Economic analysis of surgical treatment of hip fracture in older adults.

OBJECTIVE To analyze the incremental cost-utility ratio for the surgical treatment of hip fracture in older patients. METHODS This was a retrospective cohort study of a systematic sample of patients who underwent surgery for hip fracture at a central hospital of a macro-region in the state of Minas Gerais, Southeastern Brazil between January 1, 2009 and December 31, 2011. A decision tree creation was analyzed considering the direct medical costs. The study followed the healthcare provider's perspective and had a one-year time horizon. Effectiveness was measured by the time elapsed between trauma and surgery after dividing the patients into early and late surgery groups. The utility was obtained in a cross-sectional and indirect manner using the EuroQOL 5 Dimensions generic questionnaire transformed into cardinal numbers using the national regulations established by the Center for the Development and Regional Planning of the State of Minas Gerais. The sample included 110 patients, 27 of whom were allocated in the early surgery group and 83 in the late surgery group. The groups were stratified by age, gender, type of fracture, type of surgery, and anesthetic risk. RESULTS The direct medical cost presented a statistically significant increase among patients in the late surgery group (p < 0.005), mainly because of ward costs (p < 0.001). In-hospital mortality was higher in the late surgery group (7.4% versus 16.9%). The decision tree demonstrated the dominance of the early surgery strategy over the late surgery strategy: R$9,854.34 (USD4,387.17) versus R$26,754.56 (USD11,911.03) per quality-adjusted life year. The sensitivity test with extreme values proved the robustness of the results. CONCLUSIONS After controlling for confounding variables, the strategy of early surgery for hip fracture in the older adults was proven to be dominant, because it presented a lower cost and better results than late surgery.

INTRODUCTION

Hip fractures have serious repercussions in older patients. This topic is of great relevance because of high morbidity and mortality, high rate of disability in the postoperative period, and increasing costs to society with low treatment-related results. These fractures are considered one of the greatest public health problems worldwide. ,

The United Kingdom guidelines recommends 24h as the ideal maximum time interval between trauma and surgery, except in cases where the patient requires adaptation of his/her clinical condition before undergoing surgery. Some authors consider the fulfillment of this ideal time interval as a criterion for assessing the quality of the service.

Unlike developed countries, the time interval between trauma and surgery in Brazil is larger than 24h, which can worsen clinical outcomes and decrease quality of life as well as increase costs. , , ,

An economic analysis of hip fracture in the older adults is required in order to better understand the current scenario of the problem and to develop appropriate coping strategies. The collective assessment of this serious clinical condition increases the decision-making capacity, because it enables the analysis of this social issue as a whole from an economic perspective, instead of individual effectiveness or efficiency criteria.

This study aimed to analyze the incremental cost-utility ratio for the surgical treatment of hip fracture in older patients.

METHODS

An economic cost-utility analysis of health from the perspective of the healthcare provider was performed. The time horizon was one year. The decision-tree model of analysis was chosen because of the low complexity of the scenario and the linearity of the ailment.

Based on the Brazilian Unified Health System (SUS) classification, a retrospective cohort was created by reviewing the electronic medical records of all patients who underwent reconstructive surgery after hip fracture in the study hospital, located in Juiz de Fora, a city that is the center of a health macro-region in the state of Minas Gerais. The procedures were performed between January 1, 2009 and December 31, 2011. Inclusion criteria were age > 60 years, compatible diagnosis [hip fracture due to low-energy trauma, osteoporosis-related (ICD-10: S72-0 and S72-1)], and the ability to fill in the capacity of the survey instrument. Exclusion criteria were high-energy trauma, secondary bone disease (except for osteoporosis), and nonsurgical treatment.

The variables assessed using an instrument specially developed for this purpose were gender, age, anesthetic risk score, type of fracture, and type of treatment.

Older patients were treated at emergency care units (the hospital’s Emergency Room I) and transferred to hospitals that were equipped to treat issues of such complexity.

Dates of authorization for hospitalization (AIH; deemed date of fracture), admission at study hospital, surgery, and discharge or death were also obtained. These ranges correspond to transfer time, preoperative preparation, time until surgery, and hospitalization time.

