Audiological findings in aphasic patients after stroke.

OBJECTIVE: To outline the audiological findings of aphasic patients after cerebrovascular accidents.
METHODS: This is a cross-sectional study performed between March 2011 and August 2012 in the Speech, Language, and Hearing Pathology Department of the Universidade Federal de São Paulo. A total of 43 aphasic subjects (27 men) were referred for audiological evaluation after stroke, with mean age of 54.48 years. Basic audiological evaluation tests were performed, including pure tone audiometry, speech audiometry (speech recognition threshold and word recognition score), immittance measures (tympanometry and contralateral acoustic reflex), and transient otoacoustic emissions.
RESULTS: Sensorineural hearing loss was prevalent (78.6%). Speech recognition threshold and word recognition score were not obtained in some patients because they were unable to perform the task. Hearing loss was a common finding in this population.
CONCLUSION: Comprehension and/or oral emission disruptions in aphasic patients after stroke compromised conventional speech audiometry, resulting in the need for changes in the evaluation procedures for these patients.

INTRODUCTION

Cerebrovascular accidents (CVA) refer to a group of vascular disorders that affect the brain and compromise neurological function. CVAs are one of the top three most common causes of death in a majority of developed and developing nations.( In Brazil, CVAs are the main cause of death.(

The risk of both hearing loss and CVAs increases with age.( Furthermore, when a patient presents with a CVA, hearing loss can impede and affect both the evaluation process and speech rehabilitation, as several linguistic skills depend on peripheral and central auditory perception. We know that comprehension is always impacted in aphasic post-CVA patients to varying degrees( because it is a widely reported central component,( but it is not always clear whether some component of peripheral hearing is also damaged or how this component could affect the central processing of acoustic information. However, systemic studies on how to measure peripheral auditory acuity in aphasic individuals are lacking.

OBJECTIVE

To investigate the occurrence of peripheral hearing loss in aphasic post-CVA patients.

METHODS

This was a cross-sectional study performed between March 2011 and August 2012 in the Speech, Language, and Hearing Pathology Department of the Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), and approved by the Research Ethics Committee (protocol 1272/02). After receiving full information about the study, written informed consent was obtained from all enrolled subjects.

All of the patients who were evaluated in the acquired speech and language disorder clinic at UNIFESP and diagnosed with aphasia after a single ischemic cerebral lesion in the left hemisphere, confirmed by neuroimaging, were selected for this study. Aphasic patients who agreed to audiology examination underwent otoscopy. After otoscopy, a medical history was taken, followed by the tests that make up the basic audiologic evaluation. Individuals who referred hearing deficits prior to stroke, noise exposure, or use of drugs that could interfere in audiological results were excluded from the study. Then the patients were exposed to pure tone audiometry, speech audiometry: speech recognition threshold (SRT) and the word recognition score (WRS), acoustic immittance (tympanometry and contralateral acoustic reflex threshold), and transient evoked otoacoustic emissions (TEOAE).

Auditory sensitivity was tested for the following frequencies: 250, 500, 1,000, 2,000, 3,000, 4,000, 6,000, and 8,000Hz, using a Midimate 622 audiometer coupled to a Sony CD player. An audibility threshold of 25dB was considered normal hearing for all frequencies.( For the SRT test, which identifies the threshold for detecting speech, a CD recording containing a list of disyllabic words was used.( SRT was considered compatible when it was equal to or up to 10dB above the average of auditory thresholds at 500, 1,000 e 2,000Hz. WRS was analyzed for compatibility in relation to average auditory thresholds at frequencies of 500, 1,000, and 2,000Hz according to the following criteria: for an average between zero and 10dB, an SRT of 100% was considered compatible; between 11 and 25dB, 96% accurate or greater; between 26 and 40dB, 82% or greater; between 41 and 55dB, 66% or greater; between 56 and 70dB, 56% or greater; between 71 and 90dB, 26% or greater, and for an average over 90dB, 8% accurate or greater.

The WRS, which measures the patient’s auditory acuity, was assessed by providing speech stimuli organized into four lists( and recorded on a CD. For aphasic patients who exhibited modified expression of verbal symbols, we used a picture album and instructed the patients to point to the word they heard.

Next, the patient’s tympanometry and the acoustic reflex threshold of their stapedius on the contralateral side were measured at 500, 1,000, 2,000, and 4,000Hz. Their acoustic reflex was considered normal when the difference between their audibility limit and reflex limit was between 70 and 90dBNA for at least three frequencies.

The OAE was considered normal when OAE results were positive and the signal-to-noise ratio and the overall response were greater than or equal to 3dB. The minimum value for the stability and reproducibility parameters were 70 and 50%, respectively.( The stimulus used was adjusted at the ear canal and delivered at 80dB.

