Risk of dependence associated with health, social support, and lifestyle.

OBJECTIVE To analyze the prevalence of individuals at risk of dependence and its associated factors. METHODS The study was based on data from the Catalan Health Survey, Spain conducted in 2010 and 2011. Logistic regression models from a random sample of 3,842 individuals aged ≥ 15 years were used to classify individuals according to the state of their personal autonomy. Predictive models were proposed to identify indicators that helped distinguish dependent individuals from those at risk of dependence. Variables on health status, social support, and lifestyles were considered. RESULTS We found that 18.6% of the population presented a risk of dependence, especially after age 65. Compared with this group, individuals who reported dependence (11.0%) had difficulties performing activities of daily living and had to receive support to perform them. Habits such as smoking, excessive alcohol consumption, and being sedentary were associated with a higher probability of dependence, particularly for women. CONCLUSIONS Difficulties in carrying out activities of daily living precede the onset of dependence. Preserving personal autonomy and function without receiving support appear to be a preventive factor. Adopting an active and healthy lifestyle helps reduce the risk of dependence.

INTRODUCTION

The population of Catalonia (Spain) has one of the world’s highest life expectancies. Due to the increase in longevity, the percentage of older population in Catalonia is higher than that in many other countries. Catalonia had a population of almost 7.6 million people in 2011, of which 17.0% were aged ≥ 65 years, and 2.5% were aged ≥ 85 years.a Improvements in longevity should be accompained by an increase in the quality of life of older adults. However, the number of individuals suffering from chronic diseases, disabilities, and functional limitations, resulting in dependence, has increased in absolute terms in recent decades. , In addition, an increase in life expectancy significantly impacts the planning of health services and contributes to socioeconomic costs, because of the need of long-term care. , An in-depth analysis of the situation may reveal the trends that present a highly complex phenomenon such as aging and its relationship with the health. However, there is scant information available regarding the connection between the disorders that affect personal autonomy with health status, use of healthcare services, and different lifestyles. This knowledge is essential to anticipate and plan optimal social and health responses to allow an increase in the quality of life along with longevity.

This study aims to analyze the prevalence of individuals at risk of dependence and its associated factors.

The number of dependent individuals in the resident population of Catalonia in the 2010-2011 period was described, and the variables associated with the lack of personal autonomy were identified. Individuals with a high probability of having their abilities reduced to the point of needing help and support from others to carry out their daily routine were also identified. Using logistic regression models, some variables were determined to distinguish dependent individuals from those who are at risk of dependence. Such variables are predictive and modifiable indicators that can be changed by social and healthcare intervention and preventive actions. Their control can delay or prevent the need of receiving support and care.

METHODS

The data used in this study is from the 2010-2011 Catalan Health Survey (ESCA). This is an official semi-annual survey which is included in the current Catalan Statistical Plan and satisfies all principles of the European Code of Good Practices in Statistics. In each sampling round, we selected aproximately 2,500 individuals who resided in Catalonia and were not institutionalized. They were interviewed using a computer-assisted structured questionnaire. Interviews were personal; if the person was unable to answer because of age or disability, an indirect informer gave the answers.

Data for the ESCA survey was collected beginning from the second half of 2010. The interviews conducted during that period, as well as those made in the first half of 2011, resulted in a sample of 4,873 individuals. This sample included 3,842 individuals (1,918 men and 1,924 women) aged ≥ 15 years, of whom 913 were aged over 65 years. A total of 2.9% of the answers came by means of an indirect informer. The basic set of questions were regarding health status, use of healthcare services, medication, healthy habits, and activity limitations, while also establishing the population’s sociodemographic profile. In the complementary modules used in the two aforementioned semesters, particular attention was given to issues associated with older individuals, their personal autonomy, and the social support they receive.

In recent years, there has been an effort in Europe to unify health-related vocabulary and to precisely define concepts related to health and personal autonomy. The definitions used in this study were based on the recommendations from the Council of Europe and the World Health Organization.

Dependence is the permanent state of individuals who, due to age, illness, or disability, associated with the lack or loss of physical, mental, intellectual, or sensorial autonomy, need attention or significant help and support from others to perform activities of daily living. Autonomy is the ability to control, cope, and take voluntary personal decisions about how to live according to one’s own norms and preferences, as well as to perform the basic activities of daily living. An accidental lesion may cause one to suddenly lose their personal autonomy, although that loss is normally gradual. Here, we treat “dependent population” and “population with loss of personal autonomy” as synonyms.

ESCA evaluates the lack of personal autonomy based on the individual’s perception (or that of the indirect informer) about the severity of his or her limitations or the amount of help required. The survey asks whether “because of a health problem, the individual needs the help or company of others to perform the usual activities of daily living”, either regularly or occasionally. The person is considered dependent if the answer is positive. Epidemiological and clinical studies use similar subjective dependence ratings, as large discrepancies do not seem to exist between one’s self-perception of the need for care and the objective situation.

Any statistical analysis based on primary ESCA data must consider its complex sampling design. This implies the need of the following: (i) using sampling weights that assign to each individual the appropriate weight in the population, according to their sex, age group, and health district and (ii) considering the combination of strata and clusters when calculating the standard deviations of the estimators. , The SURVEYFREQ procedure of SAS 9.2. (SAS Institute Inc., 2009) was used.

The population at risk of dependence was detected and characterized (Figure). After analyzing the prevalence of dependence for the variables included in the study (Table 1), a binary logistic regression model was proposed for each sex (Figure, Model 1). That model explains the presence or absence of dependence in the Catalan population which was aged ≥ 15 years. The included explanatory variables were as follows: age group (15 to 44 years, 45 to 64 years, 65 to 74 years, 75 to 84 years, and ≥ 85 years), education level (elementary or none, secondary school, and higher education), visit to emergency services (having been treated at an emergency department up to a year before the interview), hospitalization (having been hospitalized at least once in the 12 months prior to the interview), and use of medication (having taken any medication in the days immediately before the interview).

Figure

Detection and characterization of the population at risk of dependence. Catalonia, Spain, 2010 to 2011.

Table 1

Prevalence of dependence by sex. Catalonia, Spain, 2010 to 2011.

