[Food consumption and nutritional adequacy in Brazilian children: a systematic review].

OBJECTIVE: To perform a review of studies of food consumption and nutritional adaptation in Brazilian infants pointing the main findings and limitations of these studies. DATA SOURCE: The articles were selected from Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) (Latin-American and Caribbean Literature in Health Sciences), Scientific Electronic Library Online (SciELO) and Science Direct in Portuguese and in English. The descriptors were: "food consumption", "nutritional requirements", "infant nutrition" and "child". The articles selected were read by two evaluators that decided upon their inclusion. The following were excluded: studies about children with pathologies; studies that approached only food practices or those adaptation of the food groups or the food offert; and studies that did not utilize the Dietary Reference Intakes (DRI). DATA SYNTHESIS: Were selected 16 studies published between 2003 and 2013. In the evaluation of the energy consumption, four studies presented energetic consumption above the individual necessities. The prevalence of micronutrients inadequacy ranged from 0.4% to 65% for iron, from 20% to 59.5% for vitamin A, from 20% to 99.4% for zinc, from 12.6% to 48.9% for calcium and from 9.6% 96.6% for vitamin C.
CONCLUSIONS: The food consumption of Brazilian infants is characterized by high frequencies of inadequacy of micronutrients consumption, mainly iron, vitamin A and zinc. These inadequacies do not exist only as deficiencies, but also as excesses, as noted for energetic consumption.

Introduction

Children represent a group of highly vulnerable individuals, due to their rapid growth, physiological and immunological immaturity.1 , 2 Adequate nutrition in the early years of life is essential for healthy growth and development.3 Inadequate nutrient consumption can impair the nutritional status, leading to the development of nutritional deficiencies or excesses.4

Deficiency diseases increase children's susceptibility to diarrhea and infection and can compromise the maturation of the nervous, visual, mental and intellectual systems.5 In Brazil, iron and vitamin A deficiencies are the most often observed micronutrient deficiencies, representing a public health problem.6 , 7 Data from the National Demographic and Health Survey (PNDS), carried out in 2006, show a prevalence of anemia of 20.9% and inadequate levels of vitamin A in 17.4% of children younger than five years.8

With the nutritional transition, obesity and overweight, which reflect excessive energy consumption and / or insufficient energy expenditure, have shown a high prevalence in the Brazilian pediatric population. The Household Budget Survey (2008-2009) demonstrated the evolution of anthropometric indicators of Brazilian children aged five to nine years, showing an increase of overweight of 10.9% in 1974-1975 to 34.8% in 2008-2009 in boys and from 8.6% to 32% in girls, in the same period.9

Infant feeding practices should be able to provide enough food, with nutritional and sanitary quality, to meet the nutritional needs of children and ensure the development of their full potential.10 Proper nutrition in childhood contributes to the establishment of healthy eating habits, which will have an impact not only in the short term, but also in adulthood.3 Children with inadequate food intake since childhood tend to the early development of overweight and obesity, as well as other associated chronic diseases.11 On the other hand, children submitted to optimal feeding practices reach their normal development and become healthier adults, with greater intellectual and productive capacity.12

Considering the importance of adequate dietary intake in childhood to reach the nutritional needs, this article aims to perform a systematic review of studies on food consumption and nutritional adequacy in Brazilian children, pointing out the main findings and limitations of these studies.

Method

This is a systematic review of the literature based on the analysis of studies related to food consumption and nutritional adequacy of Brazilian children. Articles were selected by searching the Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) and Science Direct databases in December 2013. The descriptors used in the search for articles were chosen after consulting the "Descriptors in Health Sciences (DeCS)". The following descriptors and their combinations in Portuguese and English were used: "Food Consumption" ("Consumo Alimentar"), "nutritional requirements", ("Necessidades nutricionais"), "Infant nutrition" ("Nutrição do lactente") and Child (Criança).

This review included articles published in Portuguese and English, carried out with Brazilian children aged 0 to 10 years that addressed the subject of food consumption in childhood and nutritional adequacy in quantitative terms. There was no limitation regarding the year of publication of the articles. Studies with children with any type of pathology; those that addressed inadequate feeding practices without quantitatively expressing the inadequacies in nutrient intake; the ones that assessed the adequacy of food groups only, but not of nutrients; the ones that analyzed the food offered to children without verifying consumption; and manuscripts that did not use the Dietary Reference Intakes (DRI) to verify nutritional adequacy were excluded.

A total of 3,234 studies were identified in the database search. Subsequently, we performed an analysis by title to exclude repeated articles or articles that did not meet the predefined criteria, which resulted in 62 articles. After this phase, summaries or full texts were read in their entirety to verify the inclusion and exclusion criteria. The selected articles were read by two examiners who decided on their inclusion based on the eligibility criteria. Each examiner independently decided by "inclusion" or "exclusion" and discrepant results were reassessed by the examiners.

A total of 16 studies were selected for this review: 14 cross-sectional and two longitudinal studies, published between 2003 and 2013, which quantitatively evaluated dietary intake of Brazilian children (Fig. 1).

Figure 1.

Flowchart of article search.

Results

Table 1 shows the methodological aspects concerning the site and types of studies, the dietary survey used to assess dietary intake, sample group and objectives of the assessed studies.

Table 1.

Methodological aspects and objective of the selected studies.

Author/Year	Place and type of study	Food inquiry (N. of days it was applied)	Sample group	Objective
Spinelli et al., 2003 16	São Paulo (SP) Cross-sectional	Weighed food records (5 days)	Total: 106 children aged 6-18 months;	Verify children’s food intake and assess nutrient adequacy
			Groups: 6-9; 9-12 months; 12-18 months
Cavalcante et al., 2006 4	Viçosa (MG) Cross-sectional	24-hour recall (1 day);	Total: 174 children aged 12-35 months;	To assess dietary intake and nutritional status of children enrolled in public health care services
		Food Frequency Questionnaire (once)	Groups: male and female
Barbosa et al., 2007 18	Paquetá (RJ) Longitudinal	Dietary history (once); Direct weighing of food (two days); Food diaries (two days)	Total: 35 children aged 2 and 3 years; Groups: at enrollment (time 1) and after 6 months in daycare (time 2)	Compare the adequacy of nutrient intake in children from a non-profit daycare
Fidelis; Osório, 2007 3	Metropolitan Region of Recife, Urban countryside and Rural countryside (PE). Cross-sectional	24-hour recall (1 day)	Total: 948 children aged < 5 years	Evaluate the dietary intake of macro and micronutrients of children
			Groups: 0-6 and 7-11 months; 1-3 and 4-8 years
Menezes; Osório, 2007 20	Pernambuco Cross-sectional	24-hour recall (1 day)	Total: 948 children aged <5 years;	Assess the intake of energy and protein and associate it with the nutritional status of children
			Groups: 0-6; 7-11; 12-47 and 48-60 months
Alves et al., 2008 21	Umuarama (PR)	Weighed food records (1 day)	Total: 54 children aged 4-6 years	Perform anthropometric and dietary intake assessment of children in day care
	Cross-sectional
Antunes et al., 2010 13	Duque de Caxias (RJ)	24-hour recall (2 days)	Total: 384 children aged 6-30 months;	Describe the association between food insecurity and child food consumption
	Cross-sectional		Groups: Food Security; Mild Food Insecurity; Moderate and Severe Food insecurity
Caetano et al., 2010 22	Curitiba (PR), São Paulo (SP) and Recife (PE) Longitudinal	Food diaries (7 consecutive days)	Total: 179 children aged 4-12 months; Groups: <6 and 6-12 months	Evaluate practices and food consumption in healthy infants from three cities of Brazil
Gomes; Costa; Schmitz, 2010 17	Brasília (DF) Cross-sectional	Weighed food records (three days); 24-hour recall (3 days)	Total: 678 children aged 4-82 months; Groups: 4-12 and 13-82 months	To assess dietary intake of children from no-profit daycare centers
Martino et al., 2010 23	Alfenas (MG)	Weighed food records (1 day);	Total: 186 children aged 12-72 months;	Assess socioeconomic, nutritional status and dietary intake of preschoolers attended by Municipal Educational Centers (EMC)
	Cross-sectional
Silva et al., 2010 24	Maceió (AL)	24-hour recall (1 day)	Total: 272 children aged 1-8 years	To assess dietary intake of energy, macronutrients and micronutrients related to growth and development
	Cross-sectional
Bernardi et al., 2011 5	Caxias do Sul (RS)	Individual weighed food record (1 day); Food diary (1 day)	Total: 362 children aged 24-72 months	Assess the dietary intake of micronutrients in preschool children at home and in public and private kindergartens
	Cross-sectional
Costa et al., 2011 14	Gameleira (PE) and São João do Tigre (PB)	24-hour recall (1 day)	Total: 445 children aged 0-23 months: 238 in Gameleira and 207 in São João do Tigre	Evaluate the dietary intake of children
	Cross-sectional
Paiva-Bandeira et al., 2011 25	João Pessoa (PB) Cross-sectional	Quantitative Food Frequency Questionnaire (once)	Total: 183 children aged 2-10 years	Analyze the association between income and food consumption of b-carotene, vitamin C and vitamin E in children
Tavares et al., 2012 15	Manaus (AM) Cross-sectional	Individual weighed food record (1 day);	Total: 308 children aged 24-72 months: 217 from public daycare and 91 from private daycare centers	Verify the nutritional status and dietary intake of children in day care centers
		Food diary (1 day)
Bueno et al., 2013 19	Brazil Cross-sectional	Individual weighed food record (1 day);	Total: 3058 children aged 2-6 years in public and private schools	Estimate the nutritional risk of children
		Food diary (1 day)

