Readability of medicinal package leaflets: a systematic review.

OBJECTIVE To review studies on the readability of package leaflets of medicinal products for human use. METHODS We conducted a systematic literature review between 2008 and 2013 using the keywords "Readability and Package Leaflet" and "Readability and Package Insert" in the academic search engine Biblioteca do Conhecimento Online, comprising different bibliographic resources/databases. The preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses criteria were applied to prepare the draft of the report. Quantitative and qualitative original studies were included. Opinion or review studies not written in English, Portuguese, Italian, French, or Spanish were excluded. RESULTS We identified 202 studies, of which 180 were excluded and 22 were enrolled [two enrolling healthcare professionals, 10 enrolling other type of participants (including patients), three focused on adverse reactions, and 7 descriptive studies]. The package leaflets presented various readability problems, such as complex and difficult to understand texts, small font size, or few illustrations. The main methods to assess the readability of the package leaflet were usability tests or legibility formulae. Limitations with these methods included reduced number of participants; lack of readability formulas specifically validated for specific languages (e.g., Portuguese); and absence of an assessment on patients literacy, health knowledge, cognitive skills, levels of satisfaction, and opinions. CONCLUSIONS Overall, the package leaflets presented various readability problems. In this review, some methodological limitations were identified, including the participation of a limited number of patients and healthcare professionals, the absence of prior assessments of participant literacy, humor or sense of satisfaction, or the predominance of studies not based on role-plays about the use of medicines. These limitations should be avoided in future studies and be considered when interpreting the results.

INTRODUCTION

The readability of the package leaflets is an essential issue for the safety and rational use of medicines after they are prescribed or dispensed in pharmacies. Patients may independently consult the package leaflets to clarify their doubts, such as information on medicine administration. , ,

The inclusion of package leaflets inside all medicine packages is obligatory in the European Union. In accordance with regulations, the package leaflets must be organized in pre-defined sections and written in a clear and comprehensible way.

The European template on the content of the package leaflets is the Quality Review of Documents (QRD). This template was updated several times since the first version was published (1996). According to the 9th version of QRD, the package leaflets should be organized as follows:

What X (X = name of the medicine) is and its indicated use;

What you need to know before you X;

How to X;

Possible side effects;

How to store X;

Contents of the pack and other information.

The results of legibility and usability tests are used to prove the simplicity, clarity, and comprehensibility of the information on the package leaflets for the medicine users. , The guideline on the readability of the labeling and package leaflet of medicinal products for human use (European commission, 1998) was the first on this issue in Europe and is used by the European Medicine Agency. According to the general principles of these guideline, , a questionnaire should be administered to at least 20 patients, preferentially from the population for which the medicinal product is intended. Healthcare professionals should not participate in legibility tests , so as to not bias the results. In contrast, it is advisable that geriatric and less proficient patients participate in these tests because these subjects usually present more difficulties in reading and interpreting documents. The main topics of the package leaflets (indications or contraindications) are commonly selected to be examined. The aims of these tests are to identify problems with the location and comprehension of the information on package leaflets, and if necessary, to optimize the package leaflets and repeat the tests (retests). , The package leaflets are considered acceptable when the participants obtain at least 90.0% of answers.

Although the medical authorities of each European country evaluate the legibility of package leaflets before their approval, sometimes these documents are not adequately understood [e.g., dosage or adverse drug reactions (ADR)]. This is particularly bad for low-literate patients. ,

The objective of the present study was to review studies on the readability of package leaflets of medicinal products for human use.

METHODS

Systematic review. The preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA) criteria were used to organize the report on the selected studies. The studies were conducted between January 1, 2008 and February 24, 2013 (five years and two months), with the aim of including recent investigations and pharmaceutical regulatory updates.

The study keywords were “readability and package leaflet” or “readability and package insert” separated by the Boolean operator “and”. The selection of both designations followed from the fact that the designation “package leaflet” is more common in European countries , and “package insert” is used outside Europe. ,

The search was performed using the academic search engine, Biblioteca do Conhecimento Online (b-on). This tool allows access to thousands of scientific journals and concurrent searches in different databases and bibliographic databases, including BioMed Central, BioOne, Bioline International, Directory of Open Access Journals, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), United States National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed), Scientific Electronic Library Online (Scielo Global), Elsevier and SpringerLink. Moreover, two complementary searches were performed. One used PubMed to confirm the existence of additional results, and the other used the Cochrane Collaboration Reviews to confirm the existence of other reviews on this topic, which contributed to validate the interest and relevance of this review. All the review results are properly archived and available for future consultations. The inclusion and exclusion criteria are described in Table 1.

Table 1

Inclusion and exclusion criteria of studies on the package leaflets of medicinal products for human use.

Criteria
Inclusion	Exclusion
Studies or abstracts	Studies or abstracts
Original	Out of the research period
Quantitative	Repeated
Qualitative	Review or opinion
Exploratory	Not directly related with the research topicaa
Descriptive	Other languagesb

a Studies not specifically related with the package leaflets (e.g., studies on the readability of medicines labels) or medicines (e.g., studies on the readability of the package leaflets of medical devices or information on disease management).

b Original documents in languages other than English, Portuguese, Italian, French, or Spanish.

The repeated references were automatically identified using EndNoteWeb (a management references program). The main findings of the selected studies were summarized and organized into a tabular format (objectives, methods, results, and conclusions). The selected studies were divided into the following two categories. The first category comprised exploratory studies (studies with the participation of health professionals or patients), and the second was descriptive studies or studies involving non-enrolling participants (studies using legibility formulas or investigating the linguistic characteristics of texts). In particular, the studies on the readability of ADR were described and analyzed because of the importance of this issue for patient safety. The selected studies were classified as follows:

Exploratory studies specifically enrolling health professionals;

Exploratory studies enrolling patients (or potential users of medicines), such as studies on comprehension of ADR (readability/usability tests) by patients;

Descriptive studies (studies using non-enrolled participants, i.e., all the non-experimental studies) on the readability of package leaflets, including studies that evaluate the number of words, length of phrases, or letter type.

Overall, the selected studies were comparatively analyzed. The main findings, potential limitations, and the opportunity for future work were evaluated and registered.

RESULTS AND DISCUSSION

Twenty-two studies out of the 202 were selected and comprised 16 full papers, three brief communications, and three indexed abstracts. The number of included and excluded studies are presented in Table 2 in addition to different keywords and search tools. The flowchart is organized using the PRISMA criteria, representing the exclusion reasons (Figure). None of the studies on the topics under review was found in the database of Cochrane Collaboration Reviews, confirming the interest in this review.

Table 2

Number of studies searched, included and excluded, pear search tools, keywords, and reasons for exclusion; period: January 1, 2008 February 24, 2013.

Search tool	Keywords	Total	Repeated	Excluded/Reasons	Selecteda
PubMed	“Readability and Package Insert”	17	1	14	2
				10 - out of the period
				1 - other languageb
				1 - opinion studies
				2 - other topics
	“Readability and Package Leaflet”	67	6	58	3
				34 - out of the period
				2 - other language
				1 - opinion studies
				5 - other topics
				16 - other productsc
B-on	“Readability and Package Insert”	59	20	32	7
				28 - out of period
				1 - other language
				3 - other products
	“Readability and Package Leaflet”	59	3	46	10
				29 - out of period
				4 - opinion studies
				3 - other topics
				10 - other productsc
Total		202	30	150	22

PubMed: United States National Library of Medicine National Institutes of Health; b-on: Biblioteca do Conhecimento Online

a Selected studies = Total - Repeated - Excluded.

b Original documents in languages other than English, Portuguese, Italian, French, or Spanish.

c Studies on the readability of the package leaflets of other products than medications.

