Breastfeeding and protection against diarrhea: an integrative review of literature.

OBJECTIVE: To identify, in national and international journals, the studies conducted in Brazil related to breast feeding and reducing cases of diarrhea in children under 2 years of age, featuring health interventions more used.
METHODS: Descriptive study, based on an integrative review of literature from PubMed and LILACS data published between January 1992 and August 2011. The keywords "breastfeeding AND diarrhea" was searched in Portuguese, English and Spanish in PubMed and LILACS. The guiding question was: "What was knowledge produced about breast feeding and prevention of diarrhea in children under 2 years between 1992 and 2011 in studies conducted in Brazil?"
RESULTS: We selected 11 studies that showed the importance of breast feeding in the prevention and protection against diarrhea in children under 6 months, especially among children in exclusive breastfeeding.
CONCLUSION: Public health policies should be directed to the context of each locality, in order to reduce the problems that involve the early weaning.

INTRODUCTION

Protecting, promoting and supporting breastfeeding have been relevant strategies in the global efforts to improve health conditions of children. The benefits of breastfeeding translate into lower rates of diarrhea, of respiratory tract infections and other infections, as well as lower mortality from these diseases in breastfed infants as compared to non-breastfed infants.(

A study conducted by the Ministry of Health concluded that the prevalence of breastfeeding until the second month of life was 85.7%, showing a very positive situation.( However, the early introduction of complementary foods, in addition to teas, water and other types of milk, contributes to the emergence of infectious diseases, including diarrhea.(

A consolidated evidence in the scientific literature of health care is the importance of exclusive breastfeeding for children survival, growth and development, especially in developing countries.(5)

The World Health Organization (WHO) recommends breast milk to be the only baby food during the first six months of life, and its use is recommended until the age of 24 months or longer, but in combination with other foods.(

Diarrhea is considered a serious public health problem and is the second cause of child hospitalization – surpassed only by respiratory infections, which are considered the leading cause of infant mortality.( Between 2000 and 2010, a total of 29,491,078 cases of acute diarrheal diseases were reported in Brazil. Only the in the North Region, in 2006, there were 33 cases per 1,000 live births, and in 2009, in the Southeast Region, the incidence was 15 cases per 1,000 live births.(

However, the situation may be even worse, since there isunderreporting and the current statistics do not portray an accurate picture of diarrhea in many places.( Therefore, it is relevant to broaden discussions on the importance of breastfeeding in the prevention of diarrheal diseases.

OBJECTIVE

To characterize health interventions on breastfeeding and their relation with reduced number of cases of diarrhea in children under 2 years of age, highlighting the most used health measures.

METHODS

This was a retrospective, descriptive study that followed the steps of an integrative review of published studies to obtain conclusions about breastfeeding and the reduction of diarrhea in children under 2 years of age.

The following steps were made: (1) identification of the problem and definition of the study’s guiding question; (2) definition of the inclusion and exclusion criteria for articles; (3) categorization of the studies; (4) analysis of the selected studies in an integrative review; (5) data analysis and interpretation of results; and (6) knowledge synthesis.

We consulted the manuals of the Ministry of Health and articles that addressed the subject, and those became the theoretical framework of the study.

The guiding question defined for this study was: “What is the knowledge produced about breastfeeding and the prevention of diarrhea in children under 2 years of age, in studies conducted in Brazil, in the period between 1992 and 2011?”

The following inclusion criteria were used to make the sample: complete articles published from 1992 to August 2011, in Portuguese, English or Spanish; studies performed in Brazil; with children up to 2 years. Literature searches, literature reviews, monographs, dissertations and theses, and studies with children aged over 2 years were excluded.

In the methodological sequence, the literature review was performed using the LILACS and PubMed databases. The publications were selected from the descriptors: “aleitamento materno AND diarreia” in Portuguese; “breast feeding AND diarrhea” in English; and “la lactancia materna AND diarrea” in Spanish. The literature search was conducted in January 2012, through online research.

In LILACS, we found 128 references, of which 10 were included in PubMed, we found 116 references, but only one met the search criteria and contained answers to the defined guiding question. The selected studies show methodological rigor and sample compatible with quality and unbiased studies (Chart 1).

