Impact of implementing an Internal Bed Regulation Committee on administrative and care indicators at a teaching hospital.

OBJECTIVE: To compare hospital indicators before and after implementing an Internal Bed Regulation Committee at a reference hospital.
METHODS: It is an quantitative, evaluation, exploratory, descriptive and cross-sectional research. The data was gathered from the hospital administrative reports for the period 2008-2013, provided by the Information Technology Center of the Complexo FAMEMA.
RESULTS: The indicators improved after implementation of the Internal Bed Regulation Committee.
CONCLUSION: The individuals involved in the process acknowledged the improvement. It is necessary to carry on the regulatory actions, especially in a comprehensive and complex healthcare system, such as the brazilian Sistema Único de Saúde.

INTRODUCTION

Throughout the years, the Ministry of Health has launched some strategies to meet the health demands of the population. These have been published in ordinances, which recommend norms and strategies aiming at access to actions and services necessary to optimize beds and reorganize care. Among these proposals, we find the decentralization of accomplishment, control, assessment, and regulation of the health system, which implies in structural and managerial changes, as well as preparing and developing new methods and instruments.( )

One strategy used by the Sistema Único de Saúde (SUS) [national healthcare system in Brazil] to guarantee such directives and to provide quality health care is the organization of central stations to regulate care provision, aiming to adjust the flow of health actions according to supply and demand of health services.

Regulation may be understood as the ordering and orienting regulatory action of care flow, also responsible for the mechanism of interface between management and the many health services, in addition to delivering alternative care that is more appropriate to the citizens’ needs, in an equanimous, ordered, timely and rational fashion.( - )

The benefits for the population may be seen in the reduced repressed demand number of repressed cases, as a consequence of timely and ordered access to healthcare services, as well as directly by users, making schedule of appointments easier.( )

In management, the regulatory process favors case resolution in an efficient way, providing a deeper and more dynamic understanding of the health network, and favoring the identification of critical areas and of the health needs in a more comprehensive way. This type of process generates even better control over health expenditures, better use of resources, and quality in health services provision.( ) Therefore, in management, it can generate, calculate, and monitor hospital efficiency indicators, in order to make managerial decisions.

The regulation may be characterized from the user’s daily access standpoint (microregulation), as well as by the definition of policies in the organizations (macroregulation).( , ) This need for services regulation was reinforced in Decree no. 7,508 that regulates the Lei Orgânica da Saúde Organic Health Law.( )

Considering the demand determined by the high volume of services and the organization’s commitment to improving internal management of beds, the Internal Regulation Committee (NIR, acronym in Portuguese) was implemented in the Complexo Assistencial da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), wich was the topics of his study from 2010 to 2013. The NIR comprises complementary resources, such as advisory board, NIR team, statistics and information system, with well-defined competences. Their missions include to be the observatory of the admission system for the Complexo Assistencial da FAMEMA, to input data in the Hospital Information System, and to provide quantitative and qualitative reports of hospital indicators. The team is composed of a regulating physician, two nurses, and one secretary.

Considering the statement that care and management are truly inseparable, it should be emphasized the need for “indicators that represent of what happens in the working process”, which can point to possible changes in the services and in development of individuals.( )

An indicator is defined as a measurement unit of an activity, which is correlated to a quantitative measurement that, in turn, is a guide to monitor and assess care quality and the activities of a service.( )

Therefore, the guiding question of the research was: Were there changes in the indicators after implementing the regulatory process done by the NIR?

Within this context, this study is justified since it evaluates the implementation of this process related to management in the context of the hospital. By analyses of these results, it is possible to identify positive data or not, and keep improving continuously.

OBJECTIVE

To compare hospital indicators before and after the implementation of the Internal Bed Regulation Committee in a reference hospital.

METHODS

It is an evaluation, exploratory, descriptive and longitudinal study, conducted in hospital inpatients units of the Complexo Assistencial da FAMEMA, in the city of Marília (SP), which has approximately 216 thousand inhabitants. It is a teaching hospital, and a reference hospital for one region of the state, which implemented bed regulation in the second semester of 2010.

The data presented were extracted from administrative reports of the hospital, and provided by the Information Technology Center of the Complexo FAMEMA, from 2008 to 2013.

The following indicators were gathered and analyzed: percentage of surgeries cancelled from 2008 to 2013 (due to bed shortage and as compared to scheduled surgeries); ratio of scheduled and not scheduled surgeries from 2010 to 2013 (since there were no data available before 2010); number of patients who were admitted directly to the operating room, staying there during the postoperative period (2008 to 2013); number of patients who were admitted directly to the operating room and sent to the emergency department in postoperatively (2008 to 2013); and number of patients who came back to the emergency department in the postoperative period (2008 to 2013).

The indicators were evaluated considering their decrease in absolute numbers or percentages, considering that a drop in inappropriate situations related to the above-mentioned indicators was expected after implementing the committee.

In regard to ethical aspects, there was no need to ask for Informed Consent since these are administrative data that do not concern patients directly, nor the employees of the organization. The study was submitted and approved by FAMEMA’s Research Ethics Committee (number 563/11).

RESULTS

According to some initial results presented, three years after implementing the internal bed regulation in the Complexo FAMEMA, some hospital indicators changed, pointing to a likely correlation with bed regulation. Some of those indicators were most closely related to sectors more directly connected to the regulatory action, such as the operating room and the emergency department.

