Factors associated with smoking cessation.

OBJECTIVE To analyze the prevalence and factors associated with smoking abstinence among patients who were treated in a reference unit for smoking cessation. METHODS This cross-sectional study examined the medical records of 532 patients treated in a reference unit for smoking cessation in Belém, PA, Northern Brazil, between January 2010 and June 2012. Sociodemographic variables and those related to smoking history and treatment were analyzed. Statistical significance was set at p < 0.05. RESULTS The mean age of the participants was 50 years; 57.0% of the patients were women. The mean tobacco load was 30 packs/year, and the mean smoking duration was approximately 32 years. Most patients remained in treatment for four months. The rate of smoking abstinence was 75.0%. Regression analysis indicated that maintenance therapy, absence of relapse triggers, and lower chemical dependence were significantly associated with smoking cessation. CONCLUSIONS The smoking abstinence rate observed was 75.0%. The cessation process was associated with several aspects, including the degree of chemical dependence, symptoms of withdrawal, and period of patient follow-up in a multidisciplinary treatment program. Studies of this nature contribute to the collection of consistent epidemiological data and are essential for the implementation of effective smoking prevention and cessation strategies.

Introduction

Smoking is an important public health problem. Tobacco dependence is a complex process that involves the pharmacological action of nicotine (physical dependence); conditionings and acquired behavioral processes (behavioral dependence); and factors related to personality, emotional expressions, and social conditions (psychological dependence).

Smoking cessation is an efficient and cost-effective intervention because it promotes a significant reduction in morbidity and mortality rates. Therapeutic strategies that can be used for smoking cessation include pharmacological treatments (particularly nicotine replacement and bupropion), combined with behavioral and individualized approaches, also known as cognitive-behavioral therapy. ,

Considering that most studies on tobacco control in Brazil contain specific population profiles, , knowing the profile of smokers in the context of the main difficulties associated with smoking cessation allows for more effective treatments.

The present study aimed to analyze the prevalence of the factors associated with smoking abstinence among patients who were treated at a reference unit for smoking cessation.

METHODS

The study was conducted at the Centro de Referência Especializado em Abordagem e Tratamento do Fumante (CREATF – Reference Centre Specialized in the Approach and Treatment of Smokers), in Belém, PA, Northern Brazil, which is linked to the Pará State Health Secretariat. The CREATF serves patients by spontaneous demand or referral by the municipal health units. The CREATF treated approximately 3,500 patients during its 10 years of operation.

This cross-sectional study examined the medical records of patients enrolled in the smoker attention program at the CREATF between January 2010 and June 2012. During this period, 593 individuals sought the help of the CREATF for smoking cessation. Smoking histories with incomplete or incoherent data were excluded from the analysis, as well as those not retrieved after three attempts. A total of 61 records were excluded. Therefore, the study sample comprised 532 records of patients who attended at least two sessions of cognitive-behavioral therapy.

Sociodemographic data, smoking history, treatments performed, and outcome obtained within the aforementioned program were collected. The aspects related to smoking history included number of cigarettes/day, levels of chemical dependence levels, attempts of smoking cessation, and presence of triggers (any physical, chemical, psychological, or behavioral factors that can induce the consumption of cigarettes, leading to a lapse or relapse). The variables related to treatment and its outcome were reported withdrawal symptoms, treatments performed (behavioral and/or medical approach), physical activity practice, and treatment outcome (the time when the patient ceased to be monitored at the CREATF).

The following sociodemographic variables were included in the statistical analysis: sex, age, educational level, and occupational status. To simplify the statistical analysis, some variables were stratified. Education was stratified as “up to eight years of education” (this group included illiterate and semi-literate individuals) and “more than eight years of education”; occupational status was stratified as “individuals without a source of income” (unemployed), “individuals with a source of income” (formal or informal employment), and “retirees”.

The number of cigarettes/day was stratified as “up to 20 cigarettes/day” and “more than 20 cigarettes/day”. Chemical dependence was characterized according to the Fagerstrom Scale and stratified into “very low to medium” and “high to very high”. The variable “cessation attempts” was divided into patients who attempted smoking cessation and those who never attempted. The triggers associated with smoking habit were classified as behavioral, psychological, chemical, or their associations thereof; triggers leading to relapse were stratified according to the absence of triggers, the presence of a single trigger, and association of triggers. Regarding the abstinence syndrome, the patients were divided into those with up to two reported symptoms and those with more than two complaints. Regarding the treatments conducted, the patients were divided into those who underwent cognitive-behavioral therapy only (and did not require drug support) and those who, in addition to cognitive-behavioral therapy, required other therapeutic strategies (nicotine replacement or laser therapy). Treatment outcome was defined as the time of the last contact with the CREATF (as registered in the medical history) for cognitive-behavioral therapy or maintenance therapy.

