[Nutritional status, nutritional self-perception, and use of licit drugs in adolescents].

OBJECTIVE: To associate the nutritional status and the self-perception of nutritional status with the use of licit drugs among adolescents.
METHODS: Cross-sectional study in which 210 adolescents answered a questionnaire on alcohol and tobacco experimentation and self-perceptions about their nutritional status. The correspondence between the adolescents' perception of their own nutritional status and actual nutritional status was analyzed, as well as associations between nutritional status, self-perception of nutritional status, gender, age, and presence of smokers at home with alcohol and tobacco use. The variables were analyzed separately in a bivariate analysis and, subsequently, a multivariate analysis determined the factors associated with drug use.
RESULTS: The study included 210 adolescents with a median age of 148 months; 56.6% were females. Of the total sample, 6.6% have tried cigarettes, and 20% have tried alcohol; 32.3% had BMI Z-Score≥1, 12.85% had BMI Z-Score≥2, and 50.7% had a correct perception of his/her weight. After a multivariate analysis, only the self-perception about weight statistically influenced experimentation of tobacco, and patients who identified themselves as having very high weight were more likely to experiment tobacco (odds ratio (OR) 13.57; confidence interval (95% CI) 2.05-89.8; p=0.007); regarding alcohol use, adolescents who identified themselves as having high weight were 2.4 times more likely to experiment with alcohol than adolescents that identified themselves as having normal weight (95% CI 1.08-5.32, p=0.031).
CONCLUSIONS: Adolescents with self-perception of excess weight may constitute a risk group for alcohol and tobacco use.

Introduction

There has been a significant increase in the number of overweight children and adolescents in the last two decades worldwide.1 - 3 In Brazil, when comparing data between 1975 and 2010 in the age group between 10 and 19 years, excess weight increased from 3.7% to 21.7% in boys and 7.6% to 19% in girls. According to the Brazilian Institute of Geography and Statistics (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE) data, 34.8% of boys and 32% of girls were overweight and 16.6% of boys and 11.8% of girls were obese in 2010.4

Obesity has become the most prevalent chronic non-communicable disease in children and adolescents, with major future effects on health.5 Excess weight in this population is associated with the occurrence of type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease, increased prevalence of obesity and increased morbidity and mortality in adulthood, as well as increased risk of psychosocial problems and psychological abuse at school.6 - 10

Adolescence should be seen as a phase of growth and development, characterized by transformation. It is a stage of human life characterized by biological, psycho-emotional and socio-cultural changes that constitute an important period to implement new practices, behaviors and gain autonomy.11 The discrepancy between these changes may contribute to the adolescents' dissatisfaction with their bodies and lead to risky behaviors and vulnerability. Previous studies have suggested that adolescents generally perceive their nutritional status inappropriately12 , 13; most often, this population tends to underestimate their own nutritional status, especially those who are overweight. However, in recent years, there has been a change in the perception of adolescent nutritional status, more prone to overestimation and the habit of dieting, especially girls, reflecting the consequences of the ideal thin body glorified by society.12 , 13

The normal adolescence syndrome consists of important features such as the search for one's identity, group trends, mood swings, the evolution of sexuality and separation from parents, among others.11These characteristics may interfere with the perception that adolescents have about their own nutritional status and thus, with their degree of satisfaction with their own body image.14

The adolescent dissatisfied with his/her body image can resort to risky behaviors, such as very restrictive diets, practice of unsafe sex and use of licit and illicit drugs in order to change one's body or to be more accepted by their peers15 , 16 Every year, millions of adolescents around the world lose their lives, most due to automobile accidents, suicide and homicide,17 often associated with the consumption of alcohol or other drugs.

It is known that early use of licit drugs constitutes an immediate hazard to the adolescent's health.18 Some studies have suggested that when experimenting with illicit drugs in adolescence is associated with other risk factors, such as family history of substance abuse, practice of other risk behaviors, substance abuse among peers, lack of interest in school activities, among others, it can be the first step toward the abuse of these drugs or experimenting with illicit drugs in the future.18 , 19

In Brazil, there have been few studies to verify the association between nutritional status and the adolescent's self-perception of his/her nutritional status and experimentation of licit drugs, and few studies have associated the adolescent's perception of the nutritional status with nutritional diagnostic criteria. Our goal is to verify the association between excess weight or self-perception of excess weight and experimentation with alcohol and tobacco in adolescence.

Method

This is a cross-sectional study carried out from February to March 2010 in the emergency department of the University Hospital at the University of Sao Paulo - USP (HU - USP).

The nutritional status of 210 adolescents aged 10-14 years, whose legal guardian had sought hospital care for the adolescent, was evaluated. A convenience sample was used, with the inclusion of one adolescent per hour, from 1 PM to 7 PM, from Monday to Friday, during the study period.

The emergency department where the study was carried out belongs to a secondary hospital, of low complexity, with rare cases of patients presenting with chronic underlying diseases. The study excluded adolescents who, at the time of the treatment, had diarrhea and/or vomiting complaints, patients with chronic diseases (including asthma), changes in the general status on admission and adolescents that during or shortly after treatment, showed worsening in the general status or were referred for emergency care observation. The most frequent complaints were colds and flu, hoarseness, sore throat, ear pain, conjunctivitis, urinary complaints, menstrual cramps, headache, acute skin changes and mild trauma.

The adolescents were included in the study after the free and informed consent form was signed by a parent or legal guardian, and after the adolescent agreed to participate in the study and answer the questionnaire. All participants had the weight measured using a Toledo electronic scale, model 2096 PP/2, series 10113407, 2007 (Toledo®, São Paulo, Brazil), with a precision of 50 g and capacity of 200kg, calibrated by a specialized company according to the criteria of the National Institute of Metrology, Quality and Technology (INMETRO).

