Risk factors for post-extubation stridor in children: the role of orotracheal cannula.

Objective To determine the risk factors associated with stridor, with special attention to the role of the cuffed orotracheal cannula. Methods Prospective analysis of all the intubated patients submitted to mechanical ventilator support from January 2008 to April 2011. The relevant factors for stridor collected were age, weight, size and type of airway tube, diagnosis, and duration of mechanical ventilation. The effects of variables on stridor were evaluated using uni- and multivariate logistic regression models. Results A total of 136 patients were included. Mean age was 1.4 year (3 days to 17 years). The mean duration of mechanical ventilation was 73.5 hours. Fifty-six patients (41.2%) presented with stridor after extubation. The total reintubation rate was 19.6% and 12.5 in patients with and without stridor, respectively. The duration of mechanical ventilation (>72 hours) was associated with a greater risk for stridor (odds ratio of 8.60; 95% confidence interval of 2.98-24.82; p<0.001). The presence of the cuffed orotracheal cannula was not associated with stridor (odds ratio of 98; 95% confidence interval of 0.46-2.06; p=0.953). Conclusion The main risk factor for stridor after extubation in our population was duration of mechanical ventilation. The presence of the cuffed orotracheal cannula was not associated with increased risk for stridor, reinforcing the use of the cuffed orotracheal cannula in children with respiratory distress.

INTRODUCTION

The conventional management of severe respiratory distress in children with respiratory failure consists of mechanical ventilation (MV) in the pediatric intensive care unit (PICU). Endotracheal intubation is frequently used for respiratory support and this procedure may lead to associated side effects and complications. The presence of atelectasis and post-extubation stridor accounts for 30% of all complications related to MV in children.( The incidence of stridor after extubation in children ranges from 3.5 to 30.2%.( This wide range of incidence can be explained by the variability and lack of objectivity of the definitions of stridor.( The presence of post-extubation stridor in children may prolong length of stay in the PICU, particularly if reintubation is necessary.

Several factors such as age, weight, length of MV, size of orotracheal cannula (OTC), presence of a cuffed tube, and underlying indication for MV that have been associated with post-extubation stridor. Some methods have been used to predict post-extubation stridor, such as the air leak test, but the low sensitivity in young children makes the identification of patients at risk troublesome.( As a result, pediatric intensivists must be aware of all the main risk factors associated with stridor when attending to an intubated child.

The presence of a cuffed OTC has been traditionally associated with stridor in young children, leading to the classical indication of uncuffed OTC in children under the age of 8 years.( However, in recent years, and after the recommendation of cuffed OTC use in certain circumstances (e.g., poor lung compliance, high airway resistance, or a large glottic air leak) by the American Heart Association,( there has been an increasing interest in cuffed tubes in pediatric practice, in the operating room or in the PICU.

OBJECTIVE

To identify the predictors of stridor after extubation in children admitted to a pediatric intensive care unit of a private hospital with special attention regarding the relation between cuffed and uncuffed orotracheal cannula.

METHODS

This prospective cohort study was performed in a multidisciplinary, 14-bed PICU of Hospital Israelita Albert Einstein, a private organization, from January 2008 to May 2011. The study was approved by the hospital Ethics Committee, under the registration number 10/1450, and the need for informed consent was waived because no intervention was attempted and the confidentiality of the patients’ data was preserved.

All patients that met the following inclusion criteria were included: age less than 18 years; and requirement of OTC and MV for more than 24 hours. Patients were excluded for death after MV without extubation attempts; receiving prophylactic corticosteroids; known vocal cord paralysis or malacia; and limitations of medical care in place. Assigned patients were accompanied for 72 hours after extubation. We used the definition of stridor as any noisy breathing, specifically a high-pitched crowing sound associated with airway obstruction after intubation. Although there are some scores in the literature, no standardized score for stridor was used. The daily evaluation was performed by the pediatric intensivist and the respiratory physical therapist. Along with presence of stridor, signs of respiratory distress, (SpO2) <92%, and level of consciousness were also observed. The patient data collected regarding the risk factors associated with stridor were age, weight, size and type of airway tube (no cuff, de-inflated cuff or inflated cuff), admission diagnosis, and duration of MV. The list of possible risk factors was selected before the initiation of the study. The selection was made by the authors based on pediatric and adult literature in addition to personal experience using the Delphi method for consensus.(

The patients submitted to VM used plastic OTC (Mallinckrodt Medical, Ireland; SIMS Portex Ltd, United Kingdom; Rüsch GmbH, Germany). The OTC choice was standardized using the Pediatric Advanced Life Support formula: OTC internal diameter (in mm) = 4 + age (in years)/4 for uncuffed OTC; and OTC internal diameter (in mm) = 3.5 + age (in years)/4 for cuffed OTC. The choice for cuffed or uncuffed OTC was determined by the option of the attending clinician. The group of patients that used cuffed OTC had the endotracheal cuff balloon pressure controlled. The cuff balloon pressure was maintained below 20cmH2O through all the MV length of utilization. The time of extubation during the study was determined by the care team based on clinical assessment and the use of spontaneous breathing trial.