Figure

Flowchart: exclusion reasons for the researched studies.

The main aspects (objectives, methods, results, and conclusions) of the selected studies are summarized in Table 3. The 22 selected studies were distributed as follows: two in Group A (exploratory studies enrolling health professionals), 12 in Group B (exploratory studies enrolling patients or potential patients who will use the medicines), and eight in Group C (descriptive studies).

Table 3

Informative summary of the selected studies on the readability of package leaflets of medicinal products and identified in search tools; period: January 1, 2008‒February 24, 2013.

Reference	Objective(s)	Methods	Results	Conclusion
A. Exploratory studies with the participation of health professionals
Cavaco et al,5 2012 (resume)	Optimization of package leaflets	2 groups: potential users and physicians An original and optimized package leaflet (diclofenac) was tested Questionnaires Opinion on technical terms (Likert scale)	42 potential users 42 physicians Satisfaction on the original package leaflet: 0.0% good; 10.0% satisfactory Satisfaction on the technical terms (optimized package leaflet): 20.0% good; 65.0% satisfactory	Lexical modifications produced favorable results
March J et al,22 2009	Opinion study	Interviews Flesch formula (25 package leaflets)	Participants: (40) patients, (6) physicians, (11) pharmacists and (13) from associations of patients Health professionals attributed more importance to the package leaflets in comparison to patients More difficult issues: dosage, ADR and contra-indications Flesch index: high	The real needs of health professionals and patients should be considered during the development of package leaflets The patients preferred to receive the direct opinion of health professionals
B. 1. Exploratory studies with the participation of potential users of medicines: studies on patients’ comprehension of drug adverse reactions
Knapp et al,17 2010 (brief communication)	Comprehension of ADR	ADR presented in different formats Opinion on the preferred format Imaginary scenario: opinion on the probability of ADR (if taking tamoxifen)	134 participants The absolute frequencies (e.g., 48 persons in each 100) were considered more precise/clear than the interval of frequencies (e.g., affect more than one person in each 10)	The use of absolute frequencies to present ADR demonstrated to be more appropriate
Knapp P et al,18 2009	Presentation of ADR	Classification of ADR: using verbal (e.g., rare) or numerical (e.g., 1 in 10) descriptors, or both Imaginary scenario: estimate the risk of 4 ADR and satisfaction (if taking tamoxifen)	187 Participants Absolute frequencies were more favorable	Future studies are advisable
B. 2. Exploratory studies with the participation of users or potential users of medicines: comprehension studies
Symonds T et al,26 2010	Participant comprehension (sildenafil package leaflet)	Two groups of participants: consultation versus hypothetical auto-administration Questionnaire Blind study	Participants: 113 healthy men and 70 with health problems (e.g., prostatic hypertrophy) The results between both groups were concordant in more than 73.9%	It may be necessary to optimize the indications
Shiffman S et al,25 2011	Participant comprehension (antidepressant information)	Materials: medication guide and package leaflet Blind study 52 participants	A rare and dangerous ADR was identified by less than 20.0% of the participants	The information was not fully understood
Fuch et al,12 2010	Text length (evaluation)	Crossover study: 1,105 participants (first phase), and 1,057 participants (second phase) Tested materials: 5 original package leaflets + 5 optimized package leaflets Questionnaire	The location of information was more difficult in the longer package leaflets Average of words: 2,505 (original) and 2,002 (optimized) The optimized package leaflets contained: less technical words (14 versus 86), less abbreviations (4 versus 17), and shorter phrases (7 versus 29)	The length of the package leaflets was related with participant comprehension The shorter package leaflets (1,500 words) were more adequate
Lee et al,19 2012 (abstract)	Legibility tests (comparison)	Two package leaflets: over the counter medicines (acetaminophen) Task: difficult words were underlined Questionnaire: the questions were based on imaginary scenarios and related with the topics of the package leaflets	51 students Better scores (73.0% to 80.0%) on: indications, dosage, pregnancy information, contra-indications, and formulation 118 difficult words	Simplification of the package leaflets (friendlier package leaflets)
Maat HP et al,21 2010	Readability (evaluation)	3 original package leaflets + 3 optimized package leaflets (shorter phrases, simple text). Questionnaire	154/164 potential users (original/modified package leaflets) Optimized package leaflets: higher proportion of correct answers and topics located	The use of more narrow criteria to conceive the package leaflets is advisable
Brosnan S et al,1 2012	Readability (evaluation)	Patients with a prescription of clozapine A validated tool was used to evaluate patients’ literacy Optimized package leaflet: shorter phrases Questionnaire on comprehension	40 patients Literacy: 29 (72.5%) adequate, 11 low Score of questionnaire: 72.5% (original package leaflet), 95.0% (optimized package leaflet)	It is important to consider patients’ literacy during the optimization of package leaflets
Cavaco A et al,6 2012 (Brief communication)	Literacy and readability	Clients of community pharmacies A validated tool was used to evaluate participant literacy Satisfaction with the readability of a diclofenac package leaflet (Likert scale)	53 participants (40.0% higher education, 80.0% adequate literacy) The average satisfaction was scored slightly below the neutrality Less favorable issues: letter size, medical technical terms, and abbreviations	The readability issues were not related with the literacy level
Calamusa A et al,2 2012	Quantifying knowledge	Questionnaire (drug store in large shopping areas) Topics: medicine use and specific terminology	1,206 adults 42.0% participants mistook contraindications for ADR Lack of information on the long-term use of: laxatives (14.0%) or nasal decongestants (20.0%)	Advice on the use of medicines is recommended
Dowse R et al,8 2011	Participant comprehension	Low-literate participants Package leaflet containing pictograms (anti-retroviral) Interview: locate and explain the information, and give opinion on the use of pictograms	39 participants Average (comprehension): 60.0% The zones of text with pictograms were better understood All participants agreed with the use of pictograms	It is important to consider patient literacy in the development of package leaflets The use of pictograms is likely to increase the intelligibility of package leaflets
Franck J et al,11 2011	Participant comprehension	2 package leaflets (oxazepam and tetracycline) An informatics tool was used to optimize the package leaflets (brief explanation on medical terms) Legibility tests (in accordance to the guideline of European Medicine Agency)	Participants: 10/20 (original/ optimized package leaflets) Participant literacy: homogeneous Optimized package leaflets: more favorable results	The time and cost to optimize the package leaflets was reduced in consequence of using an informatics methodology
C. Descriptive studies: evaluation of the linguistic characteristics
Weiss SM et al,28 2010	Adequacy of texts	Informative materials: approved/not approved by Food and Drug Administration Formula of Simple Measure of Gobbledygook (SMOG)	Index of SMOG: above the recommended	Simplification of the package leaflets, especially for the low educated patients
Fuch J et al,13 2010	Information (characterization)	271 package leaflets Quantification: number of words/difficult words Other topics identified: maximum daily dose, ADR, among other	Distribution of the information in the package leaflets: 29.5% maximum daily dosage; 54.6% ADR, and 24.2% frequency of ADR The more recent package leaflets were lengthier and comprised a higher proportion of difficult words	Simplification of the package leaflets, such as useful information to patients
Knapp P et al,3 2008 (brief communication)	Presentation of ADR	50 Package leaflets Presentation of ADR: characterization and evaluation	20 (40.0%) of the package leaflets gave no indication of the likelihood of the ADR 26 (42.0%) package leaflets included verbal descriptors, such as the general designation “common” 4 (8.0%) included data of frequency	In the majority of the cases ADR were not adequately presented
Pinero-Lopez MA et al,23 2011 (abstract)	Evaluation of text-readability	Package leaflets of biopharmaceutical medicines Formulas: SMOG and Flesch	40 package leaflets Readability index: low (both formulas) Most difficult section: ADR	Simplification of the package leaflets
Roskos SE et al,24 2008	Evaluation of text-readability	7 package leaflets of nasal steroids Formula of Fry The size of letter and illustrations size were evaluated	On average, the package leaflets were classified as appropriate to people with seven years of schooling (instead of the five years recommended) Letter size: 9 instead of 11 (or the minimum recommended size) Only three pictures in the package leaflets	Readability problems were identified
Wallace et al,27 2007	Adequacy of texts	83 sample of tablets + package leaflets (hospital) Formula of Fry Letter size	Package leaflets: only in 19 samples The package leaflets were classified as appropriate to people with 10 years of schooling (formula values)	Ideally, samples should contain package leaflets Simplification of the package leaflets
Zite NB et al,30 2008	Characteristics of texts	8 package leaflets (contraceptive). Formula of Gobbledygook “User-Friendliness Toll” to evaluate: layout, graphical aspects and clarity of information	The package leaflets were classified as appropriate to people with 10 years of schooling (formula values) It was found dosage issues and different explanations on the ideal contraceptive effect	Simplification of the package leaflets (review of texts)
Cavaco A et al,4 2010	Evaluation of text-readability	4 package leaflets Translation: Portuguese to English Formulas of SMOG and Flesch-kincaid (English translations)	The package leaflets were classified as appropriate to people with 10 years of schooling (formula values) Correlation of Spearman between the results: high	Simplification of the package leaflets for less-educated people (adjustment/adaptation)