Data analysis

The χ2 (without Yates correction) was used for categorical comparisons of the data. Differences in the means of continuous measurements were tested by Student’s t-test, followed by the Mann-Whitney test, which without exception did not identify any discrepant results (only the parametric test results will be reported). All statistical analyses were performed on a personal computer using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 11.5.1 for Windows.

RESULTS

Fifty patients in the language acquired disorders outpatient clinic who were diagnosed with strokes and who presented aphasia were selected. A total of seven were excluded (two were unable to complete the protocol, and five were absent). The remaining 43 patients met the inclusion criteria. Therefore, 86 ears were examined.

General characteristics

Sixteen of the 43 patients were women, and the group had a mean age of 57.6 (standard deviation − SD=13.2) years.

Thresholds

There were no statistically significant differences between the threshold means of the right and left ears for any of the frequencies tested (data not shown).

The audiogram was not performed in five ears: two individuals could not understand the test instructions, and in one ear, the external acoustic meatus was obstructed.

Table 1 presents the audibility thresholds for the frequencies of 250, 500, 1,000, 2,000, 3,000, 4,000, 6,000, and 8,000Hz.

Table 1

Average audibility thresholds for both ears

	250Hz	500Hz	1KHz	2KHz	3KHz	4KHz	6KHz	8KHz
Mean	22.8	20.8	17.3	20.8	24.3	33.5	36.9	33.4
SD	11.0	10.8	11.8	16.8	17.2	21.4	22.1	25.5
Median	20	20	15	20	20	30	35	30
Minimum	5	5	5	0	0	5	0	0
Maximum	65	60	65	85	80	100	100	95
n=81

SD: standard deviation.

The audiogram was abnormal in 56 ears, indicating some type of hearing loss. Of the 81 ears, 25 had normal tonal thresholds at all frequencies, and 56 ears had hearing loss for at least one frequency.

The following types of hearing loss were observed: 78.6% exhibited sensorineural loss, 17.8% exhibited hearing loss at just one frequency, and 3.6% exhibited mixed loss. Of the audiograms for patients with sensorineural hearing loss, we observed a descending curve in 50% of cases, a flat curve in 19.6%, an ascending curve in 1.8%, and other types in 28.6%.

Speech recognition thresholds

The average values for the SRT were 28.6 (SD=12.6) for the right ear and 23.1 (SD=7.85) for the left ear. Pictures had to be used to obtain the SRT in 12.8% of the sample (11 ears).

Logoaudiometry

The WRS was consistent with the pure-tone threshold audiometry results in 42.4% of the tested ears, and 15.3% of the patients used pictures. However, the WRS was inconsistent in 57.6% of the cases because the possibility to respond to speech was much worse, considering the auditory thresholds obtained with these patients in relation to average auditory thresholds at frequencies of 500, 1,000, and 2,000Hz. The previously established criteria were: for an average between zero and 10dB, an SRT of 100% would be considered compatible; between 11 and 25dB, 96% accurate or greater; between 26 and 40dB, 82% or greater; between 41 and 55dB, 66% or greater; between 56 and 70dB, 56% or greater; between 71 and 90dB, 26% or greater; and for an average over 90dB, 8% accurate or greater.

Logoaudiometry was performed using the conventional method in 63 ears (73.3%) and with pictures in 11 ears (12.8%). There was no response after repeating the words or pointing to pictures in 12 of the tested ears (14%).

Acoustic immittance (tympanometry)

Acoustic immittance measurements generated type A tympanometric curves in 97.6% of the ears. Type C curves were noted in only two ears (2.4%). Type B curves were not observed.

Acoustic reflex

Acoustic reflex data were analyzed by measuring the difference between the auditory limit and the acoustic reflex limit at the tested frequency.

Table 2 presents the acoustic reflex results for both ears.

Table 2

Averages for the difference between auditory and acoustic reflex thresholds in both ears

Acoustic reflex	500Hz	1kHz	2kHz	4kHz
Mean	73.68	75.83	74.20	67.92
Median	75	75	75	70
Standard deviation	10.58	10.79	12.91	18.05
Minimum	50	55	35	30
Maximum	100	105	105	95
Sample size	72	70	69	65
Lower limit	71.24	73.30	71.16	63.54
Upper limit	76.12	78.36	77.25	72.31

Next, we classified the difference between the reflex and audibility thresholds into four categories and compared each frequency. These data are presented on table 3.

Table 3

Distribution of the values between the reflex and audibility thresholds at each of the tested frequencies

Reflex	500Hz	1kHz	2kHz	4kHz
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Less than 70	21 (24.4)	17 (19.8)	17 (19.8)	31 (36.0)
From 70 to 90	49 (57.0)	49 (57.0)	49 (57.0)	32 (37.2)
More than 90	2 (2.3)	5 (5.8)	3 (3.5)	2 (2.3)
Absent	14 (16.3)	15 (17.4)	17 (19.8)	21 (24.4)

The OAE values did not differ between ears. The results in both ears for all individuals, including the confidence intervals, are shown on table 4.