Data on direct medical costs were collected directly at the Costs Department of the hospital and comprised ward stay, intensive care unit stay, hospital fees, additional examinations, and medical fees. Ward stay also comprised transfer time, which is included in the total hospitalization time. These costs were adjusted in accordance with the Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (FIPE – Economic Research Institute Foundation) index with regard to weighing health prices and were corrected until November 2012, when the field outcomes were collected. The costs and outcomes were controlled by the following independent variables: age, gender, type of fracture, type of treatment, and anesthetic risk score. Two groups were compared, early surgery, which comprised patients who underwent the procedure until the fourth day, and late surgery, comprising those who were operated on after the fourth day.

The choice of the fourth day as a cut-off point was based on the study by Fernandes et al, who stated that lower cut-off points would reduce the number of participants in the first group, thus hindering the comparison, and the study by Moroni et al, who demonstrated that values obtained after four days would impact the mortality results.

The groups were initially compared using Student’s t-test for average age, which was a continuous variable. The Chi-square test was used for the following dichotomous variables: anesthetic risk [low (I and II) or high (III and IV)], type of fracture (femoral neck or transtrochanteric), type of treatment (substitution or synthesis), and gender (male or female).

After analysis of the medical records, telephone calls were made to determine outpatient death of nonhospitalized patients and to invite to participate in the survey, which consisted of a structured questionnaire. The EuroQOL 5 Dimensions (EQ-5D) questionnaire was used to assess the quality of life. The code transformation rules generated by the EQ-5D for the cardinal utility values were those established by the Centro para o Desenvolvimento e Planejamento Regional de Minas Gerais (CEDEPLAR – Center for the Development and Regional Planning of the State of Minas Gerais).

A deterministic susceptibility test of extreme values was performed using cost and utility confidence intervals to assess the robustness of the results. For the statistical analysis, the programs SPSS 20.0 and TreeAge Pro 2011 were used. The significance level was set at 5%.

This study was approved by the Research Ethics Committee of the Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora (Opinion 126931, on October 9, 2012).

RESULTS

Of the 110 patients, 27 were allocated into the early surgery group and 83 into the late surgery group. No statistically significant differences were observed between the groups with regard to the independent variables (Table 1).

Table 1

Comparison between groups. Health macro-region. Minas Gerais. Southeastern Brazil from 2009 to 2011.

Variable	Early	Late	p
N	27 patients	83 patients
Age	78.78 years (SD = 11.38)	76.75 years (SD = 11.01)	0.411
Gender (%)			0.148
Male	77.8	62.6
Female	22.2	37.4
Anesthetic risk (%)			0.655
Low	55.5	50.6
High	44.5	49.4
Fracture (%)			0.105
Femoral neck	44.4	27.7
Transtrochanteric	55.6	62.3
Treatment (%)			0.263
Replacement	22.2	14.5
Prosthesis	77.8	85.5

The differences in direct medical costs of the treatment for the early and late surgery groups were statistically significant. The cost of treatment for the early surgery group was R$3,626.00 (USD1,614.28), whereas that for the late surgery group was R$5,622.31 (USD2,503.03) (p < 0.005); ward costs were the item that contributed the most to this difference [R$794,98 (USD353.92) versus R$1,881.44 (USD837.61); p < 0.001; Table 2].

Table 2

Direct medical costs of the early and late surgery groups. Health macro-region, Minas Gerais, Southeastern Brazil from 2009 to 2011.

Variable	Group	Average cost (R$)	SD (R$)	p
Ward	Early	794.98	275.10	0.001
	Late	1,881.44	968.17
Intensive care unit	Early	254.94	790.94	0.239
	Late	666.69	1,747.31
Examination	Early	122.78	160.48	0.511
	Late	219.83	757.45
Fees	Early	836.83	629.57	0.231
	Late	737.22	238.23
Materials	Early	1,297.30	739.24	0.187
	Late	1,575.82	1,003.24
Medical fees	Early	437.92	108.23	0.187
	Late	536.57	379.58
Total	Early	3,626.00	1,585.09	0.004
	Late	5,622.31	3,441.12

The exchange rate for US dollars used in the present study was the official rate on October 1, 2013; the data analysis was completed on this day.

The average time between trauma and surgery in the early surgery group was 2.93 days (SD = 1.38), whereas that in the late surgery group was 11.34 days (SD = 7.75) (p < 0.001). The mean hospitalization of the early and late surgery groups was 7.0 days (SD = 2.71) and 16.30 days (SD = 8.26), respectively (p < 0.001).

