Inequalities in health: living conditions and infant mortality in Northeastern Brazil.

OBJECTIVE To analyze the variation of infant mortality as per condition of life in the urban setting. METHODS Ecological study performed with data regarding registered deaths of children under the age of one who resided in Aracaju, SE, Northeastern Brazil, from 2001 to 2010. Infant mortality inequalities were assessed based on the spatial distribution of the Living Conditions Index for each neighborhood, classified into four strata. The average mortality rates of 2001-2005 and 2006-2010 were compared using the Student's t-test. RESULTS Average infant mortality rates decreased from 25.3 during 2001-2005 to 17.7 deaths per 1,000 live births in 2006-2010. Despite the decrease in the rates in all the strata during that decade, inequality of infant mortality risks increased in neighborhoods with worse living conditions compared with that in areas with better living conditions. CONCLUSIONS Infant mortality rates in Aracaju showed a decline, but with important differences among neighborhoods. The assessment based on a living condition perspective can explain the differences in the risks of infant mortality rates in urban areas, highlighting health inequalities in infant mortality as a multidimensional issue.

INTRODUCTION

Infant mortality rates aid in the assessment of the living conditions of a population. Infant mortality is commonly used to verify the level of life and health of a location due to the fact of it being sensitive to improvements in the access to health care and quality of life. The condition of infant health, considered as being a classic indicator of public health, is associated with, among other factors, access to health services, sanitation, education level of the mother, housing, and nutrition. Reducing the mortality rate in children under the age of five is the fourth millennium goal of the United Nations Development Program (UNDP). Brazil reduced this rate by 5.2% from 1990 to 2008, being one of the countries that have achieved the goal. According to the Pan American Health Organization, infant mortality rate (IMR) estimates of deaths per thousand live births (LB) for children under the age of one for Mexico, Brazil, and Chile in 2011 was 14.1, 16.2, and 7.4, respectively. In 2010, the IMR for the United States, Spain, and Sweden was 6.1, 3.2, and 2.5 deaths per thousand LB, respectively.

Infant mortality is uneven throughout Brazilian regions. The average IMR in Brazil in 2010 was 16.0/1,000 LB and the highest rates were found in the North (21.0/1,000 LB), Northeast (19.1 per thousand LB), and in the Midwest (15.9 per thousand LB) region. Sergipe (SE), Northeastern Brazil, presented an IMR of 18.2 deaths per thousand LB. The urban environment wherein the child lives is considered to be a social determinant of the child’s health. The risk of death to which the child will be submitted during the first year of life is associated with the demographic and socioeconomic indicators of where he/she lives, such as urbanization, access to sanitation and housing, income level, and mother’s level of education. Therefore, indicators composed of social variables are created to estimate the living conditions of the population , and to contribute to creating monitoring areas of social injustices.

The objective of this study was to analyze the variation in infant mortality per living conditions.

METHODS

Ecological population study based on the analysis of secondary data regarding deaths of children under the age of one (without differentiation between neonatal and post-neonatal components) living in Aracaju, SE, from 2001 to 2010. The period was divided into two five-year periods (2001-2005 and 2006-2010) to analyze the variation of infant deaths per indicator of living condition.

Aracaju, the capital of Sergipe, has 39 neighborhoods and an area of 181.8 km2. In 2010, the city presented a Human Development Index (HDI) of 0.770, an urbanization rate of 100%, a population of 571,149 inhabitants, and a total of 9,311 LB.

Data from the Sistema de Informação de Mortalidade (SIM – Mortality Information System) and from the Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC – Live Births Information System) from Aracaju were used for the calculation of IMR. The IMR was calculated in a direct way, given that Aracaju had an overall mortality rate greater than 5.3 and a percentage of ill-defined causes below 2.0% over the study period (97.5% for 2001-2005 and 97.8% for 2006-2010). ,

The general IMR was calculated by dividing the number of deaths of children under the age of one by the total number of LB for every thousand LB. The specific IMR was calculated for each basic cause of death. The determination of the basic cause of death followed the recommendations of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). The causes were grouped in accordance with a reduced list of compiled causes of infant death: perinatal problems (ICD-10: P00-P96), acute respiratory infections (ICD-10: J00-J39), diarrheal diseases (ICD-10: A00- A09), other infectious and parasitic diseases (ICD-10: A15-B99), congenital malformations (ICD-10: Q00-Q99), neoplasms (ICD-10: C00-C97), external causes (ICD-10: V01- Y98), and other causes (other codes ICD-10).

