Comparative analysis of the effects of two chest physical therapy interventions in patients with bronchiolitis during hospitalization period.

OBJECTIVE: To evaluate and compare the effects of two chest physiotherapy interventions in patients hospitalized due to acute bronchiolitis.
METHODS: Prospective randomized study with a sample of 83 calls for 29 patients aged between 3 months and 1 year hospitalized for acute bronchiolitis. Patients were distributed randomly into two groups: Group 1, submitted to postural drainage, tapping and tracheal aspiration; and Group 2, submitted to postural drainage, expiratory acceleration flow and tracheal aspiration. Assessments were made before and 10 and 60 minutes after the end of therapy. Patients also underwent drug treatment. The endpoint was to compare two physical therapy interventions as to clinical improvement in infants with acute bronchiolitis by means of oxygen saturation and the Respiratory Distress Assessment Instrument score. The parents/guardians was requested to answer a questionnaire about the treatment applied before the last evaluation in order to measure their satisfaction related to the interventions made.
RESULTS: The groups were similar regarding the use of antibiotics and bronchodilators. A greater number of patients used corticosteroids in Group 2. A relevant improvement was observed on Respiratory Distress Assessment Instrument score with physical therapy, with reduction of the score 10 minutes after interventions, and the same score 60 minutes later, with no differences between techniques applied. There was no significant variation of pulse oximetry after chest physiotherapy. Most items assessed by the questionnaire had satisfactory answers.
CONCLUSION: No differences were observed between groups regarding the items assessed (time required to discharge from study, pulse oximetry in room air and disease severity according to the Respiratory Distress Assessment Instrument score). Parents answered positively about the effects of therapy in the majority of items in the questionnaire, both for the expiratory acceleration flow technique and for tapping.

RCT Entities:   Population Interventions Outcomes

INTRODUCTION

Acute bronchiolitis is considered one of the most common respiratory diseases in the first year of life. Respiratory syncytial virus (RSV) is the major etiological agent, but other viruses, such as parainfluenza, adenovirus, influenza A and B, may also cause bronchiolitis.( These pathogens act upon ciliated epithelial cells, causing inflammation by producing inflammatory mediators.( The clinical manifestations are nasal discharge, fever, cough, difficulty breathing and wheezing.( The chest radiographic findings are characterized by hyperinflation, coarse infiltrates, atelectasis and peribronchial cuffing.(

The treatment of bronchiolitis is quite controversial and includes hydration, oxygenation, respiratory therapy, and medications, including bronchodilators, epinephrine, mucolytics, and inhaled corticosteroids.( The use of supplemental oxygen is indicated in patients with peripheral oxygen saturation (SpO2)<92%.( Chest physiotherapy has been used with the objective of bronchial clearance and lung deflation and alveolar recruitment through various techniques such as postural drainage, expiratory acceleration flow (EAF), vibrocompression, tapping and airway aspiration.(

Postural drainage consists in positioning the patient so as to use the force of gravity to help enhance the drainage of mucus from lobes and specific segments of the lungs into the central airways.( Tapping aims to mobilize and remove lung secretions, facilitating their drainage from peripheral to central regions, and promoting the elimination of these secretions, therefore improving lung function.( Tracheal suction is considered an effective technique for tracheobronchial clearance in children with bronchiolitis, taking into account that approximately 60% of the respiratory resistance is located in the upper airway. The aspiration technique should be a sterile procedure for secretion removal using a vacuum system.(

Some of the physiotherapy techniques used in pediatric patients are an adaptation of methods used in adult patients, such as tapping, vibrocompression and postural drainage. Over the years, specific techniques have been developed for each age group, highlighting among them the EAF, which consists of a passive stimulation in the thoracic region of the patient with prolonged expiratory time. The acceleration pressure applied by the hand of the therapist must be symmetric. The expiratory pressure should be started as the patient begins to exhale. The acceleration must be performed at a speed higher than the normal expiration rate and near the coughing speed. One of the hands of the physiotherapist is positioned in the chest (expiratory pressure hand), and the other hand in the lower ribs, minimizing the increase in abdominal pressure.(

The choice of a particular physical therapy maneuver often depends on the preference of the therapist, the type of training and the protocols of each service.( Further studies must be conducted to evaluate the effectiveness of various respiratory physiotherapy techniques in patients with acute bronchiolitis.

OBJECTIVE

To evaluate and compare the effects of two physical therapy interventions after 10 and 60 minutes of treatment in patients with acute bronchiolitis during hospitalization; to assess the time required for a patient to be discharged from the study, comparing the two groups, by evaluating pulse oximetry on room air (RA) and disease severity score using the Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) score system; to evaluate the parental acceptance of the physical therapy interventions.

METHODS

This study was approved by the Research Ethics Committee of the Hospital Israelita Albert Einstein, under the approval number 10/1352.

This was a prospective randomized study in which we evaluated 83 visits of 29 patients with acute bronchiolitis hospitalized in the intensive care unit (ICU) and the pediatric ward of the Hospital Israelita Albert Einstein, from July 2010 to December 2011.

