Complications in adolescent pregnancy: systematic review of the literature.

Sexual activity during adolescence can lead to unwanted pregnancy, which in turn can result in serious maternal and fetal complications. The present study aimed to evaluate the complications related to adolescent pregnancy, through a systematic review using the Medical Subject Headings: "pregnancy complication" AND "adolescent" OR "pregnancy in adolescence". Only full original articles in English or Portuguese with a clearly described methodology, were included. No qualitative studies, reviews or meta-analyses, editorials, case series, or case reports were included. The sample consisted of 15 articles; in that 10 were cross-sectional and 5 were cohort studies. The overall prevalence of adolescent pregnancy was 10%, and among the Brazilian studies, the adolescent pregnancy rate was 26%. The cesarean delivery rate was lower than that reported in the general population. The main maternal and neonatal complications were hypertensive disorders of pregnancy, prematurity and low birth weight, respectively. Adolescent pregnancy is related to increased frequency of neonatal and maternal complications and lower prevalence of cesarean delivery.

INTRODUCTION

Sexual activity in adolescence initiates earlier and earlier, with immediate undesirable consequences, such as an increased frequency of sexually transmitted diseases (STD) and pregnancy, many times also undesired, which may therefore lead to an abortion.(

In Brazil, during the period from 2000 to 2006, the Live Birth Information System (SINASC, Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos) recorded a decline in participation of births in mothers aged 15 to 19 years. However, the proportion of liveborns whose mothers were not in the age group under 14 years of age remained stable. In 2006, 51.4% of the liveborns were children of mothers aged up to 24 years, with approximately 1% of mothers in the age group under 14 years; 20.6% of the mothers aged from 15 to 19 years; and 29.9% of mothers aged between 20 and 24 years.( In 2012, of the 2,905,789 liveborns, 560,147 (19.28%) were from adolescent mothers.(

From the biological point of view, among the consequences of pregnancy in adolescence are the high rates of hypertensive disorders of pregnancy, anemia, gestational diabetes, delivery complications, determining an increase in maternal and fetal mortality.( It is important to note that some studies showed an increased trend of prenatal, intrapartum, and postpartum intercurrent events among pregnant adolescents.(

As to problems with the newborn, gestation during adolescence is associated with higher rates of low birth weight (LBW), preterm delivery, respiratory diseases, and birth trauma, besides a higher frequency of neonatal complications and infant mortality.(

Considering the high prevalence of adolescent gestation and its consequences, this study had the objective of analyzing complications related to adolescent pregnancy.

METHODS

This is an a systematic literature review study that followed the recommendations proposed by Cochrane Collaboration.(

The guiding issue proposed for the study was: What are the complications related to adolescent pregnancies?

Data collection took place between May and August 2012, by means of an online search in the following databases, starting from the Virtual Health Library (VHL), MEDLINE (PubMed), Latin American and the Caribbean Health Sciences Information Literature (LILACS), and the Scientific Electronic Library Online (SciELO).

To find the articles, the following descriptors were used from the Medical Subject Headings (MeSH), of the PubMed/MEDLINE database: “pregnancy complication” AND “adolescent” OR “pregnancy in adolescence”.

Inclusion criteria included original articles, entirely available for free in the online version, in English and Portuguese, and during the period from 2002 to 2012. The study included randomized clinical trials, quasi-randomized clinical trials, observational analytical studies (case-control, prospective and retrospective cohort studies), and cross-sectional descriptive studies (on prevalence), which included a clear description of the methods used. Studies carried out with large samples of adults, but that included adolescents as a subgroup, were also included.

Not included were theoretical articles, investigations with an unclear description of methods used, manuscripts based on annual statistical reports (census data, and information obtained indirectly by means of graphs or archives), qualitative studies, reviews or meta-analyses, theses and dissertations, editorials, opinion articles, case series, care reports, studies with samples not representative of a population and prior to the year 2002.

The studies were initially stratified as per types of design, and posteriorly, as to the outcomes, following Cochrane’s methodology.(

The methodological quality of the systematic review was defined with the confidence that the design and report of the study were unbiased,( and was evaluated independently by two reviewers in order to check if the inclusion and exclusion criteria had been met. In case of doubts or disagreement, a third reviewer was requested to issue an official opinion on whether or not the study should be included, according to Stocco.( In the case of duplicate studies, the most recent one or that with the most complete information was included.

To evaluate methodological quality, and inclusion and exclusion criteria, the recommendations made by STROBE (The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) were used.( The assessment was divided into three study categories: (A) in cases of studies that satisfied a value of ≥80% of the criteria requested; (B) cases that satisfied 79 to 50% of the criteria; and (C) in cases that satisfied <50% of the criteria established.( Thus, only the articles that reached a percentage >50% (classified as A or B) were considered of good quality and were included in the investigation.(

The data analyzed were synthetized and organized by means of figures, charts, and tables.

RESULTS

The universe of the study was made up of 6,465 articles, 6,232 of them at PubMed/MEDLINE and 233 at LILACS and SciELO. After reading the titles and/or abstracts, 6,380 articles were excluded for presenting a focus different from the objective intended. Thus, of the 85 publications read entirely, 15 were selected that met the inclusion and exclusion criteria, as per figure 1.

Figure 1

Flow chart for identification and selection of systematic review studies

Chart 1 shows the countries of origin, year of publication, and design of the studies included in the present review.

Chart 1

Relation of the studies included as per the countries of origin and the study design

Reference	Country	Study design	STROBE
Nili et al.(20)	Iran	Cross-sectional	B
Markovitz et al.(21)	United States	Retrospective cohort	B
Stewart et al.(22)	Nepal	Retrospective cohort	A
Kongnyuy et al.(23)	Cameroon	Prospective cohort	B
Reime et al.(24)	Germany	Retrospective cohort	A
Santos et al.(25)	Brazil	Cross-sectional	B
Muganyizi et al.(26)	Tanzania	Cross-sectional	B
Santos et al.(27)	Brazil	Cross-sectional	B
Khashan et al.(28)	England	Retrospective cohort	A
Mukhopadhyay et al.(29)	India	Cross-sectional	B
Oliveira et al.(30)	Brazil	Cross-sectional	B
Correia et al.(31)	Brazil	Cross-sectional	B
Lopoo(32)	USA	Cross-sectional	B
Martins et al.(33)	Brazil	Cross-sectional	B
Santos et al.(34)	Brazil	Cross-sectional	B

Of the 15 articles selected, 10 had a cross-sectional design and 5 were cohort, 4 of them retrospective and 1 prospective studies. As to year of publication, most of the studies were published during the period from 2008 to 2012. The studies were conducted predominantly in Brazil, United States, countries of Europe, Africa, and Asia. All the articles selected for systematic review showed STROBE percentages >50%, and 3 were classified as STROBE A and 12 as STROBE B.

Chart 2 shows the primary characteristics of the studies regarding pregnancy complications in adolescence.

