Profile and follow-up of patients with tuberculosis in a priority city in Brazil.

OBJECTIVE To analyze the cases of tuberculosis and the impact of direct follow-up on the assessment of treatment outcomes. METHODS This open prospective cohort study evaluated 504 cases of tuberculosis reported in the Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN - Notifiable Diseases Information System) in Juiz de Fora, MG, Southeastern Brazil, between 2008 and 2009. The incidence of treatment outcomes was compared between a group of patients diagnosed with tuberculosis and directly followed up by monthly consultations during return visits (287) and a patient group for which the information was indirectly collected (217) through the city's surveillance system. The Chi-square test was used to compare the percentages, with a significance level of 0.05. The relative risk (RR) was used to evaluate the differences in the incidence rate of each type of treatment outcome between the two groups. RESULTS Of the outcomes directly and indirectly evaluated, 18.5% and 3.2% corresponded to treatment default and 3.8% and 0.5% corresponded to treatment failure, respectively. The incidence of treatment default and failure was higher in the group with direct follow-up (p < 0.05) (RR = 5.72, 95%CI 2.65;12.34, and RR = 8.31, 95%CI 1.08;63.92, respectively). CONCLUSIONS A higher incidence of treatment default and failure was observed in the directly followed up group, and most of these cases were neglected by the disease reporting system. Therefore, effective measures are needed to improve the control of tuberculosis and data quality.

INTRODUCTION

Tuberculosis (TB) is a major public health problem worldwide and requires control strategies that involve humanitarian, economic, and public health aspects.

A total of 22 countries account for 82.0% of the global TB burden, among which Brazil occupies a prominent position (17th and 111th place worldwide in relation to the absolute and relative number of cases, respectively). Therefore, the control of TB in Brazil is a priority for the World Health Organization (WHO). In 2012, 70,047 new cases were reported in the country, corresponding to an incidence of 36.1/100,000 inhabitants. In 2011, the mortality rate was 3.1 deaths/100,000 inhabitants.

Brazil has adopted international goals to detect > 70.0% of the new TB cases and to cure at least 85.0% of the total cases detected. According to the Millennium goals, prevalence of and mortality due to TB are expected to decrease by 50.0% by 2015. Although the country exceeds the goal for detection, the same is not true for the cure, considering the high rates of treatment default (between 10.0% and 12.0%).

Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN – Notifiable Diseases Information System) is the main national instrument for collection and analysis of TB data. However, it has limitations that hamper the real understanding of the disease, such as underreporting, data incompleteness, and data inconsistencies related to outcomes of TB cases. , , , ,

Following the prerogatives of the Brazilian Unified Health System (SUS), decentralization of the Atenção Primária à Saúde (APS – Primary Health Care) is a trend resulting from the Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT – National Tuberculosis Control Program), which began in 2004. APS acts as the main entry point of patients suspected and diagnosed with TB into the health care system. This decentralization questions how well the organizational designs and organizational practices meet the needs of health care users and addresses the specificities of the territory and the access to health care services. Estratégia de Saúde da Família (ESF – Family Health Strategy) has remarkably expanded in Brazil; however, its staff needs to be adequately trained in TB care because only 60.0% cases of active pulmonary disease are identified through APS.

According to the Municipal Secretariat of Health in Juiz de Fora, there are 57 APS units in the municipality: 37 in the ESF structure, 18 in the traditional model, and 2 in the Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS – Community Health Agents Program). Despite the considerable number of APS units in the city, most TB treatments occur in secondary and tertiary care centers. This may jeopardize the strengthening of activities to control the disease, with a focus on directly supervised treatment, also known as Directly Observed Treatment – Short Course (DOTS).

Despite its decreased rate, the incidence of TB in the municipality exceeded the state average. The incidence rate in Minas Gerais was 26.8/100,000 inhabitants in 2005, while in Juiz de Fora, this figure was 46.5/100,000 inhabitants, corresponding to 1.7 times the state average.

Figure

Flowchart showing directly and indirectly followed up patients in relation to the total number of reported tuberculosis cases. Juiz de Fora, MG, Southeastern Brazil, 2008-2009.

The city was included among those prioritized for TB control by the Ministério da Saúde (MS – Ministry of Health) because of the high prevalence of TB cases; however, systematized data are scarce. Data on the TB status in Juiz de Fora are provided by the Municipal Secretariat of Health or found in scientific publications. , , , , Furthermore, issues related to TB control remain unresolved: Does the treatment default rate in Juiz de Fora exceed the rate recommended by MS? Is the actual treatment default rate higher than the one reported to SINAN by the municipality? Are epidemiological surveillance and APS effectively fulfilling their role in the detection and correct notification of treatment outcomes?

The objective of this study was to analyze cases of tuberculosis and the impact of the direct follow-up on the detection of treatment outcomes.

METHODS

This open prospective cohort study evaluated 504 cases reported in Juiz de Fora, MG, Southeastern Brazil, between 2008 and 2009. Juiz de Fora has a population of approximately 500,000 inhabitants; in addition, it has the second largest number of TB cases in the state and is considered to be a regional hub for disease treatment.

The incidence of treatment outcomes among directly followed up TB patients was compared with that among indirectly followed up patients using the records submitted to SINAN by the city’s Department of Epidemiology. This complete record of cases confirmed during the study period was provided by the city and compared with data from the SINAN report. This report included data from 2008 and 2009, which was updated on July 8, 2010 and August 1, 2011, respectively. At this time, the notifications should have been completed and the cases closed.

Direct follow-up occurred in four reference health care centers in Juiz de Fora, where most treatments were performed: center 1 (inpatient and outpatient), center 2 (inpatient), and centers 3 and 4 (exclusively outpatient).

The study population consisted of prevalent and incident TB cases reported to SINAN by the city over two years, divided into two subgroups: patients directly followed up in the four reference centers until the end of the follow-up period, and patients assisted in any of the city’s centers and indirectly followed up until the end of the follow-up period. Information from the records sent to SINAN by the Department of Epidemiology (DE) of the Municipal Secretariat of Health in Juiz de Fora (date of treatment initiation and outcome, among others) was used to characterize the indirectly followed up group.

The inclusion criteria were as follows: the initiation of TB treatment should have been recorded in SINAN, at least one diagnostic test confirming TB, such as sputum smear microscopy, microbiological culture, or histopathology examination suggestive of TB (granulomatous lesions with caseous necrosis) and prospective follow-up for at least six months from initiation to termination of treatment.

All patients whose initiation of treatment was recorded in SINAN were included, and no losses or exclusions occurred.