The study included children aged three months to one year with clinical diagnosis of acute bronchiolitis, after the parents or guardians signed an Informed Consent Form. No children with uncorrected congenital heart disease, neuropathy, underlying lung disease, indication for ventilatory support, RDAI score ≤4 associated to SpO2≥92% on RA, or without parent or guardian agreement to participate in the research were included. Only four patients were excluded from the study, due to refusal of the parents, for non-acceptance of the EAF maneuver.

In this study, patients were randomized into two groups: Group 1 underwent postural drainage associated with tapping and tracheal aspiration; and Group 2 underwent postural drainage associated with EAF and tracheal aspiration. In Group 1, 16 patients were included, totaling 48 treatment sessions, and in Group 2, 13 patients were included, totaling 35 treatment sessions. These interventions were performed in all cases, until discharge from the study or from the hospital.

The eligible subjects were assessed daily, on the first physiotherapy visit of the day, at three different moments (before, 10 minutes after, and 60 minutes after the physical therapy intervention), by the same therapist. All physiotherapists in the Maternal and Child Health Department were trained to conduct the study.

We considered the patient apt to be discharged from the study, that is completed data collection, when the patient presented a lower disease severity score (RDAI score ≤4) associated with adequate oxygenation on RA (SpO2≥92%).

Before the last physical therapy intervention, a questionnaire consisting of 14 questions was applied to the parents or guardians to evaluate their satisfaction regarding the physical therapy interventions. The parents or guardians were informed about the treatment and were present in all cases, observing the clinical course of the child.

The endpoint was to compare two physical therapy interventions as to clinical improvement in infants with acute bronchiolitis, by means of SpO2 and the RDAI score.

The RDAI score assessed the disease severity by analyzing clinical variables, with scores 1-17, according to the location and intensity of retractions and wheezing. The score was considered mild when the value was ≤4.( Pulse oximetry on RA was measured using a Nellcor®, OxiMax® N560 pulse oximeter, with the patient deprived from supplemental oxygen for a period between 5 and 10 minutes. Patients with values of pulse oximetry below 90% immediately resumed the use of oxygen, and pulse oximetry values were categorized into<92% and ≥92%.

Postural drainage was performed in the supine, lateral (left and right) and/or sitting positions. EAF and tapping were performed for 10 minutes in each position.

The aspiration was a sterile procedure, lasting 10-15 seconds, with the use of a tracheal aspiration tube and surgical gloves. Before the procedure, a 0.9% saline solution was instilled into the patient’s nostrils for upper airway humidification.

The number of treatment sessions for each patient was determined by the physical therapist as needed, according to the disease severity, varying from one to four daily sessions, similar for both groups.

For statistical analysis, a comparison of the characteristics in the groups was performed using Pearson’s χ2 tests and Fisher exact tests. For time-course analyses, we used the Friedman’s test to evaluate the difference between the different moments, and the Mann-Whitney test to assess the difference between the groups in the case of non-normally distributed variables. For normal distribution variables, we used analysis of variance with repeated measures, evaluating the presence of an interaction between group and time. In the presence of an interaction, a Bonferroni correction to the significance level (adjusted significance level of 0.05/number of comparisons) was applied. For all tests in the study a significance level of 5% was taken into account. The analyses were performed with the aid of the Statistical Package for the Social Science (SPSS Inc. Released 2008, SPSS Statistics for Windows, Version 17.0. Chicago: SPSS Inc.).

RESULTS

The groups were similar with respect to gender, age, use of antibiotics and bronchodilators. There was a higher number of visits to ICU in Group 1, and a larger number of visits of patients using corticosteroids in Group 2 (Table 1).

Table 1

Characteristics of the groups

Characteristics	Group 1 n (%)	Group 2 n (%)	p value
Gender
Male	34 (70.8)	28 (80.0)	0.343
Female	14 (29.2)	7 (20.0)
Age in months (average)	5.47	6.28
Unit
Ward	39 (81.3)	34 (97.1)	0.028*
ICU	9 (18.8)	1 (2.9)
Bronchodilator
Yes	48 (100.0)	35 (100.0)
Antibiotic
No	31 (64.6)	19 (54.3)	0.344
Yes	17 (35.4)	16 (45.7)
Corticosteroid
No	29 (60.4)	13 (37.1)	0.036*
Yes	19 (39.6)	22 (62.9)

Pearson’s χ2 tests and Fisher exact tests to compare the characteristics in the groups.* Analysis of variance with repeated measures for variables with normal distribution (interaction between group and time); Bonferroni correction to the significance level (adjusted significance level =0.05/number of comparisons). ICU: intensive care unit.

The median time to discharge in Group 1 of the study was 3 days, ranging from 2 to 5 days. In Group 2, the median time to discharge was 2 days, ranging from 1 to 5 days. There was no statistically significant difference between the two groups (p=0.408).

In most visits, the patients had SpO2≥92%, without significant variations over the course of time for both groups (Table 2).

