Effects of acupressure on progress of labor and cesarean section rate: randomized clinical trial.

OBJECTIVE To analyze the effects of acupressure at the SP6 point on labor duration and cesarean section rates in parturients served in a public maternity hospital. METHODS This controlled, randomized, double-blind, pragmatic clinical trial involved 156 participants with gestational age ≥ 37 weeks, cervical dilation ≥ 4 cm, and ≥ 2 contractions in 10 min. The women were randomly divided into an acupressure, placebo, or control group at a university hospital in an inland city in the state of Sao Paulo, Brazil, in 2013. Acupressure was applied to the SP6 point during contractions for 20 min. RESULTS The average labor duration was significantly different between the SP6 acupressure group [221.5 min (SD = 162.4)] versus placebo [397.9 min (SD = 265.6)] and versus control [381.9 min (SD = 358.3)] (p = 0.0047); however, the groups were similar regarding the cesarean section rates (p = 0.2526) and Apgar scores in the first minute (p = 0.9542) and the fifth minute (p = 0.7218) of life of the neonate. CONCLUSIONS The SP6 acupressure point proved to be a complementary measure to induce labor and may shorten the labor duration without causing adverse effects to the mother or the newborn. However, it did not affect the cesarean section rate.

RCT Entities:   Population Interventions Outcomes

INTRODUCTION

Historically, labor and childbirth are conducted in the home environment with the help of another woman, usually a midwife, bolstered by beliefs and empirical skills. The process of hospitalization for childbirth in the twentieth century was instrumental to the appropriation of knowledge in this area and for the development of medical knowledge, culminating in the establishment of the medicalization of the female body and the dependency of women on others during childbirth.

In obstetric admissions, the use of uterotonic agents to induce labor, episiotomies, and cesarean sections have increased significantly in many countries. In the United States, 10.0%-15.0% of births occur electively (without a medical or obstetric justification) and before 39 weeks of gestation, which includes elective induction of labor and cesarean section. , Between 1996 and 2007, the number of cesarean sections increased 53.0%, reaching 32.0% of American births.

Since 1985, the World Health Organization has recommended cesarean section rates between 5.0% and 15.0% in the general population. However, these rates have increased steadily in various parts of the world. In Brazil, a study conducted by the Ministry of Health found a significant increase in this rate from 32.0% in 1994 to 52.0% in 2010. In 2014, this rate was still 52.0%, with 88.0% of the cesarean sections being performed in the private health network.

At present, studies in obstetrics propose alternative health care strategies using noninvasive methods with the aim to recover humanized care and comfort for women during childbirth. Acupressure is a treatment based on traditional Chinese medicine and has the same principle as acupuncture: to maintain the balance of two opposing forces, the “negative” (yin) and the “positive” (yang) in the different channels that circulate throughout the body – the so-called meridians – which are linked to a target organ. However, this procedure is performed without the use of needles. The stimuli are applied with hands and fingers at specific points, or in some circumstances, at combined points to achieve a greater effect in the proposed treatment.

Randomized controlled trials (RCT) conducted in some countries in Asia , , , and the Middle East , , evaluated the effects of acupressure on the duration of the first stage of labor and on the mode of delivery. In these studies, three acupuncture points that are also targets for acupressure were identified: sanyinjiao (SP6), , , , , hegu (LI4), and zhiyin (B67).

The SP6 point in particular has a strong influence on the reproductive organs, placental retention, and on dystocic and extended labor. The stimulation of this point is not indicated in preterm gestation because the concentration of yin energy can induce labor. This point is located on the spleen-pancreas meridian, the width of four of the recipient’s fingers above the tip of the internal malleolus on the rear part facing the tibia (Figure 1).

Figure 1

Sanyinjiao point (SP6).

Although some studies have associated acupressure point SP6 with decreased labor time , , , and lower cesarean rate, , it was not clear whether drugs were used to induce or augment labor or whether the amniotic membranes were artificially ruptured, which are factors that influence labor duration. In addition, no studies were found on the use of this technique in the Latin American population.

The objective of this study was to analyze the effects of acupressure at the SP6 point on labor and the cesarean section rate in parturient women served in a public maternity service.

METHODS

This randomized, controlled, pragmatic clinical trial was conducted between January and August 2013. The subjects were pregnant women admitted to a tertiary public teaching hospital located in an inland city in the state of Sao Paulo, Brazil, for delivery. The following women were included: any age or parity, from 37 weeks of gestation in spontaneous, induced, and/or augmented labor with dilation ≥ 4 cm, 2-3 contractions every 10 min, with undamaged skin at the bilateral SP6 points, and whose fetus was alive in cephalic vertex position with good vital signs. The following cases were excluded: pre-eclampsia, placenta previa, two or more previous cesarean sections, or immediate indication for this mode of delivery.

The sample size was estimated considering the method to calculate sample size using the unpaired t-test, , and pretreatment and post-treatment data from three studies were used. , , A significance level of 5% and a test power of 80.0% were assumed, except for the studies that also showed results after 60 min. In these cases, the Bonferroni correction was applied at a significance level of 2.5%. The calculation resulted in a sample containing 51 subjects per group, the largest sample size calculated among the studies, with a total of 153 pregnant women.

Participants were allocated using a selection list of random numbers and divided into three groups: acupressure group (SP6G); touch group (TG), the placebo; and control group (CG). The study used a double-blind method; neither the pregnant women in SP6G and TG nor the professionals who provided assistance in the obstetric unit knew which group each participant belonged to. For CG, there was no possibility of using a blind method because of the nature of the study.

The questionnaires were identified with a number and the respective groups were identified with a letter, maintaining the blind structure for statistical analysis.

