[Knowledge and practice of Brazilian pediatricians concerning gastroesophageal reflux disease in infants].

OBJECTIVE: To assess the knowledge and practice of pediatricians about infants with physiological reflux and gastroesophageal reflux disease.
METHODS: 140 pediatricians were interviewed during two scientific events in 2009 and 2010. The questions referred to two clinical cases of infants. One with symptoms of infant regurgitation (physiological reflux) and another with gastroesophageal reflux disease.
RESULTS: Among 140 pediatricians, 11.4% (n=16) and 62.1% (n=87) would require investigation tests, respectively for infant regurgitation (physiological reflux) and gastroesophageal reflux disease. A series of upper gastrointestinal exams would be the first requested with a higher frequency. Medication would be prescribed by 18.6% (n=26) in the case of physiological reflux and 87.1% (n=122) in the case of gastroesophageal reflux disease. Prokinetic drugs would be prescribed more frequently than gastric acid secretion inhibitors. Sleeping position would be recommended by 94.2% (n=132) and 92.9% (n=130) of the respondents, respectively for the case of physiological reflux and gastroesophageal reflux disease; however, about half of the respondents would recommend the prone position. Only 10 (7.1%) of the pediatricians would exclude the cow's milk protein from the infants' diet.
CONCLUSIONS: Approaches different from the international guidelines are often considered appropriate, especially when recommending a different position other than the supine and prescription of medication. In turn, the interviews enable us to infer the right capacity of the pediatricians to distinguish physiologic reflux and gastroesophageal reflux disease correctly.

Introduction

Vomiting and regurgitation frequently occur in infants, particularly in the first semester of life.1 Most cases are caused by physiological reflux.2 , 3 On the other hand, gastroesophageal reflux disease (GERD) is characterized by varied and nonspecific clinical manifestations, not necessarily restricted to the digestive tract.3 The borderline between infant regurgitation and gastroesophageal reflux disease is not always easily defined and its differentiation is often a challenge when assisting the infant.2,3 In this context, there is a growing concern about excessive test requests and medication prescriptions for healthy infants who have regurgitation that is not caused by gastroesophageal reflux disease.2 - 5 On the other hand, GERD has varied symptoms, and if not properly managed, it can cause morbidity.2 - 4

Guidelines for the care of infants with gastroesophageal reflux have been published in recent decades, with changes in the diagnostic and therapeutic recommendations.2 , 3 , 6 , 7 In 2007, an article was published based on surveys carried out with professionals in North America, showing that despite the existence of several guidelines, many infants with physiological gastroesophageal reflux are still being treated in North America as if they had GERD.8

Considering that surveys with professionals allow the guidance of continuing medical education programs, this study aimed to evaluate the knowledge and practice of Brazilian pediatricians when treating infants with physiological reflux (infant regurgitation) and gastroesophageal reflux disease.

Method

Data collection was carried out in two scientific events held in October 2009 and March 2010. A total of 140 physicians were interviewed, 121 (86.4%) of which were females, after being randomly invited to participate. Regarding the year of graduation from Medical School, 56 had graduated after 2005, 34 had graduated between 2000 and 2005, and 50 had graduated before 2000. All the participants signed the Free and Informed Consent Form after being informed about the purpose of the research. The project was approved by the Ethics Committee of Universidade Federal de São Paulo - Hospital São Paulo.

Regarding the place where the physicians worked, 107 (76%) respondents worked in the Southeast region, mostly in the state of São Paulo (66 in the capital city and 32 in the countryside). The other participants worked in the Northeast (n=8; 6%), South (n=9; 6.5%), North (n=7; 5.5%) and Central-West (n=8; 6%) regions.

The questions were formulated based on clinical scenarios similar to those previously used in the literature:8

Clinical scenario 1 (expectation that a diagnosis of regurgitation in infants or "physiological reflux" was established): "involuntary vomiting 2-4 times a day in a 2 month-old infant receiving infant formula, at the 90th percentile for weight and height. No other clinical manifestations."

Clinical scenario 2 (expectation that a diagnosis of gastroesophageal reflux disease was established): "five-month-old infant receiving infant formula. The infant has frequent regurgitation since birth and for 2 months has been showing signs of irritability and difficulty gaining weight. She showed partial improvement with postural measures."

The following questions were formulated for each of the two clinical scenarios, and respondents were asked to answer them according to their medical practice: 1- Would you request any diagnostic tests? If the answer is yes, what is the first test?; 2 - Would you prescribe any medication? If yes, what would be your first prescription?; 3 - Would you modify the diet? If yes, what is your first recommendation?, and 4 - What sleeping position in the crib would you recommend? Alternatives were offered for all questions as shown in Tables 1 and 2 of the Results section. The interview files included brand names of dietetic products and medications.

Table 1

Practice of pediatricians for a clinical scenario compatible with regurgitation in infants (physiological reflux) and another clinical scenario compatible with gastroesophageal reflux disease in the first semester of life regarding the indication for diagnostic tests and medication prescription.

