Cervical cancer screening coverage in a high-incidence region.

OBJECTIVE To analyze the coverage of a cervical cancer screening program in a city with a high incidence of the disease in addition to the factors associated with non-adherence to the current preventive program. METHODS A cross-sectional study based on household surveys was conducted. The sample was composed of women between 25 and 59 years of age of the city of Boa Vista, RR, Northern Brazil who were covered by the cervical cancer screening program. The cluster sampling method was used. The dependent variable was participation in a women's health program, defined as undergoing at least one Pap smear in the 36 months prior to the interview; the explanatory variables were extracted from individual data. A generalized linear model was used. RESULTS 603 women were analyzed, with an mean age of 38.2 years (SD = 10.2). Five hundred and seventeen women underwent the screening test, and the prevalence of adherence in the last three years was up to 85.7% (95%CI 82.5;88.5). A high per capita household income and recent medical consultation were associated with the lower rate of not being tested in multivariate analysis. Disease ignorance, causes, and prevention methods were correlated with chances of non-adherence to the screening system; 20.0% of the women were reported to have undergone opportunistic and non-routine screening. CONCLUSIONS The informed level of coverage is high, exceeding the level recommended for the control of cervical cancer. The preventive program appears to be opportunistic in nature, particularly for the most vulnerable women (with low income and little information on the disease). Studies on the diagnostic quality of cervicovaginal cytology and therapeutic schedules for positive cases are necessary for understanding the barriers to the control of cervical cancer.

INTRODUCTION

Although cervical cancer (CC) is a neoplasm with great potential for prevention, it is still an important public health problem in Brazil, leading to the highest number of deaths in young women (15-44 years old). Until 2013, the Ministry of Health’s efforts to control CC were exclusively focused on using the vaginal smear (Pap smear) for screening the sexually active female population (25-64 years). Nearly 16,000 new cases of CC have been estimated in Brazil in 2014 (15.3/100,000).

In Northern Brazil, CC is an even bigger problem. The National Cancer Institute estimates an incidence of 26.6/100,000 in 2014 for the city of Boa Vista, RR, Northern Brazil, which has remained stable in recent years. However, a population-based study conducted in the state in 2010 revealed a higher cervical cancer incidence than official estimates (46/100,000).

Several factors, such as the cultural characteristics of the native people, geographic isolation, limitations of the Pap smear test, failures in the follow-up of pre-malignant lesions, and adoption of improper conduct, may contribute toward explaining the partial success of screening programs in Northern Brazil. , The population coverage of the preventive strategy is a crucial factor in this process. In Brazil, aspects associated with availability and access to the health systems have been widely studied and identified as a limitation in controlling CC in several regions. ,

Regions with a high incidence of CC usually present predominantly opportunistic screening programs (contrary to systematic and organized programs) that provide limited coverage, generate multiple tests for the same individual, and tend to neglect the women who would benefit the most from the screening test. An awareness of the scope of preventive programs and factors associated with poor adherence to the proposed model can help in drafting public policies that are more efficient and better aligned with the status of each region.

The objective of this study was to analyze the coverage of a cervical cancer screening program in a city with a high incidence of the disease as well as the factors associated with non-adherence to the current preventive program.

METHODS

This cross-sectional study using household surveys was conducted in Boa Vista, Roraima, a city with a population of 285,000 inhabitants located in Legal Amazonia in Northern Brazil. Approximately 65.0% of the state’s population is concentrated in Boa Vista, and the Family Health Strategy covers 75.0% of its population. The target population of the study included women aged 25-59 years living in the city for at least three years. Although the Ministry of Health has recently extended the age range of the target population to 64, the cut-off of 59 years was used as this study is retroactive to the period when the previous limit was applicable. Considering the estimated prevalence of 80.0% coverage for CC screening based on a national survey conducted in 2008 by the Brazilian Institute for Geography and Statistics (IBGE) and assuming normal distribution for 95% confidence interval (95%CI) and an acceptable error of 5%, a minimum sample size of 550 participants was obtained, assuming a 10.0% loss. To evaluate the risk factors, the sample size has a 90.0% power for detecting an adjusted odds ratio of > 1.5 with a 95%CI, assuming a rejection rate of 10.0%.

The random cluster sampling method was used. The neighborhoods in Boa Vista’s urban area comprise 4,902 blocks. These were numbered and selected by a random number generator software. The selected blocks were adjusted (weighted) for the population in each macro area of the municipality. On weekends between June and August 2013, the researchers visited the blocks in the order of random selection to investigate the target samples. All the women living in the selected block were approached in their homes and invited to participate. Of these, 208 women were excluded for being present but not residing in their homes, not fulfilling the age criteria, having resided in another municipality in the last three years, or refusing to participate in the study. A previously tested form was used in a 30-min personal interview at the interviewee’s residence, preferably in the absence of any co-residents.

The primary outcome assessed was participation in a women’s health program, defined as undergoing at least one Pap smear test in the 36 months prior to the interview, regardless of the outcome and location of the test. Data collected were sociodemographic data, educational level (primary education being the cut-off), awareness of human papilloma virus and CC, personal and family clinical data, health worker visit, history of medical visits, and personal reasons for not being tested.

