[Association between physical activity level and consumption of fruit and vegetables among adolescents in northeast Brazil].

OBJECTIVE: To determine the association between low levels of physical activity and consumption of fruits and vegetables among adolescents.
METHODS: This cross-sectional study included 2,057 adolescents aged 13 to 18 years from the city of Aracaju, Northeastern Brazil. We analyzed the level of physical activity, consumption of fruits and vegetables by standardized and validated questionnaires. The control variables were sex, age, socioeconomic status, maternal education, alcohol consumption and smoking. For data analysis, univariate and multivariate logistic regression were used, with a significance level of 5%.
RESULTS: The prevalence of low levels of physical activity was 81.9%; the inadequate consumption of fruits ocurred in 79.1% and the inadequate consumption of vegetables in 90.6%. Adolescents who consumed few fruits daily had an increase in 40% of chance of being insufficiently active and, for those who consumed few vegetable,s the likelihood of being insufficiently active was 50% higher, compared to those who had adequate intake of these foods.
CONCLUSIONS: Low levels of physical activity were associated with inadequate fruit and vegetable intake among adolescents in a city in northeastern Brazil. These findings suggest that insufficiently active adolescents have other unhealthy behaviors that may increase the risk of chronic diseases in adulthood.

Introduction

The epidemiology of physical activity, as it is known the epidemiology branch that focus on issues related to physical activity, is a new area in the field of Public Health and started to gain importance after the epidemiological transition. The studies of this epidemiology area seek to find factors associated with low levels of physical activity, aiming to prevent and/or modify them, so that physical activity interventions are successful.1

Physical activity (PA) is associated with several health benefits. Insufficient levels of PA can result in damage to the individual's health and well-being, increasing the risk of cardiovascular disease, hypertension, diabetes, some types of cancer, obesity and early mortality.2 Physical inactivity is also associated with mental disorders. Clinical and epidemiological studies have reported that individuals with insufficient levels of physical activity are more affected by depression and anxiety.3

In spite of the current evidence that physical activity can play a role in disease prevention and quality of life promotion, a large population group remains exposed to insufficient levels of physical activity. In Brazil, for instance, the most recent data from the Risk and Protective Factor Surveillance System for Chronic Diseases by telephone survey VIGITEL4 reported that 15.0% of men and 13.6% of women older than 18 years living in Brazilian capitals are physically inactive. Regarding younger individuals, data from the National Research on Schoolchildren's Health (PeNSE), a partnership between the Brazilian Institute of Geography and Statistics (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE) and the Ministry of Health of Brazil found that 56.9% of Brazilian students on the 9th grade of Elementary School did not meet the recommendations for physical activity (≥300 minutes a week of physical activity).5 A recent study showed that >70% of adolescents from different countries do not meet the recommendations for physical activity.6

Several studies indicate that, in adolescence and adulthood, the individual does not acquire only one unhealthy behavior.7 , 8 Most people have many simultaneous unhealthy behaviors and the most distinctive ones are physical inactivity and inadequate fruit and vegetables consumption.7 , 8 Thus, it is important to study these behaviors in adolescence, as habits acquired at this phase of life tend to be continue into adulthood.9

Insufficient fruit and vegetables consumption is one of the ten most important risk factors for the global burden of diseases.10 Millions of deaths are attributed to an unhealthy diet with a deficit in these components.11 However, despite this evidence, fruit and vegetables consumption is still insufficient, both in developed and in developing countries, such as Brazil.11

Therefore, the objective of this study is to verify whether there is an association between low levels of physical activity and fruit and vegetables consumption among adolescents from a city in Northeast Brazil.

Method

This epidemiological analytical study with a cross-sectional design was carried out in the metropolitan area of Aracaju city, state of Sergipe, Brazil. Sergipe state is the smallest federal unit in terms of territory extension in Brazil (21,910 km2); it is located in the Northeast, consisting of 75 municipalities and has the best Human Development Index (HDI) of the region (0.742), with a life expectancy of 70.3 years, infant mortality of 21 children per thousand live births and illiteracy rate among individuals aged 15 years and older of 16.9%, with these data being related to the year 2010 and published in 2013.12 , 13 Aracaju city is Sergipe's capital and had an estimated population of 571,149 inhabitants in 2010, with an incidence of poverty of 27.5%, Gini index of 0.47 and HDI of 0.794.12 , 13 The Gini index is used by the United Nations to measure the inequality of income distribution in a given location. It consists of a number between 0 and 1, with zero being full income equality and 1 corresponding to complete inequality.13

The target population of this study consisted of 13,373 high school students, from the Public School Network of Aracaju and its metropolitan area. Sample size was calculated to estimate the prevalence of different health outcomes investigated in the survey, considering a confidence level of 95%, prevalence for the unknown outcomes of 50%, sampling error of 3 percentage points, estimated design effect (deff) of 2.0 (due to cluster sampling) and percentage of losses estimated at 10%. Based on these parameters, we obtained a sample size of 2,174 adolescents. For association tests, considering an estimated prevalence of the outcome of 50%, 80% power and 95% confidence level, this sample size would allow detecting as statistically significant a prevalence ratio of up to 1.4 as a risk factor and up to 0.6 as protective factor for both genders.