	Clinical Scenario 1: ‘physiological reflux’ (n=140)	Clinical Scenario 2: GERD (n=140)
Do you request diagnostic tests? What is the 1st test?
No	124 (88.6%)	53 (37.9%)
Yes, what is the 1st test?	16 (11.4%)	87 (62.1%)
Contrast x-ray of esophagus, stomach and duodenum	7 (43.8%)	48 (55.1%)
24-hour esophageal pH-metry	5 (31.3%)	30 (34.5%)
Radionuclide study (scintigraphy)	1 (6.2%)	4 (4.6%)
Ultrasound for GER assessment	2 (12.5%)	2 (2.3%)
Upper digestive endoscopy with biopsy	—	2 (2.3%)
Esophageal manometry	—	(1.2%)
Plain abdominal x-ray	1 (6.2%)	—
Do you prescribe any medication?
No	114 (81.4%)	18 (12.9%)
Yes, what is the first prescription?	26 (18.6%)	122 (87.1%)
Metoclopramide	1 (3.8%)	—
Bromopride	13 (50.0%)	28 (23.0%)
Domperidone	12 (46.2%)	43 (35.2%)
Bromopride + ranitidine or omeprazole	—	2 (1.6%)
Domperidone + ranitidine	—	24 (19.7%)
Domperidone + omeprazole	—	5 (4.1%)
Ranitidine	—	15 (12.3%)
Omeprazole	—	4 (3.3%)
Lansoprazole	—	1 (0.8%)

GERD, gastroesophageal reflux disease; GER, gastroesophageal reflux.

Considering the guideline of NASPGHAN/ESPGHAN3 (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), published in 2009, which emphasizes the association between cow's milk allergy and gastroesophageal reflux in children, the following questions were formulated: "In infants, can gastroesophageal reflux disease be secondary to cow's milk protein allergy?" If the answer is yes: 1 - Do you request any diagnostic test? If yes, what is the first test to be requested?; 2 - For an infant younger than 6 months of age, receiving infant formula with suspected gastroesophageal reflux disease secondary to cow's milk protein allergy, which of the following dietary options do you initially prescribe?

Statistical analysis was carried out using Epi-Info software, release 3.2.2 (Atlanta, GA, USA) to calculate the chi-square test.

Results

Table 1 shows the results for the questions related to clinical scenarios 1 and 2 regarding diagnostic tests required and medication prescription. For an infant with symptoms compatible with "physiological reflux", 88.6% of respondents would request no tests, and 18.6% would prescribe one prokinetic medication. For an infant with symptoms suggestive of GERD (clinical scenario 2), the proportions of respondents who would request tests and prescribe medications are higher. The initially requested test, in most cases, is the contrast radiography of the esophagus, stomach and duodenum. In the presence of a scenario compatible with GERD, 87.1% of respondents prescribe drugs, with a predominance of prokinetics and ranitidine.

Regarding the recommended position for the child in the crib (Table 2), we observe that approximately 95% of respondents advocate change for both clinical scenarios. However, positions that are different than the currently recommended (supine) would be suggested by a significant number of respondents (54.4% for infants with "physiological reflux" and 42.1% for infants with symptoms compatible with GERD).

Table 2

Practice of pediatricians compatible with a clinical scenario of regurgitation in infants ("physiological reflux") and another clinical scenario compatible with gastroesophageal reflux disease in the first semester of life regarding the recommendation for position in the crib and change in formula.

	Scenario 1: “Physiological reflux” (n=140)	Scenario 2: GERD (n=140)
Would you recommend change in position?
No	8 (5.8%)	10 (7.1%)
Yes, what is the position?	132 (94.2%)	130 (92.9%)
Prone position	1 (0.7%)	3 (2.4%)
Prone position with 30° elevation	29 (22.0%)	32 (24.6%)
Supine position	4 (3.0%)	5 (3.8%)
Supine position with 30° elevation	61 (46.2%)	54 (41.5%)
Right lateral decubitus	5 (3.8%)	3 (2.4%)
Right lateral decubitus with 30° elevation	7 (5.3%)	7 (5.4%)
Left lateral decubitus	8 (6.1%)	8 (6.1%)
Left lateral decubitus with 30° elevation	17 (12.9%)	18 (13.8%)
Any position	—	—
Would you recommend a change in formula?
No	98 (70.0%)	35 (25.0%)
Yes, what change?	42 (30.0%)	105 (75.0%)
Add a thickening agent to the bottle	8 (19.0%)	25 (23.8%)
Anti-regurgitation infant formula	33 (78.6%)	70 (66.7%)
Formula with partially hydrolyzed protein	—	4 (0.3%)
Formula with extensively hydrolyzed proteins	—	—
Formula with amino acids	—	—
Formula with soy protein	2 (0.4%)	6 (0.6%)

GERD, gastroesophageal reflux disease.

Industrialized thickened formula or adding thickener to formula is the predominant recommendation, emphasizing that the change in the type of bottle is recommended more frequently in the clinical scenario corresponding to GERD (Table 2). On the other hand, it should be noted that only ten respondents would exclude cow's milk protein from the diet as the first dietary change for the infant with symptoms compatible with gastroesophageal reflux disease (Table 2).

Regarding the question about the possibility of gastroesophageal reflux disease being secondary to cow's milk allergy, 105 (75.0%) of respondents answered yes, 16 (11.4%) answered no, and 19 (13.6%) said they are similar clinical manifestations, but are caused by different diseases.