The operating room, integrated to the many surgical specialties that use it, represented one of the units with the highest percentage of use of the bed regulation service, for both elective demands and emergencies.

Another situation observed was surgery cancellation, which should not happen. This is due to many factors, such as bed shortage in the postoperative period. During the period studied, the regulation action led to a decrease in cancelled surgical procedures in relation to scheduled surgeries, and there were less cancellations due to shortage of hospital beds, as depicted in table 1.

Table 1

Percentage of surgical procedures cancelled in relation to the total scheduled surgeries and due to shortage of bed in the unit and/or intensive care unit. Marília, 2008 to 2013

Reason	2008 (%)	2009 (%)	2010 (%)	2011 (%)	2012 (%)	2013 (%)
Surgeries cancelled as compared to total scheduled surgeries	22.53	23.78	23.87	25.26	16.01	19.75
Surgeries cancelled due to bed shortage in the units	8.2	4.8	6.6	0.4	2.0	6.7
Surgeries cancelled due to bed shortage at the intensive care unit	1.0	1.9	2.2	1.9	2.4	4.4

Source: Report from the Information Technology Center.

It is important to emphasize that some indicators increased in some of the periods analyzed due to strikes in the organization. From December 2011 to January 2012, and August to October 2013, there were a few strikes in the organization, what reflected directly in the hospital indicators, mainly those related to the operating room. These periods of strike, when there was reduced manpower, implied in less workers and beds available, resulting in cancellation of some surgeries. Regardless of this fact, the indicator worsened in relation to the previous year (2012), but not in relation to the years prior to the implementation of NIR.

Another important factor was that some medical specialties began to use the service of bed regulation only as from 2012, what explains the rise in surgeries cancellation due to a shortage in beds between 2011 and 2012, and even in 2013, in spite of the strike. With the increased demand of beds to the NIR, there was greater imbalance in demand in relation to supply of bed. Nevertheless, in this context, NIR and the operating room could work more closely, in a homogeneous movement with continuous dialogue, identifying possible elective surgeries that would take place with no guarantee of beds in the postoperative period, thanks to the work with the medical specialties, in order to guarantee previous scheduling and organization of surgical demands. Aware of the admission demands, the NIR was able to establish priorities, as well as look for alternatives for admissions, according to the degree of complexity of the cases and the approval from the medical specialties, therefore reducing the number of surgeries cancelled.

Considering it was a new proposal at the organization, the physicians progressively complied with the regulations since their implementation, but, in some cases, they resist to the innovation. To this day some specialties are still in the process of complying to the regulation.

In relation to surgeries flow, another change in the indicators was the reduction of the number of surgeries “fit in between”, surgeries not scheduled in relation to the surgeries scheduled in the specialties that used the bed regulation, as depicted in table 2.

Table 2

Percentage of scheduled and not scheduled surgeries, according to the medical specialties

Medical specialties	2010		2011		2012		2013
	S	NS	S	NS	S	NS	S	NS
Specialty 1	35.7	64.3	68.6	31.4	68.7	31.3	60.5	39.5
Specialty 2	35.0	65.0	73.2	26.8	68.8	31.2	65.6	34.4
Specialty 3	22.2	77.8	37.3	62.7	42.4	57.6	62.1	37.9
Specialty 4	43.2	56.8	68.7	31.3	63.2	36.8	41.9	58.1
Specialty 5	23.3	76.7	43.0	57.0	52.9	47.1	36.0	64.0
Specialty 6	30.4	69.6	85.2	14.8	79.2	20.8	69.5	30.5
Specialty 7	26.3	73.7	61.1	39.9	60.9	39.1	62.6	37.4
Specialty 8	49.5	50.5	87.4	12.6	80.7	19.3	78.8	21.2
Specialty 9*	18.5	81.5	40.5	59.5	35.4	64.6	27.2	72.8
Specialty 10*	14.0	86.0	37.2	62.8	33.1	66.9	38.0	62.0

*Medical specialties that were not complying with the internal bed regulation when data was collected S = scheduled; NS = non-scheduled.

An inversion in the ratio of scheduled and not scheduled surgeries was observed. This was a trend in most specialties analyzed that used the service of bed regulation, since they started to make anticipated, programed orders for beds for surgical demands. As a consequence, this changed the profile of scheduled surgeries and led to less non-scheduled surgeries. It is possible to observe different profiles among the specialties that used bed regulation as compared to those that did not use it. It became evident that the specialties that ordered beds before surgeries had an increased number of scheduled surgeries.

The operating theater is one of the priority sectors of NIR and, from this stance, some changes in the dynamics of data of that sector were observed. First, there were cases admitted directly to the operating room due to diverse factors, such as urgencies, bed shortage upon admission, no scheduling and no previous bed ordering, difficulty in the communication process between different departments, etc. Therefore, the patients remained in that department after surgery. These facts led to a differentiation in indicators after bed regulation, as depicted in table 3.