In-hospital deaths presented clinically significant differences (7.4% in the early surgery group and 16.9% in the late surgery group). There was no statistically significant relationship between the risk of in-hospital death and time between trauma and surgery (OR = 0.394, 95%CI 0.084;1.859, p = 0.226). The utility of the sample presented low average values of quality of life, albeit superior in the early surgery group (0.592) than in the late surgery group (0.523).

A decision tree using the mean cost and utility values was created in order to establish the most appropriate strategy. The results presented in Figure 1 indicate the choice of early surgery as ideal, generating a cost of R$9,854.34 (USD4,387.17) per quality-adjusted life year (QALY) compared with the cost of R$26,754.56 (USD11,911.03) of the late surgery strategy.

Figure

Cost-utility decision tree. Health macro-region, Minas Gerais, Southeastern Brazil from 2009 to 2011.

The cost, utility, and incremental cost-utility results are presented in Table 3.

Table 3

Cost-utility analysis of the sample. Health macro-region, Minas Gerais, Southeastern Brazil from 2009 to 2011.

Strategy	Early	Late
Cost	R$3,711.22	R$6,204.59
Incremental cost		R$2,493.37
Utility	0.377	0.232
Incremental utility		- 0.145
Cost-utility	R$9,854.34	R$26,754.56
ICUR		R$17,231.20 Dominated

ICUR: Incremental cost-utility ratio

The confidence intervals of the cost and utility results were estimated at 95%, using the best and the worst possible scenarios for testing the stability and robustness of the model. In all simulations, the incremental cost-utility had a negative value in the early surgery strategy, thus demonstrating its lower cost and greater effectiveness. The worst-case scenario was also favorable to early surgery over late surgery [R$16,263.47 (USD7,240.44) per QALY versus R$41,453.69 (USD18,455.03)].

Given the stability of the results even in the worst-case scenario, the model is considered to be robust and enforceable.

DISCUSSION

This study used a sample of 110 patients, 27 of whom were allocated into the early surgery group and 83 into the late surgery group. The early surgery strategy had a lower cost and better clinical outcomes with regard to hospitalization, in-hospital deaths, and QALY.

The study sample is similar to that found in Brazilian and international literature with regard to proportionality, i.e., most individuals were females and aged around 75 years. , , , The prevalence of transtrochanteric fractures has been previously observed by Rock & Ribeiro. The typical treatment of transtrochanteric fractures, which in the present study were predominantly anchorages, was also observed in previous studies. , , ,

The time between the injury and surgery was longer, according to studies conducted in Brazil, , and it differed from international studies, which show evidence of earlier treatment. - , The time elapse between trauma and surgery is due to the delay in preoperative patient preparation and the availability of rooms and equipment required for the surgery, according to a study conducted in four hospitals in the metropolitan area of New York, United States. This study observed a strong component associated with the delay in patient transfer.

The average direct medical cost of the surgical treatment of hip fracture in elderly patients in this study was R$5,132.31 (USD2,284.88), similar to that observed in other studies conducted in Brazil, , despite the methodological differences. The present study followed the same cost measurement method adopted by Fernandes et al.

The differences in the method of calculation and the variations in the perspective used to assess the costs related to the surgical treatment of hip fracture in the elderly in Brazil create distortions. These distortions vary from R$1,700.00 (USD756.83) in one study that used the apportionment of SUS costs per patient to R$24,000.00 (USD11,729.06) in another study that assessed only the costs borne by health insurance companies.

In the study by Fernandes et al, the time until surgery had a direct influence on costs, and lower expenses were associated with a shorter hospitalization time, as observed in the present study.

Costs were influenced by ward stay, unlike that reported by Araújo, Oliveira, and Bracco, in which the materials were responsible for higher expenses. The perspective of cost assessment may explain this difference because the present study considered the cost of implants quoted by SUS, which is cheaper.

The in-hospital deaths were different from the 5.5% observed in the meta-analysis by Sakaki et al. This value may have been influenced by the results of international studies used in this meta-analysis, because it was similar to that of the early surgery group (7.1% of in-hospital deaths).

The utility outcome measured by EQ-5D confirms the low quality of life results related to this treatment, as observed by clinical and quality-of-life outcomes.

The limitation of comparison with other national or international results indicates the lack of this type of studies in the literature. The time between trauma and surgery has been the subject of numerous clinical studies but not of cost-effectiveness studies.

