[Introduction of soft drinks and processed juice in the diet of infants attending public day care centers].

OBJECTIVE: Identifying at what age infants enrolled in public day care centers are introduced to soft drinks and industrialized juice, as well as comparing the nutritional composition of these goods with natural fruit juice.
METHODS: A cross-sectional study with the mothers of 636 children (aged 0 to 36 months) from nurseries of day care centers, who were asked questions about the age of feeding introduction. This study evaluated the proximate composition of soft drinks and artificial juice, comparing them with those of natural fruit juice regarding energy, sugar, fiber, vitamin C, and sodium values. The chemical composition of fruit juice was obtained by consulting the Table of Food Composition and, for industrialized drinks, the average nutritional information on the labels of the five most consumed product brands.
RESULTS: The artificial drinks were consumed before the first year of life by more than half of the children studied, however, approximately 10% consumed them before the age of 6 months. With regard to the comparison among the drinks, artificial fruit juice beverages and soft drinks proved to contain from nine to 13 times higher amounts of sodium, and 15 times less vitamin C than natural juices.
CONCLUSIONS: The introduction of soft drinks and industrialized juice in the diet of infants was inopportune and premature. When compared to natural fruit juice, these have inferior nutritional composition, which suggests the urgent need for measures based on strategies for food and nutrition education in order to promote awareness and the maintenance of healthy eating habits.

Introduction

Healthy eating habits started in childhood not only bring immediate health benefits, but also influence future practice and preferences, and are associated with health protection in adulthood.1 In this context, exclusive breastfeeding during the first six months of life is recommended as a public health measure, and, after that period, the introduction of complementary foods, with continuation of breastfeeding until 2 years of age or older, as well as discouraging the offer of processed foods in the first years of life.2

In spite of the indisputable benefits of the practical application of such recommendations, several studies have shown that contemporary society tends towards inadequate dietary patterns, with an impact on the early introduction of processed and ultraprocessed foods in childhood diet.3 - 6 This fact is a direct consequence of women entering the labor market, together with the lack of time for food preparation and the confidence given to products advertised by the media, and associated by the latter specifically to children.7

Especially regarding liquid foods, there has been an increase in the consumption of artificial beverages such as soft drinks and processed juices. Moodie et al7 assessed trends in the acquisition of soft drinks in low- and middle-income countries, including Brazil, and high-income countries, showing an emphatic annual growth of per capita volume consumed between the years 1997 and 2009, with an increase of 5.2% in low- and middle-income countries and 2.4% in high-income countries, demonstrating that it is a global problem that does not depend on the socioeconomic and cultural setting.

It is noteworthy that, in addition to the immediate damages caused by the consumption of such beverages, such as impaired intake of breast milk and other healthy foods and the nutritional adequacy of micronutrients, their presence in the habitual diet can have an impact, in the medium- and long-term, on the increase in overweight, obesity, and associated chronic diseases,8 as verified by Boynton et al9 in 548 children in Massachusetts, whose body mass index (BMI) and prevalence of obesity increased for each additional serving of beverages containing added sugar.

Given the above, the present study aimed to identify the age of introduction of soft drinks and industrialized juices in the diet of infants enrolled in public daycare centers and nurseries, and to compare the nutritional compositions of these drinks with natural fruit juice.

Method

This was a multiple observational study, with the first observation in the second semester of 2007 and the second observation in the second semester of 2010. The study was developed in the nurseries of eight public daycare centers belonging to the Education Coordination of Santo Amaro district in the city of São Paulo, which were part of the "Projeto Crecheficiente" - "Impact of teacher training in public/philanthropic daycare centers on hygienic-dietary practices and health/nutrition of infants", which aimed to train, develop, and refresh the knowledge of daycare professionals regarding health care and nutrition provided to infants and to evaluate the acquisition of knowledge by teachers related to the activities performed by them. The selection process of the daycare centers and the adopted criteria are described in another publication.10

Of the eight daycare centers selected for the study in 2007, one was excluded in 2010 due to lack of interest in joining the study during the data collection period. The study consisted of all enrolled children, totaling 636, with 270 in 2007 and 366 in 2010, of both genders, aged between 4 and 38 months, who regularly attended the nurseries of selected daycare centers and who received authorization from parents or guardians to participate in the study by signing the informed consent. With the purpose of standardizing the data analysis, it was decided to jointly analyze data from the cross-sectional observations of 2007 and 2010, as it was not the objective of this study to compare the collected data, but rather to create a large sample including all infants that attended the nurseries of the assessed daycare centers.

The introduction of two types of food, soft drinks and processed/artificial juice, was assessed from data collected using a structured, pre-coded, and pre-tested questionnaire regarding their content and construct validity. The age in months at which soft drinks and processed juice were introduced was recorded and juice categories were not investigated. Data collection was carried out in 2007 and 2010 by four properly trained nutritionists, who interviewed the parents or guardians of the children in the daycare nurseries on scheduled days.

Aiming to standardize the completion of the tool, the authors prepared a manual that included guidelines to interviewers and coding of variables. Data regarding their internal consistency was analyzed, followed by double entry and validation. Statistical analyses were performed using the Epi Info 7-2012 program (Centers for Disease Control and Prevention - Georgia, United States). To determine the age of introduction of soft drinks and processed/artificial juice, the authors used the cumulative percentage frequency in age groups 0-6, 7-12, and 12-36 months.

The proximate composition of the soft drinks and processed juice was evaluated, comparing them the natural juice for energy content, total carbohydrate, fiber, vitamin C, and sodium content. Orange-flavored soft drinks and juice were selected, as they are the most often consumed in Brazil.11

The proximate composition of the natural juice was obtained by consulting the Brazilian Table of Food Composition.12 To define the proximate composition of the processed foods, the authors used the means of nutritional information found on the labels of the five most consumed brands of the two products,13 whereas for the category of processed/artificial juice, the following types were considered: artificial powdered drink mixes, fruit nectars, and sweetened processed juice.14

This study was approved by the Research Ethics Committee of Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) (CEP 0471/10).