ADR: Adverse drug reactions; SMOG: Formula of Simple Measure of Gobbledygook

Overall, few studies on the readability of the package leaflets were identified compared to a search in PubMed using the search term, “patient information”, which identified 6,357 search results on October 13, 2013.

Exploratory studies enrolling health professionals, patients or potential users of medicines

In the two exploratory studies (group A), , wherein healthcare professionals (physicians or pharmacists) participated, it was reported that the healthcare professionals were satisfied with the information in the leaflets. They considered the information in the package leaflets more important than did the actual patients (or potential patients) who required the medicines. In contrast, the patients (or potential patients) who would be using the medicines expressed their preferences for receiving personal explanations on the use of medicines during consultations. One reason for this was due to the high prevalence of technical terms in the package leaflets. Only two studies with healthcare professionals were identified in this revision, although these studies were important to validate the optimized package leaflets. ,

From the twelve exploratory studies with patients (or potential patients) receiving medicines (group B), ten were conducted to evaluate participant comprehension (usability and/or legibility tests, , , , , , , , , , or studies to specifically evaluate participant comprehension of the manner in which ADR were presented. ,

The main problems identified in these 10 studies were patient (or potential patient) comprehension issues as some topics were poorly understood; , , , , too complex texts, indicating the necessity of optimizing and simplifying the package leaflets; , , , and package leaflets not properly adapted for the low-literate patients, indicating the need to use simpler language. , , ,

The majority of the reviewed readability studies used package leaflets of specific medicines, including sildenafil, clozapine, acetaminophen, and diclofenac. , , , It is likely that these package leaflets were selected for the following reasons: the straight therapeutic indices of some medicines such as clozapine, over-the-counter medicines (no prescription necessary), such as diclofenac and acetaminophen, and highly utilized medicines such as acetaminophen. , The package leaflets of these medicines are more likely to be consulted. Therefore, it is difficult to generalize about or extend conclusions of these studies to the package leaflets of medicines with different active ingredients. The study on the automatic simplification of the technical terms was considered particularly relevant because an automatic methodology was used to simplify diverse package leaflets at the same time. In this study, an informatics tool was used, and the technical terms of the package leaflets were identified. More common and equivalent terms were then found in pre-defined lexical databases and finally, the original terms were automatically replaced by the more common terms.

Diverse limitations were identified in these studies , , , , , , , , , and were categorized as follows: high diversity of methods, limited number of participants, lack of certain assessments (such as the evaluation of participant literacy, humor, cognitive state, and satisfaction), lack of multicenter or longitudinal studies, lack of studies on specific topics such as contra-indications and precautions, study of the package leaflets from a limited number of medicines and active ingredients, , , , and lack of pictograms (useful for low-literate patients) or other illustrations. , A few authors reported that the study limitations were contrary to good clinical practices, increasing the difficulty of precisely analyzing the results.

Studies on comprehension of adverse drug reactions

The presentation of ADR was particularly relevant in two studies (group B) because the patient comprehension of ADR strongly depended on the way ADR were presented. , ADR were described in different manners in these studies. These ADR were described using qualitative descriptors (very common ADR) or quantitative descriptors (adverse reactions with a likelihood of 1.0%-10.0%). Further, it was found that patients preferred numerically expressed ADR (using absolute frequencies) , and considered the use of fractions (≥ 1/100) to be difficult to understand when the ADR frequency , , , was presented in this manner.

In general, the section of the package leaflets on ADR was compliant with the recommendations of the QRD. , , , , According to the requirements of the QRD template, ADR are presented in an ordered list of values (from the more to less frequent ADR). For example, a “common” ADR may affect up to 1 in 10 people, and “uncommon” ADR may affect up to 1 in 100 people.

The number of studies specifically concerned with the most appropriate way to present ADR and the number of participants enrolled in these studies were limited.

Descriptive studies

The eight descriptive studies , , , , , , , (or studies with non-enrolled participants) on the usability of the package leaflets (group C) focused on the following aspects: , , , , , , , (i) use of legibility formulas, such as Flesch-Kincaid or Fry to calculate values on the association between the linguistic characteristic of texts and the education level of patients (linguistic metrics), , , , , , (ii) identification of specific linguistic characteristics (e.g., number of difficult words or phrases) to obtain indirect indicators on the proper readability of texts; and (iii) evaluation of graphical aspects that facilitate the understanding of information (e.g., letter size or presence of illustrations). , ,

Overall, the application of the descriptive methodologies confirmed a low readability of the package leaflets and the need to simplify the texts. The factors that decrease the readability of the package leaflets were evident in some studies and included the following: too complex texts (e.g., some package leaflets were classified as appropriate for readers with 10 or more years of education, instead of the five years recommended by Food and Drug Administration); omission of relevant technical information (e.g., maximum daily dose, , , , , , , , extensive use of technical words or small letters (e.g., letters with a font size of < 11; , and lack of illustrations. ,

We believe that the lack of readability formulae or other alternative linguistic metrics to evaluate texts specifically written in Portuguese , , , , constitutes a limitation. The legibility concepts developed in the 1920s and have been continued by writers such as Rudolf Flesch, George Klare, Edgar Dale, and Jeanne Chall. The Gunning formula (1935) was one of the first, and according to the equation of this formula (suitable for English texts), the education level is equal to 0.4*(average size of phrases in number of words + the number of words with more than two syllables per 100 words). There are currently several legibility formulas for diverse languages, such as Spanish, French, German, Swedish, Russian, Hebrew, Hindi, Chinese, Vietnamese, and Korean. However, it is not known if legibility formulas specifically developed for the Portuguese language exist. Similar to other languages, Portuguese presents a specific combination of linguistic characteristics; thus, the development of legibility formulae specifically developed to evaluate the readability of Portuguese texts is recommended.