The ethical limit imposed on the present study and on others that focus on the time between trauma and surgery as the random allocation of patients is noteworthy. In such cases, observational studies provide more evidence.

A technical analysis of cost-effectiveness of both strategies in a hypothetical cohort of elderly patients with proximal femoral fracture would be much more elucidative.

The information collected from the Hospital Information System of the Information Technology Department of the Unified Health System as the source of information from January of 2008 to September of 2012 was used to select the hip fracture cases (femoral neck: synthesis, arthroplasty, and transtrochanteric) and to retrieve 215,442 authorizations for hospitalizations paid in that period.

In abovementioned cohort, there is an average of 45,356 cases of proximal femoral fracture per year. If the values used in the present study were applied to this cohort, theoretically, the institution of early surgery (less than four days after the trauma) as a routine would save costs of R$90,544,636.36 (USD40,310,139.95), save 3,882 lives, and would generate 3,129.56 extra QALY per year.

In conclusion, after controlling for the confounding variables age, gender, type of fracture, type of treatment, and anesthetic risk, the cost-utility ratio of the early surgery strategy (less than four days) was more advantageous than that of the late surgery strategy (after four days). The average time between trauma and surgery was 9.4 days, with an average hospitalization of 13.4 days. The influence of time until surgery on the results of in-hospital death was clinically significant, and its influence on total cost and hospitalization was statistically significant.

INTRODUÇÃO

As fraturas do quadril têm graves repercussões relacionadas ao paciente idoso. A alta morbidade e mortalidade, o alto índice de incapacidade em pós-operatório e os custos crescentes para a sociedade com resultados pouco expressivos relacionados ao tratamento dão relevância ao tema. Essas fraturas são consideradas um dos maiores problemas de saúde pública do mundo. ,

A linha-guia do Reino Unido recomenda idealmente 24 horas como tempo máximo entre o trauma e a cirurgia. A exceção ocorre quando o paciente necessita de adequação de sua situação clínica antes de realizá-la. Alguns autores consideram o cumprimento do tempo ideal como critério de qualidade do serviço.

No Brasil, o tempo entre trauma e cirurgia é superior a 24 horas, diferentemente dos países desenvolvidos, o que pode ocasionar piora nos resultados clínicos e na qualidade de vida, podendo, ainda, aumentar os custos. , , ,

Torna-se necessária a análise econômica sobre a fratura do quadril em idosos para melhor entender o cenário atual do problema e planejar adequado enfrentamento. A visão coletiva dessa grave situação clínica amplifica a capacidade de decisão, pois possibilita a análise dessa questão social como um todo sob uma perspectiva econômica, e não apenas com os critérios de efetividade individual ou de eficiência.

O objetivo deste estudo foi analisar a razão custo-utilidade incremental de tratamento cirúrgico da fratura do quadril de pacientes idosos.

MÉTODOS

Desenvolveu-se análise econômica em saúde do tipo custo-utilidade sob a perspectiva do provedor de saúde. O horizonte temporal foi um ano. Criou-se um modelo de análise do tipo árvore de decisão, devido ao cenário pouco complexo e à linearidade do agravo.

Foi criada uma coorte retrospectiva por análise dos prontuários eletrônicos de todos os pacientes que realizaram cirurgia de reconstrução da fratura do quadril no hospital do estudo, localizado em Juiz de Fora, cidade polo de uma macrorregião do estado de Minas Gerais, com base no Sistema Único de Saúde. Os procedimentos ocorreram entre primeiro de janeiro de 2009 e 31 de dezembro de 2011. Os critérios de inclusão foram: idade maior que 60 anos; diagnóstico compatível (fratura de quadril por trauma de baixa energia, relacionada à osteoporose – CID-10: S72-0 e S72-1) e capacidade de preenchimento do instrumento de pesquisa. Os critérios de exclusão foram: trauma de alta energia, doença óssea secundária, exceto osteoporose, e tratamento não cirúrgico.

As variáveis investigadas foram: sexo, idade, escore de risco anestésico, tipo de fratura e tipo de tratamento em instrumento especialmente desenvolvido para essa finalidade.

Os idosos foram são atendidos em unidades de urgência e emergência – no hospital de Pronto-Socorro l – e transferidos aos hospitais com capacidade para tratar problema de tamanha complexidade.