When assessing energy consumption in children, the studies by Cavalcante et al.,4 Antunes, Sichieri and Salles-Costa,13 Costa et al.14 and Tavares et al.15 were the ones that showed energy consumption above the individual needs calculated by the Estimated Energy Requirements (EER). The studies by Spinelli et al.,16 Fidelis and Osório3 and Gomes et al.17 highlight the protein intake above the recommended levels among the assessed children.

When assessing micronutrient intake, we observe that most studies demonstrate the inadequacy of iron, vitamin A and zinc levels. The prevalence of inadequacy ranged from 0.4% to 65% for iron, from 20.0% to 59.5% for vitamin A, from 20.0% to 99.4% for zinc, from 12.6% to 48.9% for calcium and from 9.6% to 96.6% for vitamin C. Table 2 shows the results of assessed studies.

Table 2.

Summary of the main results of each study that assessed the adequacy of food consumption in children.

Author/Year	Results
Spinelli et al., 2003 16	Adequacy of children aged 6 to 9 months, 9 to 12 months and 12 to 18 months
	Energy (58.9%. 58.9% and 57.0%);
	PTN (145.9%. 158.3% and 189.6%);
	Vit A (92.2%. 98% and 95.1%);
	Vit C (118.1%. 114.0% and 111.8%);
	Iron (38.4%. 45.9% and 52.2%);
	Calcium (109.1%. 114.5% and 73.8%)
Cavalcante et al., 2006 4	Prevalence of inadequacy
	Vit. C (96.6%)
	Vit. A (36.8%)
	Iron (13.2%)
	Zinc (99.4%)
Barbosa et al., 2007 18	Apparent intake adequacy
	Moment 1: PTN (0.93%); Iron (0.63%); Vit C (0.59%); Calcium (0.57%); Fibers (0.10%);
	Moment 2: PTN (0.99%); Iron (0.86%); Vit C (0.91%); Calcium (0.70%); Fibers (0.20%)
Fidelis; Osório, 2007 3	Prevalence of inadequacy
	Energy: 49% (0 to 6 months); 41.4% (1 to 3 years); 55.2% (4 to 5 years);
	Vit. A: 44% (1 to 3 years); 59.5% (4 a 5 years);
	Iron: 65% (7 to 11 months); 23.7% (1 to 3 years); 22.4% (4 to 5 years);
	Zinc: 57.3% (7 to 11 months); 43.7% (1 to 3 years); 52.6% (4 to 5 years)
Menezes; Osório, 2007 20	Prevalence of Inadequacy
	Energy: 49% (0 to 6 months); 26.5% (7 to 11 months); 41.4% (12 to 47 months); 55.2% (48 to 60 months);
	PTN: 6.0% (7 to 11 months); 4.4% (12 to 47 months); 6.9% (48 to 60 months)
Alves et al., 2008 21	Adequacy in relation to recommended amounts
	Energy (47.9%); PTN (106.7%); LIP (56.7%); CHO (65.6%); Fibers (21.6%)
	Calcium (14.9%); Iron (36.4%); Sodium (167.6%)
Antunes et al., 2010 13	Prevalence of inadequacy in children on Food Security
	Energy (28.3%); PTN (3.6%); CHO (24.4%); LIP (1.1%); Iron (33.6%)
	Prevalence of inadequacy in children on moderate and severe food insecurity
	Energy (30.5%); PTN (8.9%); CHO (22.9%); LIP (7.0%); Iron (64.3%)
Caetano et al., 2010 22	Prevalence of inadequacy for children aged 6 to 12 months
	Vit. B3 (53%); Vit E (47%); Vit A (38%); Zinc (75%); Iron (45%)
Gomes; Costa; Schmitz, 2010 17	Prevalence of inadequacy
	Children aged 7 to 12 months → Iron (56.5%)
	Children aged ≤12 months → 100% higher consumption than AI for CHO. PTN. vitamins B1. B2. B12. B6 and zinc
	Children ≥12 months → Vit. E (53.2%) and Vit. B9 (90%)
Martino et al., 2010 23	Adequate energy intake: 78.4% (from 1 to 3 years);
	Excess energy intake: 72.6 % and 74.1% (from 4 to 6 years);
	Adequacy from 1 to 3 years: Calcium (27.9%); Iron (150%);
	Adequacy from 4 to 6 years: Calcium (22.8%); Iron (146.3%)
Silva et al., 2010 24	Adequate energy intake: 84,4% (1 a 3 years); 95,2% (3 a 8 years);
	Excess energy intake: 15.6% (1 to 3 years); 1.2% (3 to 8 years);
	Frequency of inadequacy (1 to 3 years)
	Vit A (>40%); Vit C (20%); Vit E (100%); Iron: (>40%); Zinc (>40%);
	Frequency of inadequacy(4 to 8 years)
	Vit A (>20%); Vit C (10%); Vit E (>30%); Iron (>40%); Zinc (>20%)
Bernardi et al., 2011 5	Prevalence of inadequacy Calcium: 33.7% and 32.2% (Public School and Private School)
Costa et al., 2011 14	Prevalence of inadequacy from 7 to 11 months (Gameleira and São João do Tigre)
	Energy: 23.9% and 30.5%;
	PTN: 9.8% and 13.5%;
	Iron: 45.6% and 61.0%;
	Zinc: 31.3% and 36.3%;
	Prevalence of inadequacy from 12 to 23 months (Gameleira and São João do Tigre)
	Energy: 23.6% e 23.9%;
	Vit. C: 23.9% e 28.1%;
	Iron: 25.1% e 15.4%;
	Zinc: 23.3% e 25.8
Paiva-Bandeira et al., 2011 25	Prevalence of inadequacy:
	Vit C: 9.6% (4 to 8 years); 10% (9 to 10 years);
	Vit E: 41.7% (2 to 3 years); 59.6%(4 to 8 years); 75% (9 to 10 years)
Tavares et al., 2012 15	Prevalence of inadequacy
	Energy: 40% > EER; Calcium: 27.6%; Vitamin D: 25.8%
	Vitamins A and C, zinc and sodium exceeded more than 70% UL
Bueno et al., 2013 19	Prevalence of inadequacy:
	Public School: Iron (0.4%); Calcium (12.6%); Vit. D (93.6%) (2-3 years)
	Private School: Iron (<0.001%); Calcium (13.6%; Vit. D (92.3%) (2-3 years)
	Public School: Iron (<0.001%); Calcium (48.9%); Vit. D (90.9%) (4-6 years)
	Private School: Iron (<0.001%); Calcium (40.3%); Vit. D (94.1%) (4-6 years)