The elaboration of the Living Conditions Index (LCI) for each neighborhood was performed based on the demographic data from the 2010 census of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), by means of adapting the methodology described by Costa et al (2001), who used five indicators related to the proxy variables of living conditions. Two of the indicators were excluded for not having statistically significant differences between the neighborhoods: average number of residents per household and percentage of households connected to the water supply network. Three indicators were used representing education, income, and housing: proportion of illiterate people who were heads of households; proportion of households earning less than 1/4 of the minimum wage per capita; and proportion of households in subnormal clusters.

The LCI was established for each neighborhood, based on the aforementioned indicators. The organization of scores enabled the grouping of each district into four strata (quartiles), comprising relatively homogeneous areas of living conditions according to the final score: “high” (3-24), “intermediate” (25-44), “low” (45-60), and “very low” (62-90). This stratification was chosen to maintain the balance among the divisions as each stratum was composed of 25.0% of the observations. The first three strata were composed of ten neighborhoods and the last one was composed of nine. The LCI was spatially distributed on the thematic map by means of the ArcGIS software (Figure 1), which makes the creation and the modeling of maps possible.

Figure 1

Spatial distribution of the Living Conditions Index according to strata in neighborhoods. Aracaju, SE, Northeastern Brazil, 2001 to 2010.

The Student’s t-test with p < 0.05 significance level was used to compare the average rates of infant mortality and specific mortality during both periods.

This study was approved by the Ethics and Research Committee of Universidade Tiradentes (Protocol 060 711) and complied with all the recommendations of Resolution 466/2012 of the National Commission on Research Ethics.

RESULTS

The IMR decreased from 29.5 in 2001 to 17.7 deaths per thousand LB in 2010 (Figure 2). The average IMR decreased in all the living condition strata between the two five-year periods. The strata “very low” and “high” were the ones with the highest reduction percentages (34.7% and 33.8%, respectively). Average infant mortality rates differed between the two periods in all the living condition strata, except for the “intermediate” strata (Table 1).

Figure 2

Infant mortality per thousand live births. Aracaju, SE, Northeastern Brazil, 2001 to 2010.

Table 1

Average infant mortality rate per thousand live births. Aracaju, SE, Northeastern Brazil, 2001 to 2005 and 2006 to 2010.

Living Condition Index	Average infant mortality rate		p*
	2001-2005	2006-2010
High	20.7	13.7	0.020
Intermediate	23.1	18.4	0.100
Low	25.4	18.0	0.009
Very low	30	19.6	< 0.001
Aracaju, SE	25.3	17.7	0.002

* Student t test

The main causes of death in 2001-2005 were perinatal problems, with an average IMR of 18.1 deaths per thousand LB, which significantly reduced during 2006-2010 to 12.3. Deaths from diarrheal causes and from other infectious and parasitic diseases have ceased to exist in the “high” strata. This did not occur in the other strata, despite the significant reduction (Table 3).

Table 3

Specific average of mortality rate per 1,000 live births for groups of causes as per the strata of living conditions. Aracaju, SE, Northeastern Brazil, 2001 to 2005 and 2006 to 2010.