The sample design included public schools and was determined in two phases, in which the school and the class represented, respectively, the sample units in the first and second stages. All high schools in Aracaju and its metropolitan area with number of enrollments >350 students were eligible for study inclusion. In the second stage, we considered the density of classes in the selected schools as a criterion to choose those where the questionnaires were applied, by drawing lots. All students in the selected classes were invited to participate.

Data collection was carried out in the second half of 2011. The questionnaires were applied in the classroom, without the presence of teachers. The evaluation team consisted of Physical Education undergraduate students that had been previously trained to standardize data collection procedures. The subjects were continuously assisted by the examiners so that they could answer questions and help students fill out the information.

The inclusion criteria to participate in the study included being regularly enrolled in High School in the selected units; age 13 to 18 years; not having any condition that would prevent the student from understanding the explanations and answering the questionnaire, such as, for instance, blindness and deafness. The adolescents that refused to participate and / or whose parents / guardians did not allow their participation were considered refusals.

The dependent variable was the physical activity level. This variable aimed to assess compliance with the recommendation for practice of moderate/vigorous physical activity, as recommended by the World Health Organization.14 This variable was measured in this investigation through the item that is part of the questionnaire used in the Youth Risk Behavior Surveillance System (YRBSS), which is a monitoring program designed in the late 1980s by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and used in the United States. The YRBSS questionnaire was translated into Brazilian Portuguese and validated for Brazil and the behaviors investigated in this study had a moderate to high Kappa value.15

The item consists of the following question: During the last 7 days, on how many days were you physically active for at least 60 minutes a day? (Consider the time you spent in any kind of physical activity that increased your heart rate and accelerated your respiratory rate for some time). Response options were: no day, one day, two days, three days, four days, five days, six days, seven days. Considering that physical activity practice guidelines for children and adolescents recommend 60 minutes of moderate to vigorous physical activity at least five days a week,16 - 18 the subjects who answered five or more days a week were considered physically active and those who answered less than five days were classified as little physically active.

The independent variables of the study were fruit and vegetables consumption. The YRBSS questionnaire was used for these variables.15 Fruit consumption was assessed on the last seven days prior to the interview, through the items: How many times did you drink 100% natural fruit juice? How many times did you eat fruit? Each one of the items had the following response options: I did not drink fruit juice or did not eat fruit; 1 to 3 times; 4 to 6 times; once a day; twice a day; 3 times a day; 4 or more times a day. The answers to the two items were analyzed concurrently, considering the fruit consumption recommendations suggested by the Food Guide Pyramid,19 which suggests as adequate the consumption of 3 to 5 daily servings of fruit. Thus, the adolescents that consumed fruit and/or fruit juice three or more times a day were considered as having "adequate consumption" and those who consumed less were considered as "inadequate consumption".

Vegetables consumption was assessed in relation to the seven days prior to the interview, through the items: How often did you eat green salads? How often did you eat potatoes? How often did you eat carrots? How often did you eat other vegetables? For each of the items, the following response options were provided: I did not eat vegetables; 1 to 3 times; 4 to 6 times; once a day; twice a day; 3 times a day; 4 or more times a day. Responses to the items were analyzed concurrently, considering the recommendations for vegetables consumption suggested by the Food Guide Pyramid,19 which establishes as appropriate the consumption of 4-5 daily servings of vegetables. Thus, according to the response options of the questionnaire, the adolescents that consumed vegetables four or more times a day were considered as having "adequate consumption", whereas those who consumed less were considered as having "inadequate consumption".

The control variables of the present study, which were used to characterize the sample, were gender (male/female), age, which was collected continuously and categorized as ≤16 years and 17-18 years, maternal education, which was collected continuously and categorized as ≤8 years and >8 years; and socioeconomic status. Socioeconomic status was identified by the questionnaire provided by the Brazilian Association of Research Companies ABEP,20 through a scoring system that classifies the Brazilian population in socioeconomic classes according to their purchasing power. There are 5 classes in the criteria adopted by ABEP: "A", "B", "C", "D" and "E" in decreasing order of purchasing power. The individuals from classes "A" and "B" were classified as the "upper" socioeconomic class; class "C" was classified as "middle" socioeconomic class and classes "D" and "E" as "lower" socioeconomic class.

In addition to sociodemographic variables, information was also collected on smoking and alcohol consumption. Smoking was assessed through the question: During the past 30 days, on how many days did you smoke cigarettes? The ones who reported having smoked at least once were considered a positive response (risk group) to smoking. Alcohol consumption was investigated through the question: During the past 30 days, on how many days did you drink at least one alcoholic beverage? The ones who reported having drunk at least once were considered a positive response (risk group) to alcohol consumption. These questions are found in the Brazilian version of the YRBSS questionnaire.15

Descriptive and inferential statistics were used. The chi-square test was used for linear trends and the heterogeneity test was used to assess the association between physical activity level and the independent and control variables. In the association analyses, both unadjusted and adjusted, Wald test and binary logistic regression were used to estimate odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (95%CI). In the multivariable regression model, all variables were included, regardless of the value of p in the unadjusted analysis. Analyses were not stratified by gender because there was no interaction between gender and fruit and vegetables consumption. All analyses were performed using Stata 11.0 software.

The study was approved by the Institutional Review Board of Universidade Federal de Sergipe (CAAE 5724.0.000.107-10). All adolescents who participated in the survey provided the Free and Informed Consent Form signed by the parents or tutors (for those aged <18 years), or by themselves (aged ≥18 years).