In some studies, it was not possible to cross-check the results of different formulae (double verification) , , due to the fact that only one legibility formula was used.

Summary of the methodological limitations

In the studies of this review, the principal limitations identified are listed:

The inclusion of a limited number of patients or health professional in the readability and/or usability studies, particularly in the non-confirmatory studies; , , , , , , , , ,

The lack of certain evaluations before the study, such as the evaluation of the participants’ cognitive state, humor, satisfaction in participating in the test or opinion on the use of medicines and their package leaflets. These factors are likely to influence the interpretation of the results (interpretation bias);

In majority of cases, participant literacy was also not evaluated, which probably influenced the accuracy of the study conclusions;

The non-use of the original packages of medicines or the absence of questions based on imaginary scenarios in several readability and/or usability tests, probably also influenced the accuracy of data collection;

The illustrations were scarcely used, namely pictograms, despite these graphic elements favoring the readability;

The selection of packages leaflets based on the composition of the medicines, (type of active ingredients) , , , may influence their selection (selection bias) because in general, the package leaflets with the worst linguistic characteristics were not selected, such as the longer package leaflets or the those containing more sentences per paragraph, abbreviations, or acronyms;

Few studies on patient comprehension of ADR , , and absence of studies on patient comprehension of specific topics, such as precautions, interactions, and contraindications;

The nonexistence of multicenter studies to study intra- and intercultural differences, such as dialectal differences;

The absence of longitudinal studies to investigate possible alterations over time, such as those caused by social changes, alterations on the pharmaceutical regulation or the appearance of new therapeutics;

Studies using only one legibility formula, which does not allow the comparison of different metrics. However, the results obtained through the application of legibility formulas are highly correlated according to some studies;

The lack of legibility formulae for Portuguese to calculate indicators on the simplicity of texts, similarly to the legibility formulas of other languages, such as English (e.g., Flesch formula).

Because of these methodological limitations, it is possible that the studied package leaflets were not accurately evaluated.

CONCLUSIONS

The studies on the readability of the package leaflets should be based on technical principles and be highly suitable with high quality scientific standards. Several points are strongly recommended for improving and standardizing the readability of package leaflets. These include minimizing or avoiding the previously discussed limitations, using larger and more varied samples of package leaflets, enrolling more participants, and development of new metrics and legibility formulas for specific languages (e.g., Portuguese).

In this review, diverse factors related with the readability of the package leaflets were highlighted (e.g., clear information, simple terms, and package leaflets with a proper design. The main methods for ensuring the intelligibility and comprehension of the package leaflets were the usability tests and the application of formulae and/or metrics to their texts.

The encountered readability/usability tests rely on the involvement of patients using the medication to test and confirm the readability of the informative materials. Ideally, these tests should also include patients with low literacy levels and health professionals to ensure the collection of reliable and efficient results.

The diverse methodological limitations identified should be avoided in future studies and considered in the assessment of results.

In general, the investigations on the readability of the package leaflets and their methods need more scientific contributions to assure the accuracy, reliability, and appropriateness of results in the social context and language of each country.

INTRODUÇÃO

A inteligibilidade das bulas é um factor essencial para a utilização racional e segura dos medicamentos após sua prescrição e/ou dispensação na farmácia. As bulas permitem o acesso à informação fundamental sobre os medicamentos, sua administração e esclarecimento de dúvidas de uma forma autónoma.21, ,

Nos Países da União Europeia é obrigatória a inclusão das bulas dos medicamentos para uso humano em todos os medicamentos. A regulamentação obriga a organização das bulas por secções com requisitos definidos, e a sua redação deve ser comprovadamente simples e clara.

O modelo Europeu que actualmente regulamenta a organização das bulas dos medicamentos denomina-se Quality Review of Documents (QRD). Após a primeira versão publicada em 1996, o modelo foi objecto de actualizações sucessivas. Em conformidade com a nona versão do QRD (na qual X corresponde ao nome do medicamento), as bulas dos medicamentos devem estar organizadas de acordo com as seguintes secções:

O que é X e para que é utilizado;

O que é necessário saber antes de X;

Como X;

Possíveis efeitos secundários;

Como conservar X;

Conteúdo da embalagem e outras informações.

A comprovação da legibilidade das bulas dos medicamentos, entendida como a confirmação de que a informação que consta nas bulas é simples, clara e compreensível para os usuários, , baseia-se nos resultados de testes de legibilidade/usabilidade. A primeira versão da norma Europeia que reflecte a necessidade de realizar testes de legibilidade foi publicada pela Comissão Europeia em 1998 (Guideline on the readability of the labelling and package leaflet of medicinal products for human use) sendo utilizada pela Agência Europeia do Medicamento (AEM). Em conformidade com esta norma, os testes de legibilidade compreendem a administração de um questionário, em entrevistas presenciais, a pelo menos 20 usuários (preferencialmente provenientes da população para a qual o medicamento se destina). , Os profissionais de saúde não devem participar dos testes, pois seus conhecimentos especializados podem enviesar os resultados. , Idealmente, os participantes dos testes de legibilidade devem ser idosos sem práticas de leitura ou escrita regular, , uma vez que esse grupo habitualmente manifesta mais dificuldades na leitura e na interpretação de documentos. As perguntas do questionário devem incidir sobre os conteúdos da bula considerados fundamentais como, por exemplo, indicações ou contra-indicações. Dessa forma, os testes de legibilidade devem permitir identificar as partes da bula onde eventualmente possam existir problemas de localização ou compreensão das informações. Esses testes devem conduzir a reformulações no sentido da optimização do texto da bula, previamente à aplicação de um novo teste de legibilidade (ou reteste). , Como regra geral, esse ciclo de melhoria continuada deve ser realizado até que as respostas dos participantes estejam correctas em pelo menos 90,0% dos casos.

Embora as autoridades do medicamento de cada país europeu sejam obrigadas a confirmar se as bulas de medicamentos são legíveis, por vezes a informação das bulas, e.g., posologia ou reacções adversas, não é adequadamente compreendida pelos usuários (especialmente aqueles com menor literacia). ,

O objetivo do presente estudo foi analisar a literatura sobre legibilidade das bulas de medicamentos para uso humano.

MÉTODOS

Realizou-se um estudo de revisão sistemática. O relatório sobre os estudos foi organizado de acordo com os critérios preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (Prisma). Analisaram-se trabalhos entre as seguintes datas 1 de janeiro de 2008 e 24 de feveiro de 2013, compreendendo um período de cinco anos e dois meses, de forma a abranger investigações atuais e alterações na legislação farmacêutica recentes.