Height was measured using a fixed Tonelli aluminum stadiometer, model E 150 A (Tonelli®, Santa Catarina, Brazil), with a precision of 1mm and measurement capacity of 400-2200mm. The measurements were performed in triplicate and the mean value was used to calculate the body mass index (BMI), using the formula: weight in kg/height.2

The adolescents answered a questionnaire that consisted of the following questions: (1) Do you attend school? (2) What grade are you in? (3) Have you ever smoked? (4) Do you smoke regularly? If yes, how many cigarettes do you smoke a day? (5) Do you live with someone who smokes? (6) Have you ever drunk alcohol? (7) Do you drink alcohol regularly? If yes, how often do you drink alcohol? and (8) What do you think of your weight? Five answers were offered for this last question, which included the following alternatives: (1) very low; (2) low; (3) it is OK as it is; (4) high and (5) very high. The answer “I do not know” was made available to all questions, but disregarded in the analysis.

The questionnaire was completed by the adolescents in a private room, so that responses were not influenced by the presence of the parent/guardian. The questionnaires were answered in the presence of the researcher for any clarification of doubts; however, without interfering with the responses.

The World Health Organization (WHO) criteria were used for the nutritional diagnosis. The adolescents' responses about their nutritional status were evaluated together with the WHO diagnostic criteria, using BMI Z-score according to gender. The study found that the adolescent got a correct classification of his/her nutritional status in the following situations: BMI Z-score <−3 and the answer about his/her own weight was “Very Low”; BMI Z-score between −3 and −2 and the answer was “Low”; BMI Z-score between −2 and +1 and the answer was “It's OK as it is”; BMI Z-score between +1 and +2 and the answer was “High”; and BMI-Z score >+2 and the answer was “Very High”.

The answers obtained from the questionnaires were first described and categorized according to the adolescent's gender. The responses on the nutritional status were compared with the objective nutritional classification to assess the adolescents' self-perception, initially in the whole sample, and then, according to gender. We also analyzed the association between the adolescent's nutritional status and alcohol or tobacco experimentation, and between the adolescent's nutritional self-classification and experimentation of the same licit drugs.

The quantitative characteristics were described according to the consumption of alcohol and tobacco with the use of summary measures (mean, standard deviation, median, minimum and maximum values) and compared between groups using Student's t-tests. The assessed qualitative characteristics were described according to the consumption of alcohol and tobacco with the use of absolute and relative frequencies and significant associations were verified using the chi-square test or Fisher's exact test. The odds ratio (OR) of each variable of interest with the use of alcohol and tobacco was estimated with the respective 95% confidence intervals, using simple logistic regression.

Multiple logistic regression models were estimated for consumption of alcohol and tobacco, selecting the variables that showed significance levels <0.20 (p<0.20) in the bivariate tests. The tests were performed with a 5% significance level. This study was approved by the Research Ethics Committee of Hospital Universitário da USP (registration CEP/HU-USP 868/09).

Results

A total of 210 adolescents aged 10-14 years, with a median age of 148 months, were included in the study. Of these, 56.6% were females and all attended school, with 79.2% of adolescent males and 62.3% of females being enrolled between the 5th and 7th grades of Elementary School.

Regarding the experimentation of licit drugs, 6.6% had tried cigarettes, 0.95% smoked regularly (at least one cigarette a day) and 44.7% lived with at least one smoker in the house. As for alcohol, 20% had tried it, and 0.48% drank regularly (one adolescent reported drinking alcohol once a week).

Regarding the adolescents' nutritional classification, 32.3% had BMI Z-score ≥1, of which 50% were boys and 12.85% had BMI Z-score ≥2, of which 51.8% of them were boys. Of the 210 adolescents who participated in the study, seven were unable to classify their nutritional status, choosing the answer “I do not know”; these responses were not considered in the analysis, thus totaling 203 adolescents. Of these, 50.7% correctly classified their nutritional status. Of those that incorrectly classified their nutritional status, 69% underestimated, whereas 31% overestimated their own nutritional status.

Among the adolescents that classified themselves as having high weight, 24.5% actually had BMI Z-score between +1 and +2. Of those that classified themselves as having very high weight, 53.8% were obese (BMI Z-score >+2). Among the adolescents with excess weight (Z-score >+1) and who incorrectly classified their nutritional status, 65.1% underestimated it, as shown in Table 1.

Table 1

Adolescents' own opinions on their nutritional status and their objective nutritional classification according to body mass index Z-score (Z).

Adolescents' self-classification	Nutritional Classification – n (%)					Total
	Severe thinness (Z<−3)	Thinness (−3<Z<−2)	Normal weight (−2<Z<+1)	Overweight (+1<Z<+2)	Obesity (Z>+2)
Very skinny	0	2 (18.2)	6 (54.5)	2 (18.2)	1 (9.1)	11
Skinny	0	1 (4.8)	18 (85.7)	1 (4.8)	1 (4.8)	21
It is good as it is	0	2 (1.8)	83 (76.1)	21 (19.3)	3 (2.8)	109
Fat	0	0	23 (46.9)	12 (24.5)	14 (28.6)	49
Very fat	0	0	2 (15.4)	4 (30.8)	7 (53.8)	13
Total	0	5 (2.5)	132 (65)	40 (19.7)	26 (12.8)	203

Among girls, 49.2% correctly classified their nutritional status; of those that incorrectly classified it, 60% underestimated and 40% overestimated their nutritional status. Among boys, 52.9% correctly classified their nutritional status; among those that incorrectly classified their nutritional status, 82.5% underestimated and 17.5% overestimated it. Of the girls with excess weight, 27.2% correctly classified their nutritional status, and of those that incorrectly classified it, 65.15% underestimated it. Of all the boys with excess weight, 30.3% correctly classified their nutritional status, and of those that incorrectly classified it, 69.7% underestimated it.

As for the bivariate analysis for tobacco use, Table 2 shows that, alone, the adolescents' self-perception of their own weight and BMI Z-score influenced tobacco experimentation (p=0.004 and p=0.021, respectively). In the multivariate regression, as shown in Table 3, it is observed that only the self-image on weight was associated with smoking experimentation, and children who saw themselves as having very high weight were more likely to experiment tobacco use (OR: 13.57; 95% CI: 2.05-89.8, p=0.007).

