Postpartum depression among women with unintended pregnancy.

OBJECTIVE To analyze the association between unintended pregnancy and postpartum depression. METHODS This is a prospective cohort study conducted with 1,121 pregnant aged 18 to 49 years, who attended the prenatal program devised by the Brazilian Family Health Strategy, Recife, PE, Northeastern Brazil, between July 2005 and December 2006. We interviewed 1,121 women during pregnancy and 1,057 after childbirth. Unintended pregnancy was evaluated during the first interview and postpartum depression symptoms were assessed using the Edinburgh Postnatal Depression Screening Scale. The crude and adjusted odds ratios for the studied association were estimated using logistic regression analysis. RESULTS The frequency for unintended pregnancy was 60.2%; 25.9% presented postpartum depression symptoms. Those who had unintended pregnancies had a higher likelihood of presenting this symptoms, even after adjusting for confounding variables (OR = 1.48; 95%CI 1.09;2.01). When the Self Reporting Questionnaire (SRQ-20) variable was included, the association decreased, however, remained statistically significant (OR = 1.42; 95%CI 1.03;1.97). CONCLUSIONS Unintended pregnancy showed association with subsequent postpartum depressive symptoms. This suggests that high values in Edinburgh Postnatal Depression Screening Scale may result from unintended pregnancy.

INTRODUCTION

Postpartum depression (PPD) is a global health problem. Its prevalence varies greatly between countries and is higher in those that are less developed. Based on the literature review, Halbreich & Karkun (2006) found figures from 0.5% in Singapore to 60.0% in Taiwan. Studies have shown different prevalences in Brazil, with most estimates being around 20.0%. , Methodological and cultural aspects can cause this variation.

PPD can harm the relationship between mother and child, which in turn negatively impacts children in terms of their nutrition and care, as well as their physical and mental development. ,

The literature reports many risk factors related to PPD, such as: history of depression/mental disorder, depressive episode, anxiety or emotional problems during pregnancy, marital problems or difficult relationship with the partner, unavoidable stressful obligations and absent or insufficient social and financial support. , Studies suggest an association between unintended pregnancy (UP) and PPD. ,

Many unwanted pregnancies happen worldwide every year; it is estimated 86 million in 2008. In 2006, the Brazilian National Survey on Demography and Health reported that 46.0% of all pregnancies in Brazil over the previous five years were in fact unplanned. However, other studies performed in Southern Brazil and in Bahia state showed greater frequencies (around 65.0%). , , Carvalho (2011), while studying mothers who had just given birth in their maternity accommodation in Recife’s metropolitan region, found that 68.2% of these women did not intend to become pregnant. This difference is probably due to variations in methodology, such as the term “unplanned” being used instead of “unwanted” as regards the pregnancy, and to women under the age of 18 being included in the sample.

Using the terms “unplanned” and “unwanted” with the same meaning, i.e., to evaluate non-intentional pregnancies, can interfere with their frequency because the different ways that women understand the terms “unplanned”, “unintended” and “unwanted”. , Studies that are periodically performed by the National Center for Health Statistics analyzed indicators of fertility, family planning and reproductive health in American women. They proposed using the term unwanted pregnancy to refer to those pregnancies in cases where the women did not want to have more children, and mistimed pregnancy, when the mother would have liked to have them at another time, grouping both these categories within another (unintended). In Brazil, the term – in Portuguese – “gravidez não pretendida”, used in the same sense as “unintended pregnancy”, had already been proposed by Azevedo et al (2013).

UP can have negative impacts on the health of children and women. Starting prenatal care late or not doing it at all, using alcohol and illicit drugs in pregnancy , and increased maternal mortality, as a result of unsafe abortions, are reported. Children born from unintended pregnancies may be at a disadvantage in relation to maternal care, with a higher risk of death, retarded growth and abuse/violence.

The aim of this study was to analyze the association between UP and PPD.

METHODS

This prospective cohort study included 1,121 pregnant women aged 18 to 49 years, who had enrolled in the Brazilian Family Health Strategy (FHS) in the Sanitary District (DS) II, Recife, PE, Northeastern Brazil, and comprehended those that were not already undertaking prenatal care in the basic health units of this district. The study took place from July 2005 to December 2006. The district’s population is made up mainly by low-income families. During the data collection, the FHS covered 78.0% of the district, comprising four teams from the Program of Community Health Workers (PACS) and 38 from the FHS.

Out of the 1,121 women who participated in the research, 1,056 were included in the analysis, representing the total number of women who participated in the two steps (interview during pregnancy and following childbirth). The percentage of dropouts was 5.8%, due to: changing address (37), death (3), inability to participate in the second interview (2), moving to areas under the control of drug dealers (13), becoming homeless (4) and refusing to remain part of the research (5). One woman only participated in the second interview.

The participants were identified using prenatal records from the FHS or the PACS. The interviews were conducted on a face to face basis, in a private area, by interviewers with a higher level of education and research experience in areas concerning women’s health, violence and gender.

The interviews in which the questionnaires were completed took place during pregnancy (from 31 weeks onwards) and following childbirth. Contact with the women involved in the second interview had to be done based on childcare study guidelines, however, due to insufficient coverage, most were contacted and interviewed at home. On average, these interviews happened eight months after giving birth.

The EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale), developed by Cox et al (1987), was used to assess depressive symptoms during puerperium. The scale contains 10 items that assess symptoms related to depression in the previous seven days, with scores ranging from zero to three for each item and varying from zero to 30 for the final score. Its psychometric properties were evaluated in the United Kingdom by the authors, who obtained 86.0% sensitivity and 78.0% specificity. In Brazil, it was validated by Santos et al (1999). The authors suggested a cutoff point of 11/12, the value used in this study, with 72.0% sensitivity and 88.0% specificity. Despite it being designed to be self-administered, the scale was applied by the interviewers themselves during this study.

