[Need for orthodontic treatment among Brazilian adolescents: evaluation based on public health].

OBJECTIVE: To identify the prevalence and the severity of malocclusions and to analyze factors associated with the need for orthodontic treatment of Brazilian adolescents.
METHODS: This exploratory, cross-sectional study was carried out based on secondary data from the national epidemiological survey on oral health in Brazil (2002-2003). Socio-demographic conditions, self-perception, and the existence and degree of malocclusion, using the Dental Aesthetic Index, were evaluated in 16,833 adolescent Brazilians selected by probabilistic sample by conglomerates. The dependent variable - need orthodontic treatment - was estimated from the severity of malocclusion. The magnitude and direction of the association in bivariate and multivariate analyzes from a Robust Poisson regression was estimated.
RESULTS: The majority of the adolescents needed orthodontic treatment (53.2%). In the multivariate analysis, the prevalence of the need for orthodontic treatment was larger among females, non-whites, those that perceived a need for treatment, and those that perceived their appearance as normal, bad, or very bad. The need for orthodontic treatment was smaller among those that lived in the Northeast and Central West macro-regions compared to those living in Southeast Brazil and it was also smaller among those that perceived their chewing to be normal or their oral health to be bad or very bad.
CONCLUSIONS: There was a high prevalence of orthodontic treatment need among adolescents in Brazil and this need was associated with demographic and subjective issues. The high prevalence of orthodontic needs in adolescents is a challenge to the goals of Brazil's universal public health system.

Introduction

Brazil has great regional and social inequalities. To address such disparities, the New Constitution of Brazil (1988) recognized health as a right of each citizen and the responsibility of the government, and established the ideological basis for the creation of Brazil's universal public health care system, the Unified System of Health (SUS). This has increased access to healthcare for a great part of the Brazilian population.1 At Brazil's 11th National Health Conference in 2000, the principles of comprehensive care, humanization and equity were restated as goals for the consolidation of SUS. Additionally, the need to strengthen collective actions regarding public health services and to assure governmental compliance with its responsibility to provide universal, comprehensive, and equitable health care to all Brazilians was stressed.1 - 3

Previous studies have evaluated oral health status, indicating the need for implementation of health public policies for improvement of these conditions and universality of health, considering socioeconomic characteristics.4 - 6 Malocclusion, the third most prevalent oral pathology has been considered a priority in global public health and has many adverse consequences, such as psychosocial maladjustment, periodontal disease and unfavorable mastication.7

Malocclusions are not classified as diseases and are difficult to define, unlike other issues of oral health,8 highlighting the importance of a clear definition, as well as an improvement in diagnostic criteria for obtaining epidemiological data regarding these issues in order to facilitate the planning of public health prevention and care.9 Therefore, there was a need to develop an epidemiological instrument to identify and classify malocclusions and recognize the dental and aesthetic need for orthodontic treatment of a given population to compare such needs among populations or longitudinally. In response to this need, Jenny & Cons developed the Dental Aesthetic Index (DAI) in 1986.10 It quantifies aesthetic factors and clinical presentations, using both subjective and objective measures to produce a single numerical value that reflects all aspects of malocclusion.7 The DAI is composed of ten variables and results in a numerical value that classifies the individual on a scale of 13 to 80, which can be categorized into cutoff points.10 DAI has been proposed by the World Health Organization (WHO) for the evaluation of malocclusions at the age of 12 and in 15-19-year-old adolescents.

Malocclusion has been singled out as an important problem of oral health among adolescents in Brazil, with prevalence rates above 40%.11 , 12 At national level, besides the high prevalence, greater severity of malocclusion among teenagers has been associated with the worst socioeconomic conditions and subjective conditions of oral health, based on data from the epidemiological survey of the oral health conditions of the Brazilian population in 2010.13 In the years 2002 and 2003, upon the recommendation of WHO, the Ministry of Health in Brazil completed an epidemiological study of oral health conditions in Brazil called SB2000, currently renamed Project SB Brazil 2002-2003.14 Despite more than a decade after the achievement and dissemination of the results of the SB Brazil 2002-2003 and running a new survey in 2010, no studies were identified in the literature that recorded the prevalence of malocclusion and associated factors with the need for orthodontic treatment among Brazilian adolescents, not allowing comparisons and identification of improvements that have occurred over the years. In this context, this study examined the prevalence and severity of malocclusion and factors associated with the need for orthodontic treatment of Brazilian adolescents, using data from Project SB Brazil 2002-2003 and contextualizing those data within the public health movement in Brazil.

Method

This exploratory, cross-sectional study was carried out based on secondary data from the national epidemiological survey on oral health (SB Brazil 2002-2003). This survey, conducted by the Ministry of Health, investigated different oral health conditions of 108,921 Brazilians from different age groups (18-36 months of age, 5, 12, 15-19, 35-44 and 65-74 years old), living in 250 municipalities of urban and rural areas of all five geographical macro-regions of the country.