The parturients in SP6G received medium-intensity pressure (5-15 kg) with the index finger, with brisk and rapid decompression; the TG subjects received only superficial touch with very low-intensity pressure (approximately 100 g). In both groups, contact was made at the bilateral SP6 point during contractions for a period of 20 min.

Superficial touch is a common practice that involves palpating the points and energy paths through the body but can also stimulate the energy flow. To discard the placebo effect and/or the influence of palpation by the researchers, we included a control group without the simulated technique.

The parturients in CG received the standard treatment in the obstetric unit and were followed during the same period. Induction, or pharmacological or mechanical augmentation of labor, is a routine practice. Cervical preparation in pregnant women with unfavorable cervix is done using prostaglandin or a Foley catheter (a balloon introduced above the internal orifice of the cervical canal and inflated with 30 ml to 50 ml of distilled water). Induction of labor is performed when the cervix is favorable and the Bishop index is ≥ 6. In women who start cervical ripening with prostaglandin and have a good response, this medication is maintained for the first 24h or until active labor is established: dose of 25 mcg every 6h (up to the maximum dose of 100 mcg, if necessary, for 24h). In cases where labor is induced with oxytocin, the protocol establishes intravenous infusion of 2 mIU/min and the dose is doubled every 30 min until effective labor is established.

No uterotonic agents were used to induce or augment labor as a strategy to shorten the first stage of a group in relation to the other, because these practices were performed by professionals who were not aware of the distribution of the parturient women in the study groups.

The researcher responsible for applying the acupression technique underwent 32h of training. The control and consistency of the pressure using the index fingers were ensured with a cushioned electronic child anthropometric scale until the researcher could securely maintain the pressure and consistency desired for SP6G and TG.

The pregnant women in the three groups were directed and encouraged to take slow, thoracic breaths throughout labor (inhaling and exhaling slowly and deeply) during contractions; to relax all the body musculature associated with total breathing between contractions (slow thoracoabdominal breaths in a natural rhythm).

For collecting sociodemographic and clinical data, a questionnaire was prepared and submitted for validation of content by five judges with experience in the area of obstetrics and/or traditional Chinese medicine. Pretesting of the questionnaire in 15 pregnant women showed that further modifications were unnecessary.

The qualitative variables were described using the mean, median, and standard deviation, and the categorical variables were described using frequency and percentages.

The quantitative variables were compared between the groups using the Kruskal-Wallis test. In cases where significant differences were found, the Mann-Whitney test for multiple comparisons was used.

For associations between the groups and the variable categories, the Chi-square test was used. In the cases where at least 20.0% of the expected values were less than five, Fisher’s exact test was applied.

For the variables where comparisons were made between the groups and measurements were made for more than one period during the evaluation, Bonferroni’s correction was used, dividing the level of significance by the number of comparisons. When the variable was measured in three periods and the groups were compared in each period, the level of significance was 1.67%. For multiple comparisons, the level of significance was also corrected using the same criterion.

This study was approved by the Research Ethics Committee of the College of Medical Sciences at the Universidade Estadual de Campinas, Campinas, state of Sao Paulo, Brazil (Register 182.421). All patients participating in the study signed a term of free and informed consent.

RESULTS

The study participants comprised 156 pregnant women equally distributed into three groups. There were no losses after randomization but the participants who had cesarean deliveries were excluded for the calculation of labor duration because of the surgical intervention during labor. Therefore, labor duration was analyzed in participants with vaginal deliveries, as described in the data collection process (Figure 2).

Figure 2

Diagram of data collection.

Table 1 shows the general characteristics of the parturients according to group location. The groups were similar with regard to age, level of education, and marital status. Most participants received education up to high school (96.0% in SP6G, 90.4% in TG, and 94.2% in CG). The remainder was still in school or had already completed higher education.

Table 1

General and obstetric characteristics among the study groups. Campinas, SP, Southeastern Brazil, 2013.

Variable	Study group			p
	SP6	Touch	Control
	N = 52	N = 52	N = 52
Mean age in years (SD)	26.8 (7.1)	26.4 (6.4)	25.2 (7.3)	0.4567a,ⱳ
Education in years of study, (SD)	9.4 (2.6)	9.8 (2.4)	9.6 (3.0)	0.8954a,ⱳ
Marital status, n (%)
With partner	49 (94.2)	50 (96.2)	49 (94.2)	–
Single	3 (5.8)	2 (3.9)	3 (5.8)	–
Mean number of pregnancies (SD)	2.6 (1.7)	2.3 (1.5)	1.8 ±1.2	0.0232 a,ⱳ
Parity, n (%)
Nulliparous	21 (40.4)	28 (53.9)	29 (55.8)	0.2319a,Ԛ
Multiparous	31 (59.7)	24 (46.2)	23 (44.2)
Before treatment
Amniotic membranes, n (%)
Intact	26 (50.0)	38 (73.1)	24 (46.2)	0.0416b,Ԛ
Artificial rupture	11 (21.2)	4 (7.7)	9 (17.3)
Spontaneous rupture	15 (28.9)	10 (19.2)	19 (36.5)
Mean cervical dilation (cm) (SD)	4.9 (0.8)	4.65 (0.9)	4.6 (0.9)	0.1455a,ⱳ
Mean number of contractions (SD)	3.3 (1.0)	3.19 (1.1)	3.4 (0.9)	0.6212c,ⱳ
Intensity of contractions, n (%)
Weak	0 (0.0)	4 (7.7)	2 (3.9)	0.1693b,ʄ
Moderate	25 (48.1)	30 (57.7)	26 (50.0)
Strong	27 (51.9)	18 (34.6)	24 (46.2)
During treatment
Mean number of contractions in 20 min (SD)	7.02 (1.8)	6.3 (2.0)	7.5 (2.2)	0.0137 c,ⱳ
After treatment
Mean number of contractions in 60 min (SD)	3.6 (1.1)	3.4 (1.2)	3.6 (1.1)	0.4484c,ⱳ
Intensity of contractions, n (%)
Weak	2 (4.3)	3 (6.1)	4 (8.3)	0.7995b,ʄ
Moderate	20 (42.6)	18 (36.7)	15 (31.3)
Strong	25 (53.2)	28 (57.1)	29 (60.4)
Amniotic membranes, n (%)
Artificial rupture	10 (19.2)	21 (40.4)	14 (26.9)	0.0518b,Ԛ
Spontaneous rupture	7 (13.5)	6 (11.5)	2 (3.9)
Others (cesarean section or previous rupture)	35 (67.3)	25 (48.1)	36 (69.2)

