Intimate partner violence after the diagnosis of sexually transmitted diseases.

OBJECTIVE To assess the prevalence and factors associated with intimate partner violence after the diagnosis of sexually transmitted diseases. METHODS This cross-sectional study was conducted in Fortaleza, CE, Northeastern Brazil, in 2012 and involved 221 individuals (40.3% male and 59.7% female) attended to at reference health care units for the treatment of sexually transmitted diseases. Data were collected using a questionnaire applied during interviews with each participant. A multivariate analysis with a logistic regression model was conducted using the stepwise technique. Only the variables with a p value < 0.05 were included in the adjusted analysis. The odds ratio (OR) with 95% confidence interval (CI) was used as the measure of effect. RESULTS A total of 30.3% of the participants reported experiencing some type of violence (27.6%, psychological; 5.9%, physical; and 7.2%, sexual) after the diagnosis of sexually transmitted disease. In the multivariate analysis adjusted to assess intimate partner violence after the revelation of the diagnosis of sexually transmitted diseases, the following variables remained statistically significant: extramarital relations (OR = 3.72; 95%CI 1.91;7.26; p = 0.000), alcohol consumption by the partner (OR = 2.16; 95%CI 1.08;4.33; p = 0.026), history of violence prior to diagnosis (OR = 2.87; 95%CI 1.44;5.69; p = 0.003), and fear of disclosing the diagnosis to the partner (OR = 2.66; 95%CI 1.32;5.32; p = 0.006). CONCLUSIONS Individuals who had extramarital relations, experienced violence prior to the diagnosis of sexually transmitted disease, feared disclosing the diagnosis to the partner, and those whose partner consumed alcohol had an increased likelihood of suffering violence. The high prevalence of intimate partner violence suggests that this population is vulnerable and therefore intervention efforts should be directed to them. Referral health care services for the treatment of sexually transmitted diseases can be strategic places to identify and prevent intimate partner violence.

INTRODUCTION

Violence is a worldwide phenomenon of complex management that demands intersectoral actions. It is one of the main public health problems. Its incidence has increased in recent years, with an impact on morbidity and mortality of the population and increasing costs to social, economic, and health care systems. ,

Intimate partner violence (IPV) is a pattern that is difficult to break because it involves affection and economic dependence, among other things. , Women are the main target of this violence. However, acts of physical violence are sometimes reciprocal between the genders. In Sao Paulo, Schraiber et al found a prevalence of 59.0% of IPV, and women who had experienced IPV multiple times were more likely to seek health care services.

Previous studies have shown an association between having suffered IPV and the increased vulnerability to sexually transmitted diseases (STD). , , However, only a few studies have analyzed IPV after the disclosure of the diagnosis of STD to the partner. A study conducted with adolescents attended to at reproductive health clinics in Boston, United States, observed a prevalence of 32.0% and 21.0% for physical and sexual IPV, respectively.

Violent acts among couples where one of the partners has HIV/AIDS , may compromise their physical and emotional health. It is possible that the disclosure of the diagnosis of other STD to the sexual partner leads to violence, which may account for the difficulty in treating the sexual partners of patients with STD. ,

This study aimed to analyze the prevalence and factors associated with IPV after the diagnosis of STD.

METHODS

This cross-sectional study was conducted in Fortaleza, CE, Northeastern Brazil, in 2012. At present, the city has a network of health care services with three reference hospitals for treatment of individuals with STD. In 2011, 8,966 individuals diagnosed with STD visited these units.

Participants were men and women with syndromic and/or etiological diagnosis of STD. The sample size was calculated based on the population of 8,966 individuals attended to in 2011, the expected frequency of IPV of 18.0% among patients treated at STD clinics, a sampling error of 5%, and a 95% confidence interval (CI), and totaling to 221 individuals.

The study included individuals diagnosed with STD who were monitored at one of the clinics, who had had at least two consultations, who had a maximum diagnosis time of three months, and who had disclosed the diagnosis to their sexual partner. In Brazil, it is a routine practice for health care services to instruct STD patients to return to the clinic for treatment assessment. The criterion “individuals who attended at least two consultations” was included to ensure that there would be enough time to disclose the diagnosis to the sexual partner.

Individuals diagnosed with HIV/AIDS, those who had mental illnesses, and those who had no sexual partner at the time of diagnosis were excluded. STD must be identified and treated in primary health care units; the control efforts are neglected when compared with those for HIV/AIDS. Measures to prevent the transmission of HIV/AIDS are widely disseminated, funded, and implemented and are independently assessed from those focused on other STD.

IPV is defined as any intentional act in an intimate relationship that causes physical, psychological, or sexual harm to individuals in that relationship; i.e., physical and psychological violence, rape, and other forms of sexual coercion, in addition to various dominant behaviors, such as isolating a person from their family or friends, watching their movements, or restricting their right to information or health care. Intimate partners included sexual partners, husband/wife, boyfriend/girlfriend, fiancé(e), or any other individual with whom an intimate-affective relationship was established.

Data were collected between March and September 2012 using a questionnaire applied during an interview conducted in a private room. All patients in the waiting room of the STD outpatient clinics were asked whether they were there for a follow-up visit; those who responded positively and met the inclusion criteria were invited to participate in the study.