Variable	Men		Women
	Prevalence	95%CI	Prevalence	95%CI
Dependent	7.7	6.6;8.9	14.1	12.3;15.8
Age group (years)
15 to 44	4.2	2.9;5.5	3.8	2.3;5.4
45 to 64	6.4	4.4;8.5	11.2	8.3;14.2
65 to 74	10.2	5.6;14.7	21.2	15.2;27.1
75 to 84	26.9	18.8;35.0	45.5	37.0;53.9
85 and older	59.8	49.7;69.9	76.9	69.2;84.5
Education level
Elementary or no education	17.6	14.2;21.0	30.5	26.8;34.2
Secondary school	4.9	3.6;6.2	8.2	6.3;10.0
University education	4.5	2.1;6.9	5.9	3.2;8.6
Use of healthcare services
Emergency care
Yes	11.0	8.5;13.6	20.0	16.9;23.1
No	6.3	5.1;7.5	10.6	9.0;12.3
Hospitalization
Yes	27.4	20.2;34.6	28.0	22.5;33.5
No	6.1	5.0;7.2	12.5	10.8;14.3
Use of medication
Yes	11.5	9.7;13.3	17.8	15.7;20.0
No	3.0	1.8;4.2	2.2	0.8;3.5
EQ-5D dimensions
Walking problems
Some/Many problems	43.3	36.4;50.1	57.9	52.9;62.9
No problems	3.4	2.6;4.3	4.5	3.3;5.6
Problems washing/Dressing
Some/Many problems	80.5	71.6;89.3	85.1	80.4;89.8
No problems	4.8	3.8;5.7	8.9	7.4;10.3
Problems in activities of daily living
Some/Many problems	63.2	56.0;70.4	72.5	66.9;78.0
No problems	3.1	2.3;4.0	4.7	3.5;5.8
Pain or discomfort
Moderate/Intense	21.1	17.4;24.9	30.0	26.6;33.4
None	3.8	2.9;4.8	3.4	2.5;4.4
Anxiety or depression
Moderate/Intense	22.9	17.9;27.9	35.3	31.0;39.6
None	5.3	4.2;6.3	7.1	5.8;8.3
Self-evaluated chronic disorder
Yes	15.6	12.7;18.5	28.8	25.5;32.1
No	3.8	2.8;4.8	4.0	2.9;5.1
Affective social support
Low	27.1	14.7;39.5	23.4	14.4;32.4
Normal	7.2	6.1;8.3	13.7	12.0;15.4
Confidential social support
Low	27.2	20.5;33.9	25.8	18.0;33.6
Normal	6.5	5.5;7.6	13.2	11.5;15.0
Support for activities of daily living
Receive help	85.3	78.1;92.6	89.6	84.6;94.5
Do not receive/Do not need help	4.7	3.7;5.7	6.5	5.3;7.7
Risk factors
Tobacco consumption
Smoker	4.7	3.0;6.3	6.6	4.0;9.2
Ex-smoker/Non-smoker	7.4	5.9;8.9	13.9	11.9;15.9
Alcohol consumption
Risk-level drinker	4.1	0.4;7.7	12.5	1.4;23.6
Non-drinker/Moderate	6.7	5.5;7.8	12.1	10.5;13.8
Sedentary lifestyle
Yes	18.2	14.6;21.7	29.0	24.7;33.2
No	3.0	2.1;3.8	5.7	4.4;7.1
Sample size, N	1,918	–	1,924	–

Source: Catalan Health Survey (ESCA) 2010-2011. Population aged ≥ 15 years.

EQ-5D: European Quality of Life questionnaire (5 dimensions)

Model 1 allows the classification of individuals according to the probability of them losing personal autonomy. If that probability is greater than a certain threshold, the model establishes that the individual is dependent. In order to obtain the correct classification, the cut-off point that maximized the Youden index was established, i.e., the sum of the model’s sensitivity and specificity, minus one unit. This value minimizes the number of both false positives and false negatives, while also maximizing the area under the ROC curve. This ensures the greatest possible number of well-classified individuals. An individual is at risk if the model assigns them a probability of dependence which is > 9.0% for men and > 13.0% for women. Using this classification, one can conservatively quantify the population which shares relevant characteristics with dependent individuals while still retaining personal autonomy (Figure), and therefore, is at risk of reaching a situation of dependence.

In order to identify which modifiable factors protect non-dependent individuals from the impairment of their functions, we applied a second logistic regression model in which the response variables do not reflect whether the individual is actually dependent or not, but if they are at risk of becoming so (Figure, Model 2). We distinguished two age groups for individuals aged under and over 65 years, which is the usual age of retirement from work in Spain. Aspects related to health status, social support, and lifestyle were incorporated as explanatory variables in Model 2: presence of problems during walking, washing or dressing oneself, or performing activities of daily living; feeling pain or discomfort or being anxious or depressed (dimensions from EQ-5D, a multidimensional standardized tool that measures quality of life relative to health using the five variables mentioned above); , self-perception of any chronic disorder from a list of 33 possible ones; receiving affective social support – that is, being the object of expressions of love and empathy (score of a total of four variables from the Duke-UNC-11 questionnaire); receiving confidential social support, meaning having others to communicate with, receiving information and advice from, or share concerns with (seven variables); receiving support in activities of daily living; alcohol consumption (risk-level drinker versus non-drinker or moderate drinker); tobacco consumption (smoker versus ex-smoker or non-smoker); and sedentary lifestyle (sitting down most of the day, compared with having a minimum level of physical activity).

RESULTS

A total of 7.7% of men and 14.1% of women aged ≥ 15 years were declared to be dependent, because they needed help in their activities of daily living (Table 1). The percentage of dependent individuals increased rapidly with age, and the prevalence of dependent women was significantly higher than dependent men in the 65 to 84 years age range. Greater percentages of dependence were found in groups with less education, particularly women, except in the group with university education. Dependent individuals, especially women, needed emergency services more often than the non-dependent population. More than 27.0% of the hospitalized population was dependent, with no significant differences between sexes. Use of medication, limited mobility, pain, anxiety or depression, and the self-perception of having a chronic disorder were associated with dependence, particularly in women. When social support was low or when help was received for activities of daily living, propensity for dependence was higher in both sexes. Sedentary lifestyle was also associated with dependence (18.2% and 29.0% for men and women, respectively). The percentages of smokers and drinkers at risk levels among dependent individuals were lower than those in the general population.

