Combined use of GORE TAG® and Gore Exculder® endografts for treatment of abdominal aortic aneurysm with severe angulation.

The advances in endovascular surgery for treatment of aortic aneurysms have allowed a greater number of patients, who were previously considered unsuitable for the approach, to benefit from this therapeutic modality. Despite the current availability of highly comfortable endografts, cases with unfavorable anatomy remain a challenge for surgeons. We report a case with difficult anatomy that was successfully managed using an unconventional endovascular technique.

INTRODUCTION

Population aging has as a major consequence the great number of elderly candidates for abdominal aortic aneurysm (AAA) repair surgery. ( Technological advances enabled the development of modern endografts with high capacity of adaptation to unfavorable anatomies, and allowed endovascular treatment to become an option for patients in an advanced stage of the disease with large, angulated and tortuous aneurysms. (

Despite the current availability of highly conformable endografts some cases with unfavorable anatomy do not permit endovascular repair, which lead surgeons to seek for non-conventional endovascular alternatives for AAA treatment.

We report a case of an 89-years-old woman with a large, extensive (18.5cm in length between renal arteries and aortic bifurcation) and angulated infrarenal AAA, successfully treated with an unconventional endovascular technique.

CASE REPORT

An 89-year-old woman without comorbidities was submitted to a routine abdominal ultrasonography exam that showed an infrarenal AAA. Because the patient’s renal function was preserved, an aortic angiotomography was done to complete the diagnosis. The angiotomography showed an aneurysm with a 5.6cm diameter, an extremely long and tortuous body, and two major angulations. The proximal angulation at the renal level measured 85° and the distal angulation measured 120° with respect to the longitudinal axis of the aorta, 6cm below the left renal. The total length between the lower left renal and the aortic bifurcation was 18.5cm, being 6.4cm from the neck to the distal angulation and 12.1cm from the distal angulation to the aortic bifurcation (Figure 1).

Figure 1

Preoperative angiotomography showing aneurysm length and tortuosity

The patient underwent endovascular aneurysm repair under general anesthesia using a non-conventional surgical approach. We chose to initially deploy the GORE TAG® 26x10 thoracic endograft in order to treat the proximal neck, below the renal arteries. The choice of the thoracic endograft was intended to follow the aortic curvature, allow the “creation” of a new, more rectified proximal neck, and facilitate the fixation of abdominal endografts inside. We used a Gore Exculder® 31x14x17 abdominal graft that was released inside the thoracic endoprothesis with good fixation and 3 a cm overlap. A contralateral branch GORE® 16x12 was used to cover the left common iliac artery.

The final intraoperative control arteriography showed total exclusion of aneurysm sac and absence of endoleaks.

The patient had an uneventful recovery after surgery and was discharged 3 days after the procedure. A control angiotomography conducted 1 year after the surgery showed reduction of the aneurysmal sac without endoleaks or any other signs of surgical complications (Figure 2).

Figure 2

Tomographic control 1 year after surgery showing good positioning of the endografts without endoleaks

DISCUSSION

Similar to peripheral arterial occlusive disease, the endovascular AAA repair has been replacing the conventional surgery for its low perioperative morbimortality rate, mainly in individuals aged ≥80 years.( The development of new endoprosthesis, with greater flexibility and better fixation to the aortic wall, has been enlarging the possibility to offer a less invasive treatment option for patients who were previously considered unfit for endovascular repair.

Surgical indication in our patient was based on the size of aneurysm and her good clinical conditions, not requiring conservative measures. Benefits of an endovascular technique were undoubtful in our patient especially because of her advanced age; however, the unfavorable anatomical conditions prevented this approach with the standard commercially available endografts.

General anatomic criteria that hinder endovascular approach include short and dilated neck; presence of neck thrombus; accentuated angulations involving the neck, body and aortoiliac axis; and iliac-femoral atherosclerotic disease. Our patient had two limiting anatomical characteristics: extremely extended length of body/neck and accentuated angulations.

The release of a conventional abdominal endograft in that aneurysm would result in positioning of the main body bifurcation just above distal angulation, making contralateral catheterization extremely difficult. Even if this catheterization was made possible, it would pose a considerable risk of branch occlusion due to the possibility of branch folding at the angulation site.

The use of thoracic endografts to facilitate proximal fixation in abdominal aneurysms was already described in the literature.( Variations of surgical technique have been described regarding the deployment of thoracic endografts before or after implantation of the main abdominal body, and both techniques presented good results. However, the specific aneurysm anatomy observed in our case, does not resemble the characteristics observed in previous reports and the use of GORE® endografts has never been described for such specific purpose.

Our strategy enabled the use of a thoracic endograft in abdominal region, respecting local anatomical conditions and ensuring a safe, effective and minimally invasive treatment of an aneurysm with potential for rupture.

INTRODUÇÃO

O envelhecimento da população tem como consequência um maior número de idosos candidatos à correção cirúrgica de aneurismas da aorta abdominal (AAA).( O avanço tecnológico permitiu o desenvolvimento de modernas endopróteses, com alta capacidade de adaptação a anatomias desfavoráveis, tornando o tratamento endovascular a opção de escolha nesses pacientes, que, frequentemente, apresentam-se em fase avançada da doença, com aneurisma grandes, angulados e tortuosos.(

Apesar da atual disponibilidade de endopróteses com alta conformabilidade, em alguns casos a anatomia é tão desfavorável que não permite a correção endovascular, fazendo com que o cirurgião busque alternativas não convencionais para sua resolução.