Results

The median age of the children was 23 months. Of all the children studied (n=636), there was a predominance of males (55.7%) and a higher proportion of mothers aged 20-35 years, with a mean age of 28±6.5 years. Regarding maternal education, it was observed that 36% of the mothers had less than eight years of study (Table 1).

Table 1

Demographic and socioeconomic characteristics of the studied children.

	n	%	Median
Child’s age
0 to 6 months	4	0.6	23 months
7 to 12 months	50	7.9
13 to 36 months	577	91.3
≥36 months	1	0.2
Gender
Male	354	55.7	—
Mother’s age
<20 years	51	8	28 years
Maternal schooling
<8 years	171	26.9	10 years
Family income (MWs)
<1	21	3.3
1.0-2.0	265	41.9	1.9 MWs
2.0-3.0	137	21.6
≥3.0	210	33.2

MWs, Minimum wages in reais during the study period, equivalent to R$380 in 2007 and R$510 in 2010.

Table 2 shows the cumulative frequency (%) by age of introduction of soft drinks and processed/artificial juice, as well as the mean and standard deviation of age at introduction. It can be observed that, for more than half of the assessed children, soft drinks and processed juice were offered by the end of the first year of life, and less than 10% of the children had not consumed these beverages by 36 months of age.

Table 2

Cumulative percentages by age range, mean, and standard deviation of the introduction of soft drinks and processed/artificial juices.

		Soft drinks	Processed/artificial juicesb
Months at introduction
0-6	%	7.4	14.3
7-12	%a	53.8	62.9
12-36	%a	90.4	91.8
Did not introduce	%	9.3	7.9
Did not introduce	%	0.3	0.3
Mean±SD	Months	15.9±7.8	14.0±7.9

aAccumulated percentage. bRelated to the five most often consumed brands of artificial juice powder and sweetened processed fruit juices.

Table 3 shows the nutritional composition of orange juice and the mean and standard deviation of soft drinks and processed juice. The comparison of the nutritional compositions are shown in Figure 1, where it demonstrates that artificial juices and soft drinks contain 9-13 times higher amounts of sodium and 15 times less vitamin C, compared to natural juice. Additionally, both artificial beverages lack fiber content.

Table 3

Energetic value, sugar, fiber, vitamin C, and sodium content in the centesimal composition of natural orange juice, processed juices, and soft drinks.12-14

	Natural juicea	Processed juicesb Mean±SD	Soft drinks Mean±SD
Energetic value (Kcal)	39	30.2±18.4	42.7±1.8
Sugar (g)	8.6	7.5±5.3	10.8±0.6
Fiber (g)	0.4	0	0
Vitamin C (mg)	41.3	11.9±10.2	0
Sodium (mg)	Tracec	9.8±6.1	7.4±1.9

a Natural orange juice. b Regarding the five most often consumed brands of artificial juice powder mixes and sweetened processed fruit juices. c Trace, trace amounts, values below measureable limits.

Figure 1

Comparison of energetic value, sugar, fiber, vitamin C, and sodium content in the chemical composition of natural fruit juice, processed/artificial juice, and soft drinks.12-14 *Regarding the five most often consumed brands of artificial juice powder and sweetened processed fruit juices

Discussion

It should be emphasized that the decision to compare processed/artificial juice and soft drinks with natural juice is because the latter is part of the list of the liquid foods recommended in complementary feeding, although it is emphasized that according to the recommendation of the Ministry of Health for the practice of breastfeeding, natural juice should not be offered before six months of age.2

The results showed an early and untimely introduction of soft drinks and artificial juices in the diet of the assessed children, and more than half consumed them before the first year of life. It was also verified that 7.4% and 14.3% of the mothers, respectively, offered soft drinks and processed juice before the sixth month of life; these are considerable percentages, as exclusive breastfeeding is recommended in this period.

Given that the early introduction of complementary foods, regardless of their composition, is already mentioned in the literature as a risk factor for the reduction in the duration and frequency of breastfeeding,2 interaction with nutrient absorption, risk for diarrheal and respiratory diseases, child mortality, and impact on growth,15 when the introduction includes obesogenic foods, there are even more severe health risks, especially in regard to the predisposition to obesity and chronic noncommunicable diseases (NCDs), including diabetes, arterial hypertension, and cardiovascular diseases.

The abovementioned data reflect trends in eating behavior in the contemporary society. It is verified that, with the liberalization of the economy and monetary stabilization, the consumer market has expanded.16 Simultaneously with the increase in purchasing power, the real price of processed foods has decreased, encouraging greater participation of the lower income strata. In general, as the per capita income of a country increases, the degree of sophistication in food consumption also increases and the population chooses more elaborate foods, such as processed foods.16 , 17

Corroborating this assertion, data from the 2008-2009 Family Budget Survey18 showed that consumption of soft drinks and processed juices/powdered drink mixes/artificial juices had the highest mean per capita daily consumption, with 94.7 and 145mL/day, respectively, with no differences between income groups, and were associated with a lower intake of vitamin C and fiber, and higher energy and sodium content. However, the recommended amount of fruits and vegetables/day is not achieved even at the 90th percentile of the Brazilian population, reflecting the preference for industrialized food. Specifically regarding the child population, Spinelli et al5 found the presence of food considered to be unnecessary in the diet of 400 children younger than one year treated in Basic Health Units in a municipality of the Greater São Paulo, and verified that 58.9% of the children consumed soft drinks, and 14.5% started consuming them between 4 and 6 months of age.

Similarly, in a prospective study, Caetano et al4 identified through a seven-day food record applied to parents, in samples of infants living in Curitiba, São Paulo, and Recife, that the weekly frequency of soft drink intake was 9% and 20.7% of processed/artificial juice. These findings, in addition to the presence of other foods inappropriate for the age range, reflect a quantitative micronutrient inadequacy higher than 15%, 40%, and 10% for calcium, iron, and vitamin C, respectively.