Causes of death	2001-2005					2006-2010
	High	Intermediate	Low	Very Low	Aracaju	High	Intermediate	Low	Very Low	Aracaju
Perinatal problems (ICD-10: P00-P96)	15.7	16.4	18.5	20.4	18.1	10.4	12.3	12.7	13.2	12.3
Congenital malformations (ICD-10: Q00-Q99)	2.4	3.3	2.7	2.7	2.8	1.8	4.3	2.5	3.0	2.8
Acute respiratory infections (ICD-10: J00-J39)	0.4	0.7	0.8	1.0	0.8	0.3	0.2	0.8	0.6	0.5
Diarrheal diseases (ICD-10: A00- A09)	0.2	0.7	1.1	1.6	1.0	–	0.2	0.2	0.1	0.1
Other infectious and parasitic diseases (ICD-10: A15-B99)	0.4	0.3	0.5	0.5	0.5	–	0.2	0.3	0.4	0.3
Neoplasms (ICD-10: C00-C97)	–	–	0.1	–	–	–	–	–	0.1	–
External causes (ICD-10: V01- Y98)	0.2	0.3	0.2	0.2	0.2	0.1	0.1	0.5	0.4	0.3
Other causes (other codes ICD-10)	1.0	1.0	1.1	2.3	1.4	1.0	0.8	0.8	1.0	0.9

ICD-10: tenth revision of the International Classification of Diseases

Deaths from diarrheal diseases showed the greatest reduction (-84.8%). The causes of infant mortality due to congenital malformations and external causes presented an increase over the study period (Table 2).

Table 2

Specific average of mortality rate per 1,000 live births. Aracaju, SE, Northeastern Brazil, 2001 to 2005 and 2006 to 2010.

Causes of death	2001-2005	2006-2010	Difference (%)
Perinatal problems (ICD-10: P00-P96)	18.11	12.30	-32.1
Acute respiratory infections (ICD-10: J00-J39)	0.77	0.53	-31.2
Diarrheal diseases (ICD-10: A00- A09)	0.99	0.15	-84.8
Other infectious and parasitic diseases (ICD-10: A15-B99)	0.45	0.37	-17.8
Congenital malformations (ICD-10: Q00-Q99)	2.77	2.85	+2.9
Neoplasms (ICD-10: C00-C97)	0.02	0.02	0
External causes (ICD-10: V01- Y98)	0.26	0.32	+23.1
Other causes (other codes ICD-10)	1.42	0.89	-37.3

ICD-10: tenth revision of the International Classification of Diseases

DISCUSSION

IMR decreased significantly between the two five-year periods in Aracaju. This decrease has been associated to improvements in access to prenatal care, water supply, sanitation, and an increase of public expenditure on health in Brazil.

The expansion of the Primary Health Care (PHC) in Brazil , enables greater access to basic health services by the population, which is important for prenatal, delivery and postpartum care, as well as child care after discharge from the hospital. The Estratégia de Saúde da Família (Family Health Strategy) had an important role in reducing child mortality in Brazilian municipalities from 1996 to 2004. The program’s coverage in Aracaju went from 61.8% in 2002 to 84.8% in 2010. The same occurred in Sao Paulo, where the decrease in infant mortality was influenced by the growth of GDP per capita and by the coverage provided by the Equipes de Saúde da Família (Family Health Teams) between 1998 and 2008. The reorganization of the PHC in Colombia was associated to a reduction of 19.0% of IMR between 2003 and 2007, primarily of deaths associated to socioeconomic inequalities and housing.

The “high” strata showed lower average rates in comparison to other strata in the two periods, in the comparisons of the average and specific IMR. This indicates inequalities in the occurrences of infant death between the strata, accentuated from 2006 to 2010, when the risk increased in the ”intermediate,” “low,” and “very low” strata in comparison to the previous period. Despite the slowing down of IMR in all the strata during that decade, inequality with regards to infant mortality increased in the areas with the worst living conditions in comparison to areas with better conditions. Maia et al (2012) pointed to extreme inequalities in the profile of infant mortality in five Brazilian municipalities of different regions. The inequalities were strongly associated with socioeconomic conditions and access to health services, becoming an indicator of lack of equality. The chances of death in children under the age of one, were also higher among children from disadvantaged social classes in the United Kingdom from 1994 to 2011.