Chart 1

Analysis of references according to type of study and sample

Type of study	Sample
Case-control(10)	448 cases of hospital deaths
Prospective cohort(11)	91 children aged zero to 6 months
Case-control(12)	576 children aged zero to 23 months
Cohort(13)	605 mothers and children
Cross-sectional(14)	14 municipalities
Cross-sectional(15)	2,323 mothers of children under 1 year
Cross-sectional study nested in a case-control study(16)	273 children under 2 years
Case-control(17)	354 newborn children
Descriptive, retrospective and uncontrolled(18)	71 children under 6 months
Ecological analytical epidemiological(19)	598,235 children under 1 year
Randomized field trial clusters(20)	619 children under 1 year

After defining the information to be extracted from the identified studies, the selected articles were read and analyzed in full; then, the results were interpreted and knowledge was synthesized, with a discussion of the evidence found. The data were analyzed and the results were displayed in charts for the evaluation and subsequent synthesis of the articles that met the inclusion criteria.

RESULTS

A total of 11 articles were selected to compose this integrative review, as shown in chart 2.

Chart 2

Analysis of references according to year, language, and database

Reference	Language	Database
Post et al.(10)	Portuguese	LILACS
Bittencourt et al.(11)	Portuguese	LILACS
Fuchs and Victoria(12)	English	LILACS
Barros et al.(13)	Portuguese	LILACS
Escuder et al.(14)	Portuguese	LILACS
Vieira et al.(15)	Portuguese	LILACS
Vanderlei and Silva(16)	Portuguese	LILACS
Vitolo et al.(17)	Portuguese	LILACS and PubMed
Brandão et al.(18)	Portuguese	LILACS
Boccolini and Boccollini(19)	Portuguese	LILACS
Bernardi et al.(20)	Portuguese	LILACS

Among the articles on child diarrhea and breastfeeding published from 1992 to 2011, four (36.2%) studies were published in the Caderno de Saúde Pública, two (18.1%) in the Revista Saúde Pública and in the Revista da Associação MédicaBrasileira, and one (9.2%) in the Revista Brasileira de Epidemiologia, in the Jornal de Pediatria and in the Revista de Epidemiologia e Serviços de Saúde.

The articles were analyzed in full, as shown in the chart 3, in accordance with the objectives and results presented. The research showed that infant mortality was associated with prematurity, low birth weight, poor general condition, deficit in weight and height for age, lack of breastfeeding,( adverse socioeconomic factors (such as lack of sanitation),( and low maternal levels.( Diarrhea was mainly associated with socioeconomic/demographic factors in the population.