After the survey, 10.0% of the forms from each interviewer were randomly selected for quality control. These selected women were reinterviewed on telephone regarding what were considered to be “key” questions. The answers to these questions were compared with those obtained in the first phase. No questionnaires were discarded.

Descriptive statistical analysis included frequency distribution for categorical variables and means (standard deviation) and medians (with interquartile ranges) for continuous variables with normal and abnormal distribution, respectively. Prevalence was defined as the number of women screened at least once in the last three years per 100 interviewed volunteers, and it was adjusted to the age structure of the municipality. Further, 95%CI was estimated based on binomial distribution. To compare the sampling means, Student’s t test was used for the normal distribution of variables and homogeneity of sample variances. For the other variables, the Mann-Whitney test was used. The Chi-square test was used to compare differences in the proportions of categorical variables. Odds ratio (OR) and 95%CI were calculated using bivariate analysis and adjusted odds ratio (ORa) in multivariate logistic regression analysis. The criterion for selecting explanatory variables for entry into the multivariate analysis was the critical value of p < 0.15 in the bivariate analysis. Data were tabulated using double entry and analyzed using the EpiInfo version 7.1.3 software (CDC, Atlanta, USA).

This study was approved by the Ethics Committee of Universidade Federal de Roraima (Process 111.007 – CEP/UFRR). All study participants signed the informed consent form.

RESULTS

Of the 603 study participants (mean age), 54.8% were married or in a stable relationship. Almost half (46.0%) had completed high school, with only 1.6% being illiterate (1.6%) and 28.6% having complete or incomplete higher education (Table 1). Furthermore, 517 had undergone a screening test in the last three years, with an adjusted prevalence of adherence of 85.6% (95%CI 82.5;88.5), and 443 had been tested in the last year, with a prevalence of 72.8% (95%CI 68.6;77.0). The highest prevalence of adherence (90.0%) was observed in the 20-34-year age group, and the lowest in the 50-54-year age group (76.0%) (Figure 1). Periodic routine was the main reported reason for undergoing the preventive screening (n = 411; 79.5%). Other reasons provided by 20.5% of the women included pregnancies, gynecological complaints, and visits to the clinic for other reasons. Table 2 describes the characteristics of the women who did not adhere to the preventive screening.

Table 1

Socioeconomic data, knowledge about the disease and lifestyle in women aged 25-59 years. Boa Vista, RR, Northern Brazil, 2013. (N = 603)

Personal and demographic data	n	%
Conjugal status
Married/Stable union	330	54.8
Single	212	35.3
Widowed/Separated	60	9.9
Education
Illiterate	10	1.6
Primary education	144	23.8
High school	277	46.0
Higher education	136	22.6
Postgraduate education	36	6.0
Have a health plan or health insurance
Yes	85	14.1
No	509	84.4
No response	9	1.5
Family income per capita
≤ R$1,000.00	464	77.0
> R$1,000.00	119	19.7
No response	20	3.3
Receive government financial assistance
Yes	260	43.1
No	343	56.9
Number of inhabitants in the household
> 5 people	114	18.9
≤ 5 people	489	81.1
Smoking
Yes	166	27.5
No	437	72.5
Regular use of alcohol
Yes	26	4.3
No	577	95.7
Family history of cervical cancer
Yes	96	15.9
No	507	84.1
Medical visit in the last year
Yes	476	79.0
No	127	21.0
Received home visit from health professionals during the study period
Yes	155	25.7
No	447	74.3
Know that cervical cancer is caused by a virus
Yes	100	16.6
No	503	83.4
Know what virus causes cervical cancer
Yes	100	16.6
No	503	83.4
Know what test detects cervical cancer
Yes	565	93.7
No	38	6.3
Know when screening begins
Yes	329	54.6
No	274	45.4
Know how frequently screening is done
Yes	313	51.9
No	290	48.1

Note: The horizontal line represents the Ministry of Health’s goal for screening coverage.b

Figure

Prevalence of women non-adherent to preventive screening for cervical cancer over a successive three-year period by age group (N = 517). Boa Vista, RR, Northern Brazil, 2013.

Table 2

Personal characteristics of the women (N = 517) who underwent the screening test in a successive three-year period. Boa Vista, RR, Northern Brazil, 2013.

Characteristic	n	%
When was the last preventative screening test?
Less than 1 year ago	443	85.7
2 years ago	73	14.3
3 years ago	0	0.0
What was the reason for the test?
Gynecological complaint	57	11.0
Prenatal care	20	3.9
Prevention campaigns	12	2.3
Undergo periodically	411	79.5
Opportunistic medical appointment	13	2.5
How often are they tested?
Once per year	398	77.0
Every 2 years	44	8.5
Every 3 years	6	1.2
5-10 years	4	0.8
Not sure	65	12.5
Did a health care professional direct them to undergo testing?
Yes	253	49.0
No	264	51.0
After being tested. did they return to get the results?
Yes	495	95.7
No	20	3.9

Among the 86 volunteers who had never undergone the screening test, 75.6% did not explain not getting tested, 10.5% reported shame or fear, 5.8% stated they did not think it was necessary, 2.4% reported difficulty scheduling an appointment or finding time for it, and 2.4% reported other personal reasons. The lack of time, interest, and medical recommendation were the reasons reported by three other women (1.1% each).