In Belgium, from 1999 to 2008, 85.0% of deaths in children under the age of one occurred during the first month of life (neonatal deaths), especially during the first week, mainly due to perinatal problems related to prematurity. In Aracaju, from 2001 to 2010, nearly 77.0% of deaths occurred in the first month of life, and perinatal problems accounted for 70% of all infant deaths, rendering it the main cause of death. The reduction in 32.0% of deaths due to perinatal causes, from 2006 to 2010, suggests an improvement in prenatal access and hospital care, especially in neonatal intensive care units. , ,

Congenital malformation was the second cause of death, accounting for about 13.0% of all deaths and the specific rate remained stable, with variations among strata. The average IMR for this cause in the “intermediate” stratum went from 3.3 deaths per thousand LB in 2001-2005 to 4.3 in 2006-2010. Other Latin American studies showed percentage variations in the occurrence of congenital malformations between 2.0% and 5.0%. , , Despite these deaths being difficult to prevent, improvements in family planning and in prenatal care can contribute towards reducing them, since many anomalies are linked to environmental and nutritional factors related to the mother, such as the central nervous system. Other studies to determine the causes would be required.

The average IMR due to diarrheal diseases from 2001 to 2005 is a strong indicator of inequality in health, greater in the “low” and “very low” strata. Moreover, the occurrence of this cause of death was sporadic from 2006 to 2010. The decrease of the rate per diarrheal causes was the greatest among all causes and may be associated to improvements in sanitation and greater access to health services. Furthermore, the provision of the rotavirus vaccine as of 2006 proved to be efficient in reducing child mortality from acute diarrhea. ,

The decrease suggests that most neighborhoods experienced improvements in sanitation and access to health services from 2006 to 2010, especially those classified as having “low” and “very low” LCI. Nevertheless, despite the ample reduction, especially in the “high” stratum, the other strata showed deaths due to diarrhea, indicating that they possess important differences in health conditions in comparison to those with better living conditions.

There was a reduction in deaths due to respiratory causes, represented mainly by pneumonia, which like the diarrhea, is treatable through primary care. The decrease in IMR from respiratory causes probably occurred due to improved access to health services, proper management of cases, and the use, within the public health system, of vaccine against Haemophilus influenzae, an important causative agent of pneumonia in this age range.

The increase of deaths in children under the age of one due to external causes, especially in the “low” and “very low” LCI neighborhoods, indicates the issue of accidents and violence in this stratum of living conditions, showing the social and health inequalities to which the population is subject. In the municipality of Cuiabá, upon studying infant deaths due to external causes, it was noted that the more children in a family, the lower was the educational level, and that the lower the mother’s age, the greater were the difficulties in preventing accidents within this age group.

Given that this study was based on averages of social and demographic variables and on IMR itself, some limitations are inherent to this type of research. Local differences within the same neighborhood could become masked in the average, thus rendering them impossible to be made evident. However, despite it being a study using aggregated data, it is nonetheless extremely important for the assessment and planning of health care. The “low” and “very low” strata had the worst average rates, except for the analysis of congenital malformations, confirming that, despite progress, health inequalities persist in neighborhoods with the worst living conditions.

Infant mortality rates in Aracaju are decreasing, but they show important differences between neighborhoods. The research from the perspective of living conditions shows the differences in infant mortality within urban areas. We are not attempting to list definite associations, but are in fact attempting to ratify health inequalities in infant mortality as a multidimensional phenomenon that cannot be analyzed from a single perspective.

Despite the significant decrease in infant mortality in Aracaju, it still constitutes a serious problem in certain neighborhoods of the city. The actions of child health policies should consider the urban location, the characteristics of the locales and, social indicators to attain a more accurate estimate of the possible applicability of the resources available.

INTRODUÇÃO

Os coeficientes de mortalidade infantil subsidiam a avaliação das condições de vida de uma população. A mortalidade infantil é comumente usada para averiguar o nível de vida e saúde de uma localidade por ser sensível às melhorias no acesso à saúde e qualidade de vida. A condição da saúde infantil, considerada um indicador clássico da saúde pública, está associada, entre outros, ao acesso aos serviços de saúde, situação sanitária, nível de escolaridade da mãe, condição de habitação e alimentação. A redução da taxa de mortalidade em menores de cinco anos é o quarto objetivo do milênio do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. O Brasil reduziu essa taxa em 5,2% de 1990 a 2008, sendo um dos países que atingiram a meta. As estimativas da taxa de mortalidade infantil (TMI) em menores de um ano, para o México, Brasil e Chile, em 2011, foram, respectivamente, 14,1; 16,2 e 7,4 óbitos por mil nascidos vivos (NV), de acordo com a Organização Pan-Americana de Saúde. Em 2010, as TMI para os Estados Unidos, Espanha e Suécia foram de 6,1; 3,2 e 2,5 óbitos por mil NV, respectivamente.