Chart 2

Characteristics of the studies included regarding adolescent pregnancy complications (2002/2012)

Reference	Objective	Primary outcomes
Nili et al.(20)	To determine the frequency of pregnant adolescents and maternal and neonatal complications.	Maternal complications: pre-eclampsia, PRM, UTI, and heart and thyroid disease. Neonatal complications: prematurity, LBW, delayed intrauterine growth, and mortality.
Markovitz et al.(21)	To investigate the relation between infant mortality, socioeconomic level, and maternal age.	Child mortality, neonatal, and postnatal risks were significantly greater for younger adolescents.
Stewart et al.(22)	To determine the association between young maternal age and adverse outcomes.	Maternal age was associated with increased risk of prematurity among the primiparous.
Kongnyuy et al.(23)	To determine the adverse fetal complications associated with pregnancy in adolescence.	Fetal outcomes were LBW, prematurity and neonatal death. Maternal outcomes were eclampsia, pre-eclampsia, perineal laceration, and episiotomy.
Reime et al.(24)	To compare the risk of adverse outcomes in nulliparous adolescents and those who had an induced abortion or a previous delivery.	Adolescents with a prior delivery presented with greater perinatal, neonatal, and mortality risks. Those with a prior abortion presented with elevated risks for stillborn, prematurity, and VLBW.
Santos et al.(25)	To analyze the association between pregnancy in adolescence with LBW.	Among adolescents, LBW and prematurity were associated with low level of schooling, low number of prenatal visits, and late initiation of prenatal care.
Muganyizi et al.(26)	To establish the temporal changes in maternal age and its impacts for cesarean sections and LBW.	The proportion of adolescent mothers diminished progressively over time (1999-2005). The risk of cesarean sections increased and the risk of LBW was reduced.
Santos et al.(27)	To analyze the association between maternal age, perinatal results, and route of delivery.	Among the adolescents, a greater risk of prematurity, LBW, frequency of abortive method use, low number of prenatal visits, and late initiation of prenatal care were noted.
Khashan et al.(28)	To investigate the relation between the first and second pregnancies in adolescence and pre-term delivery, birth weight, and SGA.	The risk of premature birth increased in the first and second pregnancies. There was some evidence of a protective effect against SGA during the adolescent first gestation.
Mukhopadhyay et al.(29)	To compare the perinatal differences between adolescent and adult primigestas.	The adolescent mothers presented with greater proportion of premature deliveries, LBW, and stillborn.
Oliveira et al.(30)	To identify the effect of pregnancy on adolescence and risk factors for fetal and infant mortality.	Low weight and prematurity were determining factors of fetal and neonatal death. The risk of postnatal death was higher in the presence of multiparity, maternal morbidity, and LBW.
Correia et al.(31)	To investigate abortion in adolescents.	26.7% of the adolescents aborted primarily due to fear.
Lopoo(32)	To investigate the relation between adolescent pregnancy and complications of delivery.	The adolescents had lower rates of PROM, placenta previa, prolonged labor, breech presentation, among other complications.
Martins et al.(33)	To analyze the association between pregnancy in adolescence and prematurity.	There was an association between prematurity and the lower number of prenatal visits, late initiation of prenatal visits, LBW, and low level of schooling.
Santos et al.(34)	To identify the association between the maternal nutritional status and prenatal conditions with LBW and prematurity.	Birth weight was associated with the intergestational interval, pre-gestational weight, pre-gestational BMI, and total weight gain during gestation.

PRM: prolonged rupture of the membranes; UTI: urinary tract infection; LBW: low birth weight; VLBW: very low birth weight; SGA: small for gestational age; PROM: premature rupture of fetal membranes; BMI: body mass index.

In a study performed with 2,357 pregnant women, the frequency of adolescent women (aged under 18 years) was 4%. The most noted maternal complication was prolonged rupture of the membrane, with 20.3%, followed by pre-eclampsia (7.1%), thyroid diseases (7.1%), heart diseases (3%), and urinary tract infections (2%). Among the neonatal complications, the highlights were prematurity (39%), LBW (32%), and delayed intrauterine growth (12%). Neonatal mortality was described in 6.9% of the cases, and was significantly higher than the neonatal complications of the other deliveries.(

Another study performed with 265 adolescent mothers (aged ≤19 years) and with 832 mothers aged between 20 and 29 years showed that of the pregnancy-related maternal complications, the most frequent were eclampsia (OR=3.18), pre-eclampsia (OR=1.82), perineal tear (OR=1.45), and episiotomy (OR=1.82); while fetal complications were LBW (OR=1.71), prematurity (OR=1.77), and early neonatal death (OR=2.18).(

A study performed by means of analysis of data collected by the Texas of State Health Department between 1994 and 2003 assessed the complications that occurred during labor in 1,355,962 nulliparous mothers and showed that adolescent mothers (15 to 18 years) had lower rates intrapartum fever, excessive meconium, premature rupture of the membranes, placenta previa, prolonged labor, dysfunctional delivery, breech presentation, cephalopelvic disproportion, and umbilical cord prolapse, when compared to mothers aged between 25 and 29 years.(

Mukhopadhyay et al. compared the perinatal differences between 350 adolescents (13 to 19 years) and 350 adults (20 to 29 years), both groups of primigestas, by means of medical record analysis, and demonstrated that there was a greater proportion of premature deliveries (27.7%), LBW (38.95%), and rate of stillborns (5.1%), in comparison with adult mothers.(

One investigation researched the reasons that led the adolescent to provoke the abortion, relating the motivation with age and type of school they attended. Of the 2,592 adolescents that participated in the study, 182 (7.0%) referred having become pregnant and 149 (26.7%) having aborted. It was verified that the fear of the parent’s reaction (the most often cited reason), age, lack of support from the partner, and non-acceptance of the pregnancy were reasons that led the adolescents to provoke an abortion. The frequency of abortion was higher among the adolescents from public schools.(

A study conducted by means of data analysis of the residents of the State of Missouri (United States) during the years 1997 to 1999 investigated the relation between infant mortality (neonatal and postnatal), socioeconomic level, and maternal age. This study involved 10,131 adolescents between 12 and 17 years, 18,954 adolescents between 18 and 19 years, and 28,899 adults (20 to 34 years), and showed that the risks of infant (OR=1.95), neonatal (OR=1.69), and postnatal (OR=2.47) mortality were significantly greater among adolescents aged 12 to 17 years than among the adults (20 to 34 years). After adjustment for race, marital status, schooling level, smoking, prenatal care, and poverty, the risk of postnatal mortality (OR=1.73) remained significantly higher for younger adolescent mothers, but not the risk of neonatal mortality (OR=1.43).(

Researchers determined the association between a young maternal age and risk of LBW, small for gestational age (SGA), and premature delivery in 1,359 nulliparous (759) or uniparous (600) adolescents, who had diet supplementation with micronutrients and gave birth to a child analyzed within 72 hours after the delivery, from 1999 to 2001. The results showed that there was no difference in risk of LBW (OR=0.96) or SGA (OR=1.01) per year of maternal age increase among the primiparous mothers. Young maternal age did not affect the anthropometric data or gestational age of the offspring. Among primiparous adolescents, each year of increased maternal age was associated with an increase at birth in height, head and chest circumference, but not of the weight of the infant. Young maternal age (≤18 years) was associated with an increased risk of premature delivery among the primiparous mothers (OR=2.07).(

One study analyzed perinatal data gathered between 1990 and 1999, compared the risk of adverse outcomes in nulliparous adolescents (7,845) and adolescents who had had an induced abortion (211) or a prior delivery (801). The adolescents with prior deliveries presented with greater perinatal (OR=2.35) and neonatal (OR=4.70) risks and mortality, when compared to the nulliparous participants. The adolescents with a prior abortion presented with higher risks of stillborns (OR=3.31), premature deliveries (OR=2.21), and a very low birth weight (VLBW) (OR=2.74) than the nulliparous adolescents.(

Researchers established the temporal changes in maternal age and their impacts on the annual rate of cesarean sections and LBW by means of 91,699 data contained in an information system of Obstetrics of the National Hospital of Muhimbili, located in Dar es Salaam (Tanzania), during the period from 1999 to 2005. Based on the results, it was possible to observe that the proportion of adolescent mothers (12 to 19 years) diminished progressively over time, while that of 30 to 34 years increased. As of 1999, the risk of LBW declined, and the risk of cesarean sections increased continually up to a maximum in 2005, but the risk in adolescent mothers was lower than in mothers aged between 35 and 50 years.(

One study investigated the relation between the first and the second pregnancy in adolescence with premature births, birth weight, and SGA, compared to adult mothers, and showed that the adolescents had a greater risk of premature birth and reduced weight of the newborn when compared to the adult mothers, especially during a second gestation.(

