Perinatal outcomes in women over 40 years of age compared to those of other gestations.

OBJECTIVE: To clarify if older pregnant women were more likely to have adverse perinatal outcomes when compared to women at an ideal age to have a child.
METHODS: The groups were divided according to age groups: under 20 years, ≥20 to <40 years, and ≥40 years.
RESULTS: During the period from January 1st, 2008, to December 31st, 2008, there were 76 births from patients younger than 20 years and 91 births from patients aged 40 years or over. To form a third group with intermediate age, the data of 92 patients aged 20 to 40 years were obtained, totaling 259 patients. Patients aged 40 or older had a statistically greater number of cesarean sections and less use of forceps or normal deliveries (p<0.001). The use of spinal anesthesia was statistically higher among those aged 40 years or more (p<0.001). The frequency of male newborns was statistically higher in older patients, a group with statistically fewer first pregnancies (p<0.001). The frequency of premature newborns was statistically higher in patients aged 40 years or more (p=0.004).
CONCLUSION: It is crucial to give priority to aged women, so that prenatal care will be appropriate, minimizing maternal complications and improving perinatal outcomes in this unique group.

INTRODUCTION

Advanced maternal age causes concern from the obstetric point of view. The extremes of reproductive life are linked to a greater frequency of perinatal complications.( The ideal age for procreation has been considered by the literature between 20 and 29 years, since during this phase the best maternal and perinatal results are seen. It is also during this period that the greatest number of gestations occur in populations with no birth control.(

Hence, there is greater maternal and perinatal risks in those women who get pregnant late in their lives. For some authors, regardless of parity, complications are higher.( Lately, the number of primigravidas over 30 years of age has doubled and has been an 80% increase in cases of gestations in those aged over 40 years. In the year 2000, approximately 10% of all births occurred in women 35 years of age or over.(

During the last years, women have modified their life profiles with important sociocultural changes. The increase in female participation in the job market has led to a progressive drop in birth rates and postponement of pregnancy. Recent advances in assisted reproduction techniques have contributed to the increase in good results in pregnancies in women of an advanced age.(

There is no consensus among authors regarding at what maternal age perinatal risk is significantly raised. Although the majority of them uses a cutoff of 40 years as inferior limit,( others report the age of 35 years.(

Gestation in women aged 35 years or older is associated with maternal complications, such as excessive weight gain, obesity, diabetes mellitus, hypertension, preeclampsia, myoma, besides higher maternal mortality rates.( It also increases fetal and newborn complications: chromosomal abnormalities, miscarriages, intrauterine meconium, low birth weight, fetal growth restriction, macrosomia, fetal distress, admission to an intensive therapy unit, and neonatal death. As to gestation and delivery, the most often mentioned disorders are premature labor, antepartum hemorrhage, prolonged labor, multiple gestations, anomalous presentations, dystocia, placenta previa, post-term, oligohydramnios and polyhydramnios, premature rupture of membranes, and cesarean sections.(

The greatest prevalence of clinical and obstetric events in the pregnancy and postpartum period of women aged over 40 years imposes the need for specialized prenatal care, in which prevention is fundamental for the results.(

According to some studies, the past clinical and surgical history, infertility treatment, premature labor, low birthweight, anomalous presentations, and obstetric complications are more frequent in primiparas of an advanced age than in multiparas. This justifies the greater number of cesarean sections, the need for intensive neonatal care, and lower 1-minute Apgar score in such patients.(

Maternal mortality increases in advanced-age patients, especially as a result of preeclampsia, placenta previa, postpartum hemorrhage, pulmonary embolism, amniotic fluid embolism and other puerperal complications.(In Brazil, data from 2012 of the Information System on Liveborns (Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - Sinasc) showed an increase in the proportion of births in pregnant women over 40 years of age; in that, by 1.75% in 1996, 1.95% in 2002, and 2.35% in 2012.(

Currently, women who choose to get pregnant after 40 years of age must be aware of the greater maternal and perinatal risks and seek adequate and specialized medical care.( According to what is discussed, even more important than age would be her living and health conditions, as well as the quality of prenatal and delivery care.(

Few national studies cover gestations of women over 35 years of age. Laurenti and Buchalla demonstrated an increase in perinatal mortality in low-weight newborns from mothers at the extreme ends of the reproductive age, as well as those who smoked more than 10 cigarettes a day.( Azevedo et al. observed increased prematurity and low birth weight in adolescent and aged pregnant women.( Andrade et al. reported a greater number of cesarean sections as well as premature births in gestations of women over 35 years of age.( Schupp found a greater frequency of fetal death and of low 1- and 5-minute Apgar scores in pregnant women aged 45 years or older.(

OBJECTIVE

To clarify if advanced-age pregnant women were more likely to have adverse perinatal outcomes when compared to those at an ideal reproductive age.

METHODS

Data were collected from pregnant women who gave birth at the Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato Oliveira”, in São Paulo (SP), during the period from January 1st to December 31st, 2008. The data were stored in electronic spreadsheets (Excel – Microsoft Office 2003) and analyzed by means of the Statistical Package for Social Science (SPSS) software, version 15.0.

To prepare this study, twin pregnancies and pregnant women who lacked primary information in their medical records, such as age and gestational age, were excluded.

The groups were divided as per age ranges: age less than 20 years; age equal to or more than 20 years and less than 40 years; and age equal to or more than 40 years. To perform this analysis, absolute and relative frequencies were used for the qualitative variables, and the existence of an association of the characteristics with the age groups was checked using the chi-squared (χ2) or the likelihood ratio tests.( Blood pressure measurements were described per groups as means and standard deviations, and compared among the age groups by using the analysis of variance (ANOVA).(

Anthropometric variables, gestational history, and characteristics of the deliveries and newborns were evaluated. First, the qualitative characteristics were described by means of relative and absolute frequencies, and the quantitative characteristics by using means and standard deviations. The maternal variables studied were maternal age, arterial blood pressure at admission, parity, gestational age at delivery, and mode of delivery. The neonatal variables studied were 1- and 5- minute Apgar scores, birth weight of the newborn, and birth weight for gestational age. Very advanced age was considered as equal to or more than 45 years.