a p < 0.05

b p < 0.025

c p < 0.0167

ⱳ Kruskal-Wallis test

Ԛ Chi-square test

ʄ Fisher’s exact test

Values with statistical significance are shown in bold.

The obstetric characteristics shown in Table 1 indicate the homogeneity of the groups for the variables that may influence the duration of the first stage of labor. With regard to the number and intensity of contractions within 60 min of treatment, the participants whose deliveries occurred within 60 min of admission into the study were excluded.

The De Lee’s plan assessed before treatment showed no difference between the groups, and the fetal station for most of the parturients was at -3 cm, except two women in TG and two in CG, with a value of -2 cm. The number of contractions reported by the participants during treatment was different between the groups, with a higher mean for CG, particularly when compared with those in the TG. When the medians were analyzed, SP6G and CG had seven contractions each versus six contractions in the TG.

Labor duration was calculated by dividing the labor duration into three categories (Table 2). The mean labor duration (from the beginning of rhythmic and painful contractions reported by the patients until treatment) was greater in CG but had no statistical difference at the established level of significance (p < 0.0167). Nevertheless, the mean labor duration in SP6G was 176.5 min less than that in TG, and 160.4 min less than that in CG, influencing the total labor duration in the three groups.

Table 2

Differences in the duration and induction of labor among parturients with vaginal delivery. Campinas, SP, Southeastern Brazil, 2013.

Variable	Study group						p
	SP6		Touch		Control
	N = 38		N = 33		N = 30
Labor duration (min)	Mean	SD	Mean	SD	Mean	SD
Until treatment	444.8	351.7	492.7	352.9	534.8	378.5	0.5750a,ⱳ
From treatment until delivery	221.5	162.4	397.9	265.6	381.9	358.3	0.0047 a,ⱳ
Total labor duration	628.1	361.1	891.4	434.8	913.1	432.6	0.0039 aⱳ
Induction of labor	n	%	n	%	n	%
Cervical catheter	3	7.9	4	12.1	5	16.7	0.5490b,ʄ
Prostaglandin	7	18.4	6	18.2	6	20.0	0.9801b,Ԛ
Oxytocin	23	60.5	23	69.7	12	40.0	0.0521b,Ԛ

a p < 0.0167

b p < 0.05

ⱳ Kruskal-Wallis test

ʄ Fisher’s exact test

Ԛ Chi-square test

Values with statistical significance are shown in bold.

The Mann-Whitney test indicated that total labor duration differed statistically between SP6G and TG (p = 0.0093) and between SP6G and CG (p = 0.0041); nevertheless, the time was similar between the TG and CG groups (p = 0.8802).

Noninduction or augmentation of labor using cervical preparation with a balloon catheter or pharmaceutical agents (prostaglandin or oxytocin) was different between the groups. In general, the pregnant women included in this outcome who did not receive these interventions were: 23.7% in SP6G, 15.2% in TG, and 50.0% in CG (p = 0.0065 using the Chi-square test). However, the differences were not significant when the balloon catheter and prostaglandin were used in isolation, and were borderline when compared with oxytocin (Table 2).

The type of delivery was similar between the groups. However, the cesarean section rate was greater in CG (42.3%), especially when compared with SP6G (Table 3).

Table 3

Type of delivery and Apgar score among the groups of parturients. Campinas, SP, Southeastern Brazil, 2013.

Variable	Study group						p
	SP6		Touch		Control
	N = 52		N = 52		N = 52
Type of delivery	n	%	n	%	n	%
Vaginal	38	73.1	33	63.5	30	57.7	0.2526a,Ԛ
Cesarean section	14	26.9	19	36.6	22	42.3
Apgar scores	Mean	SD	Mean	SD	Mean	SD
1st min	8.5	1.2	8.17	1.8	8.3	2.1	0.9542a,ⱳ
5th min	9.6	0.6	9.54	0.7	9.3	1.5	0.7218a,ⱳ

a p < 0.05

Ԛ Chi-square test

ⱳ Kruskal-Wallis test

The mean Apgar scores, the most commonly used method to immediately assess the condition of the newborn, were not significantly different between the first and fifth minutes of life, showing that the type of treatment for each group did not alter this indicator (Table 3).

DISCUSSION

The three groups in this study were homogenous before the designated treatment for some variables that may be considered to have an influence on the duration of the first stage of labor, including parity, stated labor duration before treatment, integrity of amniotic membranes, cervical dilation, and number and intensity of contractions. However, there was a difference in the number of contractions reported by the participants during treatment, with the median of one less contraction for TG, in addition to noninduction or augmentation of labor. The need for oxytocin was greater among the parturients in the SP6G and TG; however, there was no significant difference in the induction of labor with prostaglandin or cervical preparation with a cervical catheter.

Labor duration for the parturients receiving acupressure at the SP6 point was smaller than that for the women receiving the simulated technique (TG) or the standard treatment (CG). This difference was greater when compared with TG, even though SP6G received induction or augmentation of labor with pharmaceuticals at levels equivalent to those received by the TG group. The study of the placebo effect can be disregarded when considering the use of uterotonic agents and the labor duration among the three groups.