Dependent individuals were older compared with non-dependent ones (odds ratio [OR] = 2.9 / OR = 12.7 and OR = 13.1 / OR = 55.4, respectively for men and women aged 75 to 84 years/≥ 85 years), had less education (OR = 0.5 for secondary and university level studies), had been hospitalized in the previous 12 months (OR = 3.5 for men and OR = 2.3 for women), and had taken medication in the previous two days (OR = 2.2 for men and OR = 3.5 for women) (Model 1; Table 2). The use of emergency services was significant only for women (OR = 2.2).

Table 2

Logistic regression for the presence of dependence by sex (odds-ratios). Catalonia, Spain, 2010 to 2011.

Variable	Men	Women
Age group (years)
15 to 44	–	–
45 to 64	1.1	3.0a
65 to 74	1.1	5.2a
75 to 84	2.9a	13.1a
85 and older	12.7a	55.4a
Education level
Elementary and no education	–	–
Secondary	0.4a	0.6b
University education	0.3a	0.6c
Emergencies	1.2	2.2a
Hospitalization	3.5a	2.3a
Use of medication	2.2a	3.5a
N	1,917	1,923
LR p-value	< 0.001	< 0.001
% correct classification	80.9	83.3

Source: Catalan Health Survey, 2010-2011.

LR: likelihood ratio

OR significance: a1.0%; b5.0%; c10.0%.

(–) Reference category.

About 702,000 individuals aged ≥ 15 years in Catalonia were declared to be dependent in the 2010 to 2011 biennium (11.0% of the total population) (Table 3). Individuals who did not have loss of autonomy in spite of having been assigned a significant risk by the model, totaling almost 1.2 million (18.6% of the population), were those who were in danger of having their abilities impaired until losing personal autonomy, since they shared characteristics with the population that already needed help (Figure). On the other hand, more than 4.5 million individuals were neither dependent nor at risk for eing dependent.

Table 3

Estimated population (in thousands of individuals) according to the presence or risk of dependence by age groups and sex. Catalonia, Spain, 2010 to 2011.

Variable		Dependent		Not dependent but at risk		Not dependent and not at risk
		N	%	N	%	N	%
15 to 64 years old	Men	131	5.0	275	10.4	2,225	84.6
	Women	166	6.6	217	8.6	2,144	84.8
	Total	297	5.8	492	9.5	4,369	84.7
≥ 65 years old	Men	114	21.4	282	52.9	137	25.7
	Women	291	40.0	420	57.8	16	2.2
	Total	405	32.1	702	55.7	153	12.2
Total	Men	245	7.7	557	17.6	2,362	74.7
	Women	457	14.1	637	19.6	2,160	66.4
	Total	702	11.0	1,194	18.6	4,522	70.4

Source: Catalan Health Survey (ESCA) 2010-2011. Population aged ≥ 15 years.

Percentages added up to 100% in each row.

The risk of dependence was greater for individuals aged > 65 years and those who had ended their professional life. A total of 55.7% of them shared characteristics with individuals who were already dependent. Differences between sexes were significant above 65 years of age: 40.0% of women and a little more than 20.0% of men declared to need help; 2.2% of women aged ≥ 65 years had no risk, versus 25.7% of men. The situation was more favorable for individuals aged < 65 years: 9.5% were at risk for dependence, whereas 5.8% declared to suffer from a lack of personal autonomy, without significant differences between men and women.

The variables from the EQ-5D questionnaire were associated with physical and mental deterioration. The presence of problems in walking was a distinguishing feature between individuals with established dependence and those who were at risk of becoming dependent. Such mobility problems appeared earlier in males (OR = 3.7; in males aged 15 to 64 years) than in females (OR = 2.9; starting at age 65). Men who declared to be dependent exhibited more problems washing and dressing themselves (OR = 5.1; at age ≥ 65); there was no correlation for women.

Difficulties in performing activities of daily living significantly increased the probability of declaring themselves dependent (OR = 2.7 and OR = 3.2 for men and women, respectively), with a particularly high value for women aged between 15 and 64 years (OR = 6.9). The younger dependent population suffered more from pain or discomfort than the corresponding at-risk population (OR = 2.0 for men and OR = 2.4 for women), with no difference observed for older individuals. Only after age 65 did dependent women suffer more from anxiety or depression than the corresponding at-risk population (OR = 2.0).

The self-perception of chronic disorders was associated with dependence (OR = 2.7). Available affective social support correlated with dependence for both sexes. While dependent men received less expressions of love and empathy than men at risk (OR = 0.9), women received more (OR = 1.1), with no difference between age groups except for males aged 15 to 64 years (OR = 0.8). Confidential social support was a significant influence in older women, who received less support than the corresponding risk population (OR = 0.9). Receiving help in activities of daily living was strongly associated with consolidated situations of lack of personal autonomy in all age groups (OR = 11.7 for men and OR = 11.3 for women) (Model 2; Table 4).

Table 4

Logistic regression models to explain the differences between the population who declares itself dependent and its respective at-risk population (odds-ratios), by age groups and sex. Catalonia, Spain, 2010 to 2011.

Variable	15 to 64 years old		≥ 65 years old		Total
	Men	Women	Men	Women	Men	Women
Problems
Walking	3.7b	0.8	1.1	2.9b	1.3	1.3
Washing and dressing	2.0	0.2	5.1b	2.0	3.7b	1.2
Activities of daily living	0.6	6.9a	5.0b	2.0c	2.7b	3.2a
Pain or discomfort	2.0c	2.4c	0.7	1.2	1.2	1.6c
Anxiety or depression	1.4	1.4	1.7	2.0c	1.3	2.0b
Self-reported chronic disorder	1.2	0.8	2.7c	0.7	1.7c	0.8
Affective social support	0.8b	1.1	0.9	1.1	0.9c	1.1c
Confidential social support	1.1	1.0	0.9	0.9b	1.0	0.9c
Support for activities of daily living	–d	–d	14.5a	11.5a	11.7a	11.3a
Risk factors
Smoking	0.6	1.7	0.7	1.8	1.0	2.2b
Alcohol consumption	0.6	24.4a	0.1	0.7	0.5	12.2a
Sedentary lifestyle	1.9c	2.0	1.3	5.1a	1.3	3.4a
N	250	233	307	413	557	646
LR p-value	< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001
% correct classification	82.2	83.2	91.6	84.9	86.1	83.8

Source: Catalan Health Survey (ESCA) 2010-2011. Population aged ≥ 15 years.