A mortalidade infantil apresenta-se de modo desigual entre as regiões brasileiras. A média da TMI para o Brasil em 2010 foi de 16,0 por mil NV e as maiores taxas foram encontradas nas regiões Norte (21,0 por mil NV), Nordeste (19,1 por mil NV) e Centro-Oeste (15,9 por mil NV). Sergipe apresentou TMI de 18,2 óbitos por mil NV. O ambiente urbano em que a criança vive é considerado determinante social de sua saúde. O risco de óbito a que estará submetida no primeiro ano de vida associa-se aos indicadores demográficos e socioeconômicos de seu local de moradia, como urbanização, acesso ao saneamento e habitação, nível de renda e escolaridade materna. Assim, indicadores compostos de variáveis sociais são criados para estimar as condições de vida da população , e contribuir para a construção de um espaço de monitoramento de injustiças sociais.

O objetivo deste estudo foi analisar a variação da mortalidade infantil por condição de vida.

MÉTODOS

Estudo ecológico de base populacional fundamentado na análise de dados secundários, referentes aos óbitos em menores de um ano (não fazendo diferenciação entre os componentes neonatal e pós-neonatal) residentes em Aracaju, SE, de 2001 a 2010. O período foi dividido em dois quinquênios (2001 a 2005 e 2006 a 2010) para analisar a variação dos óbitos infantis por indicadores de condição de vida.

Aracaju, capital de Sergipe, possui 39 bairros e área de 181,8 km2. O município apresentou em 2010 Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,770, taxa de urbanização de 100%, população de 571.149 habitantes e 9.311 NV.

Os dados do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC) de Aracaju foram utilizados para o cálculo da TMI. As TMI foram calculadas de maneira direta, uma vez que Aracaju apresentou coeficiente de mortalidade geral superior a 5,3 e percentual de causas mal definidas abaixo de 2,0% no período (97,5% para 2001 a 2005 e 97,8% para 2006 a 2010). ,

A TMI geral foi calculada dividindo o número de óbitos de crianças menores de um ano pelo número total de NV para cada mil NV. A TMI específica foi calculada para cada causa básica de óbito. A determinação da causa básica de óbito seguiu as recomendações da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). As causas foram agrupadas segundo uma lista reduzida de tabulação de causas de óbitos infantis: afecções perinatais (CID-10: P00-P96), infecções respiratórias agudas (CID-10: J00-J39), doenças diarreicas (CID-10: A00- A09), demais doenças infecciosas e parasitárias (CID-10: A15-B99), malformações congênitas (CID-10: Q00-Q99), neoplasias (CID-10: C00-C97), causas externas (CID-10: V01-Y98) e outras causas (demais códigos CID-10).

A elaboração do Índice de Condição de Vida (ICV) para cada bairro foi realizada a partir dos dados demográficos do censo de 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), mediante adaptação da metodologia descrita por Costa et al (2001), que utilizou cinco indicadores relativos às variáveis proxy de condições de vida. Dois indicadores foram excluídos por não apresentarem diferença estatística significativa entre os bairros: média de moradores por domicílio e porcentagem de domicílios ligados à rede de abastecimento de água. Três indicadores foram utilizados representando educação, renda e moradia: proporção de pessoas não alfabetizadas responsáveis pelo domicílio; proporção de domicílios com menos de 1/4 salário mínimo per capita; e proporção de domicílios em aglomerado subnormal.

