[Factors impacting the growth and nutritional status of cystic fibrosis patients younger than 10 years of age who did not undergo neonatal screening].

OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate by clinical and laboratory parameters how cystic fibrosis (CF) affects growth and nutritional status of children who were undergoing CF treatment but did not receive newborn screening.
METHODS: A historical cohort study of 52 CF patients younger than 10 years of age were followed in a reference center in Campinas, Southeast Brazil. Anthropometric measurements were abstracted from medical records until March/2010, when neonatal screening program was implemented. Between September/2009 and March/2010, parental height of the 52 CF patients were also measured.
RESULTS: Regarding nutritional status, four patients had Z-scores ≤ -2 for height/age (H/A) and body mass index/age (BMI/A). The following variables were associated with improved H/A ratio: fewer hospitalizations, longer time from first appointment to diagnosis, longer time from birth to diagnosis and later onset of respiratory disease. Forced vital capacity [FVC(%)], forced expiratory flow between 25-75% of FVC [FEF25-75(%)], forced expiratory volume in the first second [FEV1(%)], gestational age, birth weight and early respiratory symptoms were associated with IMC/A.
CONCLUSIONS: Greater number of hospitalizations, diagnosis delay and early onset of respiratory disease had a negative impact on growth. Lower spirometric values, lower gestational age, lower birth weight, and early onset of respiratory symptoms had negative impact on nutritional status. Malnutrition was observed in 7.7% of cases, but 23% of children had nutritional risk.

Introduction

Cystic fibrosis (CF) is an autosomal recessive disease that is highly prevalent among caucasians. CF is characterized by the involvement of multiple organs, especially the pulmonary and gastrointestinal systems; by abnormally high levels of sweat chloride, and by increased incidences of male infertility and diabetes mellitus.1

Dietetic care is needed and individualized attention should be given to ensure adequate energy intake among CF patients. To maintain adequate nutritional status, CF children should ingest 110 to 150% of the daily caloric intake recommended for healthy children.2 Pancreatic insufficiency with chronic malabsorption, recurrent infections, chronic inflammation and energy expenditure, and insufficient nutritional intake are factors exacerbating malnutrition in CF patients. These factors lead to difficulties with weight maintenance and weight gain, and failure to thrive in infancy.

Regardless of the origin and reasons for high energy expenditure, the more clinically pertinent question is the influence of nutrition on the progression of lung disease, because lung function in CF patients is the main predictor of survival.3 , 4 Clinical studies indicate that nutritional status plays an important role in the progression of lung disease in CF and it is a survival advantage among patients with good nutritional status.3,4 These studies consistently support the strong influence of growth and nutritional status on CF-associated lung disease. But from birth, nutritional deficiency is determined primarily by pancreatic insufficiency and malabsorption, so subsequent aggressive nutritional support should facilitate proper growth and preserve lung function.

In Brazil, CF is associated with high morbidity and mortality. However, the survival of affected children in Brazil has increased substantially in the last 50 years due to an interdisciplinary approach to treatment, new medications and progress related to nutritional intervention and control. During the past 20 years, the benefit of early diagnosis on the nutritional status of CF patients has been established.5 , 6 However, failure-to-thrive diagnoses remain common despite early identification of CF.7 , 8

In this study, we use clinical and laboratory variables to assess how CF affects the growth and nutritional status of patients younger than 10 years who were undergoing CF treatment but did not receive newborn screening.

Method

A historical cohort study was designed to evaluate CF patients younger than 10 years from the CF Reference Center of the Hospital of Clinics of the University of Campinas (Unicamp, SP, Brazil). CF diagnoses were made when two sweat tests exceeded 60mEq/L for chloride and/or by genetic analyses with the identification of two CFTR mutations. Anthropometric measurements data weight and height were taken from medical records until March 2010, a time prior to the neonatal screening implementation, at the following times: birth, the first appointment with a medical specialist, at diagnosis and annually during each patient's birthday month. Between September 2009 and March 2010, parental heights also were measured. Patient weights were determined to the nearest 0.1kg using a digital electronic scale (Filizola(r)) with a 150kg capacity and 100 g accuracy. Heights were measured to the nearest 0.1cm using a wooden stadiometer. For children younger than 24 months, body length was measured with a horizontal child anthropometer. Clinical measurements were conducted in accordance with the Anthropometric Standardization Reference Manual.9 Z-scores were calculated for anthropometric indices including height/age (H/A) and body mass index/age (BMI/A) for all subjects.

Z-score calculations were made using the programs WHO Anthro10 for children younger than five years and WHO Anthro PLUS11 for children aged five years and older. Nutritional status was classified according to anthropometric indices using the classification of the World Health Organization (WHO).12 , 13 Parental heights were measured to the nearest 0.1cm using a wooden stadiometer with an extension of 200cm displayed on a flat, vertical surface. Parental heights were transformed using the SISCRES program (Sistema de Análise do Crescimento - Growth Analysis System) into a distribution of Z-scores to obtain the mean and standard deviation based on CDC (Centers for Disease Control and Prevention) 2002 growth charts.14 Birth weights were classified according to WHO criteria.15

The nutritional treatment offered by this Reference Center is performed by a team composed of a dietitian and a physician specialized in nutrition. The state of São Paulo has offered free dietary supplements when prescribed by a doctor or dietitian to CF patients since 2003. At the first moment that weight and height progress is unsatisfactory, according to the current guidelines,2 oral supplements are usually advised. The enteral tube feeding is an option if the weight/height ratio falls below 85%, or even after trying oral energy supplements. Fat-soluble vitamins are always prescribed, and pancreatic enzymes are administered if there is evidence of pancreatic insufficiency. Vitamins and enzymes as well as drugs prescribed are offered by the State of São Paulo government.

Regarding genetic study, data were abstracted from medical records for the following CF-associated mutations: F508del, G542X, N1303K, G551D, R553X, and R1162X. Patients were classified as harboring two known CF alleles, one known allele, or no known allele. CFTR mutations were identified by polymerase chain reaction for the F508del mutation, and by the fragment-length polymorphism method for the G542X, R1162X, R553X, G551D and N1303K mutations. All CFTR mutations are included in classes I, II or III.

Patient medical records were reviewed for data regarding exclusive breastfeeding, presence of meconium ileus, onset of gastrointestinal and respiratory symptoms in months, number of hospitalizations per year, hepatopathy and pancreatic insufficiency.

Pulmonary function by spirometry test was performed in all CF patients with seven years of age, and the data was collected yearly until ten years of age. The fat balance and pulmonary microbiological data were collected, at the first appointment, at the reference center at diagnosis and annually during each patient's birthday month. Indicators were obtained a maximum of two months before or two months after the collection of anthropometric measurements.