Datas da autorização de internação hospitalar (AIH) (considerada data da fratura), da admissão no hospital do estudo, da cirurgia e a da alta ou óbito também foram obtidas. Esses intervalos correspondem a: tempo de transferência, de preparo pré-operatório, tempo até a cirurgia e tempo de permanência.

Os custos diretos médicos foram levantados diretamente no centro de custos do hospital e incluíram: diária de enfermaria, diária de unidade de tratamento intensivo (UTI), taxas hospitalares, exames complementares e honorários médicos. Para a diária de enfermaria imputou-se o tempo de transferência, incluído no tempo de permanência total. Esses custos foram ajustados pelo Índice da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (FIPE), na ponderação sobre os preços em saúde e corrigidos até novembro de 2012, mês da coleta dos desfechos de campo. Os custos e os desfechos foram controlados pelas variáveis independentes: idade, sexo, tipo de fratura, tipo de tratamento e escore de risco anestésico. Posteriormente foram comparados dois grupos: ‘cirurgia precoce’, formado pelos pacientes operados até o quarto dia, e ‘cirurgia tardia’, formado por aqueles operados após o quarto dia.

A escolha do quarto dia como ponto de corte de tempo até a cirurgia baseou-se nos estudos de Fernandes et al, cujos pontos de cortes menores reduziriam o número de participantes do primeiro grupo, inviabilizando a comparação, e de Moroni et al, que mostraram que valores superiores a quatro dias influenciam os resultados de mortalidade.

Os grupos foram inicialmente comparados pelo teste t de Student quanto a médias para idade, como variável contínua, e pelo Qui-quadrado, como variáveis dicotômicas. Estas foram as seguintes: risco anestésico baixo (I e II) ou alto (III e IV), tipo de fratura (colo do fêmur ou transtrocanteriana), tipo de tratamento (substituição ou síntese) e sexo (masculino ou feminino).

Após análise dos prontuários, foram realizados contatos telefônicos para identificar os óbitos ocorridos com os pacientes não internados e fazer os convites para participação na pesquisa, que consistiu na aplicação de questionário estruturado. Utilizou-se o questionário EuroQOL-5Dimensões (EQ-5D) para avaliação da qualidade de vida. A normativa de transformação do código gerado pelo EQ-5D, em valores cardinais de utilidade utilizadas, foi a do Centro para o Desenvolvimento e Planejamento Regional de Minas Gerais (CEDEPLAR).

Realizou-se teste de sensibilidade determinística de valores extremos com intervalos de confiança de custos e utilidade para verificar a robustez dos resultados. Na análise estatística, foram utilizados os programas SPSS 20.0 e TreeAge Pro 2011. O nível de significância considerado foi 5%.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora (Parecer 126.931 de 9/10/2012).

RESULTADOS

Dos 110 pacientes estudados, 27 foram alocados no grupo “precoce” e 83 no “tardio”. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos quanto às variáveis independentes (Tabela 1).

Tabela 1

Comparação dos grupos. Macrorregião de saúde em Minas Gerais, 2009-2011.

Variável	Precoce	Tardio	p
N	27 pacientes	83 pacientes
Idade	78,78 anos (DP = 11,38)	76,75 anos (DP = 11,01)	0,411
Sexo (%)			0,148
Masculino	77,8	62,6
Feminino	22,2	37,4
Risco anestésico (%)			0,655
Baixo	55,5	50,6
Alto	44,5	49,4
Fratura (%)			0,105
Colo	44,4	27,7
Transtocanteriana	55,6	62,3
Tratamento (%)			0,263
Substituição	22,2	14,5
Prótese	77,8	85,5

Os custos diretos médicos referentes aos tratamentos dos grupos da cirurgia precoce e tardia mostraram diferenças estatisticamente significantes. Foram encontrados R$3.626,00 (U$1,614.28) do grupo da cirurgia precoce contra R$5.622,31 (U$2,503.03) da cirurgia tardia (p < 0,005), sendo a diária de enfermaria o item que mais contribuiu para essa diferença: R$794,98 (U$353.92) contra R$1.881,44 (U$837.61) (p < 0,001), conforme mostra a Tabela 2.

Tabela 2

Custos diretos médicos dos grupos classificados segundo cirurgia precoce e tardia. Macrorregião de saúde em Minas Gerais, 2009-2011.