The independent variable unintended pregnancy was built from the following multiple choice question: “Before you knew you were pregnant, which sentence best described you?: a) I was trying to get pregnant; b) I wanted to get pregnant; c) I wanted to get pregnant, but not then (untimely/mistimed); d) I did not want to get pregnant at all (unwanted); e) it made no difference either way”. Women who chose one of the first two alternatives (“a” or “b”) were classified as having an intended pregnancy, and those who chose item “c” or “d”, as an unintended pregnancy. The “made no difference” answers were reclassified into one of these two categories based on the analysis of other variables, which assessed the attitudes and feelings of the women in relation to their pregnancy, such as: reaction to discovering pregnancy, reasons for not wanting to get pregnant and using contraceptives in the period before the pregnancy. Forty-eight women chose the: “made no difference” option. From these, six were categorized as unintended pregnancy and the rest as intended pregnancy. Out of the women who reported that they were trying or wanted to get pregnant, 32 thought about or tried to get an abortion. However, these were not reclassified due to the difficulty of categorizing these pregnancies as mistimed or unwanted.

The following were selected as potentially confounding variables: age (up to 19 years; 20 years or older), race/skin color (white; non-white), education (zero to four years; five years or more), housing status (owned; not owned), working status (active; inactive), personal income (with an income; no income), marital status (with a partner; without a partner), dependents (no children; at least one child) and personal history of self-reported mental disorder (yes; no). Variables that were also included in the evaluation were mental status during pregnancy, partner behavior and social support.

The mental status during pregnancy was evaluated using the Self Reporting Questionnaire (SRQ-20), which is a self-assessment scale containing 20 questions developed by Harding et al (1980). This scale was developed to screen for common mental disorders (CMD) in primary health care, which are non-specific for evaluating depression symptoms. The cut-off point used was 7/8, which was the same used in the validation study conducted in Brazil (77.0% sensitivity and 81.0% specificity). Despite this questionnaire having been designed to be self-administered, the interviewers gave the interviews themselves during this study.

The partner’s controlling behavior was measured by asking questions that assessed, for example, the man’s attempts to stop the woman from having contact with her relatives and friends, in particular male members.

Social support was evaluated by MOS-SSS (Medical Outcomes Study Questions-Social Support Survey), which is a questionnaire that was developed by Sherbourne & Stewart (1985) and validated in Brazil by Chor et al (2001). The questionnaire consists of 19 questions that are made up of five functional dimensions of social support: emotional, affective and tangible support (provision of practical resources and material assistance), or support in terms of information and company or social interaction. There are five possible answers to each question: never, rarely, sometimes, often, or always. A score is assigned for each answer and individuals are divided into categories of overall social support according to the score achieved by the sum of their points. The cut-off point used was 33. The two categories used were: great support (greater than or equal to 34 points) or little/moderate support (0 to 33 points).

Descriptive analyses were performed and the UP frequency and the PPD prevalence obtained. The association between UP and PPD was analyzed by way of logistic regression, estimating the crude and adjusted odds ratio (OR) and the 95% confidence intervals (95%CI). The variables that were associated with exposure and outcome in the bivariate analysis, and that had been previously selected, were included in the model for fitting. The statistical significance assessment was done considering a p < 0.05 and 95%CI. The software Stata, version 10.0, was used to assist in the analysis.

The research was approved by the Ethics Committee at the Universidade Federal de Pernambuco (Protocol 303/2004 – CEP/CCS). All participants signed an informed consent form.

RESULTS

Most women were less than 20 years old (86.2%), were non-white (80.1%), had a partner (86.8%), owned their house (65.8%) and had five or more years of education (77.3%). About 70.0% of the women were economically inactive, but 59.4% declared having some source of personal income (including governmental benefits and help from friends/relatives) (Table 1); 36.0% had no children.

Table 1

Socioeconomic and demographic characteristics, concerning the relationship with the partner, social support and mental health for women. Sanitary District II, Recife, PE, Northeastern Brazil, 2005 to 2006. (N = 1,056)

Variable	n	%
Age (years)
Up to 19	146	13.8
≥ 20	910	86.2
Race/Color
White	210	19.9
Non-white	846	80.1
Housing status
Owned	695	65.8
Not owned	361	34.2
Education (in years)
0 to 4	240	22.7
≥ 5	816	77.3
Working status
Active	319	30.2
Inactive	737	69.8
Marital status
With a partner	917	86.8
Without a partner	139	13.2
Income
With an income	627	59.4
No income	429	40.6
Partner’s controlling behavior
Not controlling	314	29.7
Controlling	742	70.3
Social support
Great	317	30.0
Little/Moderate	739	70.0
SRQ-20
< 8	603	57.1
≥ 8	453	42.9
Personal history of mental disorder
No	928	87.9
Yes	128	12.1
Dependents
0	376	35.6
≥ 1	680	64.4

SRQ-20: Self Reporting Questionnaire – 20 question version

About 70.0% of the participants reported having experienced some kind of control on the behalf of their partner; 70.0% had little or moderate social support; 12.1% reported at least one episode of mental disorder in their life; and 42.9% scored above eight on the SRQ-20 (Table 1).

The UP frequency was 60.2%. Of these, 22.5% were mistimed and 37.7% unwanted. The PPD prevalence was 25.9%. Among the women who reported an UP, 30.0% had symptoms of postpartum depression (EPDS ≥ 12).

The bivariate analysis carried out between PPD and the covariates in the study showed a greater odds ratio for the outcome occurring among women without their own home, with less than five years of education, economically inactive and with their own income. Those who reported that they received controlling behavior by their partner were 2.58 times more likely to present PPD symptoms. The odds ratio for the occurrence of this outcome in the group with little or moderate social support was 3.57. Women who scored ≥ 8 in the SRQ20 and had a personal history of mental disorder had the highest odds ratio for PPD. Women with at least one child were 2.36 times more likely to present PPD. The age and race/color variables did not show any association with PPD (Table 2).