Chart 3

Analysis of references according to objectives and results, 1992-2011

Reference	Objective	Results
Post et al.(10)	To investigate possible prognostic factors for hospital mortality in children under one year of age living in the metropolitan area of Rio de Janeiro, who died between May 1986 and April 1987, with diarrhea or pneumonia as the underlying cause of death.	There was no association between breastfeeding and hospital mortality from diarrhea, and breastfeeding frequencies up to 1 month of age were very similar between cases (60%) and the control group (59%).
Bittencourt et al.(11)	To evaluate whether, during the first 6 months of life, there was a differential effect of diarrhea upon the monthly weight and height growth rates between breastfed children and fully weaned children.	Weaned children showed delayed height and weight growth rates due to higher incidence and higher prevalence of diarrhea. Breastfeeding effectively mitigates the adverse effect of diarrhea upon monthly weight rates.
Fuchs and Victoria(12)	To evaluate the effect of demographic, socioeconomic, environmental, maternal reproductive, dietary and nutritional variables upon the risk and prognosis of diarrhea, using hierarchical analysis.	Low birth weight, height-to-age deficit and lack of breastfeeding were risk and prognostic factors for diarrhea.
Barros et al.(13)	To evaluate the prevalence of breastfeeding, morbidity and the nutritional status of a group of children, some of whom had attended lactation centers and the others not.	A greater proportion of children accompanied at lactation centers had been exclusively breastfed; children who attended the lactation centers had less diarrhea in the two weeks prior to the study than those who did not attend, and their weight was more appropriate for age.
Escuder et al.(14)	To study the impact of breastfeeding on death rate reduction.	The preventable mortality fraction from respiratory infection varied between 33 and 72%, according to municipality and age group. For diarrhea, the variation was between 35 and 86%. Breastfeeding in the first year of life may be the most feasible strategy to reduce post-neonatal mortality beyond the levels already achieved in the municipalities of São Paulo.
Vieira et al.(15)	To assess the protective effects of breastfeeding against diarrhea in children under 1 year.	The occurrence of diarrhea was high (11.6%), more frequently after the age of 6 months (63.3 %). Non-breastfed children younger than 6 months had a 64.0% (95% CI: 1.07- 2.51) greater chance for diarrhea (p<0.02) than breastfed children. When compared to exclusively breastfed children, this chance increased to 82.0% (95% CI: 1.11-3.01) among non-breastfed children.
Vanderlei and Silva(16)	To assess the mothers’ awareness about causes, signs of dehydration and management of acute diarrhea, as well as the occurrence of hospitalization for complications of this disease in their children under two years.	Association between hospitalization for acute diarrhea in children under 2 years and precarious living conditions, lack of breastfeeding and malnutrition.
Vitolo et al.(17)	To assess the impact of the application of the nutritional guidelines for children under 2 years of age established by the General Coordination of Food and Nutrition Policy of the Ministry of Health, through a randomized intervention study.	The intervention was associated with a higher proportion of exclusive breastfeeding at 4 months (RR=1.58; 95% CI: 1.21-2.06), at 6 months (RR=2.34; 95% CI: 1.37-3.99), and breastfeeding at 12 months (RR=1.26; 95% CI: 1.02-1.55); it was also associated with a lower proportion of children with diarrhea (RR=0.68; 95% CI: 0.51-0.90), respiratory problems (RR=0.63; 95% CI: 0.46-0.85 ), medication use (RR=0.56; 95% CI: 0.34-0.91), and dental caries (RR=0.56; 95% CI: 0.32-0.96) in the age group of 12 to 16 months.
Brandão et al.(18)	To describe the clinical and epidemiological characteristics of children with acute diarrhea and shock admitted to the pediatric intensive care unit, and compare the clinical outcomes between death and survival groups, identifying factors associated with death.	In 53/61 children, the duration of exclusive breastfeeding was less than three months, and only 8/61 were breastfed at admission. No association was found between sex (p=0.78), age (p=0.07) and lactation (p=0.63) and progression to death. Acute diarrhea with shock preferably affects artificially fed young infants, with a high mortality rate.
Boccolini and Boccollini(19)	To evaluate the relation between breastfeeding and admissions for diarrheal diseases in children aged under 1 year, in Brazilian capital cities and the Federal District, in 2008.	In 2008, both exclusive breastfeeding (tax rate=0.76; 95% CI: 0.61-0.94) and breastfeeding in children up to 9-12 months of age (tax rate=0.72; 95% CI: 0.52-0.99) managed to reduce hospitalization rates for diarrheal diseases in the studied population.
Bernardi et al.(20)	To assess the impact of the program Ten steps to a healthy diet: ood guide for children under 2 years of age upon the duration of exclusive breastfeeding and to reduce the occurrence of diarrhea and symptoms of respiratory morbidity in children aged 6 to 9 months.	A longer duration of exclusive breastfeeding age (p=0.02) was observed in the intervention group, but no statistically significant changes were observed in the prevalence of diarrhea and symptoms of respiratory morbidity. Further analysis showed that the duration of exclusive breastfeeding was higher in the group of children with no occurrence of diarrhea (p=0.001) and without symptoms of respiratory morbidity (p=0.03). These results suggest that the strategy was not enough to interfere in the occurrence of morbidities, but it was effective in increasing exclusive breastfeeding time.

CI 95%: confidence interval; RR: relative risk.

The studies also showed that health interventions, such as guidelines offered to mothers during consultations at lactation centers( and updates on healthy feeding,( were considered effective in the maintenance of exclusive breastfeeding and breastfeeding, and consequently in reducing diarrhea. Identifying diarrhea early is very important, as well as encouraging, supporting and protecting breastfeeding, with educational interventions concerning nutritional status and healthy eating habits.(

DISCUSSION

The main prognostic factors for hospital mortality are diarrhea and pneumonia.( Diarrhea has different risk factors, which are interrelated and contribute to its aggravation, which leads to greater number of admissions.( Hospitalization for acute diarrhea is associated with poor living conditions, lack of breastfeeding, malnutrition, lack of maternal knowledge about the correct handling of diarrheal episodes and the use of oral rehydration salts – suggesting that this lack of knowledge reflects the mothers’ poverty, low schooling level, poor access to health services and social exclusion.(

However, there was a decrease in infant mortality rates in Brazil, due to greater access to better quality health services and sanitation.( Nonetheless, there are different distributions of income among the various regions; consequently, living conditions are unequal, which can trigger high rates of diarrhea in children in some locations.