Table 2

Comparison of clinical signs over the course of time in the two groups

Clinical signs	Group 1 (n=48)				Group 2 (n=35)
	Before (%)	10 minutes (%)	60 minutes (%)	p value (time)	Before (%)	10 minutes (%)	60 minutes (%)	p value (time)
Pulse oximetry on room air (%)
<92	6 (12.5)	2 (4.2)	5 (10.4)	0.307	7 (20)	3 (8.6)	3 (8.6)	0.234
≥92%	42 (87.5)	46 (95.8)	43 (89.6)		28 (80)	32 (91.4)	32 (91.4)
p value (groups)					0.356	0.408	0.780
RDAI
Mean (standard deviation)	5.02 (2.07)	3.06 (1.77)	3.13 (1.81)	<0.001	5.8 (1.51)	3.6 (1.82)	3.26 (1.96)	<0.001*
p value (groups)					0.196

Friedman’s test to assess the difference between the different moments; Mann-Whitney test to evaluate the difference between the groups in the case of non-normal distributed variables.* Analysis of variance with repeated measures for variables with normal distribution (interaction between group and time); Bonferroni correction to the significance level (adjusted significance level = 0.05/number of comparisons). RDAI: Respiratory Distress Assessment Instrument.

RDAI: Respiratory Distress Assessment Instrument; PD: postural drainage; TP: tapping; NTA: nasotracheal aspiration; EAF: expiratory acceleration flow.

Time-course RDAI comparisons showed that the two groups behaved similarly (p=0.098) and there were no differences between the two groups (p=0.196). Both groups showed a RDAI decrease 10 minutes after the intervention (p<0.001) and maintained these values after 60 minutes. In Group 1, the score went from 5.02 to 3.06 after 10 minutes and to 3.13 after 60 minutes. In the Group 2, the score went from 5.8 to 3.6 after 10 minutes and to 3.26 after 60 minutes (Figure 1 and Table 2).

Figure 1

Confidence intervals of 95% for the mean Respiratory Distress Assessment Instrument scores, according to group and time of assessment

The answers on the effects of the physiotherapy were satisfactory in the majority of items assessed by the questionnaire that was used, with no difference between the two groups (Table 3).

Table 3

Questionnaire items on the parental/guardian satisfaction regarding the physical therapy interventions conducted

Questionnaire item	Group 1 n (%)	Group 2 n (%)	p value
Child was calm during physiotherapy maneuvers
No	1 (6.3)	0	>0.99
Yes	15 (93.8)	13 (100.0)
Classification of physiotherapy maneuvers
Relaxing	15 (100.0)	13 (100.0)
Tiring	0	0
Physiotherapy maneuvers have helped to improve the child's breathing
No	1 (6.3)	0	>0.99
Yes	15 (93.8)	13 (100.0)
Child was calm during nasotracheal aspiration
No	16 (100.0)	13 (100.0)
Yes	0	0
Tracheal aspiration helped improve the child's breathing
No	0	0
Yes	16 (100.0)	13 (100.0)
Physiotherapy treatments performed by different professionals were similar
No	0	0
Yes	16 (100.0)	13 (100.0)
Child benefited from the physiotherapy treatment
No	1 (6.3)	0	>0.99
Yes	15 (93.8)	13 (100.0)
Improved sleep
No	3 (18.8)	3 (23.1)	>0.99
Yes	13 (81.3)	10 (76.9)
Improvement in difficulty breathing
No	0	1 (7.7)	0.448
Yes	16 (100.0)	12 (92.3)
Improved feeding
No	9 (56.3)	6 (46.2)	0.588
Yes	7 (43.8)	7 (53.8)
Improvement in nasal congestion
No	2 (12.5)	2 (15.4)	>0.99
Yes	14 (87.5)	11 (84.6)
Improved mood
No	9 (56.3)	5 (38.5)	0.340
Yes	7 (43.8)	8 (61.5)
Conducting researches like this one is important
No	0	0
Yes	16 (100.0)	13 (100.0)
Would recommend chest physiotherapy for a relative or friend
No	1 (6.3)	0	>0.99
Yes	15 (93.8)	13 (100.0)

Analysis of variance with repeated measures for variables with normal distribution (interaction between group and time); Bonferroni correction to the significance level (adjusted significance level =0.05/number of comparisons).

DISCUSSION

The treatment of bronchiolitis usually consists of pharmacological therapy, which aims to attenuate the pathophysiological condition, and physical therapy, with the objective of providing bronchial clearance, optimization of lung re-expansion and improved respiratory mechanics, with a consequent prevention of pulmonary complications.(

Although the pathophysiology of RSV infection suggests the effectiveness of the use of corticosteroids with anti-inflammatory action in the treatment of bronchiolitis, studies show no benefit from the use of this therapy.( According to the Clinical Guidelines on Complementary Health of the Brazilian Society of Pediatrics, corticosteroids are not recommended in the outpatient or inpatient treatment of acute bronchiolitis (recommendation grade A).(

The use of bronchodilators is more effective in the early stage of the infection, when the small airways are not obstructed with secretions.( According to the Clinical Guidelines on Complementary Health of the Brazilian Society of Pediatrics, the routine use of inhaled bronchodilators is not recommended in the outpatient or inpatient treatment to improve the prognosis of acute bronchiolitis (recommendation grade A).(