Results

A total of 2,057 adolescents aged 14-18 years (16.2±1.1) participated in the study. Of these adolescents, most were females (62.7%), aged <17 years (56.9%), of middle socioeconomic status (63.4%) and maternal education was low (61.4%). Most of the students showed low levels of physical activity (81.9%) consumed fewer than three servings a day of fruit (79.1%) and fewer than four servings of vegetables a day (90.6%), were non-smokers (93.6%) and did not consume alcohol (61.6%). A higher frequency of adolescents with low levels of physical activity was observed in females, those whose mothers had low level of schooling, those who consumed fewer servings of fruit and vegetables and the ones that did not consume alcohol (p<0.05) (Table 1) .

Table 1.

Sample distribution by level of physical activity.

Variables	Total		Physical activity						p
			Active			Little active
	n (%)		n	% (95%CI)		n	% (95%CI)
Total	2,057 (100.0)		372	18.1 (16.5-19.7)		1,685	81.9 (80.2-83.4)
Gender
Female	1.289 (62.7)		166	12.9 (9.3-16.5)		1.123	87.1 (83.5-90.7)		<0.01
Male	768 (37.3)		206	26.8 (20.6-33.0)		562	73.2 (67.0-79.4)
Age (years)
≤16	1,171 (56.9)		208	17.8 (13.5-22.1)		963	82.2 (77.9-86.5)		0.66
17-18	886 (43.1)		164	18.5 (13.4-23.6)		722	81.5 (76.4-86.6)
Socioeconomic level
High	499 (24.3)		92	18.4 (11.7-25.1)		407	81.6 (74.9-88.3)
Middle	1,305 (63.4)		236	18.1 (14.0-22.2)		1.069	81.9 (77.8-86.0)		0.94
Low	253 (12.3)		44	17.4 (8.1-26.7)		209	82.6 (73.3-91.9)
Maternal level of schooling
≤8 years	1,262 (61.4)		199	15.8 (13.5-18.1)		1,063	84.2 (82.0-86.4)		<0.01
>8 years	795 (38.6)		173	21.8 (18.8-25.1)		622	78.2 (75.1-81.2)
Fruit consumption
≥3 portions/day	430 (20.9)		101	23.5 (20.5-26.5)		329	76.5 (73.6-79.5)		<0.01
<3 portions/day	1,627 (79.1)		271	16.7 (14.5-19.0)		1.356	83.3 (81.5-85.2)
Vegetables consumption
≥4 portions/day	194 (9.4)		50	25.8 (22.6-29.2)		144	74.2 (71.8-77.7)		<0.01
<4 portions/day	1,863 (90.6)		322	17.3 (15.6-18.6)		1.541	82.7 (81.5-84.0)
Alcohol consumption
No	1,267 (61.6)		208	16.4 (15.3-17.5)		1.059	83.6 (82.5-84.7)		0.01
Yes	790 (38.4)		164	20.8 (17.8-23.8)		626	79.2 (76.7-81.5)
Smoking
No	1,925 (93.6)		342	17.8 (16.3-19.5)		1,583	82.2 (80.4-83.6)		0.15
Yes	132 (6.4)		30	22.7 (15.7-29.2)		102	77.3 (70.7-84.2)

CI, confidence interval.

The same associations were found at the unadjusted and adjusted regression models between the level of physical activity and fruit and vegetables consumption. Adolescents that consumed fewer servings of fruit a day had a 40% greater chance of being less physically active when compared to young individuals who consumed a higher amount of fruit during the day. Regarding the vegetables consumption, students who consumed fewer servings of these foods throughout the day had a 50% higher chance of being less physically active when compared to young individuals who consumed adequate amounts of these foods throughout the day (Table 2).

Table 2.

Analysis of the association with odds ratio estimate and 95% confidence intervals between physical activity and fruit and vegetables consumption in adolescents.

Variables	Unadjusted analysis			p	Adjusted analysis			p
	OR	95%CI			OR	95%CI
Fruit consumption
≥3 portions/day	1.0			<0.01a	1.0			0.01a
<3 portions/day	1.5	1.1-1.8			1.4	1.1-1.9
Vegetables consumption
≥4 portions/day	1.0			0.02a	1.0			0.03a
<4 portions/day	1.5	1.1-2.0			1.5	1.1-2.1

OR, Odds Ratio; CI, confidence interval. a p=0.05, Wald's Test.

Discussion

The main finding of this study was that low levels of physical activity were associated with inadequate fruit and vegetables consumption in adolescents, regardless of gender, age, socioeconomic status, maternal level of schooling, consumption of alcohol and smoking status. This finding confirms the hypothesis of the present study that the adoption of an inappropriate behavior (low levels of physical activity) is associated with the adoption of other unhealthy behaviors. This result has an impact on the health of adolescents, as the behaviors adopted during adolescence tends to continue into adulthood.9

The present study showed that 81.9% of the adolescents did not meet the recommendations for the practice of moderate to vigorous physical activity. Studies that assessed the prevalence of this outcome in adolescents showed large discrepancy between the values found by them.16 , 21 According to the criteria used and the assessed age range, the prevalence of low levels of physical activity ranged from 50.5%16 to 85%.21 Three operational definitions are often used to determine compliance with the recommendations. One of them corresponds to the criterion used in this study, which consists of at least 60 minutes of moderate to vigorous physical activity at least five days a week16 - 18; another recommendation suggests the accumulation of 300 minutes of moderate to vigorous physical activity in a week22 and another one consists of 60 minutes of physical activity daily.21 A representative study of North-American schoolchildren found a prevalence of 50.5% of non-compliance with the recommendations,16 applying the same criterion of this study. Among Brazilian adolescents, the PeNSE18 study was the only one with national coverage using the same criterion used in this study and reported prevalence of low levels of physical activity in 79.8% of Brazilian adolescents.

