufficiency of vitamin D in women in the postpartum period.

	Non-sufficiencyc			Sufficiency		PR (95% CI)	p a
	n	%		n	%
Season of the year
Fall	42	21.9		9	26.5	1	0.40
Other seasons	150	78.1		25	73.5	0.95 (0.87–1.05)
Ethnicity
Caucasian	100	52.1		18	52.9	1	0.92
Non-Caucasian	92	47.9		16	47.1	1.00 (0.90–1.12)
Sunlight exposure during pregnancy b
Yes	41	37.5		4	16.0	1	0.054
No	80	62.5		21	84.0	1.10 (0.99–1.22)
Multivitamin supplements b
Yes	120	97.6		22	95.7	1	0.68
No	3	2.4		1	4.3	0.88 (0.50–1.57)
Place of residence
Rural	32	16.7		2	5.9	1	0.14
Urban	160	83.3		32	94.1	0.35 (0.08–1.40)
Sunscreen protection in pregnancy b
Yes	47	38.2		8	34.8	1	0.75
No	76	61.8		15	65.2	0.97 (0.84–1.12)

PR prevalence ratio; 95% CI, confidence interval.

Poisson regression.

n=146 women answered.

Non-sufficiency (deficiency+insufficiency of vitamin D).

Table 3

Possible factors associated with non-sufficiency of vitamin D in the newborns.

	Non-sufficiencyc			Sufficiency		PR (95% CI)	p a
	n	%		n	%
Season of the year
Fall	37	20.3		14	31.8	1	0.42
Other seasons	145	79.7		30	68.2	0.96 (0.88–1.05)
Ethnicity
Caucasian	96	52.7		23	52.3	1	0.95
Non-Caucasian	86	47.3		21	47.7	0.99 (072–1.35)
Sunlight exposure during pregnancy b
Yes	58	45.5		9	37.5	1	0.36
No	64	52.5		15	62.5	0.93 (0.81–1.07)
Multivitamin supplements b
Yes	119	97.5		23	95.8	1	0.70
No	3	2.5		1	4.2	0.89 (0.50–1.58)
Place of residence
Rural	28	15.4		6	13.6	1	0.77
Urban	154	84.6		38	86.4	0.88 (0.39–2.00)
Sunscreen protection in pregnancy b
Yes	45	36.9		10	41.7	1	0.66
No	77	66.1		14	58.3	1.03 (0.88–1.20)

PR prevalence ratio; 95% CI, confidence interval.

Poisson regression.

n=146 women answered.

Non-sufficiency (deficiency+insufficiency of vitamin D).

When performing the multiple regression analysis to estimate the influence of obstetric, biological and socioeconomic variables in relation to the mothers' VDD, variables with p≤0.20 were included in the model: maternal schooling (p=0.02), place of residence (p=0.11), sunlight exposure (p=0.16) and ABEP classification (p=0.04). In the final model, there was no statistically significant association of these variables with maternal VDD.

When performing the multivariate regression to estimate the influence of these variables in relation to the newborns' VDD, variables with p≤0.20 were included in the model: season of birth (p=0.06), NB ethnicity (p=0.19), maternal 25(OH)D (p<0.001) NB Ca (p=0.15) and maternal alkaline phosphatase (p=0.0). Maternal levels of 25(OH)D and alkaline phosphatase behaved as independent predictors of VDD in the newborns (Table 4). This model accounted for 58% of the variation in VD levels of the newborns (Table 4).

Table 4

Multiple regression analysis for predictors of deficiency of 25(OH)D (ng/mL) in the newborns.

Variable	Vitamin D Newborn
	Univariate				Multivariate
	β	p-value	R 2		β	p-value	R 2
Maternal 25(OH)D	0.73	<0.001	0.55		0.73	<0.001	0.58
Maternal alkaline phosphatase	−0.029	0.024	0.022		−0.01	0.045

β, coefficient of regression; R2, univariate and multivariate linear regression; p<0.05.

When using Spearman's correlation, we observed an association between PTH and 25(OH)D of the newborns (r=-0.142; p=0.033; R2 =0.006), with a strong association between maternal and newborn levels of 25(OH)D (r=0.73; p<0.0001; R2 =0.558).