Table 2

Description of the assessed characteristics according to smoking experimentation.

Variable	Have you ever smoked?		Total (n=210)	OR	95%CI		p-value
	No (n=196)	Yes (n=14)			Inferior	Superior
Sex, n (%)							0.602
Female	112 (57.1)	7 (50)	119 (56.7)	1.00
Male	84 (42.9)	7 (50)	91 (43.3)	1.33	0.45	3.95
Smoker at home, n (%)							0.656
No	110 (56.1)	7 (50)	117 (55.7)	1.00
Yes	86 (43.9)	7 (50)	93 (44.3)	1.28	0.43	3.79
Opinion about their own weight, n(%)			Total ( n=203)				0.004
Very skinny	10 (5.3)	1 (7.1)	11 (5.4)	3.53	0.34	37.21
Skinny	21 (11.1)	0 (0)	21 (10.3)	–
Normal	106 (56.1)	3 (21.4)	109 (53.7)	1.00
Fat	43 (22.8)	6 (42.9)	49 (24.1)	4.93	1.18	20.61
Very fat	9 (4.8)	4 (28.6)	13 (6.4)	15.70	3.03	81.31
Age							0.841
Mean (SD)	148.2 (17.4)	0.4 (1.3)	1.2 (1.6)	0.4 (1.3)	1.00
Median (min; max)	148 (116; 180)	146 (123; 180)	148 (116; 180)	1.00	0.97	1.04
BMI Z score							0.021
Mean (SD)	0.4 (1.3)	1.2 (1.6)	0.4 (1.3)	1.00
Median (min; max)	0.4 (−2.8; 4.4)	1.3 (−2.5; 3.4)	0.4 (−2.8; 4.4)	1.64	1.07	2.52

OR, odds ratio; CI, confidence interval; SD, standard deviation.

Table 3

Multiple logistic regression model for the response variable smoking experimentation by adolescents.

Variable	OR	95%CI		p-value
		Inferior	Superior
Perception of their own weight
Very skinny	3.69	0.35	39.54	0.280
Skinny	a			0.998
Normal	1.00
Fat	4.53	0.98	20.94	0.053
Very fat	13.57	2.05	89.80	0.007
BMI Z score	1.09	0.63	1.60	0.763

Not possible to estimate.

OR, odds ratio; CI, confidence interval.

Regarding the experimentation of alcohol, it was verified that, according to Table 4, in the bivariate analysis, only the self-perception of their own weight influenced the use of alcohol by adolescents (p=0.042). The multivariate analysis (Table 5) shows that only the self-perception of their own weight together influenced the experimentation of alcohol by the adolescents and those who classified themselves as having high weight had a 2.40-fold higher chance of alcohol consumption than those who classified themselves as having normal weight.

Table 4

Description of the assessed characteristics evaluated according to alcohol experimentation.

Variable	Have you ever drunk alcohol?		Total (n=210)	OR	95%CI		p-value
	No (n=169)	Yes (n=41)			Inferior	Superior
Gender, n (%)							0.256
Female	99 (58.6)	20 (48.8)	119 (56.7)	1.00
Male	70 (41.4)	21 (51.2)	91 (43.3)	1.49	0.75	2.95
Smoker at home, n (%)							0.145
No	90 (53.3)	27 (65.9)	117 (55.7)	1.00
Yes	79 (46.7)	14 (34.1)	93 (44.3)	0.59	0.29	1.21
Perception of their own weight, n(%)			Total ( n=203)				0.042
Very low	10 (6.1)	1 (2.5)	11 (5.4)	0.47	0.06	3.92
Low	20 (12.3)	1 (2.5)	21 (10.3)	0.24	0.03	1.87
Normal	90 (55.2)	19 (47.5)	109 (53.7)	1.00
High	33 (20.8)	16 (40)	49 (24.1)	2.30	1.06	4.99
Very high	10 (6.1)	3 (7.5)	13 (6.4)	1.42	0.36	5.66
Age							0.071
Mean (SD)	147.2 (17.2)	152.6 (18.3)	148.2 (17.5)	1.00	1.00
Median (min; max)	147 (116; 180)	156 (119; 179)	148 (116; 180)	1.02	1.00	1.04
BMI Z-score							0.482
Mean (SD)	0.4 (1.3)	0.3 (1.2)	0.4 (1.3)	1.00
Median (min; max)	0.5 (−2.8; 4.4)	0.3 (−2.5; 2.5)	0.4 (−2.8; 4.4)	0.91	0.70	1.19

OR, odds ratio; CI, confidence interval; SD, standard deviation.

Table 5

Results of the multiple logistic regression model for the response variable alcohol experimentation by adolescents.

Variable	OR	95%CI		p-value
		Inferior	Superior
Age	1.01	0.99	1.03	0.261
Perception of their own weight, n(%)				0.102
Very skinny	0.55	0.07	4.65	0.584
Skinny	0.28	0.04	2.25	0.231
Normal	1.00
Fat	2.40	1.08	5.32	0.031
Very fat	1.33	0.33	5.43	0.692
Smoker at home	0.58	0.27	1.23	0.152

OR, odds ratio; CI, confidence interval.

Discussion

Till date, there are no known data on the association between body weight perception by adolescents and the risk of experimenting with licit drugs. Our study showed that the self-assessment of weight in cases of overweight and obesity may be associated with increased chance of consumption of these drugs during adolescence.