Each post-treatment patient was classified as teetotaler or smoker, according to the most recent record in their medical history; the last analysis variable was “smoking status at the end of the treatment”, which indicated the rate of success and failure of treatment.

Data were tabulated and organized in spreadsheets. Statistical analysis was performed using EpiInfo software, version 3.5.2. The frequencies of the variables and their respective confidence intervals were included, and raw and adjusted analyses were included for determination of the variables associated with the final status of the patients who underwent the treatment. The statistical significance level was set at p < 0.05.

This study was approved by the Research Ethics Committee of the Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (Protocol 001795), in accordance with the guidelines for human research established by Resolution 196/96 of the National Health Council. The patients were identified by their respective medical history numbers in order to preserve their identity.

RESULTS

The mean age of individuals were treated at the CREATF was 49.73 years. Most individuals in the study group were women (56.6%). The total study group and the prevalence of teetotalers and smokers, according to sociodemographic variables, smoking history, and treatments performed are listed in Table 1.

Table 1

Profile of the study group and prevalence of teetotalers and smokers, according to sociodemographic variables, smoking history, and treatments. Belém, PA, Northern Brazil, 2012.

Variable	Total population		Teetotalers		Smokers
	N (532)	%	N (399)	%	N (133)	%
Sex
Feminine	301	56.6	224	74.4	77	25.6
Masculine	231	43.4	175	75.8	56	24.2
Education (years of study)
≤ 8	194	36.5	149	76.8	45	23.2
> 8	338	63.5	250	74.0	88	26.0
Occupational status
Formal or informal employment	385	72.4	285	74.0	100	26.0
Aposentado	63	11.8	50	79.4	13	20.6
Desempregado	84	15.8	64	76.2	20	23.8
Cigarettes/day
≤ 20	382	71.8	298	78.0	84	22.0
> 20	150	28.2	101	67.3	49	32.7
Chemical dependence (Fagerstrom)
Very low to medium	243	45.7	193	79.4	50	20.6
High to very high	289	54.3	206	71.3	83	28.7
Cessation attempts
Yes	449	84.4	339	75.5	110	24.5
No	83	15.6	60	72.3	23	27.7
Trigger
Chemical	5	0.9	4	80.0	1	20.0
Psychological	71	13.3	57	80.3	14	19.7
Behavioral	454	85.3	336	74.0	118	26.0
Associations	2	0.4	2	100.0	0	0.0
Treatment used
CBT	111	20.9	68	61.3	43	38.7
CBT + others	421	79.1	331	78.6	90	21.4
Withdrawal symptoms
≤ 2	334	62.8	228	68.3	106	31.7
> 2	198	37.2	171	86.4	27	13.6
Treatment outcome
CBT	234	44.0	116	49.6	118	50.4
MT	298	56.0	283	95.0	15	5.0
Relapse trigger
Absent	485	91.2	378	77.9	107	22.1
One trigger	38	7.1	16	42.1	22	57.9
Trigger associations	9	1.7	5	55.6	4	44.4
Physical activity
Yes	110	20.7	307	72.7	115	27.3
No	422	79.3	92	83.6	18	16.4

CBT: cognitive-behavioral therapy; MT: maintenance therapy

The tobacco load was, on average, 30 packs/year; the mean smoking duration was 32.4 years. The success rate of the intervention was 75.0% in the period evaluated. On average, teetotalers were monitored for up to four months after smoking cessation, and the control and maintenance periods reached up to 33 months when their contact with the CREATF ended.

No sociodemographic variable was significantly associated with the status at the end of treatment (p > 0.05; Table 2). The analysis of smoking history and the treatments performed indicated that all variables were statistically significant, except number of cessation attempts and triggers (Table 3). The variables stratified by status at the end of treatment (teetotaler and smoker) with p < 0.2 were selected for raw analysis (Table 4). Physical activity, treatment outcome, nicotine addiction, relapse triggers, number of cigarettes/day, and the treatments performed were statistically significant (p < 0.05) variables and therefore, were subjected to adjusted analysis. The duration of participation in the program, presence of relapse triggers, and high or very high status of addiction appeared to influence the cessation process (Table 5).

Table 2

Frequency and analysis of sociodemographic variables, according to patient status after treatment for smoking cessation. Belém, PA, Northern Brazil, 2012.

Variable	Teetotalers		Smokers		p
	%	95%CI	%	95%CI
Prevalence	75.0	71.1;78.6	25.0	21.4;28.9
Sex					0.40
Feminine	56.2	51.1;61.1	57.9	49.0;66.4
Masculine	43.9	38.9;48.9	42.1	33.6;51.0
Education (years of study)					0.24
≤ 8	36.2	31.5;41.2	32.3	24.4;41.1
> 8	63.8	58.8;68.5	67.7	58.9;75.6
Occupational status					0.33
Formal or informal employment	70.4	65.6;74.8	72.2	63.7;79.6
Retiree	12.5	9.5;16.3	9.8	5.3;16.1
Unemployed	16.0	12.7;20.1	15.0	9.4;22.3

Table 3

Frequency and analysis of variables associated with smoking history and treatment used, according to patient status after treatment for smoking cessation. Belém, PA, Northern Brazil, 2012.