Statistical analysis

The observed characteristics possibly associated with stridor were described in absolute frequencies and percentages, if categorical, or as mean and standard deviation, if quantitative, among patients with or without obstruction. The effects of variables on stridor were evaluated using uni-and multivariate logistic regression models. Variables with p value <0.10 in the univariate approach were included in the multivariate model. Effect sizes were presented as odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (95%CI) and p values <0.05 were considered statistically significant. Analyses were performed using the Statistical Software for the Social Sciences (SPSS), version 17.

RESULTS

A total of 148 patients used MV for more than 24 hours and were eligible for the study. Twelve of them were excluded (eight for receiving prophylactic corticosteroids and four for death before extubation attempt). Their mean age was 1.4 year (range: 3 days to 17 years). Thirty-three percent of patients were less than 1 year old. The mean weight was 16.6kg. Table 1 (136 patients) shows that PICU received predominantly clinical patients with respiratory disease (71% of the non-surgical patients).

Table 1

Demographics and characteristics of patients submitted to mechanical ventilation (>24 hours)

Characteristics	Patients
	n (%)
Sex
Male	70 (51.5)
Female	66 (48.5)
Age (years)
<1	45 (33.1)
1-2	24 (17.6)
2-6	31 (22.8)
>6	36 (26.5)
PICU admission
Clinical	91 (66.9)
Surgical	45 (33.1)
Diagnosis
Respiratory	65 (47.8)
Neurological	9 (6.6)
Oncological	12 (8.8)
Severe sepsis/septic shock	5 (3.7)
Surgical	45 (33.1)

PICU: pediatric intensive care unit.

Figure 1 shows that the size of OTC most frequently used was 3.5mm. Seventy-four patients (54%) used the cuffed OTC; 19 (14%) patients used the deflated cuffed OTC. The uncuffed OTC was preferred in infants (76% uncuffed OTC versus 24% cuffed OTC). Moreover, among children aged over 1 year, uncuffed OTC was used in 22% and cuffed OTC in 78% of them (Figure 2).

Figure 1

Size of orotracheal cannula, in millimeters, and number of patients

Figure 2

Age distribution of cuffed orotracheal cannula and uncuffed orotracheal cannula (%)

The mean duration of MV was 73.5 hours, ranging from 24 to 72 hours. Fifty- six patients (41.2%) presented with stridor after extubation. The total reintubation rate was 12.5% in patients without stridor and 19.6% in patients with stridor. There were no significant statistical differences regarding age, weight, size, and type of OTC (Table 2).

Table 2

Effects of variables on stridor using univariate and multivariate logistic regression models

	Stridor				Univariate		Multivariate
	No		Yes		Odds ratio	p value	Odds ratio	p value
	n	(%)	n	(%)	(95%CI)		(95%CI)
Sex
Male	41	(61.2)	26	(38.8)	0.85 (0.42-1.73)	0.661
Female	35	(57.4)	26	(42.6)
Age (years)
<1	22	(48.9)	23	(51.1)		0.037		0.308
1-2	11	(45.8)	13	(54.2)	1.13 (0.42-3.05)	0.809	0.93 (0.24-3.53)	0.91
2-6	19	(61.3)	12	(38.7)	0.60 (0.24-1.53)	0.288	0.47 (0.10-2.08)	0.318
>6	28	(77.8)	8	(22.2)	0.27 (0.10-0.73)	0.009	0.15 (0.02-1.16)	0.069
Weight (kg)
<10	31	(50.8)	30	(49.2)		0.077		0.873
10-15	11	(50.0)	11	(50.0)	1.03 (0.39-2.74)	0.947	1.82 (0.45-7.45)	0.404
15-22	11	(61.1)	7	(38.9)	0.66 (0.23-1.92)	0.444	1.43 (0.28-7.35)	0.669
>22	27	(77.1)	8	(22.9)	0.31 (0.12-0.78)	0.013	1.33 (0.19-9.34)	0.773
Cuffed OTC
No	38	(61.3)	24	(38.7)		0.291
Deflated cuff	8	(42.1)	11	(57.9)	2.18 (0.77-6.19)	0.144
Inflated cuff	34	(61.8)	21	(38.2)	0.98 (0.46-2.06)	0.953
MV duration (hours)
<24	36	(81.8)	8	(18.2)		0.001		<0.001
24-72	25	(52.1)	23	(47.9)	4.14 (1.60-10.73)	0.003	5.40 (1.96-14.90)	0.001
>72	19	(43.2)	25	(56.8)	5.92 (2.24-15.63)	<0.001	8.60 (2.98-24.82)	<0.001
Diagnosis upon admission
Surgical	30	(66.7)	15	(33.3)		0.280
Neurological	5	(55.6)	4	(44.4)	1.93 (0.44-8.47)	0.382
Oncological	8	(66.7)	4	(33.3)	1.21 (0.31-4.78)	0.787
Respiratory	33	(50.8)	32	(49.2)	2.42 (1.05-5.58)	0.039
Severe sepsis/septic shock	4	(80.0)	1	(20.0)	0.81 (0.08-8.54)	0.858
OTC size (median - SD)	4.7	(1.2)	4.5	(1.0)	0.82 (0.60-1.13)	0.218