Pulmonary function was assessed by spirometry in children older than seven years. We used a model CPFS/D spirometer (MedGraphics, Medical Graphics Corporation(r), MN, USA) and the spirometry software BREEZE PF version 3.8 B for Windows 95/98/NT (Medical Graphics Corp., MN, USA). During the test, the following parameters were evaluated: forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in the first second (FEV1), the Tiffenau Index (FEV1/FVC ratio) (TIFF) and forced expiratory flow between 25-75% of the FVC (FEF25-75%). The results followed the recommendations of the European Respiratory Society (ERS) and the American Thoracic Society (ATS),16 and all values were compared with the Polgar and Promadaht17 data and the absolute number was achieved for each patient included in the study. The values from the spirometry test were not adjusted by categories considering the severity. The absolute values of the data were considered, using numerical distribution to data analyses.4

The Van der Kamer method18 was used to assess fecal fat balance. Results were considered abnormal when fecal fat exceeded 2g/day in children aged 12 years or younger, or 5g/day in patients older than 12 years. The fecal fat balance was used to diagnose pancreatic insufficiency.

Patients were also classified according to pulmonary colonization and infection by Pseudomonas aeruginosa. 19

The SAS System for Windows version 9.1.3 (SAS Institute Inc.; Cary, NC, USA) was used for statistical analysis. To examine the relationship between the evolution of weight/height and CF complications, generalized estimating equations (GEE)20 were applied to data from the same patient at different times. The variables were transformed into ranks due to the lack of a normal distribution. The significance level was set at p<0.05. The study was approved by the Ethics Committee of the School of Medical Sciences from State University of Campinas (#539/2008). The guardians of the patients gave written consent before the study began.

Results

The study population included 52 CF patients. Of these, 27/52 (51.9%) were female, and 49/52 (94.7%) were caucasian. The average patient age was 6 years and 9 months (±2,40).

Regarding mutations in the CFTR gene, 26/52 (50%) carried two known CF-associated alleles, 21/52 (40.4%) carried one known allele, and 5/52 (9.6%) had no known alleles. Mutations were detected at the following frequency: F508del/F508del, 17 patients; F508del/G542X, five patients; F508del/N1303K, one patient; F508del/R1162X, two patients; F508del/R553X, one patient; F508del/no identified mutation, 19 patients; G542X/no identified mutation, one patient; R1162X/no identified mutation, one patient, and no identified mutation/no identified mutation, five patients.

The median time between birth and diagnosis was 22 months (0-106.6 months). The median time of onset of gastrointestinal symptoms was 8 months (0-187.3 months), and the median time to respiratory symptoms was 14 months (0-223.1 months). The median time between the first visit in the service and the diagnosis was 2.4 months (0-66.8 months).

Of the patients surveyed, 18.6% were born preterm, and 23.5% were born weighing <2.5kg. The mean birth weight was 2.9±0.6kg, the mean length was 47.5±2.6cm, and the mean duration of exclusive breastfeeding was 3.3±2.9 months.

Meconium ileus, liver abnormalities and pancreatic insufficiency were present in 23%, 40% and 90.8% of patients, respectively. The patients had an average of 1.5 hospitalizations and a median of one hospitalization during the study period. Regarding lung infection/colonization, 64.3% of patients were chronically colonized by P. aeruginos,a and 69.2% had been submitted to spirometry.

Patient's mothers and fathers had an average height of 1.62m and 1.73m, respectively. The parental target Z-score achieved by patients averaged 0.93. At birth, 25% of patients had Z-scores <-2 according to the H/A index, and 21% had Z-scores <-2 according to the BMI/A index. At their first appointment in the service, 38% of patients had Z-scores <-2 according to the H/A index. According to BMI/A, 40.4% had Z-scores <-2. At diagnosis, 32% of patients exhibited Z-scores <-2 according to the H/A, versus 7.7% in the current anthropometry (Table 1). Regarding BMI/A, 21% of patients had Z-scores <-2 at diagnosis, versus 7.7% in the current anthropometry (Table 2).

Table 1

Nutritional status of 52 CF patients aged less than 10 years according to gender and H/A index.

H/A Z-score	Number of patients	%	nM/F	%M/F
<–3 Z-Score	2	3.8	1/1	3.7/4.0
≥–3 Z-Score and <–2 Z-core	2	3.8	1/1	3.7/4.0
≥–2 Z-Score and <–1 Z-Score	16	30.8	9/7	33.3/28.0
≥–1 Z-Score and ≤+1 Z-Score	26	50.0.	12/14	44.4/56.0
>+1 Z-Score and ≤+2 Z-Score	5	9.6	4/1	14.8/4.0
>+2 Z-Score and ≤+3 Z-Score	1	1.9	0/1	0/4.0
>+3 Z-Score	0	0.	0/0	0/0

n, number of patients; %, percentage; M, male; F, female; H/A, Height/Age.

Table 2

Nutritional status of 52 CF patients aged less than 10 years according to gender and the BMI/A index.

BMI/A Z-score	Number of patients	%	nM/F	%M/F
<–3 Z-Score	2	3.8	0/2	0/8
≥–3 Z-Score and <–2 Z-core	2	3.8	2/0	8/0
≥–2 Z-Score and <–1 Z-Score	12	23.1	6/6	22/24
≥–1 Z-Score and ≤+1 Z-Score	30	57.7	14/16	52/64
>+1 Z-Score and ≤+2 Z-Score	5	9.6	5/0	18.5/0
>+2 Z-Score and ≤+3 Z-Score	1	1.9	0/1	0/4
>+3 Z-Score	0	0.	0/0	0/0

n, number of patients; %, percentage; M, male; F, female; BMI/A, body mass index/age.

Table 3 shows the results for the estimation obtained by GEE for the H/A index. Better correlated H/A values were related to fewer hospitalizations, greater time between the first appointment and diagnosis, greater time between birth and diagnosis and later onset of respiratory symptoms.

Table 3

Relationship between clinical and laboratory CF variables and H/A index using generalized linear models with GEE (Generalized Estimating Equations).