Variable	Teetotalers		Smokers		p
	%	95%CI	%	95%CI
Cigarettes/day					< 0.01
≤ 20	74.7	70.1;78.8	63.2	54.4;71.4
> 20	25.3	21.2;29.9	36.8	28.6;45.6
Chemical dependence (Fagerstrom)					< 0.05
Very low to medium	46.9	41.9;52.0	36.6	28.4;45.5
High to very high	53.1	48.0;58.1	63.4	54.5;71.6
Cessation attempts					0.44
Yes	84.9	81.0;88.3	82.6	75.0;88.6
No	15.1	11.8;19.1	17.4	11.4;25.0
Trigger					0.95
Chemical	1.0	0.3;2.7	0.8	0.0;4.1
Psychological	14.3	11.1;18.2	10.5	5.9;17.0
Behavioral	84.2	80.3;87.6	88.7	82.1;93.5
Associations	0.3	0.0;1.6	0.0	0.0;2.7
Treatment used					< 0.01
CBT	17.0	13.6;21.2	31.6	23.8;40.2
CBT + others	83.0	78.9;86.5	67.7	59.0;75.5
Withdrawal symptoms					< 0.01
≤ 2	44.7	39.8;49.8	45.1	36.5;54.0
> 2	43.0	38.1;48.0	20.3	13.8;28.1
Treatment outcome					< 0.01
CBT	29.1	24.7;33.8	88.7	82.1;93.5
MT	70.9	66.2;75.3	11.3	6.5;12.9
Relapse trigger					< 0.01
Absent	80.2	72.3;86.6	94.7	91.8;96.6
One trigger	16.8	10.8;24.3	4.1	2.4;6.6
Trigger associations	3.1	0.8;7.6	1.3	0.5;3.1
Physical activity					< 0.05
Yes	23.1	19.1;27.6	13.5	8.2;20.5
No	76.9	72.4;80.9	86.5	79.5;91.8

CBT: Cognitive-behavioral therapy; MT: Maintenance therapy

Table 4

Raw analysis of the studied variables associated with smoking abstinence at the end of treatment. Belém, PA, Northern Brazil, 2012.

Variable	OR	95%CI	p
Physical activity	0.93	0.87;0.98	< 0.05
Treatment outcome	19.19	10.75;34.24	< 0.01
Nicotine addiction (Fagerstrom)	0.65	0.43;0.98	< 0.05
Relapse triggers	0.34	0.20;0.57	< 0.01
Number of cigarettes	0.58	0.38;0.88	< 0.05
Symptoms	0.96	0.84;1.09	0.54
Treatment used	2.35	1.51;3.65	< 0.01

Table 5

Adjusted analysis of the studied variables associated with patient status at the end of treatment (teetotaler or smoker). Belém, PA, Northern Brazil, 2012.

Variable	OR	95%CI	p
Treatment outcome			< 0.01
CBT	1.00	13.18;58.54
MT	27.77
Relapse triggers			< 0.01
Absent	1.00	0.02;0.18
One	0.52
Chemical dependence (Fagerstrom)			< 0.05
Very low to medium	1.00	0.29;0.96
High to very high	0.52

CBT: Cognitive-behavioral therapy; MT: Maintenance therapy

DISCUSSION

The abstinence rate at the CREATF in Belém was 75.0%, which is considered high when compared with the rate from other national studies , and with the profile of patients who were treated in other health care units. The main factor associated with the success or failure of treatment was the participation in maintenance therapies, which appeared to favor abstinence, whereas the presence of relapse triggers and high or very high chemical dependence were complicating factors in this process.

Mazoni et al (2008) observed that pharmacotherapy doubles the probability of abstinence. , However, these authors found that the association between drug therapy and cognitive-behavioral therapy is not statistically significant for the maintenance of abstinence.

Patients who underwent maintenance behavioral therapy presented a 27-fold higher probability of maintaining abstinence when compared with those who underwent only cognitive-behavioral therapy. Iliceto et al (2013) reinforced the importance of patient follow-up even after smoking cessation, considering that the risk of relapse is the highest in the initial phase.

Maintenance therapy aims to keep patients motivated to maintain abstinence because the chances of relapse are strongly associated with the lack of motivation and low attendance in therapy sessions.