Additionally, all patients aged less than 40 years were pooled into a single group and compared again to those aged over 40 years. The associations were verified with the χ2 or Fisher’s exact tests, and the blood pressure comparisons among the age groups with the Student’s t test.(

Preterm neonates were those born with less than 37 weeks of gestation. To evaluate fetal weight at birth, the intrauterine growth curve according to Alexander et al.( was used. The newborn weighing less than the 10th percentile was considered small for gestational age (SGA), and when weighing more than the 90th percentile, large for gestational age (LGA). The tests were performed with a 5% significance level.

The study was approved by the Research Ethics Committee (CEP, acronym in Portuguese), under number 299.691, CAAE: 00879513.5.0000.5463. Since it was a research project, with data obtained from medical records, there was no need for an Informed Consent Form, which was waived by the Research Ethics Committee.

RESULTS

During the period between January 1st, 2008 and December 31st, 2008, there were 920 deliveries at Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato Oliveira”. Within this period, there were 76 deliveries of patients aged under 20 years and 91 deliveries of patients aged 40 years or more. To form a third group of intermediate ages, data were collected from 92 patients with ages equal to or greater than 20 years and less than 40 years, with a total of 259 patients. The criterion to choose patients of an intermediate age group was the collection of data marked in the database of the Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato Oliveira” in an immediate sequence of the patients aged 40 years or more and adding one additional patient. After exclusion of four patients due to twin gestations and lack of data (one of the patients aged 30 years or more and less than 40 years and three patients aged 40 years or more), 255 patients were considered suitable for data analysis.

Table 1 shows that most pregnant women of the sample presented with unruptured membranes (70%) and fetal heart rate could be monitored (99%). Most fetuses were in vertex presentation (95%). The most commonly mode of delivery was cesarean section (53%). Approximately 17% of the newborns showed alterations (SGA or LGA) according to Alexander classifications. Most mothers were between 20 and 40 years of age (36%), and the mean maternal age was 30.6 years (standard deviation – SD of 9.9 years). Almost 90% of the deliveries were full-term; approximately 10% of the newborns presented with a 1-minute Apgar score under 5 and 2% presented with a 5-minute Apgar score under 7.

Table 1

Description of the characteristics of all pregnant women and newborns included in this study

Variable	n=255
Membranes, n (%)
Unruptured	178 (69.8)
Ruptured	77 (30.2)
FHR, n (%)
Present	253 (99.2)
Absent	2 (0.8)
Presentation, n (%)
Vertex	243 (95.3)
Breech	12 (4.7)
Delivery, n (%)
Vaginal	103 (40.4)
Cesarean section	136 (53.3)
Forceps	16 (6.3)
Anesthesia, n (%)
Local	78 (30.6)
Spinal	177 (69.4)
Perineum, n (%)
Intact	10 (3.9)
RMLE	106 (41.6)
Perineal tear	3 (1.2)
Cesarean section	136 (53.3)
Sex, n (%)
Female	125 (49.0)
Male	130 (51.0)
Fetal growth, n (%)
SGA	27 (10.6)
AGA	212 (83.1)
LGA	16 (6.3)
Age (years), n (%)
≤20	76 (29.8)
>20 and <40	91 (35.7)
≥40 and <45	85 (33.3)
≥45	3 (1.2)
Primigravida, n (%)
No	122 (47.8)
Yes	133 (52.2)
GA − weeks, n (%)
24-27	3 (1.2)
28-32	7 (2.7)
33-36	17 (6.7)
≥37	228 (89.4)
1-minute Apgar score, n (%)**
>5	228 (89.8)
≤5	26 (10.2)
5-minute Apgar score, n (%)**
≥7	249 (98.0)
<7	5 (2.0)
Weight − g, n (%)
<2,500	25 (9.8)
2,500-4,000	218 (85.5)
>4,000	12 (4.7)
Maternal age − years, mean (SD)	30.6 (9.9)
GA − weeks, mean (SD)	38.4 (2.6)
Parity − mean (SD)	1.1 (1.5)
SBP − mean (SD)	121.1 (14.5)
DBP − mean (SD)	77.9 (10.7)
Weight − g, mean (SD)	3.144.2 (632.4)

** some data was not collected; FHR: fetal heart rate; RMLE: right mediolateral episiotomy; SGA: small for gestational age; AGA: adequate for gestational age; LGA: large for gestational age; GA: gestational age; SD: standard deviation; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

Table 2 shows the cesarean section rates were statistically greater for patients aged 40 years or more and there were fewer forceps or vaginal deliveries (p<0.001). In the statistical analysis, for the group aged 40 years or older, spinal anesthesia rate was higher (p<0.001), as well as frequency of male and preterm newborns (p=0.004). There were fewer primigravidas (p<0.001) in this group.

Table 2

Description of the variables of interest per mother’s age range, considering three age groups and results of the association test