The high prevalence of overweight (32.3%) and obesity (12.9%) found in this study reinforces the increasing global trend of these nutritional disorders in children and adolescents.1 - 4 In our study, the prevalence of excess weight was higher in boys, and this is a trend that is observed in the younger age groups.4Excess weight in adolescents is, by itself, a major cardiovascular risk factor and, when associated with alcohol use and smoking, can lead to important and early effects on adult health.5 , 20

The overall agreement between the adolescent's self-perception and their nutritional classification given by BMI Z-score was 50.7%. This value differs from previous studies in Brazil, which suggest that 65-70% of adolescences correctly evaluate their nutritional status.21 , 22This difference is due to two main reasons. First, our sample encompasses an age group that includes early adolescence (10-14 years), while another Brazilian study analyzed the late adolescence age range (14-19 years), with the latter being more stable from a physiological point of view and better able to achieve correct self-perception of one's body.22Second, the population evaluated in this study attended public schools, while the population from the other study carried out in Salvador and that evaluated the same age group attended private schools, which may suggest that socioeconomic differences interfere with the adolescent's nutritional status self-perception; however, additional data on such differences are necessary to support this conclusion.22

Among the adolescents that incorrectly assessed their nutritional status, most underestimated the weight. This was observed in both genders, including adolescents with excess weight; however, boys underestimated their own nutritional status more often than girls (82.5% vs. 60%). This may reflect a cultural characteristic of praising “strong” boys in all age groups, especially among adolescents, who often seek a more muscular body.23 Previous studies have shown that since infanthood, boys have their weights more often underestimated by their mothers than girls.24 As our study only evaluated early adolescence, many answers given by the adolescents may reflect maternal opinions.

In the present study, many adolescents lived with at least one smoker at home; however, this factor was not associated with experimentation of licit drugs, a finding that differs from findings of previous studies suggesting that parental example increases the risk of experimentation of these drugs by adolescents.18 In addition, in our study, the frequency of smoking experimentation was low (6.6%) compared with previous national data.25 A national survey carried out in 2004 in 12 Brazilian cities, with adolescents aged 13-15 years, showed that cigarette experimentation frequency is high, reaching 50% in Northeastern states.25 The results obtained in this study may reflect the global awareness effort about the dangers of smoking to health.26

Approximately 20% of the adolescents analyzed here had already tried alcohol, a lower frequency than that found in previous population studies, in which the percentage of alcohol experimentation among adolescents in São Paulo was higher than 70%.27 The explanation for this finding is the median age of our sample (12 years), with the most common age for first alcohol experimentation among adolescents being close to 12 years (20%) and increasing between 13 and 14 years (30-40%).28

Previous studies have shown similar data regarding the positive association between excess weight and tobacco experimentation.29 , 30 In these studies, it is suggested that excess food consumption can be conceptualized as an addictive behavior. Much of the evidence comes from neurobiological similarities between drug and food consumption. Moreover, an inverse association has been observed between alcohol consumption and body mass index, an association that can be influenced by psychosocial factors such as family history of alcoholism.28

A review study on excess weight and risk behavior in adolescence showed that the former is not necessarily a risk factor for the use of licit or illicit drugs; however, psychosocial factors involving overweight and obesity may increase adolescents' vulnerability to this type of behavior.29 The present study showed a strong association between self-classification of having high or very high weight and the previous experimentation with tobacco and alcohol, regardless of the actual nutritional status of adolescents. A factor that may contribute to this association is the possible feeling of exclusion of adolescents who consider themselves obese in relation to their peers, as they are often the target of aggression and psychological abuse at school10 and, consequently, may resort to risky behaviors, such as the use of licit drugs in order to feel accepted by their groups.22 , 23 , 29

The present study has limitations that should be mentioned. The first is the selection of a convenience sample, which does not allow the extrapolation of the results to the general population. The second limitation involves the analysis of the nutritional status perception. As this is a subjective variable, the use of the questionnaire with closed alternatives may limit the adolescent's responses. Tools such as body silhouette scales and questionnaires to assess the self-perceived body image could improve the adolescents' response specificity in relation to what they think about their own body. The third limitation is the lack of outpatient follow-up.

The emergency care approach may have interfered with the adolescents' responses regarding the experimentation of licit drugs, due to a possible lack of trust regarding the confidentiality of answers or the stress caused by the event that led the adolescent to the emergency department. It is worth mentioning that there may be an overlap between the environmental and psychological factors that lead an adolescent to obesity and also to the use of licit and illicit drugs, which may have contributed further to the findings of the study. Finally, the questionnaire applied to the adolescents is designed only for the present study and has not been validated and its variability between examiners has not been assessed. A more reliable questionnaire tool can yield more reliable information on the variables associated with experimentation of licit drugs in adolescence.

In summary, our findings on the association between excess weight, self-perception of nutritional status and experimentation of licit drugs deserve special attention regarding the promotion of adolescent health, not only because the use of licit drugs is an immediate hazard to adolescents' health, but because it can also be related to the abuse of these drugs in the future and the experimentation of illicit drugs.19 , 27 , 30

Introdução

Nas últimas duas décadas verificou-se um aumento importante do excesso de peso em crianças e adolescentes em todo o mundo.1 - 3 No Brasil, na comparação dos dados entre 1975 e 2010 na faixa etária entre 10 e 19 anos, o excesso de peso aumentou de 3,7% para 21,7% nos meninos e de 7,6% para 19% nas meninas. De acordo com dados do IBGE, 34,8% dos meninos e 32% das meninas tinham sobrepeso e 16,6% dos meninos e 11,8% das meninas tinham obesidade em 2010.4

A obesidade tornou-se a doença crônica não transmissível mais prevalente em crianças e adolescentes, com importantes repercussões futuras na saúde.5 O excesso de peso nessa população está associado à ocorrência de diabetes melittus tipo 2 e doenças cardiovasculares, ao aumento da prevalência de obesidade e à maior morbimortalidade na idade adulta, além de maior risco de agravos psicossociais e abusos psicológicos na escola.6 - 10