O ICV foi estabelecido para cada bairro, a partir dos citados indicadores. A ordenação dos escores permitiu que cada bairro fosse agrupado em quatro estratos (quartis), constituídos por áreas relativamente homogêneas de condições de vida segundo escore final: ‘elevado’ (3-24), ‘intermediário’ (25-44), ‘baixo’ (45-60) e ‘muito baixo’ (62-90). Essa estratificação foi escolhida para manter o equilíbrio da divisão, pois cada estrato foi composto por 25,0% das observações. Os três primeiros estratos foram compostos por dez bairros e o último por nove. O ICV foi distribuído espacialmente no mapa temático por meio do software ArcGIS (Figura 1), que permite a criação e modelagem de mapas.

Figura 1

Distribuição espacial do Índice de Condição de Vida de acordo com os estratos nos bairros. Aracaju, SE, 2001 a 2010.

Foi utilizado o teste de t de Student, com nível de significância p < 0,05 para comparar as taxas médias de mortalidade infantil e de mortalidade específica nos dois períodos.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Tiradentes (Protocolo 060711) e obedeceu a todas as recomendações da resolução 466/2012 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa.

RESULTADOS

A TMI diminuiu de 29,5 em 2001 para 17,7 óbitos por mil NV em 2010 (Figura 2). A TMI média decresceu em todos os estratos de condição de vida entre os dois quinquênios. Os estratos ‘muito baixo’ e ‘elevado’ foram os que apresentaram as maiores porcentagens de redução (34,7% e 33,8%, respectivamente). As taxas de mortalidade infantil média diferiram entre os dois períodos em todos os estratos de condição de vida, exceto no ‘intermediário’ (Tabela 1).

Figura 2

Mortalidade infantil por mil nascidos vivos. Aracaju, SE, 2001 a 2010.

Tabela 1

Taxa de mortalidade infantil média por mil nascidos vivos. Aracaju, SE, 2001 a 2005 e 2006 a 2010.

Índice de condição de vida	Taxa de mortalidade infantil média		p*
	2001 a 2005	2006 a 2010
Elevado	20,7	13,7	0,020
Intermediário	23,1	18,4	0,100
Baixo	25,4	18,0	0,009
Muito baixo	30	19,6	< 0,001
Aracaju, SE	25,3	17,7	0,002

* Teste t Student

As principais causas de óbito de 2001 a 2005 foram afecções perinatais, com TMI média de 18,1 óbitos por mil NV havendo redução significativa de 2006 a 2010 para 12,3. Óbitos por causas diarreicas e pelas demais doenças infecciosas e parasitárias deixaram de existir no estrato ‘elevado’. Isso não ocorreu nos demais estratos, apesar da significativa redução (Tabela 3).

Tabela 3

Taxa de mortalidade infantil média específica por 1.000 nascidos vivos para grupos de causas segundo estratos de condição de vida. Aracaju, SE, 2001 a 2005 e 2006 a 2010.

Causas de óbito	2001 a 2005					2006 a 2010
	Elevado	Intermediário	Baixo	Muito baixo	Aracaju	Elevado	Intermediário	Baixo	Muito baixo	Aracaju
Afecções perinatais (CID-10: P00-P96)	15,7	16,4	18,5	20,4	18,1	10,4	12,3	12,7	13,2	12,3
Malformações congênitas (CID-10: Q00-Q99)	2,4	3,3	2,7	2,7	2,8	1,8	4,3	2,5	3,0	2,8
Infecções respiratórias agudas (CID-10: J00-J39)	0,4	0,7	0,8	1,0	0,8	0,3	0,2	0,8	0,6	0,5
Doenças diarreicas (CID-10: A00-A09)	0,2	0,7	1,1	1,6	1,0	–	0,2	0,2	0,1	0,1
Demais doenças infecciosas e parasitárias (CID-10: A15-B99)	0,4	0,3	0,5	0,5	0,5	–	0,2	0,3	0,4	0,3
Neoplasias (CID-10: C00-C97)	–	–	0,1	–	–	–	–	–	0,1	–
Causas externas (CID-10: V01-Y98)	0,2	0,3	0,2	0,2	0,2	0,1	0,1	0,5	0,4	0,3
Outras causas (demais códigos CID-10)	1,0	1,0	1,1	2,3	1,4	1,0	0,8	0,8	1,0	0,9

CID-10: décima revisão da Classificação Internacional de Doenças

Os óbitos por doenças diarreicas apresentaram maior redução (-84,8%). As causas de mortalidade infantil por malformações congênitas e causas externas apresentaram aumento nos períodos (Tabela 2).