Variable	Age (years)				p value
	<20	20-40	>40	Total
	(n=76)	(n=91)	(n=88)	(n=255)
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Membranes					0.907
Unruptured	54 (71.1)	62 (68.1)	62 (70.5)	178 (69.8)
Ruptured	22 (28.9)	29 (31.9)	26 (29.5)	77 (30.2)
FHR					0.491*
Present	76 (100.0)	90 (98.9)	87 (98.9)	253 (99.2)
Absent	0	1 (1.1)	1 (1.1)	2 (0.8)
Presentation					0.963*
Vertex	72 (94.7)	87 (95.6)	84 (95.5)	243 (95.3)
Breech	4 (5.3)	4 (4.4)	4 (4.5)	12 (4.7)
Delivery					<0.001*
Vaginal	46 (60.5)	32 (35.2)	25 (28.4)	103 (40.4)
Cesarean section	24 (31.6)	51 (56.0)	61 (69.3)	136 (53.3)
Forceps	6 (7.9)	8 (8.8)	2 (2.3)	16 (6.3)
Anesthesia					<0.001
Local	37 (48.7)	25 (27.5)	16 (18.2)	78 (30.6)
Spinal	39 (51.3)	66 (72.5)	72 (81.8)	177 (69.4)
Perineum					<0.001*
Intact	25 (32.9)	3 (3.3)	5 (5.7)	10 (3.9)
RMLE	51 (67.1)	34 (37.4)	21 (23.9)	106 (41.6)
Perineal tear	0	2 (2.2)	1 (1.1)	3 (1.2)
Cesarean section	0	52 (57.1)	61 (69.3)	136 (53.3)
Sex					0.050
Female	40 (52.6)	51 (56.0)	34 (38.6)	125 (49.0)
Male	36 (47.4)	40 (44.0)	54 (61.4)	130 (51.0)
Fetal growth					0.145*
SGA	8 (10.5)	9 (9.9)	10 (11.4)	27 (10.6)
AGA	67 (88.2)	76 (83.5)	69 (78.4)	212 (83.1)
LGA	1 (1.3)	6 (6.6)	9 (10.2)	16 (6.3)
Primigravida					<0.001
No	11 (14.5)	49 (53.8)	62 (70.5)	122 (47.8)
Yes	65 (85.5)	42 (46.2)	26 (29.5)	133 (52.2)
GA (weeks)					0.004
<37	5 (6.6)	5 (5.5)	17 (19.3)	27 (10.6)
≥37	71 (93.4)	86 (94.5)	71 (80.7)	228 (89.4)
1-minute Apgar score**					0.338
>5	66 (86.8)	85 (93.4)	77 (88.5)	228 (89.8)
≤5	10 (13.2)	6 (6.6)	10 (11.5)	26 (10.2)
5-minute Apgar score**					0.057*
≥7	76 (100.0)	90 (98.9)	83 (95.4)	249 (98.0)
<7	0	1 (1.1)	4 (4.6)	5 (2.0)
Weight (g)					0.198*
<2,500	6 (7.9)	7 (7.7)	12 (13.6)	25 (9.8)
2,500-4,000	69 (90.8)	79 (86.8)	70 (79.5)	218 (85.5)
>4,000	1 (1.3)	5 (5.5)	6 (6.8)	12 (4.7)
SBP, mean (SD)	121.1 (15.3)	120.6 (13.1)	121.7 (15.2)	121.1 (14.5)	0.870#
DBP, mean (SD)	76.7 (9.6)	78.7 (10.8)	78.1 (11.6)	77.9 (10.7)	0.489#

Result of the χ2 test; * result of Fisher’s exact test; # result of Student’s t test; ** some data was not collected; FHR: fetal heart rate; RMLE: right mediolateral episiotomy; SGA: small for gestational age; AGA: adequate for gestational age; LGA: large for gestational age; GA: gestational age; SD: standard deviation; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

According to table 3, the results shown with two age groups of pregnant women were the same results observed considering three maternal age groups, but it was also evident that newborns from patients aged 40 years or more presented statistically more 5-minute Apgar scores <7 than the neonates from other mothers (p=0.048).

Table 3

Description of the variables of interest per the patient’s age group, considering two age groups and the results of association tests

Variable	Age			p value
	<40	≥40	Total
	(n=167)	(n=88)	(n=255)
	n (%)	n (%)	n (%)
Membranes				0,870
Unruptured	116 (69.5)	62 (70.5)	178 (69.8)
Ruptured	51 (30.5)	26 (29.5)	77 (30.2)
FHR				>0.999*
Present	166 (99.4)	87 (98.9)	253 (99.2)
Absent	1 (0.6)	1 (1.1)	2 (0.8)
Presentation				>0.999*
Vertex	159 (95.2)	84 (95.5)	243 (95.3)
Breech	8 (4.8)	4 (4.5)	12 (4.7)
Delivery				0.001
Vaginal	78 (46.7)	25 (28.4)	103 (40.4)
Cesarean section	75 (44.9)	61 (69.3)	136 (53.3)
Forceps	14 (8.4)	2 (2.3)	16 (6.3)
Anesthesia				0.002
Local	62 (37.1)	16 (18.2)	78 (30.6)
Spinal	105 (62.9)	72 (81.8)	177 (69.4)
Perineum				<0.001*
Intact	28 (16.8)	5 (5.7)	10 (3.9)
RMLE	85 (50.9)	21 (23.9)	106 (41.6)
Perineal tear	2 (1.2)	1 (1.1)	3 (1.2)
Cesarean section	52 (31.1)	61 (69.3)	136 (53.3)
Sex				0.016
Female	91 (54.5)	34 (38.6)	125 (49.0)
Male	76 (45.5)	54 (61.4)	130 (51.0)
Fetal growth				0.151
SGA	17 (10.2)	10 (11.4)	27 (10.6)
AGA	143 (85.6)	69 (78.4)	212 (83.1)
LGA	7 (4.2)	9 (10.2)	16 (6.3)
Primigravida				<0.001
No	60 (35.9)	62 (70.5)	122 (47.8)
Yes	107 (64.1)	26 (29.5)	133 (52.2)
GA (weeks)				0.001
<37	10 (6.0)	17 (19.3)	27 (10.6)
≥37	157 (94.0)	71 (80.7)	228 (89.4)
1-minute Apgar score**				0.633
>5	151 (90.4)	77 (88.5)	228 (89.8)
≤5	16 (9.6)	10 (11.5)	26 (10.2)
5-minute Apgar score**				0.048*
≥7	166 (99.4)	83 (95.4)	249 (98.0)
<7	1 (0.6)	4 (4.6)	5 (2.0)
Weight (g)				0.158*
<2,500	13 (7.8)	12 (13.6)	25 (9.8)
2,500-4,000	148 (88.6)	70 (79.5)	218 (85.5)
>4,000	6 (3.6)	6 (6.8)	12 (4.7)
SBP, mean (SD)	120.8 (14.1)	121.7 (15.2)	121.1 (14.5)	0.630#
DBP, mean (SD)	77.8 (10.3)	78.1 (11.6)	77.9 (10.7)	0.841#