In this study, the difference found in labor duration between the SP6G and TG was similar to that of an RCT conducted in Iran and that evaluated similar groups. The parturients who received acupressure at the SP6 point for 30 min showed a mean reduction in labor duration of 189.0 min compared with that in TG, even though fewer parturients received oxytocin in SP6G (41.7% in SP6G versus 63.3% in TG, p = 0.017).

Similarly, two South Korean RCTs , showed reduced labor duration in parturients who received acupressure at the SP6 point. Another study showed shorter labor time compared with participants who received standard treatment. The mean decrease in labor in SP6G considering a cervical dilation of 3 cm was 52.4, 52.6, and 54.0 min. With regard to the use of oxytocin, there was no difference between the groups in an RCT, although the total volume in TG was higher than that in SP6G. Other studies , did not report the use of oxytocin or any method to augment labor.

Two other RCTs , assessed the effects of acupressure on the LI4 and SP6 points compared with a third group of pregnant women without intervention; however, these trials did not clarify the use of uterotonics. A study by Salehian et al showed reduced labor time in SP6 patients and LI4 patients compared with control patients (p = 0.001). Similarly, Kim et al showed a 127.9 min and 149.6 min reduction in labor time for SP6 patients and LI4 patients, respectively, compared with control patients. No significant difference was observed between SP6 and LI4 patients.

The precise mechanisms by which acupressure on the SP6 point induces labor are unclear. During labor, obstruction of the meridians that cross the body is common, blocking the flow of these channels; consequently, this stimulus helps to unblock the meridians and restore equilibrium, thereby bringing relief to the women in labor. Acupressure may also stimulate oxytocin release from the pituitary gland, which in turn regulates uterine contractions to improve the progress of labor. However, no previous studies have measured the level of oxytocin or any endogenous hormone that may induce uterine contractions and treating the sample exclusively with acupressure instead. For this reason, future studies are needed to elucidate the physiological mechanisms that underlie acupressure in the body of the mother.

SP6G showed a lower cesarean section rate among the groups in this study. In contrast, the CG group had 15.4% more cesarean sections than SP6G, reaching the rate recorded in the last annual report of the institution where the study was conducted (44.5% cesarean sections in 2013); however, no statistically significant difference was observed. By contrast, two RCTs showed a significant reduction of 10.0% and 12.8% in the number of cesarean sections. However, these studies included only women who were nulliparous or who had not had previous cesarean section.

Some authors suggest that cesarean section may contribute to elevated risk of maternal death. The progressive increase in the cesarean section rate in Brazil has become a disturbing indicator for public health and related policies. Brazil is among the countries that most use this type of delivery, as shown in a global survey conducted in 2007. Alternative methods that promote improved progress of labor and consequently, of vaginal birth, can significantly decrease the number of cesarean sections, as proposed in this study.

No changes in the Apgar scores were observed among newborns born to women who received acupressure when compared with those born to women in the other groups, indicating that there is no adverse effect for those born to mothers receiving this intervention, corroborating the results of the RCTs that assessed this variable. ,

Despite the lack of detail on the total dose of oxytocin and prostaglandin administered (due mainly to the absence of the exact dosage in the medical history), the administration of these drugs as well as the number of participants receiving these drugs in the three groups was detailed in the present study.

Another limitation is related to the fact that the study was conducted in a university hospital, which is a referral center for high-risk pregnancies, which may have contributed to the high rates of medical interventions.

The results of this study indicated that 20 min of acupressure on the SP6 point may be a complementary strategy for augmenting labor and/or shortening the first stage of labor without causing adverse effects to the mother or the newborn.

The cesarean section rate did not significantly differ between the groups, although it was lower in SP6G. The fact that the university hospital served women with high-risk pregnancies may have influenced the present results, including those related to induction and augmentation of labor, which suggests that better results can be achieved in the use of this technique in natural childbirth centers.

In conclusion, acupressure can be easily implemented in clinical practice because it does not require prolonged training, and therefore can be offered to women who prefer less invasive methods performed by nurses or trained professionals.

INTRODUÇÃO

Historicamente, o trabalho de parto (TP) e parto ocorriam no ambiente domiciliar com o auxílio de outra mulher, geralmente uma parteira, amparada por crenças e habilidades empíricas. O processo de hospitalização do parto ocorrido no século XX foi fundamental para a apropriação do saber nessa área e para o desenvolvimento do saber médico, culminando com o estabelecimento da medicalização do corpo feminino e a submissão da mulher no parto.

Nas internações obstétricas, o uso de agentes uterotônicos para a indução do TP, as episiotomias e as cesáreas têm aumentado de forma significativa em diversos países. Nos Estados Unidos, 10,0% a 15,0% dos nascimentos são realizados eletivamente (sem justificativa médica ou obstétrica) e antes de 39 semanas de gestação, o que inclui a indução eletiva do TP e a cesárea. , Entre os anos de 1996 e 2007, o número de cesáreas aumentou 53,0%, atingindo 32,0% dos partos norte-americanos.

Desde 1985, a Organização Mundial da Saúde preconiza taxas de cesárea populacionais entre 5,0% e 15,0%. Entretanto, essas taxas têm aumentado progressivamente em várias partes do mundo. No Brasil, levantamento realizado pelo Ministério da Saúde constatou aumento significativo, de 32,0% em 1994 para 52,0% dos partos realizados em 2010. Em 2014, manteve 52,0% dos partos e 88,0% das cesáreas foram realizadas na rede privada de saúde.