Vit, vitamin; EER, Estimated Energy Requirement; EAR, Estimated Average Requirement; AI, Adequate Intake; CHO, carbohydrates; PTN, protein; LIP, lipid.

In this article, eight studies assessed the dietary intake of institutionalized children, especially in public and private day care centers. Six publications used only one 24-hour recall record. Among the eight studies that applied weighed food records, five did so on a single day.

The study by Barbosa et al.18 performed the calculation of the apparent adequacy in the analysis of food intake in 35 children in Paqueta-RJ. Among the other assessed studies, 15 used the Estimated Average Requirements (EAR) as the cutoff and only one used RDA (Recommended Dietary Allowance). Among the studies that estimated the prevalence of inadequate nutrient consumption based on EAR, only five made ​​the adjustment for intra-individual variability.5 , 14 , 15 , 17 , 19

Discussion

Among the studies that assessed children's energy intake,3 - 5 , 14 - 24 four showed energy consumption above the individual requirements4 , 14 , 15 , 19 and three3 , 16 , 23 showed insufficient energy intake among the assessed children.

Costa et al.14 observed mean energy and macronutrient consumption above the recommended amounts, with the exception of children aged 7-11 months, who had inadequate energy consumption. The diet of these children was characterized as dull, with high consumption of sugar and fat, and low in micronutrients. Tavares et al.15 emphasize that the high percentage of children with excess weight can be explained by the high energy intake observed in more than 40% of the children. As an effect of high energy consumption, there is a higher frequency of overweight and obesity, as well as micronutrient deficiencies due to poor diet quality.26 The high protein intake observed in some studies is a marker of the diet quality of these children, as it may be a protective factor against protein-energy malnutrition.20 In situations of unbalanced consumption of other macronutrients, protein can have its function diverted and used to supply energy.16

This review showed that micronutrient levels most often found to be inadequate in children were iron, vitamin A and zinc. Iron deficiency is associated with an increase in frequency and duration of infections, changes in growth and development, cognitive acquisition and intellectual performance impairment.27 Children are particularly at risk for this deficiency, mainly due to inadequate dietary habits during childhood. Some of the main ones are: delayed introduction of iron-rich foods (meats, for instance), weaning and early introduction of cow's milk.28

The low prevalence of exclusive breastfeeding up to six months of age in Brazil has been documented in the literature29 , 30 and represents an important risk factor for inadequate iron consumption. Breast milk is often replaced by cow's milk, which has lower iron bioavailability, in addition to causing intestinal microbleeds.28 In Brazil, the prevalence of iron deficiency is high, especially in children aged 6-24 months due to the increased need for this micronutrient in this phase.6 , 31 In order to fight this deficiency, the Brazilian government has created the National Iron Supplementation Program, which proposes preventive supplementation of this nutrient for children aged 6 to 18 months in the entire country. Although this supplementation has occurred since 2005, currently the prevalence of iron deficiency is still high.6 , 32 This demonstrates the complexity of the nutritional adequacy of this nutrient, which is not limited to supplementation, but requires a network of actions ranging from the increase in the population's level of schooling to the promotion of exclusive breastfeeding until six months of age.33

Vitamin A deficiency is the leading cause of preventable blindness worldwide and even in milder cases, it can lead to a compromised immune system and increased childhood morbidity and mortality.7 The study by Caetano et al.22 demonstrated inadequate feeding practices, such as the short duration of exclusive breastfeeding, use of whole cow's milk and the early introduction of processed foods rich in lipids, sugar and salt to children aged 4-12 months. As a consequence of this diet, we observed a high prevalence of inadequacy for several micronutrients, including vitamin A. Similarly to the strategy adopted for iron, Brazil also created the Vitamin A Supplementation Program to fight deficiency of this vitamin. However, the prevalence of vitamin A deficiency remains high in Brazil, indicating the need for further actions that encourage greater consumption of this nutrient by Brazilian children.5

From the sixth month, approximately 70% of the infant's iron and zinc requirements must be met through adequate complementary feeding.22 Imbalances in complementary feeding can cause damage to the adequacy of zinc in children. The study by Palmeira et al.2 observed a higher intake of dairy meals instead of other foods. This dietary practice may involve the lower consumption of meats and thus impair the consumption of zinc, as these are the main source of this nutrient in the child's diet.34

Analysis of institutionalized children's food intake was assessed in seven studies of this review. Martino et al.,23 when assessing children attending Municipal Educational Centers (EMC), found that the food consumption covered more than 70% of energy requirement and the distribution of macronutrients was adequate, although the intake of calcium and iron was inadequate. However, this study only evaluated the dietary intake of these children at the institution and not at home, where the intake can be supplemented and contribute to the achievement of these recommendations.35

Tavares et al.15 observed that food consumption did not differ between public and private day care centers. The authors of this study point out that the nutritional adequacy of children is more often related to the frequency of attendance at the daycare than to the type of day care (public or private). In the study by Bernardi et al.,5 although children attending private schools had better consumption than the ones in public schools, the latter showed no risk at the intake, as the recommendations were reached with the food received at home. Therefore, the analysis of total dietary intake of these children, considering the school and home, did not differ between the types of school.

The studies by Alves et al.21 and Gomes et al.17 demonstrated the need to adapt the diet consumed by children in the institutions. This indicates the need for greater caution regarding the proposed feeding recommendations at the institutional level. The National School Feeding Program (PNAE) is the oldest social program of the federal government and constitutes an important government strategy to ensure Food and Nutrition Security among the population.36 One aim of the program is to meet the nutritional needs of public school students during the period they are at school, in order to contribute to the adequate development and learning, as well as to improve school performance.37 In day care centers where children stay full-time, all the meals offered must provide at least 70% of the daily nutritional needs. It is supposed that the 30% complementation occurs at home, which can lead both to nutritional adequacy and excess, if there is no qualitative and quantitative balance.35

Children aged 7 months to 5 years that stay only part-time in the institution, must receive two meals that provide 30% of the daily nutritional needs. For schoolchildren aged 6 to 10 years, who usually stay at school part-time, 20% of the nutritional needs must be provided. The reach of these percentages in the meals offered in day-care centers and schools is an important action to contribute to the nutritional adequacy of Brazilian children attending the public education network.37

Studies carried out in institutions show very different results of nutritional adequacy depending on the type of school, but they seem to indicate that children that receive their meals at school are more protected from inadequacies in their total consumption. And as observed in the study by Barbosa et al., 18 attending day care seems to improve the children's dietary profile.