Variables	Estimate	Standard error	95%CI		p value
Pseudomonas aeruginosa
No	0.203	0.123	—0.038	0.444	0.099
Yes	0	0	0	0	—
Pancreatic Insufficiency
No	0.169	0.137	—0.099	—0.437	0.217
Yes	0	0	0	0	—
Hepatopathy
No	0.066	—0.123	—0.176	—0.308	0.593
Yes	0	0	0	0	—
Spirometry
FVC (%)	—0.001	0.003	—0.007	0.005	0.788
FEV1 (%)	—0.001	0.004	—0.009	0.006	0.749
FVC/FEV1 (%)	—0.007	—0.007	—0.017	0.004	0.204
FEF25-75 (%)	—0.002	—0.001	—0.004	—0.004	0.938
Gestational age
Term	0.177	0.128	—0.073	—0.428	0.166
Preterm	0	0	0	0	—
Birth weight
≥2.5kg	0.704	1.054	1.367	2.769	0.504
<2.5kg	0	0	0	0	—
Meconium ileus
Yes	—0.091	0.122	—0.329	0.147	0.452
No	0	0	0	0	—
Period of exclusive breastfeeding
—	0.028	0.017	0.005	0.061	0.094
Number of hospitalizations
—	—0.101	0.022	—0.144	–0.058	<0.001
Time from 1 st appointment to diagnosis
­—	0.004	0.001	0.001	0.007	0.004
Time between birth and diagnosis
—	0.004	0.001	0.002	0.006	<0.001
Known alleles
1 known allele	—0.023	0.131	—0.280	0.234	0.861
2 known alleles	—0.044	0.146	—0.330	0.242	0.764
No known alleles	0	0	0	0	—
Onset of gastrointestinal symptoms
—	0.002	0.001	—0.001	0.004	0.161
Onset of respiratory symptoms
—	0.004	0.002	0.001	0.007	0.010

H/A, Height/age; FVC (%), forced vital capacity; FEV1 (%), forced expiratory volume in the first second; FEF25-75 (%), forced expiratory flow between 25-75% of FVC; CI, confidence interval.

Table 4 summarizes the results of the GEE analysis for the BMI/A index. Better correlated BMI/A values were associated with higher FVC, FEV1, FEF25-75% values; longer gestational age; greater birth weight, and later onset of respiratory symptoms.

Table 4

Relationship between clinical and laboratory CF variables and BMI/A index using generalized linear models with GEE (Generalized Estimating Equations).

Variables	Estimate	Standard error	95%CI		p value
Pseudomonas aeruginosa
No	—0.021	0.082	—0.182	0.140	0.799
Yes	0	0	0	0	—
Pancreatic Insufficiency
No	—0.056	0.100	—0.251	0.139	0.573
Yes	0	0	0	0	—
Hepatopathy
No	—0.071	—0.071	—0.091	—0.240	0.436
Yes	0	0	0	0	—
Spirometry
FVC (%)	0.008	0.003	0.003	0.013	0.002
FEV1 (%)	0.009	0.003	0.004	0.014	0.001
FVC/FEV1 (%)	—0.001	0.005	—0.010	0.008	0.824
FEF25-75 (%)	0.004	0.002	0.001	0.007	0.008
Gestational age
Term	0.378	0.123	0.136	0.619	0.002
Preterm	0	0	0	0	—
Birth weight
≥2.5kg	0.479	0.115	0.255	0.703	<0.001
<2.5kg	0	0	0	0	—
Meconium ileus
Yes	—0.118	0.111	—0.335	0.098	0.285
No	0	0	0	0	—
Period of exclusive breastfeeding
—	0.017	0.016	—0.014	0.047	0.281
Number of hospitalizations
—	—0.022	0.027	—0.076	0.032	0.422
Time from 1 st appointment to diagnosis
—	0.002	0.002	—0.002	0.005	0.294
Time between birth and diagnosis
—	0.002	0.001	—0.001	0.004	0.065
Known alleles
1 known allele	0.065	0.145	—0.224	0.355	0.657
2 known alleles	0.004	0.153	—0.254	0.346	0.763
No known allele	0	0	0	0	—
Onset of gastrointestinal symptoms
—	0.002	0.001	0	0.003	0.054
Onset of respiratory symptoms
—	0.002	0.001	0.001	0.004	0.014

BMI/A, body mass index/age; FVC (%), forced vital capacity; FEV1 (%), forced expiratory volume in the first second; FEF25-75 (%), forced expiratory flow between 25-75% of FVC; CI, confidence interval.

Discussion

The age at diagnosis is an important factor for the nutritional status of CF patients. Early diagnosis facilitates special attention to nutritional status, growth curve monitoring and detection of pathogen colonization in upper airways, which is intimately related with a worse prognosis. On this historical cohort, we discuss about how CF manifestations can affect the growth and the nutritional status of affected children.

Patients diagnosed early are closer to normal nutritional status at diagnosis and during the following 10 years.5 In this study, the median time between birth and diagnosis was 22 months, and the median time between the first appointment and diagnosis was 2.4 months.

North American and European data report median ages at CF diagnosis of six months and five months, respectively.21 , 22 Late CF diagnosis occurs in developed countries among patients with distinct genotypic expression, milder pulmonary disease and absent gastrointestinal symptoms.23 In a developing country like Brazil, aside from the aforementioned reasons, delayed diagnosis appears to result from late forwarding of patients to a reference center, because the disease is not immediately recognized.

In our study, longer times between birth and diagnosis and between the first appointment and diagnosis were associated with better correlated H/A; moreover, delayed respiratory symptom onset was associated with better H/A and BMI/A ratios. These associations are probably due to the presence of patients with mild lung disease and no suggestive symptoms of CF, and consequently, a smaller impact of the disease on growth and nutritional status, as it is known that improvement in pulmonary function is associated with increased BMI during childhood.24

There was improved nutritional status with increased FVC(%), FEV1(%) and FEF25-75% values, as analyzed by the BMI/A index.

According to the literature, lung health depends on the patient's initial nutritional status. Patients who recover from poor nutritional status up to two years after the diagnosis show better pulmonary function and less coughing at six years of age, emphasizing the need for comprehensive and aggressive treatment, implemented as soon as possible after diagnosis.25

Weight and height changes have been recognized as one of the prognostic factors of severity of the disease and shorter survival in CF patients. A limitation of our study is that spirometry was done on patients older than seven years old, not including the entire CF patient population.

The incidence of low height and weight decreased during treatment in this study. At the first appointment in the service, 40.4% of patients had Z-scores <-2 according to the BMI/A index, versus 7.7% of patients assessed before the neonatal screening implementation. As for the H/A index, 38% of patients had Z-scores <-2, versus 7.7%.

The high percentage of CF patients with meconium ileus (23%) could justify the high percentage of patients who were malnourished in their first years of life. Patients with meconium ileus treated surgically in the first days of life undergo aggravating effects that can impair their nutritional status, and the surgical stress may difficult feeding postoperatively, during an important phase of growth. But these patients had a good nutritional recovery without compromising their nutritional status and growth. Due to improvements in neonatal surgical techniques, better postoperative care and nutritional support, the nutritional status and survival of CF patients with meconium ileus appear to be similar to those of CF patients without meconium ileus. The incidence of meconium ileus reported by Alvarez et al, at the same CF Reference Center, was 5.8%.23 The hypothesis associated with the low incidence of meconium ileus in the last study was that CF patients would die in the first year of life, before the diagnosis was performed.23 In the present study, we detected meconium ileus in 23% of patients, a value close to the 15-20% mentioned in the international literature.26 Currently, with the neonatal screening, the management of meconium ileus may be more effective in patients with CF.