Moreover, Silva et al6 analyzed data from Brazilian population-based surveys and found that, among 3,789 children younger than five years, 70% had consumed soft drinks and processed/artificial juice at least once during the seven days prior to the interview, with a reported daily consumption by 22% of the assessed children. The authors emphasized that the prevalence was higher among residents of urban areas, possibly justified by the recent marketing of a large variety of such drinks, easy access to stores, as well as the appeal of advertising campaigns.

Analyzing the data from this study, with focus on the early age of introduction, these data become even more of a concern, when one considers the trend of increased consumption of soft drinks and artificial juices with age,19 suggesting that these children may remain exposed to these products habitually and increasingly as they grow.

As an example, Dubois et al20 followed a cohort of more than two thousand children, aged 2 to 5 years, and found that the proportion of those who consumed soft drinks once a week between meals increased with age (42% at 2.5 years, 47% at 3.5 years, 48% at 4.5 years), discussing the possible association of this trend with greater autonomy of the children, as they start school and are exposed to the school cafeterias in public and private schools, as well as the possible belief of the parents regarding the minimized harmful effects in older children. In agreement with that, Lopes et al21 also observed a direct association between nutritional status and soft drink consumption among children in São Paulo, in which 83.2% of those that consumed soft drinks every weekend were overweight and 76.6% were obese.

The abovementioned data can be explained by the inadequate nutritional composition of this type of beverage, noting that the amount of carbohydrates present in 100mL, corresponding to 10.8 g, consists exclusively of added sugar, which corresponds to more than 80% of the daily recommendation proposed by WHO for children aged 1 to 3 years (13.3g/day).22 Although the amount of sugar added to artificial juice is unknown, as the presence of this information on the label is not mandatory,23 it is assumed that it is also present in excessive amounts.

The definition of the term added sugar includes, in addition to the mono- and disaccharides, some oligosaccharides, and does not consider some sugars naturally present in foods, such as fruits. These sugars are those added to prepared and processed foods with the aim of increasing palatability and providing better viscosity, texture, color, and durability.

This term includes refined white sugar, brown sugar, high-fructose syrup, glucose syrup, liquid fructose, fructose-based sweetener, honey, and molasses.24 Its intake is associated with reduced overall diet quality, early occurrence of overweight and obesity, development of chronic diseases and their risk factors,2 as well as contribution to the development of dental caries, a fact verified by Biral et al,25 who evaluated the children participating in the 2007 data collection of this study and identified 77% of them with some alteration according to the modified caries index (ceo-mod ≥1) and 72.37% with plaque.

Supported by the deleterious effect of high intake of sugar and artificial drinks, and with the specific focus of prevention and control of overweight and dental caries, in 2014 the WHO proposed reducing the maximum recommended limit of sugar, from 10% to 5% of total daily energy intake.21 Contrary to these perceptions, the Brazilian population, the world's largest consumer of sugar, has an estimated intake equivalent to 16.4% of total calories.26 According to Levy et al,26 the participation of white sugar in the past 15 years has been reduced, while the contribution of sugar added to foods has doubled, primarily through the consumption of soft drinks and cookies.

Although not widely known to global consumers, the difference between real juice, nectar, and refreshment is related to the content of fruit juice in the bottled beverage. In the nectar category, the bottled drink has a lower content of pure juice and may contain sweeteners, food colorings, and preservatives, as well as additives,14 which are generally cheaper than the soluble solids of the fruit, making it more accessible to an intermediate per capita income consumption category.27 The normative order of the Ministry of Agriculture, Livestock, and Supply (Ministério da Agricultura, Agropecuária e Abastecimento [MAPA]) published in the Official Gazette, in 2012, increased from 30% to 50% the minimum content of orange juice in beverages sold as fruit nectar.28

In the category of refreshment, the content in the bottled juice is 30% volume of natural juice. These drinks have a greater amount of additives, making them a product of lower added value, representing the gateway to the consumption of processed fruit drinks by the low-income population.27 Orange sodas should contain, obligatorily, a minimum of 10% in volume of the respective juice in its natural concentration, and solid preparations for artificial juice do not have raw material of plant origin in their composition.14 The lack of these definitions and the lack of clarity of the labels of these foods can cause confusion to the consumer of such beverages, who is under the illusory prospect of adequately replacing natural juice or even fresh fruit.

Regarding the quantities of micronutrients observed for soft drinks and artificial juices analyzed, the amount of vitamin C was approximately four times higher in the chemical composition of the natural juice (41.3mg) when compared to artificial juice (11.9mg), and zero vitamin C was found in the soft drink, emphasizing that this vitamin plays an important role in the absorption of nonheme iron and for the immune system. Both drinks do not offer any amount of dietary fiber.

Additionally, the potential inhibitory role of these drinks in the absorption of other micronutrients is emphasized. Soft drinks contain polyphenols in their composition, which also play an inhibitory role in the absorption of nonheme iron29 contributing to the risk of developing iron-deficiency anemia, a nutritional deficiency of worldwide public health concern, especially at the age of the children in the present study. Specifically in the present population, Konstantyner et al10 found a prevalence of anemia of 51.9% (95% CI: 44.9 to 58.8%) in 2007.