It is noteworthy that children exclusively breastfed for 6 months and breastfed for up to 12 months present lower hospitalization rates for diarrheal disease in hospitals of the Brazilian Public Health System (SUS, acronym in Portuguese), highlighting the role of this practice in reducing child mortality.(

The breastfeeding scholars presented in this study agreed that breast milk is endowed with properties that provide adequate child development and growth. Breastfeeding in the first year of life may be the most viable strategy for reducing post-neonatal mortality.( Breastfeeding and exclusive breastfeeding protection against diarrhea was evident in children under 6 months.( It was also observed that the majority of children hospitalized for acute diarrhea were receiving artificial feeding.(

Children who are breastfed up to 1 year are hospitalized less often from diarrhea.( A systematic, consistent and dynamic structuring of breastfeeding promotion activities is needed in order to reduce early weaning, since breast milk has a protective effect against diarrhea.(

Several studies show that it is possible to improve breastfeeding rates with effective actions, such as early initiation of breastfeeding in maternity wards and training of healthcare professionals to provide breastfeeding counseling.(

Some health interventions should be taken to reduce infant mortality. Child feeding is one of them. The Ministry of Health prepared a food guide for children aged up to 2 years. Exclusive breastfeeding until 6 months and complementary feeding for children after this age are among the orientations outlined in the manual.( In this study, the authors showed that mothers who received guidance on healthy eating habits breastfed longer as compared to those who did not. Therefore, education programs on infant feeding should be widely available, since this promotes positive changes in children eating habits and living conditions.(

Another strategy adopted in some cities was the creation of Lactation Centers to support mothers in breastfeeding. The proposed training and education of these mothers on management of breastfeeding was effective in increasing the duration of exclusive breastfeeding.(

Breastfeeding, despite being a biologically determined action, is subject to sociocultural factors,( which influence the child’s health, because longer breastfeeding allows better health conditions for children.(

According to the WHO and the UN Children’s Fund (UNICEF), approximately 6 million children do not die each year due to exclusive breastfeeding.( Breastfeeding promotion and encouragement strategies, as the Baby-Friendly Hospital Initiative, launched in 1992 by WHO/UNICEF, have increased the prevalence and duration of breastfeeding.( In addition to this initiative, other breastfeeding promotion interventions can be developed by municipalities, aimed to increase breastfeeding duration, as prenatal, delivery and postpartum care educational actions.(

Breastfeeding depends on factors that may be related to the mother, such as age, schooling level( and attitude towards breastfeeding, as well as factors related to the child and the environment, as the conditions of birth and the postpartum period, and there are also environmental factors, such as maternal work and daily living circumstances.( Health services, economic conditions, the beliefs and the artificial milk industry appeal may also interfere with the breastfeeding process.(

Another issue to consider is the time when the child turns 6 months, and starts receiving complementary feeding, and may have difficulty in getting used to the new food, in addition to malabsorption of nutrients and metabolic changes, which, in turn, can contribute to the onset of diarrheal diseases.(

Lactation Centers and education programs on infant feeding are interventions that contribute to increase breastfeeding duration.

Diarrhea is a condition caused by many factors, and its prevention is related to social, economic and cultural aspects of the individual. Health care should focus on prevention, not just curative treatment. Public health policies should be directed to the context of each locality, to mitigate the problems that permeate early weaning.

CONCLUSION

The analyzed studies show breastfeeding as an important factor in prevention and protection against diarrhea in children under 2 years. The results suggest that this practice is important to reduce post-neonatal mortality and hospitalization rate due to diarrheal diseases in children.

INTRODUÇÃO

A proteção, a promoção e o apoio ao aleitamento materno têm sido uma estratégia relevante entre os esforços mundiais para melhorar as condições de saúde das crianças. Os benefícios do aleitamento materno se traduzem em menores taxas de diarreia, e de infecções do trato respiratório e outras infecções, além de menor mortalidade por essas doenças em crianças amamentadas do que nas não amamentadas.(

Estudo realizado pelo Ministério da Saúde concluiu que a prevalência de aleitamento materno até o segundo mês de vida é de 85,7%, demonstrando uma situação muito positiva.( Entretanto, a introdução precoce de alimentos complementares, além de chás, água e outros leites, contribui para o aparecimento de doenças infecciosas, entre elas a diarreia.(

Uma evidência consolidada na literatura científica da área da saúde é a importância do aleitamento materno exclusivo para a sobrevivência, o crescimento e o desenvolvimento infantil, especialmente em países em desenvolvimento.(

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que o leite materno seja o único alimento infantil até o 6º mês de vida da criança, sendo seu uso recomendado até o 24º mês ou mais, mas em combinação com outros alimentos.(

A diarreia é considerada um grave problema de saúde pública, sendo a segunda causa de internação hospitalar infantil − precedida apenas pelas infecções respiratórias, consideradas a principal causa de mortalidade infantil.( Entre 2000 e 2010, foram notificados 29.491.078 casos de doenças diarreicas agudas no Brasil, sendo que somente a Região Norte apresentou, em 2006, 33 casos por 1.000 nascidos vivos e, em 2009, na Região Sudeste, a incidência foi de 15 casos por 1.000 nascidos vivos.(

Todavia, é possível que o quadro seja ainda mais grave, já que a subnotificação sugere que as estatísticas apresentadas atualmente não retratem um quadro fiel da diarreia em muitas localidades.( Dessa forma, é relevante ampliar as discussões sobre a importância do aleitamento materno na prevenção das doenças diarreicas.