The participants were examined and interviewed in their homes. Data was collected regarding their socio-economic conditions, their use of dental services, and their self-perception of their oral health. Assessments of conditions and problems of oral health were based on criteria established by the World Health Organization (WHO) in 1997. A probabilistic cluster sample was used. In each macro-region of the country, cities were randomly selected based on their inclusion in five stratum defined by population size (less than 5,000 habitants, 5,001-10,000, 10,001-50,000, 50,001-100,000, and more than 100,000). All state capitals were included prior to the random sorting process, and hence were not included in this process. Following the random selection of cities, neighborhoods and households were also randomly selected. The response rate for the age group of 15-19 year olds was 84.5%, resulting in the inclusion of 16,833 adolescents in the survey.15 Dentists, who were trained and calibrated (k≥0,61) in accordance with the criteria established by the WHO in 1997, carried out at-home interviews and exams.14 The present study is based on data from this sample of adolescents between the ages of 15 and 19 years.

The dependent variable, the need for orthodontic treatment (NOT), was constructed based on the DAI (Table 1) and has four possible outcomes: lack of normality or mild malocclusions/no need for orthodontic treatment (DAI<25), defined malocclusion/elective NOT (DAI=26-30), severe malocclusion/highly desirable NOT (DAI=31-35), and very severe or disabling malocclusion/essential NOT (DAI>36).10 In accordance with the possible outcomes of DAI, this numerical score was categorized into two categories for the dependent variable of this study: no NOT (DAI<25) and NOT (DAI>25).11

Table 1.

Descriptive analysis of Brazilians aged 15-19 years (2002-2003) according to demographic variables.

	n	%
Sex
Male	7,015	41.7
Female	9,818	58.3
Age
15-16	8,115	48.2
17-19	8,718	51.8
Self-reported skin color
White	7,071	42.1
Non-white	9,725	57.9
Place of residence
Rural	2,244	13.3
Urban	14,569	86.7
Brazilian macro-region
Southeast	2,981	17.7
North	3,877	23.0
Northeast	3,998	23.8
South	3,841	22.8
Midwest	2,136	12.7

The independent variables tested were socio-demographics (sex, age, self-reported race, place of residence, macro-region) and subjective conditions (self-perceived need for treatment, oral health, appearance, chewing perception, effect of oral health on relationships). The variable sex (male, female) was maintained in its original form from the original data bank, age was re-categorized into two sets (15-16 years old and 17-19 years old), self-declared skin color was re-categorized into white and non-white categories. Location of residence (urban or rural) and macro-region of Brazil (North, Northeast, South, Southeast, Central-West) were maintained in their original form.

Factors associated with the dependent variable were identified. Analyses were conducted using the software PASW (r) (Predictive Analytics Software) version 17.0 for Windows (Statistics for Windows, Version 17.0. SPSS Inc. Chicago, EUA). Significant associations between dependent and independent variables were verified using the chi-square test considering the value for rejection of the null hypothesis to be p<0.05 in bivariate analysis. The magnitude and direction of the association in bivariate and multivariate analyses from a Robust Poisson regression were estimated, and a prevalence ratio (PR) with a confidence interval of 95% was calculated. Data collection was conducted in accordance with the ethical principles contained in the Resolution of the National Health Advisory Board (CNS), nº 196/95, nº 581/2000 of the Brazilian Ministry of Health.14

Results

The majority of the 16,833 adolescents were females between 17 and 19 years old, self-identified as white and living in urban zones (Table 1). Regarding the subjective conditions, most of the adolescents perceived the need for treatment and their oral health as good or excellent (Table 2). There was a greater prevalence of crowding and abnormal molar ratios in the evaluation of components of the DAI. The prevalence of need for orthodontic treatment was 53.2% (Table 3).

Table 2.

Descriptive analysis of Brazilians aged 15-19 years (2002-2003) according to subjective variables

	n	%
Self-perceived need for treatment
No	3,811	22.9
Yes	12,810	77.1
Self-perceived oral health status
Great/good	8,408	53.0
Normal	5,673	35.8
Bad/very bad	1,780	11.2
Self-perception of appearance
Great/good	9,264	58.4
Normal	4,789	30.2
Bad/very bad	1,815	11.4
Self-perception of chewing
Great/good	12,293	76.4
Normal	2,706	16.8
Bad/very bad	1,091	6.8
Self-perception of speech
Great/good	13,630	85.7
Normal	1,734	10.9
Bad/very bad	535	3.4
Self-perception of relationships
Not affected	11,871	79.3
Affected	3,104	20.7

Table 3.

Descriptive analysis of Brazilians aged 15-19 years (2002-2003) according to DENTAL AESTHETIC INDEX variables.

	n	%
Crowding in the anterior segment of the jaw
None	10,042	59.7
One segment	4,189	24.9
Two segments	2,602	15.4
Misalignment of the anterior upper jaw
<2 mm	15,262	91.7
≥2 mm	1,384	8.3
Misalignment of the anterior lower jaw
<2 mm	16,058	96.2
≥2 mm	634	3.8
Maxillary overjet
<4 mm	13,475	82.5
≥4 mm	2,857	17.5
Mandibular overjet
<4 mm	16,673	99.8
≥4 mm	33	0.2
Anterior spacing
None	13,237	78.6
One segment	2,564	15.2
Two segments	1,032	6.1
Medial diastema (gaps)
0 mm	14,185	85.6
≥1 mm	2,389	14.4
Number of missing teeth in upper jaw
None	16,002	95.1
One or more	831	4.9
Number of missing teeth in lower jaw
None	16,343	97.1
One or more	490	2.9
Anterior open bite
<3 mm	16,137	95.9
≥3 mm	612	3.6
Molar ratios
Normal	7,918	47.0
Half cusp	5,996	35.6
Full cusp	2,518	15.0
Normative need for orthodontic treatment
Absent	7,873	46.8
Present	8,960	53.2

In the bivariate analysis, the need of orthodontic treatment was associated with the following variables: sex, skin color, macro-region, and self-reporting of the need for treatment, oral health, chewing, speech, and relationships with others (Table 4).