Two structured instruments were used for data collection along with each patient’s general registration form: a questionnaire with sociodemographic, clinical, and epidemiological data, which was used to interview patients undergoing treatment in the four centers where direct follow-up occurred and a structured general form to collect data on patient monthly follow-up (treatment outcomes), medical records, and additional data from the SINAN database (race, HIV test results, and others). The variables were classified into two groups: 1) sociodemographic: gender, age range, race, education, monthly household income, city of residence; 2) clinical and epidemiological: means of entering the health care system (new case or otherwise), clinical presentation, type of presumptive diagnosis, type of follow-up (direct or indirect), serological HIV diagnosis, DOTS recommendation, alcohol consumption in the last year, history of smoking, and drug use in general.

Data on DOTS and race for both groups were obtained from DE and SINAN records.

Data on education level, age, place of residence, HIV diagnosis, and gender were obtained from DE and SINAN records for the indirectly followed up group and by interviews or direct observation of medical records for the directly followed up patients in the specific case of HIV diagnosis. The health care service required proof of residence for both groups.

The directly followed up patients were systematically interviewed to obtain data on their history of smoking, alcohol consumption, and drug use. For the other patients, this information was not systematically collected by the health care services; therefore, it was used for describing the directly followed up patients but not in the comparison between the two groups.

The structured questionnaire and categories used were the same for both groups.

Data related to outcome of treatment for the directly followed up patients were obtained during the patients’ monthly return visit to the health care unit and from the data recorded by DE for the indirectly followed up patients. The definition of outcome of treatment was the same for both groups and followed the MS guidelines: treatment default (patient was absent from medical appointment on the scheduled return date and confirmed interruption of drug therapy for at least 30 consecutive days or the patient refused to initiate treatment); cure (patient exhibited at least two negative smears during treatment, one in the follow-up phase and another at the end of treatment); transfer (patient was transferred to another health care service); death (death caused by tuberculosis after the initiation of treatment); and failure (persistent positive sputum at the end of treatment or continued positive sputum four months after the initiation of treatment).

The CAGE questionnaire (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener) was applied to assess alcohol use, which was classified as moderate (0-2) or excessive (3-4).

The tools to evaluate drug use were previously tested for validity and reliability in two other studies: Pessoas and ATAR. ,

Data on other sociodemographic and clinical/epidemiological variables as well as on the outcomes of treatment for the indirectly followed up TB patients reported by the city during the study period were obtained from SINAN.

The characteristics of the directly followed up patients were compared with those of the indirectly followed up patients with regard to gender, education, race, age, serological diagnosis of HIV, and city of residence. The Chi-square test was used to compare percentages. A significance level of 0.05 was considered. Missing data were not considered in the Chi-square test for these comparisons, in accordance with previous studies. ,

Descriptive statistical analyses of the clinical and epidemiological characteristics of the directly followed up population were conducted.

The incidence of the various outcomes of treatment for the directly followed up TB patients was compared with that of the indirectly followed up patients in the same period. The Chi-square test was used to compare percentages considering a significance level of 0.05. The relative risk (RR) was used to evaluate the incidence of each type of treatment outcome between the two subgroups. Data were analyzed using EpiInfo software.

This study was approved by the Ethical Research Review Board at the Universidade Federal de Juiz de Fora (Opinion 166/2006) and the Fundação Hospitalar de Minas Gerais (Opinion 52/08). All participants signed a free and informed consent form.

RESULTS

Four reference centers treated 75.0% of the reported cases; 23.8% of these cases corresponded to patients who were not directly followed up because they were children aged < 2 years (n = 9) or because they continued treatment in other health care units in the city (n = 81); therefore, their outcomes were indirectly followed up (Figure).

No significant differences were observed between the patients directly and indirectly monitored with regard to gender (p = 0.41), age (p = 0.75), race (p = 0.13), educational level (p = 0.47), HIV diagnosis (p = 0.11), and municipality of residence (p = 0.47). Among the 504 patients, 87.8% confirmed their residence in Juiz de Fora. Among the cases reported to SINAN, at least 13.8% (504) of the TB patients were coinfected with HIV (Table 1).

Table 1

Sociodemographic characteristics of the indirectly followed up (N = 217) and directly followed up (N = 287) populations. Juiz de Fora, MG, Southeastern Brazil, 2008-2009.

Variable	Follow-up				p
	Indirect		Direct
	n	%	n	%
Gender
Male	143	65.9a	200	69.7b	0.41
Female	74	34.1a	87	30.3b
Age (years)
≤ 38	119	54.9a	150	52.3b	0.75
> 38	98	45.1a	133	46.3b
Incompletec	0	0.0a	4	1.4b
Race
White	70	32.3a	74	25.8a	0.13
Black/Mixed	80	36.8a	120	41.8a
Incomplete datac	67	30.9a	93	32.4a
Educational level
None to complete primary school	87	40.0a	168	58.5b	0.47
High school to complete college education	44	20.3a	70	24.4b
Incomplete datac	86	39.7a	49	17.1b
HIV diagnosis
Positive	40	18.4a	30	10.4b	0.11
Negative	134	61.7a	158	55.1b
Testing not conductedc	35	16.2a	89	31.0b
In process	8	3.7a	10	3.5b
City of residence
Juiz de Fora	196	90.3a	247	86.1b	0.47
Others	21	9.7a	34	11.8b
Not informedc	0	0.0a	6	2.1b

a Source: City Department of Epidemiology/Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN – National System of Reportable Diseases).

b Source: Interview or direct observation of medical records (HIV diagnosis).

c For the Chi-square test, incomplete data or incomplete testing were not considered.

Among the directly followed up patients, 80.5% were new cases, 17.4% were relapsed or returned after defaulting on treatment, and 2.1% did not provide information regarding admission (Table 2).

Table 2

Clinical and epidemiological characteristics of the directly followed up population. Juiz de Fora, MG, Southeastern Brazil, 2008-2009.a (N = 287)

Characteristic	n	%
Reference center
Center 1b	118	41.2
Center 2c	2	0.7
Center 3d	129	44.9
Center 4e	15	5.2
Incomplete data	23	8.0
Hospitalized at some stage of treatment
Yes	178	62.0
No	109	38.0
Means of entering the health care service
New case	231	80.5
Relapse/readmission after treatment default	50	17.4
Incomplete data	6	2.1
Treatment scheme used
Scheme I – basic (RHZ)	250	87.2
Scheme IR – reinforced (basic + E)	19	6.7
Scheme II – meningoencephalic encephalitis	1	0.3
Scheme III – treatment failure (SZEEt)	3	1.0
Scheme for MDR	1	0.3
Incomplete data	13	4.5
Clinical presentation
Pulmonary	231	80.5
Extrapulmonary	49	17.1
Pulmonary and extrapulmonary	7	2.4
Type of presumptive diagnosis
Positive smear (bacilloscopy)	216	75.3
Positive culture	17	5.9
Histopathological examination suggestive of TB	52	18.1
Readmission with prior positive bacilloscopy	2	0.7
Institutionalized
Yes (penitentiary, nursing home, shelters)	27	9.4
No	220	76.6
Incomplete data	40	14.0
DOTS
Yes	150	52.3
No	113	39.4
Incomplete data	24	8.3
Alcoholic beverages in the last year until the beginning of treatment
Excessive drinking (CAGE 3-4)	72	25.1
Moderate drinking (CAGE 0-2)	63	22.0
Never drank or did not drink in the last year	85	29.6
Incomplete data	67	23.3
Smoking history
Smokers	109	38.0
Ex-smokers	76	26.5
Never smoked	52	18.1
Incomplete data	50	17.4
Use of illegal drugs
Current users	46	16.0
Ex-users	23	8.0
Only experimented	14	4.9
Never used	142	49.5
Incomplete data	62	21.6
Marijuana use in the last year
Yes	25	8.7
Never used or did not use in the last year	196	68.3
Incomplete data	66	23.0
Cocaine use in the last year
Yes	23	8.0
Never used or did not use in the last year	198	69.0
Incomplete data	66	23.0
Crack use in the last year
Yes	23	8.0
Never used or did not use in the last year	199	69.4
Incomplete data	65	22.6