A adolescência deve ser encarada como uma fase de crescimento e desenvolvimento marcada pela transformação. É uma fase da vida do ser humano caracterizada por mudanças biológicas, psicoemocionais e socioculturais que constituem um importante momento para a adoção de novas práticas, novos comportamentos e ganho de autonomia.11 O descompasso entre essas transformações pode contribuir para a insatisfação do adolescente consigo e com seu corpo e conduzi-lo ao comportamento de risco e à vulnerabilidade. Estudos prévios sugerem que os adolescentes em geral percebem seu estado nutricional de forma inadequada;12 , 13 na maioria das vezes essa população tende a subestimar o próprio estado nutricional, em especial aqueles com excesso de peso. Entretanto, nos últimos anos, notou-se uma mudança na percepção do estado nutricional do adolescente, com mais tendência à superestimativa e ao hábito de fazer dietas, especialmente as meninas, o que reflete as consequências do ideal magro valorizado pela sociedade.12 , 13

A síndrome da adolescência normal é constituída por características importantes como a busca pela identidade, a tendência grupal, as variações do humor, a evolução da sexualidade e a separação dos pais, entre outras.11 Tais características podem interferir na percepção que o adolescente tem sobre o próprio estado nutricional e, consequentemente, em seu grau de satisfação com a própria imagem corporal.14

O adolescente insatisfeito com sua imagem corporal pode lançar mão de comportamentos de risco, tais como dietas muito restritivas, prática de sexo não seguro e uso de drogas lícitas e ilícitas com o intuito de mudar o próprio corpo ou de ser mais aceito por seus semelhantes.15 , 16 Anualmente, milhões de adolescentes no mundo perdem a vida, a maioria por acidente de trânsito, suicídio e homicídio17 muitas vezes associados ao consumo de álcool ou de outras drogas.

Sabe-se que o início precoce do uso de drogas lícitas constitui um agravo imediato à saúde do adolescente.18 Alguns estudos sugerem que quando a experimentação de drogas lícitas na adolescência está associada a outros fatores de risco, como história familiar de abuso de substâncias, prática de outros comportamentos de risco, abuso de substância entre os pares, pouco envolvimento com a escola, entre outros, pode ser um primeiro passo para o uso abusivo das mesmas drogas ou para a experimentação de drogas ilícitas no futuro.18 , 19

Em nosso meio faltam estudos que verifiquem a associação entre o estado nutricional e autopercepção do estado nutricional do adolescente com a experimentação de drogas lícitas e poucos estudos que associem a percepção do estado nutricional do adolescente ao critério diagnóstico nutricional. Nosso objetivo é verificar a associação entre o excesso de peso ou autopercepção de excesso de peso e a experimentação de álcool e tabaco na adolescência.

Método

Trata-se de estudo transversal feito de fevereiro a março de 2010 no pronto atendimento do Hospital Universitário da USP (HU-USP).

O estado nutricional de 210 adolescentes entre 10 e 14 anos, cujo responsável havia procurado o hospital para atendimento do adolescente, foi avaliado. Foi usada uma amostra de conveniência, com a inclusão de um adolescente por hora, das 13 às 19 horas, de segunda a sexta-feira, durante o período do estudo.

O pronto atendimento no qual o estudo foi feito pertence a um hospital secundário, de baixa complexidade, são raros os casos de pacientes atendidos com doenças crônicas de base. Foram excluídos do estudo os adolescentes que, no momento do atendimento, tinham queixas de diarreia e/ou vômitos, portadores de doenças crônicas (inclusive asma), alterações do estado geral à admissão e que, durante ou logo após o atendimento, apresentaram pioria do estado geral ou foram levados para leitos de observação do pronto atendimento. As queixas mais frequentes foram gripes e resfriados, rouquidão, odinofagia, otalgia, conjuntivite, problemas urinários, cólicas menstruais, cefaleia, alterações agudas de pele e traumas leves.

Os adolescentes foram incluídos no estudo após assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido por seu responsável, além da concordância em participar do estudo, e responderem o questionário. Todos os participantes tiveram o peso aferido com balança eletrônica marca Toledo, modelo 2096 PP/2, série 10113407, ano 2007, com precisão de 50g e capacidade de 200Kg, devidamente calibrada por empresa especializada segundo critérios do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro). A estatura foi aferida com estadiômetro fixo de alumínio da marca Toneli, modelo E 150 A, com precisão de 1mm e amplitude de medida de 400 a 2.200mm. As medidas foram tomadas em triplicata e a média dos valores foi usada para o cálculo do índice de massa corporal (IMC), por meio da fórmula peso kg/altura2.

Um questionário foi fornecido aos adolescentes com as seguintes perguntas: 1) Frequenta a escola?; 2) Em que série você está?; 3) Já fumou alguma vez?; 4) Fuma regularmente? Se sim, quantos cigarros por dia?; 5) Mora com alguém que fuma?; 6) Já experimentou bebida alcoólica?; 7) Toma bebida alcoólica regularmente? Se sim, qual a frequência?, e 8) O que acha do seu peso? Para essa última questão foram oferecidas cinco opções de resposta: 1) muito baixo; 2) baixo; 3) está bom assim; 4) alto ou 5) muito alto. A resposta “não sei” foi incluída em todas as questões, porém desconsiderada nas análises.

O questionário foi respondido pelo adolescente em uma sala reservada, para que as respostas não fossem influenciadas pela presença do responsável. Os questionários foram respondidos na presença da pesquisadora para eventuais esclarecimentos de dúvidas, porém sem qualquer tipo de interferência nas respostas.

Para o diagnóstico nutricional foram usados os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS). As respostas dos adolescentes sobre seu estado nutricional foram avaliadas conjuntamente com os critérios diagnósticos da OMS, que usam Z escore de IMC de acordo com o sexo. O estudo considerou que o adolescente acertou a classificação de seu estado nutricional nas seguintes situações: Z escore de IMC<-3 e resposta sobre o próprio peso “muito baixo”; Z escore de IMC entre -3 e -2 e resposta “baixo”; Z escore de IMC entre -2 e + 1 e resposta “está bom assim”; Z escore de IMC entre + 1 e + 2 e resposta “alto” e Z escore de IMC>+2 e resposta “muito alto”.