The questionnaires were administered by an appropriately trained nurse experienced in approaching STD patients and skilled in managing issues related to the theme of violence. It was considered that the gender of the interviewer did not affect the quality of data collected from male participants.

The questionnaire comprised the following variables: sociodemographic variables (gender, age, education, and personal and family income); behavioral variables (number of sexual partners, sexual orientation, extramarital relations, consumption of alcohol, use of illicit drugs, and use of condoms); institutional and clinical variables (type of STD and approach taken by the health care service with respect to violence); and variables regarding violence suffered before and after the diagnosis of STD (nature of violence, frequency). The dependent variable was IPV after the disclosure of the diagnosis of STD to the sexual partner.

IPV was categorized as psychological, physical, or sexual and was considered present when the respondent answered affirmatively to at least one of the questions regarding violence.

The questions related to IPV were elaborated using, as reference, the questionnaire from the international study on women’s health and domestic violence from the World Health Organization validated in Brazil. ,

A total of 234 individuals were considered eligible, of who 5.5% refused to participate. Of the 221 individuals with STD included in the present study, 40.3% were men and 132 (59.7%) were women. Most patients (68.3%) were treated for genital wart, 18.6% for syphilis, 8.1% for genital herpes, 3.2%, for gonorrhea, 0.9% for trichomoniasis, and 0.5% for pelvic inflammatory disease and donovanosis.

Table 1 presents the demographic data of the participants. The mean age was 30.3 years (52.5% were younger than 29 years), 59.7% individuals had more than nine years of education, and 80.5% reported non-white ethnicity. In addition, 69.2% of the individuals were married or living in common law marriage. The average monthly personal income was R$540.69, and the majority (63.8%) earned up to one Brazilian minimum wage.

Table 1

Sociodemographic variables of individuals attending reference health care services for sexually transmitted diseases. Fortaleza, CE, Northeastern Brazil, 2012.

Variable	n	%
Gender
Female	132	59.7
Male	89	40.3
Age group (years)
≤ 19	43	19.5
20 to 29	73	33.0
≥ 30	105	47.5
Education (years of study)
≤ 4	18	8.1
5 to 9	71	32.2
≥ 10	132	59.7
Ethnicity (self-reported)
White	43	19.5
Non-white	178	80.5
City of origin
Fortaleza	182	82.4
Other cities	89	17.6
Marital status
Married (civil and/or religious)	42	19.0
Common law marriage	111	50.2
Single, with steady partner	68	30.8
Currently employed
Yes	142	64.3
No	79	35.7
Currently studying
Yes	60	27.1
No	161	72.9
Monthly personal income (minimum wages)*
≤ 1	141	63.8
> 1	80	36.2
Total	221	100

* Brazilian minimum wage in 2012: R$622.00, equivalent to USD240.15

Descriptive analysis was performed using the distribution of frequencies for categorical variables and the mean and standard deviation for numerical variables. In the bivariate analysis, Pearson’s Chi-square test and Fisher’s exact test were used to determine statistical associations between categorical variables, establishing a 5% significance level and a 95%CI. Data were entered and stored into the Statistical Package for the Social Sciences, version 19.0.

Multivariate analysis was performed using a logistic regression model and the stepwise technique. For the adjusted analysis, only the variables with a p-value < 0.05 were included. The odds ratio (OR) with a 95%CI was used as a measure of effect. The Stata statistical package version 11.0 was used for the statistical analysis.

This study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade de Fortaleza (Protocol 437/2011) and the Hospital Universitário Walter Cantídio (Opinion 043.06.12) and met the WHO recommendations for research on domestic violence. All participants signed an informed consent form. Considering that these individuals were receiving treatment for STD, a situation in which the HIV test is offered, and that adolescents have autonomy for decision-making in such circumstances, the need for an informed consent form signed by the parents of individuals under 18 years was waived.

RESULTS

Of the individuals included in the present study, 30.3% reported having experienced some form of violence after the diagnosis of STD (28.8% women and 32.6% men, without statistical significance). Moreover, 27.6% of the individuals reported experiencing psychological violence; 5.9%, physical; and 7.2%, sexual. Only one subject (0.5%) reported having denounced the partner’s violence to the police; 5.4% of the respondents indicated that the subject of violence was addressed by health care professionals during treatment (data not shown).

IPV was associated with having more than one sexual partner in the last three months (p = 0.001), extramarital relations (p = 0.000), history of violence prior to diagnosis (p = 0.011), fear of disclosing the diagnosis to the partner (p = 0.008), extramarital relations by the partner (p = 0.001), and alcohol consumption by the partner (p = 0.026; Table 2).