Of the 140 respondents, 86 (82.0%) would request some type of test, with the following being the initially requested ones: measurement of specific IgE against cow's milk would be requested by 44 (51.2%), serum total IgE by 24 (27.9%), upper endoscopy with biopsy by 13 (15.1%), skin testing to evaluate sensitization by 4 (4.6%), and rectal biopsy by one respondent (1.2%). Although they were included in the alternatives, none of the respondents would request the following tests: contrast radiography of the esophagus, stomach and duodenum, occult blood in the stool, or measurement of α-1-antitrypsin in the stool. When the 140 respondents were asked about the first-choice formula they would prescribe for infants with suspected gastroesophageal reflux secondary to cow's milk allergy, the following answers were obtained: 70 (50.0%) would recommend formula with extensively hydrolyzed protein, 44 (31.4%) formula with soy protein isolate, 16 (11.4%) formula with partially hydrolyzed protein, 7 (5.0%) amino acid-based formula and 3 (2.1%) soy-based formula.

Table 3 shows the answers corresponding to clinical scenarios 1 and 2 according to the time of graduation from Medical School. There was a decrease in test requests as the years since graduation increased; however, no statistical significance was observed. For the other questions, the percentages were very similar, regardless of the year of graduation.

Table 3

Practice of pediatricians for a clinical scenario compatible with regurgitation in infants ("physiological reflux") and another clinical scenario compatible with gastroesophageal reflux disease in the first semester of life according to the time of graduation from medical school.

		Year of graduation in Medicine
		Before 2000(n=51)	2000 to 2005(n=54)	After 2005(n=35)	p
Clinical scenario 1 (“physiological reflux”)
Do you request any diagnostic test?	No	46 (90.2%)	49 (90.7%)	29 (82.9%)	0.469
Do you prescribe any medication?	No	42 (82.3%)	43 (79.6%)	29 (82.6%)	0.908
Do you recommend change in formula?	Yes	15 (29.4%)	15 (27.8%)	12 (34.3%)	0.801
Do you recommend a position to sleep?	Yes	46 (90.2%)	52 (96.2%)	34 (97.1%)	0.284
Clinical scenario 2 (GERD)
Do you request any diagnostic test?	Yes	25 (49.0%)	32 (59.3%)	27 (77.1%)	0.097
Do you prescribe any medication?	Yes	43 (84.3%)	49 (90.7%)	30 (85.7%)	0.590
Do you recommend change in diet?	Yes	42 (82.4%)	38 (70.4%)	25 (71.4%)	0.313
Do you recommend a position to sleep?	Yes	48 (94.1%)	49 (90.7%)	33 (94.3%)	0.742

GERD, gastroesophageal reflux disease.

Discussion

Based on the expected answers related to test requests and medication prescription, the results allow us to infer that most pediatricians adequately differentiate regurgitation in infants ("physiological reflux") from GERD (Table 1).

Regarding the required tests, there was a predominance of contrast x-ray of the esophagus, stomach and duodenum, which is traditionally regarded as the first test to be requested to rule out digestive tract anatomical abnormalities.3,7 Esophageal pH-metry also appears as a frequent request. In this case, it is likely to reflect knowledge more than practice itself, considering that in the past, this test was indicated in literature as the gold standard for the diagnosis of GERD. In this context, it should be remembered that, in daily clinical practice, esophageal pH monitoring is not always available and it is often not accepted by the family. Currently, for research purposes, esophageal pH-metry has been replaced by the impedance-pH monitoring test, which still has a number of problems to be solved before it can be routinely applied in clinical practice.9 In turn, ultrasonography was indicated in a few answers (Table 1). Indeed, ultrasonography is not considered useful in evaluating the infant with gastroesophageal reflux, although it allows the visualization of the stomach reflux into the esophagus, which can occur both in physiological reflux and GERD.3 , 5 On the other hand, ultrasonography is a good method for the diagnosis of hypertrophic pyloric stenosis.3,5 It should be noted that, according to the Rome III criteria,2 the diagnosis of regurgitation in infants should be established mainly based on clinical manifestations. It is characterized by the occurrence of two or more regurgitations a day for three or more weeks in the absence of nausea, hematemesis, aspiration, growth deficit and feeding and swallowing difficulties or abnormal posture.2

Another remarkable result is the intention to prescribe prokinetics, especially domperidone and bromopride, which would be present in the prescription of 18.6% of pediatricians when treating a case of regurgitation in infants and in 72.8% of prescriptions in a patient with a clinical picture compatible with GERD (Table 1). In the case of GERD, prokinetics would often be associated by respondents with medications for the reduction of gastric acid production. In the guideline of NASPGHAN/ESPGHAN,3 published in 2009, prokinetic agents are not recommended due to the lack of clinical evidence of their efficacy for the treatment of gastroesophageal reflux in infants. The guideline3 emphasizes there is no "robust" evidence for the indication of domperidone based on a systematic review published in England, which analyzed four studies published in the 1970s and 1980s.10 On the other hand, a meta-analysis carried out and published in Brazil, considering a broad definition for the outcome (change in reflux symptoms), concluded that domperidone has satisfactory clinical efficacy.11 It is noteworthy that both meta-analyses10 , 11 were practically based on the same clinical trials. It is not known why there are no more recent clinical trials with larger series, but still, in practice, domperidone continues to be prescribed, probably based on the individual experience of each professional. Recent evidence shows that domperidone may cause elongation of the ST segment on the electrocardiogram.12 - 15 A meta-analysis that evaluated the effect of metoclopramide in the treatment of reflux concluded there was no evidence of its efficacy or lack of efficacy.16 However, one should remember the extrapyramidal side effects that may be caused by metoclopramide and bromopride, and less frequently, by domperidone.3 Regarding the conducts for infants with GERD, it was observed that, in many cases, the interviewed pediatricians' answers disagreed with the recommendations of NASPGHAN/ESPGHAN of 2009.3 This disagreement may be due to the lack of knowledge of this new guideline on GERD or the difficulty not to medicate infants who have symptoms that effectively generate great concern for the family and the doctor himself.