Table 4

Average values for the amplitude of the transient evoked otoacoustic emissions response in both ears

TEOAE	1kHz	1.5kHz	2kHz	3kHz	4kHz
Mean	7.96	9.40	7.36	7.34	7.16
Median	6	9	6	7	7
Standard deviation	4.67	4.81	4.98	4.68	4.73
Minimum	1	1	1	1	1
Maximum	22	22	21	16	16
Sample size	45	55	45	29	19
Lower limit	6.59	8.13	5.90	5.64	5.03
Upper limit	9.32	10.67	8.81	9.05	9.28

TEOAE: transient evoked otoacoustic emissions.

DISCUSSION

The most significant finding in this study was the high rate of hearing loss, most commonly sensorineural, observed in this population of aphasic patients. Tonal audiometry thresholds proved to be an extremely useful procedure, but the aphasic patients’ difficulties in understanding and/or vocalizing affected the conventional logoaudiometry test and emphasized the need for alternative evaluation methods for this population.

The sample population had an average age of 57.48 years, similar to reports of other studies,( although some studies have reported CVAs in patients over 60 years of age.(

Two individuals were unable to complete the conventional tests because they did not understand the instructions. These aphasic patients exhibited severe comprehension problems.

In 94.1% of the cases, we were able to evaluate hearing using conventional tonal audiometry. Therefore, we can verify that conventional tonal audiometry is a valid method for evaluating this population and can be used to determine the degree of peripheral hearing loss that can aggravate the comprehension disorders common in patients with aphasia.

The usual tonal thresholds for high frequencies are higher than the average for low frequencies. The cochlea is a helicoid structure with approximately 2 and 2/3 turns. The base of the cochlea tends to vibrate at high frequencies, and the apex tends to vibrate at lower frequencies. Thus, lesions begin at high frequencies. In addition, presbycusis is caused by deficiencies in blood flow to the inner ear, causing degenerative lesions in the organ of Corti. The initial lesion causes deafness for acute sounds (descending curve) and loss of word discernment. The age of the population ranged from 22 to 82 years, and although the average age of the study population was 57.48 years, part of the sample may experience this type of hearing loss simply due to age.( Presbycusis is represented by four subtypes: sensorial (loss of hair cells), neural (loss of spiral and ganglion neurons), metabolic (atrophy of the stria vascularis), and mechanical (thickening and stiffening of the basilar membrane).( However, because multiple genetic and environmental factors cause presbycusis, most cases are of mixed pathology and affect multiple cell types.( This considered, we could hypothesize that patients with vascular problems could also be more susceptible to these mechanisms.

In addition, because CVA involves vascular changes, it is possible that these adults with vascular problems could exhibit early blood flow deficiencies in the inner ear.( Therefore, vascular problems could lead to compression and subsequent damage to a specific vascularized area, and the individual may exhibit some symptoms arising from the lack of blood flow to this area.(

Audiologic evaluation results revealed a normal audiogram in 25 ears; 56 ears exhibited some type of hearing loss. In the identified hearing loss cases, 78.6% were sensorineural, and 17.8% had an isolated decrease at a specific frequency (250, 6,000, and/or 8,000Hz), indicating that middle ear changes are rare in these patients. Only two ears (3.6%) exhibited mixed-type hearing loss.

In the audiogram shape test, the most common result was a descending curve. This may be because part of the sample (47.72%) consisted of individuals older than 60 years of age, as mentioned previously, and these subjects may have exhibited presbycusis, which is normally characterized by sensorineural hearing loss with a descending curve.(

SRT measurements require the patients to repeat the words heard. We know that this population of post-CVA aphasic patients may exhibit changes in their vocalization and often exhibit specific changes in their ability to repeat.( These changes may affect their responses in this type of test. Therefore, pictures had to be used in 12.8% of the tests. We know that a SRT measured using a picture album is potentially easier, likely because it is a closed set (multiple choice) with a limited number of alternative responses. Thus, post-CVA aphasic patients are expected to exhibit better results than those using an open set.( However, even though it is a simpler procedure, an SRT with a picture album had to be used in this population of aphasic patients whose difficulties vocalizing could potentially hinder SRT data collection.

We were also unable to obtain an SRT in 14% of the tested ears because some patients did not understand the test’s instructions or the stimuli due to severe comprehension difficulties, which made it impossible to repeat or to point to a picture of the words heard.