Table 4.

Bivariate analysis of factors associated with the necessity for orthodontic treatment in 15-19 year old Brazilians, 2002-2003.

	Yes		No		PR (95%CI)	p
	n	%	n	%
Sex
Male	3,819	54.4	3,196	45.6	1
Female	5,141	52.4	4,677	47.6	1.01 (1.00-1.02)	<0.01
Age
15-16	4,338	53.5	3,777	46.5	1
17-19	4,622	53.0	4,096	47.0	0.99 (0.98-1.00)	0.56
Self-declared skin color
White	3,690	52.2	3,381	47.8	1
Non-white	5,254	54.0	4,471	46.0	1.01 (1.00-1.02)	0.01
Location of residence
Rural	1,199	53.4	1,045	46.6	1
Urban	7,753	53.2	6,816	46.8	1.00 (0.98-1.01)	0.84
Brazilian macro-region
Southeast	1,616	54.2	1,365	45.8	1
North	2,083	53.7	1,794	46.3	0.99 (0.98-1.01)	0.69
Northeast	2,134	53.4	1,864	46.6	0.99 (0.97-1.01)	0.49
South	2,068	53.8	1,773	46.2	0.99 (0.98-1.01)	0.76
Midwest	1,059	49.6	1,077	50.4	0.97 (0.95-0.98)	<0.01
Self-per2ception of need for treatment
No	1,862	48.9	1,949	51.1	1
Yes	6,992	54.6	5,818	45.4	1.03 (1.02-1.05)	<0.01
Self-perception of oral health status
Great/good	4,210	50.1	4,198	49.9	1
Normal	3,204	56.5	2,469	43.5	1.04 (1.03-1.05)	<0.01
Bad/very bad	1,025	57.6	755	42.4	1.05 (1.03-1.06)	<0.01
Self-perception of appearance
Great/good	4,473	48.3	4,791	51.7	1
Normal	2,791	58.3	1,998	41.7	1.06 (1.05-1.07)	<0.01
Bad/very bad	1,184	65.2	631	34.8	1.11 (1.09-1.13)	<0.01
Self-perception of chewing
Great/good	6,445	52.4	5,848	47.6	1
Normal	1,474	54.5	1,232	45.5	1.01 (1.00-1.02)	0.05
Bad/very bad	639	58.6	452	41.4	1.04 (1.02-1.06)	<0.01
Self-perception of speech
Great/good	7,170	52.6	6,460	47.4	1
Normal	978	56.4	756	43.6	1.02 (1.00–1.04)	<0.01
Bad/very bad	318	59.4	217	40.6	1.04 (1.01–1.07)	<0.01
Self-perception of relationships
Not affected	6,177	52.0	5,694	48.0	1
Affected	1,804	58.1	1,300	41.9	1.04 (1.02–1.05)	<0.01

PR (95% CI), prevalence ratio (95% confidence interval).

In the multivariate analysis, the need for orthodontic treatment was higher among females, non-whites, those that perceived a need for dental treatment, and those that perceived their appearance as normal, bad, or very bad. The need for orthodontic treatment was lower among those that lived in the Northeast and Central-West macro-regions compared to those of the Southeast macro-region, and also smaller among those that perceived their chewing to be normal or their oral health to be bad or very bad (Table 5).

Table 5.

Multivariate analysis of factors associated with the necessity for orthodontic treatment in 15-19 year old Brazilians, 2002-2003.

	PR (95%CI)	p value
Sex
Male	1
Female	1.01 (1.00-1.02)	0.01
Self-declared skin color
White	1
Non-white	1.01 (1.00-1.02)	0.01
Brazilian macro-region
Southeast	1
North	0.99 (0.97-1.00)	0.33
Northeast	0.98 (0.96-1.00)	0.05
South	1.01 (0.99-1.02)	0.21
Self-perception of need for treatment
No	1
Yes	1.02 (1.01-1.03)	<0.01
Self-perception of oral health status
Great/good	1
Normal	1.00 (0.99-1.01)	0.39
Bad/very bad	0.97 (0.95-0.99)	0.03
Self-perception of appearance
Great/good	1
Normal	1.06 (1.05-1.08)	<0.01
Bad/very bad	1.12 (1.10-1.14)	<0.01
Self-perception of chewing
Great/good	1
Normal	0.98 (0.96-0.99)	0.02
Bad/very bad	0.99 (0.97-1.01)	0.73

PR (95% CI), prevalence ratio (95% confidence interval).

Discussion

This study identified a high prevalence of malocclusion (53.2%), and consequently, a high need for orthodontic treatment. It is widely accepted that adolescents are more vulnerable to socio-demographic and psychosocial factors, and that the lifestyle adopted by them may increase their susceptibility to disease during adolescence and at future points in their life course. Adolescents may be particularly vulnerable because they no longer benefit from the care and attention given to children, and they also do not benefit from the maturity of adulthood.16 The prevalence of malocclusion that requires treatment varies from country to country.