It is noteworthy that the different methods used to analyze food intake in several studies is a factor that may contribute to result variability. The most often used tools were the 24-hour recall and weighed food record. It is essential to choose the most adequate method to assess dietary intake for increased estimate reliability. As no method of assessing dietary intake is free of errors, the choice of the dietary survey should take into account the aims of the study, age, gender and the agreement of the methods regarding their application and accuracy.38 In this review, six studies associated more than one type of food intake assessment method. A combination of methods is commonly used in studies with children when they want to evaluate daily consumption in daycare and also at home.

The number of days of survey application is an important aspect to consider, as by increasing the number of days one can minimize the effects of intra-individual variability.39 In population studies, the application of 24-hour recalls for two nonconsecutive days seems to have similar results to applications for more days. To obtain the mean consumption by direct weighing, the application for 3 non-consecutive days is recommended.40 In this article, only two studies applied the 24-hour recalls for more than a day. It is noteworthy that the application of a single 24-hour recall or food record does not reflect the individual's usual intake and the use of repeated measures (repeating the survey with part of the sample) with correction of intra-individual variability is necessary to prevent under or overestimation of the results. The study by Verly-Jr et al.41 investigated the accuracy of estimates of usual intake using different replication rates in different sample sizes. It was observed that it was necessary to repeat the measurement at least in 40% of the sample, as the accuracy of usual intake estimates decreased when low replication rates used were.

The calculation of the apparent adequacy allows estimating the level of reliability at what the intake of a nutrient meets the individual's need, comparing the reported intake and that the EAR.42 Therefore, it is necessary to consider the intra-individual variability, as food consumption of the same individual varies from day to day, as well as the variability of needs, because even at the same stage of life, there are differences in the needs of each individual.39 Recently, Castro et al.43 estimated values of intraand interpersonal variance for children aged 1-6 years through multilevel analysis, in addition to calculating the rate of variation and the number of days of dietary assessment of energy and nutrients, according to age and body weight. However, there are no Brazilian studies for the other age groups of children that have evaluated the intra-and interpersonal variability and, therefore, American data are still used. It is worth mentioning that this type of analysis should only be used for the evaluation of individuals, being inadequate for population groups.

One study was found22 that used RDA values as a cutoff to calculate the prevalence of inadequate dietary intake. This is an inadequate method to evaluate the prevalence of inadequacies, as the RDA values refer to consumption goals and not need estimates. Therefore, it is possible that the results of this study overestimated the prevalence of inadequacy.

EAR represents the value of a nutrient intake that meets the mean estimated needs according to the phase of life and gender.44 , 45 EAR, as a cutoff, is a simplified method of probabilistic approach, which allows the assessment of inadequate consumption of population groups.45 Among the studies that comprised this review, most used EAR as a cutoff to calculate the prevalence of micronutrient inadequacy. This is the correct approach for group analysis; however, it is necessary to perform control by intra-individual variability to obtain a better estimate. To calculate the prevalence of inadequate consumption, it is necessary to obtain the intrapersonal and interpersonal variances through the analysis of variance (ANOVA).38 For that purpose, we need at least two independent measurements of each individual's diet, i.e., assessment of food consumption for at least two days. To remove the intra-individual variability, the methods most often used are those of the National Research Council / Institute of Medicine, Iowa State University, Iowa State University Foods, Best-Power and National Cancer Institute. 46 , 47 After applying these methods, the adjusted distribution reflects only the interpersonal variability.42 Most studies3 , 4 , 13 , 16 , 18 , 20 - 25 did not perform the intra-individual variability control and, therefore, their results should be viewed with caution, as the prevalence of inadequacy may be overestimated. Statistical adjustments for food consumption analysis must be used to obtain more reliable results about the individuals' usual consumption. Failure to use these techniques is an important limitation of some of the analyzed studies.

The results of the studies compiled in this review can be considered representative of Brazilian children, as they include several age ranges, socioeconomic strata, regions of the country and urban and rural areas. The PNDS, carried out with a representative sample of children younger than five years in the five Brazilian macroregions, in urban and rural areas, found a high prevalence of anemia and inadequate levels of vitamin A, characterizing public health problems.8 The results of this study agree with those shown in the studies of this review; however, they did not cover all age ranges of childhood and evaluated only the micronutrients iron and vitamin A.

Conclusion

The dietary intake of Brazilian children shows high prevalence of inadequate consumption of micronutrients, especially iron, vitamin A and zinc. This inadequate consumption is not due only to deficiency, but also to excess, as observed for energy consumption in some studies of this review. This profile discloses the children's poor quality of the diet, which despite showing energy intake that is even higher than the recommended amounts, have significant nutritional deficiencies in terms of micronutrients.

The observed inadequacies are probably due to incorrect dietary practices in infancy, mainly represented by the early cessation of breastfeeding, inadequate introduction of complementary foods, excessive consumption of industrialized products that are rich in sugars, fat and salt.

Institutionalization seems to have a protective effect on children regarding the best nutritional adequacy, as they complement the meals provided at home. However, analysis of the studies does not allow us to conclude whether the type of school or daycare influences the nutritional adequacy.

Finally, it is noteworthy the difficulties comparing the studies due to the methodological differences between them, both in relation to the methods used in assessing the diet, as well as the result analysis.

Introdução

As crianças representam um grupo de grande vulnerabilidade devido ao crescimento rápido e à imaturidade fisiológica e imunológica.1 and 2 A nutrição adequada nos primeiros anos de vida é fundamental para o crescimento e o desenvolvimento saudáveis.3 Inadequações no consumo de nutrientes podem comprometer o estado nutricional e levar ao desenvolvimento de carências ou excessos nutricionais.4

As doenças carenciais aumentam a suscetibilidade das crianças a diarreias e infecções, além de poder comprometer a maturação do sistema nervoso, visual, mental e intelectual.5 No Brasil, as deficiências de ferro e vitamina A são as carências de micronutrientes mais observadas e representam um problema de saúde pública.6 and 7 Dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), feita em 2006, apresentam prevalência de anemia de 20,9% e níveis inadequados de vitamina A de 17,4% em crianças menores de cinco anos.8

Com a transição nutricional, o sobrepeso e a obesidade, que refletem o consumo excessivo de energia e/ou gasto energético insuficiente, têm apresentado prevalências elevadas na população infantil brasileira. A Pesquisa de Orçamentos Familiares (2008-2009) apresentou a evolução dos indicadores antropométricos de crianças brasileiras entre cinco e nove anos e mostrou um aumento do sobrepeso de 10,9% em 1974-1975 para 34,8% em 2008-2009 em meninos e de 8,6% para 32% em meninas, no mesmo período.9

As práticas alimentares na infância devem ser capazes de fornecer quantidade de alimentos suficiente e com qualidade nutricional e sanitária, a fim de atender às necessidades nutricionais das crianças e garantir o desenvolvimento do seu máximo potencial.10 A alimentação adequada na infância contribui para o estabelecimento de hábitos alimentares saudáveis, que se refletirão não apenas em curto prazo, mas também na vida adulta.3 Crianças que apresentam consumo alimentar inadequado desde a infância tendem ao desenvolvimento precoce de sobrepeso e obesidade, além de outras doenças crônicas associadas.11 Por outro lado, crianças submetidas a práticas alimentares ideais alcançam seu desenvolvimento normal e se tornam adultos mais saudáveis, com maior capacidade intelectual e produtiva.12

Diante da importância do consumo alimentar adequado na infância para o alcance das necessidades nutricionais, este artigo tem como objetivo fazer uma revisão sistemática de estudos a respeito do consumo alimentar e adequação nutricional em crianças brasileiras e apontar os principais resultados e as limitações desses estudos.