Calcium is another nutrient that may show deficiency as a result of the intake of these beverages. There are several reasons for the hypothesis that carbonated soft drinks, particularly cola drinks, may be associated with lower bone mineral density (BMD), highlighting the presence of caffeine, identified as a risk factor for osteoporosis.30 The phosphoric acid interferes with the micronutrient absorption and contributes to imbalances that increase their excretion; moreover, corn syrup, which has high-fructose content and is used to sweeten these beverages, has a negative effect on bones.30

Demonstrating these assumptions, Tycker et al,31 using data from the Framingham Osteoporosis Study, assessed the association between consumption of carbonated beverages and bone mineral density, with a subdivision between cola and non-cola types. These data were obtained by dual energy X-ray absorptiometry and application of the Dietary Intake Frequency Questionnaire. The mean bone mineral density (BMD) in women with a daily intake of cola was 3.7% lower at the femoral neck and 5.4% at Ward's triangle, when compared to those who consumed <1 serving of cola/month, with statistical significance (p<0.001-0.05).

Also demonstrating the unfavorable aspects of early consumption of these beverages, although not among the objectives of this study, it should be emphasized that these artificial drinks have food additives in their composition which, according to recommendations by the WHO and the United Nations Food and Agriculture Organization (FAO), should not be used internationally in products intended for children under 1 year.32 Nogueira8 evaluated the use of food colorings by preschool children in public and private daycare centers in Rio de Janeiro and found an excessive contribution from soft drinks, bottled juices, and refreshments, whose intake was higher among children in public daycare centers, due to the low cost of these products.

In addition to the dangers associated with the nutritional aspect of artificial juices and soft drinks, it should also be emphasized that these children are starting to consolidate their eating habits. Although the desire for the sweet taste is innate, its consolidation is also influenced by experience, i.e. by repeated consumption of sweet foods during infancy.33

Therefore, considering all the above adverse effects, it is important to understand the factors that contribute to the early provision of artificial beverages in the home environment. In addition to representing a reflection of the widespread poor dietary habits of the population, there have been striking changes in the food acquisition profile of the families and their consumption of pre-prepared meals, further reinforcing the influence of advertising and their trust in the products presented by the media and advertisements, mainly due to misinformation about the risks to health and nutrition associated with early and continued consumption of these foods.7

Regarding the role of food advertising that encourages the consumption of these products, although the American Dietetic Association recommend that children younger than 2 years should not exposed to television or other screen or electronic devices, on average, they watch televised programs for one to two hours each day, and 14% of children between 6 and 23 months watch two or more hours a day,34 reflecting that these children may continue under the same context of vulnerability to food advertising.

Considering this scenario, the "Strategic Action Plan to Tackle Non-Communicable Chronic Diseases (NCDs) (2011-2022)" was published in 2012, establishing as its main actions the promotion of healthy eating. Among the goals specified is the implementation of agreements with the food industry to reduce the salt and sugar contents of processed foods, plus restrictions on the marketing of foods and beverages high in salt, fat, and sugar, especially to children.35

While the agreement between the public and private sectors seems a promising strategy, Moodie et al7 reported that the food industry has been employing a series of artifices contrary to public health programs and policies, such as funding research and health conferences, sponsoring events related to physical activity, and creating opposition to regulations using the argument that government intervention is coercive and oppresses freedom of choice and individual responsibility. Under this approach, and therefore, with less support from the civil society, the adoption of regulatory measures, such as restrictions, warnings, and increased taxes and fees on industrialized products becomes more cautious and even unfeasible.

Regarding the limitations of the present study and considering its cross-sectional design, data related to the introduction originate from information provided by the mothers or guardians through recall, which could imply inaccuracies or biases. However, it is believed that the results were not significantly influenced, as the introduction occurred only a few months before the interviews. Another limitation includes the use of data from food composition tables and nutritional labels of food products, noting that the National Health Surveillance Agency (ANVISA) allows a variation in the nutrient content between the nutritional labels and actual values, of up to approximately 20%.22

Finally, it can be concluded that the introduction of soft drinks and processed juices in the diet of infants is untimely and premature, and when compared to natural fruit juice, they show inferior nutritional composition. These findings suggest the need for actions, based on food and nutrition education strategies directed at parents, children, and day care employees, which can help to reduce the consumption of artificial beverages, aiming to promote the formation and maintenance of healthy eating habits, positively contributing to the adequate growth and development of children and preventing short-, medium-, and long-term increases of overweight, obesity, and chronic diseases.

Introdução

Padrões alimentares saudáveis iniciados na infância não só trazem benefícios imediatos à saúde, mas também influenciam as práticas e preferências futuras e associam-se à proteção da saúde na vida adulta.1 Neste contexto, recomenda-se, como medida de saúde pública, o aleitamento materno exclusivo durante os primeiros seis meses de vida e, após tal período, a introdução de alimentos complementares, com manutenção do leite materno até os dois anos de idade ou mais, sendo ainda desincentivada a oferta de alimentos industrializados nos primeiros anos de vida.2

Apesar dos benefícios indiscutíveis da aplicação prática de tais recomendações, inúmeros estudos têm revelado que a sociedade contemporânea converge para padrões dietéticos inadequados, com impacto na introdução de alimentos industrializados e ultraprocessados precocemente na dieta infantil.3 , 4 , 5 and 6 Esta realidade é consequência direta da inserção da mulher no mercado de trabalho, associada à falta de tempo para o preparo de alimentos e à confiança depositada nos produtos veiculados pela mídia e associados por esta ao público infantil.7

Especificamente no tocante aos alimentos líquidos, observa-se aumento no consumo de bebidas artificias, como refrigerantes e sucos industrializados. Moodie et al 7 compilaram tendências na aquisição de refrigerantes em países de baixa e média renda, incluindo o Brasil, e países de alta renda, revelando enfático crescimento anual do volume per capita consumido entre os anos e 1997 e 2009, com aumento de 5,2% nos países de baixa e média renda e 2,4% nos de alta renda, demonstrando que se trata de problema global quee independe da situação socioeconômica e cultural.

Ressalta-se que, além dos prejuízos imediatos decorrente do consumo dessas bebidas como comprometimento da ingestão de leite materno e outros alimentos saudáveis e da adequação nutricional de micronutrientes, a sua manutenção na dieta habitual pode ter impacto em médio e longo prazo no incremento do sobrepeso, obesidade e doenças crônicas associadas,8 tal como verificado por Boynton et al 9 em 548 crianças de Massachussets, cujo Índice de Massa Corporal (IMC) e prevalência de obesidade aumentaram para cada porção adicional de bebidas que continha açúcar de adição.

Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo identificar a idade de introdução do refrigerante e de sucos industrializados na dieta de lactentes matriculados em berçários de creches públicas e comparar as composições nutricionais dessas bebidas com as do suco de fruta natural.

Métodos

Trata-se de um estudo observacional múltiplo, com a primeira observação no segundo semestre do ano de 2007 e a segunda, no segundo semestre de 2010. O trabalho foi desenvolvido nos berçários de oito creches públicas pertencentes à Coordenadoria de Educação do bairro de Santo Amaro na Cidade de São Paulo, que fizeram parte do Projeto Crecheficiente - "Impacto do treinamento de educadoras de creches públicas/filantrópicas nas práticas higiênico-dietéticas e na saúde/nutrição dos lactentes", cujos objetivos foram capacitar, aperfeiçoar e atualizar os educadores de creches quanto aos cuidados de saúde e de nutrição oferecidos aos lactentes e avaliar a aquisição de conhecimentos pelos educadores relacionados às atividades por eles desenvolvidas. O processo de seleção das creches e os critérios adotados estão descritos em outra publicação.10

Das oito creches selecionadas para o estudo de 2007, uma foi excluída em 2010 por não apresentar interesse em participar da pesquisa no período de coleta dos dados. O estudo foi composto por todas as crianças matriculadas, totalizando 636 crianças, sendo 270 em 2007 e 366 em 2010, de ambos os sexos, com faixa etária entre 4 e 38 meses, que frequentavam regularmente os berçários das creches selecionadas e que foram autorizadas pelos pais ou responsáveis a participar da pesquisa, mediante assinatura do termo de consentimento informado, livre e esclarecido. Acrescenta-se que, visando uniformizar a análise dos dados, optou-se por analisar conjuntamente os dados das observações transversais de 2007 e de 2010, uma vez que não foi objetivo deste estudo a comparação dos dados coletados e sim a constituição de ampla amostra com todos os lactentes frequentadores dos berçários das creches estudadas.

A introdução dos dois alimentos, refrigerante e suco industrializado, foi avaliada a partir de informações coletadas por meio de questionário estruturado, pré-codificado e pré-testado quanto às suas validades de conteúdo e de construto. Registrou-se a idade em meses de introdução do refrigerante e do suco industrializado, não sendo investigadas as categorias dos sucos. A coleta de dados foi realizada, em 2007 e 2010, por quatro nutricionistas, devidamente treinadas que entrevistaram os pais ou responsáveis pelas crianças nas creches, em dias previamente agendados.

Visando uniformizar o preenchimento desse instrumento, elaborou-se um manual com orientações aos entrevistadores e codificação das variáveis. Analisaram-se os dados quanto à sua consistência interna, seguida da dupla digitação e validação. Realizaram-se as análises estatísticas por meio do programa Epi-Info 7, 2012 (Centers for Disease Control and Prevention, Georgia, United States). Para determinar a idade de introdução do refrigerante e suco industrializado utilizaram-se a frequência percentual acumulada nas faixas de idade de 0 a 6, 7 a 12 e 12 a 36 meses.

Avaliaram-se as composições centesimais do refrigerante e suco industrializado, comparando-as com as do suco natural, para valor energético, carboidrato total, fibra, vitamina C e sódio. Selecionou-se, para todas as bebidas, o sabor laranja, por tratar-se do mais consumido no Brasil.11 A composição centesimal do suco natural foi obtida, por meio de consulta à Tabela Brasileira de Composição de Alimentos.12 Para definir a composição centesimal dos alimentos industrializados, utilizaram-se as médias das informações nutricionais contidas nos rótulos de cinco marcas mais consumidas dos dois produtos,13 sendo que para a categoria do suco foram considerados os tipos: preparado sólido para refresco artificial, néctares e refrescos adoçados.14

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) (CEP 0471/10).

Resultados

A mediana da idade das crianças estudadas foi de 23 meses. Do total de crianças estudadas (n=636), observou-se predominância do sexo masculino (55,7%) e maior proporção de mães na faixa etária de 20 a 35 anos, com média de idade de 28±6,5 anos. Quanto à escolaridade materna, verificou-se que 36% das mães tinham menos de oito anos de estudo (tabela 1).

Tabela 1

Características demográficas e socioeconômicas de crianças estudadas

	n	%	Mediana
Idade da criança
0 a 6 meses	4	0,6	23 meses
7 a 12 meses	50	7,9
13 a 36 meses	577	91,3
≥36 meses	1	0,2
Sexo
Masculino	354	55,7	-
Idade da mãe
<20 anos	51	8	28 anos
Escolaridade da mãe
<8 anos	171	26,9	10 anos
Renda familiar (SM)
<1	21	3,3
1.0-2.0	265	41,9	1,9 SM
2.0-3.0	137	21,6
≥3.0	210	33,2

SM, salário mínimo em reais vigente no período dos estudos, equivalente a 380 reais em 2007 e a 510 reais em 2010.

A tabela 2 apresenta a frequência acumulada (%) por idade da introdução do refrigerante e do suco industrializado, bem como a média e o desvio padrão da idade de introdução. Nota-se que, para mais da metade das crianças estudadas, ofereceu-se refrigerante e suco industrializado até o final do primeiro ano de vida, sendo que menos de 10% das crianças não haviam consumido essas bebidas até os 36 meses.

Tabela 2

Percentuais cumulativos por faixa etária, média e desvio-padrão da introdução de refrigerante e suco industrializado dos 636 lactentes avaliados

		Refrigerante	Sucos industrializadosb
Meses na introdução
0-6	%	7,4	14,3
7-12	%a	53,8	62,9
12-36	%a	90,4	91,8
Não introduziu	%	9,3	7,9
Não informado	%	0,3	0,3
Média±DP	meses	15,9±7,8	14,0±7,9

Percentual acumulado.