A study conducted by means of the application of questionnaires and medical record analysis assessed the association between teen pregnancy and LBW in 537 adolescent mothers (10 to 19 years) and in 1,441 adult mothers (20-34 years), showing that the outcomes LBW and prematurity (OR=29.0) were associated with a low number of prenatal visits (OR=2.98), late initiation of prenatal care (OR=1.91), and low level of schooling (OR=1.95). There was a lower incidence of cesarean sections in adolescents (33.3%) than in adults (49.4%), and a lower association with pre-eclampsia and cephalopelvic disproportion.(

Another study also showed an association between adolescent pregnancy and the late start of prenatal care (OR=1.86) and lower number of visits (OR=2.03).(

Among the adolescents, also verified was a greater risk of prematurity (OR=1.46) and LBW (OR=1.47), besides the use of an abortive agent at the beginning of gestation (OR=2.34), and among women of an advanced age, a strong association was found between pregnancy and diabetes mellitus (OR=9.00), pre-eclampsia (OR=4.38), premature rupture of the membranes (OR=5.81), and higher frequency of cesarean sections (60.3%).(

One study demonstrated that the chances of LBW (OR=2.70) and of prematurity (OR=5.82) were reduced when the adolescent had six or more prenatal visits.( Another study revealed that appropriate prenatal care decreased the chances of fetal death.(

Prevalence of gestation in adolescence

Regarding participant inclusion criteria, four studies selected only adolescents, while the others( included adolescent and adult and/or advanced age mothers. Of these, eight were studies with a cross-sectional design and were used to calculate the prevalence of gestation in adolescence (Table 1). The national studies demonstrated a prevalence of 26.4% (1,623/6,149).

Table 1

Prevalence of pregnancy in adolescence as per the studies included

Reference	Adolescent/population	Incidence (%)
Nili et al.(20)	99/2,357	4.2
Santos et al.(25)	537/1,978	27.2
Muganyizi et al.(26)	16,573/91,699	18.1
Santos et al.(27)	549/2,196	25.0
Mukhopadhyay et al.(29)	350/700	50.0
Oliveira et al.(30)	1,989/9,041	22.0
Lopoo(32)	125,796/1,355,962	9.3
Martins et al.(33)	537/1,975	27.2
Total	146,430/1,465,908	10.0

Maternal and neonatal complications related to adolescent gestation

The most often described maternal complications in the selected studies were abortion, pregnancy-induced hypertension, hemorrhagic syndromes, urinary infection, and premature rupture, which are described on table 2. The prevalence of cesarean sections in this population was 26.7% (530/1,983).(

Table 2

Maternal complications in adolescent pregnancy, as per the studies included

References	Abortion	HDP	Hemorrhagic syndromes	UTI	PROM
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Nili et al.(20)	-	7/99 (7.1)	-	2/99 (2.0)	20/99 (20.2)
Kongnyuy et al.(23)	-	41/268 (15.3)			12/268 (4.5)
Santos et al. (25)	43/537 (8.0)	47/537 (8.8)	4/537 (0.74)	-	-
Santos et al.(27)	191/549 (34.8)	50/549 (9.1)	4/549 (0.73)	94/549 (17.1)	6/549 (1.1)
Correia et al.(31)	149/2.592 (5.8)	-	-	-	-
Total	383/3.678 (10.4)	145/1.453 (10.0)	8/1.086 (0.74)	96/648 (14.8)	38/916 (4.2)

HDP: hypertensive disorders of pregnancy (pre-eclampsia, eclampsia, and HELLP); UTI: urinary tract infection; PROM: premature rupture of fetal membranes.

Most of the studies focused on verifying the relation between complications in pregnancy and prematurity and LBW among adolescent mothers, correlating them with perinatal and/or neonatal death (Table 3).

Table 3

Prevalence of preterm delivery, low birth weight, and perinatal death in adolescents according to the studies included

Reference	PT	LBW	Neonatal death	Perinatal death
	(%)	(%)	(%)	(%)
Nili et al.(20)	39/99 (39.4)	33/99 (33.3)	7/99 (7.1)	12/99 (12.1)
Markovitz et al.(21)	2.751/29.085 (9.5)	2.613/29.085 (9.0)	161/29.085 (0.6)	-
Kongnyuy et al.(23)	57/268 (21.3)	46/268 (17.2)	13/268 (4.9)	17/268 (6.34)
Reime et al.(24)	324/8.857 (3.7)	124/8.857 (1.4)	24/8.857 (0.3)	73/8.857 (0.82)
Santos et al.(25)	115/537 (21.4)	107/537 (19.9)	-	-
Santos et al.(27)	120/549 (21.9)	113/549 (20.6)	-	-
Khashan et al.(28)	749/11.142 (6.7)	679/11.142 (6.1)	-	-
Mukhopadhyay et al.(29)	97/350 (27.7)	137/350 (39.1)	18/350 (5.1)	36/350 (10.3)
Martins et al.(33)	115/537 (21.4)	107/537 (19.9)	-	-
Santos et al.(34)	82/542 (15.1)	62/542 (11.4)	-	-
Total	4.449/51.966 (8.6)	4.021/51.966 (7.7)	223/38.659 (0.6)	138/9574 (1.44)

PT: preterm; LBW: low birth weight.

Two studies( that evaluated the need for admission to a neonatal intensive care unit (NICU) demonstrated that 18.4% (119/648) of the newborns of adolescent mothers were transferred to the NICU. Only one study described the prevalence of infant death in this population,( which was approximately 9.6 per thousand liveborns.

DISCUSSION

Over the last decades, much has been discussed about adolescence, with a greater emphasis on its complexity and its repercussions on pregnancy during this phase. Pregnancy in adolescence is considered a public health problem that should be considered in a comprehensive manner, in order to involve the adolescent mother and the problems that surround her.(

Nevertheless, the consideration of pregnancy during this stage as a risk factor for adverse outcomes is an oversimplification, since the phenomenon occurs in a variety of transactions and vulnerability, both of the mother and child, may be diminished by means of protective factors.( In this way, it becomes evident that not every pregnancy in adolescence carries a high obstetric risk.(

Among the risk factors reported in pregnancy, low level of schooling, age under 15 years at the first sexual intercourse, absence of a partner, the maternal history of pregnancy in adolescence, and the lack of knowledge and access to contraceptive methods stood out as most significant.( Added to these, there is school drop-out, absence of future plans, low self-esteem, alcohol and drug abuse, lack of knowledge as to sexuality, and inappropriate use of contraceptive methods.(

These factors may influence the adverse reproductive events in reference to the adolescent mother, and should be taken into consideration by the public health programs during preparation of strategies for preventing pregnancy in adolescence.(

We point out that gestation during adolescence generates serious consequences for the two aspects of mother and child, such as, lack of care and abandonment of the child; emotional problems; school drop-out; job loss or a decline in options of growing in the work market; and multiparity within a short period of time.(

One study( showed that the proportion of adolescent mothers decreased progressively during the period of 1999 to 2005. In Brazil, data from the Ministry of Health describe a 20% prevalence of adolescent gestations. In 2011, of the 2,913,160 liveborns, 560,889 (19.2%) were from adolescent mothers, in which 27,786 were under the age of 15 years.(

The national studies shown here( demonstrated a prevalence significantly greater than that presented by the Ministry of Health, probably due to such studies having been conducted in tertiary services with a greater prevalence of high-risk pregnancies: 26.4% (1,623/6,149) versus 19.2% (560,889/2,913,160), with p<0.0001.

In literature in general, some authors demonstrated an increase in maternal-fetal complications at all stages of the gestational cycle among adolescent mothers.( In the present study, we observed that the complications associated with adolescent pregnancy most recurrent in literature were more often associated with the newborn than with the mother herself, with a predominance of articles emphasizing prematurity, LBW, and mortality. The occurrence of premature births, low-weight newborns, or infants with very low weight and mortality was significantly greater among babies of adolescent mothers.(

These complications may be correlated with the low number of prenatal visits, late initiation of prenatal care, inappropriate prenatal care, and other factors, such as race, marital status, low level of schooling, smoking, and poverty. Santos et al.( observed a relation of the LBW with pregestational weight, pregestational body mass index, and gestational weight gain.