Método

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura baseada na análise de artigos referentes a adequação nutricional e consumo alimentar de crianças brasileiras. Os artigos foram selecionados por meio de busca nas bases de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Science Direct em dezembro de 2013. Os descritores usados na busca dos artigos foram escolhidos após consulta ao Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Foram usados os seguintes descritores e suas combinações em português e inglês: "consumo alimentar" (food consumption), "necessidades nutricionais (nutritional requirements), "nutrição do lactente" (infant nutrition) e "criança" (child).

Nesta revisão incluíram-se os artigos publicados em português e inglês feitos com crianças brasileiras até 10 anos que retratassem a temática do consumo alimentar na infância e a adequação nutricional em termos quantitativos. Não houve delimitação quanto ao ano de publicação dos artigos. Excluíram-se estudos feitos com crianças portadoras de alguma patologia; aqueles que abordavam as práticas alimentares inadequadas sem expressar quantitativamente as inadequações no consumo de nutrientes; os que analisaram a adequação apenas de grupos alimentares, e não de nutrientes; os que analisaram a alimentação oferecida às crianças sem verificar o consumo; e os manuscritos que não usaram as Dietary Reference Intakes (DRI) para verificar a adequação nutricional.

Após pesquisa nas bases de dados, foram identificados 3.234 trabalhos. Posteriormente, fez-se uma análise por título para a exclusão de artigos repetidos ou que não contemplassem os critérios predefinidos e restaram 62 artigos. Depois dessa etapa, os resumos ou os textos foram lidos na íntegra para verificar os critérios de inclusão e exclusão. Os artigos selecionados foram lidos por dois avaliadores que decidiram sobre a inclusão com base nos critérios de elegibilidade. Cada avaliador, de modo independente, decidiu por "inclusão" ou "exclusão" e os resultados discrepantes foram reavaliados pelos avaliadores.

Para compor esta revisão, selecionaram-se 16 estudos, 14 do tipo transversal e dois longitudinais, publicados entre 2003 e 2013, que avaliaram quantitativamente o consumo alimentar de crianças brasileiras (fig. 1).

Figura 1.

Fluxograma de busca de artigos.

Resultados

A tabela 1 apresenta os aspectos metodológicos referentes ao local e aos tipos de estudos, o inquérito alimentar usado na avaliação do consumo alimentar, o grupo amostral e os objetivos dos estudos analisados.

Tabela 1.

Aspectos metodológicos e objetivo dos estudos selecionados

Autor/Ano	Local e tipo de estudo	Inquérito alimentar (N° dias de aplicação)	Grupo amostral	Objetivo
Spinelli et al., 200316	São Paulo (SP) Transversal	Pesagem direta dos alimentos (5 dias)	Total: 106 crianças de 6-18 meses; Grupos: 6-9; 9-12 meses; 12-18 meses.	Verificar o consumo alimentar de crianças e avaliar a adequação de nutrientes.
Cavalcante et al., 20064	Viçosa (MG) Transversal	Recordatório 24 horas (1 dia); Questionário de frequência de consumo alimentar (uma vez)	Total: 174 crianças de 12-35 meses; Grupos: masculino e feminino.	Avaliar o consumo alimentar e o estado nutricional de crianças atendidas na rede pública de saúde.
Barbosa et al., 200718	Paquetá (RJ) Longitudinal	História dietética (uma vez); Pesagem direta dos alimentos (2 dias); Registro alimentar (2 dias)	Total: 35 crianças de 2 e 3 anos; Grupos: na matrícula (momento 1) e após 6 meses na creche (momento 2).	Comparar a adequação da ingestão dos nutrientes crianças de uma creche filantrópica.
Fidelis; Osório, 20073	Região Metropolitana do Recife, Interior Urbano e Interior Rural (PE) Transversal	Recordatório 24 horas (1 dia)	Total: 948 crianças < 5 anos. Grupos: 0-6 e 7-11 meses; 1-3 e 4-8 anos.	Analisar o consumo alimentar de macro e micronutrientes de crianças.
Menezes; Osório, 200720	Pernambuco Transversal	Recordatório de 24 horas (1 dia)	Total: 948 crianças < 5 anos; Grupos: 0-6; 7-11; 12-47 e 48-60 meses.	Avaliar o consumo de energia e proteínas e associá-lo ao estado nutricional de crianças.
Alves et al., 200821	Umuarama (PR) Transversal	Pesagem direta dos alimentos (1 dia)	Total: 54 crianças de 4-6 anos.	Realizar avaliação antropométrica e do consumo alimentar de crianças em creches.
Antunes et al., 201013	Duque de Caxias (RJ) Transversal	Recordatório de 24 horas (2 dias)	Total: 384 crianças de 6-30 meses; Grupos: Segurança Alimentar; Insegurança Alimentar Leve; Insegurança Moderada e Grave.	Descrever a associação entre insegurança alimentar e consumo alimentar de crianças.
Caetano et al., 201022	Curitiba (PR), São Paulo (SP) e Recife (PE) Longitudinal	Registro alimentar (7 dias consecutivos)	Total: 179 crianças de 4-12 meses; Grupos: < 6 e 6-12 meses;	Avaliar as práticas e o consumo alimentar de lactentes saudáveis de três metrópoles do Brasil.
Gomes; Costa; Schmitz, 201017	Brasília (DF) Transversal	Pesagem direta dos alimentos (3 dias); Recordatório de 24 horas (3 dias)	Total: 678 crianças de 4-82 meses; Grupos: 4-12 e 13-82 meses;	Avaliar o consumo alimentar de crianças de creches filantrópicas.
Martino et al., 201023	Alfenas (MG) Transversal	Pesagem direta dos alimentos (1 dia)	Total: 186 crianças de 12-72 meses;	Avaliar as condições socioeconômicas, o estado nutricional e o consumo alimentar de pré-escolares assistidos pelos Centros Educacionais Municipais (CEM).
Silva et al., 201024	Maceió (AL) Transversal	Recordatório de 24 horas (1 dia)	Total: 272 crianças de 1-8 anos.	Avaliar o consumo alimentar de energia, macronutrientes e micronutrientes, relacionados ao crescimento e desenvolvimento.
Bernardi et al., 2011 5	Caxias do Sul (RS) Transversal	Pesagem direta individual (1 dia); Registro alimentar (1 dia)	Total: 362 crianças de 24-72 meses	Avaliar a ingestão alimentar de micronutrientes em pré-escolares no domicílio e em escolas de educação infantil públicas e particulares.
Costa et al., 2011 14	Gameleira (PE) e São João do Tigre (PB) Transversal	Recordatório de 24 horas (1 dia)	Total: 445 crianças de 0-23 meses: 238 em Gameleira e 207 em São João do Tigre;	Analisar o consumo alimentar de crianças.
Paiva-Bandeira et al., 2011 25	João Pessoa (PB) Transversal	Questionário Quantitativo de Frequência Alimentar (uma vez)	Total: 183 crianças de 2-10 anos.	Analisar a relação entre renda e consumo alimentar de ß-caroteno, vitamina C e vitamina E em crianças.
Tavares et al., 2012 15	Manaus (AM) Transversal	Pesagem direta individual dos alimentos (1 dia); Registro alimentar (1 dia).	Total: 308 crianças de 24-72 meses: 217 de creches públicas e 91 de creches privadas	Verificar o estado nutricional e o consumo alimentar de crianças em creches
Bueno et al., 2013 19	Brasil Transversal	Pesagem direta individual dos alimentos (1 dia); Registro alimentar (1 dia).	Total: 3058 crianças de 2-6 anos em escolas públicas e privadas.	Estimar o risco nutricional de crianças.