Height is an inherited growth trait deeply influenced by nutrition and diseases. Parents of CF patients had higher average heights compared with the average population. Average heights were 1.73m for fathers and 1.62m for mothers in the present study.

According to the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), the average height of Brazilian men was 1.70m, and of Brazilian women was 1.58m in 2009.27 The genetic contributions of parents to the height of their offspring are influenced by nutrition and diseases, especially chronic diseases such as CF. The height of the studied patients, considering the parental target, was adequate. This is incongruent with data obtained by other studies that reported a decreased average height among CF children compared with average parental height.28 Thus, despite late diagnoses (median of 22 months in this study versus six months in developed countries), the final heights of the children in this study were not impaired, which probably reflects the appropriate multidisciplinary care offered to patients. These data indicate that the nutritional status of our patients may have been similar to those obtained in major centers in developed countries.

A child with a Z-score ranking in the range ≥-2 and <-1, suggesting that the child is approaching categories of low weight or height for their age, deserves the attention of health professionals and caregivers. A child with this range should be considered as risk group for nutritional monitoring. In this study, 30.8% of patients according to the H/A index and 23% of patients according to the BMI/A index were within this monitoring range of nutritional risk. It is noteworthy that most patients were of adequate height and weight, according to the studied indices, but weight changes in CF are very frequent, requiring special attention to these events.

CF children have pancreatic insufficiency at birth. Low birth weight is present even in the absence of prematurity, as changes in fetal growth due to the malfunctioning exocrine pancreas reduce intrauterine nutrition and precipitate lower birth weights.29 In our study, 23.5% of patients had low birth weight, and 18.6% were preterm infants. These values exceed those reported by Festini et al, who evaluated the neonatal characteristics of children with CF in Italy.30 They showed that the weights of newborns with CF are in average 246g lower than those of the non-CF population, and that CF children have a higher risk of being born preterm, small for gestational age and with a low birth weight than children without CF.30

Patients who are less often hospitalized have better H/A relationship. Among CF patients, the increased need for energy intake is associated with increased caloric demand due to repetitive airway infections and inflammation, decreased food intake during the episodes of acute respiratory disease and decreased fat absorption. This energy deficit causes or worsens malnutrition and is common in hospitalized patients. It leads to growth retardation, decreased muscle strength, fatigue, recurrent respiratory infections and diminished lung function, thereby decreasing survival in CF patients.

Despite the high prevalence of preterm birth, low birth weight and P. aeruginosa colonization, the studied patients exhibited good nutritional status and growth during childhood. Probably, the treatment offered in our reference center is associated to this outcome. The Reference Center offers appointments with health professionals of four medical specialties: pulmonology, gastroenterology, physiotherapy and nutrition, and the state of São Paulo, in Brazil, offers free dietary supplements when prescribed by a doctor or dietitian to CF patients since 2003. This policy has ensured better adherence to treatment and better nutrition. Furthermore, a non-governmental organization formed by parents, called "Fibrocis", works in tandem, offering home visits made by social workers and financial assistance for patient transportation to appointments.

The present study is unique because it is the first to evaluate how several CF manifestations affect the growth and nutritional status of children who were undergoing CF treatment but were not diagnosed at birth by newborn screening in Brazil. However, there are several limitations. Although some results are based on a form filled by doctors responsible for these patients, some tests are not routinely performed due to cost constraints and government funding restrictions. Another limitation is that data collection was performed at a single major center in Brazil, and our results may not reflect the nutritional status and growth of all Brazilian children with CF.

In conclusion, several CF manifestations influenced growth and nutritional status during treatment, but these patients exhibited good nutritional status, with a low rate of malnutrition and adequate growth. However, many of them were in the range of nutritional risk, requiring special attention to weight loss and proper growth. Appropriate nutritional management detemines outcomes.

It is crucial that dietitians, pediatricians and other professionals involved in the care of CF patients recognize the growth process of patients since the first appointment to allow for early intervention upon diagnosis, before significant malnutrition occurs. Attention given at childhood can impact on nutritional status, growth, pulmonary health and treatment adherence, and it can enhance the survival and quality-of-life of patients with CF.

Introdução

A fibrose cística (FC) é uma doença autossômica recessiva altamente prevalente entre brancos. A FC é caracterizada pelo envolvimento de múltiplos órgãos, especialmente os sistemas gastrointestinais e pulmonares; por níveis anormalmente elevados de cloreto no suor; e pelo aumento da incidência de infertilidade masculina e diabetes mellitus. 1

O cuidado dietético é necessário e deve-se dar uma atenção individualizada para garantir a ingestão adequada de energia entre os pacientes com FC. Para manter o estado nutricional adequado, crianças com FC devem ingerir de 110 a 150% da ingestão calórica diária recomendada para crianças saudáveis.2 A insuficiência pancreática com má absorção crônica, infecções recorrentes, inflamação crônica e gasto energético e ingestão nutricional insuficiente são fatores agravantes da desnutrição em pacientes com FC. Esses fatores levam à dificuldades com a manutenção e o ganho do peso e o déficit de crescimento na infância.

Independentemente da origem e dos motivos para o alto gasto energético, a questão mais pertinente clinicamente é a influência da nutrição sobre a progressão da doença pulmonar, porque a função pulmonar em pacientes com FC é o principal preditor de sobrevida.3 and 4 Os estudos clínicos indicam que o estado nutricional desempenha um papel importante na progressão da doença pulmonar na FC e é uma vantagem de sobrevivência entre os pacientes com bom estado nutricional.3 and 4 Esses estudos apoiam de forma consistente a forte influência do crescimento e estado nutricional na doença pulmonar associada à FC. Mas, desde o nascimento, a deficiência nutricional é determinada principalmente pela insuficiência pancreática e má absorção, portanto o suporte nutricional agressivo subsequente deve facilitar o crescimento adequado e preservar a função pulmonar.

No Brasil, a FC é associada a alta morbidade e mortalidade. No entanto, a sobrevivência das crianças afetadas no Brasil tem aumentado substancialmente nos últimos 50 anos, devido a uma abordagem interdisciplinar para o tratamento, novos medicamentos e avanços relacionados com a intervenção e o controle nutricional. Durante os últimos 20 anos foi estabelecido o benefício do diagnóstico precoce no estado nutricional de pacientes com FC.5 and 6 No entanto, diagnósticos de falha de crescimento continuam a ser comuns, apesar da identificação precoce da FC.7 and 8

Neste estudo, usamos variáveis clínicas e laboratoriais para avaliar como a FC afeta o crescimento e o estado nutricional de pacientes com menos de 10 anos, submetidos a tratamento para FC, mas que não foram submetidos à triagem neonatal.