95%CI: 95% confidence interval; OTC: orotracheal cannula; MV: mechanical ventilation; SD: standard deviation.

In the univariate analysis, age of less than 12 months (p<0.037), weight under 10kg (p<0.77), and duration of MV between 24 and 72 hours (OR: 4.14; 95%CI: 1.60-10.73; p=0.001) and higher than 72 hours (OR: 5.92; 95%CI: 2.24-15.63; p<0.01) were statistically associated with stridor.

Regarding the multivariate analysis, the risk factors associated with stridor were duration of MV between 24 to 72 hours (OR: 5.40; 95%CI: 1.96-14.90; p<0.001). This risk increased if the duration of MV was greater than 72 hours (OR: 8.60; 95%CI: 2.98-24.82; p<0.001). With this analysis, the only risk factor associated with stridor in our population was the duration of MV.

Two known risk factors with an increased likelihood of determining post-extubation stridor were evaluated with special attention. The presence of cuffed OTC (regardless of being inflated or deflated) and children with less than 12 months and 10kg (infants) were not associated with increased risk of stridor in our population.

DISCUSSION

Our findings show that the duration of MV and consequently the duration of OTC utilization were the only risk factors associated with stridor after extubation in our population. Although it could be considered an obvious conclusion, the literature remains controversial about the duration of intubation and the subsequent risk of developing complications.( Analyzing specifically the presence of post-extubation stridor, the duration of MV for more than 3 days was associated with increased risk for stridor in the adult literature.( Nevertheless, other authors fail to show this association, maintaining the subject in debate.( These considerations are important because extubation failure results in prolonged utilization of MV and is independently associated with a five-fold increased risk of death in pediatric patients.(

When the duration of MV is associated with stridor and used for more than 72 hours, it is often associated with increased risk.( In other studies, the risk is increased only after 5 to 6 days.( It is interesting to note that in our study, a duration of MV as low as 24 hours was sufficient to demonstrate significance in the presence of stridor.

Our incidence of stridor after extubation (42%) is greater than other pediatric studies.( This could be explained by the high sensitivity of our definition of stridor. All health staff of our PICU was trained to consider any noisy breathing as stridor. Sometimes, secretion and agitation after extubation can mimic airway obstruction, but as the differentiation in children is difficult, we chose to use the most sensitive definition. This definition is the one with less interobserver variability in our experience. This variability in evaluation may contribute to inconsistent findings in assessment of risk factors and in incidence of stridor.(

Regarding gender, the adult literature indicates that females are at increased risk of developing stridor after extubation.( The smaller size of larynx of females explains this increased risk when compared to males.( On the other hand, in children, the male gender is associated with post-extubation airway compromise.( In our population, neither gender was associated with greater risk.

According to previous studies, non-surgical patients (medical patients) are at risk of developing stridor after extubation.( Our PICU received the majority of children with non-surgical diseases (66%). In our population, there was a clear prevalence of respiratory diseases, with more than 70% of the non-surgical patients. Nevertheless, the admission diagnosis was not associated with a higher risk of stridor.

It was expected to find in literature that children under 24 months of age would be at risk for post-extubation stridor, due to the smaller caliber of the airways and( we opted to also include weight as a risk factor, and both revealed that children under 12 months old and with less than 10kg had increased risk of stridor in univariate analysis. Otherwise, in the multivariate analysis each predictor would fail to show its association with stridor. It is possible that these predictors associated with infants (age <12 months and weight <10kg) could show significance if we had a larger sample.