Na avaliação do consumo de energia entre as crianças destacam-se os estudos Cavalcante et al.,4 Antunes, Sichieri e Salles-Costa,13 Costa et al. 14 e Tavares et al., 15 que mostraram consumo energético acima das necessidades individuais calculadas pela Estimated Energy Requirements (EER). Os estudos de Spinelli et al., 16 Fidelis e Osório 3 e Gomes et al. 17 destacam o consumo proteico acima das recomendações entre as crianças estudadas.

Na avaliação do consumo de micronutrientes, nota-se que a maioria das publicações aponta para a inadequação de ferro, vitamina A e zinco. A prevalência de inadequação variou de 0,4% a 65% para o ferro, de 20% a 59,5% para a vitamina A, de 20% a 99,4% para o zinco, de 12,6% a 48,9% para o cálcio e de 9,6% a 96,6% para a vitamina C. Na tabela 2 são apresentados resultados dos trabalhos analisados.

Tabela 2.

Síntese dos principais resultados de cada estudo que avaliou a adequação no consumo alimentar de crianças

Autor/Ano	Resultados
Spinelli et al., 200316	Adequação de crianças de 6 a 9 meses, 9 a 12 meses e 12 a 18 meses Energia (58,9%, 58,9% e 57,0%); PTN (145,9%, 158,3% e 189,6%); Vit A (92,2%, 98% e 95,1%); Vit C (118,1%, 114,0% e 111,8%); Ferro (38,4%, 45,9% e 52,2%); Cálcio (109,1%, 114,5% e 73,8%);
Cavalcante et al., 20064	Prevalências de inadequação Vit. C (96,6%) Vit. A (36,8%) Ferro (13,2%) Zinco (99,4%)
Barbosa et al., 200718	Adequação da ingestão aparente Momento 1: PTN (0,93%); Ferro (0,63%); Vit C (0,59%); Cálcio (0,57%); Fibras (0,10%); Momento 2: PTN (0,99%); Ferro (0,86%); Vit C (0,91%); Cálcio (0,70%); Fibras (0,20%).
Fidelis; Osório, 20073	Prevalência de inadequação Energia: 49% (0 a 6 meses); 41,4% (1 a 3 anos); 55,2% (4 a 5 anos); Vit. A: 44% (1 a 3 anos); 59,5% (4 a 5 anos); Ferro: 65% (7 a 11 meses); 23,7% (1 a 3 anos); 22,4% (4 a 5 anos); Zinco: 57,3% (7 a 11 meses); 43,7% (1 a 3 anos); 52,6% (4 a 5 anos).
Menezes; Osório, 200720	Prevalência de inadequação Energia: 49% (0 a 6 meses); 26,5% (7 a 11 meses); 41,4% (12 a 47 meses); 55,2% (48 a 60 meses); PTN: 6,0% (7 a 11 meses); 4,4% (12 a 47 meses); 6,9% (48 a 60 meses);
Alves et al., 2008 21	Adequação em relação a recomendação Energia (47,9%); PTN (106,7%); LIP (56,7%); CHO (65,6%); Fibras (21,6%) Cálcio (14,9%); Ferro (36,4%); Sódio (167,6%)
Antunes et al., 2010 13	Prevalência de inadequação em crianças em segurança alimentar Energia (28,3%); PTN (3,6%); CHO (24,4%); LIP (1,1%); Ferro (33,6%). Prevalência de inadequação em crianças em insegurança alimentar moderada e grave Energia (30,5%); PTN (8,9%); CHO (22,9%); LIP (7,0%); Ferro (64,3%).
Caetano et al., 2010 22	revalência de inadequação para crianças de 6 a 12 meses Vit. B3 (53%); Vit E (47%); Vit A (38%); Zinco (75%); Ferro (45%).
Gomes; Costa; Schmitz, 201017	Prevalência de inadequação Crianças de 7 a 12 meses → Ferro (56,5%) Crianças ≤ 12 meses → 100% consumo maior que AI para CHO, PTN, vitaminas B1, B2, B12, B6 e zinco. Crianças ≥ 12 meses → Vit. E (53,2%) e Vit. B9 (90%).
Martino et al., 2010 23	Consumo energético adequado: 78,4% (de 1 a 3 anos); Consumo energético excessivo: 72,6% e 74,1% (de 4 a 6 anos); Adequação de 1 a 3 anos: Cálcio (27,9%); Ferro (150%); Adequação de 4 a 6 anos: Cálcio (22,8%); Ferro (146,3%).
Silva et al., 2010 24	Consumo energético adequado: 84,4% (1 a 3 anos); 95,2% (3 a 8 anos); Consumo energético excessivo: 15,6% (1 a 3 anos); 1,2% (3 a 8 anos); Frequência de inadequação (1 a 3 anos) Vit A (> 40%); Vit C (20%); Vit E (100%); Ferro: (> 40%); Zinco (> 40%); Frequência de inadequação (4 a 8 anos) Vit A (> 20%); Vit C (10%); Vit E (> 30%); Ferro (> 40%); Zinco (> 20%).
Bernardi et al., 2011 5	Prevalência de inadequação Cálcio: 33,7% e 32,2% (escola pública e escola privada).
Costa et al., 2011 14	Prevalência de inadequação de 7 a 11 meses (Gameleira e São João do Tigre) Energia: 23,9% e 30,5%; PTN: 9,8% e 13,5%; Ferro: 45,6% e 61,0%; Zinco: 31,3% e 36,3%; Prevalência de inadequação de 12 a 23 meses (Gameleira e São João do Tigre) Energia: 23,6% e 23,9%; Vit. C: 23,9% e 28,1%; Ferro: 25,1% e 15,4%; Zinco: 23,3% e 25,8;
Paiva-Bandeira et al., 2011 25	Prevalência de inadequação: Vit C: 9,6% (4 a 8 anos); 10% (9 a 10 anos); Vit E: 41,7% (2 a 3 anos); 59,6% (4 a 8 anos); 75% (9 a 10 anos)
Tavares et al., 2012 15	Prevalência de inadequação Energia: 40% estavam acima da EER; Cálcio: 27,6%; Vitamina D: 25,8% Vitaminas A e C, zinco e sódio excedeu em mais de 70% a UL.
Bueno et al., 2013 19	Prevalência de inadequação: Escola pública: Ferro (0,4%); Cálcio (12,6%); Vit. D (93,6%) (2-3 anos) Escola privada: Ferro (< 0,001%); Cálcio (13,6%; Vit. D (92,3%) (2-3 anos) Escola pública: Ferro (< 0,001%); Cálcio (48,9%); Vit. D (90,9%) (4-6 anos) Escola privada: Ferro (< 0,001%); Cálcio (40,3%); Vit. D (94,1%) (4-6 anos)

Vit, vitamina; EER, Estimated Energy Requirement; EAR, Estimated Average Requirement; AI, Adequate Ingest; CHO, carboidratos; PTN, proteínas; LIP, lipídeos.

No presente artigo, oito estudos avaliaram o consumo alimentar de crianças institucionalizadas, sobretud, em creches públicas e privadas. Seis publicações usaram apenas um dia de aplicação de recordatório 24 horas. Entre os oito trabalhos que aplicaram a pesagem direta dos alimentos, cinco o fizeram em um único dia.