Discussion

Vitamin D deficiency is a worldwide public health problem and Brazil is part of this scenario, with a high prevalence of VDD in the population, as demonstrated by studies at different age groups.20 However, no studies have evaluated maternal and NB VDD as the present study. We found a high prevalence of VD insufficiency, of 80.5% and 85% in newborns and women, respectively, although 97.3% of the women reported the use of multivitamin supplements during pregnancy. In India, 66.7% of VDD was found in the children and 81.1% in the mothers. In Korea, 18% of the infants had VDD and 73.6% had VD insufficiency at birth. In the USA, rates of 22.3% of VDD and 73.6% of VD insufficiency were identified in 290 babies, and VD insufficiency was also identified in several countries.8-11,13,21 Reports in the literature have shown that the lack of or inadequate exposure to sunlight without adequate corrective VD intake or vitamin supplements can explain the high VDD prevalence in women.1,8

Exposure to sunlight is the main source of VD and, at best, only 10% of the body's reserves are provided by dietary intake.1 There was no association between VDD in women and sunlight exposure recommendations. The exposure recommendations for obtaining VD take into account factors such as UVB radiation, exposure duration and exposed body area, skin pigmentation, sunscreen use, time of the day of exposure, season, latitude, altitude and air pollution.2

An increase in the sun's zenith angle during the winter and in the early morning and late afternoon results in a longer path for UVB rays to go through the ozone layer and be absorbed. This explains why, above and below 33° of latitude, little or no VD is produced in the skin during winter. This also explains why the synthesis and greater absorption of VD occur only between 10 am and 3 pm at the equator or in places closer to it. Thus, sunlight exposure of arms and legs for 5-30 min, twice a week, from 10 am to 3 pm, is adequate.17

The Brazilian Society of Pediatrics advises that children younger than 6 months should be exposed to direct sunlight from the 2nd week of life and that 30 min/week wearing only diapers (6-8min a day, 3 times a week) or 2h/week with partial exposure (17min a day), exposing the face and hands, are enough.22 The Brazilian Recommendations of Endocrinology and Metabolism advise VD supplementation of 600 IU/day for pregnant women and 400 IU/day for children, from birth to the first year of life, as they belong to the risk group for VDD.20,23,24

Dark-skinned individuals have difficulty to produce VD.25 There is a greater affinity of melanin, as the melanocytes are more active and easily absorb UVB rays, which hinders the conversion of 7-dehydrocholesterol molecule into VD. A dark-skinned individual requires 10-50 times more sunlight exposure to produce the same amount of VD in comparison to light-skinned individuals.25 However, in this study, skin color showed no association with VD non-sufficiency; similar results were found in studies carried out in Greece and the USA.10,21 Regarding the use of sunscreen, a protection factor (SPF) of 15 reduces VD production capacity by more than 98%,26 although most of the women in the study with VD non-sufficiency reported they had not used any type of sunscreen during pregnancy.

There was an association between 25(OH)D levels of the women and the newborns. There is a strong association of circulating VD levels between the mother and the fetus, so that maternal VDD reflects in neonatal VDD,8,13 exposing children to the risk of rickets.1 In pregnancy, the low status or low intake of VD is detrimental to both the mother and the fetus and predisposes to VD deficiency in infancy.1 VDD in childhood has been associated with increased risk of lower respiratory tract infections, while low VD plasma levels in cord blood were associated with increased risk of acute respiratory infections and wheezing in childhood.13

It is noteworthy that 44.2% (100) of the women in this study had high AP levels, which suggests osteoblastic activity or bone mobilization of Ca and P to meet the high requirements of the fetus. In the presence of mineral deficiency, there is increased AP synthesis.27

There were differences in the levels of 25(OH)D of newborns with non-sufficiency and sufficiency of VD and calcium. In the diagnosis of rickets, some of the following tests are altered: serum CA, P, PTH, 25(OH)D or AP.28 This is characterized as an important result, as 66 infants had VDD, four had severe 25(OH)D deficiency, with VD levels ≤10ng/mL and eight had hypocalcemia. Severe hypocalcemia with or without seizures is a common complication of VDD in the neonatal period or early childhood, due to the maternal VDD, along with inadequate intake of VD from breast milk or supplements. This condition can be prevented through adequate levels of maternal VD during pregnancy and supplementation in infancy.1 In this study, PTH levels in cord blood of 84.2% of the infants were below the normal level. It is suggested that this fact is a consequence of high Ca concentrations that exist during this period (supplied by maternal Ca),5,29 without the need to stimulate PTH function of the newborns as a secondary mechanism of Ca and P mobilization from bone, which are, therefore, physiological mechanisms.