LR: likelihood ratio

OR significance: a1.0%; b5.0%; c10.0%.

d In the studied subsample, all dependent individuals and only those who receive support for activities of daily living.

The three risk factors considered – alcohol, tobacco, and sedentary lifestyle – were differential factors between the dependent population and the at-risk population, especially for females (OR = 2.2 for the smoking habit, OR = 12.2 for drinkers at risk, and OR = 3.4 for sedentary lifestyle). Women aged between 15 and 64 years showed an intense association between dependence and excessive alcohol consumption (OR = 24.4). No significant differences were observed regarding tobacco or alcohol consumption among men. Dependent individuals were more often sedentary than the at-risk population aged between 15 and 64 years (OR = 1.9).

DISCUSSION

A significant percentage of the Catalan population aged ≥ 15 years is at risk for dependence, even if the need for help has not yet been manifested. This condition affects almost one-fifth of the population, whereas after the age of 65, 25.7% of men and 2.2% of women can be considered to be at a low risk of becoming dependent. Women are the group most vulnerable to aging, while also living longer, according to other studies.

The condition of dependence is strongly associated with an increased use of healthcare services – visits to emergency services and hospitalizations – and to a high consumption of medication in both sexes, especially in women. Healthcare is public in Spain. In 2014, the Ministry of Health, Social Services, and Equality assigned 61.0% of its credit to the Program for Personal Autonomy and Care for Dependency. Thus, the costs generated by healthcare, including those related to long-term care, represent a significant part of the Ministry’s budget.

In men, dependence starts with problems in walking, pain or discomfort, low affective social support, and sedentary lifestyle. If this conjunction of factors is not detected and not changed in time, the individual at risk will undergo a progressive decline until losing their autonomy after the age of 65. The clinical evolution could include a greater difficulty in taking care of their personal hygiene and performing activities of daily living, a limitation that has been associated with a severe state of dependence. In addition, they are expected to suffer from more chronic illnesses and to need help from caregivers to perform their routine. Health professionals must carefully observe for symptoms that precede the onset of dependence. Improving the patient’s mobility will be particularly important for them to be able to have a more active lifestyle. The possibility of moving without pain will also allow them to increase social interactions, seeking the affective support needed to feel well.

Likewise, problems in performing activities of daily living, like working or housekeeping, and pain or discomfort are factors for the early detection of risk for dependence in the female population. A very revealing item that is not observed in men is excessive alcohol consumption. Although moderate alcohol ingestion is beneficial for the cardiovascular system and cognitive functions in older individuals, its consumption at risk levels is strongly associated with dependence among women aged between 15 to 64 years. Moderation in the consumption of alcoholic beverages may be a relevant factor to slow down the loss of personal autonomy. If the latter ends up manifesting itself, a dependent woman will show a significant impairment in her quality of life regarding health factors starting at age 65. She will also take up a sedentary lifestyle, which leads to muscular weakness in the legs and an increased risk of falls, as well as a reduction in her mobility. She will suffer from anxiety or depression. She will have a low frequency of social contacts and will need help from other people for attention and care.

No recent data are available about institutionalized individuals. This is an extremely vulnerable group, whose inclusion in the study would increase the prevalence of the studied disorders, particularly in older ages, as shown in the 2006 Catalan Survey of the Institutionalized Population (ESPI). On the other hand, since no information about the severity of dependence is provided by the ESCA, this has not been taken into consideration, contrary to what has been undertaken by other authors, based on more specific disabilities.

Despite these limitations, this study demonstrates the parameters that help identify risk factors to observe in order to delay the onset of dependence. Identifying these early indications for each sex is essential to delay the functional decline and the social deprivation suffered by individuals at risk. Adequate planning of preventive strategies is an effective approach to preserve the health and autonomy of older adults, without incurring socio-health costs that would be difficult to overcome. Healthcare policies should be used as protective tools to facilitate and promote healthy aging with more years of enhanced quality of life for all population groups.

INTRODUCCIÓN

La esperanza de vida de la población de Cataluña (España) está entre las más altas del mundo. Debido al aumento de la longevidad, el porcentaje de población de mayor edad es superior al de muchos países. Cataluña tenía una población de casi 7,6 millones de personas en 2011, de las que el 17,0% tenía 65 años o más y el 2,5% superaba los 85 años. Las ganancias en longevidad deberían ir acompañadas de un aumento de la calidad de vida de las personas mayores. Sin embargo, el número de personas que padecen trastornos crónicos, discapacidades y limitaciones funcionales generando situaciones de dependencia ha aumentado en cifras absolutas en las últimas décadas. , Además, el aumento de la esperanza de vida causa un impacto notable sobre la planificación de los servicios sanitarios y contribuye a multiplicar el gasto socioeconómico debido a la necesidad de cuidados de larga duración. , Un análisis profundo de la situación puede advertirnos de las tendencias que presenta un fenómeno de enorme complejidad como es el envejecimiento y su relación con el estado de salud. Sin embargo, se dispone de escasa información poblacional sobre la vinculación de los trastornos que afectan a la autonomía personal con el estado de salud, el uso de servicios sanitarios y los estilos de vida. Este conocimiento resulta fundamental para la previsión de una respuesta social y sanitaria óptima, que posibilite incrementos de la longevidad con calidad de vida.

Este estudio tiene como objetivo analizar la prevalencia de personas en riesgo de dependencia y los factores asociados.

Se describe cuál es el alcance de la dependencia en la población residente en Cataluña en el bienio 2010-2011, y se identifican las variables que se asocian a la falta de autonomía personal. A continuación, se identifican los individuos con elevada probabilidad de ver mermadas sus capacidades hasta el punto de requerir la ayuda de otras personas para desenvolverse en su vida cotidiana. Mediante modelos de regresión logística, se determinan algunas variables que discriminan la población dependiente de la que está en riesgo. Se trata de indicadores predictivos, modificables mediante intervención asistencial o actuaciones preventivas, cuyo control puede posponer o evitar la necesidad de recibir cuidados.