A picture album was also necessary during the WRS test in 15.3% of cases (13 ears), more often than the SRT test (12.8%), possibly because monosyllabic words with and without meaning were used in the WRS, making the task more difficult. Moreover, as observed in the SRT test, 14% were unable to repeat or point to pictures of the words heard. In addition, individuals were able to repeat the words in 57.6% of the cases, but the results were below the expected results for the degree of hearing loss. Even in the 37.7% of cases in which the audiogram and WRS were consistent, 15.3% used the picture album to respond. In aphasic patients, comprehension and/or vocalization are highly variable. Thus, it is possible that the aphasic patient understands the task but is unable to repeat or paraphrase the word, which is considered an error in the WRS test. The patient may also not be able to understand the test instructions, or the patient may understand the instruction but fail during linguistic input processing (auditory phonological analysis, phonological input buffer, phonological input lexicon, and semantic system).( Therefore, if we take the complexity of linguistic processing into account, the observed errors during repetition could have multiple sources in aphasic patients. Although the repetitions are extremely simple for some people with a cerebral lesion, repetition is extremely complex in post-CVA aphasic individuals. In summary, the task of repeating words could be altered at multiple points in linguistic processing and/or could be associated with difficulties in speech motor programming, as is often found in patients with aphasia.( In patients with cerebral lesions and peripheral hearing impairment, the audiogram and WRS were consistent. The inconsistency between the audibility thresholds and the WRS in aphasic patients is related to the linguistic processing that generates errors in the task of repetition. These results have led us to rethink our methods for evaluating hearing in specific patients to remove the effect of the challenges experienced by these patients. Our results also confirm the importance of pointing tests, as patients with severe comprehension disorders respond better to this type of task.(

Type A tympanometric curves were the most commonly observed (97.6%), indicating that this population rarely has problems with the middle ear. The studied population includes individuals older than 60 years (47.72%), and sensorineural hearing loss accompanied by type A tympanometric curves is more common in this group, as they often arise from changes in the inner ear and/or central auditory pathways.(

The acoustic reflex analysis focused on the values of the difference between the acoustic reflex threshold and the audibility threshold at the tested frequencies. In this dataset, the average values for the highest frequency (4,000Hz) are lower than the average for the other frequencies. These results can be explained by the high number of people with sensorineural hearing loss with a descending curve in this sample. Recruitment is occasionally observed in the presence of hearing loss. Recruitment is a clinical symptom of cochlear hearing loss related to the rapid and abnormal psychoacoustic sensation of intensity that accompanies an increase in the intensity of the stimulus.

For all of the tested frequencies, the difference between the acoustic reflex threshold and the audibility threshold was between 70 and 90dB in most cases. At the frequencies of 500, 1,000, and 2,000Hz, there was a notable difference between this category and the others, but at 4,000Hz, we noticed a significant number of people were in the category below 70dB, indicating that recruitment was more common at 4,000Hz (a strong indicator of cochlear lesions), consistent with the fact that there was greater hearing loss at higher frequencies.

During the otoacoustic emission analysis, the average response at 4,000Hz was less frequent. In these tests, low responses were observed when the audibility limit for the frequency was near the limits for normality. In fact, the emission amplitude studied decreased as frequency increased.( Because the majority of patients exhibited decreasing curves, the thresholds at high frequencies were higher than the thresholds at lower frequencies.

A comparison of the tonal audiometry and the TEOAE tests demonstrated that 19 patients lacked a TEOAE at one or more frequencies even with normal audibility thresholds. In fact, previous studies in individuals exposed to noise and individuals who underwent cisplatin chemotherapy treatment(have demonstrated the importance of this evaluation technique for the early detection of changes in the cochlear cells, even when there has been no change in their audibility threshold levels measured by pure-tone threshold audiometry. Therefore, we suggest that this is a highly legitimate test, as it detects early cochlear changes that may occur as a result of blood flow loss. The test is also important for providing an idea of the patient’s hearing when they are unable to perform any of the activities in the basic audiologic evaluation.

In this study, we observed hearing loss at one or more frequencies in 56 ears, indicating a high prevalence of hearing loss in this population. We also observed that, of these 56 ears, 43 experienced sensorineural hearing loss, and 2 exhibited mixed-type hearing loss. The most common audiometric configuration was descendent. Individuals with high frequency hearing loss (higher than 2,000Hz) can exhibit difficulties recognizing speech.

Given the importance of hearing for developing linguistic skills and for the efficiency of communication, we conclude that audiologic evaluation in this population is indispensible, both for clinical and research reasons, as it is essential to differentiate peripheral and central deficits for the evaluation and rehabilitation of aphasic patients after a cerebral lesion.

Limitations of this study

This is a cross-sectional study, so it is not possible to identify precisely the cause of hearing loss. In this study we were only able to show that the majority of aphasic patients presented with hearing loss.

CONCLUSION

There was a high rate of hearing loss, most often sensorineural, in aphasic patients evaluated in this study. Changes in comprehension and/or vocalization in these patients affected their convention logo audiometry results and highlighted the need to use alternative evaluation procedures in this population in order to provide better assistance and better speech/language rehabilitation in this population.