As respostas obtidas com os questionários foram inicialmente descritas e categorizadas de acordo com o sexo do adolescente. As respostas sobre o estado nutricional foram comparadas com as classificações nutricionais objetivas para avaliar a autopercepção do adolescente, inicialmente em toda a amostra e, em seguida, de acordo com o sexo. Analisaram-se também a associação entre o estado nutricional do adolescente e a experimentação de álcool ou tabaco e entre a autoclassificação nutricional do adolescente e a experimentação das mesmas drogas.

As características quantitativas foram descritas segundo uso de álcool e fumo com uso de medidas resumo (média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo) e comparadas entre os grupos com uso de testes t de Student. As características qualitativas avaliadas foram descritas segundo uso de álcool e fumo com uso de frequências absolutas e relativas. Foi verificada a associação por meio do teste do qui-quadrado ou exato de Fisher. Foram estimadas as odds ratio (OR) de cada variável de interesse com o uso de álcool e fumo, com os respectivos intervalos com 95% de confiança, por meio da técnica de regressão logística simples. Foram estimados modelos de regressão logística múltipla para uso de álcool e de fumo. Selecionaram-se as variáveis que, nos testes bivariados, apresentaram níveis de significância inferiores a 0,20 (p<0,20). Os testes foram feitos com nível de significância de 5%. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da USP (registro CEP/HU-USP 868/09).

Resultados

Participaram do estudo 210 adolescentes de 10 a 14 anos, com mediana de idade de 148 meses. Desses, 56,6% eram do sexo feminino e todos frequentavam a escola; 79,2% dos adolescentes do sexo masculino e 62,3% do feminino cursavam entre a 5ª e a 7ª séries do ensino fundamental.

Em relação à experimentação de drogas lícitas, 6,6% já haviam experimentado cigarro, 0,95% fumava com regularidade (pelo menos um cigarro por dia) e 44,7% conviviam com pelo menos um fumante em casa. Quanto ao álcool, 20% já haviam experimentado e 0,48% bebia com regularidade (um adolescente que relatou beber álcool uma vez por semana).

No que diz respeito à classificação nutricional do adolescente, 32,3% tinham Z-escore IMC≥1, 50% meninos, e 12,85% tinham Z-escore IMC≥2, 51,8% meninos. Dos 210 adolescentes que participaram do estudo, sete não souberam classificar seu estado nutricional, escolheram a resposta “não sei”; essas respostas foram desconsideradas na análise; restaram então 203 adolescentes. Desses, 50,7% acertaram a classificação de seu estado nutricional. Daqueles que erraram seu estado nutricional, 69% o subestimaram e 31% o superestimaram.

Entre os adolescentes que se classificaram como peso alto, 24,5% de fato tinham Z escore de IMC entre +1 e +2. Daqueles que se classificaram com peso muito alto, 53,8% eram obesos (Z escore de IMC acima de +2). Entre os adolescentes com excesso de peso (Z score acima de +1) e que erraram suas classificações nutricionais, 65,1% subestimaram seu estado nutricional, como demonstrado na tabela 1.

Tabela 1

Opinião do adolescente sobre o próprio estado nutricional e sua classificação nutricional objetiva de acordo com Z escore de índice de massa corporal (Z)

Autoclassificação do adolescente	Classificação nutricional ‐ n (%)					Total
	Magreza acentuada (Z<‐3)	Magreza (‐3<Z<‐2)	Eutrofia (‐2<Z<+1)	Sobrepeso (+1<Z<+2)	Obesidade (Z>+2)
Muito magro	0	2 (18,2)	6 (54,5)	2 (18,2)	1 (9,1)	11
Magro	0	1 (4,8)	18 (85,7)	1 (4,8)	1 (4,8)	21
Está bom assim	0	2 (1,8)	83 (76,1)	21 (19,3)	3 (2,8)	109
Gordo	0	0	23 (46,9)	12 (24,5)	14 (28,6)	49
Muito gordo	0	0	2 (15,4)	4 (30,8)	7 (53,8)	13
Total	0	5 (2,5)	132 (65)	40 (19,7)	26 (12,8)	203

Entre as meninas, 49,2% acertaram suas classificações nutricionais; das que erraram, 60% subestimaram e 40% superestimaram. Entre os meninos, 52,9% acertaram suas classificações nutricionais; entre aqueles que erraram, 82,5% subestimaram e 17,5% superestimaram. Do total de meninas com excesso de peso, 27,2% acertaram suas classificações nutricionais e das que erraram 65,15% subestimaram. Do total dos meninos com excesso de peso, 30,3% acertaram suas classificações nutricionais e daqueles que erraram, 69,7% subestimaram.

Quanto à análise bivariada para o uso do tabaco, a tabela 2 mostra que, isoladamente, a impressão sobre o próprio peso e o Z escore do IMC influenciaram na experimentação de fumo (p=0,004 e p=0,021, respectivamente). Na regressão multivariada, conforme demonstrado na tabela 3, verifica-se que apenas a autoimagem sobre o peso se associou à experimentação de fumo. As crianças que se viam com peso muito alto apresentaram maior chance de experimentação de fumo (OR 13,57; 95% IC 2,05-89,8; p=0,007).