The published studies on utilization of cuffed OTC in small children have demonstrated different and better results when compared with the standard and classical affirmation that cuffed OTC is associated with airway mucosa injury and consequently post-extubation stridor. These studies show that the use of cuffed OTC is not related with airway damage when adequate OTC diameter is used and the cuff pressure is sustained below 20mmHg.(

Therefore, the traditional clinical practice for the last half century that children under 8 to 10 years should use uncuffed OTC was based on experienced medical opinion and empiricism rather than scientific evidence. The assumption was that the cricoid cartilage would always be a perfectly circular structure and therefore would provide a physiologic seal with airway pressures fewer than <25cmH2O with uncuffed OTCs.(

Other studies show that cuffed OTC in small children could lead to laryngeal injury and subsequent post-extubation stridor and other airway morbidity. Nevertheless, it is important to mention that some of these studies are case reports and/or studies related with wrong OTC utilization, such as oversized OTC diameters, inadequately designed cuffs, inadequate tube position, cuff overinflation, or absence of cuff pressure control.(

Regardless of the controversy about airway injury and the fear of changing traditional concepts, cuffed OTC has determinant advantages in anesthetic and pediatric intensive care use. For anesthesia, the cuffed OTC allows the use of lower flow of fresh gas and therefore, decreases atmospheric pollution by anesthetic gases, lowering the health risk for operating room personnel and decreasing the consumption of these gases, with economic implications. For anesthesia and pediatric intensive care, it decreases the risk of aspiration and improves the ventilation and end-tidal carbon dioxide monitoring with better control of air leakage.( In children with severe lung disease requiring higher mean airway pressures for lung recruitment, like in protective lung strategies of ventilation (low tidal volume and high positive end-expiratory pressure − PEEP) or high frequency oscillatory ventilation, the use of these strategies would be impossible without a cuffed OTC.(

One limitation of our study was not evaluating the number of intubation attempts and the location of the procedure, as it could be associated with stridor.( Another limitation is the design of the study, because a clinical trial would provide stronger evidence when compared with a cohort.

In contrast, our tertiary PICU has high-complexity patients submitted to liver and bone marrow transplants and cardiac surgery, but also admitting less severe patients, with a great number of respiratory diseases in previously healthy children, like bronchiolitis, laryngitis and pneumonia. Therefore, one of the strengths of this study is the analysis of the risk factors of stridor in this heterogeneous group, with the particular issue of being a private PICU, with a large sample for a single pediatric center. Another advantage is that it emphasizes the concept that days of ventilation correlate with post-extubation outcome, as previously demonstrated in the literature.(

As to OTC, our study increases the body of evidence that cuffed OTC is not associated with a higher risk of stridor in the PICU setting. Unfortunately, this study does not have sufficient statistical power to enlighten the affirmation of previous authors to support pediatric intensive care providers and anesthesiologists in the use cuffed OTC in all pediatric situations. There is a trend in the literature, with increasing number of published articles, showing that cuffed OTC should be used in all pediatric patients, but this should not be extrapolated to the pediatric intensive care setting.(

CONCLUSION

The main risk factor for stridor after extubation in our population was duration of mechanical ventilation greater than 24 hours. The risk increased if the duration of mechanical ventilation were greater than 72 hours. The presence of cuffed orotracheal cannula was not associated with increased risk for stridor in children, but lacked sufficient statistical power to make a recommendation in favor of or against the routine use of cuffed orotracheal cannula.

INTRODUÇÃO

O manejo convencional do desconforto respiratório grave em crianças com insuficiência respiratória consiste em ventilação mecânica (VM) em unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP). A intubação endotraqueal é frequentemente usada para suporte respiratório, e esse procedimento pode acarretar efeitos colaterais e complicações associadas. Atelectasia e estridor pós-extubação representam 30% de todas as complicações relacionadas à VM em crianças.( A incidência de estridor após a extubação em pacientes pediátricos varia de 3,5 a 30,2%.( Essa ampla variação de incidência pode ser explicada pela variação e pela falta de objetividade das definições de estridor.( A presença de estridor após a extubação em crianças pode prolongar a internação na UTIP, especialmente se for preciso intubar novamente.

Vários fatores já foram associados ao estridor pós--extubação, como idade, peso, duração da VM, tamanho da cânula orotraqueal (COT), presença de tubo com balonete e indicação subjacente para VM. Alguns métodos foram usados para predizer o estridor pós-extubação, como o teste de vazamento de ar, mas a baixa sensibilidade em crianças pequenas dificulta a identificação de pacientes com risco.( Desse modo, os intensivistas pediátricos devem conhecer todos os principais fatores de risco associados ao estridor ao prestar cuidados a uma criança intubada.