The prevalence among Brazilian adolescents was somewhat consistent with the prevalence of 53.15% in Mexican schoolchildren (12-18 years) in the city of Puebla,17 however, it is greater than the high need for orthodontic treatment reported in other countries, such as India (20-43%)18 , 19 and Nigeria (40.7%).20 When compared with the rates identified in some Brazilian cities, the values observed in the present study were higher than those recorded in the city of Tubarão (SC, Southern Brazil) (45.6%)12, and lower than the values identified in Belo Horizonte (MG, Southeast Brazil) (62,0%),11 both studies using the DAI.

The need for orthodontic treatment was associated with adolescents' sex, skin color, Brazilian macro-region, self-perception of the need for treatment, oral health status, appearance and chewing. The findings of this project (Oral Health Brazil 2002-2003)15 were used for the launching of the Project Brazil Smiles in 2004. Public oral health centers for dental specialties (CEOs) were opened to the public offering at least oral diagnosis specialists (emphasizing oral cancer), minor oral surgery of hard and soft tissues, endodontics specialists, and treatment for patients with special needs. The offer of free orthodontic treatment in the CEOs began in 2011, following the Regular Meeting of the Tripartite Commission in Brasilia, capital of Brazil.21

The organization and access to health services can be stratified in three distinct and interrelated levels: primary care, secondary care, and tertiary (hospital-based) care. In the area of oral health, primary care comprises a set of targeted actions to identify, prevent and solve major problems of the affected population.1 Secondary care covers more advanced treatments by oral health specialists in clinical and functional rehabilitation.22 Tertiary care in Brazil's public oral health care programs includes some high-cost procedures, performed primarily by private providers and public university hospitals, and paid for with public funds at prices close to market value.23 Considering this organization of comprehensive care, orthodontic treatment is within the secondary service network.

Gender differences and cultural factors affect the prevalence of malocclusions. The prevalence of need for orthodontic treatment was higher among female Brazilian adolescents, perhaps due to the smaller jaw size in females that may lead to the lack of an adequate amount of space for the teeth,24 or perhaps because women generally are more concerned with aesthetics,25 , 26 or because they are more prone to seeking preventive care.27 Socioeconomic, cultural, and behavioral differences between racial groups and macro-regions may also account for some of the inequalities in the need for orthodontic treatment between these groups.26

Similarly, a variety of sociocultural and psychological factors may influence self-perception of the need for orthodontic treatment. Adolescents who seek out orthodontic treatment may be concerned about improving their appearance and social acceptance, since people with malocclusion may feel shy, lose employment opportunities, and feel sorry for themselves, due to the compromised appearance of their teeth. Different types of malocclusions may produce changes not only in the aesthetic acceptability of appearance but in functionality and quality of life in terms of chewing, swallowing, breathing, smiling, and speaking, as well as experiences of pain and temporomandibular joint disorders.27 In this study there was a greater prevalence of the need for treatment among those that perceived their oral health to be bad or very bad and among those who perceived their chewing as normal.

While the oral health strategies developed by SUS have led to positive outcomes for many Brazilians, inequalities based on socio-demographic factors persist.1 Therefore, the public system has yet to fully meet its goals of providing equitable, universal, and inclusive care to meet the oral health care needs of all Brazilian citizens. To better attend to core principles of the public health system, such as universality, comprehensive care, and equity with regards to oral, and consequently overall health, access to orthodontic treatment within the public health care sector needs to be continually expanded in Brazil.

The estimates of the oral health conditions of the Brazilian population produced by this project have been discussed in the literature, but full data of the research were not published.28 , 29 The data used were generated over a decade ago; however, such associations had not been exploited yet by previous studies. Furthermore, given the methodological characteristics, cause-and-effect relationships between associations cannot be established. Despite these limitations, a high prevalence of need for orthodontic treatment among adolescents in Brazil was identified, associated with demographic and subjective issues that define oral health. The high prevalence of orthodontic needs in adolescents is a challenge to the goals of Brazil's universal public health system.

Introdução

O Brasil tem grandes desigualdades regionais e sociais. Para enfrentar essas disparidades, a Constituição de 1988 reconheceu a saúde como um direito de cada cidadão e responsabilidade do governo e estabeleceu a base ideológica para a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Isso aumentou o acesso a cuidados de saúde para uma grande parte da população brasileira.1 Na 11a Conferência Nacional de Saúde do Brasil, em 2000, os princípios da atenção integral, humanização e equidade foram novamente declarados como metas para a consolidação do SUS. Foi ressaltada, além disso, a necessidade de reforçar as ações coletivas em relação aos serviços de saúde pública e assegurar o compromisso do governo em relação à responsabilidade de prestar cuidados de saúde universal, integral e equitativo a todos os brasileiros.1 , 2 and 3

Estudos anteriores avaliaram o estado de saúde oral e indicaram a necessidade de implementação de políticas públicas de saúde para a melhoria dessas condições e universalidade da saúde, considerando características socioeconômicas.4 , 5 and 6 A má oclusão, a terceira patologia oral mais prevalente, foi considerada uma prioridade em saúde pública mundial e tem diversas consequências adversas, tais como: desajustamento psicossocial, doença periodontal e mastigação desfavorável.7