Table 2

Bivariate analysis between PPD and potentially confounding variables in women. Sanitary District II, Recife, PE, Northeastern Brazil, 2005 to 2006.

Variable	EPDS Score				OR	95%CI	p
	< 12		≥ 12
	n	%	n	%
Age (years)
Up to 19	113	77.4	33	22.6	0.81	0.54;1.23	0.315
≥ 20	669	73.5	241	26.5	1
Race/Color
White	160	76.2	50	23.8	1
Non-white	622	73.5	224	26.5	1.15	0.81; 1.64	0.430
Housing status
Owned	528	76.0	167	24.0	1
Not owned	254	70.4	107	29.6	1.33	1.00; 1.77	0.050
Education (in years)
0 to 4	160	66.7	80	33.3	1.60	1.17;2.19	0.004
≥ 5	622	76.2	194	23.8	1
Working status
Active	257	80.6	62	19.4	1
Inactive	525	71.2	212	28.8	1.67	1.22;2.30	0.001
Income
With an income	449	71.6	178	28.4	1
No income	333	77.6	96	22.4	0.73	0.55;0.97	0.028
Partner’s controlling behavior
Not controlling	268	85.4	46	14.6	1
Controlling	514	69.3	228	30.7	2.58	1.82;3.67	0.0001
Social support
Great	280	88.3	37	11.7	1
Little/Moderate	502	67.9	237	32.1	3.57	2.45;5.20	0.0001
SRQ-20
< 8	527	87.4	76	12.6	1
≥ 8	255	56.3	198	43.7	5.38	3.97;7.30	0.0001
Personal history of mental disorder
No	716	77.2	212	22.8	1
Yes	66	51.6	62	48.4	3.17	2.17;4.63	0.0001
Dependents
0	315	83.8	61	16.2	1
≥ 1	467	68.7	213	31.3	2.36	1.71;3.24	0.0001

SRQ-20: Self Reporting Questionnaire – 20 question version; EPDS: Edinburgh Postnatal Depression Scale

Table 3 shows the bivariate analysis between the exposure variable and the other independent variables used in the study, as well as the potential confounding variables for the studied association. Women who reported their pregnancy as being unintended were 1.74 times more likely to present PPD symptoms, compared with those who wanted to get pregnant, according to logistic regression (OR = 1.74; 95%CI 1.30;2.34; p = 0.0002) (Table 3).

Table 3

Bivariate analysis between unintended pregnancy and potentially confounding variables in women. Sanitary District II, Recife, PE, Northeastern Brazil, 2005 to 2006.

Variable	Pregnancy planning				OR	95%CI	p
	Intended		Unintended
	n	%	n	%
Age (years)
Up to 19	49	33.6	97	66.4	1.36	0.94;1.97	0.096
≥ 20	371	40.8	539	59.2	1
Race/Color
White	82	39.0	128	61.0	1
Non-white	338	40.0	508	60.0	0.96	0.71;1.31	0.811
Housing status
Owned	266	38.3	429	62.7	1
Not owned	154	42.7	207	57.3	0.83	0.64;1.08	0.168
Education (in years)
0 to 4	87	36.3	153	63.8	1.21	0.90;1.63	0.201
≥ 5	333	40.8	483	59.2	1
Working status
Active	136	42.6	183	57.4	1
Inactive	284	38.5	453	61.5	1.18	0.91;1.55	0.212
Income
With an income	240	38.3	387	61.7	1
No income	180	42.0	249	58.0	0.86	0.67;1.10	0.230
Partner’s controlling behavior
Not controlling	144	45.9	170	54.1	1
Controlling	276	37.2	466	62.8	1.43	1.09;1.87	0.009
Social support
Great	142	44.8	175	55.2	1
Little/Moderate	278	37.6	461	62.4	1.35	1.03;1.76	0.030
SRQ-20
< 8	259	43.0	344	57.0	1
≥ 8	161	35.5	292	64.5	1.37	1.06;1.76	0.015
Personal history of mental disorder
No	370	39.9	558	60.1	1
Yes	50	39.1	78	60.9	1.03	0.71;1.51	0.861
Dependents
0	190	50.5	186	49.5	1
≥ 1	230	33.8	450	66.2	2.00	1.55;2.58	0.0001

SRQ-20: Self Reporting Questionnaire – 20 question version

The variables that were associated with exposure and outcome in the literature review and bivariate analysis (potentially confounding variables) were inserted in the model. The initial fitting included the following variables: partner’s controlling behavior, social support, and parity. A reduction in the odds ratio was observed for the association between UP and PPD, but it was still statistically significant (OR = 1.48; 95%CI 1.09; 2.01; p = 0.012). Following the inclusion of the SRQ-20, the odds ratio decreased a little more, but it remained statistically significant (OR = 1.42; 95%CI 1.03;1.97; p = 0.031) (Table 4).

Table 4

Association between unintended pregnancy and postpartum depression with and without fitting for confounding variables. Sanitary District II, Recife, PE, Northeastern Brazil, 2005 to 2006.

Variable	Total number of participants	Participants with post-partum depression	ORcrude	95%CI	ORadjusted a	95%CI	ORadjusted b	95%CI
Intended pregnancy	420 (40.0%)	83 (20.0%)	1		1		1
Unintended pregnancy	636 (60.0%)	191 (30.0%)	1.74	1.30;2.34	1.48	1.09;2.01	1.42	1.03;1.97
p	–	–	0.0002		0.012		0.031

a Adjusted for social support, controlling behavior by the partner and parity.

b Adjusted for social support, controlling behavior by the partner and parity and the Self Reporting Questionnaire – 20 question version (SRQ-20).