Atualmente, estudos na área de obstetrícia propõem estratégias alternativas de atendimento às parturientes, utilizando métodos não invasivos, que visam resgatar a humanização da assistência e o conforto à parturiente. Acupressão é um tratamento baseado na medicina tradicional chinesa que possui o mesmo princípio da acupuntura: manter o equilíbrio de duas entidades opostas de energia, a “negativa” (Yin) e a “positiva” (Yang), nos diversos canais que circulam pelo corpo – os chamados meridianos – que estão ligados a algum órgão-alvo, porém, sem o uso de agulhas. Os estímulos são aplicados com as mãos e os dedos em pontos específicos ou, em algumas circunstâncias, combinando os pontos para alcançar um efeito maior no tratamento proposto.

Ensaios controlados e randomizados (ECR) desenvolvidos em alguns países da Ásia , , , e do Oriente Médio , , avaliaram os efeitos da acupressão na duração da primeira etapa do TP e na via de parto. Nesses estudos, foram identificados três pontos de acupuntura, alvos da acupressão: ponto Sanyinjiao (BP6), , , , , ponto Hegu (IG4) e ponto Zhiyin (B67).

O ponto BP6, em particular, tem forte influência nos órgãos reprodutivos, na retenção placentária e no TP distócico e prolongado. Não é indicado seu estímulo na gestação pré-termo, porque a concentração de energia Yin pode antecipar o TP. Esse ponto está localizado no meridiano baço-pâncreas, a quatro dedos do receptor da técnica, acima da ponta do maléolo interno, na parte posterior à frente da tíbia (Figura 1).

Figura 1

Ponto Sanyinjiao (BP6).

Embora alguns estudos tenham associado a acupressão no ponto BP6 à redução do tempo de TP , , , e à menor taxa de cesárea, , não ficou claro se foram utilizados fármacos para indução ou condução do TP ou se ocorreu ruptura artificial das membranas amnióticas, considerados fatores que podem influenciar na duração de TP. Também não foram localizados estudos que reproduziram essa técnica na população latino-americana.

O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos da acupressão no ponto BP6 no tempo de TP e na taxa de cesárea, em parturientes atendidas em maternidade pública.

MÉTODOS

Trata-se de ensaio clínico controlado, randomizado e de caráter pragmático, realizado de janeiro a agosto de 2013. Os sujeitos foram gestantes admitidas em um hospital público terciário e de ensino, localizado no interior do estado de São Paulo, Brasil, para assistência ao parto. Foram incluídas mulheres: de qualquer idade ou paridade, a partir de 37 semanas de gestação, em TP espontâneo, induzido e/ou conduzido, com dilatação ≥ 4 cm, duas ou mais contrações em 10 min, com pele íntegra no ponto BP6 bilateral e cujo feto estivesse vivo, em apresentação cefálica de vértice e com boas condições de vitalidade. Foram excluídos os casos de pré-eclâmpsia grave, placenta prévia, duas ou mais cesáreas anteriores ou indicação imediata dessa via de parto.

O tamanho amostral foi estimado considerando o método para o cálculo do tamanho de amostra para teste-t não pareado, , e foram utilizados dados anteriores e posteriores ao tratamento presentes em três estudos. , , Assumiu-se nível de significância de 5% e poder do teste de 80,0%, exceto para os estudos que também apresentaram resultados após 60 min. Nesses casos, foi aplicada a correção de Bonferroni no nível de significância, o que foi assumido como 2,5%. O cálculo resultou em amostra de 51 indivíduos por grupo, o maior tamanho amostral calculado entre os estudos, totalizando 153 parturientes.

As participantes foram alocadas por meio de uma lista de seleção de números aleatórios e distribuídas em três grupos: acupressão (BP6); grupo toque (GT), placebo; e grupo controle (GC). O estudo utilizou o método duplo-cego; nem as parturientes do grupo BP6 e GT nem tampouco os profissionais que prestavam assistência na unidade obstétrica sabiam a que grupo cada participante pertencia. Com relação ao GC, não houve possibilidade de cegamento devido às próprias características do estudo.

Os questionários foram identificados com um número e seus respectivos grupos com uma letra, mantendo o cegamento para as análises estatísticas.

As parturientes do grupo BP6 receberam pressão com o dedo polegar de intensidade média (de 5 kg a 15 kg), com descompressão brusca e rápida; as do GT receberam somente um toque superficial e de baixíssima intensidade (de aproximadamente 100 g). Em ambos os grupos, o contato foi no ponto BP6 bilateral durante as contrações, por período de 20 min.

O toque superficial é uma prática usual para palpação dos pontos e trajetos energéticos corporais, mas também pode estimular o fluxo de energia. Para descartar o efeito placebo e/ou a influência do contato do pesquisador, foi incluído o grupo GC, sem a simulação da técnica.

As parturientes do GC receberam tratamento usual da unidade obstétrica e foram acompanhadas durante o mesmo período. A indução ou condução mecânica ou farmacológica do TP é uma prática de rotina. O preparo cervical das gestantes com o colo desfavorável é feito utilizando-se prostaglandina ou sonda foley (balão introduzido acima do orifício interno do canal cervical, insuflado com 30 ml a 50 ml de água destilada). A indução do TP ocorre quando o colo é favorável e o índice Bishop ≥ 6. Nas mulheres que iniciam o preparo cervical com prostaglandina e obtêm boa resposta, mantém-se a conduta nas primeiras 24h ou até o estabelecimento de TP franco: posologia de 25 mcg a cada 6h (chegando-se à dose máxima de 100 mcg, se necessário, em 24h). Nos casos de indução do TP com ocitocina, o protocolo estabelece a infusão intravenosa de 2 mUI/min e dose dobrada a cada 30 min, até o estabelecimento do TP efetivo.