Tabela 2

Taxa de mortalidade média específica por 1.000 nascidos vivos. Aracaju, SE, 2001 a 2005 e 2006 a 2010.

Causas de óbito	2001 a 2005	2006 a 2010	Diferença (%)
Afecções perinatais (CID-10: P00-P96)	18,11	12,30	-32,1
Infecções Respiratórias Agudas (CID-10: J00-J39)	0,77	0,53	-31,2
Doenças diarreicas (CID-10: A00-A09)	0,99	0,15	-84,8
Demais doenças infecciosas e parasitárias (CID-10: A15-B99)	0,45	0,37	-17,8
Malformações congênitas (CID-10: Q00-Q99)	2,77	2,85	+2,9
Neoplasias (CID-10: C00-C97)	0,02	0,02	0
Causas externas (CID-10: V01-Y98)	0,26	0,32	+23,1
Outras causas (demais códigos CID-10)	1,42	0,89	-37,3

CID-10: décima revisão da Classificação Internacional de Doenças

DISCUSSÃO

A TMI reduziu significativamente entre os dois quinquênios em Aracaju. Essa diminuição tem sido associada a melhorias no acesso ao pré-natal, abastecimento de água, saneamento e aumento das despesas públicas em saúde no Brasil.

A ampliação da Atenção Primária de Saúde (APS) no Brasil , possibilita maior acesso da população aos serviços básicos de saúde, importantes para o acompanhamento pré-natal, parto e puerpério, e da criança após a alta hospitalar. A Estratégia de Saúde da Família teve efeito importante na redução da mortalidade infantil em municípios brasileiros, de 1996 a 2004. A cobertura do Programa em Aracaju passou de 61,8% em 2002 para 84,8% em 2010. O mesmo ocorreu em São Paulo em que a queda da mortalidade infantil foi influenciada pelos crescimentos do PIB per capita e da cobertura pelas Equipes de Saúde da Família entre 1998 e 2008. A reorganização da APS na Colômbia foi relacionada à redução de 19,0% da TMI entre 2003 e 2007, principalmente das causas de óbito associadas às desigualdades socioeconômicas e de moradia.

O estrato ‘elevado’ apareceu com taxas médias mais baixas em relação aos demais estratos nos dois períodos nas comparações das TMI média e específicas. Isso indica desigualdades na ocorrência do óbito infantil entre os estratos, acentuada de 2006 a 2010, quando aumentou o risco nos estratos ‘intermediário’, ‘baixo’ e ‘muito baixo’ em relação ao período anterior. Apesar do arrefecimento da TMI em todos os estratos, na década, a desigualdade quanto ao óbito infantil aumentou nas áreas com piores condições de vida em relação àquelas com melhores condições. Maia et al (2012) apontaram desigualdades marcantes no perfil da mortalidade infantil entre cinco municípios brasileiros de diferentes regiões. As desigualdades foram fortemente associadas às condições socioeconômicas e de acesso aos serviços de saúde, constituindo-se indicador de iniquidade. As chances de morte em menores de um ano também foram maiores entre as crianças de classe social menos favorecidas no Reino Unido, de 1994 a 2011.

Na Bélgica, de 1999 a 2008, 85,0% dos óbitos em menores de um ano aconteceram no primeiro mês de vida (óbitos neonatais), principalmente durante a primeira semana, devido sobretudo a afecções perinatais relacionadas à prematuridade. Em Aracaju, de 2001 a 2010, cerca de 77,0% dos óbitos aconteceram no primeiro mês de vida e as afecções perinatais responderam por 70,0% de todos os óbitos infantis, sendo a primeira causa de morte. A redução em 32,0% de óbitos por causas perinatais, de 2006 a 2010, sugere melhorias de acesso pré-natal e assistência hospitalar, especialmente nas unidades de tratamento intensivo neonatal. , ,