Table 2

Behavioral variables associated with intimate partner violence in individuals diagnosed with sexually transmitted diseases. Fortaleza, CE, Northeastern Brazil, 2012. (N = 221)

Variable	n	%	Has suffered violence
			n	%	p
Sexual orientation					0.548
Heterossexual	197	89.1	61	31.0
Homossexual	24	10.9	6	25.0
Age of first sexual intercourse (years)					0.586
≤ 15	98	44.5	28	28.6
> 15	122	55.5	39	32.0
Number of sexual partners (last three months)					0.001
1	172	77.8	42	24.4
> 1	49	22.2	25	51.0
Type of sexually transmitted disease					0.133
Genital wart	151	68.3	41	27.2
Other	70	31.7	26	37.1
Partner had extramarital relations					0.001
Yes	135	61.1	37	43.0
No	86	38.9	30	22.2
Had other partners during the current relationship					0.001
Yes	70	31.8	36	51.4
No	150	68.2	30	20.0
Alcohol consumption by the partner					0.026
Yes	127	57.5	46	36.2
No	94	42.5	21	22.3
Drug use by the partner					0.189
Yes	21	9.5	9	42.9
No	200	90.5	58	29.0
History of violence prior to the diagnosis of sexually transmitted disease					0.011
Yes	63	28.5	21	45.7
No	158	71.5	46	26.3
Fear of disclosing the diagnosis to the partner					0.008
Yes	65	29.4	28	43.1
No	158	70.6	39	25.0

Table 3 presents the analysis of individuals diagnosed with STD who had experienced IPV, stratified by gender, and the behavioral variables of the sexual partner. The variables extramarital relations by the partner (p = 0.001) and alcohol consumption by the partner (p = 0.001) presented statistical significance for men and women who suffered IPV.

Table 3

Behavioral variables of sexual partners of individuals diagnosed with sexually transmitted diseases who experienced intimate partner violence, by gender. Fortaleza, CE, Northeastern Brazil, 2012.

Variable	Has suffered violence (n = 67)
	Men (n = 29)		Women (n = 38)		p
	n	%	n	%
Partner had symptoms of sexually transmitted disease					0.941
Yes	15	42.9	20	57.1
No	14	43.8	18	56.3
Partner received treatment					0.386
Yes/Under treatment	14	51.9	13	48.1
No	15	37.5	25	62.5
Had other partners during the current relationship					0.001
Yes	8	21.6	29	78.4
No	21	70.0	9	30.0
Alcohol consumption					0.001
Yes	13	28.3	33	71.7
No	16	76.2	5	23.8
Illicit drug use					0.067
Yes	1	11.1	8	88.9
No	28	48.3	30	51.7
Had been violent before the diagnosis of sexually transmitted disease					0.624
Yes	13	39.4	20	60.6
No	16	47.1	18	52.9

The variables that remained statistically significant for IPV after the disclosure of the STD diagnosis, considering the raw and adjusted analyses, were as follows: STD carrier having had extramarital relations (OR = 3.72; 95%CI 1.91;7.26; p = 0.001), history of violence prior to the STD diagnosis (OR = 2.87; 95%CI 1.44;5.69; p = 0.003), fear of disclosing the diagnosis to the partner (OR = 2.66; 95%CI 1.32;5.32; p = 0.006), and partner’s consumption of alcohol (OR = 2.16; 95%CI 1.08;4.33; p = 0.026) (Table 4).

Table 4

Multivariate logistic regression analyses, raw and adjusted, between behavioral variables and having suffered intimate partner violence after disclosing the diagnosis of sexually transmitted disease. Fortaleza, CE, Northeastern Brazil, 2012.

Variable	Has suffered intimate partner violence
	Raw					Adjusted
	n/N	%	OR	IC95%	p	OR	IC95%	p
Drug user					0.036	–	–	–
Yes	6/10	60.0	1
No	61/211	28.9	3.68	0.83;18.2
Had extramarital relations					0.001	3.72	1.91;7.26	0.001
Yes	36/70	51.4	1
No	30/150	20.0	4.23	2.18;8.21
Alcohol consumption by the partner					0.026	2.17	1.08;4.33	0.028
Yes	46/127	36.2	1
No	21/94	22.3	1.97	1.03;3.81
History of violence prior to the STD					0.001	2.87	1.44;5.69	0.003
Yes	33/67	49.2	1
No	34/154	22.8	3.42	1.77;6.60
Fear of disclosing the diagnosis					0.007	2.66	1.32;5.32	0.006
Yes	28/65	43.1	1
No	39/156	25.0	2.27	1.17;4.36
Number of sexual partners in the last three months					0.001	–	–	–
1	42/172	24.4	1
> 1	25/49	51.0	0.31	0.15;0.63

STD: sexually transmitted diseases; n/N: of the total number (N) of people in the population studied, n had experienced intimate partner violence

DISCUSSION

The prevalence of IPV after the disclosure of the diagnosis of STD was 30.3%. Only one individual reported the violence to the police. Among those who suffered physical violence, three believed that they needed medical care but none sought health care services. IPV victims claimed to experience shame for exposing their problems and fear of the partner’s reaction as the main reasons for not seeking health care services.

It has been observed that the disclosure of the STD diagnosis triggers violence in relationships, a condition that should be considered during counseling, especially considering the need to medically assess the sexual partners. Fear of the partner’s reaction is one of the main reasons related to the difficulty in treating the sexual partners of individuals with STD. A survey of women at family planning clinics demonstrated that the partners of women who suffered IPV were less frequently screened and treated for STD.