The results of the present study showed that only one fifth of adolescents reported consuming three or more daily servings of fruit and 1 in 10 adolescents reported consuming four or more servings of vegetables a day. These estimates are consistent with previous studies that also showed an insufficient fruit and vegetables consumption among adolescents.23 - 25 As physical activity, fruit and vegetables consumption have several recommendations in the literature; therefore, comparisons between studies should be carried out with caution. This study used the recommendations suggested by the Food Guide Pyramid used in the USA and Brazil19 that, in despite of being published in 1999, has good information for professionals that work with health education in different populations.19

Regardless of the criteria for classification of both physical activity and fruit and vegetables consumption, this study discloses a situation of concern in Aracaju and its metropolitan area, which is the fact that most young individuals show low levels of physical activity and low fruit and vegetables consumption. This situation is of concern because such risk behaviors are responsible for millions of deaths in low, middle and high-income countries.11 Moreover, these findings are of such concern that further support the policies and recommendations of the World Health Organization, the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the Ministry of Health of Brazil regarding the importance to be given to the guidelines on regular physical activity and proper nutrition in all age groups.14 , 18 , 26

As in the present study, other studies have also found that low levels of physical activity were associated with the inadequate fruit and vegetables consumption.7 , 8 , 27 There are several factors that might explain these results and some theories try to explain them. One theory is the ecological model of health promotion.27 , 28 In this theory, the demographic (gender, age, ethnicity), intrapersonal (knowledge, personal motivation, perception of difficulties), interpersonal (social support from friends and family) and community factors (neighborhood) are directly reflected in the lifestyle of individuals. Therefore, the association found in this study can be explained, for instance, by the lack of knowledge among adolescents about the importance of having a healthy lifestyle, or the fact that these young individuals live in areas that do not have access to places for the practice of physical activity, thus prompting young individuals to stay at the computer, television and videogames, which stimulate the consumption of unhealthy foods. However, such explanations are mere speculation in this study, based on literature findings.27

One of the study limitations is related to the collection of information through a self-administered questionnaire, as there is a possibility of response bias for variables such as socioeconomic level, maternal education, practice of physical activity and fruit and vegetables consumption. However, the tools used in the study have been validated for the Brazilian population. Additionally, the cross-sectional design of the study does not allow establishing a cause-and-effect association between the outcome and the independent variables. Another point that may be debatable is the use of logistic regression and the estimated Odds Ratio as a measure of association between variables. Some authors report that for cross-sectional studies that show a high prevalence of the dependent variable (>20%), the Odds Ratio can overestimate the association between the variables; however, in this study, this measure of association was used because it is recommended in the literature for cross-sectional studies that seek to establish some theoretical causality between the variables.29

Some positive points of this survey are worth mentioning, such as sample representativeness, the data collection control and recording process. It can be concluded that the low level of physical activity was associated with inadequate fruit and vegetables consumption by adolescents from a city in Northeast Brazil. These findings suggest that adolescents that are physically little active have other unhealthy behaviors that may increase the risk of chronic diseases in adulthood. Thus, interventions in the school environment should focus not only on increased levels of physical activity, but also prioritize approaches to healthy lifestyles.

Introdução

A epidemiologia da atividade física, como é conhecida o ramo da epidemiologia com foco nas questões relacionadas à atividade física, é uma área recente no campo da saúde pública e começou a ser impulsionada a partir da transição epidemiológica. Tais estudos buscam encontrar fatores correlatos aos baixos níveis de atividade física com intuito de preveni-los e/ou modificá-los para que intervenções em atividade física tenham sucesso.1

A atividade física está associada a vários benefícios à saúde. Níveis insuficientes dessa prática podem ocasionar prejuízos à saúde e ao bem-estar e aumentar o risco de doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, diabetes, certos tipos de câncer, obesidade e mortalidade precoce.2 A inatividade física também está associada a desordens mentais. Estudos clínicos e epidemiológicos relataram que pessoas com níveis insuficientes de atividade física são mais acometidas por depressão e ansiedade.3

Entretanto, apesar de se dispor de evidências de que a atividade física pode atuar na prevenção de doenças e na promoção da qualidade de vida das pessoas, um grande contingente populacional continua exposto a níveis insuficientes de prática de atividade física. No Brasil, por exemplo, os dados mais recentes do sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por inquérito telefônico Vigitel4 reportou que 15% dos homens e 13,6% das mulheres acima de 18 anos residentes nas capitais brasileiras são fisicamente inativos. Em relação aos mais jovens, os dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), em uma parceria entre o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e o Ministério da Saúde, identificou que 56,9% dos escolares brasileiros do 9° ano do ensino fundamental não atingiram as recomendações para a prática de atividade física (≥300 minutos por semana de atividade física). 5 Pesquisa recente mostrou que mais de 70% de adolescentes de diferentes países não atingem as recomendações para prática de atividade física. 6