In the present study, the average follow-up period after smoking cessation was four months. However, the Guidelines for Tobacco Cessation of the Brazilian Society of Pneumology and Tisiology (2008) suggest that the patient’s smoking cessation process should be monitored for at least six months. Therefore, it is important to resort to strategies that support maintenance therapy for a period longer than that reported herein.

Yong et al (2010) emphasized the importance of monitoring patients for more than six months after smoking cessation through outpatient consultation and telephone contacts in order to monitor the difficulties faced by the patients and to praise their progress.

The results demonstrated that the presence of a trigger, understood as a factor that motivates smoking, acts as a deterrent to smoking cessation because it predisposes to relapse. According to Cardoso et al (2010), the occurrence of relapse is correlated with sociodemographic variables and the level of addiction; the present study evaluated whether the presence or absence of triggers in the face of relapse was associated with patient status at the end of treatment.

Ferguson & Shiffman (2010) reinforced the idea that the presence of triggers hinders the success rates of anti-smoking treatment. These authors highlighted that behavioral strategies toward triggers should be encouraged in all patients, regardless of their drug therapy status.

Furthermore, the high degree of addiction hinders the success rates of treatment, and moderate and severe dependence enhances withdrawal symptoms during smoking cessation, favoring long-term relapse. ,

Father & Prasad (2012) evaluated two groups of smokers with similar sociodemographic characteristics and found that patients with low addiction benefited from cognitive-behavioral therapy, whereas those with a high degree of nicotine dependence required nicotine replacement therapy to achieve abstinence.

The success rate of the treatment offered by the CREATF was 75.0%, which can be considered high when compared with similar services in Brazil, with average rates of smoking cessation between 40.0% and 50.0%. , , This information is relevant, considering the significant long-term smoking habit presented by the patients in this study. The history of smoking and duration of heavy smoking may have contributed to the patients’ awareness of their high degree of dependence, leading them to effectively engage in treatment.

According to Bortoluzzi et al (2011), being under 40 years and having low income and lower education status are factors closely associated with maintenance of smoking and higher rates of failure. , Nonetheless, the present study found no significant association between sociodemographic variables and status at the end of treatment.

Other studies observed the existence of heterogeneity in the sociodemographic variables associated with smoking cessation in different populations. Peixoto et al (2007), in a comparative analysis between the metropolitan region of Belo Horizonte and the town of Bambuí, both in MG, Southeastern Brazil, found very similar abstinence rates (40.0% and 38.8%, respectively). However, the factors associated with smoking cessation differed among these population groups.

Azevedo et al (2009) and Morissette et al (2007) found that the rate of failure and relapse is strongly associated with the presence of psychiatric symptoms, such as depression and anxiety. The present results showed no statistically significant association between the presence of these symptoms and failure of treatment. However, patients with psychiatric disorders were not analyzed individually.

With regard to the investigation of physical activity in similar programs, Prochaska et al (2008) argued that physical exercise reduces withdrawal symptoms, promoting smoking cessation. However, the results demonstrated that the records for this variable were incomplete. Therefore, it is suggested that this variable should be included in the standard evaluation form in order to optimize therapy.

The limitations of the present study are related to the collection of secondary data, underreporting of bias, and the self-reporting of abstinence, which may have over- or under-estimated the results. Furthermore, the cross-sectional nature of the study limited the establishment of causal relationships. However, such limitations are inherent to this type of study and therefore cannot be avoided. To minimize information bias, only records with complete data were included in the analysis.

The identification of the main factors associated with successful treatment will allow a reassessment of the health strategies aimed at smokers. Patients with a higher degree of dependence and those who relapse during treatment require increased therapeutic support. In addition, maintenance therapies should be more dynamic to ensure full adherence to treatment.

Additional studies comparing and addressing population changes that influence the success of treatment and further research to support smoking prevention and cessation initiatives are needed.

INTRODUÇÃO

O tabagismo representa importante problema de saúde pública. Dependência ao tabaco é um processo complexo que envolve a ação farmacológica da nicotina (dependência física), condicionamentos e processos comportamentais adquiridos (dependência comportamental) e fatores relacionados à personalidade, às expressões emocionais e às condições sociais (dependência psicológica).

A cessação tabágica representa uma intervenção custo-efetiva satisfatória, pois promove redução significativa nas taxas de morbimortalidade. Dentre os manejos terapêuticos que podem ser oferecidos para a cessação do tabagismo estão o tratamento farmacológico (especialmente a reposição de nicotina e bupropiona), em conjunto com a abordagem comportamental em grupo ou individualizada, também conhecida como terapia cognitivo-comportamental. ,

Considerando-se que a maioria das pesquisas relacionadas ao controle do tabagismo no Brasil desenham perfis populacionais específicos, , conhecer o perfil dos fumantes no conjunto das principais dificuldades relacionadas à cessação permite que a abordagem desses pacientes seja mais eficaz.