The prevalence of adherence to the preventive program was similar among women under 35 years of age and older than 35 years (12.0% versus 16.0%, respectively). The marital status and educational level did not change the rate of non-adherence to the screening. Table 3 shows individual variables and variables of awareness of the disease with non-adherence to the program for preventing CC.

Table 3

Correlation between individual variables, knowledge among women, and non-completion of Pap smear in a successive three-year period in univariate and multivariate analyses. Boa Vista, RR, Northern Brazil, 2013.

Explanatory variables	Did not undergo screening in the last 3 years (%)	p	ORunivariate	ORadjusted
Household income per capita ≤ R$1,000.00	16.6	< 0.001	3.1 (1.4-7.0)	2.8 (1.2-6.7)
Household income per capita > R$1,000.00	5.9		1	1
Had a medical visit in the last year	34	< 0.0001	0.2 (0.1-0.3)	0.4 (0.1-0.7)
No visit in the last year	8.8		1	1
Know the name of the virus that causes CC	6.0	< 0.01	0.3 (0.1-0.8)	0.5 (0.2-0.8)
Do not know	16.9		1	1
Know which test detects CC	13.2	0.02	0.3 (0.1-0.8)	0.5 (0.2-0.9)
Do not know	29.0		1	1
Know when screening begins	9.7	< 0.001	0.4 (0.2-0.7)	0.6 (0.2-0.8)
Do not know	19.7		1	1
Know that a vaccine to prevent CC exists	5.4	< 0.0001	0.2 (0.1-0.5)	0.6 (0.2-0.9)
Do not know	17.1		1	1
Age > 35 years	16.0	ns	0.7 (0.4-1.1)	–
Age ≤ 35 years	12.0		1
Schooling till primary education	22.5	ns	2 (1.2-3.4)	–
High school or beyond	12.4		1
Unmarried/Widowed/Separated status	15.7	ns	0.8 (0.5-1.2)	–
Married or in a stable union	13.0		1
Receive government assistance	15.4	ns	1.7 (0.7-1.8)	–
Do not receive government assistance	13.4		1
More than 5 family members in household	14.0	ns	0.9 (0.5-1.7)	–
Up to 5 family members in household	14.3		1
Smoker	15.6	ns	1.1 (0.7-1.9)	–
Non-smoker	13.7		1
Use alcohol	15.4	ns	1.1 (0.3-3.2)	–
Do not use alcohol	14.2		1
Family history of CC	17.7	ns	1.3 (0.7-2.4)	–
No family history of CC	13.6		1
Do not receive a home visit from health professional in the last year	14.1	ns	1.0 (0.6-1.8)	–
Received a visit	14.8		1
Know how frequently screening is done	13.7	ns	0.9 (0.5-1.4)	–
Do not know frequency	14.8		1

CC: cervical cancer; NS: not significant (p > 0.15) for univariate analysis

Two individual variables were shown to influence the frequency of non-adherence to the screening in univariate analysis, and these were re-evaluated in multivariate analysis, namely (i) medical visit in the last year compared with women without medical visit (8.8% versus 34.6%; p < 0.0001) and (ii) household income per capita of > R$1,000.00 in association with household income per capita of < R$1,000.000 (5.9% versus 16.6%; p < 0.001). Of these, medical visits in the previous year had the greatest influence on the outcome, reducing the chance of non-adherence by approximately 60.0% (ORa = 0.4, 95%CI 0.1;0.7). Of the five variables regarding disease awareness and prevention, four influenced the outcome. Being aware of the causative virus reduced the prevalence of non-adherence by 10 percentage points compared to the rate among women who were unaware (6.0% versus 16.9%, respectively; ORa = 0.5; 95%CI 0.2;0.8). Information of the test that detects CC led to a lower prevalence of non-adherence (13.2% versus 29.0%, respectively; ORa = 0.5; 95%CI 0.2;0.9). The other assessed variables were not statistically significant.

DISCUSSION

The prevalence of the coverage of the preventive screening in Boa Vista was 85.6%. Two variables were associated with non-adherence to screening: per capita income exceeding R$1,000.00 and having received medical consultation in the last year.

This study assessed the coverage of a preventive program based on Pap smear testing in the city of Boa Vista, Roraima, Northern Brazil as a function of the high incidence rate of CC in this location, according to a recent population-based study. In 2008, IBGE released the results of the Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD – National Household Sample Survey) referring to the access to and use of health services, among other data. In this survey, 72.7% of the female residents of Roraima aged 25-60 years claimed to have undergone the screening test, while this number was 76.9% for the Northern region and 78.4% for the country as a whole. Data from the 2012 Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL – Chronic Disease Risk Factor Monitoring and Protection System Telephone Survey) conducted by the Ministry of Health has revealed that 79.6% of women in Roraima stated undergoing screening in the last three years, and this prevalence of adherence exceeds the national average.

In this study, the prevalence of women tracked over the last three years was 85.6%, similar to that in the VIGITEL data. The prevalence of women who reported undergoing the screening test in the last year was similar to that obtained from IBGE (72.7%). According to the World Health Organization (WHO), 80.0% population coverage is sufficient for markedly reducing the incidence of and mortality from CC, as registered in the Brazilian state of Paraná, wherein mortality from CC was reduced by 50.0% after a task force expanded the screening coverage from 60.0% to 86.0% between 1997 and 2002. However, a different scenario is observed in this study because Boa Vista still has a high incidence of the disease despite a high coverage rate.