As más oclusões não são classificadas como doenças e são difíceis de definir, ao contrário de outras questões de saúde oral.8 Destaca-se a importância de uma definição clara, bem como uma melhoria no critério de diagnóstico, para a obtenção de dados epidemiológicos sobre essas questões, a fim de facilitar o planejamento da prevenção e dos cuidados de saúde pública.9 Por isso, houve a necessidade de desenvolver um instrumento epidemiológico para identificar e classificar as más oclusões e reconhecer a necessidade dental e estética de tratamento ortodôntico de uma determinada população, para comparar tais necessidades entre as populações ou longitudinalmente. Em resposta a essa necessidade, Jenny & Cons desenvolveram o Dental Aesthetic Index (DAI), em 1986.10 Ele quantifica fatores estéticos e apresentações clínicas, usa tanto medidas subjetivas quanto objetivas para produzir um único valor numérico que reflete todos os aspectos da má oclusão.7 O DAI é composto por dez variáveis e resulta em um valor numérico que classifica o indivíduo em uma escala de 13 a 80, que pode ser categorizada em pontos de corte.10 O DAI foi proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para a avaliação das más oclusões aos 12 anos e adolescentes de 15-19.

A má oclusão tem sido apontada como um importante problema de saúde bucal em adolescentes no Brasil, com taxas de prevalência acima de 40%.11 and 12 Em nível nacional, além da alta prevalência, a maior severidade da má oclusão entre os adolescentes tem sido associada com piores condições socioeconômicas e condições subjetivas de saúde bucal, com base nos dados do levantamento epidemiológico das condições de saúde bucal da população brasileira em 2010.13 Em 2002 e 2003, por recomendação da OMS, o Ministério da Saúde concluiu um estudo epidemiológico das condições de saúde bucal no Brasil chamado SB2000, atualmente rebatizado para Projeto SB Brasil 2002-2003.14 Apesar de mais de uma década de feitura e divulgação dos resultados do SB Brasil 2002-2003 e geração de um novo estudo em 2010, não foram identificados estudos na literatura que registrassem a prevalência de má oclusão e fatores associados com a necessidade de tratamento ortodôntico entre os adolescentes brasileiros, o que não permite comparações e a identificação de melhorias que ocorreram ao longo dos anos. Nesse contexto, o presente estudo analisou a prevalência e a severidade da má oclusão e fatores associados à necessidade de tratamento ortodôntico de adolescentes brasileiros, com o uso de dados do Projeto SB Brasil 2002-2003, e contextualizou esses dados dentro do movimento de saúde pública no Brasil.

Método

Esse estudo exploratório, de corte transversal, foi feito com base em dados secundários do levantamento epidemiológico nacional de saúde bucal (SB Brasil 2002-2003). Essa pesquisa, feita pelo Ministério da Saúde, encontrou diferentes condições de saúde bucal em 108.921 brasileiros de diferentes faixas etárias (18-36 meses, cinco, 12, 15-19, 35-44 e 65-74 anos) que viviam em 250 municípios de áreas urbanas e rurais em todas as cinco regiões geográficas do país.

Os participantes foram examinados e entrevistados em suas casas. Foram coletados dados a respeito das condições socioeconômicas, o uso de serviços odontológicos e sua autopercepção da saúde bucal. As avaliações das condições e dos problemas de saúde bucal foram baseadas em critérios estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1997. Foi usada uma amostra probabilística por conglomerados. Em cada região do país, as cidades foram selecionadas aleatoriamente com base em sua inclusão em cinco estratos definidos pelo tamanho da população (menos de 5.000 habitantes, 5.001-10.000, 10.001-50.000, 50.001-100.000 e mais de 100.000). Todas as capitais dos estados foram incluídas antes do processo de seleção aleatória e, portanto, não foram incluídas nesse processo. Após a seleção aleatória de cidades, bairros e famílias também foram selecionados aleatoriamente. A taxa de resposta para a faixa dos jovens de 15-19 anos foi de 84,5%, o que resultou na inclusão de 16.833 adolescentes na pesquisa.15 Dentistas, que foram treinados e calibrados (k≥0,61), de acordo com os critérios estabelecidos pela OMS em 1997, fizeram entrevistas e exames em casa.14 O presente estudo é baseado em dados dessa amostra de adolescentes entre 15 e 19 anos.

A variável dependente, a necessidade de tratamento ortodôntico (NTO), foi construída com base no DAI e tem quatro resultados possíveis: a falta de normalidade ou más oclusões leves/sem necessidade de tratamento ortodôntico (DAI<25), má oclusão definida/NTO eletiva (DAI=26-30), má oclusão severa/NTO altamente desejável (DAI=31-35) e má oclusão muito severa ou incapacitante/NTO essencial (DAI>36).10 De acordo com os resultados possíveis do DAI, essa pontuação numérica foi classificada em duas categorias para a variável dependente deste estudo: sem NTO (DAI<25) e NTO (DAI>25).11

As variáveis independentes testadas foram: características sociodemográficas (sexo, idade, etnia autodeclarada, local de residência, região) e as condições subjetivas (autopercepção da necessidade de tratamento, saúde oral, aparência, percepção da mastigação, efeito da saúde bucal em relacionamentos). A variável sexo (masculino, feminino) foi mantida em sua forma original a partir do banco de dados original, a idade foi reclassificada em dois grupos (15-16 anos e 17-19 anos), a cor autodeclarada da pele foi reclassificada nas categorias brancos e não brancos. O local de residência (urbana ou rural) e as regiões do Brasil (Norte, Nordeste, Sul, Sudeste, Centro-Oeste) foram mantidos na sua forma original.