INTRODUÇÃO

Acidentes vasculares cerebrais ou encefálicos (AVE) correspondem a um grupo de distúrbios vasculares que afetam o cérebro e comprometem a função neurológica. Os AVEs estão dentre as três causas de morte mais frequentes na maioria de países desenvolvidos e em desenvolvimento.( No Brasil, os AVEs são a principal causa de morte.(

Com o avanço da idade, há um aumento do risco tanto para o AVE como para a deficiência auditiva.( Além disso, quando o paciente tem um AVE, a perda auditiva pode impedir e afetar tanto o processo de avaliação quanto a reabilitação da fala, já que várias habilidades linguísticas dependem da percepção auditiva periférica e central. Sabemos que a compreensão está sempre afetada em pacientes afásicos após o AVE em graus variados,( estando o componente central bem descrito,( mas não está claro se algum componente da audição periférica também está alterado, ou de que forma tal componente poderia afetar o processamento central de informação acústica. Apesar disso, faltam estudos sistemáticos que revelem como se encontra a acuidade periférica em indivíduos com afasia.

OBJETIVO

Investigar a ocorrência de perda auditiva periférica em pacientes afásicos após acidente vascular encefálico.

MÉTODOS

Este foi um estudo transversal conduzido entre março de 2011 e agosto de 2012, no Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (protocolo 1272/02). Após receber todas as informações sobre o estudo, todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Todos os pacientes avaliados no ambulatório de distúrbios adquiridos de fala e de linguagem da UNIFESP e diagnosticados como tendo uma afasia após uma lesão isquêmica cerebral única no hemisfério esquerdo, confirmada por exame de neuroimagem, foram selecionados para este estudo. Os pacientes afásicos que compareceram para a avaliação audiológica foram submetidos à meatoscopia. Após a meatoscopia, foi feita a anamnese, seguida dos exames de compõem a avaliação audiológica básica. Os indivíduos que referiram deficits auditivos anteriores ao AVE, exposição a ruído, ou uso de drogas que poderiam interferir nos resultados audiológicos foram excluídos do estudo. Em seguida, os pacientes foram expostos à audiometria tonal liminar, logoaudiometria: limiar de reconhecimento da fala (LRF) e o índice percentual de reconhecimento de palavra (IPRF); medidas de imitância acústica (timpanometria e limiar do reflexo acústico contralateral); e emissões otoacústicas evocadas transitórias (EOAT).

A sensibilidade auditiva foi testada para as seguintes frequências: 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 e 8.000Hz, usando um audiômetro Midimate 622 acoplado a um CD player Sony. O limiar de audibilidade de 25dB foi considerado normal para todas as frequências.( Para o LRF foi usada uma gravação em CD contendo um a lista de palavras dissilábicas.( Esse teste foi considerado compatível quando era igual a ou até 10dB acima da média de limiares auditivos em 500, 1.000 e 2.000Hz. O índice de reconhecimento de palavra foi analisado quanto à compatibilidade em relação aos limiares auditivos médios, nas frequências de 500, 1.000 e 2.000Hz segundo os seguintes critérios: para uma média entre 0 e 10dB, foi considerado compatível um limiar de reconhecimento da fala de 100%; entre 11 e 25dB, 96% ou maior; entre 26 e 40dB, 82% ou maior; entre 41 e 55dB, 66% ou maior; entre 56 e 70dB, 56% ou maior; entre 71 e 90dB, 26% ou maior e, para uma média acima de 90dB, 8% ou maior.

O IPRF, que mostra a acuidade auditiva do paciente, foi obtido por meio da apresentação de estímulos de fala organizados em quatro listas( gravadas em CD. Para pacientes afásicos que apresentavam alteração na emissão dos símbolos verbais, usamos um álbum de figuras e os instruímos a apontar para a figura da palavra ouvida.

Posteriormente, foi realizada a timpanometria e a pesquisa do limiar de reflexo acústico do estapédio, modo contralateral nas frequências sonoras de 500, 1.000, 2.000 e 4.000Hz. O reflexo acústico foi considerado normal quando a diferença entre o limiar de audibilidade e o limiar do reflexo estava entre 70 e 90dBNA em pelo menos três frequências.

O teste de EOAT foi considerado normal quando os resultados eram positivos, e a relação sinal-ruído e a resposta geral eram maiores ou iguais a 3dB. Os valores mínimos para os parâmetros de estabilidade e reprodutibilidade foram de 70 e 50%, respectivamente.( Quanto ao estímulo, consideramos o nível mais próximo de 80dB.

ANÁLISE DE DADOS

O teste χ2 (sem a correção de Yates) foi usado para comparações categóricas dos dados. As diferenças nas médias de medidas contínuas foram avaliadas pelo teste t de Student, seguido do teste de Mann-Whitney, que − sem exceções − não identificou quaisquer resultados discrepantes (apenas os resultados dos testes paramétricos são relatados). Todas as análises estatísticas foram feitas em um computador pessoal usando o pacote Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 11.5.1 para Windows.