Some factors may explain this paradox. For the women who were adherent to the screening strategy, more than 20.0% underwent testing for opportunistic reasons (pregnancy, medical appointment, or particularly, gynecological complaints). When women have complaints, such as itching and leukorrhea, they seek medical attention and are advised to undergo preventive testing. This model is associated with women’s perception that the test is only necessary in case of illnesses or symptoms; however, it should be routinely performed in asymptomatic women. In this study, receiving medical consultation in the last year reduced the chances of non-adherence with the screening by 60.0%. One characteristic of opportunistic screening programs is the number of tests conducted on the same woman, in the same year, and at the expense of the exclusion of others who would probably benefit from testing.

Other factors may explain the inefficiency of the tracking program in Roraima, such as difficulties in the diagnostic confirmation, monitoring, and the treatment of intraepithelial and malignant lesions. Adequate screening program coverage only helps in controlling CC if the subsequent steps are followed. Data indicate the low capacity of the Brazilian Unified Health System (SUS) laboratory network for identifying intraepithelial lesions, failures to follow-up positive cases, and the lack of adequate human resources, particularly in the less-developed regions of the country. , The quality of these processes has not been investigated in Roraima, indicating the need for studies regarding these steps to guide policies and interventions for effectively controlling CC in this state.

The individual factors, such as age, education, and marital status did not demonstrate influence on the outcome. Low income was the main socioeconomic factor associated with non-adherence in this study. Albuquerque et al have revealed that in Pernambuco, Northeastern Brazil, characteristics associated with the non-completion of testing were incomplete primary education, being single, and not receiving medical consultation in the last year. In Rio Grande do Sul, Southern Brazil, the most important factor for a low adherence to CC prevention was a low education level, with a strong association between the presence of epithelial cell abnormality and education less than primary school. Borges et al conducted a population-based study in 2012 in the city of Rio Branco, AC, Northern Brazil and revealed that women without a stable relationship, with low income, and schooling only till the primary section presented a higher estimate of risk of not being tested.

Variables related to awareness of CC in women strongly correlated with adherence to the preventive program in this study. Although most respondents have correctly stated that the Pap test can prevent CC, only half have correctly stated the frequency of screening and when screening begins; only 16.6% were able to correlate HPV to CC. These data suggest that governmental actions aimed at improving the public’s awareness of CC can result in a more comprehensive, systematic, and effective model of care.

The cluster sampling method used is one of the limitations of this study because it can fail to provide the appropriate representative of the population. Further, the cross-sectional design did not allow the use of temporality as a criterion for causality as risk factors, and outcome were measured at the same time and the bias of reverse causality cannot be eliminated. The issue is personal and intimate in nature, associated with the reproductive health of women, and may have influenced the results. However, the adopted sample size and correct survey procedures strengthen the reliability of the data.

It is concluded that the coverage of the Boa Vista CC screening program was 85.6%, surpassing the WHO target for the control of this disease. However, special attention should be paid to the diagnostic quality of cervical cytology slides and therapeutic schedules of the positive cases in order to clarify barriers and lead to a more effective control of CC. The data also show that ignorance of the disease and prevention mechanisms are risk factors for non-adherence to the preventive programs for a considerable portion of the population, particularly for low-income patients. Screening should be expanded to the society’s most vulnerable groups, and broad, effective, and realistic preventative strategies should be designed.

INTRODUÇÃO

Apesar de o câncer do colo uterino (CCU) ser a neoplasia com maior potencial de prevenção, ela ainda constitui importante problema de saúde pública no Brasil, sendo a que mais causa óbito de mulheres jovens (15 a 44 anos de idade). Até o ano de 2013, os esforços do Ministério da Saúde para controlar o CCU concentraram-se, exclusivamente, no rastreamento da população feminina sexualmente ativa (25 a 64 anos) pelo exame Papanicolaou. Entretanto, são estimados quase 16.000 novos casos de CCU para o Brasil, em 2014 (15,3/100.000).

Na região Norte, o CCU representa problema ainda maior. O Instituto Nacional de Câncer estima incidência de 26,6/100.000 em 2014 para a cidade de Boa Vista, RR que vem se mantendo estável nos últimos anos. Entretanto, estudo de base populacional realizado no estado, em 2010, mostrou taxa de incidência de CCU (46/100.000) maior do que as estimativas oficiais.

Muitos fatores podem contribuir para explicar o sucesso apenas parcial dos programas de rastreamento na região Norte do Brasil, como: peculiaridades culturais dos povos nativos, isolamento geográfico, limitações inerentes à própria técnica do teste de Papanicolaou, falhas no acompanhamento das lesões pré-malignas e adoção de condutas inadequadas. , A cobertura populacional da estratégia preventiva é um fator crucial nesse processo. No Brasil, aspectos relacionados à oferta e acesso aos sistemas de saúde têm sido amplamente estudados e apontados como etapa limitante para o controle do CCU em diversas regiões. ,

Regiões de elevada incidência de CCU costumam apresentar programas de rastreamento predominantemente oportunistas – e não sistemáticos e organizados – apresentando abrangência limitada, gerando multiplicidade de exames num mesmo indivíduo e tendendo a negligenciar mulheres que mais se beneficiariam do exame de rastreamento. O conhecimento da abrangência de um programa preventivo e dos fatores relacionados à baixa adesão ao modelo proposto pode auxiliar na elaboração de políticas públicas mais efetivas e alinhadas à realidade territorial.