A presença de uma COT com balonete (cuff) está geralmente associada ao estridor em crianças pequenas, levando à clássica indicação da COT sem cuff em crianças com idade abaixo de 8 anos.( Entretanto, recentemente, e após a recomendação do uso da COT com balonete em certas circunstâncias (por exemplo, baixa complacência pulmonar, alta resistência de vias aéreas, ou grande vazamento glótico de ar), pela American Heart Association,( houve um interesse crescente por tubos com balonetes na prática pediátrica, no centro cirúrgico ou na UTIP.

OBJETIVO

Identificar os preditores do estridor após a extubação em crianças admitidas em uma unidade de terapia intensiva pediátrica de um hospital privado, com especial atenção quanto à relação entre o uso da cânula orotraqueal, com e sem balonete.

MÉTODOS

Este estudo prospectivo com coorte foi realizado em uma UTIP com equipe multidisciplinar e 14 leitos, no Hospital Israelita Albert Einstein, uma instituição privada, de janeiro de 2008 a maio de 2011. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do hospital, com registro 10/1450, e não houve necessidade de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido já que nenhuma intervenção foi feita, e a confidencialidade dos pacientes foi preservada.

Todos os pacientes que atenderam os seguintes critérios foram incluídos: idade abaixo de 18 anos; e necessidade da COT e VM por mais de 24 horas. Os pacientes foram excluídos em função de morte após VM sem tentativas de extubação; recebimento de corticosteroides profiláticos; paralisia ou malácia de cordas vocais identificada; e limitações de cuidados médicos oferecidos. Os pacientes selecionados foram acompanhados por 72 horas após extubação. Usamos a definição de estridor como qualquer respiração ruidosa, especificamente um som de alto pitch associado à obstrução de vias aéreas após intubação. Há alguns escores descritos na literatura, mas não foi usado nenhum padronizado para estridor. A avaliação diária foi realizada pela intensivista pediátrica e o fisioterapeuta respiratório. Junto da presença de estridor, sinais de dificuldade respiratória, saturação de oxigênio no sangue (SpO2) < 92% e nível de consciência também foram observados. Os dados de pacientes coletados em relação aos fatores de risco associados com estridor foram idade, peso, tamanho e tipo de tubo de via aérea (sem cuff, cuff desinflado ou insuflado), diagnóstico à admissão, e duração de VM. A lista de fatores de risco possíveis foi selecionada antes do início do estudo. A seleção foi feita pelos autores com base na literatura pediátrica e de adultos, além das experiências pessoais; o método Delphi foi usado para chegar a um consenso.(

Os pacientes submetidos a VM usaram COT plástico (Mallinckrodt Medical, Irlanda; SIMS Portex Ltd, Reino Unido; Rüsch GmbH, Alemanha). A escolha da COT foi padronizada usando a fórmula de Pediatric Advanced Life Support: diâmetro interno (em mm) da COT = 4 + idade (em anos)/4 para COT sem cuff; e diâmetro interno (em mm) da COT = 3,5 + idade (em anos)/4 para COT com cuff. A escolha da COT com ou sem cuff foi determinada pela opção do clínico responsável. O grupo de pacientes que usaram COT com cuff teve a pressão do balonete endotraqueal controlada. Essa pressão foi mantida abaixo de 20cmH2O durante todo o período de VM. O tempo de extubação durante o estudo foi estipulado pela equipe com base na avaliação clínica e no uso do teste de respiração espontânea.

Análise estatística

As características observadas possivelmente associadas a estridor foram descritas em frequências absolutas e percentagens, se categóricas; ou como média e desvio padrão, se quantitativas, dentre os pacientes com ou sem obstrução. Os efeitos das variáveis sobre o estridor foram avaliados com modelos logísticos de regressão univariada e multivariada. Variáveis com valor de p<0,10 na abordagem univariada foram incluídas no modelo multivariado. Os tamanhos do efeito foram apresentados como odds ratios (OR) e intervalos de confiança de 95% (IC95%), e os valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes. As análises foram feitas usando o Statistical Software for the Social Sciences (SPSS), versão 17.