Não foram utilizados agentes uterotônicos para indução ou condução do TP como estratégia de encurtar o tempo da primeira fase de um grupo em relação a outro, visto que essas condutas eram realizadas por profissionais que desconheciam a alocação das parturientes no estudo.

O pesquisador responsável pela aplicação da técnica de acupressão passou por treinamento de 32h. O controle e a consistência da pressão dos dedos polegares foram realizados utilizando uma balança antropométrica eletrônica infantil almofadada, até o pesquisador manter, com segurança, a pressão e consistência desejadas para o grupo BP6 e GT.

As parturientes dos três grupos foram orientadas e estimuladas: a realizar, durante todo o TP, respiração torácica lenta (com inspiração e expiração profundas e longas) durante as contrações; a relaxar, nos intervalos das contrações, toda a musculatura corporal associada à respiração total (tóraco-abdominal lenta, num ritmo natural).

Para coleta de dados sociodemográficos e clínicos, foi elaborado questionário submetido à análise de validade de conteúdo realizada por cinco juízes com experiência na área de obstetrícia e/ou na medicina tradicional chinesa. O pré-teste do questionário, realizado com 15 parturientes, mostrou serem desnecessárias outras modificações.

As variáveis quantitativas foram descritas por meio de média, mediana e desvio-padrão, e as variáveis categóricas, por frequências e porcentagens.

As comparações entre os grupos com relação às variáveis quantitativas foram realizadas pelo teste de Kruskal-Wallis. Quanto aos casos nos quais foram encontradas diferenças significantes, utilizou-se o teste de Mann-Whitney para as comparações múltiplas.

Para as associações entre os grupos e as variáveis categóricas foi utilizado o teste Qui-quadrado. Nos casos em que pelo menos 20,0% dos valores esperados apresentaram contagem menor que cinco foi aplicado o teste exato de Fisher.

Para as variáveis nas quais se realizaram as comparações entre os grupos e que foram mensuradas em mais de um período de avaliação, utilizou-se a correção de Bonferroni, dividindo o nível de significância pelo número de comparações. Se a variável foi mensurada em três períodos e comparados os grupos em cada período, o nível de significância adotado foi de 1,67%. Para as comparações múltiplas, o nível de significância também foi corrigido pelo mesmo critério.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, SP (Parecer 182.421). Todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Participaram deste estudo 156 parturientes distribuídas equivalentemente em três grupos. Não houve perdas após a randomização, porém as participantes cujos partos ocorreram por cesárea foram desconsideradas para o cálculo do tempo de TP, devido à interrupção cirúrgica do processo de parturição. Assim, foram analisadas no tempo de TP as participantes de parto vaginal, como descrito no processo de coleta de dados (Figura 2).

Figura 2

Diagrama de coleta de dados.

A Tabela 1 apresenta as características gerais das parturientes, conforme grupo de locação. Os grupos foram semelhantes quanto à idade, aos anos de estudo e estado marital. A maioria das participantes tinha instrução escolar até o ensino médio (96,2% do grupo BP6, 90,4% do GT e 94,2% do GC). As demais estavam cursando ou haviam concluído o ensino superior.

Tabela 1

Distribuição das características gerais, obstétricas e grupos de estudo das parturientes. Campinas, SP, 2013.

Variável	Grupo de estudo			p
	BP6	Toque	Controle
	N = 52	N = 52	N = 52
Idade (anos), média (dp)	26,8 (7,1)	26,4 (6,4)	25,2 (7,3)	0,4567a,ⱳ
Escolaridade (anos de estudo), média (dp)	9,4 (2,6)	9,8 (2,4)	9,6 (3,0)	0,8954a,ⱳ
Estado marital, n (%)
Com companheiro	49 (94,2)	50 (96,2)	49 (94,2)	–
Sem companheiro	3 (5,8)	2 (3,9)	3 (5,8)	–
Nº gestações, média (dp)	2,6 (1,7)	2,3 (1,5)	1,8±1,2	0,0232 a,ⱳ
Paridade, n (%)
Nulípara	21 (40,4)	28 (53,9)	29 (55,8)	0,2319a,Ԛ
Multípara	31 (59,7)	24 (46,2)	23 (44,2)
Antes do tratamento
Membranas amnióticas, n (%)
Íntegras	26 (50,0)	38 (73,1)	24 (46,2)	0,0416b,Ԛ
Rota artificial	11 (21,2)	4 (7,7)	9 (17,3)
Rota espontânea	15 (28,9)	10 (19,2)	19 (36,5)
Dilatação cervical (cm), média (dp)	4,9 (0,8)	4,65 (0,9)	4,6 (0,9)	0,1455a,ⱳ
Nº contrações, média (dp)	3,3 (1,0)	3,19 (1,1)	3,4 (0,9)	0,6212c,ⱳ
Intensidade das contrações, n (%)
Fraca	0 (0,0)	4 (7,7)	2 (3,9)	0,1693b,ʄ
Moderada	25 (48,1)	30 (57,7)	26 (50,0)
Forte	27 (51,9)	18 (34,6)	24 (46,2)
Durante o tratamento
Nº de contrações em 20 min, média (dp)	7,02 (1,8)	6,3 (2,0)	7,5 (2,2)	0,0137 c,ⱳ
Após o tratamento
Nº de contrações com 60 min, média (dp)	3,6 (1,1)	3,4 (1,2)	3,6 (1,1)	0,4484c,ⱳ
Intensidade das contrações, n (%)
Fraca	2 (4,3)	3 (6,1)	4 (8,3)	0,7995b,ʄ
Moderada	20 (42,6)	18 (36,7)	15 (31,3)
Forte	25 (53,2)	28 (57,1)	29 (60,4)
Membranas amnióticas, n (%)
Rota artificial	10 (19,2)	21 (40,4)	14 (26,9)	0,0518b,Ԛ
Rota espontânea	7 (13,5)	6 (11,5)	2 (3,9)
Outras (cesárea ou ruptura antes)	35 (67,3)	25 (48,1)	36 (69,2)

a p < 0,05

b p < 0,025

c p < 0,0167

ⱳ teste de Kruskal-Wallis

Ԛ teste Qui-quadrado

ʄ teste exato de Fisher

Valores com significância estatística estão apresentados em negrito.