This study has limitations due to its cross-sectional design and also because some risk factors, such as sunscreen use, use of multivitamin supplements and amount of time of sun exposure during pregnancy can generate recall bias, as they are self-reported information. However, the results obtained in this study can be used in other studies and in other populations, especially in Latin America, where they are scarce, as the assessed sample consisted of randomly selected individuals from the target population, so that the sample was representative of the population. Moreover, VDD is a worldwide problem throughout the life cycle. It is suggested that further studies be carried out to better understand the determinants of VD levels in other population groups.

Although Brazil is a tropical country, where VDD is less likely to occur than in countries located far from the equator, a high prevalence of VD non-sufficiency was identified in this population of women and newborns, which can be prevented by providing guidelines for women during prenatal care and the postpartum period in relation to sun exposure and VD supplementation. It was found that the risk factors that contributed to the low levels of VD in newborns were maternal 25(OH)D and AP levels. Other risk factors, namely season, ethnicity, place of residence, sun exposure, use of multivitamin supplements and use of sunscreen, were not associated with VDD in women and newborns. Therefore, the importance of assessing the nutritional status of VD during mother and child routine care is noteworthy.

Introdução

A deficiência de vitamina D (DVD) materno-fetal consiste em morbidade frequente na atualidade. Estilos de vida, fatores ambientais (exposição inadequada ao sol), falta de suplementação de vitamina D (VD) para crianças e gestantes e ingestão insuficiente dessa mesma vitamina e/ou de cálcio são responsáveis pela alta prevalência de DVD em países desenvolvidos e em desenvolvimento.1-3

A DVD em gestantes e em seus recém-nascidos (RN) está intimamente relacionada.4 Há maior transferência de 25(OH)D para o feto pela via transplacentária durante os últimos meses de gestação. Essa é a principal fonte dessa vitamina ao RN durante os primeiros meses de vida.5,6 Além disso, a placenta contém receptores de VD, produz a enzima que converte a 25(OH)D para a sua forma ativa e aumenta, assim, os níveis de VD para o feto.5

Nas primeiras seis a oito semanas de vida pós-natal, o estado da VD de um RN é dependente da VD adquirida pela transferência da placenta no útero, como evidenciado pela relação direta com os níveis no sangue materno.6,7 Na maioria dos RN, os estoques de VD adquiridos da mãe se esgotam até a oitava semana de vida.7

Estudos feitos na Índia, nos Estados Unidos, em Bangladesh, na Coreia e em outras partes do mundo identificaram que muitas crianças no mundo nascem com baixas reservas de VD devido à alta DVD materna, com elevada prevalência de deficiência/insuficiência de 25(OH)D, variando de 22,3% a 73,6% e, portanto, em risco de raquitismo.1,8-11 Níveis plasmáticos normais de VD promovem a absorção de 30% do cálcio dietético e mais de 60%-80% em períodos de crescimento, devido à alta demanda de cálcio. Por isso, durante a infância, a DVD pode causar retardo de crescimento e anormalidades ósseas e aumentar o risco de fraturas na vida adulta.12 Além disso, baixos níveis de 25(OH)D no sangue do cordão foram associados a um aumento do risco de infecções respiratórias agudas e chiado na infância.13

Na maioria dos indivíduos, a síntese cutânea é a principal fonte de VD. O restante é obtido pela alimentação e pelo uso de suplementos.1 Os fatores de risco para raquitismo nutricional são: latitude, uso de vestimentas que cobrem a maior parte do corpo, tempo de exposição solar, aumento da pigmentação da pele, dietas ricas em vegetais e pobres em cálcio, aleitamento materno exclusivo, uso de protetores solares e estilo de vida.14,15 A DVD durante a gravidez é um problema de saúde pública mundial. Estudos têm relatado uma prevalência que varia de 18%-84%, a depender do país de residência e dos costumes locais de vestuário.1,4,8,9,13 No entanto, até o presente momento, não existem pesquisas sobre prevalência de DVD no Brasil em relação a RN e mulheres no período pós-parto imediato. Diante da magnitude desse problema na população, o objetivo deste trabalho foi avaliar a prevalência de deficiência de vitamina D e fatores associados em mulheres e recém-nascidos no período pós-parto.