Métodos

Um estudo de coorte histórica foi elaborado para avaliar pacientes com FC com idade inferior a 10 anos do Centro de Referência de FC do Hospital das Clínicas da Universidade de Campinas (Unicamp, SP, Brasil). Os diagnósticos de FC foram feitos quando dois testes de suor excederam 60 mEq/L de cloreto e/ou por meio de análises genéticas com a identificação de duas mutações CFTR. As medidas antropométricas de peso e altura foram obtidas de prontuários médicos até março de 2010, período anterior à implantação da triagem neonatal, nos seguintes tempos: nascimento, primeira consulta com um médico especialista, no momento do diagnóstico e anualmente no mês de aniversário de cada paciente. Entre setembro de 2009 e março de 2010, a altura dos pais também foi medida. Os pesos dos pacientes foram determinados com uma precisão de 0,1 kg com uma balança digital eletrônica (Filizola(r), SP, Brasil) com capacidade para 150 kg e precisão de 100 g. A estatura foi determinada com precisão de 0,1 cm, com um estadiômetro de madeira. Para as crianças com menos de 24 meses, o comprimento do corpo foi medido com um antropômetro infantil horizontal. Medidas clínicas foram feitas de acordo com o Manual de Referência Antropométrica. 9 Os escores Z foram calculados para os índices antropométricos, incluindo altura/idade (A/I) e índice de massa corporal/idade (IMC/I) para todos os indivíduos.

Os cálculos dos escores Z foram feitos com os programas WHO Anthro10 para crianças com menos de cinco anos e WHO Anthro PLUS11 para as crianças de cinco anos ou mais. O estado nutricional foi classificado de acordo com índices antropométricos da Organização Mundial da Saúde (OMS).12 and 13 As alturas dos pais foram medidas com precisão de 0,1 cm, com um estadiômetro de madeira com uma extensão de 200 centímetros colocado sobre uma superfície plana e vertical. As alturas dos pais foram transformadas com o programa Siscres (Sistema de Análise do Crescimento) em uma distribuição de escores-Z para obter a média e o desvio-padrão com base nas tabelas de crescimento de 2002 do CDC (Centers for Disease Control and Prevention).14 O peso ao nascer foi classificado segundo os critérios da OMS.15

O tratamento nutricional oferecido por esse Centro de Referência é feito por uma equipe composta por um nutricionista e um médico especializado em nutrição. Desde 2003 o Estado de São Paulo oferece suplementos dietéticos livres de custo quando prescritos por um médico ou nutricionista para pacientes com FC. No primeiro momento em que o progresso de peso e altura não é satisfatório, de acordo com a diretriz atual,2 suplementos orais são geralmente sugeridos. A alimentação por sonda enteral é uma opção se a razão peso/altura cair abaixo de 85% ou mesmo após a tentativa de uso de suplementos energéticos orais. Vitaminas lipossolúveis são sempre prescritas e enzimas pancreáticas são administradas se houver evidência de insuficiência pancreática.

Em relação ao estudo genético, os dados foram extraídos dos registros médicos para as seguintes mutações associadas com a FC: F508del, G542X, N1303 K, G551D, R553X e R1162X. Os pacientes foram classificados como portadores de dois alelos conhecidos da FC, de um alelo conhecido ou sem alelo conhecido. As mutações CFTR foram identificadas pela reação de polimerase em cadeia para a mutação F508del e pelo método do polimorfismo de comprimento de fragmento para as mutações G542X, R1162X, R553X, G551D e N1303 K. Todas as mutações CFTR estão incluídas nas classes I, II ou III.

Prontuários médicos foram revisados para obter dados a respeito de amamentação exclusiva, presença de íleo meconial, início dos sintomas gastrointestinais e respiratórios em meses, número de hospitalizações por ano, hepatopatia e insuficiência pancreática.

A função pulmonar por espirometria foi avaliada em todos os pacientes com FC e idade de sete anos e os dados foram coletados anualmente até os 10 anos. Os dados do balanço de gordura e microbiológico pulmonar foram coletados na primeira consulta no centro de referência, no diagnóstico e anualmente durante o mês de aniversário de cada paciente. Os indicadores foram obtidos, no máximo, dois meses antes ou dois meses após a coleta das medidas antropométricas.

Foi usado um espirômetro modelo CPFS/D (MedGraphics, Medical Graphics Corporation(r), MN, USA) e o software de espirometria Breeze PF, versão 3.8 B para Windows 95/98/NT (Medical Graphics Corp., MN, EUA). Durante o teste, foram avaliados os seguintes parâmetros: capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1), Índice de Tiffenau (razão FEV1/CVF) (TIFF) e fluxo expiratório forçado entre 25-75% da CVF (FEF25-75%). Os resultados seguiram as recomendações da European Respiratory Society (ERS) e American Thoracic Society (ATS), 16 todos os valores foram comparados com os dados de Polgar e Promadaht 17 e o número absoluto foi obtido para cada paciente incluído no estudo. Os valores do teste de espirometria não foram ajustados por categorias considerando a gravidade. Foram considerados os valores absolutos dos dados, com o uso da a distribuição numérica para análise. 4

O método de Van der Kamer18 foi usado para avaliar o balanço de gordura fecal. Os resultados foram considerados anormais quando a gordura fecal ultrapassou 2 g/dia em crianças de até 12 anos ou menos ou 5 g/dia em pacientes com mais de 12 anos. O balanço de gordura nas fezes foi usado para diagnosticar a insuficiência pancreática.

Os pacientes também foram classificados de acordo com a colonização e infecção pulmonar por Pseudomonas aeruginosa. 19

O sistema SAS para Windows versão 9.1.3 (SAS Institute Inc.; Cary, NC, EUA) foi usado para análise estatística. Para analisar a relação entre a evolução do peso/altura e complicações da FC, as equações de estimação generalizadas (GEE)20 foram aplicadas aos dados do mesmo paciente em momentos diferentes. As variáveis foram transformadas em categorias devido à falta de uma distribuição normal. O nível de significância foi estabelecido como p < 0,05. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (n° 539/2008). Os responsáveis pelos pacientes deram consentimento por escrito antes do início do estudo.

Resultados

A população do estudo incluiu 52 pacientes com FC. Desses, 27/52 (51,9%) eram do sexo feminino e 49/52 (94,7%) eram brancos. A idade média dos pacientes era de seis anos e nove meses (± 2,40).