As características obstétricas informadas na Tabela 1 descrevem a homogeneidade dos grupos para as variáveis que podem influenciar a duração da primeira etapa do TP. Para as variáveis número e intensidade das contrações com 60 min do tratamento, foram desconsideradas as participantes cujos partos ocorreram antes dos 60 min da admissão no estudo.

O plano de De Lee avaliado antes do tratamento não apresentou diferença entre os grupos, estando a maioria das parturientes com -3 cm de altura na apresentação do feto, exceto duas parturientes no GT e duas no GC, com -2 cm. O número de contrações referido pelas participantes durante o tratamento foi diferente entre os grupos, com média maior no GC, sobretudo comparado à média de contrações do GT. Quando analisadas as medianas, os grupos BP6 e GC apresentaram sete contrações cada versus seis contrações no GT.

A duração do TP foi calculada dividindo o tempo em três categorias (Tabela 2). A média no tempo de TP – do início das contrações rítmicas e doloridas referidas pelas participantes até o tratamento – foi maior no GC, mas sem diferença estatística pelo nível de significância estabelecido (p < 0.0167). Entretanto, a média do tempo de TP do grupo BP6 apresentou 176,5 min a menos versus GT, e 160,4 min a menos versus GC, influenciando no tempo total de TP entre os três grupos.

Tabela 2

Diferenças no período de duração e indução do trabalho de parto entre as parturientes com parto vaginal. Campinas, SP, 2013.

Variável	Grupo de estudo						p
	BP6		Toque		Controle
	N = 38		N = 33		N = 30
Duração do trabalho de parto (min)	Média	dp	Média	dp	Média	dp
Até o tratamento	444,8	351,7	492,7	352,9	534,8	378,5	0,5750a,ⱳ
Do tratamento ao nascimento	221,5	162,4	397,9	265,6	381,9	358,3	0,0047 a,ⱳ
Tempo total de trabalho de parto	628,1	361,1	891,4	434,8	913,1	432,6	0,0039 aⱳ
Indução do trabalho de parto	n	%	n	%	n	%
Balão cervical	3	7,9	4	12,1	5	16,7	0,5490b,ʄ
Prostaglandina	7	18,4	6	18,2	6	20,0	0,9801b,Ԛ
Ocitocina	23	60,5	23	69,7	12	40,0	0,0521b,Ԛ

a p < 0,0167

b p < 0,05

ⱳ teste de Kruskal-Wallis

ʄ teste exato de Fisher

Ԛ teste Qui-quadrado

Valores com significância estatística estão apresentados em negrito.

Pelo teste de Mann-Whitney o tempo total de TP diferiu estatisticamente entre os grupos BP6 versus GT (p = 0.0093) e BP6 versus GC (p = 0.0041); entretanto, o tempo foi semelhante no GT versus GC (p = 0.8802).

A não indução ou condução do TP por meio do preparo do colo com o balão cervical ou uso de agentes farmacológicos (prostaglandina ou ocitocina) deu-se de maneira diferente entre os grupos. Em geral, as parturientes consideradas nesse desfecho que não receberam essas intervenções foram: 23,7% no BP6, 15,2% no GT e 50,0% no GC, p = 0,0065 (teste Qui-quadrado). No entanto, não foram significantes as diferenças quando se observam isoladamente os usos do balão cervical, de prostaglandina e limítrofe para as comparações com ocitocina (Tabela 2).

O tipo de parto ocorrido entre as participantes foi semelhante entre os grupos. Porém, a taxa de cesárea apresentou-se maior no GC (42,3%), principalmente quando comparada ao grupo BP6 (Tabela 3).

Tabela 3

Tipo de parto e escore de Apgar entre os grupos de parturientes. Campinas, SP, 2013.

Variável	Grupo de estudo						p
	BP6		Toque		Controle
	N = 52		N = 52		N = 52
Tipo de parto	n	%	n	%	n	%
Vaginal	38	73,1	33	63,5	30	57,7	0,2526a,Ԛ
Cesariana	14	26,9	19	36,6	22	42,3
Valores de Apgar	Média	dp	Média	dp	Média	Dp
1º minuto	8,5	1,2	8,17	1,8	8,3	2,1	0,9542a,ⱳ
5º minuto	9,6	0,6	9,54	0,7	9,3	1,5	0,7218a,ⱳ

a p < 0,05

Ԛ teste Qui-quadrado

ⱳ teste de Kruskal-Wallis

O escore de Apgar, método mais empregado na avaliação imediata do estado do neonato, não mostrou diferenças entre as médias apresentadas no primeiro e quinto minutos de vida, evidenciando que o tipo de tratamento destinado a cada grupo não alterou esse indicativo (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Os três grupos deste estudo foram homogêneos antes do tratamento designado para algumas variáveis que podem ser consideradas influentes na duração da primeira etapa do TP, que inclui: paridade, tempo de TP referido antes do tratamento, integridade das membranas amnióticas, dilatação cervical, número e a intensidade das contrações. No entanto, houve diferença no número de contrações referidas pelas participantes durante o tratamento, com a mediana de uma contração a menos no GT, e também na indução ou condução do TP. A necessidade de ocitocina foi maior entre as parturientes do grupo BP6 e GT; porém, para a indução com prostaglandina ou preparo do colo com balão cervical, não houve diferença significativa.