OBJETIVO

Desse modo, o objetivo desta revisão foi caracterizar as intervenções de saúde sobre o aleitamento materno e sua relação com a redução de casos de diarreia em crianças com menos de 2 anos de idade, caracterizando as intervenções de saúde mais utilizadas.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo, descritivo que seguiu as etapas de uma revisão integrativa, a partir de estudos já publicados, visando obter conclusões sobre o aleitamento materno e a redução de casos de diarreia em crianças menores de 2 anos de idade.

Seguiram-se as seguintes etapas: (1) identificação do problema e definição da pergunta norteadora do estudo; (2) definição dos critérios de inclusão e de exclusão dos artigos; (3) categorização dos estudos; (4) análises dos estudos selecionados na revisão integrativa; (5) análises dos dados e interpretação dos resultados; e (6) síntese do conhecimento.

Foram consultados os manuais do Ministério da Saúde e artigos que abordavam o assunto, constituindo-se, assim, o referencial teórico do estudo.

A pergunta norteadora elaborada para o presente estudo foi: “Qual o conhecimento produzido sobre aleitamento materno e prevenção de diarreia em crianças menores de 2 anos de idade no período entre 1992 e 2011 em estudos realizados no Brasil?”

Foram critérios para inclusão na composição da amostra: artigos completos publicados entre 1992 a agosto de 2011, em português, inglês ou espanhol; estudos realizados no Brasil; com crianças de até 2 anos. Foram excluídos os trabalhos na modalidade de pesquisa bibliográfica, revisão, monografias, dissertações e teses, e estudos com crianças com mais de 2 anos.

Na sequência metodológica, foi realizada a revisão bibliográfica, utilizando as bases de dados LILACS e PubMed. As publicações foram selecionadas a partir dos descritores: “aleitamento materno AND diarreia”, em português; “breast feeding AND diarrhea”, em inglês; e “la lactancia materna AND diarrea”, em espanhol. A busca bibliográfica ocorreu no mês de janeiro de 2012, por intermédio de pesquisa on-line.

Na base LILACS, foram localizados 128 referências, das quais foram incluídas 10; no PubMed, foram encontradas 116 referências, mas apenas 1 atendeu aos critérios da pesquisa e continha respostas à questão norteadora formulada. Os estudos selecionados demonstram rigor metodológico e amostra compatível com estudos de qualidade e sem vieses (Quadro 1).

Quadro 1

Referências analisadas de acordo com tipo de estudo e amostra

Tipo de estudo	Amostra
Caso-controle(10)	448 casos de óbitos hospitalares
Coorte prospectivo(11)	91 crianças de zero a 6 meses
Caso-controle(12)	576 crianças de zero a 23 meses
Coorte(13)	605 mães e crianças
Transversal(14)	14 municípios
Transversal(15)	2.323 mães de crianças menores de 1 ano
Corte transversal aninhado em estudo de caso-controle(16)	273 crianças menores de 2 anos
Caso-controle(17)	354 crianças recém-nascidas
Descritivo, retrospectivo e não controlado(18)	71 crianças menores de 6 meses
Epidemiológico analítico ecológico(19)	598.235 crianças menores de 1 ano
Ensaio de campo randomizado por conglomerados(20)	619 crianças menores de 1 ano

Após a definição das informações a serem extraídas das pesquisas identificadas, os artigos selecionados foram lidos e analisados na íntegra; procedeu-se, então, à interpretação dos resultados e sintetizou-se o conhecimento, discutindo as evidências encontradas. Os dados encontrados foram analisados e os resultados foram expostos em quadros para a avaliação e posterior síntese dos artigos que atenderam aos critérios de inclusão.

RESULTADOS

Foram selecionados 11 artigos para compor a presente revisão integrativa que estão demonstrados na quadro 2.