DISCUSSION

In this study, we found a high PPD prevalence (25.9%), which is frequent in developing countries and similar to other Brazilian studies. O’Hara & Swain (1996), in their literature review, found higher PPD prevalences when self-assessment scales were used instead of interviews performed by psychiatrists. We used the EPDS, which may have overestimated PPD prevalence; however, the symptoms were assessed averagely eight months following childbirth, which may have underestimated the prevalence. This is because symptoms mostly disappear within the first six months of the puerperium. , Some cases of PPD might not have been detected in this study, due to the time when the interviews were conducted.

UP is a central theme in the field of reproductive health. Despite advances in the area of contraception, UP frequency is still high, especially in developing countries, where few studies are conducted with this aspect as their objective. The UP frequency in this study was also high (60.2%). This is similar to the values identified by Brazilian studies who used unplanned pregnancy as their definition instead of unintended pregnancy. , , Despite this value being high, it may be underestimated due to aborted pregnancies having been excluded from the study. In addition, the assessment that investigated the intention to become pregnant was done during the advanced stages (third quarter) and it is possible that the woman’s feelings may have changed as the gestation progressed. This change of mind may have been a result of economic, marital and family circumstances, perception and values regarding family and abortion. In this study, 32 women who claimed to be trying or wanting to become pregnant also reported that they thought about or tried to have an abortion.

This frequency of unintended pregnancies (60.2%) was higher than that found in the National Demographic and Health Survey of Children and Women (PNDS) (46.0%) in 2006. Such a difference can be explained by differences in the study population. The PNDS involved middle-class women, which is different to this study in which low-income women predominated. These women of lesser financial means depend on the Family Health Program to receive their contraceptives. In addition, the PNDS is a nationwide research project that involves women from regions that have different contraception access standards.

Women who reported UP presented a greater frequency of postpartum depressive symptoms. This association remained after adjusting for potentially confounding variables (parity, social support, partner’s controlling behavior and the SRQ-20), albeit to a lesser magnitude.

We used different instruments to screen for depressive symptoms before and after childbirth since it was slightly better than the EPDS in a comparative study. The second instrument was used during puerperium as it was specifically designed for screening for PPD. The latter instrument, has the advantage of not including somatic symptoms, which may be part of the physiological changes that occur in a woman’s body during this period. It is unlikely that this change had a significant impact on the results as both measures are highly correlated, and both have good specificity and sensitivity when compared with an interview performed by a psychiatrist.

The EPDS was administered by interviewers in this study, despite it having been designed to be self-administered. A systematic review was carried out with Asian women residing in the United Kingdom in order investigate the relevance, validity and effectiveness of PPD assessment instruments, which included the EPDS. This review indicated that women preferred face-to-face interviews rather than self-administered questionnaires. In addition, studies have used the EPDS as a questionnaire administered by interviewers. , The same happened with the SRQ-20 in this study. The World Health Organization recommends this form of use in countries that have low education levels, this was the reason that this recommendation was followed in this study. Studies have proven the effectiveness of this form of administration. We believe that there was no prejudice in the study’s findings or conclusions as a result of the chosen method of administering the two instruments.

This is a population-based study, with a large sample and a small loss percentage (5.8%). We actively searched for the women who were not registered in FHS prenatal units to minimize selection bias. Using the SRQ-20 made it possible to identify women who already had depressive symptoms during pregnancy, a factor described as a strong predictor for PPD in the literature. We adjusted for this variable, which reduced the strength of the association.

The sample was mainly made up of low-income women, which means that generalizing the results for populations with other socioeconomic profiles is not possible.

Despite it having been possible for there to be information bias in the variable related to the partner (controlling behavior), as the information was collected during the first interview (before the outcome), makes this mistake, if it happened, and not relevant, thereby underestimating such an association.

Preventing unwanted or untimely pregnancy (as a result of making information available and providing contraceptive means, including male and female sterilization) is a right for both women and couples, and can reduce the likelihood of PPD, according to the results from this study, by reducing the number of unintended pregnancies. Identifying women with UP during the prenatal period can contribute to guiding care and offer support for these women during pregnancy and puerperium.

Although PPD has been well documented in literature in recent years, the sexual and physical recovery of women and available care for newborns remain as central health factors for women in puerperium. Thus, unrecognized or undervalued symptoms of mental distress can worsen matters and lead to immediate and later effects for the woman and her child. Additional investigations can widen the understanding on the theme, including, for example, women younger than 18 years, an age group that was excluded from this study.

INTRODUÇÃO

A depressão pós-parto (DPP) é um problema de saúde mundial. Sua prevalência apresenta grande variação entre os países e é maior naqueles menos desenvolvidos. Em revisão da literatura, Halbreich & Karkun (2006) encontraram valores de 0,5% em Cingapura a 60,0% em Taiwan. Estudos mostram prevalências variadas no Brasil, com predomínio de estimativas em torno de 20,0%. , Aspectos metodológicos e culturais podem influenciar nessa variação.

A DPP pode comprometer o relacionamento entre mãe e filho, trazendo repercussões sobre práticas relacionadas à alimentação e cuidados, desenvolvimento físico e mental das crianças. ,

Na literatura, muitos fatores de risco são relacionados à DPP, como: história pregressa de depressão/transtorno mental, episódio depressivo, ansiedade ou problemas emocionais na gravidez, problemas conjugais ou relacionamento difícil com o parceiro, eventos vitais produtores de estresse e apoio social e financeiro ausentes ou insuficientes. , Estudos sugerem associação entre gravidez não pretendida (GNP) e DPP. ,

Inúmeras gestações não desejadas acontecem ao redor do mundo anualmente; estima-se a ocorrência de 86 milhões em 2008. A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde, de 2006, encontrou frequência de 46,0% de gravidez não planejada dentre as gravidezes ocorridas nos últimos cinco anos no Brasil. Entretanto, outros estudos realizados no sul do País e na Bahia, mostram frequências mais elevadas (cerca de 65,0%). , , Carvalho (2011), ao estudar puérperas no alojamento conjunto de maternidades da Região Metropolitana do Recife, encontrou 68,2% de mulheres que não pretendiam aquela gravidez. Essa diferença deve-se provavelmente a variações metodológicas, como o uso do termo gravidez não planejada em vez de indesejada e a inclusão de mulheres com menos de 18 anos na amostra.