Gender issues may be related to the problem of STD transmission and can interfere in the treatment of sexual partners. A study conducted on men in Bangladesh demonstrated that 36.8% reported practicing physical and/or sexual violence to their wives; those who practiced violence had more extramarital relations and STD symptoms. The possibility of extramarital affairs as one of the reasons for the emergence of STD can be a major cause of IPV, considering that the probability of suffering IPV was three times higher when the respondent had extramarital affairs.

In the present study, 68.3% of the respondents had human papilloma virus (HPV) infection, which was predominant among women (60.3%). This incidence was higher than the overall rate of 41.2% in HPV infection among people seeking STD services in Brazil. Health care professionals should explain to the patient that some infections have a long incubation period and that this situation can minimize IPV. There is a possibility that the infection was contracted in a previous relationship, which could mitigate the conflicts generated by disclosure of the diagnosis to the partner.

The likelihood of suffering IPV after the disclosure of diagnosis was 2-fold higher (OR = 2.17) when the partner was an alcohol consumer. Alcohol reduces self-control and affects cognitive and physical functioning, which may compromise an individual’s ability to resolve relationship conflicts without resorting to violence. Alcohol consumption increases the occurrence and severity of domestic violence and is a strong determinant of IPV.

In this study, the incidence of sexual violence was higher than physical violence. In private, IPV may occur more subtly, in the form of psychological and/or sexual violence, and it may not be identified by the victim as a kind of violence. When associated with the diagnosis of STD, the situation tends to worsen because it limits the use of condoms. , Women attend health care services more often and have more opportunities to be diagnosed with STD. Men traditionally avoid seeking health care services that do not have appropriate receptiveness. Services dedicated to male health have only recently been implemented. Women coping with recurrent IPV present a higher frequency of the use of health care services and health-related complications; this greater use of health care services is related to the severity and repetition of the acts of violence. It is important that health care professionals assess whether users of reference health care services for STD are experiencing violence. Individuals already living in a situation of violence prior to the diagnosis are twice as likely to suffer violence after the diagnosis of STD. Accordingly, a study conducted in New York, United States, with economically disadvantaged women demonstrated that those who had experienced IPV once in their lifetime were at a risk of experiencing repeated violence.

In the present study, individuals who reported fear of disclosing the diagnosis of STD to their partners were twice as likely to experience IPV after the disclosure (OR = 2.66), a situation also observed in California, United States, where women who suffered IPV reported a fear of disclosing the diagnosis to their partners.

The difficulty in treating the sexual partners of individuals with STD is a reality that has low resolution by traditional treatment methods by health care services. Establishing an effective strategy is still a challenge for health care managers and professionals. There appears to be no single effective way to minimize this problem. However, requesting the partner to attend a medical consultation is an extremely important measure because it provides an opportunity for clinical assessment and medical treatment, thereby limiting the spread of infection.

The low reporting of violence and low demand for medical care by victims reinforce the findings of a study conducted in women living in a city in the metropolitan region of Sao Paulo, Southeastern Brazil, which demonstrated that shame to expose the problem and fear of the partner’s reaction were the main reasons reported for not seeking help.

This study presented important data for the health care services that attend to individuals with STD; however, there are some limitations. Some measures employed to the minimize omission of information were adopted; however, as STD and IPV are two themes that are difficult to approach and are of intimate nature, respondents may have felt discomfort and not disclosed certain information. Nonetheless, the present results are relevant and emphasize the importance of considering the problem of violence as one of the aspects that can hamper treatment of the sexual partners of STD patients.

The majority (94.1%) of the individuals at reference health care services for STD reported that the topic of violence had not been addressed by health care professionals during the consultation, indicating the lack of opportunity to deal with sensitive issues. This difficulty is partially because of the lack of contact with the subject during medical school or even in continuing education programs, as well as the lack of awareness of violence as a public health problem.

The results of this study highlighted the need for intersectoral efforts and commitment of health care professionals and managers during counseling in order to identify and prevent IPV in individuals with STD.

Prevention and health care promotion guidelines should address the fears related to the disclosure of STD diagnosis to the partner, particularly among those who have experienced IPV. The potential threat of psychological, physical, and sexual violence in response to the disclosure should also be considered. All STD patients should be advised by health care services about the possibility of IPV after the disclosure of the diagnosis of STD to the sexual partner in order to minimize the possible consequences.

INTRODUÇÃO

A violência é um fenômeno mundial de complexo enfrentamento e que demanda ações intersetoriais. É um dos principais problemas de saúde pública da atualidade e tem aumentado nos últimos anos impactando na morbimortalidade da população e repercutindo em custos para a sociedade, para a economia e para a saúde. ,

A violência por parceiro íntimo (VPI) é de difícil rompimento, uma vez que, entre outras questões, envolve afetividade e dependência econômica. , Grande parte dessa violência ocorre em mulheres. Entretanto, por vezes, esses atos de violência física são recíprocos entre os sexos. Em São Paulo, Schraiber et al encontraram prevalência de 59,0% de VPI, sendo que as mulheres que sofreram VPI repetidas vezes, procuraram mais os serviços de saúde.

Estudos mostram associação entre ter sofrido VPI e estar mais vulnerável a contrair doenças sexualmente transmissíveis (DST). , , No entanto, são escassos os estudos que analisaram reações violentas por parte do parceiro íntimo após a revelação do diagnóstico de DST. Estudo realizado com adolescentes atendidas em clínicas de saúde reprodutiva em Boston, nos Estados Unidos, encontrou prevalência de 32,0% e 21,0% para violência física e sexual, pelo parceiro íntimo, respectivamente.