Malformações congênitas constituíram a segunda causa do óbito correspondendo a cerca de 13,0% do total de óbitos e a taxa específica manteve-se estável, com variação entre os estratos. A TMI média por essa causa no estrato ‘intermediário’ passou de 3,3 óbitos por mil NV de 2001 a 2005 para 4,3 de 2006 a 2010. Outros estudos latino-americanos apresentaram variação percentual da ocorrência de malformações congênitas entre 2,0% e 5,0%. , , Apesar dessas mortes serem de difícil prevenção, melhorias no planejamento familiar e na assistência pré-natal podem contribuir para sua redução, uma vez que muitas anomalias estão ligadas a fatores ambientais e nutricionais da mãe, tais como as do sistema nervoso central. Outros estudos para determinação das causas serão necessários.

A TMI média por doenças diarreicas de 2001 a 2005 configura-se como forte indicador de desigualdade em saúde, maior nos estratos ‘baixo’ e ‘muito baixo’. Entretanto a ocorrência dessa causa de óbito foi esporádica de 2006 a 2010. A redução na taxa por causas diarreicas foi a maior entre todas as causas e pode estar associada a melhorias das condições sanitárias e maior acesso aos serviços de saúde. Além disso, a disponibilização da vacina contra Rotavírus a partir de 2006 mostra-se eficiente na diminuição da mortalidade infantil por diarreia aguda. ,

A redução sugere que a maior parte dos bairros passou por melhorias sanitárias e de acesso à saúde de 2006 a 2010, sobretudo naqueles classificados com ICV ‘baixo’ e ‘muito baixo’. No entanto, apesar da redução ampla, principalmente no estrato ‘elevado’, os demais estratos apresentaram óbitos por diarreia, mostrando que estes apresentam diferenças de condições de saúde importantes em relação ao estrato de melhor condição de vida.

Houve redução nas causas respiratórias, representadas principalmente por pneumonias, tratáveis na atenção primária tal como as diarreias. A queda na TMI por causas respiratórias provavelmente ocorreu devido à melhoria do acesso aos serviços de saúde, manejo adequado dos casos e implantação, na rede pública de saúde, da vacina contra Haemophilus influenzae, importante agente causador de pneumonias nessa faixa etária.

A elevação de óbitos em menores de um ano por causas externas, sobretudo nos bairros de ICV baixo e muito baixo, indica a problemática dos acidentes e violências nesse estrato de condições de vida, refletindo as desigualdades sociais e de saúde a que está submetida a população. No município de Cuiabá, quando estudados óbitos infantis por causas externas, verificou-se que, quanto maior o número de filhos, menor a escolaridade, e quanto menor a idade materna, maiores as dificuldades de prevenção de acidentes nessa faixa etária.

Como esse estudo foi baseado em médias de variáveis sociais e demográficas e da própria TMI, existem limitações que são próprias deste tipo de pesquisa. Diferenciais locais dentro do mesmo bairro podem estar diluídos nas médias. Não se podendo, portanto, evidenciá-los. Entretanto, por tratar-se de estudo de dados agregados, mostra-se de extrema importância para avaliação e planejamento de saúde. Os estratos ‘baixo’ e ‘muito baixo’ obtiveram as piores taxas médias, excetuando-se a análise por malformação congênita, confirmando que, apesar dos avanços, persistem as desigualdades de saúde nos bairros com piores condições de vida.

A mortalidade infantil em Aracaju está em declínio, mas apresenta importantes diferenciais entre bairros. A averiguação sob a ótica das condições de vida mostra as diferenças no óbito infantil no espaço urbano. Não se pretende relacionar associações definitivas, mas ratificar as desigualdades em saúde na mortalidade infantil como fenômeno multidimensional, que não pode ser analisado por um único ângulo.

Apesar da redução significativa, a mortalidade infantil em Aracaju ainda configura problema grave em determinados bairros da cidade. As ações de políticas de saúde infantil devem considerar o espaço urbano, as características dos locais e indicadores sociais para uma aproximação mais correta possível da aplicabilidade dos recursos disponíveis.