O presente estudo teve por objetivo analisar a prevalência e fatores associados à abstinência tabágica entre pacientes atendidos em unidade de referência para cessação do tabagismo.

MÉTODOS

O estudo foi desenvolvido no Centro de Referência Especializado em Abordagem e Tratamento do Fumante (CREATF), em Belém, PA, vinculado à Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Pará. O CREATF atende pacientes por demanda espontânea ou encaminhamento pelas unidades municipais de saúde. Em 10 anos de funcionamento, o CREATF atendeu aproximadamente 3.500 pacientes.

Foi realizado estudo transversal que analisou prontuários de pacientes inscritos no programa de atendimento ao fumante do CREATF entre janeiro de 2010 e junho de 2012. Durante esse período, 593 indivíduos procuraram o CREATF para cessação do tabagismo. Prontuários com dados incompletos ou incompreensíveis foram excluídos da análise, bem como os não encontrados após três tentativas de busca. Ao todo, 61 registros foram excluídos. A amostra foi constituída, portanto, de 532 prontuários, cujos pacientes fizeram pelo menos dois atendimentos de terapia cognitivo-comportamental.

Foram coletados dados sociodemográficos de história tabágica, tratamentos realizados e desfecho obtido dentro do programa supracitado. Aspectos relacionados à história tabágica incluíram: número de cigarros/dia, nível de dependência química, tentativas de cessação e presença de gatilhos (qualquer aspecto físico, químico, psicológico ou comportamental capaz de propiciar o consumo de cigarros, levando a lapso ou recaída). As variáveis relacionadas ao tratamento e ao seu desfecho consistiram em: sintomas de abstinência relatados, tratamentos realizados (abordagem comportamental e/ou medicamentosa), prática de atividade física e desfecho do tratamento (momento no qual o paciente deixa de fazer o acompanhamento no CREATF).

Foram considerados aspectos sociodemográficos para análise estatística as variáveis: sexo, idade, escolaridade e estado ocupacional. Para facilitar a análise estatística, as seguintes variáveis foram estratificadas: escolaridade (até oito anos de estudo – incluindo analfabetos e semianalfabetos –; mais de oito anos); estado ocupacional, considerados indivíduos sem fonte de renda (desempregados); indivíduos com alguma fonte de renda (emprego formal ou informal); e aposentados.

O número de cigarros/dia foi estratificado em: até 20 cigarros/dia e mais de 20. A dependência química, de acordo com a Escala Fagerstron, foi categorizada como: dependência química muito baixa a média e elevada a muito elevada. A variável ‘tentativas de cessação’ dividiu-se entre pacientes que tentaram a cessação do tabagismo e indivíduos que nunca tentaram. Os gatilhos que se associaram ao hábito de fumar foram classificados como químicos, psicológicos, comportamentais ou associações; os que levaram à recaída foram estratificados de acordo com a ausência de gatilhos, presença de um único gatilho e associações de gatilhos. Quanto à síndrome da abstinência, os pacientes foram classificados entre aqueles com até dois sintomas relatados e aqueles com mais de duas queixas. Os tratamentos realizados foram agrupados entre pacientes que realizaram apenas terapia cognitivo-comportamental (e não necessitaram de suporte medicamentoso) e aqueles que, além de terapia cognitivo-comportamental, precisaram de outras estratégias terapêuticas (reposição nicotínica ou laserterapia). O desfecho do tratamento foi definido como o momento do último contato do paciente com o centro (registrado em prontuário): na terapia cognitivo-comportamental ou na terapia de manutenção.

Cada paciente pós-tratamento foi classificado como abstêmio ou fumante de acordo com o registro mais recente de seu prontuário, sendo a última variável de análise status ao final do tratamento, representativo da taxa de sucesso e insucesso do tratamento.

Todos os dados foram catalogados e organizados em planilha eletrônica. A análise estatística foi desenhada pelo software EpiInfo versão 3.5.2. Foram incluídas as frequências das variáveis e seus respectivos intervalos de confiança, além de análises bruta e ajustada para determinação das variáveis associadas ao status ao final dos pacientes que realizaram o tratamento, com nível de significância estatística p < 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (Protocolo 001795) e obedeceu às normas para a realização de pesquisa com seres humanos, conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Os pacientes foram identificados por seus respectivos números de prontuário a fim de preservar suas identidades.

RESULTADOS

A idade média dos indivíduos atendidos pelo centro foi 49,73 anos. Mulheres fumantes constituíram a maioria da amostra (56,6%). A amostra total e a prevalência de abstêmios e fumantes, segundo variáveis sociodemográficas, de história tabágica e tratamentos realizados constam na Tabela 1.