Atos violentos entre casais que vivem com HIV/aids , podem provocar danos à saúde física e emocional das pessoas. É possível que a revelação do diagnóstico das outras DST ao parceiro sexual provoque atos violentos, o que pode ser responsável pela dificuldade de tratamento dos parceiros sexuais de portadores dessas doenças. ,

O objetivo deste estudo foi analisar prevalência e fatores associados à violência por parceiro íntimo após diagnóstico de DST.

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal realizado em Fortaleza, CE, em 2012. Atualmente, o município dispõe de uma rede de serviços de saúde com três ambulatórios de referência para atendimento de pessoas com DST. Essas unidades realizaram 8.966 atendimentos no ano de 2011 a pessoas com diagnóstico de DST.

Participaram do estudo homens e mulheres atendidos com diagnóstico sindrômico e/ou etiológico de DST. A amostra foi calculada com base na população de 8.966 pessoas atendidas no ano de 2011, frequência de 18,0% esperada de VPI em pessoas atendidas em clínicas de DST, erro amostral de 5% e intervalo de confiança de 95%, totalizando 221 pessoas.

Foram incluídos no estudo pessoas diagnosticadas com DST, com acompanhamento ambulatorial nas referidas clínicas, com pelos menos duas consultas, tempo máximo de até três meses de diagnóstico e que tinham revelado o diagnóstico ao parceiro sexual. No Brasil, é rotina dos serviços de saúde orientar os pacientes com DST a retornar para avaliação do tratamento. A necessidade de incluir pessoas que tivessem recebido pelo menos duas consultas ocorreu para que houvesse tempo hábil de revelar o diagnóstico ao parceiro sexual.

Foram excluídas pessoas diagnosticadas com HIV/aids que apresentavam distúrbios mentais ou que não tinham parceiro sexual na ocasião do diagnóstico. A exclusão de pessoas com HIV/aids justifica-se porque a hipótese deste estudo foi a de que a VPI pode comprometer o tratamento de pessoas com diagnóstico de DST. As DST são patologias que devem ser identificadas e tratadas na atenção primária e os esforços para o controle são negligenciados quando comparados com o HIV/aids. As medidas para impedir a transmissão do HIV/aids são largamente difundidas, financiadas, implementadas e avaliadas de forma independente das outras DST.

Considerou-se como violência entre parceiros íntimos qualquer ato intencional em uma relação íntima que cause dano físico, psíquico ou sexual aos membros da relação, i.e., agressões físicas, violência psicológica, relações sexuais forçadas e outras formas de coação sexual, além de diversos comportamentos dominantes, como isolar uma pessoa da família ou amigos, vigiar seus movimentos ou restringir seu direito à informação ou à assistência. Foi considerado como parceiro(a) íntimo(a), esposo(a), namorado(a), noivo(a) ou qualquer outra pessoa com que se desenvolva relação íntimo-afetiva.

Os dados foram coletados entre março e setembro de 2012, utilizando questionário aplicado em entrevista presencial em sala privativa. Todos os pacientes da sala de espera dos ambulatórios de DST eram questionados se tinham comparecido para consulta de retorno; aqueles que responderam afirmativamente e se enquadraram nos critérios de inclusão foram convidados a participar da pesquisa.

Os questionários foram aplicados por uma enfermeira devidamente capacitada, com experiência na abordagem a pessoas com DST e habilidade no trato das questões relacionadas ao tema da violência. Considerou-se, assim, que apesar de não ter havido paridade entre o sexo da pesquisadora e dos participantes masculinos, não houve prejuízo na qualidade dos dados coletados.

No questionário constavam variáveis: sociodemográficas (sexo, idade, escolaridade, renda pessoal e familiar); comportamentais (número de parceiros sexuais, orientação sexual, relação extraconjugal, uso de álcool, drogas e uso de preservativo); institucionais e clínicas (tipo de DST e abordagem da violência pelo serviço de saúde) e referentes à violência sofrida antes e após o diagnóstico da DST (natureza da violência, intensidade da sua ocorrência). A variável dependente foi sofrer VPI após a revelação do diagnóstico de DST ao parceiro sexual.

A VPI foi categorizada pelas formas psicológica, física ou sexual, tendo sido considerada presente quando o entrevistado respondeu afirmativamente a pelo menos uma das perguntas sobre violência.

As questões relacionadas à VPI foram elaboradas utilizando como referência o questionário do estudo multipaíses sobre a saúde da mulher e violência doméstica, da Organização Mundial da Saúde, validado no Brasil. ,

Foram consideradas 234 pessoas elegíveis, das quais 5,5% se recusaram a participar do estudo. Das 221 pessoas portadoras de DST incluídas, 40,3% eram homens e 132, 59,7%, mulheres. A maioria das pessoas (68,3%) estava em tratamento para verruga genital, 18,6% para sífilis, 8,1% para herpes genital, 3,2% para gonorreia, 0,9% para tricomoníase, 0,5% para doença inflamatória pélvica e donovanose.