A study carried out in 11 European countries, involving 567 pediatricians, showed that only 1.8% of them fully followed the recommendations of NASPGHAN/ESPGHAN of 2009.17 It also emphasized that 39% of the assessed European pediatricians prescribed proton-pump inhibitors for infants with unexplained crying and 36% for infants with regurgitation and vomiting not associated with complications. Thus, the use of proton-pump inhibitors with no precise indication is much higher among European pediatricians17 than among Brazilian ones, as shown in Table 1.

It should be noted that most respondents would not recommend the supine position for an infant with physiological reflux or gastroesophageal reflux disease, which is recommended due to lower risk of sudden death.3 It is known that the supine position is not the one that provides greater reduction of reflux episodes, based on pH monitoring and impedance-pH monitoring; however, it is considered that the benefits of preventing sudden death are higher than those provided by the likely reduction in the manifestations of gastroesophageal reflux disease and gastroesophageal reflux.3 , 6 The American Academy of Pediatrics notes that the decrease in sudden infant death syndrome has been observed since 1992, when it was recommended that infants should not sleep in the prone position.18 It is noteworthy that 85% of 161 parents (aged 17 to 39 years) of infants, who were interviewed in a hospital in southwestern United States, according to an article published in 2012,19 believed that the supine position was the safest, and 60% of them chose to use it. Those who did not choose the supine position mentioned the child's preference or fear of choking or smothering.20 In Brazil, a case-control study20 compared a group consisting of 33 infants, victims of sudden death syndrome, with 192 living infants and 192 infants deceased from other causes. It can be verified that in this sample of the Brazilian population, the supine position was not adopted, as currently recommended worldwide,18 and in Brazil, by Pastoral da Criança and the Brazilian Society of Pediatrics.20

Regarding the prescription of changing the type of bottle for infants with probable clinical picture of "physiological reflux disease" or GERD, it was observed that, respectively, 30% and 75% of respondents recommended changes in the diet, generally recommending thickened formula or the addition of a thickener to the bottle. This conduct is in agreement with the NASPGHAN/ESPGHAN 2009 guideline.3 However, it is worth mentioning that in two clinical scenarios the possibility of diagnosis of reflux secondary to cow's milk allergy was not considered, although the alternatives include formulas with extensively hydrolyzed proteins and amino acid-based formula, as suggested in the NASPGHAN/ESPGHAN guideline.3 However, when the respondents were directly questioned about the possibility of gastroesophageal reflux disease being secondary to cow's milk allergy, most of them answered yes. When the 140 respondents were asked what formula was their first choice for an infant with suspected reflux secondary to cow's milk allergy at 5 months old, the following answers were obtained: 70 (50.0%) recommended formula with extensively hydrolyzed protein, 44 (31.4%) formula with soy protein, 16 (11.5%) formula with partially hydrolyzed protein, 7 (10.0%) amino acid-based formula and 3 (2.1%) soy-based formula. Currently, it is considered that infants with cow's milk allergy should receive formula with extensively hydrolyzed protein or amino acid-based formula as a substitute diet in the first semester of life.3 , 21 These data show an increase in the number of correct answers by pediatricians regarding substitutes for cow's milk for infants with cow's milk allergy when compared to that observed in a previous study,22 which showed that approximately 80% would prescribe soy formula and 40% soy extract, with the last option being inadequate to meet the nutritional requirements of infants.

In conclusion, the results showed that the pediatricians have a good level of knowledge, compatible with the possibility of differentiating physiological reflux from GERD. The possibility of reflux secondary to allergy to cow's milk does not seem to be consistent with the guideline of NASPGHAN/ESPGHAN. It was also verified that many pediatricians would recommend positions different from the supine position (associated with increased risk of sudden death) and prescribe prokinetics, not in accordance with the guidelines published in 2009 by NASPGHAN/ESPGHAN.3

Introdução

Vômitos e regurgitações ocorrem com frequência no lactente, em especial no primeiro semestre de vida.1 A maior parte dos casos se enquadra na regurgitação do lactente (refluxo fisiológico).2 and 3 Por outro lado, a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) caracteriza-se por manifestações clínicas variadas e inespecíficas não circunscritas obrigatoriamente ao aparelho digestório.3 O limite entre a regurgitação do lactente e a doença do refluxo gastroesofágico nem sempre é facilmente definido, sua diferenciação, com frequência, é um desafio na assistência ao lactente.2 and 3 Nesse contexto, existe uma preocupação crescente com a excessiva solicitação de exames complementares e de prescrições de medicamentos para lactentes saudáveis que apresentam regurgitações não ocasionadas pela doença do refluxo gastroesofágico.2 , 3 , 4 and 5 Por outro lado, a DRGE apresenta sintomatologia variada e, quando não conduzida de forma adequada, pode ocasionar morbidade.2 , 3 and 4

Diretrizes para a assistência do lactente com refluxo gastroesofágico vêm sendo publicadas nas últimas décadas com mudanças nas recomendações diagnósticas e terapêuticas.2 , 3 , 6 and 7 Em 2007, foi publicado um artigo com base em pesquisas feitas com profissionais da América do Norte que mostrou que, apesar da existência de várias diretrizes, muitos lactentes com refluxo gastroesofágico fisiológico continuam sendo tratados na América do Norte como se apresentassem DRGE.8

Considerando que pesquisas com profissionais permitem nortear programas de educação médica continuada, este estudo foi feito com o objetivo de avaliar o conhecimento e a prática de pediatras brasileiros na assistência ao lactente com refluxo fisiológico (regurgitação do lactente) e doença do refluxo gastroesofágico.