Result of the χ2 test.*Result of the likelihood ratio test. # Result of ANOVA. **some data was not collected; FHR: fetal heart rate; RMLE: right mediolateral episiotomy; SGA: small for gestational age; AGA: adequate for gestational age; LGA: large for gestational age; GA: gestational age; SD: standard deviation; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

DISCUSSION

To evaluate the group of pregnant women at risk for adverse maternal-fetal outcomes, advanced maternal age was considered when the woman was aged 40 years or more, according to several studies in the literature.( The term “very advanced maternal age” is currently used more often and includes those aged 45 years or more.( In this investigation, the mean age of the women from the group aged 40 years or more was 41.3 years, and of these, 3.2% presented with a very advanced age. Schupp found a mean age of the pregnant women of 41.7 years, similar to this study, and 9% of the patients were considered as of a very advanced age, a figure higher superior to what we identified.(

The frequency of 9.89% of patients aged 40 years or more found during this period analyzed was similar to that of literature, in which the values are no more than 10%.(

Chronic arterial hypertension is the condition most commonly found in advanced age pregnant women. ( In this study, the values of mean blood pressure were similar among the groups, although some factors, such as prior arterial hypertension, or use of hypotensive medications, were not analyzed.

Patients aged 40 years or more presented with a mean parity superior to the others, a fact verified by means of the number of primigravidas, 29.5% for the group studied and 64.1% for the others, with statistically significant difference. This was expected, since women with more advanced age have a greater chance of already having had other pregnancies, a fact that occurs even with a large number of women who postponed their pregnancies to the fourth or fifth decades of life.(

It was evident that newborns from mothers 40 years of age or more presented with statistically more measurements of 5-minute Apgar score under 7 than the neonates of other mothers (p=0.048), which is confirmed in the study done by Schupp.(

The mean gestational age of the groups showed a statistically significant difference, which indicates an earlier delivery in late gestations. Astolfi and Zonta reported that the primary factor related to prematurity is maternal age.( A similar study was done by Andrade et al. also at the Hospital do Servidor Público Estadual, between 2000 and 2003, in 16.5% mothers with premature deliveries for that period.( In this study, the incidence of premature births was 19.3% for women of an advanced age, which demonstrates an increase in frequency of this complication, also confirmed in other studies.( This factor demands that more attention be given to this special group of mothers and that preventive measures be taken to avoid prematurity and all the burden it can convey.

The lowest incidence of post-term in the group of women 40 years of age or more may be due to the greater concern of obstetricians with late gestations, therefore avoiding prolonging of the pregnancies. Edge and Laros showed that the anxiety of the physicians as to the pregnant women in the phase of decreasing fertility, often after the use of assisted reproduction techniques, induced the choice of a cesarean section with no obstetric indication for it.(

Andrade et al. and Azevedo et al. described a higher incidence of low birth weight in late gestations as well as in SGA neonates, which was not evident in this study in which the mean weight of the newborns was similar among the groups.(

A peculiar and curious fact found was the statistically significant existence of male newborns in the group of late pregnancies.

As to the mode of delivery, there was statistically greater quantity of cesarean sections and fewer forceps or vaginal deliveries, and, consequently, more spinal anesthesia in the pregnant women aged 40 years or more. This was also mentioned in other studies, including a Brazilian study performed in the city of Sarandi (State of Paraná).( Some maternal conditions associated with possible fetal impairment tend to be more frequent and more severe in women at an advanced age, contributing towards the increased number of cesarean sections, especially due to fetal indication.( It is possible that maternal age makes physicians anxious about fetal well-being.(

The study carried out by Andrade et al. in Brazil showed a 5.5% incidence of fetal death in mothers over 40 years of age. Our investigation detected 1.1% of fetal death in this group and 0.6% in the other mothers, with no significant difference between them, which suggests an improvement in care given to this group of patients.(

CONCLUSION

Advanced age as an isolated fact elevates gestational risks, especially in women aged over 40 years. This fact, per se, is an influence on the excessive performance of cesarean sections, making evident the extreme concern with this group.

The significant prematurity found in this study, as well as the lower Apgar score, emphasize the need for prenatal care specific for these patients, acting in prevention and early diagnosis of possible complications.

It is paramount to give priority in care to these women and to organize a reference network for high-risk pregnant woman; hence, prenatal care will be carried out with safety, minimizing maternal complications and improving the perinatal outcomes of this unique group.

INTRODUÇÃO

A idade materna avançada desperta preocupação do ponto de vista obstétrico. Os extremos da vida reprodutiva estão ligados à maior presença de complicações perinatais.( A idade ideal para procriação tem sido considerada, pela literatura, entre 20 e 29 anos, pois, nesta fase, são observados os melhores resultados maternos e perinatais. É também nesse período que ocorre o maior número de gestações em populações sem controle de fertilidade.(

Dessa forma, há maior risco materno e perinatal naquelas mulheres que engravidam tardiamente. Para alguns autores, independentemente da paridade, as complicações se elevam.( Ultimamente, o número de primigestas com mais de 30 anos dobrou e houve aumento de 80% dos casos de gestações naquelas com mais de 40 anos. No ano 2000, aproximadamente 10% de todos os nascimentos ocorreram em mulheres com 35 anos ou mais.(

Nos últimos anos, as mulheres modificaram seus perfis de vida, com importantes mudanças socioculturais. O aumento da participação feminina no mercado de trabalho tem ocasionado a diminuição progressiva dos índices de natalidade e o adiamento da gravidez. Avanços recentes nas técnicas de reprodução assistida contribuíram para o aumento de bons resultados nas gestações em mulheres com idade avançada.(

Não há consenso, entre os autores, sobre a idade materna a partir da qual se eleva significantemente o risco perinatal. Embora a maioria deles utilize a idade de corte de 40 anos como limite inferior,( outros citam idades de 35.(