Foram realizadas buscas pelas palavras-chave “Readability” com “Package Leaflet”, ou com “Package Insert”, separadas pelo operador boleano “and”. Foram empregadas duas expressões inglesas para a designação de bulas, “Package Leaflet” e “Package Insert”, considerando-se que a primeira é mais frequentemente utilizada na Europa, , e a segunda fora da Europa, e.g., nos Estados Unidos. ,

Utilizou-se a Biblioteca do Conhecimento Online (b-on) para efectuar a pesquisa. Esta ferramenta disponibiliza o acesso a milhares de periódicos científicos, promovendo a pesquisa simultânea e em tempo real em várias fontes/bases bibliográficas, entre as quais: BioMed Central, BioOne, Bioline International, Directory of Open Access Journals, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), United States National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed), Scientific Electronic Library Online (Scielo Global), Elsevier e SpringerLink. Utilizando as mesmas palavras-chave, foram realizadas duas buscas suplementares: uma na PubMed, com o objectivo de confirmar a existência de resultados adicionais, e a outra na base da Cochrane Collaboration Reviews para confirmar a inexistência de revisões publicadas sobre este tema e validar a relevância da pesquisa. Todos os resultados da pesquisa foram devidamente arquivados, possibilitando consultas futuras. Os critérios de inclusão e exclusão estão descritos na Tabela 1.

Tabela 1

Critérios de inclusão e exclusão de estudos sobre bulas de medicamentos para uso humano.

Critérios
Inclusão	Exclusão
Estudo ou resumo	Estudo ou resumo
Original	Fora do período de pesquisa
Quantitativo	Repetido
Qualitativo	De revisão ou opinião
Exploratório	Não diretamente relacionado com o temaa
Descritivo	Em outro idiomab

a Estudos não relacionados especificamente com as bulas (e.g., estudos sobre a legibilidade dos rótulos dos medicamentos) ou com os medicamentos (e.g., estudos sobre a legibilidade dos folhetos dos dispositivos médicos ou dos cuidados necessários em determinada doença).

b Documentos originais em outros idiomas além do português, inglês, italiano, francês ou espanhol.

A identificação de referências repetidas foi realizada por meio do programa gestão de referências bibliográficas EndnoteWeb. Os principais aspectos de cada trabalho seleccionado – objectivos, métodos, resultados e conclusões – foram organizados e resumidos em tabela, organizada em estudos exploratórios, que envolveram participantes (profissionais ou pacientes) e descritivos, i.e., aqueles que se basearam na utilização de fórmulas de legibilidade ou nas características linguísticas dos textos. Nos estudos exploratórios com pacientes, consideraram-se mais relevantes aqueles sobre legibilidade e reações adversas, em razão da relevância do tópico para a segurança dos pacientes. Assim, constituíram-se os seguintes grupos de resultados:

1.Estudos exploratórios envolvendo especificamente a participação de profissionais de saúde;

2.Estudos exploratórios relacionados à compreensão das bulas por parte dos usuários (ou potenciais usuários) do medicamento, enfatizando-se particularmente as situações sobre a compreensão das reações adversas ou a realização de testes de legibilidade;

3.Estudos descritivos (sem participantes no desenho do estudo, i.e., todos os estudos não-experimentais) sobre a caracterização de aspectos relacionados à legibilidade das bulas, e.g., número de palavras, tamanho das frases ou tipo de letra.

Considerando-se os estudos selecionados, foi realizada análise comparativa de conteúdo e registradas as principais conclusões, potenciais limitações e oportunidades para investigações futuras.

ANÁLISE DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO

Dos 202 estudos identificados, foram seleccionados para a revisão 22: 16 no formato de full paper original, três no de comunicação breve e três no de resumos indexados. A Tabela 2 apresenta o número de estudos seleccionados e excluídos (por palavras-chaves e por ferramentas de busca). O fluxograma está organizado de acordo com os critérios Prisma, e ilustra como os estudos foram sucessivamente excluídos (Figura). Na Cochrane Collaboration Reviews não foi identificado nenhum estudo que abordasse a temática da actual revisão o que confirma o interesse sobre a sua realização.

Tabela 2

Número de estudos pesquisados, selecionados e excluídos por ferramentas de busca, palavras-chave e motivos de exclusão, período: 1º de Janeiro de 2008 a 24 de fevereiro de 2013.

Ferramentas de busca	Palavras-chave	Totais	Repetidos	Excluídos/Motivos	Seleccionadosa
PubMed	“Readability and Package Insert”	17	1	14	2
				10 - fora do período
				1 - noutra línguab
				1 - opinião
				2 - não sobre bulas
	“Readability and Package Leaflet”	67	6	58	3
				34 - fora do período
				2 - noutra língua
				1 - opinião
				16 - outros produtosc
				5 - não sobre bulas
B-on	“Readability and Package Insert”	59	20	32	7
				28 - fora do período
				1 - noutra língua
				3 - outros produtos
	“Readability and Package Leaflet”	59	3	46	10
				29 - fora do período
				4 - de opinião
				3 - não sobre bulas
				10 - outros produtosc
Total		202	30	150	22

PubMed: United States National Library of Medicine National Institutes of Health; b-on: Biblioteca do Conhecimento Online

a Seleccionados = Totais - Repetidos - Excluídos.

b Documentos originais em outros idiomas, além do português, inglês, italiano, francês e espanhol.

c Estudos de legibilidade sobre bulas de outros produtos não medicamentosos.

Figura

Fluxograma – motivos de exclusão dos estudos pesquisados.

O resumo dos principais aspectos relativos aos objectivos, métodos, resultados e conclusões dos 22 trabalhos seleccionados encontra-se na Tabela 3. Os estudos distribuíram-se do seguinte modo: dois no grupo A (estudos exploratórios envolvendo profissionais de saúde), 12 no grupo B (estudos exploratórios envolvendo usuários/potenciais usuários dos medicamentos) e oito no grupo C (estudos descritivos).

Tabela 3

Resumo da informação dos estudos seleccionados sobre a legibilidade das bulas dos medicamentos e identificados em ferramentas de busca, período: 1º de Janeiro de 2008 a 24 de fevereiro de 2013.