O objetivo deste estudo foi analisar a cobertura do programa de rastreamento do câncer do colo uterino, em município com alta incidência da doença e os fatores relacionados à não adesão ao programa preventivo vigente.

MÉTODOS

Estudo transversal, utilizando inquérito domiciliar, conduzido no município de Boa Vista, estado de Roraima, localizado na Amazônia Legal, região Norte do Brasil, com população de 285 mil habitantes. Boa Vista concentra aproximadamente 65,0% da população do estado, sendo que a Estratégia Saúde da Família abrange 75,0% de sua população. A população alvo da pesquisa incluiu mulheres entre 25 e 59 anos residentes no município estudado há pelo menos três anos. Apesar de recentemente o Ministério da Saúde ter estendido a faixa etária da população alvo para até 64 anos, o limite de 59 anos foi utilizado neste estudo em virtude da pesquisa ser retroativa ao período que vigorava o limite anterior. Considerando a prevalência estimada de cobertura de 80,0% para o rastreamento do CCU, baseada em inquérito nacional realizado em 2008, pelo IBGE, e assumindo distribuição normal para o intervalo de confiança de 95% (IC95%) e um erro aceitável de 5%, obteve-se tamanho amostral mínimo de 550 sujeitos de pesquisa, assumindo perda de 10,0%. Para a avaliação de fatores de risco, o tamanho amostral tem poder de 90,0% para detectar uma odds ratio (OR) ajustada maior que 1,5 com intervalo de confiança de 95%, assumindo uma taxa de recusa de 10,0%.

O método de amostragem foi aleatório por conglomerado. Os bairros da zona urbana do município de Boa Vista são compostos por 4.902 quarteirões. Estes foram enumerados e sorteados por software gerador de números aleatórios. Os quarteirões sorteados foram ajustados (peso) à população habitante em cada macroárea do município. Entre junho e agosto de 2013, nos fins de semana, os pesquisadores visitaram os quarteirões sorteados, pela ordem de sorteio até alcançar a meta amostral. Todas as mulheres residentes no quarteirão sorteado foram abordadas em seus domicílios e convidadas a participar do estudo. Foram excluídas 208 mulheres que estavam presentes, mas não residiam no domicílio, que estavam fora da faixa etária estabelecida, ou que haviam residido em outro município nos últimos três anos e as que não aceitaram participar na pesquisa. Foi utilizado formulário previamente testado, em entrevista face a face na residência do entrevistado, durante um período de 30 min, preferencialmente na ausência de co-residentes.

O principal desfecho avaliado foi a adesão ao programa de saúde da mulher, definida como a realização de pelo menos um teste de Papanicolaou nos 36 meses anteriores à data da entrevista, independente do resultado do teste e do local da realização. As informações individuais coletadas foram: dados sociodemográficos, nível de escolaridade (ensino fundamental como ponto de corte), conhecimento sobre HPV e CCU, dados clínicos pessoais e familiares, visita de agente de saúde, histórico de visitas médicas, e motivos pessoais para não realização do exame.

Após a pesquisa de campo, para cada entrevistador foram sorteadas 10,0% das fichas para controle de qualidade. As mulheres sorteadas foram novamente entrevistadas, via telefone, quanto às perguntas consideradas “chaves”. As respostas dessas questões foram comparadas com as obtidas na primeira fase. Nenhum questionário foi descartado.

Análise estatística descritiva incluiu frequência de distribuição para variáveis categóricas e médias (com desvio padrão) e medianas (com intervalos interquartis) para variáveis contínuas, com distribuição normal e não normal, respectivamente. A prevalência do desfecho foi definida como número de mulheres rastreadas pelo menos uma vez, nos últimos três anos, por 100 voluntárias entrevistadas, e ajustada à estrutura etária do município. Os IC95% foram estimados baseados em distribuição binomial. Para comparação de médias amostrais, foi utilizado o teste t de Student para variáveis de distribuição normal e com homogeneidade de variâncias amostrais. Para as demais variáveis, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Foi utilizado o teste Qui-quadrado para comparar diferenças de proporções de variáveis categóricas. Odds ratio (OR) e IC95% foram calculados em análise bivariada e odds ratio ajustada (ORa) em análise multivariada por regressão logística. O critério de seleção de variáveis explicativas para entrada na análise multivariada foi o valor crítico de p < 0,15 na análise bivariada. Os dados foram tabulados por dupla digitação e analisados utilizando-se o software EpiInfo versão 7.1.3 (CDC, Atlanta, USA).