A gestação em mulheres com 35 anos ou mais está associada a complicações maternas, como excesso de ganho de peso, obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, miomas, além de maior incidência de mortalidade materna.(Também aumentam as complicações fetais e do recém-nascido: anormalidades cromossômicas, abortamentos espontâneos, mecônio intraparto, baixo peso ao nascer, restrição do crescimento fetal, macrossomia, sofrimento fetal, internação em unidade de terapia intensiva e óbito neonatal. Do ponto de vista da gestação e parto, as afecções mais referidas são: trabalho de parto prematuro, hemorragia anteparto, trabalho de parto prolongado, gestação múltipla, apresentações anômalas, distócias, placenta prévia, pós-datismo, oligo e polidrâmnio, rotura prematura de membranas e parto por cesárea.(

A maior prevalência de intercorrências clínicas e obstétricas no ciclo gravídico puerperal da mulher acima de 40 anos impõe uma assistência pré-natal especializada, na qual o caráter preventivo é fundamental para seus resultados.(

Segundo alguns estudos, a história pregressa de doenças clínicas, os antecedentes cirúrgicos, o tratamento de infertilidade, o trabalho de parto prematuro, o baixo peso ao nascer, as apresentações anômalas e as complicações obstétricas são mais frequentes nas primíparas com idade avançada do que nas multíparas. Isso justifica o maior número de cesáreas, a necessidade de cuidados intensivos neonatais e o menor índice de Apgar de primeiro minuto em tais pacientes.(

A mortalidade materna aumenta nas pacientes com gestação tardia, principalmente em decorrência de pré-eclâmpsia, placenta prévia, hemorragia pós-parto, embolia pulmonar, embolia por líquido amniótico e outras complicações puerperais.(No Brasil, dados de 2012 do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) mostram aumento na proporção de nascimentos de gestantes acima de 40 anos, sendo 1,75% em 1996, 1,95% em 2002 e 2,35% em 2012.(

Atualmente, a mulher que opta por engravidar após os 40 anos deve estar ciente do maior risco materno e perinatal, de modo que possa buscar assistência médica adequada e especializada.( Segundo o que se discute, mais importante do que a idade da gestante, seriam suas condições de vida e saúde, bem como a qualidade da assistência no pré-natal e no parto.(

Poucos estudos nacionais abordam as gestações após os 35 anos de idade. Laurenti e Buchalla demonstraram aumento da mortalidade perinatal em recém-nascidos de baixo peso de mães nos extremos da idade reprodutiva, assim como nas usuárias de mais de 10 cigarros por dia.( Azevedo et al. verificaram aumento de prematuridade e de baixo peso ao nascer em gestantes adolescentes e mulheres em idade avançada.( Andrade et al. relataram maior número de cesáreas, assim como de partos prematuros, nas gestações de mulheres com mais de 35 anos.( Schupp encontrou maior frequência de óbito fetal e de índices de Apgar de 1º e 5º minuto baixos em gestantes com idade igual ou superior a 45 anos.(

OBJETIVO

Esclarecer se as gestantes em idade avançada estiveram mais propensas a terem resultados perinatais adversos quando comparadas àquelas em idade reprodutiva ideal.

MÉTODOS

Foram coletados os dados das gestantes que tiveram parto no Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato Oliveira”, em São Paulo (SP), no período de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2008. Os dados foram armazenados em uma planilha eletrônica (Excel – Microsoft Office 2003) e analisados por meio do software Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 15.0.

Para elaboração deste estudo, foram excluídas gestações gemelares e gestantes que não tinham no prontuário informações principais, como idade e idade gestacional.

Os grupos foram divididos segundo grupos etários: idade menor que 20 anos; idade maior ou igual a 20 anos e menor que 40 anos; e idade maior ou igual a 40 anos. Para a realização desta análise, foram utilizadas as frequências absolutas e relativas para as variáveis qualitativas, e foi verificada a existência de associação das características com os grupos etários com uso do teste χ2 ou da razão de verossimilhanças.( As medidas de pressão arterial foram descritas segundo grupos, com uso de média e desvio padrão, e comparadas entre os grupos etários, com uso de Análises de Variâncias (ANOVA).(

Foram avaliadas variáveis antropométricas, antecedente gestacional, características dos partos e dos recém-nascidos. Primeiramente, foram descritas as características qualitativas, com uso de frequências relativas e absolutas, e as características quantitativas, com uso de média e desvio padrão. As variáveis maternas estudadas foram: idade materna, pressão arterial na admissão, paridade, idade gestacional ao parto e tipo de parto. As variáveis neonatais estudadas foram: índice de Apgar de 1º e 5º minuto, peso do recém-nascido ao nascimento e adequação de peso por idade gestacional. A idade muito avançada foi considerada como igual ou superior a 45 anos.

Além disso, todas as pacientes com idade menor que 40 anos foram reunidas em um único grupo e novamente comparadas àquelas com idade superior a 40 anos. As associações foram verificadas com uso de testes χ2 ou exato de Fisher, e as comparações das pressões arteriais entre os grupos etários com uso de testes t Student.(

Foi considerado pré-termo todo aquele recém-nascido com menos de 37 semanas de gestação. Para a avaliação do peso fetal ao nascimento, utilizou-se a curva de crescimento fetal intrauterino de Alexander et al.( O recém-nascido com peso abaixo do 10º percentil foi considerado pequeno para a idade gestacional (PIG) e, quando acima do 90º percentil, grande para a idade gestacional (GIG). Os testes foram realizados com nível de significância de 5%.

