Incidence and predicting factors of falls of older inpatients.

OBJECTIVE To estimate the incidence and predicting factors associated with falls among older inpatients. METHODS Prospective cohort study conducted in clinical units of three hospitals in Cuiaba, MT, Midwestern Brazil, from March to August 2013. In this study, 221 inpatients aged 60 or over were followed until hospital discharge, death, or fall. The method of incidence density was used to calculate incidence rates. Bivariate analysis was performed by Chi-square test, and multiple analysis was performed by Cox regression. RESULTS The incidence of falls was 12.6 per 1,000 patients/day. Predicting factors for falls during hospitalization were: low educational level (RR = 2.48; 95%CI 1.17;5.25), polypharmacy (RR = 4.42; 95%CI 1.77;11.05), visual impairment (RR = 2.06; 95%CI 1.01;4.23), gait and balance impairment (RR = 2.95; 95%CI 1.22;7.14), urinary incontinence (RR = 5.67; 95%CI 2.58;12.44) and use of laxatives (RR = 4.21; 95%CI 1.15;15.39) and antipsychotics (RR = 4.10; 95%CI 1.38;12.13). CONCLUSIONS The incidence of falls of older inpatients is high. Predicting factors found for falls were low education level, polypharmacy, visual impairment, gait and balance impairment, urinary incontinence and use of laxatives and antipsychotics. Measures to prevent falls in hospitals are needed to reduce the incidence of this event.

INTRODUCTION

For the older population, falls can happen in various situations and environments, such as houses, public spaces, and institutions. In general, institutionalized older adults, both in hospitals or in long-stay institutions, fall more often than those living in the community. Each year, approximately 30.0% to 50.0% of persons living in institutions suffer falls and about 40.0% of them experience recurrent falls. , In hospitals, the incidence of falls for persons aged 60 or over ranges between three and seven falls per 1,000 patients/day , , and is related to factors intrinsic to the patient, such as age, balance and gait deficit, urinary incontinence, compromised cognitive status, and others. , , Extrinsic factors are represented by some conditions of the hospital environment and situations related to healthcare by the hospital medical staff, such as use of hypnotic drugs, anxiolytics, and antiparkinsonism medicines, among others. ,

Falls can cause fractures, soft tissue injuries, bruises, lacerations and death. , In addition to the physical damage, caregivers and family near these seniors have higher prevalence of psychoemotional disorders. , Accidents by falls in hospitals also cause damage to the institutions, since they are associated with increased hospital stay and increased use of health resources. For example, in 2007, the average cost to treat the consequences of a fall of an older inpatient in a hospital in the United States was of USD 29,363. No data on these costs for Brazil are available.

Studies on falls in hospitals mainly investigated the characteristics of patients and falls. , Studies on falls of older inpatients mainly researched associated factors. , , , , , Few studies determined the incidence and factors associated with falls of older inpatients and utilized cohort follow-up studies. , Designs of this kind can bring greater understanding of predicting factors of falls than most observational studies.

The objective of this study was to estimate the incidence and predicting factors of falls for older inpatients.

METHODS

This concurrent prospective cohort study was conducted from March to August 2013 in three large general hospitals under contract of the Unified Health System (SUS) in the city of Cuiaba, MT, Midwestern Brazil. These hospitals were selected because they have medical units in which a great number of seniors are admitted and the time of hospital stay is usually longer when compared to other hospitals.

The participants were all patients, aged 60 or over, admitted during the study period to 98 beds of the medical clinics. During this period, 224 seniors were admitted. After application of the Mini Mental State Examination (MMSE), three seniors were excluded because they had compromised mental capacity and had no companion to respond instead. Daily visits were conducted to three hospitals to verify the admissions of patients aged 60 years or over in the prior 24h. This was considered the starting point for the follow-up of the cohort. Data on patients were obtained from medical records, interview, and application of tests for cognitive status, vision, balance and gait, and hearing with use of scales.

To evaluate the exposure variables, we used a questionnaire that included sociodemographic information: sex (female; male), age (categorized in years and later recategorized in age groups), education (illiterate; one year of education or more), income (minimum wages), and marital status (married; widowed/single/divorced). In addition, data on health status were collected: history of falls (yes; no), number of morbidities (only one; two or more), type of morbidity, number of medications used (one to six; seven or more), type of medications, and use of prosthesis or orthosis (yes; no). Were also evaluated: hearing acuity of the participants by whisper test (impairment; no impairment), visual acuity by Jaeger Card (impairment; no impairment), gait and balance disorder using the gait and balance scale of Tinetti (impairment; no impairment), and mental capacity by MMSE (compromised; non-compromised).

The older inpatients were visited daily and asked about the occurrence of fall (outcome). In this study, fall was regarded as the event referred to by the older inpatient or companion after the following question: Did you suffer some kind of fall today? When the response was positive, we conducted a new interview with questions about the characteristics and consequences of the falls.