Table 3

Number of patients who were admitted directly the operating room and who remained there after the surgery

Admission sector	Second or single move	Surgical team map	2008	2009	2010	2011	2012	2013
Operating room	Operating room	Specialty 1	204	199	24	16	9	15
		Specialty 2	71	169	128	119	35	21
		Specialty 3	21	64	29	16	14	16
		Specialty 4	2	8	33	56	20	14
		Specialty 5	1	3	3	1	-	-
		Specialty 6	276	253	191	155	65	40
		Specialty 7	6	37	24	11	10	13
		Specialty 8	4	32	65	114	58	32
		Specialty 9*	3	12	4	6	7	7
		Specialty 10*	19	10	11	15	13	8
Total			607	787	512	509	231	166

*Medical specialties that, up to the moment of data collection did not comply with the internal bed regulation.

The data also demonstrated the reduction in the number of patients who remained in the operating room after the surgery. This trend towards profile change could be more intensely observed in the specialties that used the NIR service up to the moment of data collection.

Another piece of data with positive alteration was the number of patients referred to the emergency department after surgery. This had always been common practice in the organization but it decreased significantly when giving priority to bed regulation at the operating room in, as shown in table 4.

Table 4

Number of patients directly admitted to the operating room or to the emergency department and who were referred to the emergency department after surgery

Entry department	Second or single move	Surgical team map	2008	2009	2010	2011	2012	2013
Operating room/ emergency department	Emergency department	Specialty 1	544	499	119	93	25	14
		Specialty 2	13	16	11	4	4	4
		Specialty 3	205	318	107	114	23	13
		Specialty 4*	-	-	-	-	-	-
		Specialty 5	6	3	10	20	2	-
		Specialty 6	123	76	15	12	6	3
		Specialty 7	12	36	28	8	3	6
		Specialty 8	-	1	2	1	2	1
		Specialty 9**	15	9	15	10	2	6
		Specialty 10**	71	64	97	104	84	32
Total			989	1.022	404	366	151	79

*Specialty 4: no information; ** medical specialties that did not comply with the internal bed regulation up to data collection.

This situation also decreased, that is, there was a significant drop in the number of patients who were admitted directly to the operating room and who were referred to the emergency department after the surgery. Furthermore, there was a reduction in patients returning to the emergency department after surgery. Therefore, we noted that the regulatory action led to decreased postoperative referral to an inappropriate department.

DISCUSSION

Considering the working process of the NIR, the operating room, the intensive care units and the emergency room are priority areas in bed regulation, since these sectors are responsible for the large turnover of patients at the hospital.

The operating room is considered a priority unit at hospitals due to flow of most surgical cases, and it can be more dynamic, expediting or not the turnover of new cases, or hindering the organizational flow.( )

Taking into account that the NIR deems the operating room as priority area in bed regulation, a close relation between the drop in cancelled surgeries due to bed shortage and bed regulation can be observed.

Nevertheless, as we may observe especially in 2013, this trend toward reduction intensified, what may be associated to the direct influence that the strike had over the results analyzed.

Another important factor is that some medical specialties began to use the bed regulation service from 2012 on, what explains the increase in surgery cancellation due to bed shortage, between 2011 and 2012, and even in 2013, in spite of the strike. The increasing demands for bed at the NIR led to a larger imbalance of demand in relation to bed supply. However, in such context, it was possible to establish a closer relation between the NIR and the operating room, in a homogeneous movement with continuous dialogue, identifying elective surgeries that would occur with no guarantee of a postoperative bed, working together with the surgical specialties to schedule previously and organize the surgical demands. The NIR, aware of the admission demands, could establish priorities, according to surgical criteria, in addition to looking for possible alternatives for admissions, according to degree of complexity of the cases and in agreement with the surgical specialties, thus reducing the number of surgeries cancelled.

This profile still goes through fluctuations, especially due to the residents’ turnover in the medical specialties, generating a movement of continuous construction in the working process.

In this context of surgery cancellation, we can verify the repercussions in the organization and also consider what directly affects patients and families, who prepare themselves psychologically, physically, and financially to face the stressful situation generated by the fear of an unknown event to handle. For the organization, cancelling surgeries interferes in the working processes of the teams, as well as in unnecessary use of material and waste of time.( , )

Another important aspect was that surgery cancellations impacted directly on the assessment of hospital efficiency, since it is considered that an efficient surgical department should have a low rate of surgeries cancellation, otherwise it might become an underused sector, with the consequent increases in surgical demand and costs.( )

Studies related to this same topic pointed to varied surgical cancellation rates: Perroca et al.( ) found a total of 5.1% cancelled surgeries, 29.1% of those due to bed shortage; Zafar et al.( ) registered 25% cancellation, 16.2% due to bed shortage.

Another study presented surgery cancellation rates of 11.4% where 6.0% were due to bed shortage in the intensive care unit( ) Pittelkow and Carvalho( ) found 19.9% cancellations, 2.1% due to lack of beds in beds in the intensive care unit.

As pointed by the data analyzed, it was possible to observe an inversion in the number of surgeries scheduled in relation to those not scheduled, this trend being observed in most specialties analyzed and that used the bed regulation service, since they started to order the beds for surgical demand in advance, in a programed way. The result changed the profile of surgeries scheduled in detriment of those not scheduled.

Therefore, it is possible to observe the different profile among the specialties that complied with bed regulation as compared to those who were non compliant, at the time of this study. It became evident that for the specialties that ordered beds before surgeries, there was an increase in the number of scheduled surgeries. This may be an indicative that regulation favors surgery planning and programing, avoiding improvisation that has negative repercussion on the working process and, inevitably, on users. It is important to emphasize that these data were initially observed after the implementation of the NIR hence, the years previous to the regulation were not addressed.