In the study by Pinto et al., approximately 40% of patients used antibiotics, with no differences between groups, similarly to a recent randomized study, with 184 children younger than 12 months of age, hospitalized with bronchiolitis. Antibiotic treatment did not reduce the duration of hospitalization or the need for supplemental oxygen, leading to the conclusion that, in bronchiolitis, treatment with antibiotics should not be used routinely, but only when there is evidence of a bacterial infection.(

Respiratory therapy has been used routinely in patients with bronchiolitis, but its benefits are still questioned by the lack of clinical trials on the topic and the limited methodological quality of the researches, which undermines any claim that may be made regarding the positive effects of physiotherapy in patients with bronchiolitis.(

In a recent study, in which physical therapy was performed in all patients, less need for ICU admission and ventilatory support has been observed, compared to previously reported data.(

Some studies reported that physical therapy should not be indicated in acute bronchiolitis, because the bronchial clearance maneuvers may cause agitation in the child, leading to hypoxemia and triggering bronchospasm. On the other hand, studies have reported that physical therapy cause great benefit in these children, promoting decreased hospital stay and avoiding the need for ventilatory support.(

The literature also compares different interventions, such as tapping and vibration, associated with postural drainage, and does not indicate benefits in the clinical course of the disease.( However, French studies demonstrated benefits in removing secretion by the EAF technique, besides the interventions mentioned above.( EAF potentiates normal lung physiology through changes in airflows, promoting bronchial clearance and homogenization of pulmonary ventilation.(

In the study by Castro et al., which evaluated the effects of chest physiotherapy in patients with bronchiolitis, no statistically significant differences were observed in relation to oxygen therapy and SpO2 before and after the treatments.( In this study, in both groups, in the majority of cases, the patients had SpO2≥92% at all observed times, without significant changes.

The RDAI score shows good reliability in assessing the presence and location of wheezing and retractions, with scores 1-17, according to the intensity of the signs. Higher scores indicate more severe disease, therefore a score <4 indicates mild disease, and a score >15 indicates severe disease.( In this study, both groups behaved similarly in the RDAI score assessment, with a significant reduction from the score “before” to the “after 10 minutes”.

During the analysis of the questionnaire applied to parents/guardians, an immediate reduction of respiratory distress was observed after chest physiotherapy, and this benefit was evident. Despite the lack of scientific evidence about the effects of chest physiotherapy in patients with acute bronchiolitis, bronchial clearance techniques have been requested to treat these patients in several centers, due to improved respiratory symptoms and reduced pulmonary complications observed in clinical practice. These techniques are recommended in cases of bronchial obstruction due to secretions. (

In the daily application of physical therapy techniques, we identified a more rapid reduction of respiratory and clinical symptoms, such as decreased fever and dyspnea, increased appetite, improved pulmonary auscultation and cough.( In this study, satisfactory responses were observed regarding the effects of physiotherapy on most items evaluated by parents/guardians. All patients improved breathing after the physical therapy intervention. A small difference was observed between patients who did or did not show improvement in feeding and mood, but without statistical significance.

Among the limitations of this study, we mention the dissimilarity of the groups regarding the use of corticosteroids and ICU stay, and refusals by parents in relation to the EAF maneuver due to agitation and irritability observed in children undergoing this maneuver.

CONCLUSION

No differences were observed between the groups regarding the items measured (time to patient discharge from the study, pulse oximetry on room air, and the disease severity score by Respiratory Distress Assessment Instrument score system). Chest physiotherapy promoted significant improvement in respiratory distress in patients with bronchiolitis, mainly after 10 minutes, maintaining adequate oxygenation at all times, similarly in both groups. Moreover, satisfactory answers were observed from parents/guardians about the effects of physiotherapy on most items assessed, both for expiratory flow acceleration technique and tapping. Despite the positive results of this study, additional clinical trials must be conducted in order to evaluate and compare the effectiveness of different physiotherapy techniques in these patients.

INTRODUÇÃO

A bronquiolite aguda é considerada uma das doenças respiratórias mais comuns no primeiro ano de vida. O vírus sincicial respiratório (VSR) é o principal agente etiológico, contudo outros vírus, como parainfluenza, adenovírus, influenza A e B, também podem ocasionar bronquiolite.( Esses patógenos agem nas células epiteliais ciliadas, ocasionando inflamação pela produção de mediadores inflamatórios.( As manifestações clínicas são coriza, febre, tosse, dificuldade respiratória e chiado.( Os achados radiográficos de tórax são caracterizados por hiperinsuflação, infiltrados grosseiros, atelectasias e preenchimento peribrônquico.(

O tratamento da bronquiolite é bastante controverso e inclui hidratação, oxigenação, fisioterapia respiratória e medicamentos, como broncodilatadores, adrenalina, mucolíticos e corticoide inalatório.( É indicado oxigênio suplementar em pacientes com saturação periférica de oxigênio (SpO2) <92%.( A fisioterapia respiratória tem sido utilizada com os objetivos de desobstrução brônquica, desinsuflação pulmonar e recrutamento alveolar, por meio de diversas técnicas, como drenagem postural, aceleração do fluxo expiratório (AFE), vibrocompressão, tapotagem e aspiração das vias aéreas.(