The collected data was entered to EpiInfo 2000 version 3.5.2 and typos were corrected by the application Data Compare of the same program. Later, a descriptive, bivariate and multiple analysis was carried out using the Statistical Package for Social Sciences 18.0 (SPSS). To measure the ratios for incidence rate between those exposed and nonexposed to fall, the incidence density method was chosen, which calculates the number of persons/day of exposure from the time the fall (fail) occurred (or not). The observation period for each individual was calculated taking into account the date of admission, extending to the date the fall, discharge, or death occurred. Individuals who suffered no fall during the follow-up period were classified as censored. Time until occurrence of the fall was analyzed by the Kaplan-Meier method, which estimates the function and curve of survival.

We conducted multiple analysis by Cox model, obtaining the ratio of hazards in the bivariate and multivariate analysis for the variables with proportionality of hazards over time. We used the method of stepwise backward removal of variables, based on a set of initial variables. The initial set comprised the variables that, individually, had α < 0.20. The associations that had α < 0.05 were considered as statistically significant.

The study was approved by the Research Ethics Committee of Hospital Universitário Julio Muller (Protocol 206.880/2013 approved on February 27, 2013). All participants signed an informed consent form.

RESULTS

Results of the survival analysis (life table) are presented in Table 1. The incidence of falls was 12.6 per 1,000 patients/day. Overall survival obtained by the Kaplan-Meier estimate was 64.0% at the end of the study period, while between seven and 14 days the estimated survival was 82.0%. At the end of follow-up, 35 patients (15.8%) had suffered falls.

Table 1

Life table for time until the occurrence of the falls of older inpatients. Cuiaba, MT, Midwestern Brazil, 2013. (N = 221)

Time (days)	I	Censoring	Exposed to risk	Occurrence of the event	Occurrence of the event	Survival	Accumulated survival	Standard error of survival
	N	n	n	n	%	%	%	%
< 7	221	51	196	24	0.12	0.88	0.88	0.03
7 to < 14	146	75	109	7	0.06	0.94	0.82	0.03
14 to < 21	64	37	46	1	0.02	0.98	0.80	0.02
≥ 21	26	23	15	3	0.20	0.80	0.64	0.13

In the bivariate analysis of sociodemographic variables (Table 2), only the variable low education level (illiterate) had a statistically significant association (RR = 2.03; 95%CI 1.05;3.93).

Table 2

Distribution of older inpatients that suffered falls by hospitalization time incidence density according to sociodemographic variables. Cuiaba, MT, Midwestern Brazil, 2013.

Variable	Fall	Person/time	Incidencea	RR	95%CI	p
Sex
Male	18	1,568	11.48	1
Female	17	1,212	14.03	1.22	0.63;2.36	0.550
Age group (years)
60 to 79	25	2,162	11.56	1
≥ 80	10	618	16.18	1.40	0.68;2.90	0.364
Marital status
Married	14	1,744	12.04	1
Divorced/Widowed/Single	21	1,036	13.51	0.89	0.45;1.74	0.736
Education
≥ 1 year of education	17	1,828	9.28	1
Illiterate	18	952	18.91	2.03	1.05;3.93	0.031
Income of older inpatient
> 1 MW	6	308	19.48	1
0 to 1 MW	29	2,472	11.73	0.60	0.25;1.44	0.250

RR: Relative risk; MW: Minimum wage of BRL 678.00 or USD 332.00 (www.dieese.org.br)

a Per 1,000 persons/time.

Statistically significant values are presented in bold.

Tables 3 and 4 include the bivariate analysis of health status variables. Table 3 shows the variables that remained associated as fall predictors, number of morbidities (two or more) (RR = 3.70; 95%CI 1.54;8.88), urinary incontinence (RR = 6.80; 95%CI 3.38;13.64), decline in cognitive status (RR = 3.21; 95%CI 1.63;6.35), alteration in balance and gait (RR = 5.30; 95%CI 2.32;12.09), visual impairment (RR = 1.92; 95%CI 1.00;3.71), and use of prosthesis and/or orthosis (RR = 4.09; 95%CI 1.92;8.69). Moreover, hypertension (RR = 3.11; 95%CI 0.75;12.9) and diabetes (RR = 1.86; 95%CI 0.96;3.60) had borderline statistical associations, with p-values near 0.05.

Table 3

Distribution of older inpatients that suffered falls by hospitalization time incidence density according to health status variables. Cuiaba, MT, Midwestern Brazil, 2013.

Variable	Fall	Persons/time	Incidencea	RR	95%CI	p
No. of morbidities
1	6	1,205	4.98	1
≥ 2	29	1,575	18.41	3.70	1.54;8.88	0.002
Type of morbidity
Hypertension
No	2	441	4.53	1
Yes	33	2,339	14.11	3.11	0.75;12.92	0.066b
Diabetes
No	19	1,914	9.95	1
Yes	16	866	18.47	1.86	0.96;3.60	0.061
Urinary incontinence
No	24	2,609	9.20	1
Yes	11	176	62.50	6.80	3.38;13.64	< 0.001
Mental capacity
Noncompromised	13	1,821	7.14	1
Compromised	22	959	22.94	3.21	1.63;6.35	< 0.001
Balance and gait
No impairment	7	1,584	4.42	1
Impairment	28	1,196	23.41	5.30	2.32;12.09	< 0.001
Visual acuity
No impairment	19	1,932	9.87	1
Impairment	16	848	18.87	1.92	1.00;3.71	0.049
Hearing acuity
No impairment	32	2,432	13.16	1
Impairment	3	348	8.62	0.66	0.20;2.12	0.345
Use of prosthesis and/or orthosis
No	9	1,629	5.52	1
Yes	26	1,151	22.59	4.09	1.92;8.69	< 0.001

RR: Relative risk

a Per 1,000 persons/time.

b Fisher test.