Foram identificados fatores associados com a variável dependente. As análises foram feitas com o software PASW(r) (Predictive Analytics Software) versão 17.0 para Windows (Statistics for Windows, Version 17.0. SPSS Inc. Chicago, EUA). Foram verificadas associações significativas entre as variáveis dependentes e independentes por meio do teste do qui-quadrado e considerado o valor para rejeição da hipótese nula como p < 0,05 na análise bivariada. Foram estimadas a magnitude e a direção da associação na análise bivariada e multivariada a partir de uma regressão robusta de Poisson e foi calculada a razão de prevalência (RP) com intervalo de confiança de 95%. A coleta de dados foi feita de acordo com os princípios éticos contidos na Resolução do Conselho Consultivo Nacional de Saúde (CNS), n° 196/95, n° 581/2000 do Ministério da Saúde do Brasil. 14

Resultados

A maioria dos 16.833 adolescentes era do sexo feminino, entre 17 e 19 anos, autoidentificadas como brancas e que vivem em zonas urbanas (tabela 1). Quanto às condições subjetivas, a maioria dos adolescentes percebeu a necessidade de tratamento e sua saúde bucal como boa ou excelente (tabela 2). Houve maior prevalência de apinhamento dentário e razões molares anormais na avaliação dos componentes do DAI. A prevalência de necessidade de tratamento ortodôntico foi de 53,2% (tabela 3).

Tabela 1.

Análise descritiva dos brasileiros de 15-19 anos (2002-2003) de acordo com as variáveis demográficas

	n	%
Gênero
Masculino	7.015	41,7
Feminino	9.818	58,3
Idade
15-16	8.115	48,2
17-19	8.718	51,8
Cor da pele autodeclarada
Branca	7.071	42,1
Não branca	9.725	57,9
Local de residência
Rural	2.244	13,3
Urbana	14.569	86,7
Região
Sudeste	2.981	17,7
Norte	3.877	23,0
Nordeste	3.998	23,8
Sul	3.841	22,8
Centro Oeste	2.136	12,7

Tabela 2.

Análise descritiva dos brasileiros de 15-19 anos (2002-2003) de acordo com variáveis subjetivas

	n	%
Autopercepção da necessidade de tratamento
Não	3.811	22,9
Sim	12.810	77,1
Autopercepção da saúde bucal
Muito boa/boa	8.408	53,0
Normal	5.673	35,8
Ruim/muito ruim	1.780	11,2
Autopercepção da aparência
Muito boa/boa	9.264	58,4
Normal	4.789	30,2
Ruim/muito ruim	1.815	11,4
Autopercepção da mastigação
Muito boa/boa	12.293	76,4
Normal	2.706	16,8
Ruim/muito ruim	1.091	6,8
Autopercepção da fala
Muito boa/boa	13.630	85,7
Normal	1.734	10,9
Ruim/muito ruim	535	3,4
Autopercepção de relacionamentos
Não afetada	11.871	79,3
Afetada	3.104	20,7

Tabela 3.

Análise descritiva dos brasileiros de 15-19 anos (2002-2003) de acordo com as variáveis do Dental Aesthetic Index

	n	%
Apinhamento dental no segmento anterior da mandíbula
Nenhum	10.042	59,7
Um segmento	4.189	24,9
Dois segmentos	2.602	15,4
Desalinhamento da mandíbula anterior superior
<2 mm	15.262	91,7
≥2 mm	1.384	8,3
Desalinhamento da mandíbula anterior inferior
<2 mm	16.058	96,2
≥2 mm	634	3,8
Overjet maxilar
<4 mm	13.475	82,5
≥4 mm	2.857	17,5
Overjet mandibular
<4 mm	16.673	99,8
≥4 mm	33	0,2
Espaçamento anterior
Nenhum	13.237	78,6
Um segmento	2.564	15,2
Dois segmentos	1.032	6,1
Diastema medial (gaps)
0 mm	14.185	85,6
≥1 mm	2.389	14,4
Número de dentes ausentes no maxilar superior
Nenhum	16.002	95,1
Um ou mais	831	4,9
Número de dentes ausentes no maxilar inferior
Nenhum	16.343	97,1
Um ou mais	490	2,9
Mordida aberta anterior
<3 mm	16.137	95,9
≥3 mm	612	3,6
Razões molares
Normal	7.918	47,0
Meia cúspide	5.996	35,6
Cúspide completa	2.518	15,0
Necessidade normativa de tratamento ortodôntico
Ausente	7.873	46,8
Presente	8.960	53,2

Na análise bivariada, a necessidade de tratamento ortodôntico foi associada com as seguintes variáveis: sexo, cor da pele, macrorregião e autodeclaração de necessidade de tratamento, saúde oral, mastigação, fala e relacionamento com os outros (tabela 4).

Tabela 4.