A drenagem postural consiste no posicionamento do paciente, favorecendo a aplicação de forças gravitacionais, que aumentam o transporte de muco de lobos e segmentos específicos do pulmão, em direção às vias aéreas centrais.( A tapotagem tem como objetivo mobilizar e remover a secreção pulmonar, facilitando sua condução das regiões periféricas para as centrais, e promovendo sua eliminação, melhorando a função pulmonar.( A aspiração nasotraqueal é considerada uma técnica efetiva para a desobstrução traqueobrônquica de crianças com bronquiolite, levando-se em consideração que aproximadamente 60% da resistência respiratória está localizada nas vias aéreas superiores. A técnica de aspiração deve ser um procedimento estéril para remoção de secreção por meio de um sistema a vácuo.(

Algumas técnicas de fisioterapia utilizadas na faixa etária pediátrica foram uma adaptação dos métodos utilizados em pacientes adultos, como tapotagem, vibrocompressão e drenagem postural. No decorrer dos anos, surgiram técnicas específicas para cada faixa etária, destacando-se, entre elas, a AFE, que consiste na AFE por meio de um estímulo passivo na região torácica do paciente, com prolongamento do tempo expiratório. A pressão de aceleração dada pela mão do fisioterapeuta deve ser simétrica. O início da pressão expiratória se dá assim que o paciente inicia a expiração. A aceleração deve ser feita a uma velocidade superior à da expiração normal e próxima à da tosse. As mãos do fisioterapeuta se posicionam uma no tórax (mão da pressão expiratória) e a outra nas costelas inferiores, minimizando o aumento da pressão abdominal.(

A escolha de uma determinada manobra fisioterapêutica depende, muitas vezes, da preferência do profissional, do tipo de formação e dos protocolos de cada serviço.( É necessária a realização de mais estudos que avaliem a efetividade de diferentes técnicas de fisioterapia respiratória em pacientes com bronquiolite aguda.

OBJETIVO

Avaliar e comparar os efeitos de duas intervenções fisioterapêuticas após 10 e 60 minutos da terapia em pacientes com bronquiolite aguda durante a internação hospitalar; comparar o tempo necessário para o paciente atingir alta do estudo por meio da avaliação da oximetria de pulso em ar ambiente (AA) e gravidade da doença pelo escore Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) entre os dois grupos; avaliar a aceitação dos pais em relação às intervenções fisioterapêuticas.

MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein, sob o número de aprovação 10/1352.

Estudo prospectivo e randomizado, no qual foram avaliados 83 atendimentos de 29 pacientes com bronquiolite aguda internados na unidade de terapia intensiva (UTI) e ala pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein, no período de julho de 2010 a dezembro de 2011.

Foram incluídas no estudo crianças com idade de três meses a um ano com diagnóstico clínico de bronquiolite aguda, após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos pais ou responsáveis. Não foram incluídas crianças com cardiopatia congênita não corrigida, neuropatia, doença pulmonar de base, necessidade de suporte ventilatório, escore clínico de desconforto respiratório RDAI ≤4 associado à SpO2≥92% em AA e não concordância dos responsáveis em participar da pesquisa. Apenas quatro pacientes não foram incluídos no estudo, devido à recusa dos pais por não aceitarem a manobra de AFE.

Neste estudo, os pacientes foram randomizados em dois grupos: Grupo 1, submetido à drenagem postural associada à tapotagem e à aspiração nasotraqueal; e Grupo 2, submetido à drenagem postural associada à AFE e à aspiração nasotraqueal. No Grupo 1, foram incluídos 16 pacientes, totalizando 48 atendimentos e, no Grupo 2, 13 pacientes, totalizando 35 atendimentos. Essas intervenções foram realizadas em todos os atendimentos, até a alta do estudo ou alta hospitalar.

As crianças elegíveis ao estudo foram avaliadas diariamente, no primeiro atendimento fisioterapêutico do dia, em três diferentes momentos (antes, 10 minutos e 60 minutos após a intervenção fisioterapêutica), pelo mesmo profissional. Todas as fisioterapeutas do Departamento Materno-Infantil foram treinadas para a realização do estudo.

Consideramos que o paciente estava apto a receber alta do estudo, ou seja, finalização da coleta de dados, quando apresentasse menor gravidade da doença (escore RDAI≤4), associada à oxigenação adequada em AA (SpO2≥92%).

Antes da última intervenção fisioterapêutica foi entregue aos pais ou responsável um questionário composto por 14 questões, para mensurar a satisfação dos mesmos em relação às intervenções fisioterapêuticas realizadas. Os pais ou responsáveis foram orientados quanto ao tratamento e estiveram presente em todos os atendimentos, observando a evolução clínica da criança.

O objetivo foi comparar duas intervenções fisioterapêuticas quanto a melhora clínica de lactentes com bronquiolite aguda, por meio da SpO2 e do escore RDAI.