RESULTADOS

No total, 148 pacientes usaram VM por mais de 24 horas e foram elegíveis para o estudo. Foram excluídos 12 deles (8 por receberem corticosteroides profiláticos e 4 por morte antes da tentativa de extubação). A idade média foi 1,4 ano (variação de 3 dias a 17 anos). Tinham menos de 1 ano de idade 33% dos pacientes. O peso médio foi de 16,6kg. A tabela 1 (136 pacientes) mostra que a UTIP recebeu predominantemente pacientes clínicos com doença respiratória (71% dos pacientes não cirúrgicos).

Tabela 1

Dados demográficos e características de pacientes submetidos à ventilação mecânica (>24 horas)

Características	Pacientes
	n (%)
Sexo
Masculino	70 (51,5)
Feminino	66 (48,5)
Idade (anos)
<1	45 (33,1)
1-2	24 (17,6)
2-6	31 (22,8)
>6	36 (26,5)
Admissão à UTIP
Clínica	91 (66,9)
Cirúrgica	45 (33,1)
Diagnóstico
Respiratório	65 (47,8)
Neurológico	9 (6,6)
Oncológico	12 (8,8)
Sepse grave/choque séptico	5 (3,7)
Cirúrgico	45 (33,1)

UTIP: unidade de terapia intensiva pediátrica.

A figura 1 mostra que o tamanho da COT mais usado foi 3,5mm. Usaram a COT com cuff 74 (54%) pacientes; 19 (14%) pacientes usaram a COT com cuff desinsuflado. A COT sem cuff foi preferido em lactentes (76% COT sem cuff versus 24% COT com cuff). Além disso, entre crianças acima de 1 ano, COT sem cuff foi usado em 22% e com cuff em 78% delas (Figura 2).

Figura 1

Tamanho da cânula orotraqueal, em milímetros, e número de pacientes

Figura 2

Distribuição de idade para a cânula orotraqueal com e sem cuff (%)

A duração média da VM foi de 73,5 horas, com variação de 24 a 72 horas. Apresentaram estridor após extubação 56 (41,2%) pacientes. A taxa total de total reintubação foi de 12,5% em pacientes sem estridor e de 19,6% em pacientes com estridor. Não houve diferenças estatisticamente significantes em relação a idade, peso, tamanho e tipo da COT (Tabela 2).

Tabela 2

Efeitos das variáveis sobre o estridor usando modelos de regressão logística univariada e multivariada

	Estridor				Univariada		Multivariada
	Não		Sim		Odds ratio	Valor de p	Odds ratio	Valor de p
	n	(%)	n	(%)	(IC95%)		(IC95%)
Sexo
Masculino	41	(61,2)	26	(38,8)	0,85 (0,42-1,73)	0,661
Feminino	35	(57,4)	26	(42,6)
Idade (ano)
<1	22	(48,9)	23	(51,1)		0,037		0,308
1-2	11	(45,8)	13	(54,2)	1,13 (0,42-3,05)	0,809	0,93 (0,24-3,53)	0,91
2-6	19	(61,3)	12	(38,7)	0,60 (0,24-1,53)	0,288	0,47 (0,10-2,08)	0,318
>6	28	(77,8)	8	(22,2)	0,27 (0,10-0,73)	0,009	0,15 (0,02-1,16)	0,069
Peso (kg)
<10	31	(50,8)	30	(49,2)		0,077		0,873
10-15	11	(50,0)	11	(50,0)	1,03 (0,39-2,74)	0,947	1,82 (0,45-7,45)	0,404
15-22	11	(61,1)	7	(38,9)	0,66 (0,23-1,92)	0,444	1,43 (0,28-7,35)	0,669
>22	27	(77,1)	8	(22,9)	0,31 (0,12-0,78)	0,013	1,33 (0,19-9,34)	0,773
COT com cuff
Não	38	(61,3)	24	(38,7)		0,291
Cuff desinsuflado	8	(42,1)	11	(57,9)	2,18 (0,77-6,19)	0,144
Cuff insuflado	34	(61,8)	21	(38,2)	0,98 (0,46-2,06)	0,953
Duração de VM (horas)
<24	36	(81,8)	8	(18,2)		0,001		<0,001
24-72	25	(52,1)	23	(47,9)	4,14 (1,60-10,73)	0,003	5,40 (1,96-14,90)	0,001
>72	19	(43,2)	25	(56,8)	5,92 (2,24-15,63)	<0,001	8,60 (2,98-24,82)	<0,001
Diagnóstico na admissão
Cirúrgico	30	(66,7)	15	(33,3)		0,280
Neurológico	5	(55,6)	4	(44,4)	1,93 (0,44-8,47)	0,382
Oncológico	8	(66,7)	4	(33,3)	1,21 (0,31-4,78)	0,787
Respiratório	33	(50,8)	32	(49,2)	2,42 (1,05-5,58)	0,039
Sepse grave/choque séptico	4	(80,0)	1	(20,0)	0,81 (0,08-8,54)	0,858
Tamanho COT (mediano - DP)	4,7	(1,2)	4,5	(1,0)	0,82 (0,60-1,13)	0,218

IC95%: intervalo de confiança de 95%; COT: cânula orotraqueal; VM: ventilação mecânica; DP: desvio padrão.