O estudo teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa sob o número 299.691, CAAE: 00879513.5.0000.5463. Por tratar-se de um trabalho de pesquisa, cujos dados foram obtidos a partir da consulta de prontuários, não houve a necessidade de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, tendo sido este dispensado pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

RESULTADOS

No período compreendido entre 1º de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2008, ocorreram 920 partos no Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato Oliveira”. Durante este período, ocorreram 76 partos de pacientes com idade menor que 20 anos e 91 partos de pacientes com idade maior ou igual a 40 anos. Para a formação de um terceiro grupo de faixa etária intermediária, foram coletados os dados de 92 pacientes com idade maior ou igual a 20 anos e menor que 40 anos, totalizando 259 pacientes. O critério para a escolha das pacientes de faixa etária intermediária foi coletar os dados demarcados no banco de dados do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato Oliveira” imediatamente na sequência das pacientes com idade maior ou igual a 40 anos e acrescentar mais uma paciente. Após exclusão de quatro pacientes por gestação gemelar e falta de dados (sendo uma paciente com idade maior ou igual a 20 anos e menor que 40 anos e três pacientes com idade maior ou igual a 40 anos), foram considerados aptos para análise os dados de 255 pacientes.

A tabela 1 mostra que a maioria das gestantes da amostra apresentou bolsa íntegra (70%) e batimentos cardiofetais presentes (99%). A maioria das apresentações fetais era cefálica (95%). O tipo de parto mais comumente realizado foi a cesárea (53%). Aproximadamente 17% dos recém-nascidos apresentaram alteração (PIG ou GIG) pela classificação de Alexander. A maioria das gestantes tinha entre 20 e 40 anos (36%), sendo a idade média materna de 30,6 anos (desvio padrão − DP de 9,9 anos). Quase 90% dos partos foram a termo; aproximadamente 10% dos recém-nascidos apresentaram escore de Apgar com 1° minuto abaixo de 5 e 2% apresentaram escore de Apgar com 5 minutos abaixo de 7.

Tabela 1

Descrição das características de todas as gestantes e recém-nascidos incluídos no estudo

Variável	n=255
Bolsa, n (%)
Íntegra	178 (69,8)
Rota	77 (30,2)
BCF, n (%)
Presente	253 (99,2)
Ausente	2 (0,8)
Apresentação, n (%)
Cefálica	243 (95,3)
Pélvica	12 (4,7)
Parto, n (%)
Normal	103 (40,4)
Cesárea	136 (53,3)
Fórcipe	16 (6,3)
Anestesia, n (%)
Local	78 (30,6)
Raquianestesia	177 (69,4)
Períneo, n (%)
Íntegro	10 (3,9)
EMLD	106 (41,6)
Rotura	3 (1,2)
Cesárea	136 (53,3)
Sexo, n (%)
Feminino	125 (49,0)
Masculino	130 (51,0)
Crescimento fetal, n (%)
PIG	27 (10,6)
AIG	212 (83,1)
GIG	16 (6,3)
Idade (anos), n (%)
≤20	76 (29,8)
>20 e <40	91 (35,7)
≥40 e <45	85 (33,3)
≥45	3 (1,2)
Primigesta, n (%)
Não	122 (47,8)
Sim	133 (52,2)
IG − semanas, n (%)
24-27	3 (1,2)
28-32	7 (2,7)
33-36	17 (6,7)
≥37	228 (89,4)
Apgar 1o minuto, n (%)**
>5	228 (89,8)
≤5	26 (10,2)
Apgar 5o minuto, n (%)**
≥7	249 (98,0)
<7	5 (2,0)
Peso − g, n (%)
<2.500	25 (9,8)
2.500-4.000	218 (85,5)
>4.000	12 (4,7)
Idade materna −anos, média (DP)	30,6 (9,9)
IG − semanas, média (DP)	38,4 (2,6)
Paridade − média (DP)	1,1 (1,5)
PAS − média (DP)	121,1 (14,5)
PAD − média (DP)	77,9 (10,7)
Peso − g, média (DP)	3.144,2 (632,4)

** uma informação não foi coletada; BCF: batimento cardiofetal; EMLD: episiotomia médio-lateral direita; PIG: pequeno para idade gestacional; AIG: adequado para idade gestacional; GIG: grande para idade gestacional; IG: idade gestacional; DP: desvio padrão; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

A tabela 2 mostra que as pacientes com 40 anos ou mais apresentaram estatisticamente maior quantidade de partos cesárea e menos partos a fórcipe ou normais (p<0,001). A aplicação de raquianestesia foi estatisticamente maior nas gestantes com 40 anos ou mais (p<0,001). A frequência de recém-nascido do sexo masculino foi estatisticamente maior nas pacientes mais velhas, que também foram estatisticamente menos primigestas (p<0,001); a frequência de recém-nascido pré-termo foi estatisticamente maior em pacientes com 40 anos ou mais (p=0,004).

Tabela 2

Descrição das variáveis de interesse, segundo faixa etária da mãe, considerando três grupos etários e resultados dos testes de associação