O estudo foi aprovado pelo o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Roraima (Processo 111.007 – CEP/UFRR). Todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Foram incluídas 603 mulheres no estudo. A média de idade foi de 38,2 anos (DP = 10,2). A maioria das mulheres (54,8%) era casada ou possuía união estável. Quase metade possuía ensino médio completo (46,0%), sendo apenas 1,6% analfabetas (1,6%) e 28,6% voluntárias com nível superior completo ou incompleto (Tabela 1). Dentre as entrevistadas, 517 haviam realizado o exame preventivo nos últimos três anos, uma prevalência de adesão ajustada de 85,6% (IC95% 82,5;88,5) e 443 haviam realizado o exame no último ano, com prevalência de 72,8% (IC95% 68,6;77,0). A maior prevalência de adesão (90,0%) foi observada na faixa etária de 20 a 34 anos e a menor (76,0%), de 50 a 54 anos (Figura). O principal motivo informado para a realização do preventivo foi a rotina periódica (n = 411; 79,5%). Outros motivos alegados por 20,5% das mulheres incluíram gestações, queixas ginecológicas e visita à unidade de saúde por outros motivos. A Tabela 2 descreve as características das mulheres adimplentes com o exame preventivo.

Tabela 1

Dados socioeconômicos, conhecimento sobre a doença e estilo de vida de mulheres entre 25 e 59 anos. Boa Vista, RR, 2013. (N = 603)

Dados demográficos e pessoais	n	%
Estado conjugal
Casada/União estável	330	54,8
Solteira	212	35,3
Viúva/Separada	60	9,9
Escolaridade
Analfabetismo	10	1,6
Ensino fundamental	144	23,8
Ensino médio	277	46,0
Ensino superior	136	22,6
Pós-graduação	36	6,0
Possui plano ou seguro de saúde
Sim	85	14,1
Não	509	84,4
Não respondeu	9	1,5
Renda familiar per capita
≤ R$1.000,00	464	77,0
> R$1.000,00	119	19,7
Não respondeu	20	3,3
Recebimento de auxílio financeiro governamental
Sim	260	43,1
Não	343	56,9
Número de habitantes no domicílio
> 5 pessoas	114	18,9
≤ 5 pessoas	489	81,1
Tabagismo
Sim	166	27,5
Não	437	72,5
Uso regular de bebida alcoólica
Sim	26	4,3
Não	577	95,7
Histórico familiar de câncer do colo uterino
Sim	96	15,9
Não	507	84,1
Realização consulta médica no último ano
Sim	476	79,0
Não	127	21,0
Recebeu visita de profissional de saúde em domicílio no período estudado
Sim	155	25,7
Não	447	74,3
Sabe que a causa do câncer do colo uterino é um vírus
Sim	100	16,6
Não	503	83,4
Sabe qual é o vírus causador do câncer do colo uterino
Sim	100	16,6
Não	503	83,4
Sabe qual exame detecta o câncer do colo uterino
Sim	565	93,7
Não	38	6,3
Sabe quando iniciar o rastreamento
Sim	329	54,6
Não	274	45,4
Sabe a periodicidade do rastreamento
Sim	313	51,9
Não	290	48,1

Nota: A linha horizontal representa a meta de cobertura de rastreamento do Ministério da Saúde.b

Figura

Prevalência de mulheres adimplentes com exame preventivo do câncer de colo uterino em período sucessivo por três anos, por faixa etária (n = 517). Boa Vista, RR, 2013.

Tabela 2

Características pessoais das mulheres (N = 517) que realizaram o exame preventivo em período sucessivo por três anos. Boa Vista, RR, 2013.

Característica	n	%
Quando realizou último exame preventivo?
Há menos de 1 ano	443	85,7
Há 2 anos	73	14,3
Há 3 anos	0	0,0
Qual o motivo da realização do exame?
Queixa ginecológica	57	11,0
Pré-natal	20	3,9
Campanhas de prevenção	12	2,3
Realiza periodicamente	411	79,5
Consulta médica oportunística	13	2,5
Com que regularidade realiza o exame?
Uma vez por ano	398	77,0
A cada 2 anos	44	8,5
A cada 3 anos	6	1,2
De 5 a 10 anos	4	0,8
Não soube responder	65	12,5
Foi orientada por profissional de saúde a realizar o exame?
Sim	253	49,0
Não	264	51,0
Após realizar o exame, retornou para buscar o resultado?
Sim	495	95,7
Não	20	3,9

Dentre as 86 voluntárias que nunca haviam realizado o exame preventivo, 75,6% não respondeu o motivo, 10,5% referiu vergonha ou medo, 5,8% afirmaram não o achar necessário, 2,4% relatou dificuldade para marcar consulta ou encontrar vaga e 2,4% referiram outros motivos pessoais. Falta de tempo, desinteresse e ausência de recomendação médica foram motivos relatados por outras três mulheres (1,1% cada).

A prevalência de adesão ao programa preventivo foi semelhante entre mulheres com até 35 anos de idade e maiores de 35 anos (12,0% versus 16,0%, respectivamente). O estado marital e a escolaridade não alteraram a proporção de inadimplência do exame preventivo. A Tabela 3 correlaciona variáveis individuais e variáveis de conhecimento sobre a doença com a não adesão ao programa preventivo do CCU.

Tabela 3

Correlação entre variáveis individuais e de conhecimento das mulheres e a não realização do exame de Papanicoloau no período sucessivo de três anos, em análise univariada e multivariada. Boa Vista, RR, 2013.