One caveat was that two medical specialties presented a significant increase in the number of surgeries not scheduled in 2013 due to an increase in urgency and emergency cases. This resulted in increased number of not scheduled surgeries when compared to scheduled surgeries that year.

Another change observed was related to the significant drop in the number of patients who entered directly to the operating theater and were referred to the emergency department after the surgery. Moreover, there was a reduction in the number of patients who came back to the emergency department postoperatively.

In some hospitals, as is the case of the Hospital de Urgências de Sergipe and the Hospital Regional do Mato Grosso do Sul,( ) the historical situation is very similar to the Complexo FAMEMA, with stretchers in the corridor of the emergency department, patients staying in the recovery room of the operating room longer than expected, and patients coming back to the emergency department after surgery. Such realities improved after the implementation of bed regulation, despite the fact that this is still a partial experience.

We found other realities that support the perception of the workers at Complexo FAMEMA in relation to the NIR regarding the strategies to solve the problem of emergency department overcrowding, since it is a core device to expedite patients’ discharge from some units, such as the operating room.( , , )

Regulation also expressed the managers intention to establish a communication and conciliation channel between the care units, in order to promote access to health services.( )

The profile changes observed after the installment of the Internal Bed Regulation Committee altered the historic organization context, and indicated the need for further follow-up studies. The aim is to continue and better clarify data analysis in regard to the possible contributions of bed regulation to the organization, with statistical refinement that express significance.

As limitation of the study, we can mention the fact that, concurrent to the proposal of implementing bed regulation, 40 new beds were made available at a new unit of the hospital complex and, later, 12 more beds were transferred from the Hospital de Clínicas to this intermediate-complexity unit. This fact may have been one of the indications of change in the high-complexity-unit indicators, once the intermediate- and low-complexity cases that would necessarily be allocated to that unit, be them surgical or clinical, and were gradually transferred to the new unit.

In spite of this limitation, the improvement in the indicators was undeniable, and this fact, in honor of zeal and strictness in the analysis, does not alter the value of the proposal implemented, which points to palpable results demonstrated by means of some indicators. Moreover they were perceived and reported by the workers in the daily hospital activities.

CONCLUSION

The indicators presented positive changes with the implementation of the Internal Regulation Committee. These data are in consonance to the improvement observed by the subjects involved in the process.

The results indicate the need of continuity of the regulatory actions, especially in a comprehensive and complex healthcare system such as the Sistema Único de Saúde (SUS) [Unified Health System], in the Brazilian reality.

INTRODUÇÃO

Ao longo dos anos, o Ministério da Saúde vem direcionando algumas estratégias para atender as necessidades de saúde da população. O direcionamento tem sido publicado em portarias, que recomendam normas e estratégias visando ao acesso a ações e serviços necessários para otimização dos leitos e reorganização da assistência. Entre essas propostas, encontra-se a descentralização das funções de execução, controle, avaliação e regulação do sistema de saúde, o que implica em mudanças estruturais e de postura gerencial, com elaboração e desenvolvimento de novos métodos e instrumentos.( )

Uma estratégia utilizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para a garantia de tais diretrizes e para uma atenção à saúde com qualidade é a organização das centrais de regulação assistencial, com o objetivo de adequar o fluxo das ações de saúde de acordo com a oferta e a demanda dos serviços de saúde.

A regulação pode ser entendida como a ação regulatória ordenadora e orientadora dos fluxos assistenciais, também sendo responsável pelo mecanismo de relação entre gestão e os vários serviços de saúde, e pela disponibilização da alternativa assistencial mais adequada às necessidades do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e racional.( - )

Os benefícios, para a população, podem ser percebidos desde a diminuição da demanda reprimida de casos, em consequência do acesso oportuno e ordenado aos serviços de saúde, como também diretamente pelo usuário, pela maior comodidade nos agendamentos.( )

Para a gestão, o processo regulatório favorece a resolução dos casos de forma eficiente, permitindo um conhecimento mais aprofundado e dinâmico de sua rede de saúde, e favorecendo a identificação de áreas críticas e das necessidades de saúde de maneira ampliada. Esse tipo de processo gera ainda melhor controle sobre os gastos em saúde, melhor utilização dos recursos e qualidade da prestação de serviços de saúde.( ) Desse modo, em seu eixo gestão, tem capacidade de gerar, calcular e monitorar indicadores hospitalares de eficiência, de forma a tomar decisões gerenciais.

A regulação pode ser caracterizada do ponto de vista do acesso cotidiano do usuário (microrregulação), assim como por meio da definição das políticas nas instituições (macrorregulação).( , ) Essa necessidade de regulação dos serviços também foi reforçada no Decreto 7.508 que regulamenta a Lei Orgânica da Saúde.( )

Dada a necessidade determinada pela alta demanda do serviço e o compromisso institucional com a melhoria da gestão interna dos leitos, foi implantado o Núcleo Interno de Regulação (NIR) no Complexo Assistencial da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), o qual foi alvo deste estudo nos anos de 2010 a 2013. O NIR é composto por recursos complementares, como conselho consultivo, equipe do NIR, estatística e informação, com competências definidas. Entre suas missões estão: ser observatório do sistema de internação do Complexo Assistencial da FAMEMA, alimentar o Sistema de Informações Hospitalar, e a disponibilizar relatórios quantitativos e qualitativos dos indicadores hospitalares. A equipe foi composta inicialmente por um médico regulador, dois enfermeiros e um secretário.