A utilização dos termos não planejada e indesejada com o mesmo sentido, i.e., de avaliar gestações ocorridas de maneira não intencional, pode interferir na sua frequência. Isso porque há diferenças na compreensão das mulheres quanto ao significado dos termos “não planejada”, “não pretendida” e “indesejada”. , Estudos realizados periodicamente pelo Nacional Center for Health Statistics analisaram indicadores de fecundidade, de planejamento familiar e de saúde reprodutiva das mulheres americanas e propuseram utilizar o termo gravidez indesejada (unwanted), para se referir àquelas gestações em que a mulher não queria ter (mais) filhos, e inoportunas (mistimed), quando gostaria de tê-los em outro momento, agrupando ambas as categorias dentro de outra (unintended). O termo “gravidez não pretendida”, usado no mesmo sentido de unintended, havia sido proposto por Azevedo et al (2013) no Brasil.

A GNP pode ter impacto negativo sobre a saúde de crianças e mulheres. Início tardio ou não adesão ao pré-natal, uso de álcool e drogas ilícitas na gravidez , e aumento da mortalidade materna em decorrência de abortos inseguros são relatados. Crianças nascidas de gestações não pretendidas podem estar em desvantagem em relação aos cuidados da mãe, com maior risco de morte, retardo no crescimento e abuso/violência.

O objetivo desse estudo foi analisar a associação entre GNP e DPP.

MÉTODOS

Estudo de coorte prospectivo, incluindo as 1.121 mulheres grávidas de 18 a 49 anos de idade cadastradas na Estratégia de Saúde da Família (ESF) do Distrito Sanitário (DS) II do Recife, PE, inclusive as que não estavam fazendo acompanhamento pré-natal nas unidades básicas desse distrito, de julho de 2005 a dezembro de 2006. A população do distrito é constituída, sobretudo, por famílias de baixa renda. A ESF apresentava 78,0% de cobertura à época da coleta de dados, contando com quatro equipes do Programa de Agentes Comunitários (PACS) e 38 da ESF.

Das 1.121 mulheres que participaram da pesquisa, 1.056 foram incluídas na análise, representando o total de mulheres que participaram das duas etapas (entrevista na gravidez e após o parto). O percentual de perdas foi de 5,8%: por mudança de endereço (37), óbito (3), incapacidade para participação da segunda entrevista (2), mudança para áreas sob o controle do tráfico de drogas (13), viver em situação de rua (4) e recusa em permanecer na pesquisa (5). Uma delas participou apenas da segunda entrevista.

As participantes foram identificadas por meio dos registros do pré-natal da ESF ou do PACS. As entrevistas foram realizadas face a face, em local reservado, por entrevistadoras com nível superior e experiência em pesquisa nas áreas de saúde da mulher, violência e gênero.

As entrevistas para aplicação do questionário foram realizadas na gravidez (a partir de 31 semanas) e após o parto. O contato com as mulheres para a segunda entrevista deveria ser feito a partir das consultas da puericultura, entretanto, devido à cobertura insuficiente, a maioria foi contatada e entrevistada no domicílio. Estas ocorreram oito meses após o parto, em média.

A escala EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale), desenvolvida por Cox et al (1987), foi utilizada para avaliação dos sintomas depressivos no puerpério. A escala contém 10 itens que avaliam sintomas relacionados à depressão nos últimos sete dias, com pontuação de zero a três em cada item e variação de zero a 30 na pontuação final. Suas propriedades psicométricas foram avaliadas no Reino Unido pelos autores e obtiveram sensibilidade de 86,0% e especificidade de 78,0%. No Brasil, foi validada por Santos et al (1999). Os autores sugeriram ponto de corte de 11/12, valor utilizado no presente estudo, com sensibilidade de 72,0% e especificidade de 88,0%. Embora tenha sido desenvolvida para ser autoadministrada, a escala foi aplicada pelas entrevistadoras neste estudo.

A variável independente, gravidez não pretendida, foi construída a partir da pergunta: “Antes de saber que estava grávida, você: a) estava tentando engravidar; b) estava querendo engravidar; c) queria engravidar, mas não agora (inoportuna/mistimed); d) não queria engravidar (indesejada); e) não fazia diferença”. As mulheres que responderam uma das duas primeiras alternativas (“a” ou “b”) foram classificadas como tendo gravidez pretendida, e as que responderam os itens “c” ou “d”, como gravidez não pretendida. As respostas “não fazia diferença” foram reclassificadas nessas duas categorias a partir da análise de outras variáveis que avaliavam atitudes e sentimentos da mulher em relação à gravidez, como: reação ao descobrir a gravidez, razões para não querer engravidar e uso de contraceptivos no período anterior à gestação. Quarenta e oito mulheres responderam: “não fazia diferença”. Dessas, seis foram categorizadas como GNP e as demais como gravidez pretendida. Das mulheres que responderam que estavam tentando ou querendo engravidar, 32 pensaram ou tentaram fazer um aborto. Entretanto, não foram reclassificadas, devido à dificuldade de categorização dessas gestações em inoportunas ou indesejadas.

Foram selecionadas as seguintes variáveis potencialmente confundidoras: idade (até 19 anos; 20 anos ou mais), raça/cor da pele (branca; não branca), escolaridade (zero a quatro anos; cinco anos ou mais), condição de moradia (própria; não própria), inserção produtiva (ativa; inativa), renda própria (com renda; sem renda), situação conjugal (com parceiro; sem parceiro), paridade (sem filhos; com pelo menos um filho) e história pessoal de transtorno mental autorreferida (sim; não). Foram também incluídas variáveis para avaliação do estado mental na gravidez, do comportamento do parceiro e do apoio social.