Supplementary literature suggests that the socioeconomic and cultural environments in which the young mother is inserted are associated with the increased frequency of low-weight and premature newborns. Additionally, it is known that prenatal care tends to be inadequate among adolescent mothers,( which shows the importance of prenatal visits to decrease complications of pregnancy in this age group.

Adolescent pregnancy is one of the three reproductive variables associated with greater infant mortality, primarily because it is related to a complex interaction of determining factors. In the study by Oliveira et al.,( the presence of maternal comorbidity increased the risk of fetal and postnatal deaths. One should point out that most deaths could be avoidable and that the main failures are found in the quality of prenatal care, delivery, and neonatal care.(

Analyzing the maternal complications related to pregnancy, the present systematic review found a smaller quantity of papers related to the topic( when compared to the data from fetal complications. The following complications were cited: pre-eclampsia, eclampsia, HELLP, abortion, urinary infection, and premature rupture of the ovarian membranes, among others. In general, the papers evaluated confirmed that an adolescent would be more inclined to an increase in maternal complications than would an adult pregnant woman.

The presence of comorbidity during the gestational period such as, for example, hypertension, urinary tract infection, pathological vaginal discharge, is much more common among adolescents than at other ages.(

On the other hand, the prevalence of cesarean sections in this group was significantly lower when compared to the adult population. Data from the Information Technology Department of the Unified Healthcare System (DATASUS, Dados do Departamentode Informática dos Sistema Único de Saúde) revealed that between 2008 and 2011, the prevalence of cesarean sections was 50.7% in the general population, and 43% in the adult population.(

As to the presence of pre-eclampsia and eclampsia as complications of adolescent pregnancy, the results were inconclusive due to divergent data of the selected articles. Some studies declared that it was significantly greater among infants of adolescent mothers.( However, others observed a smaller association in adolescent mothers.(

Of the articles analyzed, three papers cited abortion as a risk in early pregnancy, emphasizing the expression of not desiring the child, not taking the pregnancy to full-term.( Santos et al.( verified a 2.34 risk of the use of an abortive agent at the beginning of gestation in pregnant adolescents. Correia et al.( verified that 26.7% of the adolescents had abortions, primarily for fear of their families.

When analyzing specifically the occurrence of abortion in the population of puerperal women, Abreu( found a 54.7% proportion of adolescents with antecedents of abortion and identified that most were aged over 16 years (89.7%). As to the quantity of abortions, the same author observed the occurrence of two episodes of abortion, at most, among the adolescents.

It is known that adolescents who get an abortion suffer from lack of information, deficient medical care, of loneliness, and of a lack of communication in the family.( Additionally, abortion is responsible for increased hospital admissions, and can result in physical and psychological complications for the mother, and even death.( According to Granja et al., about 22% of maternal deaths in reference to pregnant adolescents had as primary causes pregnancy-induced hypertension, puerperal sepsis, and septic abortion, representing 75% of the total number of deaths.(

Urinary infection was cited by two studies of the present systematic review.( A study by Nili et al.( showed that only 2% of the pregnant teens presented with urinary tract infections. In the study by Santos et al.,( in urinary infection occurred in 17.1% of the adolescents. Just as the present systematic review, the study had the objective of establishing the profile of pregnancy in adolescence in a population cared for by the Unified Healthcare System (SUS, Sistema Único de Saúde) in the city of Muriaé, in the region Zona da Mata Mineira, and verified that urinary infection was one of the most frequent complications among the adolescent puerpera, occurring with a greater proportion in adolescents over 16 years of age.(

As to complications of the delivery, the occurrence of premature rupture of the membranes was described in three articles.( One study reported a 20.3% frequency of premature rupture in pregnant adolescents, suggesting that nutritional deficiencies may play an important role in this complication.(

Yazlle et al. reported obstetric complications in 38.3% of the adolescents and among the most frequent diagnoses were problems with the fetus or the placenta, and problems with the amniotic cavity and membranes.(

Despite the increase in coverage for this population given by Primary Care, we noted gaps in the health education and prevention programs that stimulate the use of male and female contraceptive agents, besides the inexistence of public policies directed at young pregnant women.( These factors collaborate towards the lack of knowledge of the adolescent about prevention methods and the appearance of an undesired pregnancy and its possible complications. Within this context, the need for prevention and control of consequences of an early pregnancy is justified.(

Therefore, it is up to the healthcare professionals to improve listening, strengthen bonds with the adolescents, guarantee access to information and to contraceptive measures, and promote collective actions that help adolescents deal with their sexuality and develop self-care, and to also increase access to educational and recreational activities.(

It is important to point out that this study has some limitations. Only the MEDLINE (PubMed), LILACS, and SciELO databases were used, i.e., those considered most important in the field of health. However, other databases could have been consulted, such as EMBASE: Biomedical Answers, EBSCO, and SCOPUS. Additionally, in selected cross-sectional studies is it difficult to establish with precision the cause-effect relation, since the causal relation may suffer influences from confounding factors. The scarcity of data from good quality randomized controlled clinical studies to evaluate the complications of pregnancy in adolescence was also a limiting factor.

CONCLUSIONS

The main neonatal complications found were prematurity, low or very low birth weight, and perinatal mortality. Whereas the major maternal complications were hypertensive pregnancy disorders, abortion, urinary infections, and premature rupture of the fetal membranes. However, it is important to point out that the data are controversial as to the occurrence of pre-eclampsia.

Within this context, the importance of conducting studies for further clarification as to neonatal mortality, which seems to be strongly influenced by some determinants, such as low birth weight and prematurity, as well as maternal complications related to adolescent pregnancy. This fact reinforces the importance of prevention of these variables in prenatal and delivery care.

INTRODUÇÃO

A atividade sexual, na adolescência, inicia-se cada vez mais precocemente, com consequências indesejáveis imediatas, como o aumento da frequência de doenças sexualmente transmissíveis (DST) e gravidez, muitas vezes também indesejável, e que, por isso, pode terminar em abortamento.(

No Brasil, no período de 2000 a 2006, o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) registrou declínio da participação dos nascimentos oriundos de mães dos grupos etários de 15 a 19 anos. Entretanto, a proporção de nascidos vivos cujas mães pertenciam ao grupo etário inferior a 14 anos se manteve estável. Em 2006, 51,4% dos nascidos vivos eram filhos de mães com idade até 24 anos, sendo aproximadamente 1% de mães do grupo etário inferior a 14 anos; 20,6% de mães com idade de 15 a 19 anos; e 29,9% de mães com idade entre 20 e 24 anos.( Em 2012, dos 2.905.789 nascidos vivos, 560.147 (19,28%) foram de mães adolescentes.(

Do ponto de vista biológico, dentre as consequências da gravidez para a adolescente, citam-se maiores incidências de síndrome hipertensiva da gravidez (SHG), anemia, diabetes gestacional, complicações no parto, determinando aumento da mortalidade materna e infantil.( É importante notar que alguns estudos têm demonstrado aumento na incidência de intercorrências pré-natais, intraparto e pós-parto entre gestantes adolescentes.(

No tocante aos problemas com o recém-nascido, a gravidez na adolescência está associada a taxas mais elevadas de baixo peso ao nascer (BPN), parto pré-termo, doenças respiratórias e tocotraumatismo, além de maior frequência de complicações neonatais e mortalidade infantil.(

Considerando a alta prevalência da gestação na adolescência e suas consequências, o estudo teve o objetivo de avaliar as complicações relacionadas à gravidez na adolescência.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo de revisão sistemática da literatura, que seguiu as recomendações propostas pela Colaboração Cochrane.(

A questão norteadora proposta para o estudo foi a seguinte: Quais as complicações relacionadas à gravidez na adolescência?

A coleta de dados ocorreu entre os meses de maio e agosto de 2012 mediante busca on-line nas seguintes bases de dados consultadas a partir da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS): MEDLINE (PubMed), Literatura Latino-Americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO).