O estudo de Barbosa et al. 18 fez o cálculo da adequação aparente na análise do consumo alimentar de 35 crianças na ilha de Paquetá, Rio de Janeiro (RJ). Entre os demais trabalhos analisados, 15 usaram a Estimated Average Requirements (EAR) como ponto de corte e apenas um a RDA (Recommended Dietary Allowance). Dentre os estudos que calcularam a prevalência de inadequação no consumo de nutrientes com base na EAR, apenas cinco fizeram o ajuste pela variabilidade intraindividual. 5 , 14 , 15 , 17 and 19

Discussão

Dentre os estudos que avaliaram a ingestão energética infantil,3 , 4 , 5 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 and 24 quatro mostraram consumo de energia acima das necessidades individuais4 , 14 , 15 and 19 e três3 , 16 and 23 o consumo energético deficiente entre as crianças estudadas.

Foi observado por Costa et al. 14 consumo médio de energia e macronutrientes acima da recomendação, com exceção de crianças de sete a 11 meses que apresentaram inadequação de energia. A dieta dessas crianças caracterizou-se como monótona, com elevado consumo de açúcar e gordura, além de pobre em micronutrientes. Tavares et al. 15 destacam que o percentual elevado de crianças com excesso de peso pode ser explicado pela alta ingestão energética em mais de 40% das crianças. Como reflexo do consumo energético elevado, há maior frequência de excesso de peso e obesidade, além de deficiências de micronutrientes devido à baixa qualidade da dieta. 26 O consumo elevado de proteínas observado em alguns estudos é um marcador de qualidade da dieta dessas crianças, pois pode ser um fator protetor contra desnutrição energético-proteica. 20 Em situações de desequilíbrio no consumo dos demais macronutrientes, a proteína pode ter sua função desviada e ser usada para o fornecimento de energia. 16

Esta revisão demonstrou que os micronutrientes mais frequentemente inadequados em crianças foram ferro, vitamina A e zinco. A deficiência de ferro está relacionada com o aumento da frequência e a duração de infecções, alterações no crescimento e desenvolvimento, comprometimento na aquisição de habilidades cognitivas e no rendimento intelectual.27 As crianças são o principal grupo de risco para essa deficiência, sobretudo devido às inadequações nas práticas alimentares durante a infância. Algumas das principais são: introdução tardia de alimentos ricos em ferro (carnes, por exemplo), desmame e introdução precoce do leite de vaca in natura. 28

A baixa prevalência de aleitamento materno exclusivo até os seis meses no Brasil tem sido documentada na literatura29 and 30 e representa importante fator de risco para a inadequação no consumo de ferro. Muitas vezes o leite materno é substituído pelo leite de vaca, que tem menor biodisponibilidade de ferro, além de poder causar micro-hemorragias intestinais.28 No Brasil, a prevalência de deficiência de ferro é elevada, sobretudo em crianças de seis a 24 meses, devido à necessidade aumentada desse micronutriente nessa fase.6 and 31 No intuito de combater essa deficiência, o governo brasileiro criou o Programa Nacional de Suplementação de Ferro, que propõe a suplementação profilática desse micronutriente para crianças de seis a 18 meses em todo o país. Apesar dessa suplementação ocorrer desde 2005, ainda hoje as prevalências de deficiência de ferro são elevadas.6 and 32 Isso demonstra a complexidade da adequação nutricional desse nutriente, que não se resume à suplementação, mas exige uma rede de ações que vão desde o aumento da escolaridade da população ao incentivo ao aleitamento materno exclusivo até os seis meses.33

A hipovitaminose A é a principal causa de cegueira evitável do mundo e, mesmo nos casos mais leves, pode gerar comprometimento do sistema imunológico e aumento da morbimortalidade infantil.7 No estudo de Caetano et al.,22 encontraram-se práticas alimentares inadequadas, como a curta duração do aleitamento materno, o uso do leite de vaca integral e a introdução precoce de alimentos industrializados ricos em lipídeos, açúcar e sal entre crianças de quatro a 12 meses. Como reflexo dessa dieta, observou-se prevalência elevada de inadequação para vários micronutrientes, dentre eles a vitamina A. De maneira similar à estratégia adotada para o ferro, o Brasil criou o Programa de Suplementação de Vitamina A para combater a deficiência dessa vitamina. Entretanto, a prevalência de hipovitaminose A segue elevada no Brasil e indica a necessidade de mais ações que fomentem o maior consumo desse nutriente pelas crianças brasileiras.5

A partir do sexto mês, cerca de 70% das necessidades de ferro e zinco do lactente devem ser supridas por meio da alimentação complementar adequada.22 Os desequilíbrios na alimentação complementar podem acarretar prejuízos à adequação do zinco em crianças. O estudo de Palmeira et al. 2 observou maior ingestão de refeições lácteas em detrimento de refeições de sal. Essa prática alimentar pode implicar o menor consumo de carnes e, assim, comprometer o consumo do zinco, uma vez que essas são a principal fonte desse micronutriente na dieta infantil. 34

A análise do consumo alimentar de crianças institucionalizadas foi observada em sete estudos desta revisão. Martino et al.,23 que estudaram crianças de Centros Educacionais Municipais (CEM), verificaram que o consumo alimentar cobria mais de 70% das necessidades energéticas e a distribuição de macronutrientes encontrava-se adequada, apesar do consumo de cálcio e ferro apresentar-se inadequado. Entretanto, esse estudo avaliou apenas o consumo alimentar dessas crianças na instituição, e não no domicílio, onde a ingestão pode ser complementada e contribuir para o alcance das recomendações.35

Tavares et al. 15 observaram que o consumo alimentar não diferiu entre creches públicas e privadas. Os autores deste estudo apontam que a adequação nutricional das crianças se relaciona muito mais com a frequência na creche do que com o tipo de creche (pública ou privada). No estudo de Bernardi et al., 5 apesar de as crianças de escolas particulares apresentarem melhor consumo do que as das escolas públicas, essas últimas não apresentavam risco na ingestão, pois alcançavam as recomendações com a alimentação no domicílio. Portanto, a análise do consumo alimentar total dessas crianças, considerando escola e domicílio, não diferiu entre os tipos de escola.

Os estudos de Alves et al. 21 e Gomes et al. 17 demonstraram a necessidade de adequar a dieta consumida pelas crianças dentro das instituições. Isso aponta para a necessidade de maior vigilância das recomendações propostas para a alimentação no âmbito institucional. O Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) é o mais antigo programa social do governo federal e constitui uma importante estratégia governamental para a garantia da segurança alimentar e nutricional da população. 36 Um dos objetivos do programa é atender às necessidades nutricionais de alunos da rede pública, durante o tempo em que esses encontram-se na escola, a fim de contribuir para o desenvolvimento e a aprendizagem adequados, bem como para a melhora do rendimento escolar. 37 Em creches onde as crianças permanecem por tempo integral, o conjunto das refeições oferecidas deve fornecer no mínimo 70% das necessidades nutricionais diárias. Supõe-se a complementação das necessidades com as refeições feitas no domicílio, as quais podem conduzir tanto à adequação nutricional quanto a excessos, se não houver um equilíbrio qualiquantitativo. 35

Crianças de sete meses a cinco anos, que permanecem apenas meio período na instituição, devem receber duas refeições que forneçam 30% das necessidades nutricionais diárias. Para escolares de seis a 10 anos, os quais em geral permanecem meio período na escola, devem ser fornecidas 20% das necessidades nutricionais. O alcance desses percentuais pelas refeições oferecidas nas creches e escolas é uma importante ação para contribuir para a adequação nutricional das crianças brasileiras frequentadoras da rede pública de educação.37

Os estudos feitos em instituições apresentam resultados de adequação nutricional muito diferentes quanto ao tipo de escola, mas parecem indicar que crianças que recebem alimentação escolar estão mais protegidas de inadequações em seu consumo total. E como observado no estudo de Barbosa et al., 18 a participação em creches parece melhorar o perfil alimentar de crianças.