Variável	Grupo	Custo médio (R$)	DP (R$)	p
Enfermaria	Precoce	794,98	275,10	0,001
	Tardio	1.881,44	968,17
Centro de tratamento intensivo	Precoce	254,94	790,94	0,239
	Tardio	666,69	1.747,31
Exame	Precoce	122,78	160,48	0,511
	Tardio	219,83	757,45
Taxa	Precoce	836,83	629,57	0,231
	Tardio	737,22	238,23
Material	Precoce	1.297,30	739,24	0,187
	Tardio	1.575,82	1.003,24
Honorário	Precoce	437,92	108,23	0,187
	Tardio	536,57	379,58
Total	Precoce	3.626,00	1.585,09	0,004
	Tardio	5.622,31	3.441,12

Os valores em dólar seguiram transformação pela sua cotação oficial de primeiro de outubro de 2013, dia da finalização da análise dos dados.

O tempo médio entre o trauma e a cirurgia no grupo da cirurgia precoce foi 2,93 dias (DP = 1,38) e 11,34 dias (DP = 7,75) no da cirurgia tardia (p < 0,001). A permanência total média dos grupos precoce e tardio foi 7,0 dias (DP = 2,71) e 16,30 dias (DP = 8,26), respectivamente (p < 0,001).

Os óbitos intra-hospitalares mostraram diferenças clinicamente significantes. Foram 7,4% de óbitos intra-hospitalares para o grupo da cirurgia precoce contra 16,9% do grupo da cirurgia tardia. Não houve relação estatisticamente significativa entre risco de óbito intra-hospitalar e tempo entre trauma e cirurgia (OR = 0,394; IC95% 0,084;1,859; p = 0,226). O resultado em relação à utilidade da amostra mostrou valores médios baixos de qualidade de vida, superiores para o grupo da cirurgia precoce (0,592) em relação ao da cirurgia tardia (0,523).

Uma árvore de decisão com os valores de custo e de utilidade médios foi gerada na busca pela estratégia mais adequada. Os resultados apresentados na Figura indicam a escolha da cirurgia precoce como ideal, gerando um custo de R$9.854,34 (U$4,387.17) por ano de vida ajustado por qualidade (QALY), contra R$26.754,56 (U$11,911.03) gerado pela cirurgia tardia.

Figura

Árvore de decisão custo-utilidade. Macrorregião de saúde em Minas Gerais, 2009-2011.

Os resultados em custo, utilidade e custo-utilidade incremental são apresentados na Tabela 3.

Tabela 3

Análise custo-utilidade da amostra. Macrorregião de saúde em Minas Gerais, 2009-2011.

Estratégia	Precoce	Tardia
Custo	R$3.711,22	R$6.204,59
Custo incremental		R$2.493,37
Utilidade	0,377	0,232
Utilidade incremental		- 0,145
Custo-utilidade	R$9.854,34	R$26.754,56
RCUI		R$17.231,20 Dominado

RCUI: Relação custo-utilidade incremental

Os intervalos de confiança dos resultados de custo e de utilidade foram estimados a 95%, utilizando o pior e o melhor cenário possível para testar a estabilidade e a robustez do modelo. Em todas as simulações, no caso da estratégia da cirurgia precoce, a relação incremental custo-utilidade assumiu valor negativo, comprovando sua característica de menor custo e maior efetividade. O pior cenário mostrou ainda predominância da estratégia precoce sobre a tardia com valores de R$16.263,47 (U$7,240.44) por QALY contra R$41.453,69 (U$18,455.03).

Dada a estabilidade dos resultados mesmo no pior cenário possível, o modelo pode ser considerado robusto e passível de aplicação.

DISCUSSÃO

O estudo encontrou amostra de 110 pacientes, 27 alocados no grupo da estratégia da cirurgia precoce e 83 no grupo da estratégia da cirurgia tardia. A estratégia da cirurgia precoce apresentou menor custo e melhores resultados clínicos relacionados à permanência, ao óbito intra-hospitalar e aos anos de vida ajustados por qualidade.