Statistically significant values are presented in bold.

Table 4

Distribution of older inpatients that suffered falls by hospitalization time incidence density according to medication variables. Cuiaba, MT, Midwestern Brazil, 2013.

Variable	Fall	Persons/time	Incidencea	RR	95%CI	p
No. of medications
1 to 6	6	1,246	4.81	1
≥ 7	29	1,534	18.90	3.19	1.33;7.65	0.006
Class of medicine
Antihypertensives
No	2	397	5.04	1
Yes	33	2,383	13.85	2.74	0.66;11.41	0.067b
Hypoglycemic agents
No	13	1,579	8.23	1
Yes	22	1,201	18.32	2.22	1.12;4.40	0.018
Diuretics
No	22	1,670	13.17	1
Yes	13	1,110	11.71	1.12	0.57;2.22	0.735
Anxiolytics
No	29	2,654	10.93	1
Yes	6	126	47.62	4.36	1.84;10.30	< 0.001
Antipsychotics
No	30	2,654	11.30	1
Yes	5	126	39.68	3.51	1.38;8.89	0.019 b
Laxatives
No	32	2,700	11.85	1
Yes	3	80	37.50	3.16	0.99;10.12	0.077b
Antihistamines
No	22	2,000	11.00	1
Yes	13	780	16.67	1.51	0.77;2.99	0.229
Anticonvulsants
No	32	2,700	11.85	1
Yes	2	80	37.50	3.16	0.99;10.12	0.077b

RR: Relative risk

a Per 1,000 persons/time.

b Fisher test.

Statistically significant values are presented in bold.

In the bivariate analysis on use of medicines and fall, the variables associated to fall were polypharmacy (RR = 3.19; 95%CI 1.33;7.65), use of hypoglycemic agents (RR = 2.22; 95%CI 1.12;4.40), use of anxiolytics (RR = 4.36; 95%CI 1.84;10.30), and use of antipsychotics (RR = 3.51; 95%CI 1.38;8.89). Antihypertensives (RR = 2.74; 95%CI 0.66;11.41), laxatives (RR = 3.16; 95%CI 0.99;10.12), and anticonvulsants (RR = 3.16; 95%CI 0.99;10.12) had borderline statistical associations (Table 4).

In the final model of the multivariate Cox regression (Table 5), the predicting variables for falls were illiteracy (RR = 2.48; 95%CI 1.17;5.25), polypharmacy (RR = 4.42; 95%CI 1.77;11.05), visual impairment (RR = 2.06; 95%CI 1.01;4.23), gait and balance impairment (RR = 2,95; 95%CI 1,22;7,14), urinary incontinence (RR = 5.67; 95%CI 2.58;12.44), use of laxatives (RR = 4.21; 95%CI 1.15;15.39) and use of antipsychotics (RR = 4.10; 95%CI 1.38;12.13).

Table 5

Cox proportional hazards regression for the incidence of falls of older inpatients. Cuiaba, MT, Midwestern Brazil, 2013.

Variable	RR	95%CI	p
Education
≥ 1 year of education	1
Illiterate	2.48	1.17;5.25	0.018
No. of medications
1 to 6	1
≥ 7	4.42	1.77;11.05	0.001
Urinary incontinence
No	1
Yes	5.67	2.58;12.44	< 0.001
Visual acuity
No impairment	1
Impairment	2.06	1.01;4.23	0.048
Balance and gait
No impairment	1
Impairment	2.95	1.22;7.14	0.016
Laxatives
No	1
Yes	4.21	1.15;15.39	0.030
Antipsychotics
No	1
Yes	4.10	1.38;12.13	0.011

RR: Relative risk

DISCUSSION

The incidence of falls of 12.6 per 1,000 patients/day (overall survival = 42.0%) found in this study was significantly greater than in previous studies. , In a prospective longitudinal study with 620 older inpatients aged 70 and over in Turin (Italy), followed for one year, incidence of 6.0 falls per 1,000 patients/day was observed. In a cohort of 2,973 seniors aged 65 and over, admitted to a hospital in Japan and followed for two years, incidence was 3.8 falls per 1,000 patients/day. This difference is probably due to the context in which the falls occurred. In the hospitals surveyed in this study, preventive measures against falls of patients are still based on observation and judgment of the professionals who assist them. Strategies to prevent falls of inpatients need to be based on established programs, which use validated protocols that identify persons at risk and implement risk reduction actions. Currently, evidence indicates that multifactorial interventions reduce the rates of falls of seniors both in hospitals and in the community.

In this study, low educational level was associated with fall. One possible explanation is that older individuals with low levels of education perceive less and worry less about healthcare, and have less ability to engage in health recovery, which results in increased risk of falls. Additionally, studies indicate that the educational level influences the spatial perception of the older adult so that, when performing visual search tasks, individuals with low educational level require more time, make more mistakes, and reach fewer targets when compared to individuals with high educational level.