O escore RDAI avalia a gravidade da doença analisando variáveis clínicas, com pontuação de 1 a 17, de acordo com a localização e a intensidade de retrações e sibilos. Esse escore foi considerado leve quando o valor era ≤4.( A oximetria de pulso em AA foi verificada por meio de oxímetro de pulso da marca Nellcor®, modelo OxiMax® N560, estando o paciente sem oxigênio suplementar por um período entre 5 e 10 minutos. Pacientes com valores de oximetria de pulso abaixo de 90% retomavam o uso do oxigênio de imediato, e os valores de oximetria de pulso foram categorizados em <92% e ≥92%.

A drenagem postural foi realizada nos decúbitos dorsal, laterais (direito e esquerdo) e/ou posição sentada. A tapotagem e a AFE foram realizadas durante 10 minutos em cada postura.

A aspiração consistiu de procedimento estéril, com duração de 10 a 15 segundos, utilizando sonda de aspiração traqueal e luva cirúrgica. Antes do procedimento, foi instilado soro fisiológico 0,9% nas narinas para a umidificação das vias aéreas superiores.

O número de atendimentos de cada paciente foi determinado pela fisioterapeuta, conforme a necessidade e a gravidade, com variabilidade de uma a quatro sessões ao dia, semelhante para os dois grupos.

Na análise estatística, as comparações das características nos grupos foram realizadas com testes de χ2 de Pearson ou exatos de Fisher. Para as análises ao longo do tempo, foram utilizados testes de Friedman, para avaliar a diferença entre os diferentes momentos, e testes de Mann-Whitney, para avaliar a diferença entre os grupos, no caso das variáveis com distribuição não normal. Para as variáveis com distribuição normal, utilizamos análise de variância com medidas repetidas, estudando a presença de interação entre grupo e tempo. Na presença de interação, foram realizadas correções de Bonferroni ao nível de significância (nível de significância ajustado de 0,05/número de comparações). Para todos os testes do estudo foi considerado um nível de significância de 5%. As análises foram realizadas com o auxílio do programa estatístico Statistical Package for the Social Science (SPSS Inc. Released 2008, SPSS Statistics for Windows, Version 17.0. Chicago: SPSS Inc.).

RESULTADOS

Os grupos foram similares em relação a sexo, idade, uso de antibiótico e broncodilatador. Houve maior número de atendimentos em UTI no Grupo 1 e um número maior de atendimentos referentes a pacientes que utilizaram corticoide no Grupo 2 (Tabela 1).

Tabela 1

Características dos grupos

Características	Grupo 1 n (%)	Grupo 2 n (%)	Valor de p
Gênero
Masculino	34 (70,8)	28 (80,0)	0,343
Feminino	14 (29,2)	7 (20,0)
Idade em meses (média)	5,47	6,28
Local
Ala	39 (81,3)	34 (97,1)	0,028*
UTI	9 (18,8)	1 (2,9)
Broncodilatador
Sim	48 (100,0)	35 (100,0)
Antibiótico
Não	31 (64,6)	19 (54,3)	0,344
Sim	17 (35,4)	16 (45,7)
Corticoide
Não	29 (60,4)	13 (37,1)	0,036*
Sim	19 (39,6)	22 (62,9)

Testes de χ2 de Pearson e exatos de Fisher para comparações das características nos grupos. * Análise de variância com medidas repetidas para variáveis com distribuição normal (interação entre grupo e tempo); correções de Bonferroni ao nível de significância (nível de significância ajustado =0,05/número de comparações). UTI: unidade de terapia intensiva.

O tempo mediano até alta do estudo no Grupo 1 foi de 3 dias, variando de 2 a 5 dias. No Grupo 2, o tempo mediano até alta foi de 2 dias, variando de 1 a 5 dias. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos (p=0,408).

Na maioria dos atendimentos os pacientes apresentaram SpO2≥92%, sem grandes variações ao longo do tempo para os dois grupos (Tabela 2).

Tabela 2

Comparação dos sinais clínicos ao longo do tempo nos dois grupos

Sinais clínicos	Grupo 1 (n=48)				Grupo 2 (n=35)
	Pré (%)	10 minutos (%)	60 minutos (%)	Valor de p (tempo)	Pré (%)	10 minutos (%)	60 minutos (%)	Valor de p (tempo)
Oximetria de pulso em ar ambiente (%)
<92	6 (12,5)	2 (4,2)	5 (10,4)	0,307	7 (20)	3 (8,6)	3 (8,6)	0,234
≥92%	42 (87,5)	46 (95,8)	43 (89,6)		28 (80)	32 (91,4)	32 (91,4)
Valor de p (grupos)					0,356	0,408	0,780
RDAI
Média (desvio padrão)	5,02 (2,07)	3,06 (1,77)	3,13 (1,81)	<0,001	5,8 (1,51)	3,6 (1,82)	3,26 (1,96)	<0,001*
Valor de p (grupos)					0,196

Teste de Friedman para avaliar a diferença entre os diferentes momentos; teste de Mann-Whitney para avaliar a diferença entre os grupos no caso das variáveis com distribuição não normal. * Análise de variância com medidas repetidas para variáveis com distribuição normal (interação entre grupo e tempo); correções de Bonferroni ao nível de significância (nível de significância ajustado =0,05/número de comparações). RDAI: Respiratory Distress Assessment Instrument.