A amostra do estudo se assemelha às encontradas na literatura nacional e internacional quanto à proporcionalidade, predominância do sexo feminino e idade em torno de 75 anos. , , , A predominância das fraturas transtrocanterianas foi previamente observada por Rocha & Ribeiro. Os tratamentos típicos da fratura transtrocanteriana, com predominância das fixações no presente estudo, foram também observados em outros estudos. , , ,

O tempo decorrido entre o trauma e a cirurgia é mais longo, conforme estudos realizados no Brasil , e diferente dos trabalhos internacionais, que mostram precocidade nesse atendimento. - , O tempo dispendido entre o trauma e a cirurgia é devido à demora no preparo do paciente pré-operatório e disponibilidade de salas e materiais necessários à cirurgia, segundo estudo realizado em quatro hospitais na Grande Nova York. Este estudo apresentou forte componente associado à demora na transferência do paciente.

O custo direto médico médio do tratamento cirúrgico da fratura do quadril em paciente idoso no presente estudo foi R$5.132,31 (U$2,284.88), valor bastante próximo ao de trabalhos realizados no Brasil, , considerando-se, entretanto, diferenças metodológicas. Este estudo seguiu a mesma metodologia de quantificação de custos apresentada por Fernandes et al.

Os custos relacionados ao tratamento cirúrgico da fratura do quadril no idoso no Brasil apresentam diferenças metodológicas de coleta e variações no ponto de vista utilizado, gerando distorções dos resultados e variando desde R$1.700,00 (U$756.83) em um trabalho que utilizou o rateio dos custos do SUS por paciente, até R$24.000,00 (U$11,729.06), onde os custos colhidos se relacionavam exclusivamente a operadoras de saúde.

Para Fernandes et al, o tempo até a cirurgia influenciou diretamente nos custos, com gastos menores associados ao menor tempo de permanência, como observado no presente estudo.

Os custos foram influenciados pelo valor das diárias de enfermaria, diferentemente dos resultados encontrados por Araújo, Oliveira e Bracco, cujos materiais utilizados foram os responsáveis por maiores gastos. A perspectiva desse estudo pode explicar essa diferença, pois os implantes são cotados pelo SUS, mais baratos.

Os óbitos intra-hospitalares se mostraram diferentes dos observados na metanálise de Sakaki et al, de 5,5%. Este valor pode ter sido influenciado pelos resultados de trabalhos internacionais utilizados na referida metanálise, uma vez que se assemelham aos resultados do grupo de cirurgia precoce, que ficaram em 7,1% de óbitos intra-hospitalares.

O desfecho-utilidade medido pelo EQ-5D confirma os resultados de baixa qualidade de vida relacionados a esse tratamento, conforme observado pelos resultados clínicos e de qualidade de vida.

A limitação em comparações com outros estudos nacionais ou internacionais expõe a escassez de trabalhos desse tipo na literatura. O tempo entre o trauma e a cirurgia já foi objeto de inúmeras avaliações clínicas, mas não de custo-efetividade.

Reforça-se, portanto, o limite ético imposto ao presente estudo e a outros que focam o tempo decorrido entre trauma e cirurgia quanto à alocação aleatória dos pacientes. Nesses casos, estudos observacionais apresentam maior evidência.

A análise da visão técnica de custo-efetividade de uma coorte hipotética de pacientes idosos portadores de fratura do fêmur proximal seria ainda mais esclarecedora, entre as estratégias propostas.

Utilizando como fonte de informação o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), entre janeiro de 2008 e setembro de 2012, foram selecionados os casos de fratura do quadril (colo de fêmur: síntese e artroplastia e transtrocanteriana) e se obteve 215.442 autorizações de internações hospitalares pagas nesse período.

Nesta coorte, são 45.356 casos de fratura do fêmur proximal em média por ano. Se imputássemos a esses pacientes os valores utilizados no presente estudo, teoricamente, o fato de se instituir a cirurgia precoce como rotina, ou seja, em menos de quatro dias, geraria uma economia de R$90.544.636,36 (U$40,310,139.95) em custos, 3.882 vidas salvas e a geração extra de 3.129,56 QALY por ano.

Em conclusão, após controle das variáveis confundidoras, idade, gênero, tipo de fratura, tipo de tratamento e risco anestésico, a razão custo-utilidade da estratégia “cirurgia precoce” (menor que quatro dias) mostrou-se dominante em relação à estratégia “cirurgia tardia” (após quatro dias). O tempo médio praticado entre o trauma e a cirurgia foi 9,4 dias, com permanência média de 13,4 dias. O tempo até a cirurgia influenciou nos resultados óbito intra-hospitalar de forma clinicamente significativa, no custo total e no período de permanência de forma estatisticamente significativa.