Quadro 2

Referências analisadas de acordo com ano, idioma e base de dados

Referência	Idioma	Base de dados
Post et al.(10)	Português	LILACS
Bittencourt et al.(11)	Português	LILACS
Fuchs e Victoria(12)	Inglês	LILACS
Barros et al.(13)	Português	LILACS
Escuder et al.(14)	Português	LILACS
Vieira et al.(15)	Português	LILACS
Vanderlei e Silva(16)	Português	LILACS
Vitolo et al.(17)	Português	LILACS e PubMed
Brandão et al.(18)	Português	LILACS
Boccolini e Boccollini(19)	Português	LILACS
Bernardi et al.(20)	Português	LILACS

Dos artigos sobre diarreia infantil e aleitamento materno publicados no período de 1992 a 2011, quatro (36,2%) artigos foram publicados no Caderno de Saúde Pública, dois (18,1%) na Revista Saúde Pública e na Revista da Associação Médica Brasileira, e um (9,2%) na Revista Brasileira de Epidemiologia, no Jornal de Pediatria e na Revista de Epidemiologia e Serviços de Saúde.

Os artigos foram analisados na íntegra, conforme apresentado no quadro 3, de acordo com os objetivos e resultados apresentados. A pesquisa evidenciou que a mortalidade infantil esteve associada a prematuridade, baixo peso ao nascer, mau estado geral, défice altura-peso-idade, ausência de aleitamento materno,( fatores socioeconômicos adversos (como falta de saneamento básico, por exemplo)( e baixa escolaridade materna.( A diarreia estava associada principalmente aos fatores socioeconômicos/demográficos da população.

Quadro 3

Referências de acordo com objetivos e resultados, 1992-2011

Referência	Objetivo	Resultados
Post et al.(10)	Investigar possíveis fatores prognósticos de letalidade hospitalar em crianças menores de 1 ano de idade residentes na região Metropolitana do Rio de Janeiro, falecidas entre maio de 1986 e abril de 1987, tendo diarreia ou pneumonia como causa básica de óbito.	Não foi encontrada associação entre amamentação e letalidade hospitalar por diarreia, sendo muito semelhantes às frequências de amamentação até 1 mês de idade entre casos (60%) e controle (59).
Bittencourt et al.(11)	Verificar se, durante os primeiros 6 meses de vida, existia um efeito diferenciado da diarreia na velocidade de crescimento mensal em peso e em cumprimento entre as crianças aleitadas e as totalmente desmamadas.	As crianças desmamadas apresentaram atraso no crescimento pôndero-estatural em razão de maior incidência e maior prevalência de diarreia. O fato de a criança estar sendo amamentada é efetivo, no sentido de atenuar o efeito adverso da diarreia, na velocidade mensal do peso.
Fuchs e Victoria(12)	Examinar o efeito de variáveis demográficas, socioeconômicas, ambientais, reprodutivas maternas, dietéticas e nutricionais sobre o risco e o prognóstico de diarreia, usando análise hierarquizada	Baixo peso de nascimento, défice altura-idade e ausência de aleitamento materno foram simultaneamente fatores de risco e prognóstico para diarreia.
Barros et al.(13)	Medir a prevalência de amamentação, a morbidade e a situação nutricional de um grupo de crianças, sendo que algumas haviam frequentado centros de lactação e outras não.	Crianças acompanhadas em centros de lactação foram amamentadas exclusivamente em maior proporção; crianças que frequentaram os centros de lactação apresentaram menos diarreia nas 2 semanas prévias ao estudo do que aquelas que não frequentaram e o peso delas era mais apropriado para a idade.
Escuder et al.(14)	Estudar o impacto da amamentação na redução dos óbitos.	A fração de mortalidade evitável por infecção respiratória variou, segundo o município e a faixa etária, entre 33 e 72%. Para diarreia, a variação ficou entre 35 e 86%. A amamentação no primeiro ano de vida pode ser a estratégia mais exequível de redução da mortalidade pós-neonatal, para além dos níveis já alcançados em municípios do Estado de São Paulo.
Vieira et al.(15)	Avaliar o grau de proteção do aleitamento materno contra a diarreia aguda nas crianças menores de 1 ano.	A ocorrência de diarreia foi elevada (11,6%), com maior frequência após o 6o mês (63,3%). As crianças menores que 6 meses que não mamavam apresentaram uma chance de 64,0% (IC95%: 1,07–2,51) a mais para a diarreia (p<0,02) do que aquelas amamentadas. Quando comparadas com as que mamavam exclusivamente, houve aumento dessa chance para 82,0% (IC95%: 1,11-3,01) entre as não amamentadas.
Vanderlei e Silva(16)	Analisar o conhecimento materno sobre as causas, sinais de desidratação e manejo da diarreia aguda, bem como a ocorrência de hospitalização, por complicações dessa doença, em seus filhos menores de 2 anos.	Associação entre hospitalização por diarreia aguda em menores de 2 anos e precariedade de condições de vida, ausência de aleitamento materno e desnutrição.
Vitolo et al.(17)	Avaliar o impacto da aplicação das diretrizes nutricionais para crianças menores de 2 anos estabelecidas pela Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde, por meio de um estudo de intervenção randomizado.	A intervenção associou-se a maior proporção de aleitamento materno exclusivo aos 4 meses (RR=1,58; IC95%: 1,21-2,06), aos 6 meses (RR=2,34; IC95%: 1,37-3,99) e amamentadas aos 12 meses (RR=1,26; IC95%: 1,02-1,55); associou-se também a menor proporção de crianças que apresentaram diarreia (RR=0,68; IC95%: 0,51-0,90), problemas respiratórios (RR=0,63; IC95%: 0,46-0,85), uso de medicamentos (RR=0,56; IC95%: 0,34-0,91) e cárie dental (RR=0,56; IC95%: 0,32-0,96) na faixa etária de 12 a 16 meses.
Brandão et al.(18)	Descrever características clínicas e epidemiológicas de crianças com diarreia aguda e choque, admitidas em unidade de terapia intensiva pediátrica, e comparar a evolução clínica entre os grupos óbito e sobrevida, identificando os fatores associados ao óbito.	Em 53/61 crianças, a duração do aleitamento materno exclusivo foi menor que 3 meses, e apenas 8/61 estavam em aleitamento no momento da internação. Não se observou associação entre sexo (p=0,78), idade (p=0,07) e aleitamento (p=0,63) e evolução para óbito. A diarreia aguda com choque atingiu preferencialmente lactentes jovens, em aleitamento artificial e com alta letalidade.
Boccolini e Boccollini(19)	Avaliar a relação entre aleitamento materno e internações por doenças diarreicas em crianças com menos de 1 ano de vida, nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, em 2008.	Tanto o aleitamento materno exclusivo (razão de taxas =0,76; IC95%: 0,61-0,94), quanto o aleitamento materno em crianças com 9 a 12 meses incompletos de vida (razão de taxas =0,72; IC95%: 0,52-0,99) podem reduzir as taxas de internação por doenças diarreicas na população estudada.
Bernardi et al.(20)	Avaliar o impacto do programa Dez passos para uma alimentação saudável: guia alimentar para crianças menores de 2 anos na duração do aleitamento materno exclusivo e na redução da ocorrência de diarreia e sintomas de morbidade respiratória em crianças entre 6 a 9 meses de idade.	Observou-se maior duração do aleitamento materno exclusivo (p=0,02) no grupo intervenção, porém sem significância na prevalência de diarreia e sintomas de morbidade respiratória. Análises complementares mostraram que a duração do aleitamento materno exclusivo foi maior no grupo de crianças sem ocorrência de diarreia (p=0,001) e sem sintomas de morbidades respiratórias (p=0,03). Tais resultados sugerem que a estratégia não foi suficiente para interferir na ocorrência de morbidades, contudo foi eficaz em aumentar o tempo de aleitamento materno exclusivo.