RESULTADOS

Cinquenta pacientes do ambulatório de distúrbios adquiridos da fala diagnosticados com AVE e que apresentavam afasia foram selecionados. Foram excluídos sete pacientes, pois dois foram incapazes de completar o protocolo e cinco estiveram ausentes. Os 43 pacientes restantes atenderam aos critérios de inclusão. Assim, 86 orelhas foram examinadas.

Características gerais

Dezesseis dos 43 pacientes eram mulheres e o grupo tinha uma média de 57,6 anos (desvio padrão − DP=13,2).

Limiares

Não houve nenhuma diferença estatisticamente significante entre as médias dos limiares das orelhas direita e esquerda para todas as frequências testadas (dados não apresentados).

O audiograma não foi realizado em cinco orelhas: dois indivíduos não conseguiram entender as instruções do teste, e em uma orelha, o meato acústico externo estava obstruído.

A tabela 1 apresenta os limiares de audibilidade para as frequências de 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 e 8.000Hz.

Tabela 1

Média dos limiares de audibilidade para ambos os ouvidos

	250Hz	500Hz	1KHz	2KHz	3KHz	4KHz	6KHz	8KHz
Média	22,8	20,8	17,3	20,8	24,3	33,5	36,9	33,4
DP	11,0	10,8	11,8	16,8	17,2	21,4	22,1	25,5
Mediana	20	20	15	20	20	30	35	30
Mínimo	5	5	5	0	0	5	0	0
Máximo	65	60	65	85	80	100	100	95
n=81

DP: desvio padrão.

O audiograma foi anormal em 56 ouvidos, indicando algum tipo de perda auditiva. Das 81 orelhas, 25 apresentavam limiares tonais normais em todas as frequências, e 56 apresentavam perda auditiva para pelo menos uma frequência.

Os seguintes tipos de perda auditiva foram observados: 78,6% exibiram perda neurossensorial, 17,8% perda auditiva em apenas uma frequência, e 3,6% perda mista. Em relação aos audiogramas com perda auditiva neurossensorial, observamos uma curva descendente em 50% dos casos, uma curva plana em 19,6%, uma ascendente em 1,8%, e outros tipos em 28,6%.

Limiares de reconhecimento de fala

Os valores médios do LRF foram 28,6 (DP=12,6) para a orelha direita e 23,1 (DP=7,85) para a orelha esquerda. Figuras tiveram de ser usadas para poder obter o LRF em 12,8% da amostra (11 orelhas).

Logoaudiometria

O IPRF foi compatível com os resultados do limiar de audiometria tonal liminar em 42,4% das orelhas avaliadas, sendo 15,3% realizado com figuras. No entanto, foi incompatível em 57,6% dos casos porque a possibilidade de responder à fala estava bem pior considerando os limiares auditivos obtidos nesses pacientes em relação à média de limiares auditivos nas frequências de 500, 1.000 e 2.000Hz. Os critérios previamente estabelecidos foram: para uma média entre 0 e 10dB, LRF de 100% seria considerado compatível; entre 11 e 25dB, 96% ou maior; entre 26 e 40dB, 82% ou maior; entre 41 e 55dB, 66% ou maior; entre 56 e 70dB, 56% ou maior; entre 71 e 90dB, 26% ou maior; e para uma média acima de 90dB, 8% ou maior não puderam ser encontrado em 57,6% dos casos.

A logoaudiometria foi realizada usando o método convencional em 63 orelhas (73,3%) e com figuras em 11 orelhas (12,8%). Não houve resposta após a repetição de palavras ou a indicação de figuras em 12 das orelhas testadas (14%).

Imitância acústica (timpanometria)

Quanto às medidas de imitância acústica, observamos curvas timpanométricas tipo A em 97,6% das orelhas. Curvas do tipo C foram notadas em apenas duas orelhas (2,4%). Curvas timpanométricas do tipo B não foram encontradas.

Reflexo acústico

Os dados de reflexo acústico foram analisados considerando-se a diferença entre o limiar auditivo e o limiar do reflexo acústico na frequência testada.

A tabela 2 apresenta os resultados de reflexo acústico para ambas as orelhas.

Tabela 2

Médias para a diferença entre os limiares dos reflexos auditivos e acústicos em ambos os ouvidos

Reflexo acústico	500Hz	1kHz	2kHz	4kHz
Média	73,68	75,83	74,20	67,92
Mediana	75	75	75	70
Desvio padrão	10,58	10,79	12,91	18,05
Mínimo	50	55	35	30
Máximo	100	105	105	95
Tamanho da amostra	72	70	69	65
Limite inferior	71,24	73,30	71,16	63,54
Limite superior	76,12	78,36	77,25	72,31

A seguir, classificamos a diferença entre o limiar do reflexo e os limiares de audibilidade em quatro categorias e os comparamos para cada frequência. Esses dados estão apresentados na tabela 3.