A Tabela 1 apresenta os dados sociodemográficos dos participantes. A média de idade foi 30,3 anos (52,5% tinham até 29 anos), 59,7% pessoas tinham mais de nove anos de estudo e 80,5% se declararam não brancos. Pouco mais da metade (69,2%) era casada ou vivia em união consensual. A média da renda pessoal mensal foi R$540,69 e a maioria (63,8%) ganhava até um salário mínimo.

Tabela 1

Variáveis sociodemográficas de pessoas atendidas em serviços de referência para doenças sexualmente transmissíveis. Fortaleza, CE, 2012.

Variável	n	%
Sexo
Feminino	132	59,7
Masculino	89	40,3
Faixa etária (anos)
≤ 19	43	19,5
20 a 29	73	33,0
≥ 30	105	47,5
Escolaridade (anos de estudo)
≤ 4	18	8,1
5 a 9	71	32,2
≥ 10	132	59,7
Cor da pele (auto referida)
Branca	43	19,5
Não branca	178	80,5
Procedência
Fortaleza	182	82,4
Outra localidade	89	17,6
Estado civil
Casado (civil e/ou religioso)	42	19,0
União consensual	111	50,2
Solteiro com parceiro fixo	68	30,8
Trabalha
Sim	142	64,3
Não	79	35,7
Estuda
Sim	60	27,1
Não	161	72,9
Renda pessoal mensal (salários mínimos)a
≤ 1	141	63,8
> 1	80	36,2
Total	221	100

a Salário mínimo em 2012: R$622,00, equivalente a US$240,15.

Foi realizada análise descritiva utilizando a distribuição de frequências para as variáveis categóricas e cálculo de média e desvio padrão para as variáveis numéricas. Na análise bivariada foram aplicados teste Qui-quadrado de Pearson e teste exato de Fisher para verificar associações estatísticas entre as variáveis categóricas, estabelecendo um nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95%. Os dados foram digitados e armazenados utilizando-se o pacote estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 19.0.

Realizou-se análise multivariada por meio de modelo de regressão logística, utilizando-se a técnica stepwise. Para a análise ajustada, permaneceram as variáveis que tiveram o valor de p < 0,05. Como medida de efeito, usou-se a razão de chances (OR) com intervalo de confiança de 95%. Utilizou-se o pacote estatístico Stata versão 11.0.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Fortaleza (Parecer 437/2011) e do Hospital Universitário Walter Cantídio (Parecer 043.06.12) e atendeu às recomendações da OMS para pesquisas sobre violência domestica. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Considerando que estavam recebendo tratamento para DST, situação em que é ofertado o teste anti-HIV, e que nessas circunstâncias o adolescente tem autonomia para tomada de decisão, foi dispensada a assinatura desse termo, por parte dos pais, para os menores de 18 anos.

RESULTADOS

Referiram ter sofrido algum tipo de violência, após o diagnóstico de DST, 30,3% pessoas, 28,8% mulheres e 32,6% homens, sem apresentar significância estatística. Os tipos de violência relatados foram: 27,6% psicológica, 5,9% física e 7,2% sexual. Apenas uma pessoa (0,5%) relatou ter denunciado o parceiro pela violência. Os entrevistados referiram que o tema violência foi abordado por 5,4% profissionais de saúde durante o atendimento (dados não apresentados em tabela).

Sofrer violência mostrou-se associado à presença de: mais de um parceiro sexual nos últimos três meses (p = 0,001), relação extraconjugal (p = 0,000), prática de violência antes da DST (p = 0,011), receio de revelar o diagnóstico ao parceiro (p = 0,008) e de relações extraconjugais (p = 0,001) e uso de álcool (p = 0,026) por parte do parceiro (Tabela 2).

Tabela 2

Variáveis comportamentais associadas à violência por parceiro íntimo em pessoas com diagnóstico de doença sexualmente transmissível. Fortaleza, CE, 2012. (N = 221)

Variável	n	%	Sofreu violência
			n	%	p
Orientação sexual					0,548
Heterossexual	197	89,1	61	31,0
Homossexual	24	10,9	6	25,0
Início da atividade sexual (anos)					0,586
≤ 15	98	44,5	28	28,6
> 15	122	55,5	39	32,0
Número de parceiros sexuais (últimos 3 meses)					0,001
1	172	77,8	42	24,4
> 1	49	22,2	25	51,0
Tipo de doença sexualmente transmissível					0,133
Verruga genital	151	68,3	41	27,2
Outra	70	31,7	26	37,1
Parceiro teve relações extraconjugais					0,001
Sim	135	61,1	37	43,0
Não	86	38,9	30	22,2
Teve outros parceiros durante o relacionamento atual					0,001
Sim	70	31,8	36	51,4
Não	150	68,2	30	20,0
Parceiro usa álcool					0,026
Sim	127	57,5	46	36,2
Não	94	42,5	21	22,3
Parceiro usa droga					0,189
Sim	21	9,5	9	42,9
Não	200	90,5	58	29,0
Praticou violência antes do diagnóstico da doença sexualmente transmissível					0,011
Sim	63	28,5	21	45,7
Não	158	71,5	46	26,3
Teve receio de revelar o diagnóstico ao parceiro					0,008
Sim	65	29,4	28	43,1
Não	158	70,6	39	25,0

A Tabela 3 mostra a análise por sexo de pessoas com diagnóstico de DST que sofreram VPI e as variáveis comportamentais do parceiro sexual. O parceiro ter se relacionado com outra pessoa durante o relacionamento atual (p = 0,001) e fazer uso de bebidas alcoólicas (p = 0,001) foram as variáveis significantes para sofrer violência homens e mulheres.