MÉTODOS

Los datos del estudio proceden de la Encuesta de Salud de Cataluña (ESCA) 2010-2011. Se trata de una encuesta oficial de periodicidad semestral, prevista en el Plan Estadístico de Cataluña vigente y que respeta todos los principios del Código de Buenas Prácticas de las Estadísticas Europeas. Se seleccionaron alrededor de 2.500 individuos no institucionalizados y residentes en Cataluña en cada oleada muestral. Se realizó una entrevista mediante cuestionario estructurado asistido por ordenador. La entrevista fue personal, y se realizó, a través de un informador indirecto en caso de que la persona no pudiera contestar por edad o incapacidad.

La recogida de datos de la ESCA se inició en el segundo semestre de 2010. Las entrevistas realizadas en ese período, sumadas a las llevadas a cabo en el primer semestre de 2011, permitieron disponer de una muestra de 4.873 individuos. Dicha muestra incluyó 3.842 personas (1.918 hombres y 1.924 mujeres) de 15 años y más, de las cuales 913 eran > 65 años. El 2,9% de las respuestas procedieron de un informador indirecto. El bloque básico de preguntas recababa información sobre estado de salud, uso de servicios sanitarios, consumo de medicamentos, hábitos saludables, limitación de actividades y caracterización sociodemográfica de la población. Se prestó especial atención a los temas relacionados con las personas mayores, a su autonomía personal y al apoyo social que reciben, en los módulos complementarios que se utilizaron en los dos semestres citados.

En Europa, ha habido un esfuerzo en los últimos años por unificar el vocabulario y concretar las definiciones de los conceptos relacionados con la salud y la autonomía personal. Las definiciones de estos términos, utilizadas en este trabajo, se basaron en las recomendaciones del Consejo de Europa y de la Organización Mundial de la Salud.

Dependencia es el estado de carácter permanente en que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra/otras personas o ayudas importantes para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Autonomía es la capacidad de controlar, afrontar y tomar decisiones personales por propia iniciativa acerca de cómo vivir de acuerdo con las normas y preferencias propias, así como de desarrollar las actividades básicas de la vida diaria. A raíz de una lesión accidental es posible perder la autonomía personal de forma repentina, si bien normalmente la pérdida es paulatina. Se tratarán como sinónimos población dependiente y población con falta de autonomía personal.

La variable que utiliza la ESCA para valorar si existe falta de autonomía personal se basa en la percepción de la propia persona (o informador indirecto) sobre cuál es la gravedad de sus limitaciones o la necesidad de ayuda que requiere. Se pregunta si “a causa de un problema de salud, la persona necesita la ayuda o la compañía de otras personas para realizar las actividades habituales de la vida cotidiana”, ya sea regularmente o bien de forma ocasional. Se la considera dependiente en caso de respuesta afirmativa. Estudios epidemiológicos y clínicos utilizan valoraciones subjetivas de la dependencia similares, dado que no parece existir gran divergencia entre la autopercepción de la necesidad de cuidados y la situación objetiva.

Cualquier análisis estadístico basado en datos primarios de la ESCA requiere considerar su diseño muestral complejo. Ello implica la necesidad de: (i) usar ponderaciones que asignen a cada individuo el peso que le corresponde en la población, según su sexo, grupo de edad y región sanitaria; (ii) tener en cuenta la combinación de estratos y clústers en el cálculo de los errores estándar de los estimadores. , Se ha utilizado el procedimiento SURVEYFREQ de SAS 9.2. (SAS Institute Inc., 2009).

La población en riesgo de dependencia fue detectada y caracterizada (Figura). Tras presentar un análisis de las prevalencias de dependencia para las variables incluidas en el estudio (Tabla 1), se propuso un modelo de regresión logística binaria para cada sexo (Figura, Modelo 1). El modelo explica la presencia o ausencia de dependencia en la población catalana ≥ 15 años. Se incluyeron como variables explicativas: grupo de edad (15 a 44 años, 45 a 64 años, 65 a 74 años, 75 a 84 años, y ≥ 85 años ), nivel de estudios (primarios o sin estudios, secundarios y universitarios), visitas a urgencias (haber acudido al servicio de urgencias en el año previo a la entrevista), hospitalización (haber sido hospitalizado al menos una vez durante los 12 meses anteriores a la entrevista) y consumo de medicamentos (haber tomado algún medicamento en los dos días previos a la entrevista).

Figura

Detección y caracterización de la población en riesgo de dependencia. Cataluña, España, 2010 a 2011.

Tabla 1

Prevalencia de dependencia por sexo. Cataluña, España, 2010 a 2011.