Diversos estudos indicam que na adolescência e na fase adulta o indivíduo não adquire apenas um comportamento não saudável.7 and 8 A maior parte das pessoas apresenta simultaneamente diversos comportamentos não saudáveis. Os que mais se destacam são a inatividade física e o consumo inadequado de frutas, verduras e legumes.7 and 8 Nesse sentido, torna-se importante estudar tais comportamentos na adolescência, pois hábitos adquiridos nessa fase tendem a se postergar para a vida adulta.9

O consumo insuficiente de frutas, legumes e verduras encontra-se entre os dez principais fatores de risco para a carga global de doenças.10 Milhões de mortes são atribuídas a uma dieta não saudável com déficit nesses componentes.11 Porém, apesar dessas evidências, o consumo de frutas, legumes e verduras ainda é insuficiente, tanto em países desenvolvidos quanto em países em desenvolvimento, como o Brasil.11

Assim, o objetivo deste estudo é verificar se há associação entre baixos níveis de atividade física e consumo de frutas, verduras e legumes em adolescentes de uma cidade do Nordeste do Brasil.

Método

Este estudo epidemiológico de caráter analítico e delineamento transversal foi feito na região metropolitana de Aracaju (SE). O Estado de Sergipe é a menor unidade federativa do Brasil em extensão territorial (21.910 km2), fica na região Nordeste, é composto por 75 municípios e apresenta o melhor Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) da região (0,742), com expectativa de vida de 70,3 anos, mortalidade infantil de 21 crianças por mil nascidas vivas e taxa de analfabetismo de pessoas de 15 anos ou mais de 16,9%. Tais dados são referentes a 2010 e foram publicados em 2013.12 and 13 Aracaju é a capital do estado e tinha população estimada, em 2010, de 571.149, com incidência de pobreza de 27,5%, índice Gini de 0,47 e IDH de 0,794.12 and 13 O índice Gini é usado pelas Nações Unidas para mensurar a desigualdade na distribuição de renda de determinada localidade. Ele consiste em um número entre 0 e 1: 0 é a completa igualdade de renda e 1 corresponde à completa desigualdade.13

A população-alvo deste estudo foi composta por 13.373 escolares do ensino médio, da rede pública estadual de ensino de Aracaju e região metropolitana. O tamanho da amostra foi calculado para estimar prevalência de diferentes desfechos em saúde investigados no levantamento. Considerou nível de confiança em 95%, prevalência para os desfechos desconhecidos de 50%, erro amostral de três pontos percentuais, efeito de delineamento (deff) estimado de 2 (devido à amostragem por conglomerados) e percentual de perdas estimado em 10%. Com base nesses parâmetros, obteve-se tamanho de amostra de 2.174 adolescentes. Para testes de associação, considerando uma prevalência estimada do desfecho de 50%, poder de 80% e nível de confiança de 95%, esse tamanho de amostra permitiria detectar como estatisticamente significativa uma razão de prevalência de até 1,4 como fator de risco e de até 0,6 como proteção para ambos os sexos.

O desenho amostral abrangeu escolas públicas estaduais e foi determinado em dois estágios em que a escola e a turma representaram, respectivamente, as unidades amostrais no primeiro e no segundo estágio. Todas as escolas de Aracaju e região metropolitana com ensino médio e número de matrículas superior a 350 alunos foram consideradas elegíveis para inclusão no estudo. No segundo estágio, considerou-se a densidade de turmas nas escolas sorteadas como critério para sorteio daquelas nas quais os questionários seriam aplicados. Todos os estudantes das turmas sorteadas foram convidados a participar do estudo.

Os dados foram coletados no segundo semestre de 2011. A aplicação dos questionários foi efetuada em sala de aula, sem a presença dos professores. A equipe de avaliadores era formada por estudantes de graduação em educação física que participaram de uma capacitação prévia para padronização dos procedimentos de coleta de dados. Os sujeitos foram continuamente assistidos pelos aplicadores para que pudessem esclarecer dúvidas e auxiliar no preenchimento das informações.

Para participar do estudo, o aluno deveria estar regularmente matriculado no ensino médio das unidades sorteadas; ter idade mínima de 13 e máxima de 18 anos; não apresentar condição que o impedisse de entender as explicações e responder ao questionário, como, por exemplo, cegueira e surdez. O adolescente que não quis participar do estudo e/ou o pai/responsável não permitiu a participação foi considerado como recusa.

A variável dependente foi o nível de atividade física. Tal variável visou a analisar o atendimento à recomendação para a prática de atividade física moderada/vigorosa conforme recomenda a Organização Mundial de Saúde.14 Essa variável foi mensurada no presente inquérito por meio do item que compõe o questionário empregado no Youth Risk Behavior Surveillance System (YRBSS), um programa de vigilância idealizado no fim da década de 1980 pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e usado nos Estados Unidos. O questionário YRBSS foi traduzido e validado para o Brasil. Os comportamentos investigados no presente estudo apresentaram índice de concordância Kappa de moderado a alto. 15

O item consiste na seguinte pergunta: "Durante os últimos sete dias, em quantos dias você foi ativo fisicamente por pelo menos 60 minutos por dia?" (Considere o tempo que você gastou em qualquer tipo de atividade física que aumentou sua frequência cardíaca e fez com que sua respiração ficasse mais rápida por algum tempo). As opções de resposta eram: nenhum, um, dois, três, quatro, cinco, seis e sete dias. Considerando que as diretrizes de prática de atividade física para crianças e adolescentes recomendam 60 minutos de atividade física moderada e vigorosa em pelo menos cinco dias da semana,16 , 17 and 18 os sujeitos que responderam cinco dias ou mais na semana foram considerados como ativos fisicamente e aqueles que responderam menos do que cinco dias foram classificados como pouco ativos fisicamente.