Variáveis explicativas	Não realização do exame preventivo nos últimos 3 anos (%)	p	ORunivariada	ORajustada
Renda familiar per capita ≤ R$1.000,00	16,6	< 0,001	3,1 (1,4 a 7,0)	2,8 (1,2 a 6,7)
Renda familiar per capita > R$1.000,00	5,9		1	1
Realizar consulta médica no último ano	34	< 0,0001	0,2 (0,1 a 0,3)	0,4 (0,1 a 0,7)
Não realizar	8,8		1	1
Saber o nome do vírus causador do CCU	6,0	< 0,01	0,3 (0,1 a 0,8)	0,5 (0,2 a 0,8)
Não saber	16,9		1	1
Saber qual exame detecta o CCU	13,2	0,02	0,3 (0,1 a 0,8)	0,5 (0,2 a 0,9)
Não saber	29,0		1	1
Saber quando deve se iniciar o rastreamento	9,7	< 0,001	0,4 (0,2 a 0,7)	0,6 (0,2 a 0,8)
Não saber	19,7		1	1
Saber da existência de vacina para prevenir o CCU	5,4	< 0,0001	0,2 (0,1 a 0,5)	0,6 (0,2 a 0,9)
Não saber	17,1		1	1
Idade > 35 anos	16,0	ns	0,7 (0,4 a 1,1)	–
Idade ≤ 35 anos	12,0		1
Escolaridade até ensino fundamental	22,5	ns	2 (1,2 a 3,4)	–
Ensino médio ou superior	12,4		1
Ser solteira/Viúva/Separada	15,7	ns	0,8 (0,5 a 1,2)	–
Ser casada/União estável	13,0		1
Receber auxílio governamental	15,4	ns	1,7 (0,7 a 1,8)	–
Não receber auxílio governamental	13,4		1
Mais de 5 familiares co-habitantes	14,0	ns	0,9 (0,5 a 1,7)	–
Até 5 familiares	14,3		1
Tabagista	15,6	ns	1,1 (0,7 a 1,9)	–
Não tabagista	13,7		1
Usar álcool	15,4	ns	1,1 (0,3 a 3,2)	–
Não usar álcool	14,2		1
Ter história familiar de CCU	17,7	ns	1,3 (0,7 a 2,4)	–
Não ter história familiar de CCU	13,6		1
Não receber visita domiciliar de profissional de saúde no último ano	14,1	ns	1,0 (0,6 a 1,8)	–
Receber visita	14,8		1
Saber a periodicidade do rastreio	13,7	ns	0,9 (0,5 a 1,4)	–
Não saber a periodicidade	14,8		1

CCU: câncer do colo uterino; ns: não significativo (p > 0,15) para a análise univariada

Duas variáveis individuais demonstraram influenciar a frequência de inadimplência com o exame preventivo em análise univariada, e foram reavaliadas em análise multivariada, a saber: (i) consulta médica no último ano em relação às mulheres sem consulta (8,8% versus 34,6%; p < 0,0001) e (ii) renda familiar per capita superior a R$1.000,00 em relação à renda familiar per capita inferior (5,9% versus 16,6%; p < 0,001). Destas, a variável com maior influência sobre o desfecho foi a realização de consulta médica no ano anterior, que reduziu a chance de inadimplência em aproximadamente 60,0% (ORa = 0,4; IC95% 0,1;0,7). Das cinco variáveis sobre o conhecimento da doença e sua prevenção, quatro influenciaram o desfecho. Saber o nome do vírus reduziu em 10 pontos percentuais a prevalência de inadimplência em relação às que não detinham esse conhecimento (6,0% versus 16,9%, respectivamente; ORa = 0,5; IC95% 0,2;0,8). Saber qual exame detecta o CCU apresentou menor prevalência de inadimplência (13,2% versus 29,0%, respectivamente; ORa = 0,5; IC95% 0,2;0,9). As demais variáveis avaliadas não se correlacionaram com diferença estatisticamente significativa.

DISCUSSÃO

A prevalência de cobertura do exame preventivo em Boa Vista foi de 85,6%. Duas variáveis estiveram associadas à inadimplência do exame: possuir renda per capita superior a R$1.000,00 e realizar consulta médica no último ano.

Este estudo avaliou a cobertura do programa preventivo baseado no teste de Papanicolaou na cidade de Boa Vista, RR, em função da elevada taxa de incidência de CCU nessa localidade, de acordo com estudo de base populacional recentemente divulgado. Em 2008, o IBGE divulgou o resultado da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) referente a acesso e utilização de serviços de saúde, entre outros dados. Nesse inquérito, 72,7% das roraimenses entre 25 e 60 anos afirmaram ter realizado o exame, ao passo que para a região Norte essa taxa foi de 76,9% e, para o Brasil, de 78,4%. Dados do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) de 2012, realizado pelo Ministério da Saúde, mostrou que 79,6% das mulheres de Roraima informaram ter realizado o exame nos últimos três anos, uma prevalência de adesão acima da média nacional.