Variável	Idade (anos)				Valor de p
	<20	20-40	>40	Total
	(n=76)	(n=91)	(n=88)	(n=255)
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Bolsa					0,907
Íntegra	54 (71,1)	62 (68,1)	62 (70,5)	178 (69,8)
Rota	22 (28,9)	29 (31,9)	26 (29,5)	77 (30,2)
BCF					0,491*
Presente	76 (100,0)	90 (98,9)	87 (98,9)	253 (99,2)
Ausente	0	1 (1,1)	1 (1,1)	2 (0,8)
Apresentação					0,963*
Cefálica	72 (94,7)	87 (95,6)	84 (95,5)	243 (95,3)
Pélvica	4 (5,3)	4 (4,4)	4 (4,5)	12 (4,7)
Parto					<0,001*
Normal	46 (60,5)	32 (35,2)	25 (28,4)	103 (40,4)
Cesárea	24 (31,6)	51 (56,0)	61 (69,3)	136 (53,3)
Fórcipe	6 (7,9)	8 (8,8)	2 (2,3)	16 (6,3)
Anestesia					<0,001
Local	37 (48,7)	25 (27,5)	16 (18,2)	78 (30,6)
Raquianestesia	39 (51,3)	66 (72,5)	72 (81,8)	177 (69,4)
Períneo					<0,001*
Íntegro	25 (32,9)	3 (3,3)	5 (5,7)	10 (3,9)
EMLD	51 (67,1)	34 (37,4)	21 (23,9)	106 (41,6)
Rotura	0	2 (2,2)	1 (1,1)	3 (1,2)
Cesárea	0	52 (57,1)	61 (69,3)	136 (53,3)
Sexo					0,050
Feminino	40 (52,6)	51 (56,0)	34 (38,6)	125 (49,0)
Masculino	36 (47,4)	40 (44,0)	54 (61,4)	130 (51,0)
Crescimento fetal					0,145*
PIG	8 (10,5)	9 (9,9)	10 (11,4)	27 (10,6)
AIG	67 (88,2)	76 (83,5)	69 (78,4)	212 (83,1)
GIG	1 (1,3)	6 (6,6)	9 (10,2)	16 (6,3)
Primigesta					<0,001
Não	11 (14,5)	49 (53,8)	62 (70,5)	122 (47,8)
Sim	65 (85,5)	42 (46,2)	26 (29,5)	133 (52,2)
IG (semanas)					0,004
<37	5 (6,6)	5 (5,5)	17 (19,3)	27 (10,6)
≥37	71 (93,4)	86 (94,5)	71 (80,7)	228 (89,4)
Apgar 1o minuto**					0,338
>5	66 (86,8)	85 (93,4)	77 (88,5)	228 (89,8)
≤5	10 (13,2)	6 (6,6)	10 (11,5)	26 (10,2)
Apgar 5o minuto**					0,057*
≥7	76 (100,0)	90 (98,9)	83 (95,4)	249 (98,0)
<7	0	1 (1,1)	4 (4,6)	5 (2,0)
Peso (g)					0,198*
<2.500	6 (7,9)	7 (7,7)	12 (13,6)	25 (9,8)
2.500-4.000	69 (90,8)	79 (86,8)	70 (79,5)	218 (85,5)
>4.000	1 (1,3)	5 (5,5)	6 (6,8)	12 (4,7)
PAS, média (DP)	121,1 (15,3)	120,6 (13,1)	121,7 (15,2)	121,1 (14,5)	0,870#
PAD, média (DP)	76,7 (9,6)	78,7 (10,8)	78,1 (11,6)	77,9 (10,7)	0,489#

Resultado do teste χ2; * resultado do teste exato de Fisher; # resultado do teste t Student; ** uma informação não foi coletada. BCF: batimento cardiofetal; EMLD: episiotomia médio-lateral direita; PIG: pequeno para idade gestacional; AIG: adequado para idade gestacional; GIG: grande para idade gestacional; IG: idade gestacional; PAS: pressão arterial sistólica; DP: desvio padrão; PAD: pressão arterial diastólica.

Pela tabela 3, tem-se que os resultados apresentados com dois grupos etários de gestantes foram os mesmos resultados de quando considerados três grupos etários maternos, porém evidenciou-se também que recém-nascidos de pacientes com 40 anos ou mais apresentaram estatisticamente mais Apgar com 5 minutos <7 que os recém-nascidos das demais gestantes (p=0,048).

Tabela 3

Descrição das variáveis de interesse, segundo faixa etária da paciente, considerando dois grupos etários e resultados dos testes de associação

Variável	Idade			Valor de p
	<40	≥40	Total
	(n=167)	(n=88)	(n=255)
	n (%)	n (%)	n (%)
Bolsa				0,870
Íntegra	116 (69,5)	62 (70,5)	178 (69,8)
Rota	51 (30,5)	26 (29,5)	77 (30,2)
BCF				>0,999*
Presente	166 (99,4)	87 (98,9)	253 (99,2)
Ausente	1 (0,6)	1 (1,1)	2 (0,8)
Apresentação				>0,999*
Cefálica	159 (95,2)	84 (95,5)	243 (95,3)
Pélvica	8 (4,8)	4 (4,5)	12 (4,7)
Parto				0,001
Normal	78 (46,7)	25 (28,4)	103 (40,4)
Cesárea	75 (44,9)	61 (69,3)	136 (53,3)
Fórcipe	14 (8,4)	2 (2,3)	16 (6,3)
Anestesia				0,002
Local	62 (37,1)	16 (18,2)	78 (30,6)
Raquianestesia	105 (62,9)	72 (81,8)	177 (69,4)
Períneo				<0,001*
Íntegro	28 (16,8)	5 (5,7)	10 (3,9)
EMLD	85 (50,9)	21 (23,9)	106 (41,6)
Rotura	2 (1,2)	1 (1,1)	3 (1,2)
Cesárea	52 (31,1)	61 (69,3)	136 (53,3)
Sexo				0,016
Feminino	91 (54,5)	34 (38,6)	125 (49,0)
Masculino	76 (45,5)	54 (61,4)	130 (51,0)
Crescimento fetal				0,151
PIG	17 (10,2)	10 (11,4)	27 (10,6)
AIG	143 (85,6)	69 (78,4)	212 (83,1)
GIG	7 (4,2)	9 (10,2)	16 (6,3)
Primigesta				<0,001
Não	60 (35,9)	62 (70,5)	122 (47,8)
Sim	107 (64,1)	26 (29,5)	133 (52,2)
IG (semanas)				0,001
<37	10 (6,0)	17 (19,3)	27 (10,6)
≥37	157 (94,0)	71 (80,7)	228 (89,4)
Apgar 1o minuto**				0,633
>5	151 (90,4)	77 (88,5)	228 (89,8)
≤5	16 (9,6)	10 (11,5)	26 (10,2)
Apgar 5o minuto**				0,048*
≥7	166 (99,4)	83 (95,4)	249 (98,0)
<7	1 (0,6)	4 (4,6)	5 (2,0)
Peso (g)				0,158*
<2.500	13 (7,8)	12 (13,6)	25 (9,8)
2.500-4.000	148 (88,6)	70 (79,5)	218 (85,5)
>4.000	6 (3,6)	6 (6,8)	12 (4,7)
PAS, média (DP)	120,8 (14,1)	121,7 (15,2)	121,1 (14,5)	0,630#
PAD, média (DP)	77,8 (10,3)	78,1 (11,6)	77,9 (10,7)	0,841#

Resultado do teste χ2. * resultado do teste da razão de verossimilhanças. # resultado da ANOVA. **: uma informação não foi coletada. BCF: batimento cardiofetal; EMLD: episiotomia médio-lateral direita; PIG: pequeno para idade gestacional; AIG: adequado para idade gestacional; GIG: grande para idade gestacional; IG: idade gestacional; PAS: pressão arterial sistólica; DP: desvio padrão; PAD: pressão arterial diastólica.