Análise bivariada dos fatores associados à necessidade de tratamento ortodôntico em brasileiros de 15-19 anos, 2002-2003

	Sim		Não		RP (IC95%)	p
	n	%	n	%
Gênero
Masculino	3.819	54,4	3.196	45,6	1
Feminino	5.141	52,4	4.677	47,6	1,01 (1,00-1,02)	<0,01
Idade
15-16	4.338	53,5	3.777	46,5	1
17-19	4.622	53,0	4.096	47,0	0,99 (0,98-1,00)	0,56
Cor da pele autodeclarada
Branca	3.690	52,2	3.381	47,8	1
Não branca	5.254	54,0	4.471	46,0	1,01 (1,00-1,02)	0,01
Local de residência
Rural	1.199	53,4	1045	46,6	1
Urbana	7.753	53,2	6816	46,8	1,00 (0,98-1,01)	0,84
Região
Sudeste	1.616	54,2	1.365	45,8	1
Norte	2.083	53,7	1.794	46,3	0,99 (0,98-1,01)	0,69
Nordeste	2.134	53,4	1.864	46,6	0,99 (0,97-1,01)	0,49
Sul	2.068	53,8	1.773	46,2	0,99 (0,98-1,01)	0,76
CentroOeste	1.059	49,6	1.077	50,4	0,97 (0,95-0,98)	<0,01
Autopercepção da necessidade de tratamento
Não	1.862	48,9	1.949	51,1	1
Sim	6.992	54,6	5.818	45,4	1,03 (1,02-1,05)	<0,01
Autopercepção da saúde bucal
Muito boa/boa	4.210	50,1	4.198	49,9	1
Normal	3.204	56,5	2.469	43,5	1,04 (1,03-1,05)	<0,01
Ruim/Muito ruim	1.025	57,6	755	42,4	1,05 (1,03-1,06)	<0,01
Autopercepção da aparência
Muito boa/boa	4.473	48,3	4.791	51,7	1
Normal	2.791	58,3	1.998	41,7	1,06 (1,05-1,07)	<0,01
Ruim/Muito ruim	1.184	65,2	631	34,8	1,11 (1,09-1,13)	<0,01
Autopercepção da mastigação
Muito boa/boa	6.445	52,4	5.848	47,6	1
Normal	1.474	54,5	1.232	45,5	1,01 (1,00-1,02)	0,05
Ruim/Muito ruim	639	58,6	452	41,4	1,04 (1,02-1,06)	<0,01
Autopercepção da fala
Muito boa/boa	7.170	52,6	6.460	47,4	1
Normal	978	56,4	756	43,6	1,02 (1,00-1,04)	<0,01
Ruim/Muito ruim	318	59,4	217	40,6	1,04 (1,01-1,07)	<0,01
Autopercepção de relacionamentos
Não afetados	6.177	52,0	5.694	48,0	1
Afetados	1.804	58,1	1.300	41,9	1,04 (1,02-1,05)	<0,01

RP (IC 95%), razão de prevalência (intervalo de confiança de 95%).

Na análise multivariada, a necessidade de tratamento ortodôntico foi maior entre as mulheres, não brancas, aquelas que perceberam a necessidade de tratamento odontológico e aquelas que percebiam a sua aparência como normal, ruim ou muito ruim. A necessidade de tratamento ortodôntico foi menor entre os indivíduos que viviam nas regiões Nordeste e Centro-Oeste em comparação com os da região Sudeste e também menor entre aqueles que percebiam sua mastigação como normal ou a sua saúde bucal como ruim ou muito ruim (tabela 5).

Tabela 5.

Análise multivariada dos fatores associados com a necessidade de tratamento ortodôntico em brasileiros com idade de 15-19 anos, 2002-2003

	RP (IC95%)	p valor
Sexo
Masculino	1
Feminino	1,01 (1,00-1,02)	0,01
Cor da pele autodeclarada
Branca	1
Não branca	1,01 (1,00-1,02)	0,01
Região
Sudeste	1
Norte	0,99 (0,97-1,00)	0,33
Nordeste	0,98 (0,96-1,00)	0,05
Sul	1,01 (0,99-1,02)	0,21
Autopercepção da necessidade de tratamento
Não	1
Sim	1,02 (1,01-1,03)	<0,01
Autopercepção da saúde bucal
Muito boa/boa	1
Normal	1,00 (0,99-1,01)	0,39
Ruim/muito ruim	0,97 (0,95-0,99)	0,03
Autopercepção da aparência
Muito boa/boa	1
Normal	1,06 (1,05-1,08)	<0,01
Ruim/muito ruim	1,12 (1,10-1,14)	<0,01
Autopercepção da mastigação
Muito boa/boa	1
Normal	0,98 (0.96-0.99)	0,02
Ruim/muito ruim	0,99 (0.97-1,01)	0,73

RP (IC 95%), razão de prevalência (intervalo de confiança de 95%).

Discussão

Este estudo identificou uma alta prevalência de má oclusão (53,2%) e, consequentemente, uma elevada necessidade de tratamento ortodôntico. É amplamente aceito que os adolescentes são mais vulneráveis a fatores sociodemográficos e psicossociais e que o estilo de vida adotado por eles pode aumentar a suscetibilidade à doença durante a adolescência e em momentos futuros no decorrer da vida. Os adolescentes podem ser particularmente vulneráveis porque já não se beneficiam dos cuidados e da atenção dados às crianças e também não são beneficiados pela maturidade da idade adulta.16 A prevalência de má oclusão que requer tratamento varia de país para país.