Método

Pesquisa de delineamento transversal, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa (n° 211/2011). Foram avaliadas 226 mulheres e seus recém-nascidos, no pós-parto, entre dezembro de 2011 e novembro de 2012.

O cálculo amostral foi feito no programa EpiInfo versão 7.0. Para o cálculo, obteve-se o número de RN em 2010 de residentes no município que totalizaram 806 crianças. Usou-se prevalência de DVD estimada de 20%10 e o nível de confiança de 95%. Ao número de 188 obtido no cálculo amostral, acrescentaram-se 20% para possíveis perdas, totalizando 226 pares de mães e recém-nascidos.

Incluíram-se no estudo crianças nascidas no hospital de estudo do município de Viçosa que apresentassem idade gestacional ≥37 semanas e cujas mães, residentes em área urbana ou rural, tivessem assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Excluíram-se os RN que ficaram internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, com malformações congênitas, portadores de síndromes e gemelares.

As informações obstétricas e dos bebês (peso, comprimento, perímetro cefálico, etnia) foram obtidas no Livro de Obstetrícia e na Declaração de Nascidos Vivos (DN). Os dados socioeconômicos e do pré-natal (incluindo exposição solar, uso de protetor e de polivitamínico) foram conseguidos por meio de questionário aplicado às mulheres 30 dias pós-parto na Policlínica Municipal. Para classificação socioeconômica, adotou-se o Critério de Classificação Econômica Brasileira de Empresas e Pesquisa, que leva em consideração a posse de bens e a escolaridade do chefe da família.16

A cor da pele das mulheres e dos RN foi autorrelatada e confirmada na DN pelos pesquisadores durante a aplicação do questionário. Foi categorizada em branca e não branca e dividiu-se a amostra em dois grupos de acordo com o tempo de exposição ao sol na gestação: adequado (>60minutos/semana) ou inadequado (≤60minutos/semana).17

Avaliaram-se os níveis plasmáticos de 25(OH)D, fosfatase alcalina (FA), paratormônio (PTH), cálcio (Ca) e fósforo (P) dos RN e mulheres no pós-parto, por meio da coleta de 5mL de sangue do cordão umbilical e 5mL de sangue venoso materno para as análises bioquímicas em tubos com gel, ambos da marca Vacuette®. O soro foi separado em centrífuga refrigerada, aliquotado e armazenado a -20 °C até ser analisado. O Ca foi medido por colorimetria de ponto final Cálcio-ArsenazoIII18 e a FA por cinética IFCC (Bioclin).18 Os níveis de 25(OH)D foram medidos por Ensaio Liaison® imunoensaio quimioluminescente competitivo-CLIA (Diasorin)19 e os de PTH, por imunoquimioluminométrico em um Beckman Coulter®.18 O P foi obtido por UV de ponto final.18

A amostra foi dividida em dois grupos, de acordo com os níveis de VD dos RN e das mulheres: suficiência e não suficiência de VD (insuficiência e deficiência de VD). A DVD para mulheres e crianças foi definida como 25(OH)D <20ng/mL, a insuficiência de 25(OH)D entre ≥20 e <30ng/mL e a suficiência de 25(OH)D ≥30ng/mL.10 O ponto de corte para o PTH elevado foi de 46pg/mL; o de hipocalcemia, níveis plasmáticos de cálcio <9mg/dL para crianças e <8,8mg/dL para as mulheres; a FA foi considerada elevada ≥375U/L para os RN e 100U/L para as mulheres.9

Análise foi feita por meio dos softwares IBM® SPSS® versão 20.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL, EUA) e Stata versão 9.1 (Stata Corp., College Station, TX, EUA). O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para avaliar a normalidade das variáveis quantitativas. As variáveis categóricas foram analisadas com a regressão de Poisson e, como medida de magnitude, adotaram-se a Razão de Prevalência (RP) e seus respectivos Intervalos de Confiança (IC) de 95%, para avaliar a não suficiência de VD. Calculou-se a Correlação de Spearman entre 25(OH)D e as variáveis FA, PTH, Ca e P das mulheres e dos RN. O teste de Mann-Whitney foi usado para comparar os níveis de Ca, PTH, 25(OH)D, P e FA entre as mulheres e RN com suficiência e não suficiência de VD.