Tabela 3

Distribuição dos valores entre os reflexos e limiares de audibilidade em cada uma as frequências testadas

Reflexo	500Hz n (%)	1kHz n (%)	2kHz n (%)	4kHz n (%)
Menos de 70	21 (24,4)	17 (19,8)	17 (19,8)	31 (36,0)
De 70 a 90	49 (57,0)	49 (57,0)	49 (57,0)	32 (37,2)
Mais de 90	2 (2,3)	5 (5,8)	3 (3,5)	2 (2,3)
Ausente	14 (16,3)	15 (17,4)	17 (19,8)	21 (24,4)

Os valores das EOAT não diferiram entre as orelhas. Os resultados de ambas as orelhas em todos os indivíduos, incluindo o intervalo de confiança, são mostrados na tabela 4.

Tabela 4

Valores médios para a amplitude da resposta a emissões otoacústicas evocadas transitórias em ambos os ouvidos

EOAT	1kHz	1,5kHz	2kHz	3kHz	4kHz
Média	7,96	9,40	7,36	7,34	7,16
Mediana	6	9	6	7	7
Desvio padrão	4,67	4,81	4,98	4,68	4,73
Mínimo	1	1	1	1	1
Máximo	22	22	21	16	16
Tamanho da amostra	45	55	45	29	19
Limite inferior	6,59	8,13	5,90	5,64	5,03
Limite superior	9,32	10,67	8,81	9,05	9,28

EOAT: emissões otoacústicas evocadas transitórias.

DISCUSSÃO

O achado mais significante deste estudo foi a alta taxa de perda auditiva, mais comumente neurossensorial, observada nessa população de pacientes afásicos. A audiometria tonal limiar se mostrou um procedimento extremamente útil, mas as dificuldades de compreensão e/ou de emissão observadas nos pacientes afásicos alteraram a logoaudiometria convencional e apontaram para a necessidade de métodos alternativos de avaliação para tal população.

A população de amostra tinha uma média de idade de 57,48 anos, semelhante a dos relatos de outros estudos,( embora alguns estudos tenham relatado AVE em pacientes com mais de 60 anos de idade.(

Dois indivíduos foram incapazes de completar os testes convencionais porque não compreendiam as instruções. Esse fato foi justificado pelo fato de pacientes afásicos poderem apresentar distúrbios graves de compreensão.

Em 94,1% dos casos, foi possível avaliar a audição usando audiometria tonal convencional. Assim, pudemos verificar que a audiometria tonal convencional é um método válido de avaliação dessa população e pode ser usada para determinar o grau de perda auditiva periférica que pode agravar os distúrbios de compreensão comuns em pacientes com afasia.

A média dos limiares tonais das frequências altas é maior que a das frequências baixas. A cóclea é uma estrutura helicoidal com aproximadamente 2 giros e 2/3. A base da cóclea tende a vibrar em altas frequências e o ápice tende a vibrar com baixas frequências. Assim, as lesões se iniciam nas frequências mais altas. Além disso, a presbiacusia é causada por deficiências de fluxo sanguíneo para o ouvido interno, causando lesões degenerativas no órgão de Corti. A lesão inicial causa surdez para sons agudos (curva descendente) e perda de discriminação da palavra. A idade da população variou de 22 a 82 anos e, embora a média de idade da população do estudo tenha sido de 57,48 anos, parte da amostra apresentou idade superior a 60 anos de idade. Portanto, esses pacientes poderiam apresentar esse tipo de perda auditiva em decorrência da idade.( A presbiacusia é representada por quatro subtipos: sensorial (perda de células ciliadas), neural (perda de neurônios espirais e ganglionares), metabólica (atrofia da estria vascular), e mecânica (espessamento e enrijecimento da membrana basilar).( Entretanto, já que múltiplos fatores genéticos e ambientais causam a presbiacusia, a maioria dos casos é de patologia mista e afeta múltiplos tipos celulares.(Assim, poderíamos formular a hipótese de que pacientes com problemas vasculares também poderiam ser mais suscetíveis a tais mecanismos.

Além disso, já que o AVE envolve alterações vasculares, é possível que esses adultos com problemas vasculares possam exibir deficiências precoces de fluxo sanguíneo para o ouvido interno.( Portanto, nos distúrbios vasculares, pode ocorrer compressão que prejudica determinada área vascularizada, e o indivíduo pode exibir alguns sintomas resultantes da perda de fluxo sanguíneo para essa área.(

Os resultados de avaliações audiológicas revelaram um audiograma normal em 25 orelhas; 56 orelhas exibiram algum tipo de perda auditiva. Na identificação de casos de perda auditiva, 78,6% foram neurossensoriais, e 17,8% apresentaram uma queda isolada em uma frequência específica (250, 6.000 e/ou 8.000Hz), indicando que alterações do ouvido médio são raras nesses pacientes. Apenas duas orelhas (3,6%) apresentavam perda auditiva do tipo mista.