Association of visual impairment with risk of falls is consistent with the results of some studies showing that older inpatients with lower visual acuity fall more. - , Alterations in the eyes resulting from the aging process include gradual loss of visual acuity, in addition to decreased peripheral vision, visual accommodation, and depth perception, slowness in processing visual information, and difficulties to scan an area. Since the visual system plays an important role in postural control, its dysfunctions can impair the maintenance of balance.

In this study, poor condition of balance and gait was a predicting variable for falls. Factors associated with impaired mobility have been identified as being associated with increased risk of falls for older inpatients. , Aging is characterized by gradual motor decline and decreased muscle strength, affecting work capacity, motor activity, and adaptability to the environment, which contributes to the occurrence of falls.

Urinary incontinence was prominent as the main factor associated with falls of older inpatients. This condition affects half of the older living in long-term care institutions or hospitalized patients. Some studies even classify urinary incontinence and fall as “Giants of Geriatrics”, i.e., major morbidities in triggering different pathological processes in the older people. Urinary incontinence is believed to contribute to increased risk of falls for the older adult because these patients need to get up more times to use the bathroom.

Polypharmacy was also associated with the occurrence of fall. Similarly to this finding, some studies have found associations between use of medicines and occurrence of falls and recurrent falls. , Polypharmacy, for the older adults, can lead to more falls as it increases the incidence of side effects and drug interactions.

Regarding the specific pharmacological treatments, the medicines associated with falls were antipsychotics and laxatives. Antipsychotics lead to higher incidence of drowsiness, abnormal gait, dizziness and loss of consciousness and, hence, higher risk of fall. , As for laxatives, use of these medicines causes the older person to get up several times to use the bathroom, often without assistance, which contributes to greater occurrence of falls. In a systematic review study, the authors observed that older individuals make greater use of laxatives, are more confined to bed, and have a higher prevalence of diseases that predispose fall, such as Parkinson’s disease.

The epidemiological design of this study has greater validity and precision than observational studies, since the exposures are evaluated at the moment of occurence, not having to resort to the memory of individuals. Furthermore, the design allows the assessment of the risks with no influence of the presence of the event, in this case, the occurrence of fall.

Conversely, cohort studies may have as limitation the loss of participants during follow-up, especially in population-based studies. However, as this study was hospital-based and monitoring was conducted by the lead researcher, such losses were minimized.

The question asked daily to verify the occurrence of falls among the older person could lead them to refer to any event similar to fall as “fall”, even though it had not occured. However, conducting additional interviews concerning the characteristics and consequences of falls enabled validating the occurrence of this event as defined in the literature.

This study showed significant epidemiological data on falls of older inpatients, indicating the main predicting factors. It should be emphasized that direct and indirect causes in the hospital environment that led to falls of older inpatients were not investigated.

The incidence of falls of older inpatients is high. Low educational level, polypharmacy, visual impairment, gait and balance impairment, urinary incontinence and use of laxatives and antipsychotics were associated with occurrence. These results reinforce the need for more research on falls of older inpatients in hospital environments and fall prevention measures involving different healthcare professionals, managers, and family members.

INTRODUÇÃO

Quedas em idosos podem acontecer em diversas situações e ambientes, como em domicílios, espaços públicos e instituições. Em geral, idosos institucionalizados, tanto em hospital quanto em instituição de longa permanência, caem com maior frequência do que aqueles que vivem na comunidade. A cada ano, aproximadamente 30,0% a 50,0% das pessoas que vivem em instituições sofrem quedas e cerca de 40,0% delas experimentam quedas recorrentes. , Nos hospitais, a incidência de quedas em pessoas de 60 anos ou mais varia entre três a sete quedas por 1.000 pacientes/dia , , e está relacionada a fatores intrínsecos ao paciente, tais como idade avançada, déficit de equilíbrio e marcha, incontinência urinária, estado cognitivo comprometido e outros. , , Os fatores extrínsecos são representados por algumas condições do ambiente hospitalar e situações referentes à atenção à saúde pela equipe médico-hospitalar, como uso de medicamentos hipnóticos, ansiolíticos e antiparkinsonianos, entre outros. ,

As quedas podem causar fraturas, lesões de tecidos moles, hematomas, lacerações e morte. , Além dos danos físicos, os cuidadores e familiares próximos a esses idosos apresentam maiores prevalências de transtornos psicoemocionais. , Os acidentes por quedas em hospitais também causam prejuízo às próprias instituições por estarem associadas com aumento do período de internação e maior utilização de recursos de saúde. Como exemplo, no ano de 2007 o custo médio para tratar as consequências da queda de um idoso durante a internação em um hospital nos Estados Unidos foi 29.363 dólares. Não existem dados sobre esses custos no Brasil.

Estudos sobre quedas em hospitais investigaram principalmente as características dos pacientes e das quedas. , Estudos sobre quedas de idosos hospitalizados pesquisaram sobretudo os fatores associados. , , , , , Poucas são as pesquisas que determinaram a incidência e os fatores associados às quedas de idosos hospitalizados e utilizaram estudos de seguimento de coorte. , Desenhos desse tipo podem trazer maior compreensão dos fatores preditores das quedas do que a maioria dos estudos observacionais.