Análise de regressão linear múltipla foi feita para identificar os fatores associados à deficiência de 25(OH)D dos RN e das mulheres participantes do estudo. O critério definido para inclusão das variáveis na regressão linear múltipla foi a relação com a variável dependente na análise de regressão linear simples, considerando um valor de p<0,20. O nível de significância estatística adotado foi <5%.

Resultados

Das 226 mães e seus RNs do estudo, 200 mulheres (88,5%) tinham entre 20 e 44 anos (média de 28) e 26 (11,5%) eram adolescentes. Em relação à etnia, 118 (52,2%) declararam-se brancas. Destaca-se que 62 (43,5%) participantes tinham oito anos ou menos de estudo, 192 (85%) moravam da zona urbana e 176 (77,9%) viviam com o companheiro. Observou-se que 152 (67,3%) tinham mais de um filho. Em relação ao tipo de parto, 179 (79,2%) foram submetidas à cesariana. Durante a gestação, 142 (97,3%) relataram fazer uso de suplemento polivitamínico, 79 (54,1%) não atenderam às recomendações de exposição solar e 91 (40,3%) relataram não ter usado protetor solar. Não houve associação (p>0,05) entre os níveis de 25(OH)D das mulheres e idade, etnia, escolaridade, situação conjugal, paridade, local de moradia, tipo de parto, suplemento vitamínico, exposição solar e uso de protetor solar.

Dos RN, 117 (51,8%) eram do sexo feminino e 119 (52,7%), da etnia branca. As médias de idade gestacional e peso dos RN foi de 38,7±1 semanas e 3.248±446g, respectivamente; o comprimento dos RN foi de 48,8±2,1cm e o perímetro cefálico de 33,9±1,5cm. Não houve associação entre os níveis de 25(OH)D dos RN e sexo, etnia, estação do ano, peso, comprimento e perímetro cefálico e idade gestacional.

Não houve diferença nos níveis de Ca, FA, P e PTH das mulheres com suficiência e não suficiência de VD (tabela 1). Houve, no entanto, diferença nos níveis plasmáticos entre os RN com suficiência e não suficiência de VD (p<0,001) e cálcio (p < 0,03). Não houve diferença nos níveis de FA, P e PTH entre os RN com não suficiência e suficiência de VD (tabela 1).

Tabela 1

Parâmetros bioquímicos das mulheres e seus recém‐nascidos classificados de acordo com a suficiência ou não de 25(OH)D, no período pós‐parto

	Mulheres								Recém‐nascidos
	Não suficiência				Suficiência				Não suficiência				Suficiência
	n (%) Inadequação	Média (DP)	Mediana (Min‐Max)		Média (DP)	Mediana (Min‐Max)	p‐valor		n (%) Inadequação	Média (DP)	Mediana (Min‐Max)		Média (DP)	Mediana (Min‐Max)	p‐valor
FA U/L	100 (84,2)↑	102,3 (2,5)	98,0 (34–232)		92,3 (6,9)	80,0 (42–187)	0,06		44 (19,5)↓	108,2 (2,8)	104,0 (48–290)		113,8 (7,3)	107,0 (40–236)	0,57
CA mg/dL	34 (15,5)↓	9,4 (0,1)	9,0 (4 ‐11)		9,3 (0,1)	9,0 (8–11)	0,55		8 (3,5)↓	10,1 (0,1)	10,0 (8–12)		9,8 (0,1)	10,0 (8–11)	0,03
P mg/dL	06 (2,7)↑	13,8 (0,7)	4,0 (2–6)		13,7 (1,4)	4,0 (3–30)	0,86		7 (3,1)↓	2,4 (0,3)	5,0 (3–7)		2,5 (0,5)	5,0 (3–7)	0,92
PTH picog/mL	–	3,9 (0,04)	12,0 (1–67)		4,0 (0,2)	12,0 (3–30)	0,74		190 (84,2)↓	4,7 (0,1)	1,0 (1–28)		4,7 (0,1)	1,0 (1–14)	0,62
25(OH)D ng/mL	192 (85)	21,1 (0,4)	22,0 (8–30)		35,0 (0,9)	33,0 (30–50)	<0,001		182 (80,5)	21,4 (0,4)	22,0 (8–30)		34,7 (0,6)	34,0 (30–48)	<0,001

FA, Fosfatase alcalina; CA, Cálcio; P, Fósforo; PTH, Paratormônio; ↑, Níveis plasmáticos acima dos valores de referência; ↓, Níveis plasmáticos abaixo dos valores de referência.