RHZ: rifampin, isoniazid, pyrazinamide; E: ethambutol; SZEEt: streptomycin, pyrazinamide, ethambutol, ethionamide; MDR: multi-drug-resistant; DOTS: Directly Observed Treatment-Short Course (supervised treatment); CAGE: Cut down, Annoyed, Guilt, Eye-opener

a Data obtained from interviews or direct observation of medical records, except data on DOTS, which were obtained from SINAN.

b Hospital (inpatients and outpatients).

c Hospital (inpatients).

d General outpatient unit in the Unified Health System.

e Outpatient unit specialized in the care of patients with HIV.

Excessive and moderate alcohol consumption was reported for 25.1% and 22.0% of users, respectively; 29.6% never drank or did not drink in the previous year, and no information was available for 23.3%. With regard to use of illegal drugs, 49.5% never used drugs, 16.0% were current users, 8.0% were former users, 4.9% had only experimented with drugs, and 21.6% did not provide information on consumption (Table 2).

In the outcomes of the prevalent cases, the incidence of treatment default and failure in the directly monitored subgroup was higher (p < 0.05, RR = 5.72, 95%CI 2.65;12.34) than that in the indirectly followed up subgroup (RR = 8.31, 95%CI 1.08;63.92). During the study period, the incidence of treatment default was 11.9% considering the 504 reported cases (53 among the directly followed-up patients and seven among the indirectly followed up patients), 16 of which were correctly reported to SINAN, and 44 were detected either by direct follow-up, were not acknowledged, or were placed under another classification in that system (Table 3). The 16 treatment defaults that were correctly notified represented 26.7% of the total number that would be evaluated (60) if the remaining 44 cases had been included.

Table 3

Comparison of outcomes of the prevalent cases of tuberculosis between directly followed up and indirectly followed up patients. Juiz de Fora, MG, Southeastern Brazil, 2008-2009.

Outcome			Follow-up				Relative Risk	95%CI	p
	SINANa		Indirect		Direct
	n	%	n	%	n	%
Cure	418	82.9	180	82.9	172	59.9b	1.38	1.23;1.54	< 0.001
Treatment default	16	3.2	7	3.2b	53	18.5	5.72	2.65;12.34	< 0.001
Deaths	42	8.3	18	8.3	22	7.7b	1.08	0.59;1.96	0.92
Transfer	3	0.6	1	0.5b	23	8.0	17.39	2.36;127.8	< 0.05
Failure	3	0.6	1	0.5b	11	3.8	8.31	1.08;63.92	< 0.05
Incomplete data	22	4.4	10	4.6	6	2.1b	2.20	0.81;5.97	0.18
Total	504	100	217	100	287	100

a Notifications to the Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN – Information System for Reportable Diseases).

b Denominator of relative risk (subgroup of reference).

The incidence of treatment default in the directly followed-up population remained higher (p < 0.01, RR = 8.22, 95%CI 2.99;22.58) for the outcomes of the new cases (Table 4).

Table 4

Comparison of outcomes of the incident cases of tuberculosis between directly and indirectly followed up patients. Juiz de Fora, MG, Southeastern Brazil, 2008-2009.

Closures			Follow-up				Relative Risk	95%CI	p
	SINANa		Indirect		Direct
	n	%	n	%	n	%
Cure	362	86.1	164	86.3	152	65.8b	1.31	1.17;1.46	< 0.001
Treatment default	9	2.1	4	2.1b	40	17.3	8.22	2.99;22.58	< 0.001
Deaths	31	7.3	14	7.4	17	7.3b	1.00	0.50;1.97	0.85
Transfer	3	0.7	1	0.5b	12	5.2	9.87	1.29;75.21	< 0.05
Failure	0	0.0	0	0.0b	5	2.2	9.05	0.50;162.7c	0.09
Incomplete data	16	3.8	7	3.7	5	2.2b	1.70	0.54;5.27	0.52
Total	421	100	190	100	231	100

a Notifications to the Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN – Information System for Reportable Diseases).

b Denominator of relative risk (subgroup of reference).

c Estimated value using Haldane’s correction.

DISCUSSION

The results indicate at least two situations which are a cause for concern for TB control in a priority city: the neglect of data related to treatment default and failure reported to SINAN by the city, and the high percentage of TB treatment in secondary and tertiary care centers.

The main explanation for the differences in the incidence of treatment outcomes (treatment default and failure) in both subpopulations lies in the way of following up outcomes (detection method), considering that the two subpopulations were similar in many aspects. Direct follow-ups led to more careful assessment of outcomes, a hypothesis corroborated by the lower incidence of incomplete data found in this subgroup. On the other hand, the data on treatment outcomes obtained for the indirectly followed up patients, because of the increased probability of error in the municipal data surveillance services, may be biased owing to data misclassification, or omission in the registration of certain events, including treatment default. Therefore, RR should be interpreted as a ratio of the incidence of treatment outcomes detected by either follow-up method.

Quality failures in the TB information system were observed in other studies that indicated underreporting of deaths involving TB and TB cases , , as well as incomplete data. , , ,

A major limitation for the treatment and cure of TB is treatment default, which results in increased cost of treatment, increased rates of mortality and disease recurrence, and promotes the selection of resistant bacilli. , Considering the treatment default rate reported to SINAN by the city (3.2%), Juiz de Fora meets WHO recommended rate of ≤ 5.0%. However, if we consider the cases of treatment default in the directly followed up subgroup, the more realistic incidence rate increases to 11.9%, exceeding WHO’s recommendation. This rate, which is similar to the national average, , was neglected when considering the data reported to SINAN by the city of Juiz de Fora.

A cure should be attempted for 85.0% of the new TB cases in accordance with WHO international goals, which were adopted by the Brazilian government. Juiz de Fora has reached this goal considering the total number of reported cases and for the indirectly monitored subgroup with new TB cases treated in the period. On the other hand, this goal was below that of the directly followed up subgroup.