Tabela 1

Amostra total e prevalência de abstêmios e fumantes segundo variáveis sociodemográficas, história tabágica e tratamentos realizados. Belém, PA, 2012.

Variável	Total		Abstêmios		Fumantes
	N (532)	%	N (399)	%	N (133)	%
Sexo
Feminino	301	56,6	224	74,4	77	25,6
Masculino	231	43,4	175	75,8	56	24,2
Escolaridade (em anos de estudo)
≤ 8	194	36,5	149	76,8	45	23,2
> 8	338	63,5	250	74,0	88	26,0
Estado ocupacional
Emprego formal ou autônomo	385	72,4	285	74,0	100	26,0
Aposentado	63	11,8	50	79,4	13	20,6
Desempregado	84	15,8	64	76,2	20	23,8
Cigarros/dia
≤ 20	382	71,8	298	78,0	84	22,0
> 20	150	28,2	101	67,3	49	32,7
Dependência química (Fagerstron)
Muito baixa a média	243	45,7	193	79,4	50	20,6
Elevada a muito elevada	289	54,3	206	71,3	83	28,7
Tentativa de cessação
Tentaram cessar	449	84,4	339	75,5	110	24,5
Nunca tentaram	83	15,6	60	72,3	23	27,7
Gatilho
Químico	5	0,9	4	80,0	1	20,0
Psicológico	71	13,3	57	80,3	14	19,7
Comportamental	454	85,3	336	74,0	118	26,0
Associações	2	0,4	2	100,0	0	0,0
Tratamento realizado
TCC	111	20,9	68	61,3	43	38,7
TCC + outros	421	79,1	331	78,6	90	21,4
Sintoma de abstinência
Até 2	334	62,8	228	68,3	106	31,7
Mais de 2	198	37,2	171	86,4	27	13,6
Desfecho do tratamento
TCC	234	44,0	116	49,6	118	50,4
TCM	298	56,0	283	95,0	15	5,0
Gatilho de recaída
Ausente	485	91,2	378	77,9	107	22,1
Um gatilho	38	7,1	16	42,1	22	57,9
Associações de gatilhos	9	1,7	5	55,6	4	44,4
Atividade física
Realiza	110	20,7	307	72,7	115	27,3
Não realiza	422	79,3	92	83,6	18	16,4

TCC: Terapia cognitivo-comportamental; TCM: Terapia de manutenção

A carga tabágica foi, em média, 30 maços/ano e o tempo de tabagismo de 32,4 anos. A intervenção resultou em taxa de sucesso de 75,0% no período avaliado. Os pacientes abstêmios eram acompanhados em média até quatro meses após a cessação do tabagismo, atingindo um tempo de controle e manutenção de até 33 meses, quando ocorria seu último contato com o centro.

Nenhuma variável sociodemográfica mostrou significância estatística para o status, ao término do tratamento (p > 0,05) (Tabela 2). Na análise da história tabágica e de tratamentos realizados, todas as variáveis foram estatisticamente significantes, exceto tentativas de cessação e gatilhos (Tabela 3). As variáveis estratificadas pelo status ao final do tratamento (abstêmio e fumante) com p < 0,2 foram selecionadas para análise bruta (Tabela 4), na qual atividade física, desfecho, dependência a nicotina, gatilhos de recaída, números de cigarros e tratamentos realizados foram variáveis significantes (p < 0,05) e, portanto, submetidas à análise ajustada. O tempo de permanência no programa, a presença de gatilhos de recaída e a dependência química elevada ou muito elevada parecem influenciar o processo de cessação (Tabela 5).

Tabela 2

Frequência e análise das variáveis sociodemográficas de acordo com o status dos pacientes ao término do tratamento para cessação do tabagismo. Belém, PA, 2012.

Variável	Abstêmios		Fumantes		p
	%	IC95%	%	IC95%
Prevalência	75,0	71,1;78,6	25,0	21,4;28,9
Sexo					0,40
Feminino	56,2	51,1;61,1	57,9	49,0;66,4
Masculino	43,9	38,9;48,9	42,1	33,6;51,0
Escolaridade (em anos de estudo)					0,24
≤ 8	36,2	31,5;41,2	32,3	24,4;41,1
> 8	63,8	58,8;68,5	67,7	58,9;75,6
Estado ocupacional					0,33
Emprego formal ou autônomo	70,4	65,6;74,8	72,2	63,7;79,6
Aposentado	12,5	9,5;16,3	9,8	5,3;16,1
Desempregado	16,0	12,7;20,1	15,0	9,4;22,3

Tabela 3

Frequência e análise das variáveis relacionadas a história tabágica e ao tratamento realizado de acordo com o status dos pacientes ao término do tratamento para cessação do tabagismo. Belém, PA, 2012.