Para a localização dos artigos, foram utilizados os seguintes descritores do Medical Subject Headings (MeSH), da base PubMed/MEDLINE: “pregnancy complication” AND “adolescent” OR “pregnancy in adolescence”.

Os critérios de inclusão contemplaram artigos originais, disponíveis na íntegra gratuitamente na versão on-line, nos idiomas inglês ou português, e no período de 2002 a 2012. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos quase randomizados, ensaios clínicos aleatórios, estudos observacionais analíticos (estudos de caso-controle, coorte prospectivos e retrospectivos) e estudos descritivos transversais (de prevalência), que apresentavam uma descrição clara da metodologia. Estudos realizados com grandes amostras de adultos, mas que incluíam adolescentes como um subgrupo, também foram incluídos.

Não foram incluídos artigos teóricos, investigações com uma descrição pouco clara sobre a metodologia utilizada, manuscritos baseados em relatórios estatísticos anuais (dados censitários e informações obtidas de forma indireta por meio de gráficos ou arquivos), estudos qualitativos, revisões ou metanálises, teses e dissertações, editoriais, artigos de opinião, série de casos, relatos de caso, estudos com amostra não representativa de uma população e anteriores ao ano 2002.

Os estudos foram inicialmente estratificados de acordo com os tipos de desenhos e, posteriormente, em relação aos desfechos, seguindo a metodologia Cochrane.(

A qualidade metodológica da revisão sistemática foi definida com a confiança de que o desenho e o relato do estudo estivessem livres de bias,( e foi avaliada independentemente por dois revisores, no sentido de se averiguar se preencheram os critérios de inclusão e exclusão. Em caso de dúvida ou discordância, foi solicitado a um terceiro revisor a emissão de parecer sobre o estudo ser ou não incluído, conforme propõe Stocco.( No caso de estudos duplicados, foi incluído o mais recente ou com informações mais completas.

Para avaliação da qualidade metodológica, critérios de inclusão e exclusão, foram utilizados as recomendações STROBE (The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).( A avaliação foi dividida em três categorias de estudos: (A) nos casos de estudos que preenchiam valor ≥80% dos critérios solicitados; (B) nos casos que preenchiam de 79 a 50% dos critérios; e (C) nos casos que preenchiam <50% dos critérios estabelecidos.( Assim, apenas os artigos que atingiram um percentual >50% (classificados como A ou B) foram considerados de boa qualidade e incluídos na pesquisa.(

Os dados analisados foram sintetizados e organizados por meio de figuras, quadros e tabelas.

RESULTADOS

O universo foi constituído por 6.465 artigos, sendo 6.232 no PubMed/MEDLINE e 233 na LILACS e SciELO. Após a leitura dos títulos e/ou resumos, foram excluídos 6.380 artigos, por apresentarem foco diferente do objetivo procurado. Assim, das 85 publicações lidas na íntegra, foram selecionadas 15, que se enquadraram nos critérios de inclusão e exclusão, conforme a figura 1.

Figura 1

Fluxograma de identificação e seleção dos estudos da revisão sistemática

O quadro 1 mostra os países de origem, ano de publicação e desenho dos estudos incluídos na presente revisão.

Quadro 1

Relação dos estudos incluídos de acordo com os países de origem e o delineamento do estudo

Referência	País	Delineamento do estudo	STROBE
Nili et al.(20)	Irã	Transversal	B
Markovitz et al.(21)	Estados Unidos	Coorte retrospectivo	B
Stewart et al.(22)	Nepal	Coorte retrospectivo	A
Kongnyuy et al.(23)	Camarões	Coorte prospectivo	B
Reime et al.(24)	Alemanha	Coorte retrospectivo	A
Santos et al.(25)	Brasil	Transversal	B
Muganyizi et al.(26)	Tanzânia	Transversal	B
Santos et al.(27)	Brasil	Transversal	B
Khashan et al.(28)	Inglaterra	Coorte retrospectivo	A
Mukhopadhyay et al.(29)	Índia	Transversal	B
Oliveira et al.(30)	Brasil	Transversal	B
Correia et al.(31)	Brasil	Transversal	B
Lopoo(32)	EUA	Transversal	B
Martins et al.(33)	Brasil	Transversal	B
Santos et al.(34)	Brasil	Transversal	B

Dos 15 trabalhos selecionados, dez apresentaram delineamento transversal e 5 apresentaram coorte, sendo 4 retrospectivos e 1 prospectivos. Quanto ao ano de publicação, a maioria dos estudos foi publicada no período de 2008 a 2012. Os estudos foram realizados predominantemente no Brasil, Estados Unidos, nos países da Europa, África e Ásia. Todos os artigos selecionados para a revisão sistemática apresentaram percentuais STROBE >50%, sendo 3 classificados como STROBE A e 12 como STROBE B.

O quadro 2 apresenta as principais características dos estudos acerca das complicações da gravidez na adolescência.

Quadro 2

Características dos estudos incluídos sobre as complicações da gravidez na adolescência (2002/2012)

Referência	Objetivo	Principais desfechos
Nili et al.(20)	Determinar a frequência de adolescentes grávidas e as complicações maternas e neonatais.	Complicações maternas: pré-eclâmpsia, RPM, ITU e doença cardíaca e na tireoide. Complicações neonatais: prematuridade, BPN, crescimento intrauterino retardado e mortalidade.
Markovitz et al.(21)	Investigar a relação entre a mortalidade infantil, nível socioeconômico e idade materna.	Riscos de mortalidade infantil, neonatal e pós-neonatal foram significativamente maiores para adolescentes mais jovens.
Stewart et al.(22)	Determinar a associação entre idade materna jovem e desfechos adversos.	A idade materna jovem foi associada com o aumento do risco de prematuridade entre as primíparas.
Kongnyuy et al.(23)	Determinar os desfechos fetais adversos associados à gravidez na adolescência.	Os desfechos fetais foram BPN, prematuridade e óbito neonatal. Os desfechos maternos foram eclâmpsia, pré-eclâmpsia, laceração perineal e episiotomia.
Reime et al.(24)	Comparar o risco de desfechos adversos em adolescentes nulíparas e que tiveram aborto induzido ou parto anterior.	As adolescentes com parto anterior apresentaram maiores riscos perinatais, neonatais e mortalidade. As com aborto anterior apresentaram riscos elevados para natimortos, prematuridade e MBPN.
Santos et al.(25)	Analisar a associação da gravidez na adolescência com o BPN.	Entre as adolescentes, o BPN e a prematuridade estiveram associados com a baixa escolaridade, baixo número de consultas do pré-natal e início tardio do pré-natal.
Muganyizi et al.(26)	Estabelecer as mudanças temporais na idade materna e seus impactos para cesarianas e BPN.	A proporção de mães adolescentes diminuiu progressivamente ao longo do tempo (1999-2005). O risco de cesariana aumentou e o risco de BPN foi reduzido.
Santos et al.(27)	Analisar a associação entre idade materna, resultados perinatais e via de parto.	Entre as adolescentes, foi verificado maior risco de prematuridade, BPN, frequência de usos de abortivos, baixo número de consultas do pré-natal e início tardio.
Khashan et al.(28)	Investigar a relação entre a primeira e segunda gravidez na adolescência e parto pré-termo, peso ao nascer e PIG.	O risco de nascimento prematuro foi aumentado na primeira e segunda gestação. Houve alguma evidência de um efeito protetor contra PIG na primeira gestação de adolescentes.
Mukhopadhyay et al.(29)	Comparar as diferenças perinatais entre adolescentes e adultas primigestas.	As mães adolescentes apresentaram maior proporção de partos prematuros, BPN e natimortos.
Oliveira et al.(30)	Identificar o efeito da gravidez na adolescência e fatores de risco para mortalidade fetal e infantil.	O baixo peso e a prematuridade foram determinantes do óbito fetal e neonatal. O risco de óbito pós-neonatal foi mais elevado na presença de multiparidade, morbidade materna e BPN.
Correia et al.(31)	Investigar o aborto em adolescentes.	26,7% das adolescentes abortaram principalmente por medo.
Lopoo(32)	Investigar a relação entre gravidez na adolescência e complicações do parto.	As adolescentes tiveram menores taxas de RPMO, placenta prévia, trabalho de parto prolongado, apresentação pélvica, dentre outras complicações.
Martins et al.(33)	Analisar a associação da gravidez na adolescência com prematuridade.	Houve uma associação entre a prematuridade e o menor número de consultas no pré-natal, início tardio do pré-natal, BPN e baixa escolaridade.
Santos et al.(34)	Identificar a associação do estado nutricional materno e condições do pré-natal com o BPN e prematuridade.	O peso ao nascer foi relacionado ao intervalo intergestacional, ao peso pré-gestacional, ao IMC pré-gestacional e ao ganho de peso gestacional total.