Previous studies , , , have shown deficiencies in the quality of the information system, and consequently, in the data. Underreporting/incompleteness of data on TB cases and treatment outcomes sent to SINAN limits the understanding of the real epidemiological status of TB and undermines the planning and assessment of programs targeted at controlling this disease. ,

Considering the significant rate of treatment default that was neglected in the data sent to SINAN in this study, some practical questions should be raised: What happened to the neglected patients who defaulted on their treatment? Who are they? What were their clinical outcomes? Were they reincorporated into the health care system or remained neglected? Failure in the flow of information was also observed. Among the directly monitored patients, there was at least one patient who defaulted on treatment several times and subsequently died. However, this patient was registered as cured in the SINAN database. This and similar cases underscore the need to compare the incidence of directly detected treatment outcomes with those detected passively.

PNCT advocates the decentralization of APS activities, which should occur along with the strengthening of basic health units to achieve a level of quality compatible with TB program requirements. This would facilitate user access to treatment and would promote higher rates of adherence and cure. The concentration of treatments in four secondary and tertiary care units showed that health care decentralization was not a widespread reality in Juiz de Fora in the study period. This disease requires municipalities to consider the external factors (social, environmental) that are outside the scope of the APS but can impact treatment outcomes. The rates of drug, alcohol, and cigarette use were high among the directly followed up patients and could partially explain the high rates of treatment default. Alcoholism and smoking may worsen the clinical presentation of TB and jeopardize its treatment regimen. ,

The highest incidence of TB occurred among men, as observed in other studies. , The difference in the incidence of TB between genders can be caused by economic, cultural, and social factors related to exposure. There was a higher frequency of TB cases among patients of black and mixed race. With regard to the white population, a previous study found that the risk of death from tuberculosis was 1.9 times greater for individuals of mixed race and 2.5 times greater for black individuals. Low individual and household per capita income level, specifically for populations of black and mixed ethnicity, restricts the individual and social freedoms of these subjects and leads to deficiencies, stress, and poor health conditions in their surroundings.

The patients’ low educational level reflects a set of precarious socioeconomic determinants that can increase vulnerability to TB and account for the increased incidence of TB and increased treatment default rate. , ,

Despite the high rate of readmission and relapse after treatment default in the directly monitored population (17.4%), a small percentage (6.7%) made use of the reinforced scheme I. This may have therapeutic implications, such as the selection of antibiotic-resistant bacilli. This was the suitable scheme for patients undergoing retreatment, i.e., who had already been treated for more than 30 days in less than five years, or who needed a new treatment for recurrence after cure.

WHO has proposed DOTS as a global strategy to avoid treatment default and encourage adequate drug therapy. At least 52.3% of the patients received DOTS during the study period. However, this term may be overused and refer to any patient who has been hospitalized or directly followed up regardless of the follow-up period.

HIV-TB comorbidity constitutes a risk factor for treatment default of TB and HIV treatment. , , , Drug interactions and adverse reactions in HIV-positive patients are more significant compared with the HIV-negative population. HIV infection predisposes individuals to a higher incidence of adverse effects, which leads to increased prioritization of treatments for AIDS in detriment of TB. Therefore, MS has stated that HIV testing is mandatory in cases of TB and vice versa. However, a high percentage (24.6%) of patients with TB in the present study did not undergo serological testing for HIV. The rate of HIV testing among TB patients positive for HIV reported by the city (13.9%) was similar to the average for Brazil in 2010. However, this co-infection rate highlights the need for increased efforts to prevent its occurrence because it involves a “deadly combination”.

Some patients assisted in the four main reference centers could not be directly followed up owing to the difficulty in the obtaining of parental consent because they were aged < 12 years. Others were not directly followed up because they continued treatment in other health care centers in the city. However, these patients were included in the indirectly followed up patient subgroup.

Data surveillance is an important responsibility of public health care services for the control of infectious diseases. However, the TB program has passively worked in various municipalities in Brazil. Accordingly, Belo Horizonte, another priority city in Minas Gerais, exhibited aspects of fragility in its TB surveillance program, such as inadequate active search for patients with respiratory symptoms, predominance of case notifications in reference centers, and incipient decentralization of TB control activities through the APS. , , Moreover, other studies have observed low rates of serological HIV testing and low sensitivity in detecting treatment outcomes resulting from multidrug resistance failure. , , These results corroborate the situation found in the present study, which should not be regarded as an isolated case because it has been repeated in several priority municipalities. This limitation demands a more systematic assessment on the part of the PNCT managers.

Some recommendations to health authorities involved in TB control at various levels of the Federation should be emphasized: (i) strengthening of the decentralization of TB control activities to health care units (ESF and basic health care units) with the aim to improve the effective use of DOTS, search for contacts, early detection of the disease, and the opportunities for treatment; (ii) establishment of a search routine in other information systems (Mortality Data System and TB Laboratory Data System) to improve the quality of data on the outcomes of TB cases; and (iii) evaluation of the TB surveillance system in the city and other priority cities in order to define guidelines and priorities to improve the indicators for cure, treatment default, and incidence of the disease.

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) continua sendo mundialmente um dos principais problemas de saúde pública, o que exige o desenvolvimento de estratégias para seu controle, considerando aspectos humanitários, econômicos e de saúde pública.

O Brasil ocupa posição de destaque entre os 22 países que concentram 82,0% da carga mundial de TB (17ª e 111ª posição mundial em relação ao número absoluto e relativo de casos, respectivamente). É, portanto, prioridade de controle pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Foram notificados 70.047 mil novos casos no País em 2012, correspondendo à incidência de 36,1/100 mil habitantes. A taxa de mortalidade foi de 3,1 óbitos/100 mil habitantes em 2011.

O Brasil adota as metas internacionais para detectar mais de 70,0% dos casos novos de TB e de curar pelo menos 85,0% do total detectado. Segundo as metas do milênio, espera-se reduzir a prevalência e a mortalidade por TB em 50,0% até 2015. Apesar de o País superar a meta de detecção, o mesmo não ocorre para a de cura, dados os altos percentuais de abandono (de 10,0% a 12,0%).

O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) é o principal instrumento nacional para coleta e análise dos dados de TB. Entretanto, há limitações que dificultam o conhecimento real da doença, como a subnotificação, a baixa completude dos dados e a precariedade das informações relacionadas ao encerramento dos casos de TB. , , , ,

Seguindo as prerrogativas do Sistema Único de Saúde (SUS), a descentralização para o âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS) constitui tendência em curso do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), iniciada em 2004. A APS passa a funcionar como principal porta de entrada para os suspeitos de TB e pacientes com a doença. Essa descentralização questiona o quanto os desenhos organizacionais e arranjos de práticas traduzem as necessidades dos usuários e consideram as singularidades do território e o acesso aos serviços de saúde. A Estratégia de Saúde da Família (ESF) tem sido ampliada significativamente no Brasil, mas é necessário capacitar suas equipes quanto à linha de cuidado da TB, uma vez que apenas 60,0% dos casos da doença pulmonar bacilífera são identificados pela APS.