As variáveis independentes do estudo foram o consumo de frutas, verduras e legumes. Para tais variáveis empregou-se o questionário YRBSS.15 O consumo de frutas foi avaliado nos últimos sete dias anteriores à entrevista, pelos itens: "Quantas vezes você tomou suco de frutas 100% natural?" "Quantas vezes você comeu frutas?" Para cada um dos itens havia as seguintes opções de resposta: "Eu não tomei suco de frutas ou não comi frutas"; uma a três vezes; quatro a seis vezes; uma vez por dia; duas vezes por dia; três vezes por dia; quatro ou mais vezes por dia. As respostas aos dois itens foram analisadas concomitantemente considerando as recomendações de consumo de frutas sugeridas pela Pirâmide Alimentar,19 que sugere como adequado o consumo de três a cinco porções diárias de frutas. Assim, o adolescente que consumiu frutas e/ou suco de frutas três ou mais vezes por dia foi considerado "consumo adequado" e aqueles que consumiram menos foram considerados "consumo inadequado".

O consumo de verduras e legumes/hortaliças foi avaliado nos últimos sete dias antes da entrevista pelos itens: "Quantas vezes você comeu saladas verdes? Quantas vezes você comeu batatas? Quantas vezes você comeu cenouras? Quantas vezes você comeu outros vegetais?" Para cada um dos itens havia as seguintes opções de resposta: Eu não comi; uma a três vezes; quatro a seis vezes; uma vez por dia; dias vezes por dia; três vezes por dia; quatro ou mais vezes por dia. As respostas aos itens foram analisadas concomitantemente considerando as recomendações de consumo de verduras e hortaliças sugeridas pela Pirâmide Alimentar, 19 que estabelece como adequado o consumo de quatro a cinco porções diárias de verduras e hortaliças. Assim, de acordo com as opções de resposta do instrumento, o adolescente que consumiu quatro vezes ou mais por dia da determinada verdura e/ou legumes/hortaliças foi considerado "consumo adequado" e aqueles que consumiram menos foram considerados "consumo inadequado".

As variáveis de controle do presente estudo, que serviram para caracterização da amostra, foram o sexo (feminino/masculino), a idade, que foi coletada de forma contínua e categorizada em ≤16 anos e 17-18 anos, a escolaridade materna, que foi coletada de forma contínua e categorizada em ≤8 anos e >8 anos, e o nível econômico. Esse foi identificado pelo questionário da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (Abep)20 por meio de um sistema de pontos que, somados, servem para classificar a população brasileira em classes econômicas conforme seu poder de compra. As classes dos critérios adotados pela Abep são cinco: A, B, C, D e E por ordem decrescente de poder de compra. Os sujeitos das classes A e B foram classificados como nível econômico alto, os da classe C como nível econômico médio e os da classe D e E como nível econômico baixo.

Além das variáveis sociodemográficas, coletaram-se informações sobre tabagismo e uso de álcool. O tabagismo foi investigado pela pergunta: "Durante os últimos 30 dias, em quantos dias você fumou cigarros?" Quem declarou ter fumado ao menos uma vez foi considerado com resposta positiva (grupo de risco) ao tabagismo. O consumo de bebidas alcoólicas foi investigado pela pergunta: "Durante os últimos 30 dias, em quantos dias você tomou pelo menos uma dose de bebida alcoólica?" Quem declarou ter bebido ao menos uma vez foi considerado com resposta positiva (grupo de risco) ao consumo de bebidas alcoólicas. Tais perguntas são oriundas da versão brasileira do questionário YRBSS.15

Empregou-se a estatística descritiva e inferencial. Usou-se o teste do qui-quadrado de tendência linear e o de heterogeneidade para verificar a associação entre o nível de atividade física e as variáveis independentes e de controle. Na análise de associação, bruta e ajustada, foi empregado o teste de Wald e a regressão logística binária para estimar odds ratio (OR) e intervalos de confiança de 95% (95% IC). Na análise de regressão ajustada, foram incluídas todas as variáveis, independentemente do valor de p na análise bruta. As análises não foram estratificadas por sexo porque não houve interação entre o sexo e o consumo de frutas, verduras e legumes. Todas as análises foram feitas no programa estatístico Stata 11.0.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe (CAAE 5724.0.000.107-10). Todos os adolescentes que participaram da pesquisa entregaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos responsáveis (menores de 18 anos) ou por eles mesmos (18 anos).