RPM: ruptura prolongada de membranas; ITU: infecção do trato urinário; BPN: baixo peso ao nascer; MBPN: muito baixo peso ao nascer; PIG: pequeno para idade gestacional; RPMO: rotura prematura das membranas ovulares; IMC: índice de massa corporal.

Em pesquisa realizada com 2.357 mulheres grávidas, a frequência de adolescentes grávidas (menores de 18 anos) foi de 4%. A complicação materna que apresentou um maior destaque foi a ruptura prolongada da membrana, com 20,3%, seguida de pré-eclâmpsia (7,1%), doenças na tireoide (7,1%), doenças cardíacas (3%) e infecções no trato urinário (2%). Dentre as complicações neonatais, destacaram-se a prematuridade (39%), o BPN (32%) e o crescimento intrauterino retardado (12%). A mortalidade neonatal foi descrita em 6,9% dos casos, sendo significativamente maior que as complicações neonatais dos demais partos.(

Outro estudo realizado com 265 mães adolescentes (idade ≤19 anos) e com 832 mães com idade ente 20 e 29 anos mostrou que as complicações maternas relacionadas à gravidez na adolescência mais frequentes foram a eclâmpsia (OR=3,18), a pré-eclâmpsia (OR=1,82), a laceração perineal (OR=1,45) e a episiotomia (OR=1,82). Enquanto que as complicações fetais foram o BPN (OR=1,71), prematuridade (OR=1,77) e óbito neonatal precoce (OR=2,18).(

Estudo realizado por meio de análise de dados coletados pelo Departamento de Serviço de Saúde do Estado do Texas entre 1994 e 2003 avaliou as complicações que ocorreram durante o trabalho de parto de 1.355.962 mães nulíparas e mostrou que as mães adolescentes (15 a 18 anos) tiveram menores taxas de febre intraparto, mecônio excessivo, ruptura prematura da membrana, placenta prévia, trabalho de parto prolongado, parto disfuncional, apresentação pélvica do feto, desproporção cefalopélvica e prolapso de cordão umbilical, quando comparadas às mães com idade entre 25 e 29 anos.(

Mukhopadhyay et al. compararam as diferenças perinatais entre 350 adolescentes (13 a 19 anos) e 350 adultas (20 a 29 anos), ambas primigestas, por meio de análise de prontuários, e evidenciaram que houve uma maior proporção de partos prematuros (27,7%), BPN (38,95%) e taxa de natimortos (5,1%), em comparação às mães adultas.(

Uma pesquisa investigou as razões que levaram adolescentes a provocarem o aborto, relacionando a motivação com idade e tipo de escola que frequentavam. Das 2.592 jovens participantes da pesquisa, 182 (7,0%) referiram ter engravidado e 149 (26,7%) abortado. Verificou-se que o medo da reação dos pais (o mais citado), a idade, a falta de apoio por parte do companheiro e não aceitar a gravidez foram razões que levaram as adolescentes a provocarem o aborto. O aborto obteve uma maior frequência entre as jovens de escola pública.(

Estudo realizado por meio por meio de análise de dados de residentes no Estado do Missouri (Estados Unidos) durante os anos de 1997 a 1999 investigou a relação entre a mortalidade infantil (neonatal e pós-natal), nível socioeconômico e idade materna. Tal estudo envolveu 10.131 adolescentes entre 12 e 17 anos, 18.954 adolescentes entre 18 e 19 anos e 28.899 adultas (20 a 34 anos) e mostrou que os riscos de mortalidade infantil (OR=1,95), neonatal (OR=1,69) e pós-neonatal (OR=2,47) foram significativamente maiores entre adolescentes de 12 a 17 anos do que entre as adultas (20 a 34 anos). Após o ajuste para raça, estado civil, nível educacional, tabagismo, assistência pré-natal e pobreza, o risco de mortalidade pós-neonatal (OR=1,73) manteve-se significativamente maior para mães adolescentes mais jovens, mas não o risco de mortalidade neonatal (OR=1,43).(

Pesquisadores determinaram a associação entre idade materna jovem e o risco de BPN, pequeno para a idade gestacional (PIG) e parto prematuro em 1.359 adolescentes nulíparas (759) ou uníparas (600), que tiveram suplementação da dieta com micronutrientes e que pariram uma criança que foi analisada dentro de 72 horas após o parto, no período de 1999 a 2001. Os resultados mostraram que não houve diferença no risco de BPN (OR=0,96) ou PIG (OR=1,01) por ano de aumento da idade materna entre as primíparas. A idade materna jovem não afetou a antropometria e nem a idade gestacional da prole. Entre primíparas, cada ano de aumento da idade materna foi associado ao aumento do comprimento ao nascer, cabeça e circunferência do peito, mas não peso de sua prole. A idade materna jovem (≤18 anos) foi associada com o aumento do risco de parto prematuro entre as primíparas (OR=2,07).(

Estudo realizado por meio de análise de dados perinatais coletados no período de 1990 a 1999 comparou o risco de desfechos reprodutivos adversos em adolescentes nulíparas (7.845) e adolescentes que tiveram aborto induzido (211) ou parto anterior (801). As adolescentes com parto anterior apresentaram maiores riscos perinatais (OR=2,35), neonatais (OR=4,70) e mortalidade, quando comparadas às nulíparas. As adolescentes com aborto anterior apresentaram riscos mais elevados para natimortos (OR=3,31), nascimentos prematuros (OR=2,21) e muito BPN (OR=2,74) do que as adolescentes nulíparas.(

Estudiosos procuraram estabelecer as mudanças temporais na idade materna e seus impactos na taxa anual de cesarianas e BPN, por meio de 91.699 dados contidos em um sistema de informação da Obstetrícia do Hospital Nacional de Muhimbili, localizado em Dar es Salaam (Tanzânia), no período de 1999 a 2005. Diante dos resultados, foi possível observar que a proporção de mães adolescentes (12 a 19 anos) diminuiu progressivamente ao longo do tempo, enquanto que a de 30 a 34 anos aumentou. A partir de 1999, o risco de BPN reduziu, e o risco de cesariana aumentou continuamente para um máximo em 2005, porém, o risco em mães adolescentes foi menor que em mães com idades entre 35 e 50 anos.(

Pesquisa investigou a relação entre a primeira e a segunda gravidez na adolescência com nascimentos prematuros, peso ao nascer e PIG, comparando com mães adultas, e mostrou que as mães adolescentes tinham maior risco de parto prematuro e peso reduzido do bebê quando comparadas com as mães adultas, principalmente em uma segunda gestação.(

Pesquisa realizada por meio da aplicação de questionários e análise de prontuários analisou a associação da gravidez na adolescência com o BPN em 537 mães adolescentes (10 a 19 anos) e em 1.441 mães adultas (20-34 anos), mostrando que os desfechos BPN e prematuridade (OR=29,0) estiveram associados com baixo número de consultas do pré-natal (OR=2,98), início tardio do pré-natal (OR=1,91) e baixa escolaridade (OR=1,95). Houve menor incidência de cesárea em adolescentes (33,3%) que em adultas (49,4%) e menor associação com pré-eclâmpsia e desproporção cefalopélvica.(