Segundo a Secretaria Municipal de Saúde de Juiz de Fora, Minas Gerais, há 57 unidades de APS no município, das quais 37 eram estruturadas na ESF, 18 no modelo tradicional e duas no Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs). Apesar do considerável número de unidades de APS no município, a maioria dos tratamentos de TB acontece em centros de atenção secundária e terciária. Isso pode prejudicar o fortalecimento das ações de controle da doença, com foco no tratamento diretamente supervisionado ou Directly Observed Treatment – Short Course (DOTS).

Apesar do decréscimo, a taxa de incidência de TB no município encontra-se acima da média estadual. A taxa de incidência em Minas Gerais era 26,8/100 mil habitantes em 2005; enquanto em Juiz de Fora (JF), era de 46,5/100 mil habitantes, 1,7 vezes a média estadual.

O município foi incluído entre os priorizados para controle pelo Ministério da Saúde (MS) devido à alta prevalência de casos de TB. Mesmo assim, são escassas informações sistematizadas. Os dados da situação da TB em JF são os disponibilizados pela Secretaria Municipal de Saúde ou por publicações científicas. , , , , Questões relacionadas ao controle da TB permanecem em aberto: A incidência de abandonos de tratamento em JF acontece acima do recomendado pelo Ministério da Saúde? A incidência real de abandonos é maior que a notificada pelo município ao SINAN A vigilância epidemiológica e a APS cumprem efetivamente seus papéis na detecção e notificação corretas dos encerramentos dos tratamentos?

Este trabalho teve como objetivo analisar casos de tuberculose e o impacto do acompanhamento direto na detecção dos desfechos dos tratamentos.

MÉTODOS

Estudo de coorte aberto prospectivo com 504 casos notificados em JF, de 2008 a 2009. JF tem população de aproximadamente 500 mil habitantes, é o segundo município do Estado em número de casos de TB e é considerada cidade polo Regional no tratamento da doença.

Foram comparadas as incidências dos encerramentos dos tratamentos de pacientes com TB, acompanhados diretamente, às demais notificações acompanhadas indiretamente com base nos registros encaminhados pelo Departamento de Epidemiologia do município ao SINAN. Esse registro completo de casos confirmados no período foi disponibilizado pelo município e conferido com o consolidado no relatório da tabulação dos dados SINAN. O relatório considerou as atualizações dos dados de 2008 e 2009 ocorridas em 8/7/2010 e 1/8/2011, respectivamente. Neste período, as notificações deveriam estar preenchidas e os casos encerrados.

Os acompanhamentos diretos aconteceram em quatro centros de referência de JF que realizam a maioria dos tratamentos no município: centro 1 (pacientes internados e ambulatoriais), centro 2 (pacientes internados) e centros 3 e 4 (exclusivamente pacientes ambulatoriais).

A população do estudo foi constituída de casos prevalentes e incidentes de TB notificados ao SINAN pelo município em dois anos, subdivididos em dois subgrupos: pacientes acompanhados diretamente até o encerramento nos quatro centros de recrutamento; pacientes acompanhados indiretamente até o desfecho, atendidos por quaisquer centros municipais. Utilizou-se a base de registros (data de início do tratamento e encerramento de cada caso, e outros) enviada ao SINAN pelo Departamento de Epidemiologia (DE) da Secretaria de Saúde de JF para caracterização do grupo acompanhado indiretamente.

Os critérios de inclusão foram: ter o início do tratamento de TB registrado no SINAN; ter pelo menos um diagnóstico confirmatório para TB, i.e., exame de baciloscopia, cultura e exame histopatológico sugestivo (lesão granulomatosa, com necrose de caseificação); e serem acompanhados prospectivamente, do início do tratamento até o encerramento de cada caso, por pelo menos seis meses.

Todos os pacientes com início de tratamento registrado no SINAN foram incluídos, não havendo perdas ou exclusões.

Para a coleta de dados, foram utilizados dois instrumentos estruturados, após cadastro geral de cada paciente: questionário com dados sociodemográficos, clínicos e epidemiológicos, utilizado para entrevistar os pacientes em tratamento nos quatro centros onde aconteceu acompanhamento direto; formulário geral estruturado, para coletar dados de acompanhamento mensal dos pacientes (encerramentos dos tratamentos), dados de prontuários e informações adicionais presentes no banco de dados do SINAN (cor da pele, resultados de exames de HIV, dentre outros). As variáveis foram classificadas em dois grupos: 1) sociodemográficas: sexo, faixa etária, cor da pele, escolaridade, renda familiar mensal, município de residência; 2) clínico-epidemiológicas: modo de entrada no sistema de saúde (se caso novo ou outra forma), forma clínica, tipo de diagnóstico presuntivo, forma de acompanhamento dos casos (direta ou indireta), diagnóstico sorológico para HIV, se houve indicação de DOTS, consumo de bebida alcoólica no último ano, consumo de cigarro e consumo de drogas ilícitas em geral.

Dados sobre DOTS e cor da pele foram provenientes dos registros do Departamento de Epidemiologia (DE) e SINAN, para ambos os grupos.

Informações sobre escolaridade, idade, local de residência, diagnóstico de HIV e sexo foram obtidos dos registros do DE e do SINAN para o grupo acompanhado indiretamente e por entrevista ou observação direta dos prontuários médicos para aqueles acompanhados diretamente, no caso específico de diagnóstico de HIV. O serviço exigia comprovante de residência para os dois grupos.

Os acompanhados diretamente foram questionados sistematicamente, por entrevista, sobre o consumo de cigarro, bebida alcoólica e drogas ilícitas. Para os demais, essas informações foram coletadas de forma não sistemática pelos serviços de saúde. Portanto, não as utilizamos nas comparações dos dois grupos, mas na descrição dos acompanhados diretamente.

Os questionários estruturados e categorias utilizadas foram iguais para ambos os grupos.

Dados de encerramento do tratamento foram obtidos durante o retorno médico mensal dos pacientes a cada serviço para os acompanhados diretamente e por meio dos dados registrados pelo DE para os acompanhados indiretamente. As definições de encerramentos foram as mesmas para ambos os grupos, de acordo com o MS abandono (paciente que deixou de comparecer à consulta médica na data agendada para retorno, sendo confirmada a interrupção da ingestão da medicação por no mínimo 30 dias consecutivos ou que se recusou a iniciar o tratamento); cura (paciente que apresentou pelo menos duas baciloscopias negativas durante o tratamento, uma na fase de acompanhamento e outra no final); transferência (paciente transferido para outro serviço de saúde); óbito (morte por tuberculose após o início do tratamento); e falência (persistência da positividade do escarro ao final do tratamento ou manutenção da sua positividade até o quarto mês desde o início do tratamento).