Método

Os dados foram coletados em dois eventos científicos, em outubro de 2009 e em março de 2010. Foram entrevistados 140 médicos, 121 (86,4%) do gênero feminino, convidados ao acaso para participar da pesquisa. Com relação ao ano de graduação, 56 eram graduados após 2005, 34 entre 2000 e 2005 e 50 antes de 2000. De todos os participantes foi obtido consentimento por escrito, após esclarecimento sobre o objetivo da pesquisa. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo-Hospital São Paulo.

Com relação ao local de exercício profissional, 107 (76%) dos entrevistados atuavam na Região Sudeste, a maioria no Estado de São Paulo (66 na capital e 32 no interior). Os outros participantes eram do Nordeste (n=8; 6%), Sul (n=9; 6,5%), Norte (n=7; 5,5%) e Centro-Oeste (n=8; 6%).

As questões foram formuladas com base em cenários clínicos semelhantes aos usados previamente na literatura:8

- Cenário clínico 1 (expectativa de que fosse estabelecida a hipótese diagnóstica de regurgitação do lactente ou refluxo fisiológico'): "Vômitos involuntários de duas a quatro vezes ao dia em um lactente de dois meses em uso de fórmula infantil e que se apresentava no percentil 90 de peso e estatura. Sem outras manifestações clínicas". - Cenário clínico 2 (expectativa de que fosse estabelecida a hipótese diagnóstica de doença do refluxo gastroesofágico): "Lactente de cinco meses em uso de fórmula infantil. Apresenta frequentes regurgitações desde o nascimento e há dois meses apresenta quadro de irritabilidade e dificuldade de ganhar de peso. Apresentou melhoria parcial com medidas posturais".

Para cada um desses dois cenários clínicos foram formuladas as seguintes perguntas, solicitando que fossem respondidas de acordo com sua conduta prática: 1. Você solicitaria algum exame? Se a resposta for sim, qual o primeiro exame?; 2. Você prescreveria alguma medicação? Se sim, qual seria sua primeira prescrição; 3. Você modificaria a dieta? Se sim, qual sua primeira recomendação; 4. Você recomendaria qual posição no berço? Para todas as questões eram oferecidas opções conforme apresentado nas Tabela 1 and tabela 2 da seção de resultados. Na ficha de entrevista eram apresentados os nomes comerciais dos produtos dietéticos e medicamentos.

Tabela 1

Prática de pediatras para um cenário clínico compatível com regurgitação do lactente (refluxo fisiológico) e outro compatível com doença do refluxo gastroesofágico no primeiro semestre de vida quanto à indicação de exame e prescrição de medicamentos

	Cenário clínico 1: refluxo fisiológico (n=140)	Cenário clínico 2: DRGE (n=140)
Você solicita algum exame? Qual o 1° exame?
Não	124 (88,6%)	53 (37,9%)
Sim, qual o primeiro exame?	16 (11,4%)	87 (62,1%)
RX contrastado do esôfago, estômago e duodeno	7 (43,8%)	48 (55,1%)
pHmetria esofágica de 24 horas	5 (31,3%)	30 (34,5%)
Estudo com radionucleotídeo (cintilografia)	1 (6,2%)	4 (4,6%)
Ultrassom para pesquisa de RGE	2 (12,5%)	2 (2,3%)
Endoscopia digestiva alta com biópsia	-	2 (2,3%)
Manometria esofágica	-	1 (1,2%)
RX simples de abdome	1(6,2%)	-
Você prescreve alguma medicação?
Não	114 (81,4%)	18 (12,9%)
Sim, qual a primeira prescrição?	26 (18,6%)	122 (87,1%)
Metoclopramida	1 (3,8%)	-
Bromoprida	13 (50%)	28 (23%)
Domperidona	12 (46,2%)	43 (35,2%)
Bromoprida + ranitidina ou omeprazol	-	2 (1,6%)
Domperidona + ranitidina	-	24 (19,7%)
Domperidona + omeprazol	-	5 (4,1%)
Ranitidina	-	15 (12,3%)
Ompeprazol	-	4 (3,3%)
Lanzoprazol	-	1 (0,8%)

DRGE, doença do refluxo gastroesofágico.