DISCUSSÃO

Para avaliar o grupo de gestantes com risco de resultados materno-fetais adversos, foi considerada como idade materna avançada a gestante com idade igual ou superior a 40 anos, como referido em diversos estudos da literatura.( O termo idade materna muito avançada passou a ser mais utilizado atualmente e engloba aquelas com idade igual ou superior a 45 anos.( Neste levantamento, a idade média das parturientes do grupo com idade maior ou igual a 40 anos foi 41,3 anos, sendo que, destas, 3,2% apresentaram idade muito avançada. Schupp encontrou média da idade das gestantes de 41,7 anos, semelhante a este estudo, e 9% das gestantes foram consideradas com idade muito avançada, dado este pouco superior ao aqui encontrado.(

A frequência de 9,89% de pacientes com idade maior ou igual a 40 anos encontrada no período analisado foi semelhante à da literatura, na qual os valores não ultrapassam 10%.(

A hipertensão arterial crônica é a afecção mais comumente encontrada em gestantes com idade avançada.( Neste estudo, os valores da pressão arterial média foram semelhantes entre os grupos, não sendo analisados, no entanto, fatores como de hipertensão arterial prévia ou uso de hipotensores.

As pacientes com idade maior ou igual a 40 anos apresentaram média de paridade superior às demais, dado esse verificado por meio do número de primigestas, sendo 29,5% para o grupo estudado e 64,1% para as demais, com diferença estatisticamente significativa. Isso era esperado, pois mulheres com idade mais elevada têm maior chance de já terem tido outras gestações, fato esse que ocorre mesmo com um grande número de mulheres adiando suas gestações para a quarta ou quinta décadas de vida.(

Evidenciou-se que recém-nascidos de mães com 40 anos ou mais apresentam estatisticamente mais Apgar com 5 minutos menor que 7 que os recém-nascidos das demais gestantes (p=0,048), o que comprova-se no trabalhado de Schupp.(

A média da idade gestacional dos grupos demonstrou diferença estatisticamente significante, o que indica um parto mais precoce para as gestações tardias. Astolfi e Zonta relataram que o principal fator relacionado à prematuridade é a idade materna.( Estudo semelhante foi realizado por Andrade et al. também no Hospital do Servidor Público Estadual, entre 2000 e 2003, e foram encontradas 16,5% parturientes com partos prematuros para aquele período.( Neste estudo, a incidência de partos prematuros foi de 19,3% para gestantes em idade avançada, o que demonstra aumento da frequência dessa intercorrência, comprovada também em outros estudos.( Esse fato requer que se dê maior atenção a esse grupo especial de gestantes e que se disponha de medidas preventivas para evitar a prematuridade e todo o ônus que ela possa acarretar.

A menor incidência de pós-datismo no grupo das gestantes com idade maior ou igual a 40 anos pode ser devido a maior preocupação dos obstetras com a gestação tardia, impedindo, desse modo, o prolongamento das gestações. Edge e Laros mostraram que a ansiedade dos médicos em relação às gestantes em fase de decréscimo de fertilidade, frequentemente após uso de técnicas de reprodução assistida, induz à escolha da cesárea sem indicação obstétrica.(

Andrade et al. e Azevedo et al. descreveram uma maior incidência de baixo peso ao nascer em gestações tardias, assim como neonatos PIG, o que não foi evidenciado neste estudo, sendo a média de peso dos recém-nascidos semelhante entre os grupos.(

Dado particular e curioso encontrado foi a ocorrência estatisticamente significante de recém-nascidos do sexo masculino no grupo da gestação tardia.

Quanto à via de parto, evidenciou-se estatisticamente maior quantidade de partos cesárea e menos partos fórcipe ou normais, tendo como consequência a aplicação de raquianestesia estatisticamente maior nas gestantes com 40 anos ou mais. Isso também foi referido em outros estudos, dentre os quais um estudo brasileiro realizado no município de Sarandi (PR).( Algumas condições maternas associadas a um possível comprometimento fetal costumam ser mais frequentes e mais graves em mulheres em idade avançada, contribuindo para o aumento do número de cesáreas, principalmente por indicação fetal.( É possível que a idade materna acabe por deixar muitos médicos ansiosos quanto ao bem-estar fetal.(

O estudo de Andrade et al. realizado em nosso meio mostrou uma incidência de óbito fetal nas gestantes acima de 40 anos de 5,5%. Nosso levantamento detectou 1,1% de óbito fetal neste grupo e 0,6% nas demais gestantes, sem diferença significativa entre eles, o que sugere melhora no atendimento a esse grupo de pacientes.(

CONCLUSÃO

A idade avançada como dado isolado eleva os riscos gestacionais, principalmente em mulheres acima de 40 anos. Esse dado, por si só, influencia na realização demasiada de cesáreas, evidenciando a preocupação extrema com esse grupo.

A prematuridade significativa encontrada neste estudo, assim como o índice de Apgar mais baixo, ressaltam a necessidade de um acompanhamento pré-natal voltado especificamente para elas, atuando na prevenção e no diagnóstico precoce de intercorrências.

A priorização no atendimento dessas mulheres e a organização de uma rede de referência ao atendimento da gestante de alto risco são imprescindíveis para que o pré-natal seja realizado com segurança, minimizando as complicações maternas e melhorando os resultados perinatais desse grupo tão particular.