O questionário CAGE (Cut-down, Annoyed, Guilty, Eye-opener) foi aplicado para avaliação de alcoolismo, classificado em consumo moderado (0 a 2) e exagerado (3 a 4).

Os instrumentos para avaliar o uso de drogas foram previamente testados quanto à validade e confiabilidade por dois outros projetos de pesquisa: Pessoas e ATAR. ,

Informações sobre outras variáveis sociodemográficas, clinicoepidemiológicas e dos desfechos dos encerramentos dos casos de TB acompanhados indiretamente notificados pelo município no período foram obtidas do SINAN.

Foi realizada comparação das características da população acompanhada diretamente às da acompanhada indiretamente em relação a sexo, escolaridade, cor da pele, idade, diagnóstico sorológico para HIV e município de residência. O teste Qui-quadrado foi utilizado para comparar as proporções. Considerou-se nível de significância de 0,05. Dados ignorados não foram considerados para o teste Qui-quadrado nessas comparações, de acordo com trabalhos prévios. ,

Foram realizadas análises estatísticas descritivas das características clinicoepidemiológicas da população acompanhada diretamente.

Foram comparadas incidências de encerramentos dos casos de TB acompanhados diretamente com os de forma indireta no mesmo período. O teste Qui-quadrado foi utilizado para comparar as proporções, com nível de significância de 0,05. O risco relativo (RR) foi utilizado para avaliar a razão de incidências de cada tipo de encerramento entre os dois subgrupos. Os dados foram analisados utilizando-se o software EpiInfo.

O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Juiz de Fora (Parecer 166/2006) e da Fundação Hospitalar de Minas Gerais (Parecer 52/08). Os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Quatro centros de recrutamento juntos trataram 75,0% dos casos notificados, dos quais 23,8% não receberam acompanhamento direto por serem crianças < 12 anos (n = 9) ou por terem continuado o tratamento em outras unidades do município (n = 81) e tiveram seus encerramentos acompanhados indiretamente (Figura).

Figura

Fluxograma mostrando os pacientes acompanhados direta e indiretamente no total de casos notificados de tuberculose. Juiz de Fora, MG, 2008 a 2009.

Não houve diferenças significativas entre pacientes acompanhados direta e indiretamente em relação ao sexo (p = 0,41), à idade (p = 0,75), à cor da pele (p = 0,13), ao nível educacional (p = 0,47), ao diagnóstico de HIV (p = 0,11) e ao município de residência (p = 0,47). Entre os 504 pacientes, 87,8% comprovaram residência em JF. Pelo menos 13,8% dos pacientes com TB estavam coinfectados por HIV entre os casos notificados ao SINAN (504) (Tabela 1).

Entre os acompanhados diretamente, 80,5% eram casos novos, 17,4% eram recidiva/reingresso após abandono e 2,1% tiveram a forma de entrada ignorada (Tabela 2).

Tabela 2

Características clínico-epidemiológicas da população acompanhada diretamente. Juiz de Fora, MG, 2008 a 2009.a (N = 287)

Característica	n	%
Local de recrutamento
Centro 1b	118	41,2
Centro 2c	2	0,7
Centro 3d	129	44,9
Centro 4e	15	5,2
Ignorado	23	8,0
Houve internação em algum estágio do tratamento
Sim	178	62,0
Não	109	38,0
Tipo de entrada no serviço
Caso novo	231	80,5
Recidiva/Reingresso após abandono	50	17,4
Ignorado	6	2,1
Esquema de tratamento utilizado
Esquema I – básico (RHZ)	250	87,2
Esquema IR – reforçado (básico + E)	19	6,7
Esquema II – meningite meningoencefálica	1	0,3
Esquema III – falência (SZEEt)	3	1,0
Esquema para MDR	1	0,3
Ignorado	13	4,5
Forma clínica
Pulmonar	231	80,5
Extrapulmonar	49	17,1
Pulmonar e extrapulmonar	7	2,4
Tipo de diagnóstico presuntivo
Baciloscopia positiva	216	75,3
Cultivo positivo	17	5,9
Histopatologia sugestiva	52	18,1
Reingresso com baciloscopia prévia positiva	2	0,7
Institucionalizado
Sim (presídio, asilo, albergues)	27	9,4
Não	220	76,6
Ignorado	40	14,0
DOTS
Sim	150	52,3
Não	113	39,4
Ignorado	24	8,3
Bebida alcoólica no último ano até o início do tratamento
Beberam de forma exagerada (CAGE 3-4)	72	25,1
Beberam de forma moderada (CAGE 0-2)	63	22,0
Nunca bebeu ou não bebeu no último ano	85	29,6
Ignorado	67	23,3
Consumo de cigarro
Usuários	109	38,0
Ex-fumantes	76	26,5
Nunca fumaram	52	18,1
Ignorado	50	17,4
Consumo de drogas ilícitas
Usuários atuais	46	16,0
Ex-usuários	23	8,0
Apenas experimentou	14	4,9
Nunca usaram	142	49,5
Ignorado	62	21,6
Consumo de maconha último ano
Sim	25	8,7
Nunca usou ou não usou no último ano	196	68,3
Ignorado	66	23,0
Consumo de cocaína último ano
Sim	23	8,0
Nunca usou ou não usou no último ano	198	69,0
Ignorado	66	23,0
Consumo de crack último ano
Sim	23	8,0
Nunca usou ou não usou no último ano	199	69,4
Ignorado	65	22,6

RHZ: rifampicina, isoniazida, pirazinamida; E: etambutol; SZEEt: estreptomicina, pirazinamida, etambutol, etionamida; MDR: multidrogarresistência; DOTS: Directly Observed Treatment-Short Course (tratamento supervisionado); CAGE: C - Cut-down, A - Annoyed, G - Guilt, E - Eye-opener

a Dados obtidos por entrevista ou observação direta de prontuários médicos, exceto dados sobre DOTS, que foram retirados do SINAN.

b Hospital (pacientes internados e ambulatoriais).

c Hospital (pacientes internados).

d Unidade ambulatorial geral do Sistema Único de Saúde.

e Unidade ambulatorial especializada no atendimento de pacientes com HIV.

O consumo de bebida alcoólica de forma exagerada e moderada era praticado por 25,1% e 22,0% dos usuários, respectivamente; 29,6% nunca beberam ou não beberam no último ano e 23,3% não tiveram tal informação registrada. Quanto ao consumo de drogas ilícitas, 49,5% nunca usaram, 16,0% eram usuários atuais, 8,0% eram ex-usuários, 4,9% apenas experimentaram e 21,6% tiveram o consumo ignorado (Tabela 2).