Considerando a afirmativa de que é real a indissociabilidade entre o cuidado e a gestão, por conseguinte reafirma-se a frequente necessidade de se buscarem “indicadores representativos” do que acontece no processo de trabalho, os quais devem sinalizar mudanças possíveis nos serviços e no desenvolvimento dos sujeitos.( )

Um indicador é definido como uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se relaciona uma medida quantitativa que, por sua vez, constitui um guia para monitorar e avaliar a qualidade assistencial e as atividades de um serviço.( )

Assim, a pergunta norteadora da pesquisa foi a seguinte: Houve mudanças nos indicadores após a implantação do processo regulatório realizado pelo NIR?

Nesse contexto, este estudo se justifica por avaliar a implantação desse processo relacionado à gestão no contexto do hospital, uma vez que, por meio da análise desses resultados, é possível sinalizar dados positivos ou não, com a finalidade de contínuo aprimoramento do mesmo.

OBJETIVO

Comparar indicadores hospitalares antes e após a implantação do Núcleo Interno de Regulação de Leitos em um hospital de referência.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo de avaliação, exploratório, descritivo e longitudinal, realizado em unidades de internação hospitalares no Complexo Assistencial da FAMEMA, no município de Marília (SP), com aproximadamente 216 mil habitantes. Trata-se de um Hospital de ensino e de referência em uma região de saúde do Estado, o qual implantou a regulação de leitos no segundo semestre de 2010.

Os dados apresentados foram extraídos de relatórios administrativos do hospital fornecidos pelo setor Núcleo Técnico de Informática do Complexo FAMEMA, abrangendo o período de 2008 a 2013.

Os indicadores coletados e analisados foram: percentual de cancelamentos de cirurgias de 2008 a 2013 (em relação às programadas e ainda em função da falta de leitos); proporção de cirurgias programadas e não programadas de 2010 a 2013 (pois não havia dado disponível anteriormente a 2010); número de pacientes que entraram diretamente no centro cirúrgico, permanecendo aí em pós-operatório (2008 a 2013); número de pacientes que entraram diretamente no centro cirúrgico e que foram encaminhados ao setor de urgência e emergência para o pós-operatório (2008 a 2013); e número de pacientes que retornaram ao setor de urgência no pós-operatório (2008 a 2013).

Os indicadores foram avaliados em função de seu decréscimo em números absolutos ou percentuais, uma vez que, com a implantação do núcleo, era esperado o decréscimo das situações inadequadas relacionadas aos indicadores acima descritos.

Quanto aos aspectos éticos, por se tratar de dados administrativos, que não se referem diretamente aos pacientes e nem aos colaboradores da instituição, a aplicação do Termo de Consentimento Esclarecido foi dispensada. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FAMEMA (número 563/11).

RESULTADOS

De acordo com alguns dados iniciais apresentados, após um período de 3 anos de implantação da regulação interna de leitos no complexo FAMEMA, observaram-se mudanças no perfil de alguns indicadores hospitalares, que sinalizam uma provável correlação com a regulação de leitos. Alguns desses indicadores estiveram relacionados mais intimamente a setores ligados diretamente à ação regulatória, como o caso do centro cirúrgico e do pronto-socorro.

O centro cirúrgico, integrado às diversas especialidades cirúrgicas que o utilizam, representou um dos setores com maior percentual de utilização do serviço de regulação de leitos, quer seja nas solicitações de demandas eletivas, como também nas emergenciais.

Uma situação ainda observada foi o cancelamento de cirurgias, que, na verdade, não deveria ocorrer. No entanto, aconteceu por diversos fatores, como pela falta de leito de internação para o pós-operatório. Observou-se que, durante o período estudado, houve impacto da ação de regulação na diminuição de procedimentos cirúrgicos suspensos em relação às cirurgias programadas, assim como por falta de leitos hospitalares, conforme observado na tabela 1.

Tabela 1

Percentual de procedimentos cirúrgicos cancelados em relação ao total de cirurgias programadas e por falta de leito de enfermaria e/ou unidade de terapia intensiva. Marília, 2008 a 2013

Motivo	2008 (%)	2009 (%)	2010 (%)	2011 (%)	2012 (%)	2013 (%)
Cirurgias suspensas em relação ao total de programadas	22,53	23,78	23,87	25,26	16,01	19,75
Cirurgias suspensas por falta de leitos de enfermaria	8,2	4,8	6,6	0,4	2,0	6,7
Cirurgias suspensas por falta de leitos na unidade de terapia intensiva	1,0	1,9	2,2	1,9	2,4	4,4

Fonte: Relatório do Núcleo Técnico de Informática.

Importante ressaltar que alguns indicadores sofreram um aumento perceptível em alguns períodos analisados, devido a processos de greve na instituição. Nos períodos de dezembro de 2011 a janeiro de 2012, e de agosto a outubro de 2013, ocorreram alguns movimentos de paralisação na instituição, o que refletiu diretamente nos indicadores hospitalares e, aqui, em especial, no centro cirúrgico. Esses períodos de paralisação, em que se operava com porcentagem reduzida da força de trabalho na instituição, implicaram em menor número de profissionais e menos leitos disponíveis, tendo como consequência o cancelamento de algumas cirurgias. Apesar desse fato, o indicador piorou em relação ao ano anterior (2012), mas não em relação aos anos anteriores à implantação do NIR.