Variável	Abstêmios		Fumantes		p
	%	IC95%	%	IC95%
Cigarros/dia					< 0,01
≤ 20	74,7	70,1;78,8	63,2	54,4;71,4
> 20	25,3	21,2;29,9	36,8	28,6;45,6
Dependência química (Fagerstron)					< 0,05
Muito baixa a média	46,9	41,9;52,0	36,6	28,4;45,5
Elevada a muito elevada	53,1	48,0;58,1	63,4	54,5;71,6
Tentativa de cessação					0,44
Tentou cessar	84,9	81,0;88,3	82,6	75,0;88,6
Nunca tentou	15,1	11,8;19,1	17,4	11,4;25,0
Gatilho					0,95
Químico	1,0	0,3;2,7	0,8	0,0;4,1
Psicológico	14,3	11,1;18,2	10,5	5,9;17,0
Comportamental	84,2	80,3;87,6	88,7	82,1;93,5
Associações	0,3	0,0;1,6	0,0	0,0;2,7
Tratamento realizado					< 0,01
TCC	17,0	13,6;21,2	31,6	23,8;40,2
TCC + outros	83,0	78,9;86,5	67,7	59,0;75,5
Sintoma de abstinência					< 0,01
≤ 2	44,7	39,8;49,8	45,1	36,5;54,0
> 2	43,0	38,1;48,0	20,3	13,8;28,1
Desfecho do tratamento					< 0,01
TCC	29,1	24,7;33,8	88,7	82,1;93,5
TCM	70,9	66,2;75,3	11,3	6,5;12,9
Gatilho de recaída					< 0,01
Ausente	80,2	72,3;86,6	94,7	91,8;96,6
Um gatilho	16,8	10,8;24,3	4,1	2,4;6,6
Associações de gatilhos	3,1	0,8;7,6	1,3	0,5;3,1
Atividade física					< 0,05
Realiza	23,1	19,1;27,6	13,5	8,2;20,5
Não realiza	76,9	72,4;80,9	86,5	79,5;91,8

TCC: Terapia cognitivo-comportamental; TCM: Terapia de manutenção

Tabela 4

Análise bruta das variáveis estudadas associadas à abstinência tabágica ao final do tratamento. Belém, PA, 2012.

Variável	OR	IC95%	p
Atividade física	0,93	0,87;0,98	< 0,05
Desfecho do tratamento	19,19	10,75;34,24	< 0,01
Dependência à nicotina (Fagerstron)	0,65	0,43;0,98	< 0,05
Gatilhos de recaída	0,34	0,20;0,57	< 0,01
Número de cigarros	0,58	0,38;0,88	< 0,05
Sintomas	0,96	0,84;1,09	0,54
Tratamentos realizados	2,35	1,51;3,65	< 0,01

Tabela 5

Análise ajustada das variáveis associadas ao status ao final do tratamento (abstêmio e fumante). Belém, PA, 2012.

Variável	OR	IC95%	p
Desfecho do tratamento			< 0,01
TCC	1,00	13,18;58,54
TCM	27,77
Gatilhos de recaída			< 0,01
Ausência de gatilhos	1,00	0,02;0,18
Presença de um gatilho	0,52
Dependência química (Fagerstron)			< 0,05
Muito baixa à média	1,00	0,29;0,96
Elevada a muito elevada	0,52

TCC: Terapia cognitivo-comportamental; TCM: Terapia de manutenção

DISCUSSÃO

A prevalência de abstinência no CREATF-Belém foi de 75,0%, taxa considerada elevada quando comparada a outros estudos nacionais , e ao perfil de pacientes atendidos no centro. Os principais fatores relacionados ao sucesso ou insucesso do tratamento foram a participação nas terapias de manutenção, as quais parecem favorecer a abstinência; ao passo que a presença de gatilhos de recaída e a dependência química elevada a muito elevada mostraram-se dificultadores deste processo.

Mazoni et al (2008) observaram que a farmacoterapia dobra as chances de abstinência. , Entretanto, neste estudo, a associação medicamentosa à terapia comportamental não foi estatisticamente significante para a manutenção da abstinência.

Os pacientes que realizaramerapia comportamental de manutenção apresentaram 27 vezes mais chances de abstinência em comparação com os que realizaram apenas terapia cognitiva-comportamental. Iliceto et al (2013) reforçam a importância de o paciente ser acompanhado mesmo após a cessação, uma vez que os riscos de recaídas são maiores na fase inicial.

A terapia de manutenção tem por objetivo manter os pacientes motivados quanto à abstinência, pois as chances de recaída se associam fortemente à falta de motivação e baixa assiduidade nas terapias.

A média de acompanhamento após a cessação foi de quatro meses na população em estudo. Porém, as Diretrizes para Cessação do Tabagismo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2008) sugerem que o paciente em processo de cessação seja acompanhado por pelo menos seis meses subsequentes. Em vista disto, é importante lançar mão de estratégias que mantenham o paciente nas terapias de manutenção por tempo superior ao apresentado.