Tabela 2

Prática de pediatras para um cenário clínico compatível com regurgitação do lactente (refluxo fisiológico) e outro compatível com doença do refluxo gastroesofágico no primeiro semestre de vida quanto à recomendação da posição no berço e mudança de fórmula

	Cenário 1: Refluxo fisiológico (n=140)	Cenário 2 DRGE (n=140)
Você recomenda mudança na posição?
Não	8 (5,8%)	10 (7,1%)
Sim, qual a posição?	132(94,2%)	130 (92,9%)
Decúbito ventral	1 (0,7%)	3 (2,4%)
Decúbito ventral com elevação de 30°	29 (22,0%)	32 (24,6%)
Decúbito dorsal	4 (3,0%)	5 (0,3%)
Decúbito dorsal com elevação de 30°	61 (46,2%)	54 (41,5%)
Decúbito lateral direito	5 (3,8%)	3 (2,4%)
Decúbito lateral direito com elevação de 30°	7 (5,3%)	7 (5,4%)
Decúbito lateral esquerdo	8 (6,1%)	8 (6,1%)
Decúbito lateral esquerdo com elevação de 30°	17 (12,9%)	18 (13,8%)
Qualquer posição	-	-
Você recomenda mudança de fórmula?
Não	98 (70%)	35 (25%)
Sim, qual mudança?	42 (30%)	105 (75%)
Adiciona espessante na mamadeira	8 (19%)	25 (23,8%)
Fórmula infantil antirregurgitação	33 (78,6%)	70 (66,7%)
Fórmula com proteína parcialmente hidrolisada	-	4 (0,3%)
Fórmula com proteínas extensamente hidrolisada	-	-
Fórmula com aminoácidos	-	-
Fórmula com proteína de soja	2 (0,4%)	6 (5,7%)

DRGE, doença do refluxo gastroesofágico.

Considerando a diretriz da Naspghan/Espghan3 (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), publicada em 2009, que enfatiza a associação entre alergia ao leite de vaca e refluxo gastroesofágico em pediatria, foram formuladas as seguintes perguntas: "No lactente, a doença do refluxo gastroesofágico pode ser secundária à alergia proteína do leite de vaca?" Se a resposta for sim: 1. Solicita algum exame, se sim, qual o primeiro exame? 2. Lactente com menos de seis meses de idade, em uso de fórmula infantil, com suspeita de doença de refluxo gastresofágico secundária à alergia à proteína do leite de vaca, qual das seguintes opções dietéticas você prescreve inicialmente?

Na análise estatística foi usado o programa Epi-Info versão 3.2.2 (Atlanta, GA, EUA) para o cálculo do teste do qui-quadrado.

Resultados

A tabela 1 apresenta os resultados obtidos para as perguntas relativas aos cenários clínicos 1 e 2 quanto à solicitação de exames e prescrição de medicamentos. Para um lactente com quadro compatível com refluxo fisiológico, 88,6% dos entrevistados não solicitariam exames e 18,6% prescreveriam uma medicação procinética. Para um lactente com quadro sugestivo de DRGE (cenário clínico 2), as proporções de entrevistados que solicitariam exames e prescreveriam medicamentos são maiores. O exame solicitado inicialmente, na maior parte das vezes, é a radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno. Frente ao cenário compatível com DRGE, 87,1% dos entrevistados prescrevem medicamentos com predomínio de procinéticos e ranitidina.

Com relação à posição recomendada para manter a criança no berço (tabela 2), observa-se que 95% dos entrevistados preconizam mudança para ambos os cenários clínicos. No entanto, posições diferentes do preconizado na atualidade (decúbito dorsal) seriam recomendadas por número expressivo de pediatras (54,4% para o lactente com refluxo fisiológico e 42,1% para o lactente com quadro compatível com DRGE).

Fórmulas espessadas industrializadas ou o acréscimo de espessantes nas mamadeiras é a recomendação predominante. Destaca-se que a mudança no tipo de mamadeira é recomendada com maior frequência no cenário clínico correspondente à DRGE (tabela 2). Por outro lado, deve ser destacado que apenas dez entrevistados excluiriam a proteína do leite de vaca da dieta como primeira conduta dietética para o lactente com quadro compatível com doença do refluxo gastroesofágico (tabela 2).

Com relação à questão sobre a possibilidade da doença do refluxo gastroesofágico ser secundária à alergia ao leite de vaca, 105 (75%) dos entrevistados responderam que sim, 16 (11,4%) que não e 19 (13,6%) que são manifestações clínicas semelhantes, decorrentes, no entanto, de doenças diferentes. Dos 140 entrevistados, 86 (82%) solicitariam algum exame. São os seguintes o primeiro exame indicado: dosagem de IgE específica contra o leite de vaca por 44 (51,2%), dosagem sérica de IgE total por 24 (27,9%), endoscopia digestiva alta com biópsias por 13 (15,1%), teste cutâneo para avaliar sensibilização por quatro (4,6%) e biópsia retal por um único entrevistado (1,2%). Apesar de constar das opções das perguntas, nenhum dos entrevistados solicitaria os seguintes exames: radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno, pesquisa de sangue oculto nas fezes ou dosagem de a-1-antitripsina nas fezes. Quando se perguntou aos 140 entrevistados qual a primeira fórmula que prescreveria para um lactente com suspeita de refluxo gastroesofágico secundário à alergia ao leite de vaca, obtiveram-se as seguintes respostas: 70 (50%) recomendariam fórmula com proteína extensamente hidrolisada, 44 (31,4%) fórmula com proteína isolada de soja, 16 (11,4%) fórmula com proteína parcialmente hidrolisada, sete (5%) fórmula de aminoácidos e três (2,1%) bebidas à base de extrato de soja.