Outro fator importante foi o de que algumas especialidades médicas passaram a utilizar o serviço de regulação de leitos somente a partir de 2012, o que explica o aumento no cancelamento cirúrgico por falta de leitos entre 2011 e 2012, e até mesmo em 2013, apesar do movimento de paralisação, pois, com o aumento de demandas por solicitação de leitos ao NIR, houve um maior desequilíbrio da procura em relação à oferta de leitos. No entanto, diante deste contexto, foi possível estabelecer uma maior aproximação do NIR com o centro cirúrgico, num movimento homogêneo e de diálogo contínuo, identificando-se possíveis cirurgias eletivas que aconteceriam sem a garantia de leito para o pós-operatório, por meio do trabalho junto às especialidades médicas, a fim de garantir programação prévia e organização das demandas cirúrgicas. O NIR de posse das demandas de internação conseguiu estabelecer priorizações, bem como buscar alternativas para as internações, de acordo com o grau de complexidade dos casos e com a liberação das especialidades médicas, reduzindo, assim, o número de suspensões cirúrgicas.

O processo de adesão da regulação, por ser uma nova proposta institucional, encontrou, desde o início de sua implementação, uma adesão progressiva das disciplinas médicas e, em alguns casos, até algumas resistências. Até hoje, são encontradas algumas disciplinas em processo de adesão à regulação.

Ainda em relação ao fluxo de cirurgias, outra alteração nos indicadores foi a redução no número de “encaixes” ou cirurgias não programadas em relação às cirurgias programadas nas especialidades que utilizavam a regulação de leitos, conforme aponta a tabela 2.

Tabela 2

Percentual de cirurgias programadas e não programadas, segundo as especialidades médicas

Especialidades médicas	2010		2011		2012		2013
	P	NP	P	NP	P	NP	P	NP
Especialidade 1	35,7	64,3	68,6	31,4	68,7	31,3	60,5	39,5
Especialidade 2	35,0	65,0	73,2	26,8	68,8	31,2	65,6	34,4
Especialidade 3	22,2	77,8	37,3	62,7	42,4	57,6	62,1	37,9
Especialidade 4	43,2	56,8	68,7	31,3	63,2	36,8	41,9	58,1
Especialidade 5	23,3	76,7	43,0	57,0	52,9	47,1	36,0	64,0
Especialidade 6	30,4	69,6	85,2	14,8	79,2	20,8	69,5	30,5
Especialidade 7	26,3	73,7	61,1	39,9	60,9	39,1	62,6	37,4
Especialidade 8	49,5	50,5	87,4	12,6	80,7	19,3	78,8	21,2
Especialidade 9*	18,5	81,5	40,5	59,5	35,4	64,6	27,2	72,8
Especialidade 10*	14,0	86,0	37,2	62,8	33,1	66,9	38,0	62,0

*Especialidades médicas que, até o momento da coleta de dados, não utilizavam a regulação do Núcleo Interno de Regulação. P = programada; NO = não programada.

Observou-se a inversão no número de cirurgias programadas em relação às não programadas. Essa foi uma tendência na maioria das especialidades analisadas e que se utilizaram do serviço de regulação de leitos, uma vez que passaram a fazer solicitações prévias e programadas de leitos para as demandas cirúrgicas, o que, consequentemente, alterou o perfil de cirurgias programadas em detrimento das de “encaixe”. É possível observar o perfil distinto entre as especialidades que utilizaram a regulação de leitos em relação às que ainda não a utilizavam até a realização deste estudo, pois ficou evidente que as especialidades que realizaram as solicitações de leitos previamente às cirurgias apresentaram um aumento do número de cirurgias programadas.

O centro cirúrgico é um dos setores de prioridade do NIR e, a partir desse posicionamento, foram observadas algumas alterações na dinâmica dos dados daquele setor. Primeiramente, existiram casos admitidos diretamente no centro cirúrgico, o que aconteceu por diferentes fatores, como: urgências, ausência de leito no momento da internação, ausência de programação e solicitação prévia do leito, dificuldade no processo de comunicação entre os diferentes setores, etc. Desse modo, os pacientes permaneceram naquele setor no pós-operatório. Essas características de acontecimentos apresentaram uma diferenciação de indicadores após a regulação de leitos, conforme apresentado na tabela 3.

Tabela 3

Número de pacientes que deram entrada diretamente no centro cirúrgico e que permaneceram neste no pós-operatório

Setor entrada	Segunda ou única movimentação	Equipe mapa - cirúrgico	2008	2009	2010	2011	2012	2013
Centro cirúrgico	Centro cirúrgico	Especialidade 1	204	199	24	16	9	15
		Especialidade 2	71	169	128	119	35	21
		Especialidade 3	21	64	29	16	14	16
		Especialidade 4	2	8	33	56	20	14
		Especialidade 5	1	3	3	1	-	-
		Especialidade 6	276	253	191	155	65	40
		Especialidade 7	6	37	24	11	10	13
		Especialidade 8	4	32	65	114	58	32
		Especialidade 9*	3	12	4	6	7	7
		Especialidade 10*	19	10	11	15	13	8
Total			607	787	512	509	231	166

*Especialidades médicas que, até o momento da coleta de dados, não utilizavam a regulação do Núcleo Interno de Regulação.