Outra pesquisa também demonstrou associação entre a gravidez na adolescência e o início tardio do pré-natal (OR=1,86), e o menor número de consultas (OR=2,03).(

Entre as adolescentes, foi verificado, ainda, maior risco de prematuridade (OR=1,46) e BPN (OR=1,47), além de uso de abortivo no início da gestação (OR=2,34) e, entre mulheres com idade avançada, constatou-se forte associação da gravidez com diabetes mellitus (OR=9,00), pré-eclâmpsia (OR=4,38), ruptura prematura de membranas (OR=5,81) e maior frequência de parto cesáreo (60,3%).(

Estudo demonstrou que as chances de BPN (OR=2,70) e de prematuridade (OR=5,82) reduziram quando a adolescente recebeu seis ou mais consultas de pré-natal.( Outro estudo revelou que o pré-natal adequado diminui as chances de óbito fetal.(

Prevalência de gestação na adolescência

Em relação aos critérios de inclusão das participantes, quatro estudos selecionaram como participantes apenas adolescentes, sendo que os demais( incluíram tanto mães adolescentes como mães adultas e/ou em idade avançada. Destes, oito eram estudos com delineamento transversal e foram utilizados para cálculo da prevalência de gestação na adolescência (Tabela 1). Os estudos nacionais demonstram prevalência de 26,4% (1.623/6.149).

Tabela 1

Prevalência de gravidez na adolescência de acordo com os estudos incluídos

Referência	Adolescentes/população	Incidência (%)
Nili et al.(20)	99/2.357	4,2
Santos et al.(25)	537/1.978	27,2
Muganyizi et al.(26)	16.573/91.699	18,1
Santos et al.(27)	549/2.196	25,0
Mukhopadhyay et al.(29)	350/700	50,0
Oliveira et al.(30)	1.989/9.041	22,0
Lopoo(32)	125.796/1.355.962	9,3
Martins et al.(33)	537/1.975	27,2
Total	146.430/1.465.908	10,0

Complicações maternas e neonatais relacionadas à gestação na adolescência

As complicações maternas mais descritas nos estudos selecionados foram: abortamento, doença hipertensiva da gestação, síndromes hemorrágicas, infecção urinária e rotura prematura que são descritas na tabela 2. A prevalência de cesárea, nessa população, foi de 26,7% (530/1.983).(

Tabela 2

Complicações maternas na gravidez entre adolescentes. De acordo com os estudos incluídos

Referências	Aborto	DHEG	Síndromes hemorrágicas	ITU	RPMO
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Nili et al.(20)	-	7/99 (7,1)	-	2/99 (2,0)	20/99 (20,2)
Kongnyuy et al.(23)	-	41/268 (15,3)			12/268 (4,5)
Santos et al.(25)	43/537 (8,0)	47/537 (8,8)	4/537 (0,74)	-	-
Santos et al.(27)	191/549 (34,8)	50/549 (9,1)	4/549 (0,73)	94/549 (17,1)	6/549 (1,1)
Correia et al.(31)	149/2.592 (5,8)	-	-	-	-
Total	383/3.678 (10,4)	145/1.453 (10,0)	8/1.086 (0,74)	96/648 (14,8)	38/916 (4,2)

DHEG: doença hipertensiva específica da gestação (pré-eclâmpsia, eclâmpsia e HELLP); ITU: infecção do trato urinário; RPMO: rotura prematura das membranas ovulares.

A maioria dos estudos preocupou-se em verificar a relação entre as complicações na gravidez com prematuridade e BPN entre mães adolescentes, correlacionando com a morte perinatal e/ou neonatal (Tabela 3).

Tabela 3

Prevalência de parto pré-termo, de baixo peso e morte perinatal em adolescentes de acordo com os estudos incluídos

Referência	PT	BPN	Morte neonatal	Morte perinatal
	(%)	(%)	(%)	(%)
Nili et al.(20)	39/99 (39,4)	33/99 (33,3)	7/99 (7,1)	12/99 (12,1)
Markovitz et al.(21)	2.751/29.085 (9,5)	2.613/29.085 (9,0)	161/29.085 (0,6)	-
Kongnyuy et al.(23)	57/268 (21,3)	46/268 (17,2)	13/268 (4,9)	17/268 (6,34)
Reime et al.(24)	324/8.857 (3,7)	124/8.857 (1,4)	24/8.857 (0,3)	73/8.857 (0,82)
Santos et al.(25)	115/537 (21,4)	107/537 (19,9)	-	-
Santos et al.(27)	120/549 (21,9)	113/549 (20,6)	-	-
Khashan et al.(28)	749/11.142 (6,7)	679/11.142 (6,1)	-	-
Mukhopadhyay et al.(29)	97/350 (27,7)	137/350 (39,1)	18/350 (5,1)	36/350 (10,3)
Martins et al.(33)	115/537 (21,4)	107/537 (19,9)	-	-
Santos et al.(34)	82/542 (15,1)	62/542 (11,4)	-	-
Total	4.449/51.966 (8,6)	4.021/51.966 (7,7)	223/38.659 (0,6)	138/9574 (1,44)

PT: pré-termo; BPN: baixo peso ao nascer.

Dois estudos( que avaliaram a necessidade de internação em unidade de terapia neonatal (UTI) demonstram que 18,4% (119/648) dos recém-nascidos de mães adolescentes foram transferidos para UTI neonatal. Apenas um estudo descreveu a prevalência de morte infantil nessa população,( que foi de, aproximadamente, 9,6 por mil nascidos vivos.

DISCUSSÃO

Nas últimas décadas, têm-se discutido muito a respeito da adolescência, com uma ênfase maior no que diz respeito à complexidade e às repercussões da gravidez nessa fase. A gravidez, entre as adolescentes, é considerada um problema de saúde pública, que deve ser observado de forma ampliada, de maneira a envolver a mãe adolescente e os problemas que a cercam.(

No entanto, considerar a gravidez nessa fase como um fator de risco para desfechos adversos é algo redutor, uma vez que o fenômeno ocorre numa variedade de transações e que a vulnerabilidade, tanto da mãe quanto do bebê, pode ser diminuída por meio de fatores protetores.( Desse modo, pode-se evidenciar que nem toda gravidez na adolescência é de alto risco obstétrico.(

Dentre os fatores de risco relacionados a gravidez na adolescência destacaram-se a baixa escolaridade, a idade da primeira relação sexual inferior a 15 anos, a ausência de companheiro, a história materna de gravidez na adolescência e a falta de conhecimento e de acesso aos métodos anticoncepcionais.( Acrescentam-se a estes o abandono escolar, a ausência de planos futuros, a baixa autoestima, o abuso de álcool e drogas, a falta de conhecimento a respeito da sexualidade e o uso inadequado de métodos contraceptivos.(

Esses fatores podem influenciar os eventos reprodutivos adversos referentes a mãe adolescente e devem ser levados em consideração pelos programas de saúde pública durante a elaboração de estratégias para a prevenção da gravidez na adolescência.(

Ressalta-se que a gravidez na adolescência gera sérias consequências para o binômio mãe/filho, como, por exemplo, o desamparo e abandono da criança; os problemas emocionais; o afastamento escolar; a perda do emprego ou redução das opções de crescer no mercado de trabalho; e a multiparidade em um curto período de tempo.(

Estudo( evidenciou que a proporção de mães adolescentes diminuiu progressivamente durante o período de 1999 a 2005. No Brasil, dados do Ministério da Saúde descreveram uma prevalência de gestação na adolescência de 20%. Em 2011, dos 2.913.160 nascidos vivos, 560.889 (19,2%) foram de mães adolescentes, sendo que 27.786 tinham idade inferior a 15 anos.(

Os estudos nacionais aqui apresentados( demonstraram prevalência significativamente maior do que a apresentada pelo Ministério da Saúde, provavelmente por tais estudos terem sido realizados em serviços de atendimento terciário com maior prevalência de gestação de alto risco: 26,4% (1.623/6.149) versus 19,2% (560.889/2.913.160), com p<0,0001.