O objetivo deste estudo foi estimar a incidência e fatores preditores de quedas em idosos hospitalizados.

MÉTODOS

Estudo de coorte prospectivo concorrente foi conduzido no período de março a agosto de 2013, em três hospitais gerais, de grande porte, conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS) do município de Cuiabá, MT. Esses hospitais foram selecionados por possuírem unidades de clínica médica nas quais havia maior número de internações de idosos e o tempo de internação geralmente é mais longo quando comparado a outras unidades hospitalares.

Os participantes foram todos os pacientes, com idade de 60 anos ou mais, admitidos no período do estudo nos 98 leitos das clínicas médicas. Nesse período foram internados 224 idosos. Após aplicação do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), três idosos foram excluídos do estudo por apresentarem capacidade mental comprometida e por não terem um acompanhante para responder em seu lugar. Foram realizadas visitas diárias aos três hospitais para verificação das admissões dos pacientes com idade de 60 anos ou mais nas últimas 24h. Esse foi considerado o ponto de partida para o seguimento da coorte. Os dados sobre o paciente foram obtidos nos prontuários, por entrevista e aplicação de testes para o estado cognitivo, visão, equilíbrio e marcha e audição com uso de escalas.

Para avaliação das variáveis de exposição, utilizou-se questionário que contemplava informações sociodemográficas: sexo (feminino; masculino), idade (categorizada em anos, posteriormente recategorizada em faixas etárias), escolaridade (analfabeto; um ano de estudo ou mais), renda do idoso (em salários mínimos) e estado conjugal (casado; viúvo/solteiro/divorciado). Além disso, dados sobre as condições de saúde: história de quedas (sim; não), número de morbidades (apenas uma; duas ou mais), tipo de morbidade, quantidade de medicamentos usados (um a seis; sete ou mais), tipo de medicamentos, uso de prótese ou órtese (sim; não). Também foram avaliados: acuidade auditiva dos participantes pelo teste do sussurro (Whisper) (com disfunção; sem disfunção), acuidade visual pelo Cartão de Jaeger (com disfunção; sem disfunção), distúrbio de marcha e equilíbrio utilizando a Escala de marcha e equilíbrio de Tinetti (com disfunção; sem disfunção), e capacidade mental pelo MEEM (comprometida; não comprometida).

Os idosos foram diariamente visitados e questionados sobre a ocorrência de queda (desfecho). Neste estudo, a queda foi considerada como o evento referido pelo idoso ou acompanhante a partir da seguinte pergunta: O(a) sr(a) sofreu algum tipo de queda hoje? Nos casos em que a resposta foi positiva, realizou-se nova entrevista com questões sobre as características e consequências das quedas ocorridas.

Os dados coletados foram digitados com dupla entrada no programa EpiInfo 2000 versão 3.5.2 e os erros de digitação foram corrigidos por meio do aplicativo Data Compare do mesmo programa. Posteriormente, foi realizada análise descritiva, bivariada e múltipla utilizando-se o Statistical Package for Social Sciences 18.0 (SPSS). Para medir as razões de taxa de incidência entre expostos e não expostos à queda, optou-se pelo método de densidade de incidência, no qual é calculado o número de pessoas/dia de exposição a partir do momento em que ocorreu (ou não) a queda (falha). O período de observação de cada indivíduo foi calculado levando-se em conta a data de início da internação, estendendo-se até a data de ocorrência da queda, alta ou óbito. Os indivíduos que não sofreram queda durante o período de segmento foram classificados como censurados. O tempo até a ocorrência da queda foi analisado pelo método de Kaplan-Meier que estima a função e curva de sobrevida.

Realizou-se análise múltipla pelo modelo de Cox, obtendo-se a razão de “hazards” na análise bivariada e multivariada para as variáveis com proporcionalidade dos riscos ao longo do tempo. Utilizou-se o método de retirada progressiva das variáveis (stepwise backward) passo a passo, com base em um conjunto inicial de variáveis. O conjunto inicial foi composto pelas variáveis que, individualmente, apresentaram α < 0,20. Consideraram-se como associações estatisticamente significantes aquelas que apresentaram α < 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller (Protocolo 206.880/2013 aprovado em 27 de fevereiro de 2013). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Os resultados da análise de sobrevida (tábua de vida) estão apresentados na Tabela 1. A incidência de quedas foi 12,6 por 1.000 pacientes/dia. A sobrevida global obtida pela estimativa de Kaplan-Meier foi 64,0% ao final do período de estudo, enquanto que entre sete e 14 dias a sobrevida estimada foi 82,0%. Ao final do seguimento, 35 pacientes (15,8%) sofreram quedas.