Referente às cinco marcas mais consumidas de preparado sólido para refresco, néctares e refrescos adoçados.

Na tabela 3, tem-se a composição nutricional do suco de laranja e, em média e desvio-padrão, do refrigerante e do suco industrializado. A comparação das composições nutricionais estão expressas na figura 1, onde constata-se que os refrigerantes e sucos artificiais contêm quantidades de 9-13 vezes superiores de sódio e 15 vezes inferiores de vitamina C, quando comparados ao suco natural. Sendo ainda inexistente a oferta de fibra em ambas bebidas artificiais.

Tabela 3

Valor energético, açúcar, fibra, vitamina C e sódio em média ± desvio padrão, na composição centesimal do suco de laranja natural, sucos industrializados e refrigerantes12, 13-14

	Suco naturala	Sucos industrializadob	Refrigerantes
Valor energético (kcal)	39	30,2±18,4	42,7±1,8
Açúcar (g)	8,6	7,5±5,3	10,8±0,6
Fibra (g)	0,4	0	0
Vitamina C (mg)	41,3	11,9±10,2	0
Sódio (mg)	Traçoc	9,8±6,1	7,4±1,9

Suco natural de laranja.

Referente às cinco marcas mais consumidas de preparado sólido para refresco, néctares e refrescos adoçados.

Traços, valores abaixo dos limites de quantificáveis.

Figura 1

Comparação de valor energético, açúcar, fibra, vitamina C e sódio, na composição centesimal do suco de fruta natural, sucos industrializados e refrigerantes.12, 13-14

Discussão

Deve-se destacar que a decisão pela comparação do refrigerante e suco industrializado com o suco natural decorre do fato deste estar inserido entre os alimentos líquidos recomendados na alimentação complementar, ressaltado, porém que, cumprindo a recomendação do Ministério da Saúde para a prática do aleitamento materno, o suco também não deve ser oferecido antes dos seis meses de idade.2

Os resultados apresentados revelaram introdução precoce e inoportuna de refrigerantes e sucos artificiais na dieta das crianças estudadas, sendo que mais da metade os consumia antes do primeiro ano de vida. Foi ainda constatado que 7,4 e 14,3% das mães ofertaram respectivamente refrigerante e suco industrializado antes do sexto mês de vida, porcentagens significativas, uma vez que, neste período, recomenda-se a oferta exclusiva do leite materno. Se a introdução de alimentos complementares precocemente, independente de sua composição, já é referida na literatura como fator de risco para redução da duração e frequência do aleitamento materno,2 interação na absorção de nutrientes, risco para diarreias e doenças respiratórias, mortalidade infantil, e impacto no crescimento,15 quando a introdução refere-se a alimentos obesogênicos, os riscos à saúde são ainda mais graves, sobretudo no que concerne à predisposição para obesidade e doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), incluindo diabetes, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares.

Os dados supracitados refletem tendências de comportamento alimentar da sociedade contemporânea. Constata-se que, com a abertura da economia e a estabilização monetária, o mercado consumidor se ampliou.16 Simultaneamente ao aumento do poder aquisitivo, o preço real dos alimentos industrializados declinou, favorecendo a maior participação dos estratos sociais de menor renda. De maneira geral, à medida que aumenta a renda per capita de um país, aumenta o grau de sofisticação no consumo de alimentos, optando-se pelos mais elaborados, como os industrializados.16 and 17

Corroborando esta asserção, dados da Pesquisa de Orçamento Familar 2008-200918 revelaram que o consumo de refrigerantes e sucos/refrescos/sucos em pó reconstituídos estiveram entre as maiores médias de consumo diário per capita, sendo de 94,7 e 145 mL/dia, respectivamente, sem diferenças entre as faixas de renda, associando-se ao menor consumo de vitamina C e de fibra e maior de energia e sódio. Por outro lado, a quantidade recomendada de frutas e hortaliças/dia não é atingida nem no percentil 90 da população brasileira, refletindo a preferência por industrializados. Especificamente no público infantil, Spinelli et al 5 verificaram a presença de alimentos considerados supérfluos na dieta de 400 crianças menores de um ano atendidas em Unidades Básicas de Saúde de um município da grande São Paulo e constataram que 58,9% das crianças já consumiam refrigerante, sendo que 14,5% o faziam entre os quatro e seis meses de idade.

De forma semelhante, em estudo prospectivo, Caetano et al 4 identificaram, por meio de registro alimentar de sete dias aplicado aos responsáveis, em amostras de lactentes residentes em Curitiba, São Paulo e Recife, frequência de ingestão semanal de refrigerante de 9% e de suco industrializado equivalente a 20,7%. Tais achados, em adição à presença de outros alimentos inapropriados para a idade, refletem inadequação quantitativa de micronutrientes superior a 15%, 40% e 10% para cálcio, ferro e vitamina C, respectivamente.

Ainda, Silva et al, 6 analisando dados provenientes de pesquisas de base populacional brasileira, constataram que, entre as 3789 crianças menores de cinco anos, 70% havia consumido refrigerante e suco industrializado pelo menos uma vez nos sete dias prévios à pesquisa, sendo o consumo diário referido por 22% da criancas estudadas. Os autores destacaram que a prevalência foi superior entre as residentes da zona urbana, justificada possivelmente pela recente comercialização de grande variedade des tais bebidas, maior facilidade de acesso, assim como pelo apelo das campanhas publicitárias.

Analisando os dados do presente estudo sob o enfoque da tenra idade de introdução, estes tornam-se ainda mais inquietantes, se considerado a tendência de aumento no consumo de refrigerantes e sucos artificiais conforme o avançar dos anos,19 sugerindo que estas crianças podem manter-se expostas a estas bebidas de forma usual e ascendente durante seu crescimento.