Na literatura em geral, alguns autores têm demonstrado aumento nas intercorrências materno-fetais em todas as etapas do ciclo gestacional entre gestantes adolescentes.( No presente estudo, observou-se que as complicações associadas à gravidez na adolescência mais recorrentes na literatura estiveram mais associadas ao recém-nascido que propriamente à genitora, com predominância de manuscritos que enfatizaram a prematuridade, o BPN e a mortalidade. A ocorrência de nascimentos prematuros, recém-nascidos de baixo peso ou muito baixo peso e mortalidade foi significantemente maior entre os filhos de mães adolescentes.(

Essas intercorrências podem ser correlacionadas com o baixo número de consultas de pré-natal, o início tardio de pré-natal, o pré-natal inadequado e outros fatores, como raça, estado civil, baixa escolaridade, tabagismo e pobreza. Santos et al.( observaram relação do BPN com o peso pré-gestacional, índice de massa corporal pré-gestacional e ganho de peso gestacional.

A literatura complementar sugere que os ambientes socioeconômico e cultural em que a jovem mãe está inserida estão associados ao aumento da frequência de recém-nascidos de baixo peso e prematuros. Além disso, sabe-se que os cuidados pré-natais tendem a ser inadequados entre as mães adolescentes,( o que traz à tona a importância das consultas do pré-natal para diminuição das complicações da gravidez na adolescência.

A gravidez na adolescência é uma das três variáveis reprodutivas associadas à maior mortalidade infantil, principalmente por estar relacionada a uma complexa interação de fatores determinantes. No estudo de Oliveira et al.,( a presença de comorbidade materna aumentou o risco para óbito fetal e pós-neonatal. Deve-se destacar que a maioria dos óbitos pode ser evitáveis e que as principais falhas se encontram na qualidade da assistência ao pré-natal, ao parto e à assistência neonatal.(

Analisando as intercorrências maternas relacionadas à gravidez na adolescência, a presente revisão sistemática encontrou uma menor quantidade de trabalhos relacionados ao tema( quando comparado aos dados das intercorrências fetais. Foram citados: a pré-eclampsia, a eclâmpsia, HELLP, o abortamento, a infecção urinária e a ruptura prematura das membranas ovulares, entre outros. De forma geral, os trabalhos avaliados confirmaram que a gestante adolescente estaria mais propícia ao aumento de intercorrências maternas que uma gestante adulta.

A presença de comorbidade no período gestacional como, por exemplo, hipertensão, infecção do trato urinário, corrimento vaginal patológico, é muito mais comum entre adolescentes do que em outras idades.(

Por outro lado, a prevalência de cesariana nesse grupo foi significativamente menor quando comparada à população adulta. Dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) revelaram que, entre 2008 e 2011, a prevalência de cesárea foi de 50,7% na população geral, sendo 43% na população adulta.(

Com relação à presença de pré-eclâmpsia e eclâmpsia como complicações da gravidez na adolescência, os resultados foram inconclusivos, em virtude de dados divergentes dos artigos selecionados. Alguns estudos citaram ser significantemente maior entre os filhos de mães adolescentes.( Entretanto, outros observaram menor associação em mães adolescentes.(

Dos artigos analisados, três trabalhos citaram o aborto como um risco na gravidez precoce, enfatizando a expressão de não desejar a criança, não levando a termo a gestação.( Santos et al.( verificaram um risco de 2,34 de uso de abortivo no início da gestação em adolescentes grávidas. Correia et al.( verificaram que 26,7% das adolescentes realizaram o aborto, principalmente por medo da família.

Abreu,( ao analisar especificamente a ocorrência de abortamento na população de puérperas, encontrou uma proporção de adolescente com antecedentes de abortamento de 54,7% e constatou que a maioria tinha idade superior a 16 anos (89,7%). Com relação à quantidade de abortamentos, o mesmo autor observou a ocorrência de, no máximo, dois episódios de abortamentos entre as adolescentes.

Sabe-se que as adolescentes que abortam são vítimas de falta de informação, da deficiência no atendimento médico, da solidão e da falta de comunicação na família.( Além disso, o abortamento é o responsável pelo aumento na frequência de internações hospitalares, podendo resultar em complicações físicas, psicológicas e até o óbito materno.( Segundo Granja et al., cerca de 22% dos óbitos maternos referentes a gestantes adolescentes tiveram como principais causas a hipertensão induzida pela gravidez, a sepse puerperal e o abortamento séptico, representando 75% do total das mortes.(

A infecção urinária foi citada por dois estudos da presente revisão sistemática.( Estudo de Nili et al.( mostrou que apenas 2% das adolescentes grávidas apresentaram infecção no trato urinário. No estudo de Santos et al.,( a infecção urinária ocorreu em 17,1% das adolescentes. Assim como a presente revisão sistemática, estudo teve por objetivo estabelecer o perfil da gravidez na adolescência em população assistida pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no município de Muriaé, na Zona da Mata Mineira, e verificou que a infecção urinária foi uma das intercorrências mais frequentes entre as puérperas adolescentes, ocorrendo em maior proporção nas adolescentes com mais de 16 anos.(

No que se refere às complicações do parto, a ocorrência de ruptura prematura de membranas foi descrita em três artigos.( Estudo relatou frequência de 20,3% de ruptura prematura em adolescentes grávidas, sugerindo que deficiências nutricionais podem desempenhar um papel importante nessa intercorrência.(

Yazlle et al. relataram intercorrências obstétricas em 38,3% das adolescentes e, entre os diagnósticos mais frequentes, encontravam-se os problemas fetais ou da placenta, e problemas com a cavidade amniótica e membranas.(

Apesar do aumento de cobertura para essa população na Atenção Básica, observam-se lacunas nos programas de educação em saúde e de prevenção que estimulem o uso de preservativos e contraceptivos, além de inexistirem políticas públicas direcionadas às jovens gestantes.( Esses fatores colaboram para falta de conhecimento da adolescente quanto aos métodos de prevenção e para o aparecimento de uma gravidez indesejada e de suas possíveis complicações. Nesse contexto, justifica-se a necessidade de prevenção e de controle das consequências de uma gravidez precoce.(

Assim, cabe aos profissionais de saúde aprimorar a escuta, fortalecer vínculos com o jovem, garantir acesso a informações e aos métodos contraceptivos, e promover ações coletivas que auxiliem os adolescentes a lidarem com sua sexualidade, desenvolvam o autocuidado, e também ampliem o acesso a atividades educativas e recreativas.(

É importante ressaltar que esse estudo apresenta algumas limitações. Foram utilizadas apenas as bases de dados MEDLINE (PubMed), LILACS e SciELO, consideradas as principais na área de saúde. Entretanto, outras bases de dados poderiam ter sido consultadas, como EMBASE: Biomedical Answers, EBSCO e SCOPUS. Além disso, estudos transversais selecionados são difíceis de estabelecer com precisão a relação causa-efeito, pois a relação causal pode sofrer influências de fatores de confusão. A escassez de dados provenientes de ensaios clínicos controlados randomizados de qualidade para avaliar as complicações da gravidez na adolescência também foi um fator limitante.

CONCLUSÕES

As principais complicações neonatais encontradas foram a prematuridade, o baixo ou muito baixo peso ao nascer e a mortalidade perinatal. Sugerem-se como principais complicações maternas a doença hipertensiva específica da gestação, o abortamento, a infecção urinária e a ruptura prematura das membranas ovulares. Entretanto, cabe enfatizar que os dados são controversos com relação à ocorrência de pré-eclâmpsia.

Nesse contexto, destaca-se a importância da realização de estudos para mais esclarecimentos sobre a mortalidade neonatal, que parece ser fortemente influenciada por determinantes como o baixo peso ao nascer e a prematuridade, e também sobre as intercorrências maternas relacionadas à gravidez na adolescência. Esse fato reforça a importância da prevenção dessas variáveis na assistência pré-natal e no parto.