Tabela 1

Tábua de vida para tempo até a ocorrência das quedas de idosos hospitalizados. Cuiabá, MT, 2013. (N = 221)

Tempo (em dias)	I	Censura	Exposto ao risco	Ocorrência do evento	Ocorrência do evento	Sobrevida	Sobrevida acumulada	Erro padrão de sobrevida
	N	n	n	n	%	%	%	%
< 7	221	51	196	24	0,12	0,88	0,88	0,03
7 a < 14	146	75	109	7	0,06	0,94	0,82	0,03
14 a < 21	64	37	46	1	0,02	0,98	0,80	0,02
≥ 21	26	23	15	3	0,20	0,80	0,64	0,13

Na análise bivariada das variáveis sociodemográficas (Tabela 2), apenas a variável escolaridade baixa (analfabeto) apresentou associação estatisticamente significante (RR = 2,03; IC95% 1,05;3,93).

Tabela 2

Distribuição dos idosos hospitalizados que sofreram quedas por densidade de incidência de tempo de internação segundo variáveis sociodemográficas. Cuiabá, MT, 2013.

Variável	Queda	Pessoas-tempo	Incidênciaa	RR	IC95%	p
Sexo
Masculino	18	1.568	11,48	1
Feminino	17	1.212	14,03	1,22	0,63;2,36	0,550
Faixa etária (anos)
60 a 79	25	2.162	11,56	1
≥ 80	10	618	16,18	1,40	0,68;2,90	0,364
Estado civil
Casado	14	1.744	12,04	1
Separado/Viúvo/Solteiro	21	1.036	13,51	0,89	0,45;1,74	0,736
Escolaridade
≥ 1 ano de estudo	17	1.828	9,28	1
Analfabeto	18	952	18,91	2,03	1,05;3,93	0,031
Renda do idoso
> 1 SM	6	308	19,48	1
0 a 1 SM	29	2.472	11,73	0,60	0,25;1,44	0,250

RR: Risco relativo; SM: Salário mínimo R$678,00 ou US$332.00 (www.dieese.org.br)

a Por 1.000 pessoas/tempo.

Valores com significância estatística estão apresentados em negrito.

As Tabelas 3 e 4 contemplam a análise bivariada das variáveis de condições de saúde. A Tabela 3 mostra as variáveis que se mantiveram associadas como preditoras de queda, número de morbidades (duas ou mais) (RR = 3,70; IC95% 1,54;8,88), incontinência urinária (RR = 6,80; IC95% 3,38;13,64), declínio do estado cognitivo (RR = 3,21; IC95% 1,63;6,35), alteração de equilíbrio e marcha (RR = 5,30; IC95% 2,32;12,09), disfunção visual (RR = 1,92; IC95% 1,00;3,71), uso de prótese e/ou órteses (RR = 4,09; IC95% 1,92;8,69). Além disso, a presença de hipertensão (RR = 3,11; IC95% 0,75;12,9) e diabetes (RR = 1,86; IC95% 0,96;3,60) apresentou associações estatísticas limítrofes, com p-valores próximos a 0,05.

Tabela 3

Distribuição dos idosos hospitalizados que sofreram quedas por densidade de incidência de tempo de internação segundo variáveis de condições de saúde. Cuiabá, MT, 2013.

Variável	Queda	Pessoas/tempo	Incidênciaa	RR	IC95%	p
Nº morbidades
1	6	1.205	4,98	1
≥ 2	29	1.575	18,41	3,70	1,54;8,88	0,002
Tipo de morbidade
Hipertensão
Não	2	441	4,53	1
Sim	33	2.339	14,11	3,11	0,75;12,92	0,066b
Diabetes
Não	19	1.914	9,95	1
Sim	16	866	18,47	1,86	0,96;3,60	0,061
Incontinência urinária
Não	24	2.609	9,20	1
Sim	11	176	62,50	6,80	3,38;13,64	< 0,001
Capacidade mental
Não comprometido	13	1.821	7,14	1
Comprometido	22	959	22,94	3,21	1,63;6,35	< 0,001
Equilíbrio e marcha
Sem disfunção	7	1.584	4,42	1
Com disfunção	28	1.196	23,41	5,30	2,32;12,09	< 0,001
Acuidade visual
Sem disfunção	19	1.932	9,87	1
Com disfunção	16	848	18,87	1,92	1,00;3,71	0,049
Acuidade auditiva
Sem disfunção	32	2.432	13,16	1
Com disfunção	3	348	8,62	0,66	0,20;2,12	0,345
Uso de prótese e/ou órtese
Não	9	1.629	5,52	1
Sim	26	1.151	22,59	4,09	1,92;8,69	< 0,001

RR: Risco relativo

a Por 1.000 pessoas/tempo.

b Teste Fisher.

Valores com significância estatística estão apresentados em negrito.

Tabela 4

Distribuição dos idosos hospitalizados que sofreram quedas por densidade de incidência de tempo de internação segundo variáveis de medicação. Cuiabá, MT, 2013.