Variable	Hombres		Mujeres
	Prevalencia	IC95%	Prevalencia	IC95%
Dependientes	7,7	6,6;8,9	14,1	12,3;15,8
Grupo de edad (años)
15 a 44	4,2	2,9;5,5	3,8	2,3;5,4
45 a 64	6,4	4,4;8,5	11,2	8,3;14,2
65 a 74	10,2	5,6;14,7	21,2	15,2;27,1
75 a 84	26,9	18,8;35,0	45,5	37,0;53,9
85 y más	59,8	49,7;69,9	76,9	69,2;84,5
Nivel de estudios
Primarios y sin estudios	17,6	14,2;21,0	30,5	26,8;34,2
Secundarios	4,9	3,6;6,2	8,2	6,3;10,0
Universitarios	4,5	2,1;6,9	5,9	3,2;8,6
Utilización de servicios sanitarios
Urgencias
Sí	11,0	8,5;13,6	20,0	16,9;23,1
No	6,3	5,1;7,5	10,6	9,0;12,3
Hospitalización
Sí	27,4	20,2;34,6	28,0	22,5;33,5
No	6,1	5,0;7,2	12,5	10,8;14,3
Consumo de medicamentos
Sí	11,5	9,7;13,3	17,8	15,7;20,0
No	3,0	1,8;4,2	2,2	0,8;3,5
Dimensiones EQ-5D
Problemas para caminar
Tiene algunos/Muchos	43,3	36,4;50,1	57,9	52,9;62,9
No tiene	3,4	2,6;4,3	4,5	3,3;5,6
Problemas para lavarse/Vestirse
Tiene algunos/Muchos	80,5	71,6;89,3	85,1	80,4;89,8
No tiene	4,8	3,8;5,7	8,9	7,4;10,3
Problemas actividades vida cotidiana
Tiene algunos/Muchos	63,2	56,0;70,4	72,5	66,9;78,0
No tiene	3,1	2,3;4,0	4,7	3,5;5,8
Dolor o malestar
Tiene moderado/Intenso	21,1	17,4;24,9	30,0	26,6;33,4
No tiene	3,8	2,9;4,8	3,4	2,5;4,4
Ansiedad o depresión
Tiene moderada/Intensa	22,9	17,9;27,9	35,3	31,0;39,6
No tiene	5,3	4,2;6,3	7,1	5,8;8,3
Trastorno crónico autopercibido
Sí	15,6	12,7;18,5	28,8	25,5;32,1
No	3,8	2,8;4,8	4,0	2,9;5,1
Apoyo social afectivo
Bajo	27,1	14,7;39,5	23,4	14,4;32,4
Normal	7,2	6,1;8,3	13,7	12,0;15,4
Apoyo social confidencial
Bajo	27,2	20,5;33,9	25,8	18,0;33,6
Normal	6,5	5,5;7,6	13,2	11,5;15,0
Apoyo en actividades cotidianas
Recibe ayuda	85,3	78,1;92,6	89,6	84,6;94,5
No recibe/No necesita ayuda	4,7	3,7;5,7	6,5	5,3;7,7
Factores de riesgo
Consumo de tabaco
Fumador	4,7	3,0;6,3	6,6	4,0;9,2
Exfumador/No fumador	7,4	5,9;8,9	13,9	11,9;15,9
Consumo de alcohol
Bebedor de riesgo	4,1	0,4;7,7	12,5	1,4;23,6
No bebedor/Moderado	6,7	5,5;7,8	12,1	10,5;13,8
Sedentarismo
Sí	18,2	14,6;21,7	29,0	24,7;33,2
No	3,0	2,1;3,8	5,7	4,4;7,1
Tamaño muestral, N	1.918	–	1.924	–

Fuente: Encuesta de Salud de Cataluña (ESCA) 2010-2011. Población de 15 años y más.

EQ-5D: cuestionario European Quality of Life (5 dimensiones)

El Modelo 1 permite clasificar a los individuos según su probabilidad de pérdida de autonomía personal. Si esa probabilidad supera un cierto umbral, el modelo predecirá que el individuo es dependiente. Con objeto de lograr una correcta clasificación, se buscó qué punto de corte maximiza el índice de Youden, que es la suma de la sensibilidad y la especificidad del modelo menos una unidad. Dicho valor minimiza simultáneamente el número de falsos positivos y de falsos negativos, y hace máxima el área bajo la curva ROC, garantizando el mayor número de individuos bien clasificados. Un individuo está en riesgo si la probabilidad de dependencia que le asigna el modelo es > 9,0% para los hombres y > 13,0% para las mujeres. A través de la clasificación que llevan a cabo los modelos logísticos, se consigue cuantificar de forma conservadora el volumen de población que, manteniendo aún su autonomía personal, comparte características objetivables con los individuos dependientes (Figura). Por tanto, se encuentra en riesgo de llegar a una situación de dependencia.

Para averiguar qué factores modificables protegen a estos individuos no dependientes del deterioro de sus funciones, se estimó un segundo modelo de regresión logística, cuya variable respuesta recoge si el individuo es efectivamente dependiente o si no lo es, pero está en riesgo (Figura, Modelo 2). Se distinguieron dos grupos de edad, según la persona estuviera por encima o por debajo de los 65 años, edad habitual a la que finaliza la vida laboral en España. Variables referentes al estado de salud, el apoyo social y los estilos de vida se incorporaron como explicativas en el Modelo 2: presencia de problemas para caminar, lavarse o vestirse, realizar actividades cotidianas, tener dolor o malestar, o estar ansioso o deprimido (dimensiones del EQ-5D, instrumento multidimensional estandarizado que mide la calidad de vida en relación a la salud a través de las 5 variables citadas); , autopercepción de algún trastorno crónico de entre una relación de 33 posibles trastornos; recibir apoyo social de tipo afectivo, es decir, ser objeto de expresiones de amor y empatía (puntuación de un total de cuatro variables del cuestionario de Duke-UNC-11) o de tipo confidencial, es decir, contar con otras personas para comunicarse, recibir información y consejo, o compartir inquietudes (7 variables); recibir apoyo en actividades cotidianas; consumo de alcohol (bebedor de riesgo, frente a no bebedor o bebedor moderado); consumo de tabaco (fumador, frente a ex-fumador o no fumador) y sedentarismo (estar sentado la mayor parte de la jornada, frente a realizar un mínimo de actividad física).

RESULTADOS

El 7,7% de los hombres y el 14,1% de las mujeres ≥ 15 años declararon ser dependientes, ya que requerían ayuda en sus actividades diarias (Tabla 1). El porcentaje de dependientes se incrementó rápidamente con la edad, y la prevalencia para las mujeres fue significativamente superior a la de los hombres entre los 65 y los 84 años. Se observaron mayores porcentajes de dependencia en los grupos de educación inferior, con mayor prevalencia en las mujeres, excepto para el grupo con estudios universitarios. Los dependientes, y especialmente las mujeres, acudieron a urgencias con mayor frecuencia que la población no dependiente. Más del 27,0% de la población hospitalizada sufrió esta condición, sin que existiesen diferencias significativas por sexo. El consumo de medicamentos, la movilidad limitada, el dolor, la ansiedad o depresión y la autopercepción de sufrir algún trastorno crónico se asociaron a la dependencia, con mayor intensidad en el sexo femenino. Cuando el apoyo social fue bajo o cuando se recibió soporte en las actividades cotidianas, la propensión a la dependencia fue más elevada para ambos sexos. El sedentarismo se asoció con la dependencia (18,2% y 29,0%, para hombres y mujeres, respectivamente). Los porcentajes de población fumadora o bebedora de riesgo fueron inferiores entre los dependientes en comparación con a la población general.

Las personas dependientes, respecto a las que no lo eran, mostraron edades avanzadas (OR = 2,9 / OR = 12,7 y OR = 13,1 / OR = 55,4, respectivamente, para hombres y mujeres de 75 años a 84 años/ ≥ 85 años), menor nivel de estudios (OR = 0,5 para estudios secundarios o universitarios), habían sido hospitalizadas en los últimos 12 meses (OR = 3,5 para hombres y OR = 2,3 para mujeres), y habían tomado medicamentos en los dos últimos días (OR = 2,2 para hombres y OR = 3,5 para mujeres) (Modelo 1; Tabla 2). El uso de los servicios de urgencias solo discriminó en el caso de las mujeres (OR = 2,2).