Na análise univariada, a idade menor que 12 meses (p<0,037), peso abaixo de 10kg (p<0,77), e duração de VM entre 24 e 72 horas (OR: 4,14; IC95%: 1,60-10,73; p=0,001) e maior que 72 horas (OR: 5,92; IC95%: 2,24-15,63; p<0,01) foram estatisticamente associados ao estridor.

Já na análise multivariada, o fator de risco associado ao estridor foi a duração de VM entre 24 e 72 horas (OR: 5,40; IC95%: 1,96-14,90; p<0,001). Esse risco aumentava se a duração de VM fosse maior que 72 horas (OR: 8,60; IC95%: 2,98-24,82; p<0,001). Com essa análise, o único fator de risco associado ao estridor em nossa população foi a duração de VM.

Dois fatores de risco conhecidos com probabilidade aumentada de determinar estridor pós-extubação foram avaliados com especial atenção. A presença da COT com cuff (independentemente de estar inflado ou desinsuflado) e crianças com menos de 12 meses e 10kg (lactentes) não foram associados ao risco aumentado de estridor em nossa população.

DISCUSSÃO

Nossos achados mostram que a duração de VM e, consequentemente, a duração de uso da COT foram os único fatores de risco associados ao estridor após extubação em nossa população. Embora possa ser considerada uma conclusão óbvia, a literatura é controversa em relação à duração da intubação e ao risco subsequente de desenvolver complicações.( Na análise específica da presença de estridor pós-extubação, a duração de VM por mais de 3 dias foi associada com risco aumentado para estridor na literatura adulta.( No entanto, outros autores não mostram essa associação, mantendo, assim, o assunto em debate.( Essas considerações são importantes já que a falha em extubação resulta em uso prolongado de VM e está associada de forma independente a um risco cinco vezes maior de morte em pacientes pediátricos.(

Quando a duração da VM estiver associada ao estridor e for por mais de 72 horas, é também frequentemente correlacionada com um maior risco.( Em outros estudos, o risco aumentou apenas após 5 a 6 dias.( É interessante notar que, em nosso estudo, uma duração de VM mesmo por apenas 24 horas foi suficiente para demonstrar significância na presença de estridor.

Nossa incidência de estridor após extubação (42%) é maior do que a de outros estudos pediátricos.( Isso pode ser explicado pela alta sensibilidade de nossa definição de estridor. Toda a equipe de saúde de nossa UTIP foi treinada para considerar qualquer respiração ruidosa como sendo estridor. Às vezes, a secreção e a agitação após extubação podem imitar uma obstrução de vias aéreas, mas já que a diferenciação em crianças é difícil, optamos por usar a definição mais sensível. Essa definição é a aquela com menos variabilidade entre os observadores, em nossa experiência. Tal variabilidade na avaliação pode contribuir para achados inconsistentes na avaliação de fatores de risco e na incidência de estridor.(

Quanto ao sexo, a literatura adulta indica que mulheres têm um risco aumentado de desenvolver estridor após extubação.( O menor tamanho da laringe das mulheres explica esse risco aumentado quando comparadas aos homens.( Por outro lado, em crianças, o sexo masculino está associado ao comprometimento das vias aéreas após a extubação.( Em nossa população, nenhum dos sexos teve associação com maior risco.

Segundo estudos anteriores, os pacientes não cirúrgicos (pacientes clínicos) têm risco de desenvolver estridor após extubação.( A maioria das crianças em nossa UTIP apresentou doenças não cirúrgicas (66%). Nesta população houve uma clara prevalência de doenças respiratórias, e mais de 70% dos pacientes não foram submetidos a cirurgia. Mesmo assim, o diagnóstico à admissão não estava associado a um maior risco de estridor.

Esperava-se encontrar na literatura que crianças com menos de 24 meses tivessem risco de estridor após extubação, em função do menor calibre das vias aéreas e( Optamos por também incluir peso como um fator de risco, e ambos revelaram que crianças com menos de 12 meses e menos de 10kg apresentavam risco de estridor na análise univariada. Caso contrário, na análise multivariada, cada preditor falharia ao demonstrar sua associação com o estridor. É possível que esses preditores associados a lactentes (idade <12 meses e peso <10kg) poderiam mostrar significância se a amostra fosse maior.