IC95%: intervalo de confiança; RR: risco relativo.

Os estudos mostraram ainda que as intervenções de saúde, como orientações dadas às mães durante as consultas realizadas em centros de lactação( e atualização em alimentação saudável,( foram consideradas efetivas na manutenção do aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno, e, consequentemente, na redução da diarreia. A identificação precoce da diarreia é muito importante, assim como o estímulo, o apoio e a proteção ao aleitamento materno, com intervenções educativas em relação ao estado nutricional e às práticas alimentares saudáveis.(

DISCUSSÃO

Os principais fatores prognósticos de letalidade hospitalar são a diarreia e a pneumonia.( A diarreia apresenta diferentes fatores de riscos, os quais se relacionam entre si, contribuindo, assim, para seu agravamento, o que leva a um maior número de internamentos.( A hospitalização por diarreia aguda está associada a más condições de vida, ausência de aleitamento materno, desnutrição, desconhecimento materno sobre o manejo correto do episódio de diarreia e do uso dos sais de reidratação oral − sugerindo que tal desconhecimento reflita sua condição de pobreza, baixo nível educacional, pouco acesso aos serviços de saúde e exclusão social.(

Entretanto, observou-se um decréscimo dos coeficientes de mortalidade infantil no Brasil, devido a um maior acesso aos serviços de saúde de melhor qualidade e ao saneamento básico.( Contudo, há diferentes distribuições de renda entre as diversas regiões brasileiras; consequentemente, as condições de vida são desiguais, o que pode desencadear elevados índices de diarreias em crianças em algumas localidades.