Os dados demonstram ainda a redução do número de pacientes que permaneceram no centro cirúrgico em pós-operatório. De forma geral, essa tendência de mudança de perfil pôde ser observada com maior ênfase nas especialidades que utilizavam o serviço do NIR até o momento da coleta de dados.

Outro dado passível de observação de alteração positiva referiu-se a pacientes que encaminhados ao setor de urgência/emergência em pós-operatório. Esta sempre foi uma prática comum na instituição, mais que apresentou um declínio significativo com a priorização do centro cirúrgico na regulação dos leitos, o que está demonstrado na tabela 4.

Tabela 4

Número de pacientes que deram entrada diretamente no centro cirúrgico ou no setor de urgência e emergência, e que foram encaminhados para o setor de urgência e emergência no pós-operatório

Setor entrada	Segunda ou única movimentação	Equipe mapa - cirúrgico	2008	2009	2010	2011	2012	2013
Centro cirúrgico/urgência e emergência	Setor de urgência e emergência	Especialidade 1	544	499	119	93	25	14
		Especialidade 2	13	16	11	4	4	4
		Especialidade 3	205	318	107	114	23	13
		Especialidade 4*	-	-	-	-	-	-
		Especialidade 5	6	3	10	20	2	-
		Especialidade 6	123	76	15	12	6	3
		Especialidade 7	12	36	28	8	3	6
		Especialidade 8	-	1	2	1	2	1
		Especialidade 9**	15	9	15	10	2	6
		Especialidade 10**	71	64	97	104	84	32
Total			989	1.022	404	366	151	79

*Especialidade 4: sem informação; **especialidades médicas que, até o momento da coleta de dados, não utilizavam a regulação do Núcleo Interno de Regulação.

Essa realidade também apresentou redução, ou seja, houve queda significativa do número de pacientes que entraram diretamente no centro cirúrgico e que foram encaminhados ao setor de urgência e emergência no pós-operatório, bem como houve redução na ocorrência de retornos de pacientes em pós-operatório ao setor de urgência e emergência. Desse modo, percebeu-se que a ação regulatória propiciou a diminuição do encaminhamento do usuário em pós-cirúrgico para local inadequado.

DISCUSSÃO

Enquanto processo de trabalho do NIR, tem-se que o centro cirúrgico, assim como as unidades de terapia intensiva e a sala de emergência do pronto-socorro, são áreas prioritárias à regulação de leitos, por serem esses setores os responsáveis pelo grande giro do fluxo de pacientes no hospital.

O centro cirúrgico é considerado um setor prioritário no ambiente hospitalar, por determinar o fluxo da maioria dos casos cirúrgicos, podendo ser mais dinâmico, agilizando ou não o giro de casos novos, e estagnar o fluxo na instituição.( )

Diante dessa postura assumida pelo NIR em considerar o centro cirúrgico como uma área prioritária na regulação dos leitos, pode-se inferir uma íntima relação entre a redução do número de cancelamentos de procedimentos cirúrgicos por falta de leitos com a regulação de leitos.

No entanto, conforme podemos observar principalmente no ano de 2013, essa tendência de redução apresentou acréscimo, o que pode se associar à influência direta que o movimento de paralisação apresentou nos resultados analisados.

Outro fator importante é o de que algumas especialidades médicas passaram a utilizar o serviço de regulação de leitos a partir de 2012, o que explica o aumento no cancelamento cirúrgico por falta de leitos entre 2011 e 2012, e até mesmo em 2013, apesar do movimento de paralisação, pois, com o aumento de demandas por solicitação de leitos ao NIR, houve um maior desequilíbrio da procura em relação à oferta de leitos. No entanto, diante desse contexto, foi possível estabelecer uma maior aproximação do NIR com o centro cirúrgico, num movimento homogêneo e de diálogo contínuo, identificando-se possíveis cirurgias eletivas que aconteceriam sem a garantia de leito para o pós-operatório, com o trabalho junto às especialidades médicas, no sentido da programação prévia e da organização das demandas cirúrgicas. O NIR, de posse das demandas de internação, conseguiu estabelecer prioridades, de acordo com critérios médicos, bem como buscar alternativas possíveis para as internações, de acordo com o grau de complexidade dos casos e com a liberação das especialidades médicas, reduzindo, assim o número de suspensões cirúrgicas.

Esse perfil ainda sofre flutuações, principalmente pelo movimento do giro dos residentes nas especialidades médicas, constituindo um movimento de construção contínua no processo de trabalho.

Nesse contexto de cancelamento de cirurgia, além do olhar para as repercussões na instituição, também se devem considerar aquelas que afetam diretamente o paciente e seus familiares, uma vez que esses se preparam psicologicamente, fisicamente e financeiramente para o enfrentamento dessa situação de estresse gerada pelo medo do desconhecido. Para a instituição, o cancelamento de cirurgia interfere no processo de trabalho das equipes, e no consumo desnecessário de materiais e de tempo.( , )

Outro aspecto relevante foi o de que o cancelamento cirúrgico incidiu diretamente na avaliação de eficiência hospitalar, pois se considerou que um serviço cirúrgico eficiente devia ter uma baixa taxa de cancelamento cirúrgico, caso contrário podia se tornar um setor subutilizado, com os consequentes aumentos da demanda cirúrgica e de custos.( )

Estudos relacionados a essa mesma temática apontaram taxa de suspensão de cirurgias bastante variadas: Perroca et al.( ) encontraram um total de 5,1% de cirurgias suspensas, sendo destas 29,1% por falta de leitos; enquanto Zafar et al.( ) registraram 25% de suspensão, sendo 16,2% por falta de leitos.