A DVD ocorreu em 61 (27%) mulheres e em 66 (29,2%) RN; 131 (58%) mulheres e 116 (51,3%) bebês apresentaram insuficiência e apenas 34 (15%) mulheres e 44 (19,5%) RN apresentaram suficiência de VD. A DVD grave (níveis de VD ≤10ng/mL) foi observada em 15 (11,9%) mulheres e em quatro (1,8%) RN.

Não houve associação entre não suficiência de VD das mulheres ou nos RN com estação do ano, etnia, local de moradia, exposição ao sol, uso de polivitamínico e uso de protetor solar (tabelas 2 e 3).

Tabela 2

Possíveis fatores associados a não suficiência de vitamina D das mulheres no período pós‐parto

	Não suficiênciac			Suficiência		RP (95% IC)	p a
	n	%		n	%
Estação do ano
Outono	42	21,9		9	26,5	1	0,40
Outras estações	150	78,1		25	73,5	0,95(0,87–1,05)
Etnia
Branca	100	52,1		18	52,9	1	0,92
Não branca	92	47,9		16	47,1	1,00(0,90–1,12)
Sol na gestação b
Atende	41	37,5		4	16,0	1	0,054
Não atende	80	62,5		21	84,0	1,10(0,99–1,22)
Polivitamínico b
Sim	120	97,6		22	95,7	1	0,68
Não	3	2,4		1	4,3	0,88(0,50–1,57)
Local de moradia
Rural	32	16,7		2	5,9	1	0,14
Urbana	160	83,3		32	94,1	0,35(0,08–1,40)
Protetor solar gestação b
Sim	47	38,2		8	34,8	1	0,75
Não	76	61,8		15	65,2	0,97(0,84–1,12)

RP, razão de prevalência; 95% IC, intervalo de confiança.

Regressão de Poisson.

n = 146 mulheres respondentes.

Não suficiência (deficiência +insuficiência de vitamina D).

Tabela 3

Possíveis fatores associados a não suficiência de vitamina D dos recém‐nascidos

	Não suficiênciac			Suficiência		RP (95% IC)	p a
	N	%		n	%
Estação do ano
Outono	37	20,3		14	31,8	1	0,42
Outras estações	145	79,7		30	68,2	0,96 (0,88‐1,05)
Etnia
Branca	96	52,7		23	52,3	1	0,95
Não branca	86	47,3		21	47,7	0,99(072‐1,35)
Sol na gestação b
Atende	58	45,5		9	37,5	1	0,36
Não atende	64	52,5		15	62,5	0,93(0,81‐1,07)
Polivitamínico b
Sim	119	97,5		23	95,8	1	0,70
Não	3	2,5		1	4,2	0,89 (0,50‐1,58)
Local de moradia
Rural	28	15,4		6	13,6	1	0,77
Urbana	154	84,6		38	86,4	0,88 (0,39‐2,00)
Protetor solar gestação b
Sim	45	36,9		10	41,7	1	0,66
Não	77	66,1		14	58,3	1,03(0,88‐1,20)

RP, Razão de prevalência; 95% IC, Intervalo de confiança.

Regressão de Poisson.

n=146 mulheres respondentes.

Não suficiência (deficiência +insuficiência de vitamina D).

Ao fazer análise de regressão múltipla para estimar a influência das variáveis obstétricas, biológicas e socioeconômicas em relação a DVD das mães, foram incluídas no modelo as variáveis com p≤0,20: escolaridade materna (p=0,02), local de moradia (p=0,11), exposição ao sol (p=0,02), classificação Abep (p=0,04). No modelo final, não houve significância estatística na associação dessas variáveis em relação à DVD materna.