Em relação às mutações no gene CFTR, 26/52 (50%) eram portadores de dois alelos conhecidos associados à FC, 21/52 (40,4%) tinham um alelo conhecido e 5/52 (9,6%) não apresentavam alelos conhecidos. As mutações foram detectadas nas seguintes frequências: F508del/F508del, 17 pacientes; F508del/G542X, cinco pacientes; F508del/N1303 K, um paciente; F508del/R1162X, dois pacientes; F508del/R553X, um paciente; F508del/mutação não identificada, 19 pacientes; G542X/mutação não identificada, um paciente; R1162X/mutação não identificada, um paciente e mutação não identificada/mutação não identificada, cinco pacientes.

O tempo mediano entre o nascimento e o diagnóstico foi de 22 meses (0-106,6). O tempo mediano para o aparecimento dos primeiros sintomas gastrointestinais foi de oito meses (0-187,3) e o tempo mediano para o aparecimento dos sintomas respiratórios foi de 14 meses (0-223,1). O tempo mediano entre a primeira consulta no serviço e o diagnóstico foi de 2,4 meses (0-66,8).

Dos pacientes estudados, 18,6% nasceram prematuros e 23,5% nasceram com peso <2,5 kg. O peso médio ao nascer foi de 2,9±0,6 kg, a altura média foi de 47,5±2,6 cm e a duração média do aleitamento materno exclusivo foi de 3,3±2,9 meses.

Íleo meconial, anormalidades do fígado e insuficiência pancreática estavam presentes em 23%, 40% e 90,8% dos pacientes, respectivamente. Os pacientes tiveram uma média de 1,5 hospitalização e mediana de uma hospitalização durante o período de estudo. Em relação à infecção/colonização pulmonar, 64,3% dos pacientes eram colonizados cronicamente pela P. aeruginosa e 69,2% haviam sido submetidos à espirometria.

As mães e pais dos pacientes tinham uma altura média de 1,62 m e 1,73 m, respectivamente. O escore Z de alvo parental alcançado pelos pacientes foi em média 0,93. Ao nascer, 25% dos pacientes tiveram escores Z <-2 de acordo com o índice A/I e 21% tinham escores -Z <-2 de acordo com o índice IMC/I. Na sua primeira consulta no serviço, 38% dos pacientes tinham escores Z <-2 de acordo com o índice A/I. De acordo com o IMC/I, 40,4% tiveram escores Z <-2. No momento do diagnóstico, 32% dos pacientes apresentaram escore Z <-2 de acordo com o índice A/I versus 7,7% na antropometria atual (tabela 1). Em relação ao IMC/I, 21% dos pacientes tiveram escores -Z <-2 no diagnóstico versus 7,7% na antropometria atual (tabela 2).

Tabela 1

Estado nutricional de 52 pacientes com FC e idade menor de 10 anos de acordo com o sexo e o índice A/I

A/I Escore Z	Número de pacientes	%	n M/F	% M/F
<-3 Escore Z	2	3,8	1/1	3,7/4
≥-3 Escore Z and <-2 Z-core	2	3,8	1/1	3,7/4
≥-2 Escore Z and <-1 Escore Z	16	30,8	9/7	33,3/28
≥-1 Escore Z and ≤+1 Escore Z	26	50.0	12/14	44,4/56
>+1 Escore Z and ≤+2 Escore Z	5	9,6	4/1	14,8/4
>+2 Escore Z and ≤+3 Escore Z	1	1,9	0/1	0/4
>+3 Escore Z	0	0	0/0	0/0

n, número de pacientes; %, porcentagem; M, masculino; F, feminino; A/I, altura/idade.

Tabela 2

Estado nutricional de 52 pacientes com FC e idade menor de 10 anos de acordo com o sexo e o índice IMC/I

IMC/I Escore Z	Número de pacientes	%	n M/F	% M/F
<-3 Escore Z	2	3,8	0/2	0/8,0
≥-3 Escore Z and <-2 Escore Z	2	3,8	2/0	8,0/0
≥-2 Escore Z and <-1 Escore Z	12	23,1	6/6	22,2/24,0
≥-1 Escore Z and ≤+1 Escore Z	30	57,7	14/16	51,9/64,0
>+1 Escore Z and ≤+2 Escore Z	5	9,6	5/0	18,5/0
>+2 Escore Z and ≤+3 Escore Z	1	1,9	0/1	0/4,0
>+3 Escore Z	0	0	0/0	0/0

n, o número de pacientes; %, porcentagem; M, masculino; F, feminino; IMC/I, índice de massa corporal/idade.

A tabela 3 mostra os resultados para a estimativa obtida por GEE para o índice A/I. Os valores de A/I mais bem correlacionados estavam associados com menos hospitalizações, maior tempo entre a primeira consulta e o diagnóstico, maior tempo entre o nascimento e o diagnóstico e sintomas respiratórios de início retardado.

Tabela 3

Associação entre variáveis clínicas e laboratoriais da FC e o índice A/I com ou uso de modelos lineares generalizados com GEE (Equações de Estimação Generalizadas)

Variáveis	Estimativa	Erro padrão	IC95%		Valor p
Pseudomonas aeruginosa
Não	0,203	0,123	–0,038	0,444	0,099
Sim	0	0	0	0	-
Insuficiência pancreática
Não	0,169	0,137	–0,099	–0,437	0,217
Sim	0	0	0	0	-
Hepatopatia
Não	0,066	–0,123	–0,176	–0,308	0,593
Sim	0	0	0	0	-
Espirometria
CVF(%)	–0,001	0,003	–0,007	0,005	0,788
FEV1(%)	–0,001	0,004	–0,009	0,006	0,749
CVF/FEV1(%)	–0,007	–0,007	–0,017	0,004	0,204
FEF25-75(%)	–0,002	–0,001	–0,004	–0,004	0,938
Idade gestacional
Termo	0,177	0,128	–0,073	–0,428	0,166
Prematuro	0	0	0	0	-
Peso ao nascer
≥ 2,5 kg	0,704	1,054	1,367	2,769	0,504
< 2,5 kg	0	0	0	0	-
Íleo meconial
Sim	–0,091	0,122	–0,329	0,147	0,452
Não	0	0	0	0	-
Período de amamentação exclusiva
-	0,028	0,017	0,005	0,061	0,094
Número de hospitalizações
-	–0,101	0,022	–0,144	-0,058	<0,001
1ª consulta - diagnóstico
-	0,004	0,001	0,001	0,007	0,004
Nascimento - diagnóstico
-	0,004	0,001	0,002	0,006	<0,001
Alelos conhecidos
1 alelo conhecido	–0,023	0,131	–0,280	0,234	0,861
2 alelos conhecidoss	–0,044	0,146	–0,330	0,242	0,764
Alelos não conhecidos	0	0	0	0	-
Início dos sintomas gastrintestinais
-	0,002	0,001	–0,001	0,004	0,161
Início dos sintomas respiratórios
-	0,004	0,002	0,001	0,007	0,010

A/I, altura/idade; CVF (%), capacidade vital forçada; FEV1 (%), volume expiratório forçado no primeiro segundo; FEF25-75 (%), fluxo expiratório forçado entre 25-75% da CVF; IC, intervalo de confiança; D, intervalo de tempo.