Nos encerramentos dos casos prevalentes, as incidências de abandonos e falências no subgrupo acompanhado diretamente foram maiores (p < 0,05; RR = 5,72; IC95% 2,65;12,34) que as do subgrupo acompanhado indiretamente (RR = 8,31; IC95% 1,08;63,92). Durante o estudo, a incidência de abandonos foi de 11,9% entre os 504 casos notificados (53 entre os diretamente e sete entre os indiretamente acompanhados), dos quais 16 foram notificados corretamente ao SINAN e 44, detectados exclusivamente por meio do acompanhamento direto, permaneceram como ignorados ou com outra classificação naquele sistema. (Tabela 3). Os 16 abandonos notificados corretamente representam 26,7% do número que seria mais realista (60), se tivessem sido considerados os demais 44.

Tabela 3

Comparação dos encerramentos dos casos prevalentes de tuberculose acompanhados diretamente com os de forma indireta. Juiz de Fora, MG, 2008 a 2009.

Encerramentos			Acompanhamento				Risco Relativo	IC95%	p
	SINANa		Indireto		Direto
	n	%	n	%	n	%
Cura	418	82,9	180	82,9	172	59,9b	1,38	1,23;1,54	< 0,001
Abandono	16	3,2	7	3,2b	53	18,5	5,72	2,65;12,34	< 0,001
Óbito	42	8,3	18	8,3	22	7,7b	1,08	0,59;1,96	0,92
Transferência	3	0,6	1	0,5b	23	8,0	17,39	2,36;127,8	< 0,05
Falência	3	0,6	1	0,5b	11	3,8	8,31	1,08;63,92	< 0,05
Ignorados	22	4,4	10	4,6	6	2,1b	2,20	0,81;5,97	0,18
Total	504	100	217	100	287	100

a Notificações ao Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação (SINAN).

b Denominador do risco relativo (subgrupo de referência).

A incidência de abandonos na população acompanhada diretamente permaneceu maior (p < 0,01; RR = 8,22; IC95% 2,99;22,58) nos encerramentos dos casos novos (Tabela 4).

Tabela 4

Comparação dos encerramentos dos casos incidentes acompanhados diretamente com os de forma indireta. Juiz de Fora, MG, 2008 a 2009.

Encerramentos			Acompanhamento				Risco Relativo	IC95%	p
	SINANa		Indireto		Direto
	n	%	n	%	n	%
Cura	362	86,1	164	86,3	152	65,8b	1,31	1,17;1,46	< 0,001
Abandono	9	2,1	4	2,1b	40	17,3	8,22	2,99;22,58	< 0,001
Óbito	31	7,3	14	7,4	17	7,3b	1,00	0,50;1,97	0,85
Transferência	3	0,7	1	0,5b	12	5,2	9,87	1,29;75,21	< 0,05
Falência	0	0,0	0	0,0b	5	2,2	9,05	0,50;162,7c	0,09
Ignorados	16	3,8	7	3,7	5	2,2b	1,70	0,54;5,27	0,52
Total	421	100	190	100	231	100

a Notificações ao Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação (SINAN).

b Denominador do risco relativo (subgrupo de referência).

c Valor estimado com correção de Haldane.

DISCUSSÃO

Os resultados apontam ao menos duas situações preocupantes para o controle da TB em um município prioritário: a negligência de informações de abandono e falência nos dados notificados ao SINAN pelo município, e alta concentração de tratamentos de TB em centros de atenção secundária e terciária.

A principal explicação para as diferenças de incidência de encerramentos (abandonos e falências) nas duas subpopulações situa-se na forma de acompanhamento dos encerramentos (método de detecção). Isso porque as duas subpopulações foram semelhantes em várias características. O acompanhamento direto refletiu na observação mais criteriosa dos encerramentos, afirmação essa fortalecida pela menor incidência de dados ignorados detectada neste subgrupo. Os encerramentos dos acompanhados indiretamente, por outro lado, por estarem mais sujeitos a imperfeições dos serviços municipais de registro e notificação de dados, podem estar distorcidos da realidade pela classificação incorreta de encerramentos ou por omissão no registro de certas ocorrências como abandono. Portanto, o RR deve ser interpretado como razão das incidências de encerramentos, detectadas por um e outro método de acompanhamento.

Falhas na qualidade dos sistemas de informação sobre TB foram observadas por outros estudos, que detectaram subnotificação de óbitos com/por TB e de casos, , , bem como incompletude dos dados. , , ,

Uma das principais limitações para o combate e cura da TB é o abandono do tratamento, o qual impacta não só o aumento do custo do tratamento como também as taxas de mortalidade e de recidiva da doença, além de facilitar a seleção de bacilos resistentes. , Considerando as incidências de abandono relatadas pelo município ao SINAN (3,2%), JF atenderia à taxa preconizada pela OMS de até 5,0%. Mas, se considerarmos os demais abandonos detectados no subgrupo acompanhado diretamente, a incidência mais realista aumentaria para 11,9%, extrapolando o preconizado pela OMS. Essa incidência, semelhante à média nacional, , permaneceu negligenciada, ao se considerar os dados notificados por JF ao SINAN.

Deve-se buscar a cura em 85,0% dos casos novos de TB de acordo com as metas internacionais da OMS e pactuadas pelo governo brasileiro. JF atingiu essa meta no total de casos notificados e no subgrupo acompanhado indiretamente nos casos novos de TB tratados no período. Por outro lado, a meta ficou aquém no subgrupo acompanhado diretamente.

Estudos , , , mostram deficiências na qualidade dos sistemas de informação e, consequentemente, nos dados. A subnotificação/incompletude de casos de TB e de informações de encerramentos ao SINAN impossibilita o real conhecimento da situação epidemiológica da TB e prejudica o planejamento e a avaliação de programas direcionados ao seu controle. ,

Considerando-se a significativa taxa de abandonos que permaneceu negligenciada nos dados enviados ao SINAN no presente estudo, algumas questões práticas devem ser levantadas: O que aconteceu com os abandonos negligenciados? Quem são? Qual o seu destino? Encontraram alguma sorte de serem reincorporados ao sistema de saúde? Ou a eles restou a esperança de continuarem persistentemente abandonados? Observou-se falha no fluxo de informação. Houve pelo menos um caso de paciente com vários abandonos seguidos de óbito entre os acompanhados diretamente, e registrado como cura no banco do SINAN. Essa e ocorrências semelhantes fortaleceram a necessidade de comparar as incidências dos encerramentos detectadas diretamente com as de forma passiva.