Tabela 3

Variáveis comportamentais dos parceiros sexuais de pessoas com diagnóstico de doença sexualmente transmissível que sofreram violência por parceiro íntimo, segundo sexo. Fortaleza, CE, 2012.

Variável	Sofreu violência (N = 67)
	Homem (n = 29)		Mulher (n = 38)		p
	n	%	n	%
Parceiro tinha sintomas de doença sexualmente transmissível					0,941
Sim	15	42,9	20	57,1
Não	14	43,8	18	56,3
Parceiro foi tratado					0,386
Sim/Em tratamento	14	51,9	13	48,1
Não	15	37,5	25	62,5
Teve outros parceiros durante o relacionamento atual					0,001
Sim	8	21,6	29	78,4
Não	21	70,0	9	30,0
Usa álcool					0,001
Sim	13	28,3	33	71,7
Não	16	76,2	5	23,8
Usa droga ilícita					0,067
Sim	1	11,1	8	88,9
Não	28	48,3	30	51,7
Já foi violento antes do diagnóstico da doença sexualmente transmissível					0,624
Sim	13	39,4	20	60,6
Não	16	47,1	18	52,9

As variáveis que mantiveram significância estatística para sofrer violência após revelação do diagnóstico de DST, nas análises bruta e ajustada, foram: portador da DST ter tido relações extraconjugais (OR = 3,72; IC95% 1,91;7,26; p = 0,001), sofrer violência antes do diagnóstico de DST (OR = 2,87; IC95% 1,44;5,69; p = 0,003) e ter receio de revelar o diagnóstico ao parceiro (OR = 2,66; IC95% 1,32;5,32; p = 0,006); e o parceiro usar álcool (OR = 2,16; IC95% 1,08;4,33; p = 0,026) (Tabela 4).

Tabela 4

Análise de regressão logística multivariada, ajustada e não ajustada entre variáveis comportamentais e sofrer violência por parceiro íntimo após revelação do diagnóstico de doença sexualmente transmissível. Fortaleza, CE, 2012.

Variável	Sofreu violência por parceiro íntimo
	Bruto					Ajustado
	n/N	%	OR	IC95%	p	OR	IC95%	p
Usa droga					0,036	–	–	–
Sim	6/10	60,0	1
Não	61/211	28,9	3,68	0,83;18,2
Teve relação extraconjugal					0,001	3,72	1,91;7,26	0,001
Sim	36/70	51,4	1
Não	30/150	20,0	4,23	2,18;8,21
Parceiro usa álcool					0,026	2,17	1,08;4,33	0,028
Sim	46/127	36,2	1
Não	21/94	22,3	1,97	1,03;3,81
Sofreu violência antes da DST					0,001	2,87	1,44;5,69	0,003
Sim	33/67	49,2	1
Não	34/154	22,8	3,42	1,77;6,60
Receio de revelar o diagnóstico					0,007	2,66	1,32;5,32	0,006
Sim	28/65	43,1	1
Não	39/156	25,0	2,27	1,17;4,36
Número de parceiros nos últimos três meses					0,001	–	–	–
1	42/172	24,4	1
> 1	25/49	51,0	0,31	0,15;0,63

DST: doença sexualmente transmissível; n/N: Do total (N) de pessoas para a variável estudada, quantas (n) sofreram VPI

DISCUSSÃO

A prevalência de VPI após a revelação do diagnóstico de DST foi 30,3%. Apenas uma pessoa denunciou a violência na delegacia e, entre as pessoas que sofreram agressões físicas, três julgaram necessitar de cuidados médicos, mas nenhuma procurou atendimento de saúde. Vítimas de VPI alegam vergonha de expor o problema e medo da reação do companheiro como os principais motivos para não procurar ajuda em serviços de saúde.

Observou-se que a revelação do diagnóstico de DST desencadeia atos violentos nos relacionamentos, condição que deve ser considerada durante o aconselhamento, especialmente diante da necessidade de convocação dos parceiros sexuais. O medo da reação do parceiro é um dos principais motivos relacionados à dificuldade em tratar os parceiros sexuais de portadores de DST. Pesquisa realizada com mulheres de clínicas de planejamento familiar mostrou que os parceiros das mulheres que sofriam VPI eram menos testados e tratados para as DST.

As questões de gênero podem estar relacionadas ao problema da transmissão das DST, interferindo no tratamento de parceiros sexuais. Estudo realizado com homens em Bangladesh mostrou que 36,8% referiram praticar violência física e/ou sexual com suas esposas e que os que as praticavam tinham mais relação extraconjugal e sintomas de DST. A possibilidade das relações extraconjugais como um dos motivos do surgimento da DST pode ser uma das principais causas da VPI, considerando que as chances de sofrer VPI foram três vezes maiores quando o entrevistado havia mantido relações sexuais concomitantes.