Cabe ressaltar que os diferentes métodos usados na análise do consumo alimentar nos diversos estudos é um fator que pode contribuir para a variabilidade dos resultados encontrados. Os tipos de inquéritos mais empregados foram o recordatório de 24 horas e a pesagem direta de alimentos. É fundamental a escolha do método mais apropriado de avaliação do consumo alimentar para maior confiabilidade da estimativa. Como nenhum método de avaliação do consumo alimentar é isento de erros, a escolha do inquérito alimentar deve levar em consideração os objetivos do estudo, a idade, o sexo e a concordância dos métodos quanto a sua aplicação e acurácia.38 Nesta revisão, seis estudos associaram mais de um tipo de método de avaliação do consumo alimentar. A associação de métodos é comumente usada em estudos com crianças quando se deseja avaliar o consumo diário na creche e também no domicílio.

O número de dias de aplicação de um inquérito é um aspecto importante a se considerar, pois aumentando-se o número de dias podem-se minimizar os efeitos da variabilidade intraindividual.39 Em estudos populacionais, a aplicação do recordatórios de 24 horas por dois dias não consecutivos parece apresentar resultados semelhantes a aplicações por mais dias. Para obter o consumo médio por meio da pesagem direta de alimentos, recomenda-se a aplicação por três dias não consecutivos.40 No presente artigo, apenas dois estudos fizeram mais do que um dia de aplicação do recordatórios 24 horas. Destaca-se que a aplicação de um único recordatório de 24 horas ou registro alimentar não reflete a ingestão habitual do indivíduo. É necessário o uso de medidas repetidas (repetição do inquérito com parte da amostra) com correção da variabilidade intraindividual para evitar a sub ou superestimação dos resultados. No estudo de Verly-Jr et al., 41 foi investigada a precisão das estimativas de ingestão habitual com o uso de diferentes taxas de reprodução em diversos tamanhos de amostra. Observou-se haver necessidade de repetição da medida em pelo menos 40% da amostra estudada, uma vez que a precisão das estimativas de ingestão habitual diminuiu quando foram usadas baixas taxas de reprodução.

O cálculo da adequação aparente permite estimar o nível de confiabilidade com que a ingestão de um nutriente alcança a necessidade do indivíduo e comparar a ingestão referida e a EAR.42 Para tanto, é necessário considerar a variabilidade intraindividual, uma vez que o consumo alimentar do mesmo indivíduo varia no dia a dia, bem como a variabilidade da necessidade, pois, mesmo no mesmo estágio da vida, existem diferenças nas necessidades de cada indivíduo.39 Recentemente, Castro et al. 43 estimaram valores de variância intra e interpessoal para crianças de um a seis anos por meio de análise multinível, além do cálculo da taxa de variação e do número de dias de avaliação dietética de energia e nutrientes, de acordo com idade e peso corporal. Entretanto, para as demais faixas etárias da infância ainda não existem estudos brasileiros que tenham avaliado a variabilidade intra e interpessoal e, por isso, ainda são usados dados americanos. É importante destacar que esse tipo de análise somente deve ser usado para a avaliação de indivíduos, é inadequada sua aplicação em grupos populacionais.

Encontrou-se um estudo22 que usou os valores da RDA como ponto de corte para calcular a prevalência de inadequação do consumo alimentar. Essa é uma forma errônea de avaliar a proporção de inadequação, pois os valores de RDA referem-se a metas de consumo, e não a estimativas de necessidade. Portanto, é possível que os resultados deste estudo estejam superestimados quanto à prevalência de inadequação.

A EAR representa o valor de ingestão de um determinado nutriente que corresponde à necessidade média estimada de acordo com o estágio da vida e gênero.44 and 45 A EAR, como ponto de corte, é um método simplificado da aproximação probabilística, que permite avaliar a inadequação no consumo de grupos populacionais.45 Entre os estudos que compuseram esta revisão, a maioria usou a EAR como ponto de corte para calcular a prevalência de inadequação de micronutrientes. Essa é a abordagem correta para a análise de grupos. Entretanto, é necessário que se faça o controle pela variabilidade intraindividual para obter de uma melhor estimativa. Para o cálculo da prevalência de inadequação de consumo, é preciso obter as variâncias intrapessoal e interpessoal por meio de análise de variância (Anova).38 Para tanto, se necessita no mínimo duas medidas independentes da dieta de cada indivíduo, ou seja, a avaliação do consumo alimentar em pelo menos dois dias. Para remover a variabilidade intraindividual, os métodos mais usados são os do National Research Council/Institute of Medicine, Iowa State University, Iowa State University Foods, Best-Power e National Cancer Institute. 46 and 47 Após a aplicação desses métodos, a distribuição ajustada reflete apenas a variabilidade interpessoal. 42 A maioria dos estudos 3 , 4 , 13 , 16 , 18 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 and 25 não fez o controle da variabilidade intraindividual e, portanto, seus resultados devem ser vistos com cautela, uma vez que as prevalências de inadequação podem estar superestimadas. Ajustes estatísticos para a análise do consumo alimentar devem ser usados, a fim de se obterem resultados mais fidedignos a respeito da ingestão habitual dos indivíduos. O não uso dessas técnicas é uma importante limitação de alguns dos estudos analisados.

Os resultados dos estudos compilados nesta revisão podem ser considerados representativos das crianças brasileiras, uma vez que contemplam diversas faixas etárias, estratos socioeconômicos, regiões do país e áreas urbanas e rurais. A PNDS, feita com amostra representativa de crianças menores de cinco anos, nas cinco macrorregiões brasileiras, nas zonas urbana e rural, encontrou prevalências elevadas de anemia e de níveis inadequados de vitamina A, que se caracterizam como problemas de saúde pública. 8 Os resultados dessa pesquisa concordam com os apresentados nos estudos desta revisão. Entretanto, não abrangeram todas as faixas etárias da infância e avaliaram apenas os micronutrientes ferro e vitamina A.

Conclusão

O consumo alimentar de crianças brasileiras é marcado por prevalências elevadas de inadequação no consumo de micronutrientes, sobretudo ferro, vitamina A e zinco. Essas inadequações não se apresentam apenas sob o aspecto da deficiência, mas também pelos excessos, como observado para o consumo energético, em alguns estudos desta revisão. Esse perfil revela a baixa qualidade da dieta dessas crianças que, embora tenham aporte energético até acima das recomendações, apresentam carências nutricionais expressivas em termos de micronutrientes.

Provavelmente as inadequações observadas são reflexo de práticas alimentares incorretas na infância, representadas, principalmente, pela interrupção precoce do aleitamento materno, introdução inadequada da alimentação complementar e consumo excessivo de produtos industrializados ricos em açúcares, gordura e sal.

A institucionalização parece exercer um efeito protetor sobre as crianças no que se refere à melhor adequação nutricional, pois complementam as refeições feitas no domicílio. Entretanto, a análise dos estudos não permite concluir se o tipo de escola ou creche influencia na adequação nutricional.

Finalmente, vale destacar a dificuldade de comparabilidade em função das diferenças metodológicas dos estudos, tanto em relação aos métodos usados na avaliação da dieta quanto na forma de análise dos resultados.