Tabela 2

Descrição das características avaliadas segundo experimentação de fumo

Variável	Já fumou		Total (n=210)	OR	95% IC		p‐valor
	Não (n=196)	Sim (n=14)			Inferior	Superior
Sexo, n (%)							0,602
Feminino	112 (57,1)	7 (50)	119 (56,7)	1,00
Masculino	84 (42,9)	7 (50)	91 (43,3)	1,33	0,45	3,95
Fumante em casa, n (%)							0,656
Não	110 (56,1)	7 (50)	117 (55,7)	1,00
Sim	86 (43,9)	7 (50)	93 (44,3)	1,28	0,43	3,79
Impressão sobre o próprio peso, n (%)							0,004
Muito magro	10 (5,3)	1 (7,1)	11 (5,4)	3,53	0,34	37,21
Magro	21 (11,1)	0 (0)	21 (10,3)	–
Normal	106 (56,1)	3 (21,4)	109 (53,7)	1,00
Gordo	43 (22,8)	6 (42,9)	49 (24,1)	4,93	1,18	20,61
Muito gordo	9 (4,8)	4 (28,6)	13 (6,4)	15,70	3,03	81,31
Idade							0,841
média (DP)	148,2 (17,4)	0,4 (1,3)	1,2 (1,6)	0,4 (1,3)	1,00
mediana (mín; máx)	148 (116;180)	146 (123;180)	148 (116;180)	1,00	0,97	1,04
Z escore IMC							0,021
média (DP)	0,4 (1,3)	1,2 (1,6)	0,4 (1,3)	1,00
mediana (mín; máx)	0,4 (–2,8; 4,4)	1,3 (–2,5; 3,4)	0,4 (–2,8; 4,4)	1,64	1,07	2,52

OR, odds ratio; IC, intervalo de confiança; DP, desvio padrão.

Tabela 3

Modelo de regressão logística múltipla para a variável resposta experimentação de fumo pelos adolescentes

Variável	OR	IC 95%		p‐valor
		Inferior	Superior
Impressão sobre o próprio peso
Muito magro	3,69	0,35	39,54	0,280
Magro	a			0,998
Normal	1,00
Gordo	4,53	0,98	20,94	0,053
Muito gordo	13,57	2,05	89,80	0,007
Z escore IMC	1,09	0,63	1,60	0,763

OR, odds ratio; IC, intervalo de confiança.

Não é possível estimar.

Em relação à experimentação de álcool, verifica-se, de acordo com a tabela 4, na análise bivariada, que apenas a impressão sobre o próprio peso influenciou isoladamente no uso de álcool pelos adolescentes (p=0,042). A análise multivariada (tabela 5) mostra que apenas a impressão sobre o próprio peso influenciou conjuntamente na experimentação de álcool pelas crianças. Os adolescentes que se viam com peso alto apresentaram chance de uso de álcool 2,40 vezes maior do que aqueles que se viam com peso normal.

Tabela 4

Descrição das características avaliadas segundo experimentação de álcool

Variável	Já bebeu		Total (n=210)	OR	IC 95%		p‐valor
	Não (n=169)	Sim (n=41)			Inferior	Superior
Sexo, n (%)							0,256
Feminino	99 (58,6)	20 (48,8)	119 (56,7)	1,00
Masculino	70 (41,4)	21 (51,2)	91 (43,3)	1,49	0,75	2,95
Fumante em casa, n (%)							0,145
Não	90 (53,3)	27 (65,9)	117 (55,7)	1,00
Sim	79 (46,7)	14 (34,1)	93 (44,3)	0,59	0,29	1,21
Impressão sobre o próprio peso, n (%)							0,042
Muito magro	10 (6,1)	1 (2,5)	11 (5,4)	0,47	0,06	3,92
Magro	20 (12,3)	1 (2,5)	21 (10,3)	0,24	0,03	1,87
Normal	90 (55,2)	19 (47,5)	109 (53,7)	1,00
Gordo	33 (20,8)	16 (40)	49 (24,1)	2,30	1,06	4,99
Muito gordo	10 (6,1)	3 (7,5)	13 (6,4)	1,42	0,36	5,66
Idade							0,071
média (DP)	147,2 (17,2)	152,6 (18,3)	148,2 (17,5)	1,00	1,00
mediana (mín; máx)	147 (116;180)	156 (119;179)	148 (116;180)	1,02	1,00	1,04
Z escore IMC							0,482
média (DP)	0,4 (1,3)	0,3 (1,2)	0,4 (1,3)	1,00
mediana (mín; máx)	0,5 (–2,8; 4,4)	0,3 (–2,5; 2,5)	0,4 (–2,8; 4,4)	0,91	0,70	1,19

OR, odds ratio; IC, intervalo de confiança; DP, desvio padrão.

Tabela 5

Modelo de regressão logística múltipla para a variável resposta experimentação de álcool pelos adolescentes

Variável	OR	IC 95%		p‐valor
		Inferior	Superior
Idade	1,01	0,99	1,03	0,261
Impressão sobre o próprio peso, n (%)				0,102
Muito magro	0,55	0,07	4,65	0,584
Magro	0,28	0,04	2,25	0,231
Normal	1,00
Gordo	2,40	1,08	5,32	0,031
Muito gordo	1,33	0,33	5,43	0,692
Fumante em casa	0,58	0,27	1,23	0,152

OR, odds ratio; IC, intervalo de confiança.

Discussão

Até o presente momento, não se conhecem dados a respeito da associação entre a percepção do peso corporal pelo adolescente e o risco de experimentação de drogas lícitas. Nosso estudo demonstrou que a autoavaliação do peso em sobrepeso e obesidade pode se associar ao aumento da chance de consumo de tais drogas na adolescência.

As altas prevalências de sobrepeso (32,3%) e obesidade (12,9%) encontradas neste estudo reforçam a tendência mundial de aumento dessas alterações nutricionais em crianças e adolescentes.1 - 4 Em nosso estudo, a prevalência de excesso de peso foi maior nos meninos, uma tendência que se reflete nas faixas etárias mais jovens.4 O excesso de peso no adolescente já é isoladamente um fator de risco cardiovascular importante e, quando associado ao uso de álcool e ao tabagismo, pode levar a importantes e precoces repercussões na saúde do adulto.5 , 20