Os estudos publicados sobre a utilização da COT com cuff em crianças pequenas demonstraram resultados diferentes e melhores quando comparados com a afirmação padrão e clássica de que este tipo de tubo está associado à lesão da mucosa das vias aéreas e, consequentemente, ao estridor pós-extubação. Esses estudos mostram que o uso da COT com cuff não tem relação com dano às vias aéreas quando o diâmetro da COT for adequado e a pressão do balonete for mantida abaixo de 20mmHg.(

Assim, a prática clínica tradicional, nos últimos 50 anos, de que crianças abaixo de 8 a 10 anos devem usar COT sem cuff baseou-se na opinião médica e experiente, e no empirismo, e não em evidências científicas. O pressuposto seria de que a cartilagem cricoide é sempre uma estrutura perfeitamente circular e, portanto, forneceria uma vedação fisiológica com pressão das vias aéreas <25cmH2O com COTs sem cuff.(

Outros estudos mostraram que o uso de TET com cuff em crianças pequenas poderia levar à lesão laríngea e a subsequente estridor pós-extubação, além de outras morbidades de vias aéreas. Mesmo assim, é importante mencionar que alguns desses estudos são relatos de casos e/ou estudos relacionados ao uso incorreto da COT, como diâmetros superdimensionados do tubo, cuffs com desenho inadequado, posição inapropriada do tubo, superinsuflação do balonete, ou ausência de controle da pressão do balonete.(

Independentemente da controvérsia sobre lesão das vias aéreas e o temor de mudar conceitos tradicionais, o uso da COT com cuff tem vantagens claras em anestesia e cuidados intensivos pediátricos. Para a anestesia, a COT com cuff permite o uso de fluxo mais baixo de gás fresco e, assim, diminui a poluição atmosférica por gases anestésicos, reduzindo o risco à saúde para a equipe da sala cirúrgica e diminuindo o consumo desses gases, com implicações econômicas. Para a anestesia e os cuidados intensivos pediátricos, diminui o risco de aspiração, e melhora a ventilação e o monitoramento de dióxido de carbono ao final da expiração, com melhor controle de vazamento de ar.( Em crianças com doença pulmonar grave, que necessitam de pressões médias maiores nas vias aéreas para recrutamento pulmonar, como em estratégias de proteção pulmonar na ventilação (baixo volume corrente e alta pressão positiva expiratória final − PEEP) ou ventilação oscilatória de alta frequência, o uso dessas estratégias seria impossível sem COT com cuff.(

Uma limitação do nosso estudo foi não avaliar o número de tentativas de intubação e o local do procedimento, já que poderia estar associado ao estridor.( Outra limitação foi o desenho do estudo, pois um estudo clínico forneceria evidências mais fortes, quando comparado a uma coorte.

Em contraste, nossa UTIP terciária tem pacientes de alta complexidade submetidos a transplantes de fígado e de medula óssea, e à cirurgia cardíaca, mas também recebe pacientes menos graves, com um grande número de doenças respiratórias como bronquiolite, laringite e pneumonia em crianças previamente hígidas. Portanto, um dos pontos fortes deste estudo foi a análise dos fatores de risco do estridor nesse grupo heterogêneo, com o fato de ser uma UTIP privada, com uma amostra grande para um único centro pediátrico. Outra vantagem foi enfatizar o conceito de que dias de ventilação correlacionam com o desfecho após extubação, como demonstrado previamente na literatura.(

Quanto à COT, nosso estudo aumenta o corpo de evidências de que COT com cuff não está associado a um maior risco de estridor no contexto da UTIP. Infelizmente, este estudo não teve poder estatístico suficiente para esclarecer as afirmações de autores anteriores e corroborar a opinião de intensivistas pediátricos e anestesistas quanto ao uso da COT com cuff em todas as situações pediátricas. Há uma tendência na literatura, com um número crescente de artigos publicados, descrevendo que a COT com cuff deve ser usado em todos os pacientes pediátricos, mas isso não deve ser extrapolado para o contexto de cuidados intensivos pediátricos.(

CONCLUSÃO

O principal fator de risco para estridor após extubação em nossa população foi a duração da ventilação mecânica por mais de 24 horas. O risco aumentou se a duração da ventilação mecânica fosse maior que 72 horas. A presença da cânula orotraqueal com manguito não foi associada ao estridor em crianças, mas não teve poder estatístico suficiente para fazer uma recomendação a favor ou contra o uso rotineiro da cânula orotraqueal com cuff.