O estado mental durante a gravidez foi avaliado utilizando-se o Self Reporting Questionnaire (SRQ-20), escala de autoavaliação contendo 20 questões desenvolvida por Harding et al (1980). Essa escala foi desenvolvida para rastreamento de transtornos mentais comuns (TMC) na atenção primária em saúde, não sendo específica para avaliação de sintomas depressivos. O ponto de corte utilizado foi de 7/8, conforme estudo de validação realizado no Brasil (sensibilidade de 77,0% e especificidade de 81,0%). Embora esse questionário tenha sido desenvolvido para ser autoadministrado, no presente estudo ele foi aplicado por entrevistadoras.

O comportamento controlador do parceiro foi mensurado a partir de questões que avaliavam, por exemplo, tentativas do homem em evitar que a mulher tivesse contato com seus familiares e amigos, especialmente do sexo masculino.

O apoio social foi avaliado pelo MOS-SSS (Medical Outcomes Study Questions-Social Support Survey), questionário desenvolvido por Sherbourne & Stewart (1985) e validado no Brasil por Chor et al (2001). É composto por 19 questões que compreendem cinco dimensões funcionais de apoio social: apoio emocional, afetivo, tangível (provisão de recursos práticos e ajuda material), de informação e de companhia ou interação social. Existem cinco respostas possíveis para cada pergunta: nunca, raramente, às vezes, quase sempre, ou sempre. É atribuída pontuação para cada resposta e os indivíduos são divididos em categorias de apoio social global de acordo com o escore obtido com a soma dos pontos. O ponto de corte utilizado foi de 33. As duas categorias utilizadas foram: muito apoio (maior ou igual a 34 pontos) ou pouco/moderado apoio (0 a 33 pontos).

Foram realizadas análise descritiva e obtidas a frequência de GNP e a prevalência de DPP. A associação entre GNP e DPP foi analisada por regressão logística, estimando-se os odds ratio (OR) bruto e ajustado e os intervalos de 95% de confiança (IC95%). As variáveis que se mostraram associadas à exposição e ao desfecho na análise bivariada, e que haviam sido previamente selecionadas, foram incluídas no modelo para o ajuste. A avaliação da significância estatística foi feita considerando p < 0,05 e IC95%. Para auxílio nas análises, utilizou-se o programa Stata, versão 10.0.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Pernambuco (Protocolo 303/2004 – CEP/CCS). Todas as participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Predominaram mulheres com idade igual ou superior a 20 anos (86,2%), não brancas (80,1%), com parceiro (86,8%), moradia própria (65,8%) e cinco anos ou mais de escolaridade (77,3%). Cerca de 70,0% delas era economicamente inativa, mas 59,4% declararam ter alguma fonte de renda própria (incluindo auxílios governamentais e ajuda de amigos/familiares) (Tabela 1); 36,0% não tinham filhos.

Tabela 1

Características socioeconômicas e demográficas, relativas ao relacionamento com o parceiro, apoio social, paridade e saúde mental de mulheres. Distrito Sanitário II, Recife, PE, 2005 a 2006. (N = 1.056)

Variável	n	%
Idade (anos)
Até 19	146	13,8
≥ 20	910	86,2
Raça/Cor
Branca	210	19,9
Não branca	846	80,1
Moradia
Própria	695	65,8
Não própria	361	34,2
Escolaridade (anos)
0 a 4	240	22,7
≥ 5	816	77,3
Inserção produtiva
Ativa	319	30,2
Inativa	737	69,8
Situação conjugal
Com parceiro	917	86,8
Sem parceiro	139	13,2
Renda
Com renda	627	59,4
Sem renda	429	40,6
Comportamento controlador do parceiro
Sem controle	314	29,7
Com controle	742	70,3
Apoio social
Muito	317	30,0
Pouco/Moderado	739	70,0
SRQ-20
< 8	603	57,1
≥ 8	453	42,9
História pessoal de transtorno mental
Não	928	87,9
Sim	128	12,1
Paridade
0	376	35,6
≥ 1	680	64,4

SRQ-20: Self Reporting Questionnaire – versão de 20 questões

Aproximadamente 70,0% das participantes referiram sofrer algum tipo de controle por parte do parceiro; 70,0% contavam com pouco ou moderado apoio social; 12,1% relataram pelo menos um episódio de transtorno mental ao longo da vida; e 42,9% pontuaram acima de oito no SRQ-20 (Tabela 1).

A frequência de GNP foi de 60,2%. Destas, 22,5% foram inoportunas e 37,7% indesejadas. A prevalência de DPP foi de 25,9%. Das mulheres que relataram GNP, 30,0% apresentavam sintomas depressivos após o parto (EPDS ≥ 12).

A análise bivariada realizada entre DPP e as covariáveis do estudo mostrou maior razão de chances para ocorrência do desfecho entre mulheres sem moradia própria, com menos de cinco anos de escolaridade, inativas e com renda própria. Aquelas que referiam comportamento controlador por parte do parceiro tiveram chance 2,58 vezes maior de apresentar sintomas de DPP. A razão de chances para ocorrência do desfecho no grupo com pouco ou moderado apoio social foi de 3,57. Mulheres com escore ≥ 8 no SRQ20 e história pessoal de transtorno mental apresentaram maior razão de chances para DPP. Mulheres com pelo menos um filho apresentaram chance 2,36 vezes maior para o desfecho. As variáveis idade e raça/cor não se mostraram associadas à DPP (Tabela 2).

Tabela 2

Análise bivariada entre DPP e variáveis potencialmente confundidoras em mulheres. Distrito Sanitário II do Recife, PE, 2005 a 2006.