A exemplificar, Dubois et al 20 acompanharam uma coorte de mais de duas mil crianças, entre dois e cinco anos e verificaram que a proporção daquelas que consumiam refrigerantes uma vez na semana entre as refeições aumentavam conforme a idade (42% aos 2,5 anos, 47% aos 3,5 anos, 48% aos 4,5 anos), discutindo a possível associação desta tendência com a maior autonomia das crianças, inserção na escola, com exposição às cantinas escolares, em redes públicas e privadas, e, acrescenta-se aqui, a possível crença dos pais dos efeitos prejudiciais minimizados em crianças maiores. Em concordância, Lopes et al 21 também apontaram, entre crianças de São Paulo, relação direta entre o estado nutricional e consumo de refrigerantes, sendo que 83,2% que bebiam refrigerante todos os finais de semana apresentavam sobrepeso e 76,6% obesidade.

Os dados supracitados podem ser justificados pela composição nutricional inadequada dessa bebida, destacando que a quantidade de carboidrato presente em 100 mL, correspondente a 10,8 g, consiste exclusivamente ao açúcar de adição, valor que corresponde a mais de 80% da recomendação diária proposta pela OMS para crianças de um a três anos de idade (13,3 g/dia).22 Embora a quantidade de açúcar adicionada aos sucos artificiais seja desconhecida, já que sua declaração no rótulo não é obrigatória,23 supõe-se que também estejam presentes em quantidades excessivas.

A definição do termo açúcar de adição inclui além dos monos e dissacarídeos, alguns oligossacarídeos e não considera os açúcares naturalmente presentes em alimentos, como é o caso das frutas. Esses açúcares são aqueles acrescentados em preparações e alimentos processados com o objetivo de provocar paladar agradável, melhor viscosidade, textura, cor e durabilidade. Incluem-se neste termo açúcar refinado, mascavo, xarope de milho rico em frutose, xarope de glicose, frutose líquida, edulcorante a base de frutose, mel e melaço.24 A sua ingestão associa-se à redução geral da qualidade da dieta, ocorrência precoce de sobrepeso e obesidade, desenvolvimento de doenças crônicas e seus fatores de risco2 bem como contribui para ocorrência de cárie dentária, fato comprovado por Biral et al, 25 que avaliaram as crianças inseridas na coleta de dados de 2007 do presente estudo e identificaram 77% delas com alguma alteração para o índice de cárie modificado (ceo-mod≥1) e 72,37% com placa bacteriana.

Assim, respaldada no papel deletério da elevada ingestão de açúcar e bebidas artificiais e tendo como foco particular a prevenção e controle do sobrepeso e cárie dental, a OMS propôs, em 2014, redução no limite máximo recomendado de açúcar, de 10 para 5% do consumo energético total diário.21 Contrariando tais perspectivas, a população brasileira, maior consumidora mundial de açúcar, possui ingestão estimada equivalente a 16,4% das calorias totais.26 Segundo Levyl et al, 26 a participação do açúcar de mesa nos últimos 15 anos foi reduzida, enquanto a contribuição do açúcar adicionado aos alimentos dobrou, especialmente por meio do consumo de refrigerantes e biscoitos.

Embora não seja de amplo conhecimento do consumidor mundial, a diferença entre suco, néctar e refresco está relacionada ao teor do suco de fruta presente na bebida envasada. Na categoria de néctar, a bebida envasada possui menor conteúdo de suco puro, pode conter adoçantes, corantes e conservantes, aditivos14 que geralmente são mais baratos do que os sólidos solúveis das frutas, razão pela qual tornam esta categoria mais acessível a uma faixa de consumo de renda per capita intermediária.27 A Instrução normativa do Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (Mapa) publicada no Diário Oficial da União, em 2012, elevou de 30% para 50% o conteúdo mínimo de suco de laranja nas bebidas vendidas como néctar da fruta.28

Já na categoria de refresco, o conteúdo de suco na bebida envasada é de 30% em volume do suco natural. Nessas bebidas encontra-se uma quantidade maior de aditivos, tornando-as um produto de menor valor agregado, representando a porta de entrada para o consumo de bebidas de frutas industrializadas da população de menor renda.27 Os refrigerantes de laranja devem conter, obrigatoriamente, no mínimo 10% em volume do respectivo suco na sua concentração natural e os preparados sólidos para refresco artificial não possuem matéria prima de origem vegetal em sua composição.14 O desconhecimento destas definições e a falta de clareza dos rótulos destes alimentos podem confundir o consumidor que adquire tais bebidas sob a perspectiva ilusória de estar substituindo de forma adequada o suco natural ou até mesmo a fruta in natura.

No que se refere às quantidades de micronutrientes observadas para refrigerantes e sucos artificiais aqui analisados, aponta-se que a quantidade de vitamina C foi aproximadamente quatro vezes superior na composição centesimal do suco natural (41,3 mg), quando comparada ao suco artificial (11,9 mg), sendo nula a quantidade da vitamina no refrigerante, destacando-se que esta exerce papel importante na absorção do ferro não heme e no sistema imunológico. Ambas as bebidas não ofertam fibra alimentar.

Somado a esta questão, ressalta-se o potencial papel inibidor destas bebidas na absorção de outros micronutrientes. Os refrigerantes contêm em sua composição polifenóis, que também desempenham papel inibidor na absorção de ferro não heme,29 contribuindo, para o risco do desenvolvimento de anemia ferropriva, carência nutricional de importância mundial em Saúde Pública, sobretudo na faixa de idade das crianças do presente estudo. Especificamente na população aqui estudada, Konstantyner et al 10 encontraram prevalência de anemia de 51,9% (IC95%: 44,9-58,8%) em 2007.