Variável	Queda	Pessoas/tempo	Incidênciaa	RR	IC95%	p
Nº medicações
1 a 6	6	1.246	4,81	1
≥ 7	29	1.534	18,90	3,19	1,33;7,65	0,006
Classe de medicamentos
Anti-hipertensivos
Não	2	397	5,04	1
Sim	33	2.383	13,85	2,74	0,66;11,41	0,067b
Hipoglicemiantes
Não	13	1.579	8,23	1
Sim	22	1.201	18,32	2,22	1,12;4,40	0,018
Diuréticos
Não	22	1.670	13,17	1
Sim	13	1.110	11,71	1,12	0,57;2,22	0,735
Ansiolíticos
Não	29	2.654	10,93	1
Sim	6	126	47,62	4,36	1,84;10,30	< 0,001
Antipsicóticos
Não	30	2.654	11,30	1
Sim	5	126	39,68	3,51	1,38;8,89	0,019 b
Laxativos
Não	32	2.700	11,85	1
Sim	3	80	37,50	3,16	0,99;10,12	0,077b
Anti-histamínicos
Não	22	2.000	11,00	1
Sim	13	780	16,67	1,51	0,77;2,99	0,229
Anticonvulsivantes
Não	32	2.700	11,85	1
Sim	2	80	37,50	3,16	0,99;10,12	0,077b

RR: Risco relativo

a Por 1.000 pessoas/tempo.

b Teste Fisher.

Valores com significância estatística estão apresentados em negrito.

Na análise bivariada sobre uso de medicamentos e queda as variáveis associadas à queda foram uso de sete ou mais medicamentos (RR = 3,19; IC95% 1,33;7,65), uso de hipoglicemiantes (RR = 2,22; IC95% 1,12;4,40), uso de ansiolíticos (RR= 4,36; IC95% 1,84;10,30) e uso de antipsicóticos (RR = 3,51; IC95% 1,38;8,89). Os anti-hipertensivos (RR = 2,74; IC95% 0,66;11,41), laxativos (RR = 3,16; IC95% 0,99;10,12) e anticonvulsivantes (RR = 3,16; IC95% 0,99;10,12) apresentaram associações estatísticas limítrofes (Tabela 4).

No modelo final da regressão multivariada de Cox (Tabela 5), as variáveis preditoras de quedas foram analfabetismo (RR = 2,48; IC95% 1,17;5,25), uso de sete ou mais medicamentos (RR = 4,42; IC95% 1,77;11,05), disfunção da acuidade visual (RR = 2,06; IC95% 1,01;4,23), e da marcha e equilíbrio (RR = 2,95; IC95% 1,22;7,14), presença de incontinência urinaria (RR = 5,67; IC95% 2,58;12,44), uso de laxativos (RR = 4,21; IC95% 1,15;15,39) e uso de antipsicóticos (RR = 4,10; IC95% 1,38;12,13).

Tabela 5

Regressão dos riscos proporcionais de Cox para a incidência de quedas de idosos hospitalizados. Cuiabá, MT, 2013.

Variável	RR	IC95%	p
Escolaridade
≥ 1 ano de estudo	1
Analfabeto	2,48	1,17;5,25	0,018
Nº medicações
1 a 6	1
≥ 7	4,42	1,77;11,05	0,001
Incontinência urinária
Não	1
Sim	5,67	2,58;12,44	< 0,001
Acuidade visual
Sem disfunção	1
Com disfunção	2,06	1,01;4,23	0,048
Equilíbrio e marcha
Sem disfunção	1
Com disfunção	2,95	1,22;7,14	0,016
Laxativos
Não	1
Sim	4,21	1,15;15,39	0,030
Antipsicóticos
Não	1
Sim	4,10	1,38;12,13	0,011

RR: Risco relativo

DISCUSSÃO

A incidência de quedas de 12,6 por 1.000 pacientes/dia (sobrevida global = 42,0%) encontrada neste estudo foi expressivamente maior que a de estudos anteriores. , Em estudo longitudinal prospectivo realizado com 620 idosos de 70 anos ou mais hospitalizados em Turim (Itália), acompanhados durante um ano, foi observada a incidência de 6,0 quedas por 1.000 pacientes/dia. Em uma coorte com 2.973 mil idosos de 65 anos ou mais internados em um hospital do Japão e acompanhados durante dois anos, a incidência foi 3,8 quedas por 1.000 pacientes/dia. Essa diferença se deve provavelmente ao contexto em que as quedas ocorreram. Nos hospitais pesquisados neste estudo, as medidas de prevenção de quedas de pacientes ainda são baseadas na observação e no julgamento dos profissionais que os assistem. Estratégias de prevenção de quedas de pacientes hospitalizados necessitam ser baseadas em programas estabelecidos, utilizando protocolos validados que identifiquem as pessoas em risco e implementem ações de redução do risco. Atualmente, evidências indicam que intervenções multifatoriais reduzem tanto as taxas de quedas de idosos nos hospitais quanto na comunidade.

Neste estudo, a baixa escolaridade esteve associada à queda. Uma possível explicação é que idosos com baixos níveis de instrução percebem e se preocupam menos com cuidados de saúde, além de terem menor capacidade de envolvimento na recuperação da saúde, o que acaba aumentando o risco de quedas. Adicionalmente, estudos indicam que o nível educacional influencia a percepção espacial dos idosos de modo que, ao executar tarefas de busca visual, indivíduos com baixo nível educacional necessitam de mais tempo, cometem mais erros e alcançam menos alvos quando comparados a indivíduos com maior escolaridade.