O tempo de TP das parturientes com acupressão no ponto BP6 foi menor que nas parturientes com a simulação da técnica (GT) ou atendimento usual da unidade (GC). A diferença foi maior quando comparado ao GT, mesmo o grupo BP6 tendo recebido indução ou condução com fármacos no TP equivalente a esse grupo. O efeito placebo do estudo pode ser desconsiderado ao analisar os usos de agentes uterotônicos e o tempo de TP entre os três grupos.

Neste estudo, a diferença encontrada no tempo de TP, entre os grupos BP6 e placebo, foi parecida com um ECR iraniano que avaliou grupos semelhantes. As parturientes que receberam acupressão no ponto BP6 por 30 min apresentaram 189,0 min a menos de duração do TP quando comparada à média enfrentada pelo GT, mesmo recebendo menos ocitocina (41,7% no grupo BP6 versus 63,3% no GT, p = 0.017).

Dois ECR sul coreanos , também mostraram menor tempo de TP entre as parturientes que receberam acupressão no ponto BP6. Outro estudo mostrou menor tempo de TP ao comparar as participantes que receberam atendimento usual da unidade. Esses estudos calcularam o tempo de TP a partir de 3 cm de dilatação cervical e a média foi de 52,4, 52,6 e 54,0 min a menos de duração do TP no grupo BP6, respectivamente, em cada estudo. Quanto ao uso de ocitocina, não houve diferença entre os grupos em um ECR, embora o GT tenha recebido volume total superior ao grupo BP6. Já em outros estudos , não foi descrito o uso de ocitocina ou de qualquer método para condução.

Dois outros ECR , avaliaram os efeitos da acupressão nos pontos IG4 e BP6, comparando com as parturientes de um terceiro grupo, sem intervenção; porém, não esclareceram o uso de uterotônicos. Em estudo de Salehian et al houve menor tempo de TP quando analisados os grupos BP6 e IG4 versus GC (p = 0,001); e Kim et al mostraram redução no tempo de TP em 127,9 min no grupo BP6 e 149,6 min no grupo IG4 em comparação com o GC. Na comparação dos grupos BP6 versus IG4, não houve diferença.

Os mecanismos precisos pelos quais a acupressão no ponto BP6 induz o TP não são claros. Durante o TP é comum a obstrução dos meridianos que atravessam o corpo, bloqueando o fluxo desses canais; com isso, o estímulo ajudaria a desobstruir os meridianos e restaurar seu equilíbrio, trazendo bem-estar à parturiente. A acupressão poderia, também, estimular a liberação de ocitocina pela glândula pituitária, que, por sua vez, regula as contrações uterinas para melhorar a evolução do TP. No entanto, não foram encontrados estudos que dosaram o nível de ocitocina ou qualquer hormônio endógeno que possa induzir as contrações uterinas, tratando exclusivamente sua amostra com acupressão, o que sugere que investigações futuras são necessárias para melhor elucidar os mecanismos fisiológicos subjacentes da acupressão sobre o organismo materno.

O grupo de BP6 apresentou menor taxa de cesárea entre os grupos deste estudo. Já o GC, com 15,4% a mais de cesárea em relação ao grupo BP6, aproximou-se da taxa registrada no último relatório anual da instituição onde se realizou o estudo (44,5% de cesáreas em 2013); porém, na análise estatística, não apresentou diferença significativa. Contrariamente, dois ECR mostraram redução significante no número de cesáreas, sendo de 10,0% dessa via de parto em um dos estudos e 12,8% no outro. No entanto, esses estudos incluíram somente mulheres nulíparas ou sem cesárea anterior.

Alguns autores sugerem que a realização da cesárea pode contribuir para elevar o risco de morte materna. O aumento progressivo da taxa de cesárea no Brasil tornou-se indicativo preocupante para a saúde pública e políticas relacionadas. O país está entre os que mais praticam esse tipo de parto, como já mostrava um levantamento mundial em 2007. Métodos alternativos que promovam melhor evolução do TP e, consequentemente, do parto vaginal podem contribuir na redução do número de cesáreas, como proposto neste estudo.

Não houve alteração no escore de Apgar entre os neonatos de mulheres que receberam acupressão quando comparadas às mulheres dos demais grupos, mostrando não haver nenhum efeito adverso para o neonato de mães que receberam essa intervenção, corroborando com os ECR que avaliaram essa variável. ,

Apesar da falta de detalhamento da dose total de ocitocina e prostaglandinas administradas (devido, sobretudo, à ausência de dosagem exata em alguns prontuários da unidade), essas condutas foram descritas neste estudo, assim como o número de participantes que receberam esses fármacos nos três grupos.

Outra limitação refere-se ao local do estudo ser um hospital universitário, referência regional para gestação de alto risco, podendo contribuir com elevados índices de intervenções médicas.

Os resultados deste estudo indicaram que 20 min de acupressão no ponto BP6 pode ser um meio complementar para conduzir o TP e/ou encurtar a primeira etapa, sem ocasionar efeitos adversos para a mãe ou para o neonato.

A taxa de cesárea apresentada neste ECR não se diferenciou entre os grupos, embora seu número fosse menor no grupo de acupressão. O fato de o local do estudo prestar atendimento à gestação de alto risco pode ter influenciado os presentes resultados deste estudo, inclusive devido às condutas de indução e condução do TP, o que sugere resultados mais claros no uso da técnica em centros de parto normal.

Em conclusão, a acupressão pode ser facilmente implementada na prática clínica por não requerer formação prolongada, podendo ser oferecida às mulheres que preferem métodos menos invasivos e realizada por enfermeiros ou profissionais capacitados.