Tabla 2

Regresión logística para la presencia de dependencia por sexo (odds-ratios). Cataluña, España, 2010 a 2011.

Variable	Hombres	Mujeres
Grupo de edad (años)
15 a 44	–	–
45 a 64	1,1	3,0a
65 a 74	1,1	5,2a
75 a 84	2,9a	13,1a
85 y más	12,7a	55,4a
Nivel de estudios
Primarios y sin estudios	–	–
Secundarios	0,4a	0,6b
Universitarios	0,3a	0,6c
Urgencias	1,2	2,2a
Hospitalización	3,5a	2,3a
Consumo de medicamentos	2,2a	3,5a
N	1.917	1.923
P-valor de la RV	< 0,001	< 0,001
% clasificación correcta	80,9	83,3

Fuente: Encuesta de Salud de Cataluña, 2010-2011.

RV: razón de verosimilitud

Significación OR: a1,0%; b5,0%; c10,0%.

(–) Categoría de referencia.

Cerca de 702.000 individuos ≥ 15 años declararon tener dependencia en Cataluña en el bienio 2010 a 2011 (11,0% de la población total) (Tabla 3). Las personas que no presentaron pérdida de autonomía, a pesar de que el modelo les asignaba riesgo significativo, casi 1,2 millones de personas (18,6% de la población), fueron aquellas que corrían peligro de ver mermadas sus capacidades hasta perder su autonomía personal, ya que compartían características con la población que ya requería ayuda (Figura). Por otro lado, más de 4,5 millones de personas no presentaron dependencia ni estuvieron en riesgo.

Tabla 3

Población estimada (miles de personas) según la presencia o riesgo de dependencia, por grupos de edad y sexo. Cataluña, España, 2010 a 2011.

Variable		Presenta		No presenta, pero tiene riesgo		No presenta y no tiene riesgo
		N	%	N	%	N	%
15 a 64 años	Hombres	131	5,0	275	10,4	2.225	84,6
	Mujeres	166	6,6	217	8,6	2.144	84,8
	Total	297	5,8	492	9,5	4.369	84,7
≥ 65 años	Hombres	114	21,4	282	52,9	137	25,7
	Mujeres	291	40,0	420	57,8	16	2,2
	Total	405	32,1	702	55,7	153	12,2
Total	Hombres	245	7,7	557	17,6	2.362	74,7
	Mujeres	457	14,1	637	19,6	2.160	66,4
	Total	702	11,0	1.194	18,6	4.522	70,4

Fuente: Encuesta de Salud de Cataluña, 2010-2011. Población de 15 años y más.

Los porcentajes suman 100% en cada fila.

El riesgo de dependencia fue mayor para los individuos que superaban los 65 años y que, por tanto, ya habían finalizado su vida laboral. El 55,7% compartieron características con los individuos ya dependientes. Las diferencias entre sexos fueron importantes a partir de los 65 años: el 40,0% de las mujeres y poco más del 20,0% de los hombres declararon necesitar ayuda; el 2,2% de las mujeres de 65 años o más estuvieron libres de riesgo, frente al 25,7% de los hombres. La situación fue más favorable para los menores de 65 años: el 9,5% tuvieron riesgo de dependencia, mientras que un 5,8% declararon que padecían falta de autonomía personal, sin que existiesen diferencias significativas entre hombres y mujeres.

Variables del cuestionario EQ-5D se vincularon a la presencia de deterioro físico y mental. La presencia de problemas para caminar fue un rasgo diferencial entre los individuos que tenían dependencia establecida y los que estaban en riesgo de adquirirla. Estos problemas para desplazarse aparecieron antes en los varones (OR = 3,7; de 15 a 64 años), que en las mujeres, quienes mostraron OR significativa (2,9) a partir de los 65 años. Los hombres que se declararon dependientes manifestaron más problemas para lavarse y vestirse (OR = 5,1; a partir de los 65 años); no existió asociación para las mujeres.

Las dificultades para realizar actividades cotidianas incrementaron significativamente la probabilidad de declararse dependiente (OR = 2,7 y OR = 3,2 para hombres y mujeres, respectivamente), con valor especialmente alto para las mujeres de 15 a 64 años (OR = 6,9). La población dependiente más joven sufrió mayor dolor o malestar que su población de riesgo (OR = 2,0 en hombres y OR = 2,4 en mujeres), sin que hubiera diferencias para los más mayores. Solo a partir de los 65 años las mujeres dependientes padecieron más ansiedad o depresión que su población de riesgo (OR = 2,0).

La autopercepción de algún trastorno crónico se asoció con la presencia de dependencia (OR = 2,7). El apoyo social afectivo se relacionó con la presencia de dependencia en ambos sexos. Así como los hombres dependientes recibieron menos expresiones de amor y empatía que sus congéneres en riesgo (OR = 0,9), las mujeres recibieron más (OR = 1,1), sin diferencias significativas por grupos de edad, excepto para los varones de 15 a 64 años (OR = 0,8). El apoyo social de tipo confidencial influyó significativamente en las mujeres mayores, quienes recibieron menos apoyo que su correspondiente población de riesgo (OR = 0,9). El hecho de recibir apoyo en actividades cotidianas se asoció intensamente con situaciones ya consolidadas de falta de autonomía personal en todas las edades (OR = 11,7 para los hombres y OR = 11,3 para las mujeres) (Modelo 2; Tabla 4).

Tabla 4

Modelos de regresión logística para explicar las diferencias entre la población que declara dependencia y su respectiva población en riesgo (odds-ratios), por grupos de edad y sexo. Cataluña, España, 2010 a 2011.