Variável	Escore EPDS				OR	IC95%	p
	< 12		≥ 12
	n	%	n	%
Idade (anos)
Até 19	113	77,4	33	22,6	0,81	0,54;1,23	0,315
≥ 20	669	73,5	241	26,5	1
Raça/Cor
Branca	160	76,2	50	23,8	1
Não branca	622	73,5	224	26,5	1,15	0,81;1,64	0,430
Moradia
Própria	528	76,0	167	24,0	1
Não própria	254	70,4	107	29,6	1,33	1,00;1,77	0,050
Escolaridade (anos)
0 a 4	160	66,7	80	33,3	1,60	1,17;2,19	0,004
≥ 5	622	76,2	194	23,8	1
Inserção produtiva
Ativa	257	80,6	62	19,4	1
Inativa	525	71,2	212	28,8	1,67	1,22;2,30	0,001
Renda
Com renda	449	71,6	178	28,4	1
Sem renda	333	77,6	96	22,4	0,73	0,55;0,97	0,028
Comportamento controlador do parceiro
Sem controle	268	85,4	46	14,6	1
Com controle	514	69,3	228	30,7	2,58	1,82;3,67	0,0001
Apoio social
Muito	280	88,3	37	11,7	1
Pouco/Moderado	502	67,9	237	32,1	3,57	2,45;5,20	0,0001
SRQ-20
< 8	527	87,4	76	12,6	1
≥ 8	255	56,3	198	43,7	5,38	3,97;7,30	0,0001
História pessoal de transtorno mental
Não	716	77,2	212	22,8	1
Sim	66	51,6	62	48,4	3,17	2,17;4,63	0,0001
Paridade
0	315	83,8	61	16,2	1
≥ 1	467	68,7	213	31,3	2,36	1,71;3,24	0,0001

SRQ-20: Self Reporting Questionnaire – versão de 20 questões ; EPDS: Edinburgh Postnatal Depression Scale

A Tabela 3 mostra a análise bivariada entre a variável de exposição e as demais variáveis independentes do estudo e os potenciais confundidores para a associação estudada. Mulheres que referiram sua gravidez como não pretendida apresentaram chance 1,74 vezes maior de apresentar sintomas de DPP em comparação com aquelas que pretendiam engravidar, conforme regressão logística (OR = 1,74; IC95% 1,30;2,34; p = 0,0002) (Tabela 3).

Tabela 3

Análise bivariada entre gravidez não pretendida e variáveis potencialmente confundidoras em mulheres. Distrito Sanitário II do Recife, PE, 2005 a 2006.

Variável	Pretensão de gravidez				OR	IC95%	p
	Pretendida		Não pretendida
	n	%	n	%
Idade (anos)
Até 19	49	33,6	97	66,4	1,36	0,94;1,97	0,096
≥ 20	371	40,8	539	59,2	1
Raça/Cor
Branca	82	39,0	128	61,0	1
Não branca	338	40,0	508	60,0	0,96	0,71;1,31	0,811
Moradia
Própria	266	38,3	429	62,7	1
Não própria	154	42,7	207	57,3	0,83	0,64;1,08	0,168
Escolaridade (anos)
0 a 4	87	36,3	153	63,8	1,21	0,90;1,63	0,201
≥ 5	333	40,8	483	59,2	1
Inserção produtiva
Ativa	136	42,6	183	57,4	1
Inativa	284	38,5	453	61,5	1,18	0,91;1,55	0,212
Renda
Com renda	240	38,3	387	61,7	1
Sem renda	180	42,0	249	58,0	0,86	0,67;1,10	0,230
Comportamento controlador do parceiro
Sem controle	144	45,9	170	54,1	1
Com controle	276	37,2	466	62,8	1,43	1,09;1,87	0,009
Apoio social
Muito	142	44,8	175	55,2	1
Pouco/Moderado	278	37,6	461	62,4	1,35	1,03;1,76	0,030
SRQ-20
< 8	259	43,0	344	57,0	1
≥ 8	161	35,5	292	64,5	1,37	1,06;1,76	0,015
História pessoal de transtorno mental
Não	370	39,9	558	60,1	1
Sim	50	39,1	78	60,9	1,03	0,71;1,51	0,861
Paridade
0	190	50,5	186	49,5	1
≥ 1	230	33,8	450	66,2	2,00	1,55;2,58	0,0001

SRQ-20: Self Reporting Questionnaire – versão de 20 questões

As variáveis que se mostraram associadas à exposição e ao desfecho na revisão de literatura e na análise bivariada (potencialmente confundidoras) foram inseridas no modelo. O ajuste inicial incluiu as variáveis: comportamento controlador do parceiro, apoio social e paridade. Observou-se redução no odds ratio para a associação entre GNP e DPP, mas se manteve a significância estatística (OR = 1,48; IC95% 1,09;2,01; p = 0,012). A razão de chances apresentou queda um pouco maior após inclusão do SRQ-20, mas permaneceu estatisticamente significante (OR = 1,42; IC95% 1,03;1,97; p = 0,031) (Tabela 4).

Tabela 4

Associação entre gravidez não pretendida e depressão pós-parto com e sem ajuste para variáveis confundidoras. Distrito Sanitário II, Recife, PE, 2005 a 2006.

Variável	Número total de participantes	Participantes com depressão pós-parto	ORbruto	IC95%	ORajustado a	IC95%	ORajustado b	IC95%
Gravidez pretendida	420 (40,0%)	83 (20,0%)	1		1		1
Gravidez não pretendida	636 (60,0%)	191(30,0%)	1,74	1,30;2,34	1,48	1,09;2,01	1,42	1,03;1,97
p	–	–	0,0002		0,012		0,031

a Ajustado para apoio social, comportamento controlador do parceiro e paridade.

b Ajustado para apoio social, comportamento controlador do parceiro, paridade e Self Reporting Questionnaire – versão de 20 questões (SQR-20).