A tabela 4 resume os resultados da análise por GEE para o índice IMC/I. Os valores de IMC/I mais bem correlacionados estavam associados com valores mais elevados de CVF, VEF1, FEF25-75%; idade gestacional mais longa; maior peso no nascimento e sintomas respiratórios de início retardado.

Tabela 4

Associação entre variáveis clínicas e laboratoriais da FC e o índice IMC/I com o uso de modelos lineares generalizados com GEE (Equações de Estimação Generalizadas)

Variáveis	Estimativa	Erro padrão	IC95%		p valor
Pseudomonas aeruginosa
Não	–0,021	0,082	–0,182	0,140	0,799
Sim	0	0	0	0	-
Insuficiência pancreática
Não	–0,056	0,100	–0,251	0,139	0,573
Sim	0	0	0	0	-
Hepatopatia
Não	–0,071	–0,071	–0,091	–0,240	0,436
Sim	0	0	0	0	-
Espirometria
CVF(%)	0,008	0,003	0,003	0,013	0,002
FEV1(%)	0,009	0,003	0,004	0,014	0,001
CVF/FEV1(%)	–0,001	0,005	–0,010	0,008	0,824
FEF25-75(%)	0,004	0,002	0,001	0,007	0,008
Idade gestacional
Termo	0,378	0,123	0,136	0,619	0,002
Pré-termo	0	0	0	0	-
Peso ao nascer
≥ 2,5 kg	0,479	0,115	0,255	0,703	<0,001
< 2,5 kg	0	0	0	0	-
Íleo meconial
Sim	–0,118	0,111	–0,335	0,098	0,285
Não	0	0	0	0	-
Período de amamentação exclusiva
-	0,017	0,016	–0,014	0,047	0,281
Número de hospitalizações
-	–0,022	0,027	–0,076	0,032	0,422
1ª consulta - diagnóstico
-	0,002	0,002	–0,002	0,005	0,294
Nascimento - diagnóstico
-	0,002	0,001	–0,001	0,004	0,065
Alelos conhecidos
1 alelo conhecido	0,065	0,145	–0,224	0,355	0,657
2 alelos conhecidos	0,004	0,153	–0,254	0,346	0,763
Nenhum alelo conhecido	0	0	0	0	-
Início dos sintomas gastrintestinais
-	0,002	0,001	0	0,003	0,054
Início dos sintomas respiratórios
-	0,002	0,001	0,001	0,004	0,014

IMC/I, índice de massa corporal/idade; CVF (%), capacidade vital forçada; FEV1 (%), volume expiratório forçado no primeiro segundo; FEF25-75 (%), fluxo expiratório forçado entre 25-75% da CVF; IC, intervalo de confiança.

Discussão

A idade em que é feito o diagnóstico é um fator importante para o estado nutricional de pacientes com FC. O diagnóstico precoce facilita uma atenção especial ao estado nutricional, ao acompanhamento da curva de crescimento e à detecção de colonização de patógenos nas vias aéreas superiores, os quais estão intimamente relacionados a um pior prognóstico. Nessa coorte histórica, discutimos como as manifestações de FC podem afetar o crescimento e o estado nutricional dessas crianças.

Pacientes diagnosticados precocemente estão mais próximos do estado nutricional normal no momento do diagnóstico e nos 10 anos seguintes.5 Neste estudo, o tempo mediano entre o nascimento e o diagnóstico foi de 22 meses e o tempo mediano entre a primeira consulta e o diagnóstico foi de 2.4 meses.

Dados americanos e europeus reportam idades medianas de diagnóstico de FC de seis meses e cinco meses, respectivamente.21 and 22 O diagnóstico tardio de FC ocorre em países desenvolvidos entre os pacientes com expressão genotípica distinta, doença pulmonar leve e ausência de sintomas gastrointestinais.23 Em um país em desenvolvimento como o Brasil, além das razões acima mencionadas, o diagnóstico tardio parece resultar do encaminhamento atrasado de pacientes para um centro de referência, pois a doença não é reconhecida imediatamente.

Em nosso estudo, tempos maiores entre o nascimento e o diagnóstico e entre a primeira consulta e o diagnóstico foram associados com uma melhor correlação A/I; além disso, o início tardio dos sintomas respiratórios foi associado com uma melhor razão dos índices A/I e IMC/I. Essas associações são, provavelmente, devidas à presença de pacientes com doença pulmonar leve e sem sintomas sugestivos de FC e, consequentemente, um menor impacto da doença sobre o crescimento e estado nutricional, pois se sabe que a melhoria da função pulmonar está associada com o aumento do IMC durante a infância.24

Houve melhoria do estado nutricional com o aumento dos valores de CVF (%), VEF1 (%) e FEF25-75%, conforme analisado pelo índice IMC/I.

De acordo com a literatura, a saúde pulmonar depende do estado nutricional inicial do paciente. Os pacientes que se recuperam de um estado nutricional ruim em até dois anos após o diagnóstico apresentam melhor função pulmonar e menos tosse aos seis anos, o que enfatiza a necessidade de um tratamento abrangente e agressivo, implementado o mais rapidamente possível após o diagnóstico.25

As mudanças de peso e altura têm sido reconhecidas como um dos fatores prognósticos de gravidade da doença e menor sobrevida em pacientes com FC. Uma limitação do nosso estudo é que a espirometria foi feita em pacientes com mais de sete anos e não incluiu toda a população de pacientes com FC.

A incidência de baixo peso e altura diminuiu durante o tratamento neste estudo. Na primeira consulta no serviço, 40,4% dos pacientes apresentaram escore Z <-2 de acordo com o índice IMC/I, versus 7,7% dos pacientes avaliados antes da implantação da triagem neonatal. Para o índice E/I, 38% dos pacientes tiveram escores -Z <-2 versus 7,7%.