Resultados

Participaram da pesquisa 2.057 adolescentes na faixa etária de 14 a 18 anos (16,2 ± 1,1). Desses, a maior parte era do sexo feminino (62,7%), tinha menos de 17 anos (56,9%), era de nível econômico médio (63,4%) e a escolaridade materna era baixa (61,4%). A maior parte dos adolescentes era pouco ativa fisicamente (81,9%), consumia menos de três porções por dia de frutas (79,1%) e menos de quatro porções de legumes e verduras por dia (90,6%), não fumava (93,6%) e não ingeria bebidas alcoólicas (61,6%). A maior frequência de adolescentes pouco ativos fisicamente foi observada no sexo feminino, naqueles cujas mães tinham baixa escolaridade, naqueles que consumiam poucas porções de frutas, verduras e legumes e nos que não ingeriam bebidas alcoólicas (p < 0,05) (tabela 1).

Tabela 1.

Distribuição total da amostra e de acordo com o nível de atividade física

Variáveis	Amostra	Atividade física				p
		Ativo		Pouco ativo
	n (%)	n	% (95% IC)	n	% (95% IC)
Total	2.057 (100,0)	372	18,1 (16,5-19,7)	1.685	81,9 (80,2-83,4)
Sexo
Feminino	1.289 (62,7)	166	12,9 (9,3-16,5)	1.123	87,1 (83,5-90,7)	<0,01
Masculino	768 (37,3)	206	26,8 (20,6-33,0)	562	73,2 (67,0-79,4)
Idade (anos)
≤ 16	1.171 (56,9)	208	17,8 (13,5-22,1)	963	82,2 (77,9-86,5)	0,66
17-18	886 (43,1)	164	18,5 (13,4-23,6)	722	81,5 (76,4-86,6)
Nível econômico
Alto	499 (24,3)	92	18,4 (11,7-25,1)	407	81,6 (74,9-88,3)
Médio	1.305 (63,4)	236	18,1 (14,0-22,2)	1.069	81,9 (77,8-86,0)	0,94
Baixo	253 (12,3)	44	17,4 (8,1-26,7)	209	82,6 (73,3-91,9)
Escolaridade materna
≤ 8 anos	1.262 (61,4)	199	15,8 (13,5-18,1)	1.063	84,2 (82,0-86,4)	<0,01
> 8 anos	795 (38,6)	173	21,8 (18,8-25,1)	622	78,2 (75,1-81,2)
Consumo de frutas
≥ 3 porções/dia	430 (20,9)	101	23,5 (20,5-26,5)	329	76,5 (73,6-79,5)	<0,01
< 3 porções/dia	1.627 (79,1)	271	16,7 (14,5-19,0)	1.356	83,3 (81,5-85,2)
Consumo de verduras e legumes
≥ 4 porções/dia	194 (9,4)	50	25,8 (22,6-29,2)	144	74,2 (71,8-77,7)	<0,01
< 4 porções/dia	1.863 (90,6)	322	17,3 (15,6-18,6)	1.541	82,7 (81,5-84,0)
Uso de álcool
Não	1.267 (61,6)	208	16,4 (15,3-17,5)	1.059	83,6 (82,5-84,7)	0,01
Sim	790 (38,4)	164	20,8 (17,8-23,8)	626	79,2 (76,7-81,5)
Tabagismo
Não	1.925 (93,6)	342	17,8 (16,3-19,5)	1.583	82,2 (80,4-83,6)	0,15
Sim	132 (6,4)	30	22,7 (15,7-29,2)	102	77,3 (70,7-84,2)

IC, intervalo de confiança.

Na análise de regressão bruta e ajustada entre o nível de atividade física com o consumo de frutas, verduras e legumes foram encontradas as mesmas associações. Adolescentes que consumiam poucas porções de frutas no dia apresentaram chance 40% maior de ser pouco ativos fisicamente quando comparados aos jovens que consumiam maior quantidade de frutas ao longo do dia. Em relação ao consumo de verduras e legumes, os estudantes que consumiam poucas porções desses alimentos ao longo do dia apresentaram chance 50% maior de ser pouco ativos fisicamente quando comparados aos jovens que consumiam quantidade adequada desses alimentos ao longo do dia (tabela 2).

Tabela 2.

Análise de associação com estimação de odds ratio e intervalos de confiança de 95% entre prática de atividade física e consumo de frutas, verduras e legumes em adolescentes

Variáveis	Análise bruta		p	Análise ajustada		p
	OR	95% IC		OR	95% IC
Consumo de frutas
≥3 porções/dia	1,0		<0,01a	1,0		0,01a
<3 porções/dia	1,5	1,1-1,8		1,4	1,1-1,9
Consumo de verduras e legumes
≥4 porções/dia	1,0		0,02a	1.0		0,03a
<4 porções/dia	1,5	1,1-2,0		1,5	1,1-2,1

OR, odds ratio; IC, intervalo de confiança. a p≤0,05, teste de Wald.