DISCUSSÃO

Encontrou-se prevalência elevada de DPP (25,9%), frequente em países em desenvolvimento e similar às encontradas em estudos brasileiros. O’Hara & Swain (1996), em sua revisão de literatura, encontraram prevalências de DPP maiores com a utilização de escalas de autoavaliação em vez de entrevistas feitas por psiquiatras. A utilização da EPDS neste estudo pode ter superestimado a prevalência de DPP; por outro lado, a avaliação dos sintomas foi realizada no período médio de oito meses após o parto, o que pode ter subestimado a prevalência. Isso porque os sintomas desaparecem nos primeiros seis meses do puerpério na maioria das vezes. , Alguns casos de DPP podem não ter sido detectados no presente estudo, devido ao período de realização das entrevistas.

A GNP é um tema central no campo da saúde reprodutiva. Apesar dos avanços na área da contracepção, sua frequência é alta, especialmente em países em desenvolvimento, onde poucos estudos com esse foco são conduzidos. A frequência de GNP também foi elevada neste estudo (60,2%). Ela se assemelha aos valores identificados por estudos brasileiros que utilizam como definição gravidez não planejada ao invés de gravidez não pretendida. , , Esse valor, embora seja elevado, pode estar subestimado devido à exclusão de gestações que terminaram em aborto. Além disso, a avaliação da pretensão de gravidez foi feita com a gestação avançada (terceiro trimestre), sendo possível que haja mudança nos sentimentos da mulher à medida que a gestação prossegue. Essa mudança pode resultar de circunstâncias econômicas, familiares e conjugais, percepção e valores em relação à família e ao aborto. No presente estudo, 32 mulheres que responderam estar tentando ou querendo engravidar relataram que pensaram ou tentaram fazer aborto.

Essa frequência de gestações não pretendidas (60,2%) foi superior àquela encontrada na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) 2006 (46,0%). Tal diferença pode ser explicada por diferenças da população de estudo. Aquela envolveu mulheres de classe média, ao contrário desta, em que predominavam mulheres de baixa renda, que dependem do Programa de Saúde da Família para o fornecimento de métodos contraceptivos. Além disso, a PNDS é uma pesquisa de abrangência nacional que envolveu mulheres de regiões com diferentes padrões de acesso a métodos contraceptivos.

Mulheres que referiram GNP apresentaram maior frequência de sintomas depressivos no pós-parto. Essa associação manteve-se após ajuste para variáveis potencialmente confundidoras (paridade, apoio social, comportamento controlador do parceiro e SRQ-20), mesmo que em menor magnitude.

O instrumento utilizado para rastreamento de sintomas depressivos antes e depois do parto não foi o mesmo. O SRQ-20 foi escolhido para a avaliação feita durante o período gestacional por apresentar desempenho ligeiramente superior ao da EPDS em estudo comparativo. No puerpério, utilizamos o segundo instrumento por ter sido elaborado especificamente para o rastreamento de DPP. Tem como vantagem, em relação ao primeiro, a não inclusão de sintomas somáticos, que podem fazer parte das alterações fisiológicas ocorridas no corpo da mulher nesse período. Essa mudança provavelmente não impactou significativamente nos resultados, pois ambas as medidas são altamente correlacionadas, e ambos apresentam boa especificidade e sensibilidade, quando comparadas com entrevista feita por psiquiatra.

Embora a EPDS tenha sido desenvolvida para ser autoadministrada, neste estudo ela foi aplicada por entrevistadoras. Revisão sistemática realizada com mulheres asiáticas residentes no Reino Unido para investigar a relevância, validade e eficácia dos instrumentos de avaliação da DPP, incluindo a EPDS, indicou que as mulheres preferiam entrevistas face a face aos questionários autoadministrados. Além disso, estudos têm utilizado a EPDS como questionário administrado por entrevistadores. , O mesmo aconteceu com o SRQ-20. Optamos por esta forma de utilização, seguindo a recomendação da Organização Mundial de Saúde para países onde o nível de escolaridade é baixo. Estudos comprovam a eficácia dessa forma de administração. Acreditamos que não houve prejuízo aos resultados e conclusões do estudo em decorrência da forma de administração dos dois instrumentos.

Este é um estudo de base populacional, com amostra grande e pequeno percentual de perdas (5,8%). A busca ativa das mulheres que não estavam registradas no pré-natal das unidades da ESF permitiu minimizar a ocorrência de viés de seleção. A utilização do SRQ-20 permitiu a identificação de mulheres que já apresentavam sintomas depressivos durante a gestação, fator descrito na literatura como forte preditor para DPP. Foi realizado ajuste para essa variável, o que reduziu a força da associação.

A amostra foi constituída principalmente por mulheres de baixa renda, o que impede a generalização dos resultados para populações com outro perfil socioeconômico.

Embora seja possível a ocorrência de viés de informação na variável relacionada ao parceiro (comportamento controlador), o fato de ter sido coletada na primeira entrevista (antes da ocorrência do desfecho), torna esse erro, caso ocorrido, não diferencial, subestimando a associação.

A prevenção de gravidez indesejada ou inoportuna (a partir da difusão de informações e oferta de métodos contraceptivos, inclusive esterilização masculina e feminina) é um direito das mulheres e dos casais e pode reduzir a chance de DPP, de acordo com resultados deste estudo, por reduzir o número de gestações não pretendidas. A identificação de mulheres com GNP durante o pré-natal pode contribuir para orientar o cuidado e apoiar essas mulheres durante a gestação e o puerpério.

Embora a DPP tenha sido um agravo bem documentado na literatura nos últimos anos, a recuperação física e sexual da mulher e os cuidados com o recém-nascido permanecem como centrais na assistência às mulheres no puerpério. Dessa forma, sintomas de sofrimento mental não reconhecidos ou não valorizados podem se agravar e levar a repercussões imediatas e tardias para a mulher e seu filho. Investigações adicionais são necessárias no aprofundamento do tema, incluindo, por exemplo, mulheres com menos de 18 anos de idade, faixa etária excluída deste estudo.