O cálcio é outro micronutriente que pode sofrer prejuízos em decorrência da ingestão dessas bebidas. Há diversas razões para a hipótese que refrigerantes carbonados, particularmente de cola, podem associar-se com menor Densidade Mineral Óssea (DMO), ressaltando a presença da cafeína, identificada como fator de risco para osteoporose.30 O ácido fosfórico interfere na absorção do micronutriente e contribui para desequilíbrios que aumentam a sua excreção, além do xarope de milho, rico em frutose, usado para adoçar estas bebidas, possuem efeito ósseo negativo.30

Comprovando tais hipóteses, Tycker et al, 31 utilizando dados do Estudo de Osteoporose de Framinghan, examinaram associação entre consumo de bebidas carbonadas e densidade mineral óssea, com subdivisão entre os tipos de cola e não cola. Tais dados foram obtidos por meio de absorciometria de raio-X de dupla energia e aplicação de Questionário de Frequência de Consumo Alimentar. A Densidade Mineral Óssea (DMO) média de mulheres com ingestão diária de cola foi 3,7% menor no colo do fêmur e 5,4% no triângulo de Ward, quando comparadas às que consumiram <1 porção de cola/mês, com significância estatística (p<0.001-0.05).

Evidenciando ainda aspectos desfavoráveis do consumo precoce dessas bebidas, embora não esteja entre os objetivos do presente estudo, cumpre enfatizar que as bebidas artificiais possuem em sua composição aditivos alimentares que, segundo recomendações da OMS e Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO), não devem ser utilizados internacionalmente em produtos destinados a crianças menores de um ano.32 Nogueira8 avaliou o consumo de corantes por pré-escolares de creches públicas e privadas do Rio de Janeiro e constatou contribuição excessiva proveniente de refrigerantes, sucos de garrafa e refrescos, cuja ingestão foi maior entre aqueles de creches públicas, decorrente do baixo custo destes produtos.

Em adição aos malefícios associados ao aspecto nutricional dos sucos artificiais e refrigerantes, deve-se ainda enfatizar o fato dessas crianças estarem em processo de constituição dos hábitos alimentares. Embora a apetência pelo sabor doce seja inata, a sua consolidação é influenciada também pela experiência, ou seja, pelo consumo repetido de alimentos doces durante a primeira infância.33

Considerando, portanto, todos os efeitos prejudiciais supracitados, deve-se tentar compreender os fatores que contribuem para a oferta precoce de bebidas artificiais no contexto domiciliar. Além de, serem reflexo dos hábitos alimentares inadequados generalizado entre a população, são marcantes as modificações no perfil de aquisição e alimentos pelas famílias e no consumo de refeições pré-preparadas, reforçando ainda a influência da publicidade e a confiança depositada em produtos apresentados na mídia e anúncios publicitários, sobretudo decorrente da desinformação sobre os riscos para a saúde e nutrição associados ao consumo precoce e continuado destes alimentos.7

No tocante ao papel da publicidade de alimentos no incentivo ao consumo desses produtos, apesar da American Dietetic Association recomendar que crianças menores de dois anos não sejam expostas à televisão ou qualquer outra tela ou aparelhos eletrônicos, em média, elas assistem a programas televisionados por uma a duas horas por dia e 14% das crianças entre seis e 23 meses assistem duas ou mais horas por dia, 34 refletindo que essas crianças podem prosseguir sob o mesmo contexto da vulnerabilidade aos apelos publicitários dos alimentos veiculados pela mídia.

Diante desse cenário, foi publicado em 2012 o "Plano de ações estratégicas para enfrentamento das DCNT (2011-2022)", estabelecendo como principais ações a promoção da alimentação saudável, estando entre as metas para o seu alcance, o estabelecimento de acordos com a indústria para redução do sal e do açúcar dos alimentos por ela processados, além de restrições sobre o marketing de alimentos e bebidas com muito sal, gorduras e açúcar, especialmente para crianças.35 Ainda que o acordo entre o setor público e privado pareça uma estratégia promissora, Moodie et al, 7 ressaltam que a indústria vem traçando uma série de artifícios contrários aos programas e políticas de saúde pública, tal como o financiamento de pesquisas e congressos de saúde, patrocínio a eventos relacionados à prática de atividade física, opondo-se às regulamentações sob o argumento de que intervenções governamentais são coercivas e oprimem a liberdade e responsabilidade individual de escolha. Sob este enfoque e, consequentemente, com menor apoio da sociedade civil, a adoção de medidas regulatórias, como advertência de restrição, aumento das taxas e impostos sob produtos industrializados, torna-se mais cautelosa e até mesmo inviabilizada.

No que concerne às limitações do presente estudo, por tratar-se de um delineamento transversal, os dados relacionados à introdução decorrem de informações fornecidas pelas mães ou responsáveis de maneira recordatória, o que poderia conceber imprecisões ou viés. Porém, acredita-se que os resultados não foram substancialmente influenciados, uma vez que a introdução ocorreu alguns meses antes da entrevista. Outra limitação inclui a utilização de dados provenientes de Tabelas de Composição e Rótulos Nutricionais dos alimentos, ressaltando que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) permite uma variação do teor de nutriente, entre a tabela nutricional dos rótulos e o valor real, de mais ou menos 20%.22

Por fim, pode-se concluir que a introdução de refrigerantes e sucos industrializados na dieta dos lactentes é inoportuna e precoce, bem como, quando comparados ao suco de fruta natural, possuem composição nutricional inferior. Tais achados sugerem a necessidade de medidas, fundamentadas em estratégias de educação alimentar e nutricional voltadas aos pais, crianças e demais funcionários atuantes no contexto das creches, que contribuam para reduzir o consumo de bebidas artificiais como forma de promover a formação e a manutenção de hábitos alimentares saudáveis, contribuindo positivamente para o crescimento e o desenvolvimento adequados das crianças e prevenindo em curto, médio e longo prazo o incremento do sobrepeso, da obesidade e das doenças crônicas.