Ao fazer regressão multivariada para estimar a influência dessas variáveis em relação a DVD dos RN, foram incluídas no modelo as variáveis com p≤0,20: estação do ano de nascimento (p=0,06), raça dos RN (p=0,19), 25(OH)D materna (p<0,001), Ca dos RN (p=0,15), fosfatase alcalina materna (p=0,0). Os níveis maternos de 25(OH)D e fosfatase alcalina se comportaram como preditores independentes da DVD dos RN (tabela 4). Esse modelo contribuiu com 58% da variação dos níveis de VD nos RN (tabela 4).

Tabela 4

Análise de regressão múltipla para preditores da deficiência de 25(OH)D (ng/mL) dos recém‐nascidos

Variável	Vitamina D Recém‐nascido
	Univariada				Multivariada
	β	p‐valor	R2		β	p‐valor	R2
25(OH)D materna	0,73	<0,001	0,55		0,73	<0,001	0,58
Fosfatase alcalina materna	‐0,029	0,024	0,022		‐0,01	0,045

B, coeficiente de regressão; R2, regressão linear univariada e multivariada; p<0,05.

Ao se usar a Correlação de Spearman encontrou-se associação entre PTH e 25(OH)D dos RN (r=-0,142; p=0,033; R2=0,006) e houve forte associação entre a 25(OH)D materna e dos RN (r=0,73; p<0,0001; R2=0,558).

Discussão

A hipovitaminose D é um problema de saúde pública mundial e o Brasil está inserido nesse cenário. Apresenta elevada prevalência de DVD na população, evidenciada por estudos nas diferentes faixas etárias,20 porém nenhum estudo avaliou a DVD materna e dos RN, como nesta pesquisa. Encontrou-se alta prevalência de não suficiência de VD de 80,5% e 85% entre RN e mulheres, respectivamente, apesar de 97,3% das mulheres relatarem o uso de polivitamínicos. Na Índia, foi encontrada a DVD em 66,7% das crianças e em 81,1% das mães. Na Coreia, 18% dos bebês apresentaram DVD e 73,6% insuficiência de VD ao nascer. Nos EUA, foram encontrados 22,3% de DVD e 73,6% de insuficiência de VD em 290 bebês, e em vários países.8-11,13,21 Relatos na literatura têm demonstrado que a falta ou inadequada exposição à luz solar sem a ingestão corretiva adequada de VD ou suplementos explica a alta prevalência de DVD em mulheres.1,12

A exposição solar é a principal fonte de VD e, na melhor das hipóteses, apenas 10% das reservas do corpo de VD são fornecidos pela dieta.1 Não houve associação entre a DVD nas mulheres em relação às recomendações de exposição solar. As recomendações de exposição para obtenção de VD levam em consideração alguns fatores, como radiação UVB, duração e área da exposição do corpo, pigmentação da pele, protetor solar, hora do dia, estação, latitude, altitude e poluição do ar.2 Um aumento do ângulo zenital do sol durante o inverno e início da manhã e fim da tarde resulta em um caminho mais longo para os raios UVB atravessarem a camada de ozônio e serem absorvidos. Essa é a explicação por que acima e abaixo de 33° de latitude pouca ou nenhuma VD é produzida na pele durante o inverno. Isso também explica o fato de que a síntese e a maior absorção de VD ocorram apenas entre 10-15 horas no Equador ou em lugares próximos a ele. Assim, a exposição solar de braços e pernas entre cinco e 30 minutos, duas vezes por semana, no horário das 10 às 15 horas é adequada.17

A Sociedade Brasileira de Pediatria orienta que crianças menores de seis meses sejam expostos diretamente à luz solar a partir da segunda semana de vida. São suficientes 30 minutos/semana apenas com fraldas (seis-oito minutos por dia, três vezes por semana) ou duas horas/semana em exposição parcial (17 minutos por dia) com exposição da face e das mãos.22 As Recomendações Brasileiras de Endocrinologia e Metabologia orientam a suplementação de VD de 600UI/dia para gestantes e, para as crianças, 400UI/dia, do nascimento ao primeiro ano de vida, por estarem no grupo de risco para DVD.20,23,24

Indivíduos de pele escura têm dificuldade para produzir VD.25 Há afinidade maior da melanina, pois os melanócitos são mais ativos e absorvem facilmente os raios UVB, o que dificulta a conversão da molécula de 7-dehidrocolesterol em VD. Uma pessoa com pele escura necessita de 10-50 vezes mais exposição solar para produzir a mesma quantidade de VD que indivíduos de pele branca.25 No entanto, neste estudo a cor da pele não demonstrou associação com a não suficiência de VD. Resultados semelhantes foram encontrados nos estudos feitos na Grécia e nos EUA.10,21 Em relação ao uso de protetor solar, um fator de proteção (FPS) de 15 reduz a capacidade de produção de VD em mais de 98%,26 apesar de a maioria das mulheres do estudo com não suficiência afirmar não terem usado qualquer tipo de filtro na gestação.