A tabela 3 apresenta as respostas correspondentes aos cenários clínicos 1 e 2 de acordo com a época da graduação em medicina. Observou-se diminuição da indicação de exames quando maior o número de anos de graduação, no entanto, o estudo estatístico não atingiu significância. Para as demais perguntas os percentuais foram muito semelhantes independentemente do ano de graduação.

Tabela 3

Prática de pediatras para um cenário clínico compatível com regurgitação do lactente (refluxo fisiológico) e outro compatível com doença do refluxo gastroesofágico no primeiro semestre de vida de acordo com a época de graduação em medicina

		Ano de graduação em medicina
		Antes de 2000	Entre 2000 e 2005	Após 2005	p
		(n=51)	(n=54)	(n=35)
Cenário clínico 1 (refluxo fisiológico)
Você solicita algum exame?	Não	46 (90,2%)	49 (90,7%)	29 (82,9%)	0,469
Você prescreve alguma medicação?	Não	42 (82,3%)	43 (79,6%)	29 (82,6%)	0,908
Você recomenda mudança da fórmula?	Sim	15 (29,4%)	15 (27,8%)	12 (34,3%)	0,801
Você recomenda posição para deitar?	Sim	46 (90,2%)	52 (96,2%)	34 (97,1%)	0,284
Cenário clínico 2 (DRGE)
Você solicita algum exame?	Sim	25 (49%)	32 (59,3%)	27 (77,1%)	0,097
Você prescreve alguma medicação?	Sim	43 (84,3%)	49 (90,7%)	30 (85,7%)	0,590
Você recomenda mudança na dieta?	Sim	42 (82,4%)	38 (70,4%)	25 (71,4%)	0,313
Você recomenda posição para deitar?	Sim	48 (94,1%)	49 (90,7%)	33 (94,3%)	0,742

DRGE, doença do refluxo gastroesofágico.

Discussão

Com base na expectativa de respostas relativas à solicitação de exames e prescrição de medicamentos, os resultados permitem inferir que a maioria dos pediatras distingue adequadamente a regurgitação do lactente (refluxo fisiológico) da DRGE (tabela 1). Com relação aos exames solicitados, observou-se predomínio da radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno, que é considerada tradicionalmente como o primeiro exame a ser solicitado para descartar anormalidades anatômicas do tubo digestivo.3 and 7 A pHmetria esofágica aparece também como uma solicitação frequente. Nesse caso, é provável que reflita mais o conhecimento do que a prática propriamente dita, considerando que, no passado, esse exame foi indicado na literatura como padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE. Nesse contexto, deve ser lembrado que, na prática clínica diária, a pHmetria esofágica nem sempre é disponível e com frequência não é aceita pelos pais. Atualmente, para fins de pesquisa, a pHmetria esofágica vem sendo substituída pelo impendâncio-pHmetria, que ainda tem uma série de problemas a ser em resolvidos antes da sua aplicação rotineira na prática clínica.9 Por sua vez, a ultrassonografia foi indicada em poucas respostas (tabela 1). Realmente, a ultrassonografia não é considerada útil na avaliação do lactente com refluxo gastroesofágico, apesar de permitir a visualização do refluxo do estômago para o esôfago que pode ocorrer tanto no refluxo fisiológico como na DRGE.3 and 5 Por outro lado, o ultrassom é um bom método para o diagnóstico de estenose hipertrófica do piloro.3 and 5 Deve ser ressaltado que, de acordo com o critério de Roma III,2 o diagnóstico de regurgitação do lactente deve ser estabelecido fundamentalmente com base nas manifestações clínicas. Caracteriza-se pela ocorrência de duas ou mais regurgitações diárias por três ou mais semanas na ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, déficit de crescimento e dificuldades para alimentação e deglutição ou postura anormal.2

Outro resultado contundente é a intenção de prescrever procinéticos, especialmente a domperidona e a bromoprida, que estariam presentes na prescrição de 18,6% dos pediatras ao atender um caso de regurgitação do lactente e em 72,8% das prescrições de um paciente com quadro compatível com DRGE (tabela 1). No caso da DRGE, os procinéticos com frequência seriam associados pelos entrevistados com medicamentos destinados à redução da produção gástrica de ácido. Na diretriz da Naspghan/Espghan,3 publicada em 2009, os agentes procinéticos não são recomendados em função da falta de evidência clínica de sua eficácia para o tratamento do refluxo gastroesofágico do lactente. A diretriz3 destaca não existir evidência robusta para a indicação da domperidona com base em revisão sistemática publicada na Inglaterra que analisou quatro artigos publicados nas décadas de 1970 e 1980.10 Por outro lado, metanálise feita e publicada no Brasil, considerando uma definição ampla para o desfecho (modificação dos sintomas de refluxo), concluiu que a domperidona apresenta eficácia clínica satisfatória.11 Vale destacar que ambas as metanálises10 and 11 basearam-se praticamente nos mesmos ensaios clínicos. Não se sabe a razão pela qual não existem ensaios clínicos mais recentes e com casuísticas maiores, mesmo assim, na prática, a domperidona continua sendo prescrita, provavelmente com base na experiência individual de cada profissional. Evidências recentes mostram que a domperidona pode provocar alongamento do segmento QT no eletrocardiograma.12 , 13 , 14 and 15 Metanálise que avaliou o efeito da metoclopramida no tratamento do refluxo concluiu que não existem provas de sua eficácia ou de sua falta de eficácia.16 Entretanto, não se deve deixar de lembrar os efeitos colaterais extrapiramidais que podem ser provocados pela metoclopramida e bromoprida e, em menor frequência, pela domperidona.3 Com relação às condutas destinadas a lactentes com DRGE, observou-se que, em muitos casos, as respostas dos pediatras entrevistados discordam das recomendações da Naspghan/Espghan de 2009.3 Essa discordância pode ter ocorrido pela falta de conhecimento dessa nova diretriz sobre DRGE ou pela dificuldade de não medicar lactentes que apresentam sintomas que efetivamente geram grande preocupação para os pais e para o próprio médico. Artigo elaborado em 11 países europeus, que envolveu 567 pediatras, mostrou que apenas 1,8% deles segue plenamente as recomendações da Naspghan/Espghan de 2009.17 Destacam, ainda, que 39% dos pediatras europeus pesquisados prescrevem inibidores de bomba de prótons para lactentes com choro inexplicado e 36% para lactentes com regurgitação e vômitos não associados com complicações. Assim, o uso de inibidores de bomba de prótons sem indicação precisa é muito maior entre os pediatras europeus17 do que entre os brasileiros, conforme pode ser observado na tabela 1.