A associação da disfunção visual com o risco de quedas é compatível com os resultados de alguns estudos que mostram que idosos hospitalizados com menor acuidade visual caem mais. - , As alterações nos olhos decorrentes do processo de envelhecimento incluem além de perda gradativa da acuidade visual, diminuição da visão periférica, da acomodação visual e da percepção de profundidade, lentidão no processamento de informações visuais, e dificuldades para escanear uma área. Uma vez que o sistema visual exerce importante papel no controle postural, suas disfunções podem prejudicar a manutenção do equilíbrio.

Neste estudo, piores condições de equilíbrio e marcha foi variável preditora para quedas. Fatores relacionados com a mobilidade prejudicada têm sido identificados como sendo associados a maior risco de quedas em idosos hospitalizados. , O envelhecimento é caracterizado por gradual declínio motor e diminuição da força muscular, afetando a capacidade laboral, a atividade motora e a adaptabilidade ao ambiente, o que contribui para a ocorrência de quedas.

A incontinência urinária destacou-se como principal fator associado às quedas dos idosos hospitalizados. Essa condição acomete metade dos idosos que vivem em instituições de longa permanência ou em pacientes hospitalizados. Alguns estudos chegam a classificar a incontinência urinária e a queda como “Gigantes da Geriatria”, ou seja, morbidades importantes no desencadeamento de diferentes processos patológicos em idosos. Acredita-se que a incontinência urinária contribua para maior risco de quedas dos idosos pelo fato de estes pacientes terem necessidade de levantar mais vezes para ir ao banheiro.

O uso de polimedicação mostrou-se associado à ocorrência de queda. Semelhante a esse achado, alguns estudos encontraram associações entre utilização de medicamentos e ocorrência de quedas e quedas recorrentes. , A polifarmácia em idosos pode causar mais quedas pois aumenta a incidência de efeitos colaterais e interações medicamentosas.

Em relação aos tratamentos farmacológicos específicos, os medicamentos associados às quedas foram os antipsicóticos e laxantes. Antipsicóticos levam a maior ocorrência de sonolência, alteração na marcha, tonturas e perda de consciência e, consequentemente, maior risco de queda. , Quanto aos laxantes, o uso desses medicamentos faz com que o idoso se levante diversas vezes para ir ao banheiro, muitas vezes sem auxílio, o que contribui para maior ocorrência de quedas. Em estudo de revisão sistemática, foi observado que idosos com idade mais avançada fazem maior uso de laxantes, são mais confinados ao leito e têm maior prevalência de doenças que predispõem à queda como Mal de Parkinson.

O desenho epidemiológico deste estudo tem maior validade e precisão que estudos observacionais, pois avalia as exposições no momento em que acontecem, não tendo de recorrer à memória dos indivíduos. Ademais, o desenho permite a aferição dos riscos sem a influência da presença do evento, no caso, a ocorrência de queda.

Por outro lado, estudos de coorte podem apresentar como limitação a perda de participantes ao longo do seguimento, especialmente em estudos de base populacional. Contudo, como o presente estudo foi de base hospitalar e o acompanhamento foi realizado pela pesquisadora principal, tais perdas foram minimizadas.

A pergunta realizada diariamente para verificar a ocorrência de quedas dos idosos poderia levar o idoso a referir qualquer evento semelhante à queda como “queda”, mesmo que ela não tivesse ocorrido. Contudo, a realização de entrevista complementar sobre as características e consequências das quedas permitiu a validação da ocorrência desse evento como definido pela literatura.

Este estudo mostrou dados epidemiológicos importantes sobre quedas de idosos internados nos hospitais, indicando seus principais fatores preditores. Enfatizamos que não foram investigadas as causas diretas ou indiretas no ambiente hospitalar que levaram às quedas dos idosos internados.

A incidência de quedas de idosos hospitalizados é alta. Baixa escolaridade, polimedicação, presença de disfunção visual, de marcha e equilíbrio, incontinência urinária e uso de laxativos e antipsicóticos foram associados à ocorrência de quedas. Esses resultados reforçam a necessidade de mais investigações sobre quedas de idosos em ambientes hospitalares e medidas de prevenção de quedas que envolvam diversos profissionais da assistência à saúde, gestores e familiares.

Diariamente, nos hospitais, um número considerável de pessoas com 60 anos ou mais sofre quedas. As consequências dessas quedas incluem fraturas, lesões de tecidos moles, hematomas, lacerações e morte. Elas também causam prejuízos aos cuidadores e familiares e às próprias instituições por estarem associadas com aumento do período de internação e maior utilização de recursos de saúde.

Neste estudo, a incidência de quedas foi de 12,6 por mil pacientes/dia.

Os fatores preditores para quedas dos idosos durante a internação foram: baixa escolaridade, polifarmácia, presença de disfunção visual e de marcha e equilíbrio, incontinência urinária e uso de laxativos e antipsicóticos.

Os resultados deste estudo evidenciam a necessidade de esforços dirigidos à prevenção de quedas de pessoas hospitalizadas com 60 anos ou mais. Eles podem servir de base para a elaboração de intervenções abrangentes e integradas para identificação e redução dos riscos de quedas nos hospitais, bem como para o planejamento e avaliação de serviços de saúde.