Apresentamos o caso de uma paciente de 89 anos, portadora de um AAA infrarrenal muito longo (extensão de 18,5cm entre as artérias renais e a bifurcação da aorta) e angulado, resolvido com sucesso pela técnica endovascular utilizando-se uma manobra não convencional.

RELATO DE CASO

Paciente de 89 anos, gênero feminino, sem comorbidades, foi submetida a exame ultrassonográfico abdominal de rotina, que evidenciou achado de AAA infrarrenal. Como a função renal encontrava-se preservada, optou-se por realizar angiotomografia da aorta para complementação diagnóstica. O exame revelou aneurisma com diâmetro máximo de 5,6cm e corpo extremamente alongado e tortuoso, apresentando duas angulações principais, sendo a proximal de 85° no nível das renais, e a distal de 120° com o eixo longitudinal da aorta, 6cm abaixo da renal esquerda. O comprimento total entre a renal esquerda (mais baixa) e a bifurcação aórtica era de 18,5cm, sendo divida em 6,4cm até a angulação distal e mais 12,1cm até a bifurcação da aorta, conforme visualizado na figura 1.

Figura 1

Angiotomografia pré-operatória evidenciando comprimento e tortuosidade do aneurisma

A paciente foi submetida à correção endovascular do aneurisma, sob anestesia geral, utilizando uma tática operatória não convencional. Optamos pela liberação inicial de uma endoprótese torácica GORE TAG® 26x10 visando ao tratamento do colo proximal, logo abaixo das artérias renais. A endoprótese torácica escolhida teve como finalidade acompanhar a curvatura da aorta, possibilitando a “criação” de um novo colo proximal mais retificado, facilitando a fixação da endoprótese abdominal em seu interior. Utilizamos uma prótese abdominal Gore Exculder® 31x14x17, que foi liberada dentro da endoprótese torácica previamente implantada, com boa fixação e sobreposição de 3cm entre elas. Um ramo contralateral GORE® 16x12 foi utilizado para complementar a cobertura da artéria ilíaca comum esquerda.

A arteriografia intraoperatória final mostrou exclusão total do aneurisma e ausência de vazamentos.

A paciente evoluiu bem no pós-operatório, recebendo alta no 3 dia após o procedimento, sem intercorrências. A angiotomografia de controle realizada 1 ano após a cirurgia evidenciou redução do diâmetro máximo do saco aneurismático sem sinais de vazamentos ou demais complicações cirúrgicas (Figura 2).

Figura 2

Controle tomográfico 1 ano após cirurgia, evidenciando bom posicionamento das endopróteses, sem extravasamentos

DISCUSSÃO

Da mesma forma que na doença arterial obstrutiva periférica, a correção endovascular de AAA vem substituindo a cirurgia convencional, devido à sua menor morbimortalidade perioperatória, especialmente em indivíduos com idade superior a 80 anos.( O desenvolvimento de novas endopróteses, mais flexíveis e com melhor fixação à parede da aorta, vem ampliando a possibilidade de oferecer um tratamento menos invasivo à pacientes antes considerados inapropriados para correção endovascular.

A indicação cirúrgica para a paciente em questão baseou-se no tamanho do aneurisma e nas boas condições clínicas da paciente, que não justificariam a opção por uma conduta conservadora. Não havia dúvida de que essa paciente se beneficiaria do tratamento endovascular em virtude de sua idade avançada, entretanto as condições anatômicas desfavoráveis inviabilizariam o método com o material padronizado atualmente disponível no mercado.

Critérios anatômicos gerais que dificultam a abordagem endovascular incluem colo curto e dilatado; presença de trombo mural junto ao colo; angulações acentuadas envolvendo o colo, corpo e eixo aorto-ilíaco e doença aterosclerótica ilíaco-fermoral. A paciente do caso apresentava duas características anatômicas limitantes: extensão extremamente alongada do corpo/colo e angulações acentuadas no trajeto do aneurisma.

A liberação de uma endoprótese abdominal convencional nesse aneurisma resultaria no posicionamento da bifurcação do corpo principal, logo acima da angulação distal, tornando a cateterização contralateral muito difícil. Mesmo que essa cateterização fosse factível, haveria risco considerável de oclusão dos ramos em virtude da eventual dobra dos mesmos no local da angulação.

A utilização de endopróteses torácicas, para facilitar a fixação proximal em aneurismas abdominais, já foi previamente descrita na literatura.( Variações da técnica cirúrgica foram exploradas, com liberação da endoprótese torácica antes ou após o implante do corpo principal abdominal, ambas com bom resultados. Entretanto, a anatomia peculiar, observada nesse caso específico, não se equipara às características observadas nos relatos preexistentes e a utilização da endopróstese GORE® nunca foi descrita para essa finalidade.

A estratégia adotada permitiu a utilização de uma prótese torácica em região abdominal, respeitando as condições anatômicas locais e garantido o tratamento seguro, efetivo e minimamente invasivo de uma aneurisma com potencial para rotura.