Citação	Objectivo(s)	Métodos	Resultados	Conclusões
A. Estudos exploratórios com participação de profissionais de saúde
Cavaco et al,5 2012 (resumo)	Optimizar bula	2 grupos: potenciais usuários e médicos Testou-se uma bula original e outra otimizada (diclofenac) Questionários Opinião termos técnicos (escala Likert)	42 potenciais utilizadores 42 médicos Satisfação com os termos técnicos na bula original: 0% bom; 10,0% satisfatório Satisfação com os termos técnicos na bula modificada: 20,0% bom; 65,0% satisfatório	Alterações lexicais produziram resultados favoráveis
March J et al,22 2009	Investigar opinião	Entrevistas Fórmula de Flesch (25 bulas)	Participantes: (40) pacientes, (6) médicos, (11) farmacêuticos e (13) de associações de pacientes Profissionais atribuem mais relevância às informações que constam nas bulas comparativamente ao grupo de pacientes Aspectos mais difíceis: posologia, efeitos secundários e contraindicações Índice de Flesch: elevado	Bulas devem visar colmatar as reais necessidades informativas dos pacientes/profissionais de saúde Pacientes atribuem maior relevância às informações prestadas pelos profissionais de saúde
B. 1. Estudos exploratórios envolvendo usuários (ou potenciais usuários) dos medicamentos: estudos relativos às reacções adversas
Knapp et al,17 2010 (comunicação breve)	Avaliar compreensão sobre RA	RA apresentadas em formatos diferentes Dar opinião sobre o formato preferido Imaginar que tinham de tomar tamoxifeno, dar opinião sobre a possibilidade de vir a manifestar RA, consoante o tipo de formato	134 participantes Frequências absolutas (e.g., 48 pessoas em cada 100) mais precisas/compreensíveis que os intervalos de frequência (e.g., afecta mais de 1 pessoa em cada 10)	Frequências absolutas revelaram-se formas mais apropriadas para apresentar o risco de RA
Knapp P et al,18 2009	Investigar apresentação das RA	Classificação das RA: descritores verbais (e.g., raro)/numéricos (e.g., 1 em 10) e ambos Tarefa (imaginar que tinham de tomar tamoxifeno): estimar o risco de 4 RA e avaliar satisfação	187 Participantes RA frequências absolutas: mais favoráveis	Necessidade de realização de Estudos futuros
B. 2. Estudos exploratórios envolvendo usuários (ou potenciais usuários) dos medicamentos: estudos sobre a compreensão das bulas
Symonds T et al,26 2010	Avaliar interpretação da bula do sidenafil	Comparar 2 grupos sobre tomar sidenafil: consulta médica versus auto-administração hipotética Questionário Estudo cego	Participantes: 113 homens saudáveis e 70 homens com problemas de saúde (e.g., hipertrofia da próstata) Concordância superior a 73,9% entre 2 grupos	Necessidade de melhorar as indicações
Shiffman S et al,25 2011	Analisar materiais Sobre antidepressivo	Materiais (informação sobre medicamentos para consumidor): guia de medicamentos e bula Estudo cego	Menos de 20,0% (de 52) identificaram 1 RA rara e perigosa	Informações insuficientemente compreendidas
Fuch et al,12 2010	Avaliar extensão do texto	Estudo cruzado: 1ª fase com 1.105 e 2ª fase com 1.057 participantes Em teste: 5 bulas originais + 5 optimizadas Questionário	Bulas mais extensas: mais difícil localizar informação Média de palavras: 2.505 (originais) e 2.002 (optimizadas) Bulas optimizadas: menos palavras técnicas (14 versus 86), menos abreviaturas (4 versus 17) e frases mais curtas (7 versus 29)	Extensão do texto: crucial para compreensão: recomenda-se bulas com cerca de 1.500 palavras
Lee et al,19 2012 (resumo)	Comparar legibilidade	2 medicamentos venda livre (acetominofeno) Sublinhar palavras difíceis Questionário: perguntas com base em cenários fictícios, sobre os diversos tópicos da bula	51 estudantes Tópicos do questionário associados a cotações melhores (73,0% a 80,0%) foram sobre: indicações, dose, uso na gravidez, contraindicações e formulação 118 palavras difíceis	Criar bulas mais amigáveis
Maat HP et al,21 2010	Investigar legibilidade	3 bulas originais + 3 bulas optimizadas (frases mais curtas, texto mais simples) Questionário	154/164 potenciais consumidores (bulas originais/modificadas) Bulas optimizadas: maior número de respostas certas e mais tópicos localizados em menos tempo	Necessidade de estabelecimento de critérios mais estreitos para aprovar as bulas
Brosnan S et al,1 2012	Examinar legibilidade	Pacientes com receita de clozapina Avaliação do nível de literacia dos pacientes; ferramenta já validada Desenvolver bula optimizada com frases mais curtas Questionário para avaliar compreensão	40 pacientes Literacia: 29 (72,5%) adequada, 11 marginal/baixa Cotação do questionário: 72,5% (bula original), 95,0% (bula optimizada)	As bulas devem ser optimizadas tendo em conta a adequação ao nível de literacia dos pacientes
Cavaco A et al,6 2012 (comunicação breve)	Identificar relação entre literacia e legibilidade	Utentes de farmácia comunitárias Avaliação do nível de literacia; ferramenta já validada Avaliação da satisfação com aspectos gerais da legibilidade da bula do diclofenac; escala likert	53 participantes (40,0% escolaridade superior, 80,0% literacia adequada) Valores médios da satisfação ligeiramente abaixo da neutralidade (no sentido de uma opinião positiva) Satisfação menos favorável para tamanho de letra, termos médicos e abreviaturas	Nível de literacia dos participantes não se relacionou com a satisfação sobre alguns aspectos gerais da legibilidade
Calamusa A et al,2 2012	Quantificar conhecimentos	Questionário (grandes superfícies) Sobre: uso de medicamentos, ou terminologias específicas	1.206 adultos 42,0% confundiram contraindicações com RA Não informados sobre os risco do uso a longo prazo: de laxantes (14,0%) e descongestionantes nasais (20,0%)	Utentes de grandes superfícies carecem de aconselhamento
Dowse R et al,8 2011	Quantificar compreensão	Participantes: baixa literacia Bula de antirretroviral com pictogramas Entrevista: localizar/explicar informação, opinião sobre uso de pictogramas	39 participantes Compreensão média: 60,0% Zonas de texto com pictogramas foram mais bem compreendidas Todos concordaram com o uso de pictogramas	Literacia dos pacientes deve ser tida em conta na concepção das bulas Pictogramas aparentemente tornam a informação mais inteligível
Franck J et al,11 2011	Testar compreensão	2 bulas (oxazepam e tetraciclina) Bulas optimizadas por método informático, explicação simplificada dos termos médicos Teste de legibilidade da AEM	Participantes: 10/20 (bulas originais/optimizadas) Literacia homogénea Bulas optimizadas: mais favoráveis	Método informático pode diminuir o tempo e o custo do processo de optimização das bulas
C. Estudos descritivos baseados na avaliação das características das bulas
Weiss SM et al,28 2010	Investigar a adequação	Materiais informativos aprovados/não aprovados pela FDA Fórmula: Simple Measure of Gobbledygook (SMOG)	Apurou-se um nível médio de leitura considerado acima do recomendado	Necessidade de desenvolver bulas acessíveis para pacientes de menor escolaridade
Fuch J et al,13 2010	Quantificar e caracterizar a informação	271 bulas Quantificar: nº palavras/palavras difíceis Identificar as bulas com dose máxima diária, RA, entre outros	Bulas: 29,5% dose máxima; 54,6% todas as RA e 24,2% frequência das RA Bulas mais recentes: mais extensas e com mais palavras difíceis	As bulas devem ser compreensíveis e conter informações relevantes para os pacientes
Knapp P et al,3 2008 (comunicação breve)	Caracterizar apresentação das RA	50 bulas Caracterizar o modo como as RA se encontram descritas nas bulas	20 (40,0%) sem indicação sobre a probabilidade de ocorrência de RA 26 (42,0%) utiliza descritores verbais genéricos (e.g., comum) 4 (8,0%) utiliza dados de frequência	Bulas não apresentam RA de forma adequada
Pinero-Lopez MA et al,23 2011 (resumo)	Avaliar legibilidade	Bulas de Biofarmacêuticos Fórmulas: SMOG e Flesch	40 bulas Ambas as fórmulas apuraram níveis de legibilidade entre difíceis e muito difíceis Secção mais difícil: RA	Bulas de bio-farmacêuticos mais simplificadas
Roskos SE et al,24 2008	Avaliar legibilidade	7 bulas corticóides nasais Fórmula de Fry Registo: tamanho de letra, dimensões e ilustrações	Por aplicação da fórmula: adequadas ao 7º ano de escolaridade em média (acima do 5º ano recomendado) Tamanho de letra médio: 9,0 (acima do tamanho 11 recomendado) Apenas 3 bulas com figuras	Foram identificados problemas de legibilidade
Wallace et al,27 2007	Analisar a legibilidade	Recolha: 83 amostras de comprimidos + bulas (hospital) Fórmula de Fry Tamanho de letra	Apenas 19 casos de amostras com bulas Adequadas ao 10º ano em média (por aplicação da fórmula)	Mais amostras com bulas Necessidade de simplificar as bulas
Zite NB et al,30 2008	Estudar a legibilidade	8 bulas (contraceptivos) Fórmula Gobbledygook “User-Friendliness Toll” para avaliar: layout, aspectos gráficos e clareza e mensagens	Adequadas ao 10º ano em média (por aplicação da fórmula) Dificuldades sobre modo de tomar Diferentes explicações sobre efeito contraceptivo ideal	Necessidade de revisão da redacção das bulas
Cavaco A et al,4 2010	Determinar a legibilidade	4 bulas Tradução: português para inglês Aplicação: fórmulas SMOG e Flesch-kincaid às bulas traduzidas	Adequadas ao 10º ano em média (por aplicação das formulas) Correlação de Spearman elevada entre os resultados obtidos	Necessidade de bulas ajustadas a escolaridade inferior