Vale ressaltar que as crianças em aleitamento materno exclusivo até 6 meses e em aleitamento materno até 12 meses apresentam as menores taxas de internação por doença diarreica em hospitais do Sistema Único de Saúde, evidenciando o papel dessa prática na redução da mortalidade infantil.(

Os estudiosos da amamentação apresentados neste estudo são unânimes ao afirmarem que o leite materno é dotado de propriedades que proporcionam crescimento e desenvolvimento adequados à criança. A amamentação, no primeiro ano de vida, pode ser a estratégia mais viável de redução da mortalidade pós-neonatal.( Ficou evidente a proteção da amamentação e do aleitamento materno exclusivo contra a diarreia nas crianças menores de 6 meses.( Observou-se ainda que a maioria das crianças internadas por diarreia aguda usava alimentação artificial.(

Crianças que mamam até 1 ano são internadas com menos frequência por diarreia.( É necessária uma estruturação sistemática, contínua e dinâmica de atividades de promoção do aleitamento materno, visando diminuir o desmame precoce, visto que o leite materno oferece efeito protetor contra diarreia.(

Vários estudos mostram que melhorias nos indicadores de aleitamento materno são possíveis com ações efetivas, como o início precoce da amamentação nas maternidades e a capacitação dos profissionais de saúde para o aconselhamento de mulheres acerca dessa prática.(

Algumas intervenções de saúde devem ser adotadas para diminuir a morbimortalidade infantil. A alimentação da criança é uma delas. O Ministério da Saúde elaborou um guia alimentar para crianças de até 2 anos. Entre as orientações apontadas pelo manual, está o aleitamento materno exclusivo até o 6 mês e a alimentação complementar para crianças depois dessa idade.( Neste estudo, os autores mostraram que as mães que receberam orientações sobre uma prática alimentar saudável, amamentaram por mais tempo do que aquelas que não foram orientadas. Dessa forma, programas de atualização em alimentação infantil devem ser divulgados, visto que promovem modificações positivas nas práticas alimentares e nas condições de vida da criança.(

Outra estratégia adotada em algumas cidades foi a criação de Centros de Lactação para apoiar as mães na amamentação. A proposta de capacitação e atualização dessas mães, quanto ao manejo do aleitamento materno, foi efetiva em aumentar a duração do aleitamento materno exclusivo.(

O ato de amamentar, apesar de ser biologicamente determinado, está condicionado a fatores socioculturais,( o que influencia na saúde da criança, pois a amamentação duradoura permite melhores condições de saúde infantil.(

De acordo com a OMS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), cerca de 6 milhões de crianças não morrem anualmente graças ao aleitamento materno exclusivo.( Estratégias de promoção e incentivo ao aleitamento materno, como a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, lançada em 1992 pela OMS/UNICEF, têm contribuído para aumentar a prevalência e a duração da amamentação.( Além dessa, outras intervenções de promoção do aleitamento materno podem ser desenvolvidas pelos municípios, visando à amamentação duradoura, como ações educativas no pré-natal, parto e puerpério.(

O aleitamento materno depende de fatores que podem ser relacionados à mãe, como sua idade, escolaridade( e atitude frente à situação de amamentar, bem como de fatores relacionados à criança e ao ambiente, como suas condições de nascimento e período pós-parto, havendo, além destes, também fatores circunstanciais, como trabalho materno e condições habituais de vida.( Os serviços de saúde, a situação socioeconômica, as crenças e o apelo da indústria de leites artificiais também podem interferir no processo do aleitamento materno.(

Outra questão a ser considerada é o momento em que a criança completa 6 meses e inicia uma alimentação complementar, podendo demonstrar dificuldades para se acostumar com os novos alimentos, além da má absorção de nutrientes e das mudanças metabólicas, que, por sua vez, podem contribuir para o aparecimento de doenças diarreicas.(

Os Centros de Lactação e os programas de atualização em alimentação infantil são intervenções que contribuem para aumentar o tempo de amamentação.

A diarreia é uma patologia ocasionada por vários fatores, e sua prevenção está relacionada a condições sociais, econômicas e culturais do indivíduo. A assistência à saúde deve focar a prevenção, e não apenas o tratamento curativo. Políticas públicas de saúde devem ser direcionadas para o contexto de cada localidade, na perspectiva de atenuar as problemáticas que permeiam o desmame precoce.

CONCLUSÃO

Os estudos analisados evidenciam o aleitamento materno como fator de importância na prevenção e proteção contra a diarreia nos menores de 2 anos. Os resultados sugerem que essa prática é importante para reduzir a mortalidade pós-neonatal e a taxa de internação hospitalar por doenças diarreicas na população infantil.