Outro estudo apresentou suspensão cirúrgica de 11,4% sendo 6,0% dela por falta de leito de unidade de terapia intensiva( ) Pittelkow e Carvalho( ) encontraram 19,9% de suspensão, com 2,1% por falta de leito de unidade de terapia intensiva.

Conforme apontado pelos dados analisados, foi possível observar a inversão no número de cirurgias programadas em relação às não programadas, sendo esta uma tendência observada na maioria das especialidades analisadas e que se utilizaram do serviço de regulação de leitos, uma vez que passaram a fazer solicitações prévias programadas de leitos para as demandas cirúrgicas, o que, consequentemente, alterou o perfil de cirurgias programadas em detrimento as de “encaixe”.

É possível, assim, observar o perfil distinto entre as especialidades que se utilizaram da regulação de leitos em relação às que ainda não utilizavam até a realização deste estudo, pois ficou evidente que, para as especialidades que realizaram as solicitações de leitos previamente às cirurgias, houve aumento do número de cirurgias programadas. Esse fato pode ser um indicativo de que a regulação favorece o planejamento e a programação de cirurgias, evitando o improviso que acarreta repercussões negativas ao processo de trabalho dos profissionais e, inevitavelmente, aos usuários. Importante ressaltar que esses dados foram inicialmente observados após a implantação do NIR, e que, portanto, não foram considerados os anos anteriores à regulação.

Uma ressalva a ser feita é que duas especialidades médicas apresentaram um acréscimo significativo no número de encaixes de cirurgias em 2013 por aumento de casos de urgência e emergência, o que, consequentemente, aumentou o número de encaixes em relação às cirurgias programadas naquele ano.

Outra mudança observada esteve relacionada à queda significativa do número de pacientes que entraram diretamente no centro cirúrgico e que foram encaminhados ao setor de urgência e emergência no pós-operatório, bem como à redução na ocorrência de retornos de pacientes em pós-operatório ao setor de urgência e emergência.

Em alguns hospitais, como no caso do Hospital de Urgências de Sergipe e do Hospital Regional do Mato Grosso do Sul,( ) a situação histórica é bastante semelhante à do Complexo FAMEMA, com macas nos corredores do pronto-socorro, sala de recuperação do centro cirúrgico com uma permanência acima do esperado e pacientes que retornavam ao pronto-socorro no pós-operatório. Essas realidades sinalizaram melhorias após a implantação da regulação de leitos, apesar de esta ainda ser uma experiência parcial.

Corroborando a percepção dos trabalhadores do Complexo FAMEMA, pudemos encontrar outras realidades em conformidade com o mesmo, no que concerne à coincidente afirmativa de que o NIR, entre outros, pode ser visualizado como uma das estratégias para se resolver o problema de superlotação do pronto-socorro, por ser um dispositivo central para agilizar a saída de pacientes dos setores, como, por exemplo, o centro cirúrgico.( , , )

A regulação expressou também a intenção dos gestores de estabelecer um canal de comunicação e de conciliação entre as unidades assistenciais, para promover o acesso dos usuários aos serviços de saúde.( )

Diante de tais mudanças de perfis observados após a instalação do Núcleo de Regulação de leitos, alterando o contexto histórico institucional, sinalizou a necessidade de futuros estudos de acompanhamento, no sentido de dar continuidade e melhor elucidação à análise de dados quanto às possíveis contribuições da regulação de leitos para a instituição, com refinamento estatístico que exprimam significância.

Como fator limitador do estudo, podemos citar o fato de que, concomitante a proposta de implantação de regulação de leitos, foram disponibilizados 40 novos leitos em uma nova unidade hospitalar do complexo e, posteriormente, outros 12 leitos foram transferidos do Hospital de Clínicas para essa unidade de média complexidade, fato que pode ter sido um dos indicativos de alteração dos indicadores da unidade de alta complexidade, uma vez que os casos de média e baixa complexidade que necessariamente ficavam alocados nessa unidade, fossem clínicos ou cirúrgicos, foram gradativamente alocados na nova unidade.

Apesar dessa limitação, a melhoria nos indicadores foi inegável, e o fato acima citado, por zelo e rigor na análise, não retira o mérito da proposta implantada e que aponta resultados palpáveis, aqui demonstrados por meio de alguns indicadores, além de serem percebidos e relatados pelos profissionais no cotidiano do hospital.

CONCLUSÃO

Os indicadores apresentaram mudanças positivas com a implantação do Núcleo Interno de Regulação. Esses dados vêm ao encontro das melhorias sentidas pelos sujeitos envolvidos no processo.

Os resultados indicam a necessidade de continuidade das ações regulatórias, em especial em um sistema de saúde abrangente e complexo, como é o Sistema Único de Saúde (SUS) na realidade brasileira.