Deve ser destacado que grande parte dos entrevistados não recomendaria a posição em decúbito dorsal para um lactente com refluxo fisiológico ou doença do refluxo gastroesofágico, que é a recomendada por apresentar menor risco de morte súbita.3 Sabe-se que o decúbito dorsal não é a posição que proporciona maior redução dos episódios de refluxos com base na pHmetria e impedâncio-pHmetria, entretanto, considera-se que as vantagens por prevenir a morte súbita são maiores do que as proporcionadas pela provável redução nas manifestações da doença do refluxo gastroesofágico.3 and 6 A Academia Americana de Pediatria ressalta que se observou declínio na síndrome da morte súbita desde 1992, quando foi recomendado que os lactentes não dormissem na posição prona (decúbito ventral).18 É interessante que 85% de 161 pais (entre 17 e 39 anos) de lactentes entrevistados em um hospital do sudoeste dos Estados Unidos, de acordo com um artigo publicado em 2012,19 acreditavam que a posição supina fosse a mais segura e 60% deles a adotavam. Os que não usavam a posição supina mencionavam preferência da criança ou medo de engasgo ou sufocamento.20 No Brasil, estudo caso-controle20 comparou um grupo constituído de 33 lactentes vítimas da síndrome de morte súbita com 192 lactentes vivos e 192 lactentes falecidos de outras causas. Pode-se verificar que, nessa amostra da população brasileira, não se adotava o decúbito dorsal conforme o preconizado atualmente internacionalmente18 e, no Brasil, pela Pastoral da Criança e pela Sociedade Brasileira de Pediatria.20

No que se refere à prescrição de mudanças nas mamadeiras dos lactentes com quadro clínico provável de refluxo fisiológico ou de DRGE, constatou-se que, respectivamente, 30% e 75% dos entrevistados recomendariam mudança da dieta, em geral, com a preconização de fórmula espessada ou a adição de um espessante na mamadeira. Essa conduta é concordante com a diretriz da Naspghan/Espghan de 2009.3 No entanto, é interessante mencionar que, nos dois cenários clínicos, não foi considerada a possibilidade do diagnóstico de refluxo secundário à alergia ao leite de vaca, apesar de as opções incluírem as fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas e de aminoácidos como sugerido na diretriz da Naspghan/Espghan.3 No entanto, quando se perguntou diretamente sobre a possibilidade da doença do refluxo gastroesofágico ser secundária à alergia ao leite de vaca, grande parte dos entrevistados respondeu que sim. Quando se perguntou aos 140 entrevistados qual a primeira fórmula que prescreveria para um lactente com suspeita de refluxo secundário à alergia ao leite de vaca aos cinco meses, obtiveram-se as seguintes respostas: 70 (50%) fórmula com proteína extensamente hidrolisada, 44 (31,4%) fórmula com proteína isolada de soja, 16 (11,5%) fórmula com proteína parcialmente hidrolisada, sete (10%) fórmula de aminoácidos e três (2,1%) bebidas à base de extrato de soja. Atualmente, considera-se que os lactentes com alergia ao leite de vaca no primeiro semestre de vida devam receber como dieta substitutiva fórmula com proteína extensamente hidrolisada ou fórmula de aminoácidos.3 and 21 Esses dados mostram um incremento no índice de acertos dos pediatras a respeito dos substitutos do leite de vaca para lactentes com alergia ao leite de vaca em relação ao observado em um estudo anterior,22 que mostrou que cerca de 80% poderiam prescrever fórmula de soja e 40% extrato de soja, a última opção inadequada para suprir necessidades nutricionais de lactentes.

Em conclusão, os resultados mostraram que os pediatras entrevistados apresentam bom nível de conhecimento compatível com a possibilidade de diferenciar refluxo fisiológico de DRGE. A possibilidade de refluxo secundário a alergia ao leite de vaca não parece ser concordante com a diretriz da Naspghan/Espghan. Constatou-se, ainda, que muitos pediatras recomendariam posições diferentes do decúbito dorsal (associadas à maior risco de morte súbita) e prescrevem procinéticos, condutas não alinhadas com as diretrizes divulgadas em 2009 pela Naspghan/Espghan.3