RA: Reacções adversas; FDA: Food and Drug Administration; AEM: Agência Europeia do Medicamento

Globalmente, o número de trabalhos identificados sobre a temática da legibilidade das bulas dos medicamentos foi considerado reduzido, e.g., em comparação com o número de resultados obtidos na ferramenta de busca PubMed para a expressão “Patient Information”, a qual obteve 6.357 resultados em 13 de outubro de 2013.

Estudos exploratórios com profissionais de saúde, pacientes ou potenciais usuários de medicamentos

Nos dois estudos exploratórios (grupo A), , que envolveram a participação de médicos e farmacêuticos, os profissionais de saúde consideraram as informações das bulas mais relevantes e sentiram-se mais satisfeitos com os conteúdos das bulas, comparativamente aos usuários (ou potenciais usuários) dos medicamentos. Em contrapartida, os usuários (ou potenciais) dos medicamentos manifestaram preferência por receber, por parte dos médicos, explicação pessoal sobre os assuntos relacionados com os medicamentos durante as consultas, entre outras razões, devido ao elevado número de termos técnicos que são utilizados nas bulas. Embora os estudos com profissionais de saúde possam eventualmente ser relevantes para validar as bulas otimizadas, na presente revisão apenas dois estudos contaram com a participação desses profissionais. ,

Em relação aos 12 estudos exploratórios que envolveram usuários (ou potenciais) de medicamentos (grupo B), 10 eram sobre avaliação da compreensão geral das bulas, nomeadamente por meio da aplicação de testes de legibilidade, , , , , , , , , , e dois eram especificamente sobre a compreensão das reacções adversas. ,

Nesses 10 estudos sobre a avaliação da compreensão das bulas, de uma maneira geral foram constatadas: existência de tópicos insuficientemente compreendidos ou não compreendidos por parte dos usuários (ou potenciais) dos medicamentos; , , , , necessidade de que os textos das bulas fossem simplificados ou mais claros; , , , e necessidade de que as bulas fossem ajustadas ao nível de literacia dos usuários (ou potenciais), e.g., diminuindo a complexidade da linguagem usada. , , ,

A maioria dos estudos investigou a legibilidade das bulas de medicamentos específicos, como sidenafil, clozapina, acetominofeno e diclofenac. , , , Essas bulas podem ter sido seleccionadas pelo facto de estarem associadas a medicamentos de margem terapêutica estreita (tal como a clozapina), com a possibilidade de serem adquiridos sem a intervenção directa de um profissional de saúde, entendidos como medicamentos de venda livre (como o diclofenac e acetominofeno) ou serem de consumo elevado (como o acetominofeno) , e, por esse motivo, serem consultadas por um maior número de pessoas. Contudo, dada a especificidade de cada substância activa, o potencial para generalizar as conclusões desses estudos a outros medicamentos similares (deste ou de outros grupos terapêuticos) encontra-se restringida. Considerou-se um dos estudos particularmente relevante por incluir soluções computacionais com o objectivo de simplificar de forma automática e transversal os termos técnicos das bulas de vários medicamentos. A metodologia desse estudo baseou-se na programação de uma ferramenta informática para identificar automaticamente, em bases lexicais pré-definidas, os termos técnicos presentes nas bulas, propondo simultaneamente termos ou expressões equivalentes mais simplificadas.

Entre as diversas limitações identificadas nos estudos analisados na presente revisão, encontra-se a elevada heterogeneidade e variabilidade metodológica, , , , , , , , , , como: número restrito de participantes, não proceder à avaliação prévia da literacia, estado do humor, cognitivo e satisfação dos participantes, a variabilidade nos locais ou momentos temporais em que os estudos foram implementados, ou a especificidade dos tópicos estudados (como as contraindicações ou precauções), o número limitados de bulas e/ou substâncias activas seleccionadas para inclusão nos estudos, i.e., existência de um número limitado de substâncias activas investigadas, , , , ou a reduzida utilização de pictogramas ou outras ilustrações na optimização das bulas, que parecem ser de grande interesse em especial para os pacientes de baixa literacia. , Contrariamente ao que seria desejável, nem sempre os autores procederam à autoidentificação das limitações dos estudos, situação que contribuiria para uma análise mais precisa dos resultados.

Estudos sobre a compreensão das reacções adversas

Nos dois estudos sobre a compreensão das reacções adversas (grupo B), a forma de apresentação das reacções adversas nas bulas foi considerada particularmente relevante, pois ela pode influenciar de modo determinante a compreensão dos pacientes. , A forma de apresentação das reacções adversas nas bulas foi muitas vezes variável, refletindo-se, por exemplo, na utilização de descritores diversos para indicar a sua frequência: qualitativos (e.g., reação adversa muito comum) ou quantitativos (e.g., reação adversa com probabilidade de ocorrer de 1,0% a 10,0%). Adicionalmente, outros estudos mostraram que os pacientes tinham preferência por consultar as reações adversas expressas na forma numérica (tais como em frequências absolutas) , e que a utilização de fracções (e.g., ≥ 1/100) era considerada complexa e difícil para a sua interpretação. , , ,

Em geral, os resultados da pesquisa sobre a compreensão das reacções adversas , , , mostram que a secção referente a essas reações está em geral em conformidade com as recomendações do QRD. Idealmente e de acordo com o modelo QRD, as reacções adversas devem ser apresentadas em lista ordenada das mais frequentes para as menos frequentes, utilizando valores absolutos (e.g., uma reacção classificada como “comum” pode afectar uma pessoa em 10, “pouco comum” uma pessoa em 100, entre outros).