Yong et al (2010) enfatizam a importância do acompanhamento dos pacientes superior a seis meses após a cessação, a partir de consultas e contatos telefônicos, no intuito de monitorar as dificuldades enfrentadas e valorizar os progressos.

Os resultados mostram que a presença de um gatilho, entendido como fator motivacional ao ato de fumar, atua como dificultador da cessação tabágica, uma vez que predispõe à recaída. De acordo com Cardoso et al (2010), a ocorrência de recaída se correlaciona a variáveis sociodemográficas e ao nível de dependência química; enquanto o presente estudo avaliou se a presença ou ausência de gatilhos, diante da recaída, relaciona-se com o status ao final do tratamento.

Ferguson & Shiffman (2010) reforçam a ideia de que a presença de gatilhos compromete as taxas de sucesso do tratamento anti-tabágico e defendem a tese de que estratégias comportamentais frente aos gatilhos devem ser estimuladas tanto para pacientes sem acompanhamento medicamentoso quanto para aqueles que recebem medicações.

Por fim, o elevado grau de dependência química também compromete as taxas de sucesso no tratamento. Essa dependência, do tipo moderada e grave, potencializa a síndrome de abstinência durante a cessação do tabagismo, favorecendo a recaída em longo prazo. ,

Pai & Prasad (2012), ao avaliarem dois grupos de indivíduos tabagistas com características sociodemográfica semelhantes, verificaram que pacientes com baixa dependência química se beneficiaram da terapia cognitivo-comportamental, enquanto pacientes com alto grau de dependência à nicotina necessitaram de reposição nicotínica para atingir a abstinência.

A taxa de sucesso do tratamento oferecido pelo CREATF foi de 75,0% o que pode ser considerada como resultado elevado quando comparado a serviços semelhantes no Brasil, com média de 40,0% a 50,0% de cessação. , , Esse dado assume relevância mediante o expressivo consumo de tabaco em longo prazo apresentado pelos pacientes deste estudo. A carga tabágica e o tempo de tabagismo elevados podem ter contribuído para que os pacientes tivessem mais consciência sobre seu alto grau de dependência, engajando-se efetivamente no tratamento.

De acordo com Bortoluzzi et al (2011), idade inferior a 40 anos, baixa renda e menor escolaridade são fatores intimamente relacionados com a manutenção do hábito tabágico e maiores taxas de insucesso. , Entretanto, o presente estudo não verificou associação significativa entre as variáveis sociodemográficas e status ao final do tratamento.

Outras análises verificaram a existência de heterogeneidade entre variáveis sociodemográficas associadas à cessação em populações distintas. Peixoto et al (2007), em análise comparativa entre a região metropolitana de Belo Horizonte e Bambuí, MG, encontraram taxas de abstinência bastante semelhantes (40,0% e 38,8%). Porém os fatores associados à cessação diferiram entre as populações.

Azevedo et al (2009) e Morissette et al (2007) constataram que as taxas de insucesso e recaídas estão fortemente associadas à presença de sintomas psiquiátricos, como depressão e ansiedade. Contudo, os presentes resultados não mostraram associação estatisticamente significante entre presença de sintomas e insucesso do tratamento. Porém, os pacientes com distúrbios psiquiátricos não foram analisados individualmente.

Quanto à investigação da prática de atividade física em programas similares, Prochaska et al (2008) defendem que o exercício físico reduz os sintomas de abstinência, favorecendo a cessação tabágica. No entanto, os resultados mostram que o registro deste dado foi incompleto. Sugere-se, portanto, que esta variável seja incluída na ficha de avaliação padrão para que a terapia possa ser otimizada.

As limitações da pesquisa se relacionam à coleta de dados secundários, o viés de sub-registro e o autorrelato de abstinência, as quais podem superestimar ou subestimar os resultados. Por fim, o caráter transversal do estudo limita o estabelecimento de relações de casualidade. Tais limitações são características do tipo de estudo desenvolvido, de maneira que não podem ser excluídas. Para minimizar estes vieses de informação, foram incluídos na análise apenas prontuários com dados completos.

A identificação dos principais fatores relacionados ao sucesso do tratamento permitirá repensar as estratégias em saúde direcionadas a fumantes. Pacientes com maior grau de dependência e aqueles que recaem durante o tratamento são merecedores de suporte terapêutico mais intenso. Além disso, as terapias de manutenção devem ser sempre dinamizadas a fim de aumentar a adesão ao tratamento em sua completude.

São necessários estudos frequentes para comparações e mudanças na população que influenciem no sucesso do tratamento, bem como futuras pesquisas para subsidiar as ações de prevenção e combate ao tabagismo.