A prevalência entre adolescentes brasileiros foi algo similar à de 53,15% em escolares mexicanos (12-18 anos) na cidade de Puebla.17 No entanto, é maior do que a alta necessidade de tratamento ortodôntico relatada em outros países, como Índia (20-43%)18 and 19 e Nigéria (40,7%).20 Quando comparadas com as taxas identificadas em algumas cidades brasileiras, os valores observados no presente estudo foram maiores do que os registrados na cidade de Tubarão (SC, Sul do Brasil) (45,6%)12 e mais baixos do que os identificados em Belo Horizonte (MG, Sudeste do Brasil) (62%).11 Ambos os estudos usaram o DAI.

A necessidade de tratamento ortodôntico foi associada ao sexo dos adolescentes, à cor da pele, à região brasileira, à autopercepção da necessidade de tratamento, às condições de saúde bucal, à aparência e à mastigação. Os resultados desse projeto (Saúde Bucal Brasil 2002-2003)15 foram usados para o lançamento do Projeto Brasil Sorrindo em 2004. Centros públicos de saúde bucal para especialidades odontológicas (CEOs) foram abertos com, no mínimo, especialistas em diagnóstico bucal (com ênfase no câncer bucal), pequenas cirurgias orais dos tecidos moles e duros, especialistas em endodontia e tratamento para pacientes com necessidades especiais. A oferta de tratamento ortodôntico gratuito nos CEOs começou em 2011, após a Reunião Ordinária da Comissão Tripartite em Brasília.21

A organização e o acesso aos serviços de saúde podem ser estratificados em três níveis distintos e inter-relacionados: cuidados primários, secundários e terciários (base hospitalar) de atenção. Na área da saúde oral, os cuidados primários compreendem um conjunto de ações voltadas para identificar, prevenir e resolver os principais problemas da população afetada.1 A atenção secundária abrange tratamentos mais avançados por especialistas em saúde bucal em reabilitação clínica e funcional.22 A atenção terciária em programas de atenção à saúde bucal pública do Brasil inclui alguns procedimentos de alto custo, feitos principalmente por provedores privados e hospitais universitários públicos, e são pagos com dinheiro público a preços próximos ao valor de mercado.23 Considerando essa organização da atenção integral, o tratamento ortodôntico está dentro da rede de atendimento secundário.

Diferenças de gênero e fatores culturais afetam a prevalência das más oclusões. A prevalência da necessidade de tratamento ortodôntico foi maior entre os adolescentes do sexo feminino, talvez devido ao tamanho menor da mandíbula no sexo feminino, o que pode levar à falta de espaço adequado para os dentes,24 ou, talvez, porque as mulheres geralmente estão mais preocupadas com a estética,25 and 26 ou porque elas são mais propensas a procurar atendimento preventivo. 27 As diferenças socioeconômicas, culturais e comportamentais entre grupos étnicos e regiões também podem ser responsáveis por algumas das desigualdades na necessidade de tratamento ortodôntico entre esses grupos.26

Da mesma forma, diversos fatores socioculturais e psicológicos podem influenciar a autopercepção da necessidade de tratamento ortodôntico. Os adolescentes que procuram tratamento ortodôntico podem estar preocupados em melhorar sua aparência e aceitação social, uma vez que as pessoas com má oclusão podem sentir-se tímidas, perder oportunidades de emprego e sentir pena de si mesmas, devido à aparência comprometida de seus dentes. Diferentes tipos de má oclusão podem produzir mudanças não apenas na aceitabilidade estética da aparência, mas na funcionalidade e qualidade de vida em termos de mastigação, deglutição, respiração, sorriso e fala, bem como experiências de dor e problemas na articulação temporomandibular.27 Neste estudo houve uma maior prevalência da necessidade de tratamento entre aqueles que percebiam sua saúde bucal como ruim ou muito ruim e entre aqueles que percebiam sua mastigação como normal.

Embora as estratégias de saúde bucal desenvolvidas pelo SUS tenham trazido resultados positivos para muitos brasileiros, as desigualdades com base em fatores sociodemográficos persistem.1 Portanto, o sistema público ainda tem de cumprir as suas metas de prestação de cuidados equitativos, universais e inclusivos para atender às necessidades de saúde bucal de todos os cidadãos brasileiros. Para melhor atender aos princípios fundamentais do sistema de saúde pública, como a universalidade, integralidade e equidade com relação à saúde oral e, consequentemente, à saúde geral, o acesso ao tratamento ortodôntico no setor dos cuidados de saúde pública precisa ser expandido de forma contínua no Brasil.

As estimativas das condições de saúde bucal da população brasileira produzida por este projeto foram discutidas na literatura, mas os dados completos da pesquisa não foram publicados.28 and 29 Os dados usados foram gerados há mais de uma década; no entanto, essas associações ainda não tinham sido exploradas por estudos anteriores. Além disso, dadas as características metodológicas, não é possível estabelecer relações de causa e efeito entre as associações. Apesar dessas limitações, foi identificada uma prevalência elevada da necessidade de tratamento ortodôntico em adolescentes no Brasil associada com questões demográficas e subjetivas definidoras de saúde oral. A alta prevalência das necessidades ortodônticas em adolescentes é um desafio para as metas do sistema de saúde pública do Brasil.