No presente estudo, a infecção pelo papiloma vírus humano (HPV) atingiu 68,3% dos entrevistados, com predominância entre as mulheres (60,3%), superior à taxa global de 41,2% de infecção pelo HPV entre pessoas que procuram serviços de DST no Brasil. É importante que os profissionais considerem junto com o paciente o longo período de incubação de algumas infecções, situação que pode minimizar o problema da VPI. Existe a possibilidade de a infecção ter sido contraída em um relacionamento anterior, o que pode atenuar os conflitos gerados pela revelação do diagnóstico ao parceiro.

As chances de sofrer VPI após a revelação do diagnóstico foram duas vezes maiores (OR = 2,17) quando o parceiro fazia uso de álcool. O álcool reduz o autocontrole, afeta o funcionamento cognitivo e físico, o que pode comprometer a capacidade do indivíduo para resolução dos conflitos do relacionamento sem uso da violência. O consumo de álcool aumenta a ocorrência e gravidade da violência doméstica e é um forte determinante da VPI.

No presente estudo a proporção de violência sexual foi maior que a violência física. No ambiente privado, a VPI pode ocorrer de forma mais sutil, sob a forma de violência psicológica e/ou sexual, não sendo identificada inclusive pela vítima como um tipo de violência. Quando associada ao diagnóstico de DST, a situação tende a se agravar, pois dificulta a inserção do uso do preservativo. , As mulheres frequentam mais o serviço de saúde e tem mais oportunidades de ser diagnosticadas com DST. Já os homens tradicionalmente evitam procurar os serviços que apresentam um acolhimento pouco atrativo. Apenas recentemente, estão sendo implementados programas voltados para a saúde masculina. Mulheres que convivem com VPI repetitiva expressam maior frequência de uso de serviços e de agravos à saúde; o maior uso relaciona-se à gravidade da situação de violência, bem como à sua repetição. Identificar se o usuário dos serviços de referência para DST vivencia situação de violência é uma importante questão que deve ser trabalhada pelos profissionais de saúde. Pessoas que já viviam situação de violência antes do diagnóstico apresentaram duas vezes mais chances de sofrer violência após o diagnóstico da DST. Estudo realizado em Nova Iorque, EUA, com mulheres economicamente desfavorecidas, encontrou que aquelas que sofrem VPI uma vez na vida estão em risco de ocorrência repetida da violência.

Na presente pesquisa, pessoas que relataram receio de revelar o diagnóstico da DST ao parceiro apresentaram duas vezes mais chance de sofrer VPI após a revelação (OR = 2,66), situação encontrada também na Califórnia, EUA, onde mulheres que sofriam VPI relataram medo de revelar o diagnóstico de DST ao parceiro.

A dificuldade de tratar os parceiros sexuais das pessoas com DST é uma realidade que tem baixa resolução pelos métodos tradicionais de convocação pelos serviços de saúde. Definir uma estratégia eficaz de convocação ainda é um desafio para os gestores e profissionais de saúde. Parece não existir uma única forma efetiva que minimize esse problema. Entretanto, a convocação do parceiro é uma medida extremamente importante, uma vez que proporciona a oportunidade de avaliação e tratamento médico, limitando a propagação da infecção.

A pouca denúncia da violência e da procura por cuidados médicos por parte das vítimas reforça achados de estudo realizado com mulheres de uma cidade da região metropolitana de São Paulo, SP, o qual mostrou que a vergonha de expor o problema e o medo da reação do companheiro foram os principais motivos referidos para as pessoas não procurarem ajuda.

O presente estudo revela dados importantes para os serviços que atendem pessoas com DST, entretanto apresenta algumas limitações. Medidas foram utilizadas para minimizar ao máximo a omissão de informações, contudo, como se trata de dois temas de difícil abordagem e de natureza íntima (DST e violência), os entrevistados podem ter sentido desconforto e ocultado algumas informações. Entretanto, seus resultados são relevantes e enfatizam a importância de considerar o problema da violência como um dos aspectos que pode dificultar o tratamento dos parceiros sexuais de portadores de DST.

A maioria (94,1%) dos usuários dos serviços de referência para DST referiu que o tema violência não havia sido abordado pelos profissionais de saúde durante o atendimento, indicando a falta de oportunidade para lidar com temas delicados. Essa dificuldade se deve, em parte, à falta de contato com o tema durante a formação acadêmica e mesmo em um programa de educação permanente bem como ao não reconhecimento da violência como um problema de saúde pública.

Os resultados do presente estudo mostram a necessidade de esforços intersetoriais e de comprometimento de profissionais de saúde e gestores com o aconselhamento a fim de identificar e prevenir a VPI em pessoas com DST.

As orientações de prevenção e promoção da saúde devem abordar os medos relacionados à comunicação do diagnóstico de DST ao parceiro, particularmente entre aqueles que sofreram VPI. A ameaça potencial de dano psicológico, físico e sexual em resposta à revelação também deve ser considerada. Todos os portadores de DST devem ser abordados acerca da possibilidade de VPI após a comunicação do diagnóstico ao parceiro sexual, de forma que possam ser ajudados pelos serviços de saúde, minimizando as suas possíveis consequências.