Variable	15 a 64 años		≥ 65 años		Total
	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres
Problemas para
Caminar	3,7b	0,8	1,1	2,9b	1,3	1,3
Lavarse y vestirse	2,0	0,2	5,1b	2,0	3,7b	1,2
Actividades cotidianas	0,6	6,9a	5,0b	2,0c	2,7b	3,2a
Dolor o malestar	2,0c	2,4c	0,7	1,2	1,2	1,6c
Ansiedad o depresión	1,4	1,4	1,7	2,0c	1,3	2,0b
Trastorno crónico autopercibido	1,2	0,8	2,7c	0,7	1,7c	0,8
Apoyo social afectivo	0,8b	1,1	0,9	1,1	0,9c	1,1c
Apoyo social confidencial	1,1	1,0	0,9	0,9b	1,0	0,9c
Apoyo en actividades cotidianas	–d	–d	14,5a	11,5a	11,7a	11,3a
Factores de riesgo
Fumador	0,6	1,7	0,7	1,8	1,0	2,2b
Consumo de alcohol	0,6	24,4a	0,1	0,7	0,5	12,2a
Sedentarismo	1,9c	2,0	1,3	5,1a	1,3	3,4a
N	250	233	307	413	557	646
P-valor de la RV	< 0,001	< 0,001	< 0,001	< 0,001	< 0,001	< 0,001
% clasificación correcta	82,2	83,2	91,6	84,9	86,1	83,8

Fuente: Encuesta de Salud de Cataluña (ESCA) 2010-2011. Población de 15 años y más.

RV: razón de verosimilitud

Significación OR: a1,0%; b5,0%; c10,0%.

d En la submuestra estudiada, la totalidad de los dependientes y solo ellos reciben apoyo en las actividades cotidianas.

Los tres factores de riesgo considerados, alcohol, tabaco y sedentarismo, discriminaron a la población dependiente de aquella en riesgo, sobre todo para el sexo femenino (OR = 2,2 para el hábito de fumar; OR = 12,2 para bebedores de riesgo, y OR = 3,4 para sedentarismo). Las mujeres entre 15 y 64 años presentaron asociación intensa entre dependencia y consumo excesivo de alcohol (OR = 24,4). No se observaron diferencias relevantes en cuanto a consumo de tabaco ni de alcohol en los hombres. Los dependientes fueron más sedentarios que su población de riesgo entre los 15 y los 64 años (OR = 1,9).

DISCUSIÓN

Un porcentaje significativo de la población catalana de 15 años o más está en riesgo de dependencia, si bien bien la necesidad de apoyo aún no se ha manifestado. Dicha condición afecta casi a 1/5 de la población, mientras que el 25,7% de los varones y el 2,2% de las mujeres se pueden considerar en bajo riesgo de dependencia a partir de los 65 años. Las mujeres aparecen como el colectivo más vulnerable al envejecimiento, al tiempo que son las más longevas, en línea con otros estudios.

La condición de dependiente está fuertemente asociada con mayor uso de los servicios sanitarios – visitas a urgencias y hospitalizaciones – y elevado consumo de fármacos en ambos sexos, especialmente en las mujeres. La sanidad en España tiene carácter público. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad asignó un 61,0% de su crédito al Programa de Autonomía Personal y Atención a la Dependencia en 2014. Así, los costes que genera la salud, incluyendo los relacionados con los cuidados de larga duración, suponen una partida muy significativa del presupuesto de dicho Ministerio.

La dependencia de los varones se inicia con problemas para caminar, dolor o malestar, bajo apoyo social afectivo y sedentarismo. Si dicha conjunción de factores no se detecta y se modifica a tiempo, el individuo en riesgo emprenderá un progresivo declive hacia la pérdida de autonomía a partir de los 65 años. Su evolución clínica podría incluir mayor dificultad para llevar a cabo su aseo personal y realizar las actividades cotidianas, limitación que se ha asociado a un estado severo de dependencia. Además, se espera que sufra mayor número de enfermedades crónicas y que tenga que buscar el apoyo de cuidadores para desenvolverse en su día a día. El profesional sanitario debe estar atento a los síntomas que preceden a la aparición de la dependencia. Mejorar su movilidad será de especial importancia para que la persona pueda adoptar un estilo de vida más activo. La posibilidad de desplazarse sin sentir dolor le permitirá al tiempo aumentar su interacción social, buscando el apoyo afectivo que necesita para sentirse bien.

De la misma forma, la presencia de problemas para realizar actividades cotidianas, como trabajar o llevar a cabo las tareas del hogar, y el sentir dolor o malestar son factores de detección temprana de riesgo de dependencia en la población femenina. Un elemento muy revelador, que no se observa en los hombres, es el consumo excesivo de alcohol. Si bien la ingesta moderada de alcohol tiene efectos beneficiosos para el sistema cardiovascular y para las funciones cognitivas en las personas mayores, su consumo de riesgo se asocia intensamente a la dependencia en las mujeres entre 15 y 64 años. La moderación en el consumo de bebidas alcohólicas puede ser un factor relevante para frenar la pérdida de autonomía personal. Si esta termina instaurándose, la mujer dependiente acusará una disminución significativa en su calidad de vida en relación a la salud a partir de los 65 años: adoptará un estilo de vida sedentario, lo que conlleva debilidad muscular en las piernas y riesgo de caídas así como, reducción de la movilidad; sufrirá ansiedad o depresión; acusará una baja frecuencia de contactos sociales, y requerirá de terceros para su atención y cuidado.

No se dispone de datos actuales sobre personas institucionalizadas. Se trata de un colectivo extremadamente frágil, cuya inclusión causaría incrementos en la prevalencia de los trastornos estudiados, sobre todo en edades avanzadas, como mostraba la Encuesta de Salud a la Población Institucionalizada de Cataluña (ESPI), en 2006. Por otro lado, como la ESCA no ofrece información sobre la severidad de la dependencia, esta no ha sido tenida en cuenta, como sí hacen otros autores partiendo de fuentes sobre discapacidad más específicas.

A pesar de estas limitaciones, este estudio muestra resultados que permiten identificar los factores de riesgo a los que prestar atención para retrasar la aparición de la dependencia: la identificación de estos indicios precoces para cada sexo resulta fundamental para frenar a tiempo el declive funcional y el desamparo social que sufren los individuos en riesgo. La adecuada planificación de estrategias preventivas es una vía eficaz para preservar la salud y la autonomía de las personas mayores, sin incurrir en costes sociosanitarios difíciles de sobrellevar. Las políticas sanitarias deben utilizarse como herramientas protectoras que faciliten un envejecimiento saludable con más años de calidad de vida para todos los grupos de población.