As comparações de RDAI ao longo do tempo mostraram que os dois grupos se comportaram de maneira similar (p=0,098) e que não houve diferenças entre os dois grupos (p=0,196). Os dois grupos apresentaram diminuição de RDAI 10 minutos após as intervenções (p<0,001) e mantiveram esses valores 60 minutos após. No Grupo 1, o escore passou de 5,02 para 3,06 após 10 minutos e para 3,13 após 60 minutos. Já no Grupo 2, o escore passou de 5,8 para 3,6 após 10 minutos e para 3,26 após 60 minutos (Figura 1 e Tabela 2).

Figura 1

Intervalos de confiança de 95% para os escores médios do Respiratory Distress Assessment Instrument, segundo o grupo e o tempo de avaliação

As respostas sobre os efeitos da fisioterapia foram satisfatórias na maioria dos itens avaliados pelo questionário utilizado, não havendo diferença entre os dois grupos (Tabela 3).

Tabela 3

Itens do questionário sobre a satisfação dos pais/responsáveis em relação às intervenções fisioterapêuticas realizadas

Itens do questionário	Grupo 1 n (%)	Grupo 2 n (%)	Valor de p
Criança tranquila durante as manobras de fisioterapia
Não	1 (6,3)	0	>0,99
Sim	15 (93,8)	13 (100,0)
Classificação das manobras de fisioterapia
Relaxante	15 (100,0)	13 (100,0)
Cansativa	0	0
Manobras de fisioterapia ajudaram a melhorar a respiração da criança
Não	1 (6,3)	0	>0,99
Sim	15 (93,8)	13 (100,0)
Criança ficou tranquila durante a aspiração nasotraqueal
Não	16 (100,0)	13 (100,0)
Sim	0	0
Aspiração nasotraqueal ajudou a melhorar a respiração da criança
Não	0	0
Sim	16 (100,0)	13 (100,0)
Atendimentos de fisioterapia praticados por diferentes profissionais foram semelhantes
Não	0	0
Sim	16 (100,0)	13 (100,0)
Criança foi beneficiada pelos atendimentos de fisioterapia
Não	1 (6,3)	0	>0,99
Sim	15 (93,8)	13 (100,0)
Melhora do sono
Não	3 (18,8)	3 (23,1)	>0,99
Sim	13 (81,3)	10 (76,9)
Melhora da dificuldade para respirar
Não	0	1 (7,7)	0,448
Sim	16 (100,0)	12 (92,3)
Melhora da alimentação
Não	9 (56,3)	6 (46,2)	0,588
Sim	7 (43,8)	7 (53,8)
Melhora do entupimento do nariz
Não	2 (12,5)	2 (15,4)	>0,99
Sim	14 (87,5)	11 (84,6)
Melhora do humor
Não	9 (56,3)	5 (38,5)	0,340
Sim	7 (43,8)	8 (61,5)
Realização de pesquisas como esta é importante
Não	0	0
Sim	16 (100,0)	13 (100,0)
Recomendaria a fisioterapia respiratória para um parente ou amigo
Não	1 (6,3)	0	>0,99
Sim	15 (93,8)	13 (100,0)

Análise de variância com medidas repetidas para variáveis com distribuição normal (interação entre grupo e tempo); correções de Bonferroni ao nível de significância (nível de significância ajustado =0,05/número de comparações).

DISCUSSÃO

O tratamento da bronquiolite geralmente é composto por terapêutica farmacológica, que objetiva atenuar o quadro fisiopatológico, e pela fisioterapia, com o objetivo de proporcionar higiene brônquica, otimização da reexpansão pulmonar e melhora da mecânica respiratória, com consequente prevenção de complicações pulmonares.(

Apesar da fisiopatologia da infecção ocasionada pelo VSR sugerir uma terapêutica efetiva com corticoide com ação anti-inflamatória no tratamento da bronquiolite, estudos não demonstram benefício da utilização dessa terapêutica.( Segundo as Diretrizes Clínicas na Saúde Complementar da Sociedade Brasileira de Pediatria, o uso de corticosteroides não é recomendado no tratamento ambulatorial ou hospitalar da bronquiolite aguda (grau de recomendação A).(

A terapêutica com broncodilatadores é mais efetiva no estágio inicial da infecção, momento em que as pequenas vias aéreas não estão obstruídas com secreções.( De acordo com as Diretrizes Clínicas na Saúde Complementar da Sociedade Brasileira de Pediatria, o uso rotineiro de broncodilatadores inalatórios não é recomendado no tratamento ambulatorial ou hospitalar para melhorar o prognóstico da bronquiolite aguda (grau de recomendação A).(