A alta porcentagem de pacientes com FC com íleo meconial (23%) poderia justificar a alta porcentagem de pacientes desnutridos em seus primeiros anos de vida. Os pacientes com íleo meconial tratados cirurgicamente nos primeiros dias de vida sofrem efeitos agravantes que podem prejudicar o seu estado nutricional e o estresse cirúrgico pode dificultar a alimentação no pós-operatório durante uma fase importante de crescimento. Mas esses pacientes tiveram uma boa recuperação nutricional, sem comprometer seu estado nutricional e de crescimento. Devido a melhorias nas técnicas cirúrgicas neonatais, melhores cuidados pós-operatórios e suporte nutricional, o estado nutricional e a sobrevida dos pacientes com FC com íleo meconial parecem ser semelhantes aos pacientes com FC sem íleo meconial. A incidência de íleo meconial relatada por Alvarez et al., no mesmo Centro de Referência de FC, foi de 5,8%.23 A hipótese associada com a baixa incidência de íleo meconial no último estudo foi que os pacientes com FC morreriam no primeiro ano de vida, antes que o diagnóstico fosse feito.23 No presente estudo, foi detectado íleo meconial em 23% dos pacientes, um valor próximo dos 15-20% citados na literatura internacional.26 Atualmente, com a triagem neonatal, o manejo do íleo meconial pode ser mais eficaz em pacientes com FC.

A altura é uma característica de crescimento herdada profundamente influenciada pela nutrição e pelas doenças. Os pais dos pacientes com FC apresentaram alturas médias maiores em comparação com a média da população. As alturas médias foram de 1,73 m para os pais e 1,62 m para as mães no presente estudo.

De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a altura média do homem brasileiro era de 1,70 m e das mulheres brasileiras de 1,58 m em 2009.27 As contribuições genéticas dos pais para a altura da sua prole são influenciadas pela nutrição e pelas doenças, principalmente as doenças crônicas, como a FC. A altura dos pacientes estudados, considerando-se o alvo parental, era adequada. Isso é inconsistente com os dados obtidos em outros estudos, que relataram uma diminuição da altura média entre crianças com FC em comparação com a altura média parental.28 Assim, apesar dos diagnósticos tardios (mediana de 22 meses neste estudo versus seis meses em países desenvolvidos), as alturas finais das crianças neste estudo não foram prejudicadas, o que provavelmente reflete o cuidado multidisciplinar adequado oferecido aos pacientes. Esses dados indicam que o estado nutricional dos nossos pacientes pode ter sido semelhante aos obtidos nos principais centros em países desenvolvidos.

Uma criança com classificação de escore Z ≥-2 e <-1, que sugere que a criança se aproxima das categorias de baixo peso ou altura para a sua idade, merece a atenção dos profissionais de saúde e cuidadores. Uma criança com esses valores deve ser considerada como pertencente ao grupo de risco para o controle nutricional. Neste estudo, 30,8% dos pacientes de acordo com o índice A/I e 23% dos pacientes de acordo com o IMC/I estavam dentro desse intervalo de monitoramento de risco nutricional. Vale ressaltar que a maioria dos pacientes tinha altura e peso adequados, de acordo com os índices estudados, mas as variações de peso na FC são muito frequentes, o que requer atenção especial para esses eventos.

Crianças com FC apresentam insuficiência pancreática no momento do nascimento. O baixo peso ao nascer está presente até mesmo na ausência de prematuridade, na medida em que alterações no crescimento fetal devido ao mau funcionamento do pâncreas exócrino reduz a nutrição intrauterina e resulta em menor peso ao nascimento.29 Em nosso estudo, 23,5% dos pacientes apresentaram baixo peso ao nascimento e 18,6% eram prematuros. Esses valores excedem aqueles relatados por Festini et al., que avaliaram as características neonatais de crianças com FC na Itália.30 Eles demonstraram que os pesos dos recém-nascidos com FC são em média 246 g menores do que os da população sem FC e que crianças com FC têm um maior risco de nascer prematuras, pequenas para a idade gestacional e com baixo peso do que as crianças sem FC.30

Os pacientes que são menos frequentemente hospitalizados têm uma relação A/I melhor. Entre os pacientes com FC, a maior necessidade de ingestão de energia está associada com aumento da demanda calórica devido a repetidas infecções e inflamação das vias aéreas, diminuição da ingestão de alimentos durante os episódios de doença respiratória aguda e diminuição da absorção de gordura. Esse déficit de energia provoca ou agrava a desnutrição e é comum em pacientes hospitalizados. Isso leva a retardo do crescimento, diminuição da força muscular, fadiga, infecções respiratórias de repetição e função pulmonar diminuída e reduz, portanto, a sobrevivência de pacientes com FC.

Apesar da alta prevalência de prematuridade, baixo peso ao nascer e colonização de P. aeruginosa, os pacientes estudados apresentaram um bom estado nutricional e crescimento durante a infância. Provavelmente o tratamento oferecido em nosso centro de referência está associado a esse resultado. O Centro de Referência oferece consultas com profissionais de saúde de quatro especialidades, pneumologia, gastroenterologia, fisioterapia e nutrição, e o Estado de São Paulo, no Brasil, oferece suplementos alimentares livres de custo quando prescritos por um médico ou nutricionista para pacientes com FC desde 2003. Essa política tem assegurado uma melhor adesão ao tratamento e melhor nutrição. Além disso, uma organização não governamental formada por pais, chamada Fibrocis, tem um trabalho paralelo com visitas domiciliares feitas por assistentes sociais e assistência financeira para transporte de pacientes para as consultas.

O presente estudo é único porque é o primeiro a avaliar como diversas manifestações da FC afetam o crescimento e o estado nutricional de crianças que foram submetidas a tratamento para FC, mas que não foram diagnosticadas ao nascimento pela triagem neonatal no Brasil. No entanto, há várias limitações. Apesar de alguns resultados serem baseados em um formulário preenchido pelos médicos responsáveis por esses pacientes, alguns testes não são feitos rotineiramente devido a restrições de custo e de financiamento do governo. Outra limitação é que os dados foram coletados em um único grande centro no Brasil e nossos resultados podem não refletir o estado nutricional e o crescimento de todas as crianças brasileiras com FC.

Em conclusão, várias manifestações da FC influenciaram o crescimento e o estado nutricional durante o tratamento, mas os pacientes apresentaram um bom estado nutricional, com uma baixa taxa de desnutrição e crescimento adequado. No entanto, muitos deles estavam na faixa de risco nutricional e necessitavam de atenção especial em relação à perda de peso e ao crescimento adequado. O manejo nutricional adequado determina os resultados.

É fundamental que os nutricionistas, pediatras e outros profissionais envolvidos no cuidado de pacientes com FC reconheçam o processo de crescimento dos pacientes desde a primeira consulta para permitir a intervenção precoce no momento do diagnóstico, antes que ocorra desnutrição significativa. A atenção dada na infância pode ter impacto sobre o estado nutricional, o crescimento, a saúde pulmonar e na adesão ao tratamento e pode aumentar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes com FC.