O PNCT preconiza a descentralização das ações para a APS, que deve ocorrer simultaneamente à estruturação das unidades básicas para um nível de qualidade compatível com a exigência dos programas de TB. Isso facilitaria o acesso do usuário ao tratamento e proporcionaria maiores taxas de adesão e de cura. A concentração de tratamentos em quatro unidades de atenção secundária e terciária mostra que a descentralização do tratamento não era uma realidade amplamente disseminada em JF no período do estudo. Essa doença requer que os municípios considerem os fatores externos (sociais, ambientais), presentes fora dos muros da APS, que podem interferir nos encerramentos. As taxas de uso de drogas ilícitas, de álcool e cigarro foram altas entre os pacientes acompanhados diretamente e poderiam explicar, em parte, as altas taxas de abandono de tratamentos. O alcoolismo e o tabagismo podem agravar o quadro clínico da TB e prejudicar o seu regime terapêutico. ,

A maior incidência de TB ocorreu no sexo masculino, assim como em outros trabalhos. , A diferença no acometimento de TB entre os sexos pode ser causada por fatores econômicos, culturais e sociais relacionados à exposição. Houve maior frequência de TB entre negros e pardos. Tendo como referência a população branca, um estudo verificou que o risco de morrer por tuberculose foi 1,9 vez maior para o grupo de cor parda e 2,5 vezes maior para o de cor preta. O baixo nível de renda, tanto individual quanto domiciliar per capita, especificamente de populações pardas e negras, restringe as liberdades individuais e sociais dos sujeitos, fazendo com que todo o seu entorno seja deficiente, desgastante e gerador de doença.

A baixa escolaridade dos pacientes reflete um conjunto de determinantes socioeconômicos precários, que pode aumentar a vulnerabilidade à TB e ser responsável pelo aumento da sua incidência e de abandonos de tratamento. , ,

A despeito da taxa elevada de reingressos após abandonos e recidivas na população acompanhada diretamente (17,4%), uma pequena parcela (6,7%) fez uso do esquema I reforçado. Isso pode ter implicação terapêutica, como a seleção de bacilos resistentes a antibióticos. Esse era o esquema apropriado para pacientes que estavam em retratamento, i.e., já tinham sido medicados por mais de 30 dias há menos de cinco anos, ou que necessitavam de novo tratamento por recidiva após cura.

A OMS propõe o DOTS como estratégia mundial para evitar o abandono e estimular o uso correto da medicação. Pelo menos 52,3% dos pacientes acompanhados vivenciaram o DOTS no período. Entretanto, pode estar acontecendo banalização desse termo no município para qualquer paciente que tenha sido internado ou acompanhado diretamente, independentemente do número de dias de acompanhamento.

A comorbidade HIV-TB constitui fator de risco para o abandono de tratamento da TB e de HIV. , , , As interações medicamentosas e as reações adversas em pacientes soropositivos para HIV são maiores, comparadas às dos soronegativos. A infecção pelo HIV predispõe os indivíduos à maior ocorrência de efeitos adversos, que, geralmente, dão prioridade ao tratamento da aids em detrimento da TB. Portanto, o MS preconizou que o diagnóstico de HIV seja obrigatório nos casos detectados de TB e vice-versa. Mesmo assim, foi encontrada alta taxa de exames sorológicos de HIV não realizados (24,6%) nos pacientes com TB do presente estudo. A taxa de soropositivos para HIV entre todos os casos de TB notificados pelo município (13,9%) foi semelhante à média para o Brasil em 2010. Entretanto, essa taxa de coinfecção, por incorrer numa “combinação mortal”, demanda maiores esforços para prevenir sua ocorrência.

Alguns pacientes atendidos nos quatro principais centros de recrutamento não puderam ser acompanhados diretamente por serem < 12 anos, devido à dificuldade de autorização dos pais. Outros não foram acompanhados diretamente por terem continuado o tratamento em outros centros de saúde do município. Entretanto, foram incluídos no subgrupo acompanhado indiretamente.

A vigilância dos dados é importante função dos serviços de saúde pública no controle das doenças infecciosas. Contudo, o programa da tuberculose funciona passivamente em diversos municípios do Brasil. Belo Horizonte, MG, outro município prioritário, apresentou aspectos da fragilidade da vigilância da TB como: baixa busca ativa de sintomáticos respiratórios, predominância de notificação em centros de referência, e descentralização incipiente das atividades de controle da TB para a APS. , , Outros estudos observaram também baixa taxa de realização dos testes sorológicos para detecção de HIV e baixa sensibilidade em detectar casos com encerramento falência por multidrogarresistência. , , Esses achados corroboram a situação encontrada no presente trabalho, que não deve ser vista como uma questão local isolada, já que se repete em diversos municípios prioritários. Esse fato demanda avaliação mais sistemática por parte dos gestores do PNCT.

Deve-se reforçar recomendações a autoridades de saúde relacionadas com o programa de controle da TB nos diversos níveis da federação: (i) fortalecer a descentralização das ações de controle da tuberculose para Unidades de Saúde (ESF e Unidades Básicas de Saúde), para melhorar a realização de forma efetiva do DOTS, a busca de contatos, a detecção precoce da doença e a oportunidade de tratamento; (ii) estabelecer rotina de busca em outros sistemas de informação (Sistema de Informação em Mortalidade e Sistema de Informação Laboratorial de TB) para melhoria da qualidade de informação dos encerramentos de TB; e (iii) avaliar o sistema de vigilância da tuberculose no município e nos demais prioritários, a fim de definir as diretrizes e prioridades para melhorar os indicadores de cura, abandono e incidência da doença.

Tabela 1

Comparação das características sociodemográficas entre população acompanhada indiretamente (N = 217) e diretamente (N = 287). Juiz de Fora, MG, 2008 a 2009.

Variável	Acompanhamento				p
	Indireto		Direto
	n	%	n	%
Sexo
Masculino	143	65,9a	200	69,7b	0,41
Feminino	74	34,1a	87	30,3b
Idade (anos)
≤ 38	119	54,9a	150	52,3b	0,75
> 38	98	45,1a	133	46,3b
Ignoradoc	0	0,0a	4	1,4b
Cor da pele
Branco	70	32,3a	74	25,8a	0,13
Negro/Pardos	80	36,8a	120	41,8a
Ignoradoc	67	30,9a	93	32,4a
Nível educacional
Nenhum a fundamental completo	87	40,0a	168	58,5b	0,47
Médio a superior completo	44	20,3a	70	24,4b
Ignoradoc	86	39,7a	49	17,1b
Diagnóstico de HIV
Positivo	40	18,4a	30	10,4b	0,11
Negativo	134	61,7a	158	55,1b
Não realizadoc	35	16,2a	89	31,0b
Andamento	8	3,7a	10	3,5b
Município de residência
Juiz de Fora	196	90,3a	247	86,1b	0,47
Outros	21	9,7a	34	11,8b
Ignoradoc	0	0,0a	6	2,1b

a Fonte: Departamento de Epidemiologia do município/SINAN – Sistema Nacional de Agravos de Notificação.

b Fonte: Entrevista ou observação direta dos prontuários médicos (diagnóstico de HIV).

c Para o Qui-quadrado, não foram considerados dados ignorados e diagnóstico não realizado.