Discussão

O principal achado do presente estudo foi que baixos níveis de atividade física estiveram associados ao consumo inadequado de frutas, verduras e legumes em adolescentes, independentemente de sexo, idade, nível econômico, escolaridade materna e uso de álcool e cigarros. Tal achado confirma a hipótese do presente estudo de que a adoção de um comportamento inadequado (baixos níveis de atividade física) está associada à adoção de outros comportamentos não saudáveis. Tal resultado tem um impacto na saúde dos adolescentes, pois o comportamento adotado durante a adolescência tende a se estender para a vida adulta.9

O presente estudo encontrou que 81,9% dos adolescentes não atenderam às recomendações para a prática de atividade física moderada ou vigorosa. Estudos que verificaram a prevalência desse desfecho em adolescentes apresentaram grande discrepância entre os valores encontrados.16 and 21 De acordo com o critério adotado e a faixa etária envolvida, as prevalências de baixos níveis de atividade física variaram de 50,5%16 a 85%.21 Três definições operacionais são frequentemente usadas na determinação do atendimento às recomendações. Uma delas corresponde ao critério adotado neste estudo, que foi a feitura ou não de pelo menos 60 minutos de atividade física moderada ou vigorosa em pelo menos cinco dias da semana;16 , 17 and 18 outra recomendação sugere o acúmulo de 300 minutos de atividade física moderada e vigorosa em uma semana22 e há ainda os que usaram o critério de 60 minutos diários. 21 Um estudo representativo da população escolar americana encontrou prevalência de 50,5% de não atendimento às recomendações, 16 com a aplicação do mesmo critério deste estudo. Entre adolescentes brasileiros, a pesquisa PeNSE18 foi a única com abrangência nacional a usar o mesmo critério do presente estudo e relatou prevalência de baixos níveis de atividade física de 79,8% em adolescentes brasileiros.

Os resultados do presente estudo mostraram que apenas um quinto dos adolescentes referiu o consumo de três ou mais porções diária de frutas e um em cada 10 referiram consumir quatro ou mais porções de verduras ou de legumes no dia. Essas estimativas são consistentes com estudos prévios que também revelaram um consumo insuficiente de frutas e vegetais entre adolescentes.23 , 24 and 25 Porém, assim como a atividade física, o consumo de frutas e verduras conta com várias recomendações na literatura; por isso as comparações com os estudos devem ser feitos com cautela. A presente pesquisa usou a recomendação sugerida pela Pirâmide Alimentar Americana e do Brasil19 que, embora tenha sido publicada em 1999, apresenta boas indicações para se trabalhar com o processo de educação em saúde nas diferentes populações.19

Independentemente dos critérios de classificação tanto da atividade física quando do consumo de frutas, verduras e legumes, o presente estudo denuncia uma situação preocupante em Aracaju e região metropolitana, que é o fato de a maior parte dos jovens ter baixos níveis de atividade física e baixo consumo diário de frutas, verduras e legumes. Essa situação é preocupante, porque tais comportamentos de risco são responsáveis por milhões de mortes em países de renda baixa, média e alta.11 Ademais, tais achados são tão preocupantes e fortalecem ainda mais as políticas e recomendações da Organização Mundial de Saúde, do Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC) e do Ministério da Saúde do Brasil para a importância a ser dada às orientações de uma prática regular de atividade física e de alimentação adequada em todas as faixas etárias.14 , 18 and 26

Assim como no presente estudo, outras pesquisas também encontraram que baixos níveis de atividade física estavam associados ao consumo inadequado de frutas, verduras e legumes.7 , 8 and 27 Vários são os fatores que podem justificar esses resultados e algumas teorias tentam explicá-los. Uma das teorias é a do modelo ecológico de promoção da saúde.27 and 28 Nessa teoria, os fatores demográficos (sexo, idade, etnia), intrapessoais (conhecimento, motivação pessoal, percepção de dificuldades), interpessoais (suporte social de amigos e família) e comunitários (vizinhança) se refletem diretamente nos hábitos de vida das pessoas. Portanto, a associação encontrada no presente estudo pode ser explicada, por exemplo, pela falta de conhecimento dos adolescentes sobre a importância de adotar estilo de vida saudável. Ou, ainda, que os locais de moradia desses jovens não dão acesso a locais para a prática de atividade física e fazem com que os jovens fiquem à frente do computador, da televisão e do videogame, que estimulam o consumo de alimentos não saudáveis. Porém, tais explicações, no presente estudo, são meras especulações baseadas em achados da literatura.27

Uma das limitações da pesquisa está relacionada à coleta de informações por meio de um questionário autoadministrado, pois existe a possibilidade de viés de resposta para variáveis como o nível econômico, a escolaridade materna, a prática de atividade física e o consumo de frutas, verduras e legumes. No entanto, os instrumentos empregados são validados para a população brasileira. Além disso, o delineamento transversal da pesquisa não permite estabelecer uma relação de causa e efeito entre o desfecho e as variáveis independentes. Outro ponto que pode remeter às discussões é o uso da regressão logística e a estimativa do odds ratio como medida de associação entre as variáveis. Alguns autores descrevem que para estudos transversais que apresentam alta prevalência da variável dependente (> 20%), o odds ratio pode superestimar a relação entre as variáveis; no entanto, no presente estudo, essa medida de associação foi usada porque ela é recomendada pela literatura em estudos transversais que buscam estabelecer alguma causalidade, teórica, entre as variáveis. 29 Alguns pontos positivos deste inquérito merecem destaque, como a representatividade da amostra e o controle do processo de coleta e de registro dos dados.

Pode-se concluir que o baixo nível de atividade física se associou ao consumo inadequado de frutas, verduras e legumes em adolescentes de uma cidade do Nordeste do Brasil. Esses achados sugerem que adolescentes pouco ativos apresentam outros comportamentos não saudáveis que podem aumentar o risco de doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta. Dessa forma, intervenções no ambiente escolar devem focar não somente o aumento nos níveis de atividade física, mas também priorizar abordagens sobre estilos de vida saudáveis.