No estudo de Pinto et al., cerca de 40% dos pacientes utilizaram antibiótico, sem diferenças entre os grupos, similarmente a estudo recente, randomizado, com 184 crianças menores que 12 meses de idade e hospitalizadas com bronquiolite. O tratamento com antibiótico não reduziu a duração da internação e nem a necessidade de oxigênio suplementar, concluindo que, na bronquiolite, o tratamento com antibióticos não deve ser utilizado rotineiramente, mas somente quando houver evidência de uma infecção bacteriana.(

A fisioterapia respiratória tem sido empregada rotineiramente em pacientes com bronquiolite, porém seus benefícios ainda são questionados, pela escassez de ensaios clínicos sobre o tema e pela limitada qualidade metodológica das pesquisas, que compromete qualquer afirmação que possa ser feita com relação a efeitos positivos da fisioterapia em pacientes com bronquiolite.(

Já em estudo recente, em que a fisioterapia foi realizada em todos os pacientes, foram evidenciadas menores necessidades de internação em UTI e de suporte ventilatório, em relação aos dados descritos na literatura.(

Alguns estudos relataram que a fisioterapia não deve ser indicada na fase aguda da bronquiolite, pelo fato de as manobras de higiene brônquica causarem agitação na criança, levando à hipoxemia e desencadeando broncoespasmo. Por outro lado, estudos relatam que a fisioterapia causa grande benefício nessas crianças, promovendo diminuição do tempo de internação hospitalar e evitando a necessidade de suporte ventilatório.(

A literatura compara ainda as diferentes intervenções, como tapotagem e vibração, associadas à drenagem postural, e não demonstra benefícios na evolução do quadro clínico da doença.( Porém, estudos franceses demonstram benefícios na remoção da secreção pela técnica AFE, além das intervenções já citadas.( A AFE potencializa a fisiologia pulmonar normal por meio das variações de fluxos aéreos, para a desobstrução brônquica e homogeneização da ventilação pulmonar.(

No estudo de Castro et al., no qual foram avaliados os efeitos da fisioterapia respiratória em pacientes com bronquiolite, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes em relação à oxigenoterapia e à SpO2 antes e após os atendimentos.( Neste estudo, em ambos os grupos, na maioria dos atendimentos, os pacientes apresentaram SpO2≥92% em todos os momentos observados, sem alterações significativas.

O escore RDAI apresenta boa confiabilidade na avaliação da presença e localização de sibilos e retrações, com pontuação de 1 a 17, de acordo com a intensidade dos sinais. Escores mais elevados indicam doença mais grave, sendo que uma pontuação <4 indica doença leve e uma pontuação >15, doença grave.( No presente estudo, ambos os grupos se comportaram de maneira similar na avaliação do escore RDAI, sendo observada uma redução significativa do escore do momento pré para 10 minutos.

Durante a análise do questionário entregue aos responsáveis, foi observada redução imediata do desconforto respiratório após a fisioterapia respiratória, sendo esse benefício evidente. Apesar da escassez de evidências científicas sobre a repercussão da fisioterapia respiratória em pacientes com bronquiolite aguda, as técnicas de higiene brônquica têm sido solicitadas para o tratamento desses pacientes em diversos serviços, devido à melhora do quadro respiratório e à redução de complicações pulmonares, observadas na prática clínica. Tais técnicas são recomendadas em casos de obstrução brônquica devido à secreção. (

Na aplicação diária de técnicas fisioterapêuticas, foi identificada uma redução mais rápida de sintomas respiratórios e clínicos, como diminuição da febre e dispneia, aumento do apetite, melhora da ausculta pulmonar e da tosse.( No presente estudo, foram observadas respostas satisfatórias sobre os efeitos da fisioterapia na maioria dos itens avaliados pelos responsáveis. Todos os pacientes apresentaram melhora da respiração após a intervenção fisioterapêutica. Foi constatada pouca diferença entre os pacientes que apresentaram ou não melhora da alimentação e do humor, porém sem significância estatística.

Dentre as limitações deste estudo, podemos citar a dissimilaridade dos grupos, em relação ao uso de corticoide e internação na UTI, e as recusas por parte dos pais em relação à manobra AFE, devido à agitação e à irritabilidade observadas nas crianças submetidas a essa manobra.

CONCLUSÃO

Não foram observadas diferenças entre os grupos em relação aos itens avaliados (tempo necessário para o paciente atingir alta do estudo, oximetria de pulso em ar ambiente e gravidade da doença pelo escore Respiratory Distress Assessment Instrument). A fisioterapia respiratória promoveu melhora do desconforto respiratório em pacientes com bronquiolite, principalmente após 10 minutos, e manutenção de oxigenação adequada em todos os momentos, sendo similar em ambos os grupos. Além disso, foram observadas respostas satisfatórias dos responsáveis sobre os efeitos da fisioterapia na maioria dos itens avaliados, tanto para a técnica aceleração do fluxo expiratório quanto para a tapotagem. Apesar dos resultados positivos deste estudo, faz-se necessária a realização de mais ensaios clínicos, a fim de avaliar e comparar a efetividade de diferentes técnicas fisioterapêuticas nesses pacientes.