Houve associação entre a 25(OH)D das mulheres e dos RN. Há forte relação dos níveis de VD circulantes entre a mãe e o feto, de tal forma que a DVD materna reflete-se na DVD neonatal8,13 e expõe as crianças ao risco de raquitismo.1 Na gravidez, o baixo status de VD ou sua baixa ingestão é prejudicial tanto para a mãe quanto para o feto e predispõe a deficiência na primeira infância.1 A DVD na infância tem sido associada ao aumento do risco de infecções do trato respiratório inferior, enquanto os baixos níveis plasmáticos de VD no sangue do cordão foram associados ao aumento do risco de infecções respiratórias agudas e chiado na infância.13

É importante dizer que 44,2% (100) das mulheres deste estudo apresentaram FA elevada, o que sugere atividade osteoblástica, ou seja, a mobilização óssea de Ca e P para suprir as necessidades elevadas do feto. Na presença de deficiência mineral, ocorre o aumento da síntese de FA.27

Houve diferença nos níveis de 25(OH)D dos RN com não suficiência e suficiência de VD e cálcio. No diagnóstico de raquitismo, algum dos seguintes exames encontra-se alterado: dosagem sérica de CA, P, PTH, 25(OH)D ou FA.28 Isso se caracteriza como um resultado relevante, já que 66 RN tinham DVD, quatro eram deficientes graves de 25(OH) ≤10ng/mL e oito apresentaram hipocalcemia. A hipocalcemia severa com ou sem convulsões é uma complicação comum da DVD no período neonatal ou na primeira infância, devido à DVD materna, juntamente com a ingestão inadequada de VD a partir de leite materno ou suplementos. Condição que pode ser evitada, por meio do nível de VD materno adequado durante a gravidez e a suplementação na primeira infância.1 Neste estudo, os níveis de PTH do cordão de 84,2% dos RN encontravam-se abaixo do normal. Sugere-se que esse fato é devido às altas concentrações de Ca existente nesse período (supridas pelo Ca materno),5,29 sem necessidade de estimular as funções do PTH dos RN como um mecanismo secundário de mobilização do Ca e P ósseo, que são, portanto, mecanismos fisiológicos.

Este estudo apresenta limitações devido ao seu próprio desenho transversal e em relação a alguns fatores de risco como: uso de protetor solar, uso de polivitamínicos e tempo de exposição solar na gestação, pois, pelo fato de serem informações autorrelatadas, podem gerar viés de memória. Porém, os resultados obtidos nesta pesquisa podem ser usados em outros estudos e em outras populações, principalmente em países da América Latina onde são mais escassos, já que a amostra estudada foi composta de sujeitos selecionados aleatoriamente da população-alvo, de modo que a amostra foi representativa da população, além de a DVD ser um problema mundial em todo o ciclo de vida. Sugere-se que outras pesquisas sejam feitas para compreender melhor os fatores determinantes dos níveis de VD em outros grupos populacionais.

Apesar de o Brasil ser um país tropical, onde a DVD é menos provável do que em países afastados da linha do Equador, foi possível identificar nessa população de mulheres e RN uma alta prevalência de não suficiência de VD, que pode ser evitada com orientações às mulheres no pré-natal e período pós-parto em relação à exposição solar e à suplementação de VD. Identificou-se que os fatores de risco que contribuíram para os baixos níveis de VD dos RN foram a 25(OH)D e a FA materna. Os fatores de risco estação do ano, etnia, local de moradia, exposição ao sol, uso de polivitamínico e uso de protetor solar não estiveram associados a DVD das mulheres e dos RN. Destaca-se, dessa forma, a importância da avaliação do estado nutricional de VD como rotina no atendimento ao grupo materno-infantil.