Também foi considerada limitada a quantidade de estudos especificamente sobre a forma mais adequada de apresentar as reações adversas, bem como o número de participantes incluídos em tais estudos.

Estudos descritivos

Os oito estudos descritivos, , , , , , , , realizados sem a inclusão de participantes para avaliar a usabilidade das bulas, (grupo C) incidiram na: (i) aplicação aos textos das bulas de fórmulas de legibilidade, tais como as de Flesch-Kincaid ou Fry, para gerar valores/métricas indicadoras da adequação entre o texto das bulas e o nível de escolaridade dos pacientes; , , , , , (ii) identificação de características linguísticas que indirectamente podem fornecer indicadores sobre a adequada redação das bulas (por exemplo, número de palavras difíceis ou frases); e (iii) avaliação de aspectos gráficos que facilitam a transmissão da informação (e.g., tamanho de letra ou presença de ilustrações). , ,

Em geral, as metodologias descritivas confirmam a baixa legibilidade das bulas e reforçam a necessidade da sua simplificação. Um conjunto de estudos evidenciam aspectos que diminuem a legibilidade, como: uso de textos demasiadamente complexos (e.g., algumas bulas foram classificadas como sendo apropriadas para os usuários com 10 ou mais anos de escolaridade, em vez dos cinco anos recomendados pela Food and Drug Administration); omissão de informações técnicas relevantes, como a dose máxima diária); , , , , , , , ampla utilização de palavras técnicas; presença de letras com um tamanho muito diminuto (e.g., letras de tamanho da fonte inferior a 11) , e uso de um número reduzido de ilustrações. ,

Julgamos que a inexistência de fórmulas de legibilidade ou outras métricas linguísticas para avaliar os textos, especificamente escritos em português europeu, , , , , constitui uma limitação na literatura revista. Os estudos visando o desenvolvimento das fórmulas para avaliar a legibilidade dos documentos escritos registraram o seu início em 1920, com escritores como Rudolf Flesch, George Klare, Edgar Dale e Jeanne Chall, que contribuíram para a sua concepção. Uma das primeiras fórmulas foi a de Gunning, (1935) susceptível de ser aplicada a textos em língua inglesa: de acordo com a equação desta fórmula o nível de escolaridade é igual a 0,4*(tamanho médio das frases em palavras + número de palavras com mais de duas sílabas por 100 palavras). Actualmente estão estabelecidas fórmulas de legibilidade para vários outros idiomas, incluindo espanhol, francês, alemão, sueco, russo, hebreu, hindi, chinês, vietnamita e coreano. No entanto, desconhece-se fórmulas de legibilidade especificamente desenvolvidas para o idioma português. Como todos os idiomas, o português tem uma combinatória de características linguísticas próprias, o que requer o desenvolvimento de fórmulas específicas para investigar adequadamente a legibilidade dos textos escritos em português.

Para além disso, o facto de alguns estudos terem utilizado apenas um tipo de fórmula de legibilidade , , inviabilizou uma verificação cruzada dos resultados obtidos, sendo, portanto, também esta considerada uma limitação.

Síntese das limitações metodológicas

Um conjunto de limitações metodológicas foi identificado nos estudos revistos, sendo as principais:

Inclusão de um número reduzido de pacientes e profissionais de saúde nos estudos de legibilidade, especialmente os estudos de natureza não confirmatória; , , , , , , , , ,

Ausência de avaliação de outras características dos participantes previamente à realização do estudo como, por exemplo, estado cognitivo, humor, satisfação sobre a colaboração no teste ou opinião sobre a utilização dos medicamentos e suas bulas, constituindo factores que podem enviesar a interpretação dos resultados;

Ausência de avaliação prévia da literacia dos pacientes na maioria dos estudos, o que pode acarretar constrangimentos na acuidade das conclusões extraídas;

Predominância de estudos que não utilizam as embalagens reais dos medicamentos, nem perguntas com fundamento em cenários imaginários nos testes de legibilidade/usabilidade, o que pode favorecer a coleta de dados não suficientemente precisos;

Número limitado de estudos que contemplem a utilização de pictogramas ou outras ilustrações, situação que também pode favorecer a compreensão das informações da bula;

Seleção das bulas com base apenas no critério da composição dos medicamentos, , , , o que pode gerar um viés de selecção ao não contemplar a inclusão de bulas mais extensas, com mais frases por parágrafo, mais abreviaturas ou siglas ou outros indicadores de complexidade linguística;

Poucos estudos sobre a avaliação da forma de compreensão das reações adversas ou ausência de investigações relacionadas à compreensão de temáticas específicas. Particularmente, não foram identificadas informações sobre precauções, interações e contraindicações , , em estudos que avaliaram a legibilidade de vários tópicos contemplados nas bulas;

Inexistência de estudos multicêntricos, contemplando diferenças interculturais ou intraculturais como, por exemplo, diferenças dialetais;

Inexistência de estudos longitudinais, contemplando eventuais transformações ao longo do tempo, tais como decorrentes de alterações sociais, de alterações na regulação farmacêutica ou do aparecimento de novas terapêuticas;

Aplicação de uma única fórmula de legibilidade, o que não permite a comparação de métricas geradas por fórmulas diferentes. Contudo, seria possível justificar essa situação por meio de estudos mostrando elevada correlação entre os resultados das várias fórmulas de legibilidade.

Inexistência de fórmulas de legibilidade específicas para o idioma português que permitam estimar a simplicidade dos textos analogamente às fórmulas que se aplicam aos documentos escritos em inglês.

Todas as limitações metodológicas aqui identificadas podem conduzir a avaliações da legibilidade das bulas insuficientemente robustas.

CONCLUSÕES

Os estudos de legibilidade devem fundamentar-se em princípios técnicos e científicos da mais elevada idoneidade e qualidade, para que (i) sejam evitadas as limitações aqui descritas; (ii) abranjam amostras de bulas e de participantes mais representativas do potencial universo de medicamentos e seus usuários; e (iii) no caso do idioma português, se integrem métricas de legibilidade desenvolvidas e validadas especificamente para esse idioma.

A presente revisão enfatiza diversos aspetos relacionados com a legibilidade das bulas dos medicamentos (e.g. informações claras, linguagem simples e um design adequado). Destacam-se como principais metodologias para assegurar a sua inteligibilidade e compreensão a realização de testes de legibilidade e a aplicação de fórmulas/métricas de legibilidade ao texto das bulas.

Os testes de legibilidade/usabilidade encontrados contam com o envolvimento de usuários dos medicamentos para testar e confirmar a legibilidade dos materiais informativos. Idealmente, estes testes também devem utilizar pacientes de baixa literacia e profissionais de saúde de forma a assegurar a obtenção de resultados fiáveis e eficientes.

As diversas limitações metodológicas identificadas devem ser levadas em conta na apreciação dos resultados e contornadas em estudos futuros.

De um modo geral, a investigação sobre a legibilidade das bulas dos medicamentos, a par das suas metodologias, necessita de mais contribuições científicas para a obtenção de resultados robustos, confiáveis e adequados ao contexto social e linguístico de cada país.