Neste estudo, a prevalência de mulheres rastreadas nos últimos três anos foi de 85,6%, semelhante ao informado pelo Vigitel. A prevalência de mulheres que referiram ter realizado o exame no último ano foi semelhante ao dado do IBGE (72,7%). Segundo a Organização Mundial da Saúde, cobertura populacional de 80,0% seria suficiente para reduzir significativamente a incidência e a mortalidade por CCU, como o que foi registrado no Paraná, estado brasileiro que conseguiu reduzir em 50,0% a mortalidade por CCU após força tarefa que expandiu a cobertura do rastreamento de 60,0% para 86,0% entre 1997 e 2002. Entretanto, observa-se cenário diferente neste estudo, pois Boa Vista, apesar da elevada cobertura, ainda apresenta alta incidência da doença.

Alguns fatores podem explicar esse paradoxo. Em relação às mulheres que estavam adimplentes com a estratégia de rastreamento, mais de 20,0% foram levadas a realizar o exame de modo oportunístico (por gravidez, consulta médica ou, sobretudo, por queixa ginecológica). Geralmente, diante de queixas, como prurido e leucorreia, as mulheres procuram assistência médica e recebem orientação para realizar o exame preventivo. Esse modelo está associado à percepção das mulheres de que o exame somente é necessário em condições de enfermidade ou sintomas, quando na verdade deve ser realizado nas mulheres assintomáticas, rotineiramente. Corrobora com esta informação a constatação de que a realização de consulta médica, no ano anterior, reduziu em 60,0% a chance de inadimplência com o rastreamento neste estudo. Uma característica de programas de rastreamento oportunísticos é o excesso de exames numa mesma mulher, no mesmo ano, e a exclusão de outras, provavelmente as que mais se beneficiariam dele.

Outros fatores podem explicar a ineficiência do programa de rastreamento em Roraima, como dificuldades na confirmação diagnóstica, no acompanhamento e no tratamento das lesões intraepiteliais e malignas. Cobertura adequada do rastreamento colabora com o controle do CCU apenas se as etapas subsequentes forem cumpridas. Evidências indicam baixa capacidade da rede laboratorial do Sistema Único de Saúde em identificar lesões intraepiteliais, falhas no seguimento dos casos positivos e deficiência de recursos humanos adequados, sobretudo nas regiões menos desenvolvidas do País. , A qualidade destes processos ainda não foi investigada em Roraima, levando à necessidade de estudos sobre essas etapas para nortear políticas e intervenções, visando ao controle efetivo de CCU nesse estado.

Os fatores individuais idade, escolaridade e estado marital não demonstraram influenciar o desfecho. Baixa renda foi o principal fator socioeconômico relacionado à não adesão neste estudo. Albuquerque et al mostraram que, em Pernambuco, as características relacionadas à não realização do exame foram: ensino fundamental incompleto, ser solteira e não ter consultado um médico nos últimos 12 meses. No Rio Grande do Sul, o fator mais importante para a baixa adesão à prevenção do CCU foi a baixa escolaridade, sendo relatada forte associação entre a presença de alteração celular epitelial e escolaridade inferior ao ensino fundamental. Borges et al realizaram estudo de base populacional em 2012, na cidade de Rio Branco, AC, e constataram que mulheres sem união estável, com baixa renda e escolaridade até o ensino fundamental apresentaram maior estimativa de risco para não realização do exame.

Variáveis relacionadas ao conhecimento da mulher sobre o CCU se correlacionaram fortemente com a adesão ao programa preventivo neste estudo. Apesar de a maioria das entrevistadas relatarem corretamente que o teste de Papanicolaou pode prevenir o CCU, apenas metade respondeu corretamente o intervalo de realização e o momento de início do rastreio; somente 16,6% souberam correlacionar o vírus do papiloma humano (HPV) com CCU. Esses dados sugerem que ações governamentais que visem a melhorar o conhecimento público sobre o CCU podem resultar em modelo de atenção mais abrangente, sistemático e efetivo.

O método de amostragem utilizado, por conglomerado, constitui uma das limitações deste estudo, pois pode falhar em tornar a amostra fielmente representativa da população. Adicionalmente, o delineamento transversal não permitiu a utilização da temporalidade como critério de causalidade, uma vez que fatores de risco e desfecho foram aferidos ao mesmo tempo e o viés da causalidade reversa não pode ser eliminado. O tema abordado é de natureza pessoal e íntima, relacionada à saúde reprodutiva da mulher, e pode ter influenciado os resultados. Entretanto, o tamanho amostral alcançado e os corretos procedimentos de pesquisa adotados fortalecem a confiabilidade dos dados.

Conclui-se que a cobertura do programa de rastreamento de CCU em Boa Vista foi de 85,6%, acima da meta sugerida pela OMS para o controle da doença. Portanto, atenção especial deve ser dada à qualidade diagnóstica das lâminas de citologia cervical e aos itinerários terapêuticos dos casos positivos para a elucidação das barreiras, visando ao efetivo controle do CCU. Os dados apontam ainda que o desconhecimento da doença e dos mecanismos de prevenção são fatores de risco para não adesão ao programa preventivo, para importante parcela da população, em especial a de baixa renda. Deve-se expandir o rastreamento para os grupos mais vulneráveis da sociedade e elaborar estratégias preventivas amplas, efetivas e alinhadas à realidade.