A concordância global entre a autopercepção do adolescente e sua classificação nutricional dada pelo Z escore de IMC foi de 50,7%. Esse valor difere de estudos anteriormente feitos no Brasil, que sugerem que 65% a 70% dos adolescentes acertam suas classificações nutricionais.21 , 22 Essa diferença se deve a dois principais motivos. Primeiro, nossa amostra considerou uma faixa etária que engloba a adolescência precoce (10 a 14 anos), enquanto outro estudo brasileiro analisou a faixa etária da adolescência tardia (14 a 19 anos). Essa última é mais estável do ponto de vista fisiológico e com mais condições de percepção correta do próprio corpo.22Segundo, a população avaliada no presente estudo frequentava escolas públicas, enquanto a população de outro estudo feito em Salvador e que avaliou a mesma faixa etária frequentava escolas particulares, o que pode sugerir que diferenças socioeconômicas interferem na percepção nutricional do adolescente; entretanto, dados adicionais sobre tais diferenças são necessários para fundamentar tal afirmação.22

Entre os adolescentes que erraram suas classificações nutricionais, a maioria subestimou o peso. Isso aconteceu em ambos os sexos, inclusive nos adolescentes com excesso de peso; entretanto, os meninos subestimaram o próprio estado nutricional mais dos que as meninas (82,5×60%). Isso pode refletir uma característica cultural de valorização dos meninos “fortes” em todas as faixas etárias, principalmente entre os adolescentes, que muitas vezes buscam um corpo mais musculoso.23 Estudos prévios revelam que, desde bebês, os meninos têm seus pesos mais subestimados por suas mães do que as meninas.24 Como nosso estudo avaliou apenas a adolescência precoce, muitas respostas dos adolescentes podem refletir as opiniões maternas.

No presente estudo, muitos adolescentes conviviam com pelo menos um fumante em casa; entretanto, esse não foi um fator associado à experimentação de drogas lícitas, achado que difere de achados de estudos anteriores, que sugerem que o exemplo parental aumenta o risco de experimentação dessas drogas pelos adolescentes.18 Além disso, em nosso estudo, a frequência de experimentação de cigarros foi baixa (6,6%) se comparada com dados nacionais anteriores.25 Pesquisa nacional feita em 2004, em 12 capitais, com adolescentes entre 13 e 15 anos, revelou que a frequência de experimentação de cigarros é alta, chega a 50% em estados do Nordeste.25 Os resultados obtidos no presente estudo podem ser reflexo do esforço mundial de conscientização sobre os malefícios do tabagismo à saúde.26

Cerca de 20% dos adolescentes aqui analisados já haviam experimentado álcool, frequência menor do que as encontradas em estudo populacional anterior, no qual a porcentagem de experimentação de álcool em adolescentes de São Paulo ultrapassou 70%.27 A explicação para esse achado é a mediana de idade de nossa amostra (12 anos), a idade mais comum de experimentação de álcool entre os adolescente é próxima dos 12 anos (20%) e aumenta entre 13 e 14 anos (30% a 40%).28

Estudos prévios demonstram dados semelhantes aos aqui encontrados em relação à associação positiva entre o excesso de peso e a experimentação de tabaco.29 , 30 Nesses trabalhos, sugere-se que o excesso de consumo de alimentos pode ser conceituado como um comportamento viciante. Grande parte da evidência vem de similaridades neurobiológicas entre o consumo de drogas e o consumo de alimentos. Além disso, tem sido observada uma relação inversa entre o consumo de álcool e o índice de massa corporal, relação essa que pode ser influenciada por fatores psicossociais, como história familiar de alcoolismo.28

Estudo de revisão sobre excesso de peso e comportamento de risco na adolescência evidenciou que o primeiro não é necessariamente um fator de risco para o uso de drogas lícitas ou ilícitas; porém, fatores psicossociais que envolvem o sobrepeso e a obesidade podem aumentar a vulnerabilidade do adolescente a esse tipo de comportamento.29 O presente estudo demonstrou forte associação entre a autoclassificação como peso alto ou muito alto e a experimentação prévia de tabaco e álcool, independentemente do estado nutricional real do adolescente. Um fator que pode contribuir para tal associação é o possível sentimento de exclusão dos adolescentes que se julgam obesos em relação ao seu grupo, já que frequentemente são alvo de agressões e abusos psicológicos nas escolas10 e, consequentemente, podem lançar mão de comportamentos de risco, como o uso de drogas lícitas, no intuito de se sentir aceitos.22 , 23 , 29

O presente estudo apresenta limitações que merecem ser citadas. A primeira é a seleção da amostra, feita por conveniência, o que não permite a extrapolação dos resultados para a população geral. A segunda envolve a análise da percepção nutricional. Por tratar-se de uma variável subjetiva, a aplicação de questionário com opções fechadas pode limitar as respostas do adolescente. Ferramentas como escalas de silhuetas e questionários que avaliem a autopercepção da imagem corporal poderiam melhorar a especificidade das respostas dos adolescentes em relação ao que acham do próprio corpo. A terceira é a ausência de seguimento ambulatorial do adolescente. A abordagem circunstancial no pronto atendimento pode ter interferido na resposta do adolescente quanto à experimentação de drogas lícitas, por uma possível não confiança no sigilo das respostas ou pelo estresse de algum evento que o tenha levado ao pronto atendimento. É importante ressaltar, também, que pode haver coincidência entre os fatores ambientais e psicológicos que levam um adolescente à obesidade e também ao uso de drogas lícitas e ilícitas, o que pode ter contribuído adicionalmente para os achados do estudo. Por fim, o questionário aplicado aos adolescentes foi desenvolvido apenas para o presente estudo, não foi validado nem sua variabilidade entre aplicadores foi avaliada. Uma ferramenta de questionário mais fidedigna pode trazer informações mais confiáveis quanto às variáveis associadas à experimentação de drogas lícitas na adolescência.

Nossos achados sobre a associação entre excesso de peso, autopercepção do estado nutricional e experimentação de drogas lícitas merecem especial atenção no que diz respeito à promoção da saúde do adolescente, não apenas porque o uso de drogas lícitas constitui um agravo imediato à saúde do adolescente, mas porque também pode estar relacionado ao uso abusivo das mesmas drogas no futuro e à experimentação de drogas ilícitas.19 , 27 , 30