Na configuração do audiograma, o tipo mais comum foi a curva descendente. Isto pode ter ocorrido porque parte da amostra (47,72%) consistiu de indivíduos com mais de 60 anos de idade, como foi mencionado anteriormente, e esses pacientes podem apresentar presbiacusia, que é normalmente caracterizada por perda neurossensorial de configuração descendente.(

As medidas de LRF exigem que os pacientes repitam as palavras ouvidas. Sabemos que a população de pacientes afásicos após AVE pode apresentar alteração em sua emissão de fala e frequentemente exibe alterações específicas na tarefa de repetição( e, com isso alterar as respostas neste tipo de teste. Por esse motivo, as figuras tiveram de ser usadas em 12,8% dos casos. Sabemos que o LRF obtido por meio do álbum de figuras pode ser mais fácil, provavelmente porque se trata de um conjunto fechado (múltipla escolha) com um número limitado de respostas. Assim, é esperado que pacientes afásicos depois do AVE tenham melhores resultados neste tipo de procedimento do que com conjunto “set” aberto(. Entretanto, mesmo sendo um procedimento mais simples, foi necessário utilizá-lo na população de pacientes afásicos, cujas dificuldades de emissão oral podem dificultar a obtenção de dados do LRF.

Também não foi possível obter o LRF em 14% das orelhas testadas, já que alguns pacientes não entenderam as instruções do teste nem os estímulos em função de sérias dificuldades de compreensão, o que tornou impossível a repetição ou a indicação das figuras representativas das palavras ouvidas.

No IPRF, também foi necessário usar o álbum de figuras em 15,3% dos casos (13 orelhas), mais do que no LRF (12,8%), possivelmente porque palavras monossilábicas com e sem significado foram usadas no IPRF, tornando a tarefa mais difícil. Da mesma forma como foi observado na obtenção do LRF, 14% foram incapazes de repetir ou apontar as figuras das palavras ouvidas. Além disso, os pacientes foram capazes de repetir as palavras em 57,6% dos casos, mas os resultados foram abaixo do esperado para o grau de perda auditiva. Mesmo nos 37,7% dos casos em que o audiograma e o IPRF foram compatíveis, em 15,3% foi utilizado o álbum para obtenção das respostas. Em pacientes afásicos, o comprometimento da compreensão e/ou da emissão é variável. Assim, é possível que o paciente afásico compreenda a tarefa, mas seja incapaz de repetir ou repita com parafasias, o que é considerado um erro no IPRF. O paciente também pode não ser capaz de entender as instruções do teste, ou o paciente pode entender a instrução, mas falhar durante o processamento linguístico de entrada (análise fonológica auditiva, buffer fonológico de entrada, léxico fonológico de entrada, e sistema semântico).( Assim, se considerarmos a complexidade do processamento linguístico, os erros observados durante a repetição poderiam ter múltiplas origens em pacientes afásicos. Embora a tarefa de repetição seja extremamente simples para algumas pessoas sem lesão cerebral, a repetição é extremamente complexa em indivíduos afásicos após AVE. Em suma, a tarefa de repetição pode ser alterada em diversos pontos do processamento linguístico, além da possibilidade de associação com alterações na programação motora da fala, comumente encontrada em pacientes com afasia.( Em pacientes sem lesão cerebral com comprometimento periférico da audição, há compatibilidade entre o audiograma e IPRF. A incompatibilidade entre os limiares de audibilidade e o IPRF em pacientes afásicos se relaciona com falhas no processamento linguístico, que geram erros na tarefa de repetição. Esses resultados nos fizeram repensar nossos métodos de avaliação da audição em pacientes especiais, a fim de tirar a influência das dificuldades apresentadas por esses pacientes. Nossos resultados também confirmam a importância do uso de tarefas em que o paciente aponte para a resposta, já que pacientes com transtornos graves de compreensão respondem melhor a esse tipo de tarefa.(

As curvas timpanométricas tipo A foram as mais comumente observadas (97,6%), indicando que essa população raramente tem alteração de orelha média. Parte da população estudada incluiu indivíduos com mais de 60 anos de idade (47,72%), e a perda auditiva neurossensorial acompanhada de curvas timpanométricas tipo A é mais comum neste grupo, já que frequentemente surgem de alterações de orelha interna e/ou nas vias auditivas centrais.(

Na análise do reflexo acústico, foram considerados os valores referentes a diferença entre o limiar do reflexo acústico e o limiar de audibilidade nas frequências testadas. A média dos valores na frequência mais alta (4.000Hz) foi menor que a média obtida nas outras frequências. Esse resultado pode ser explicado pelo alto número de pessoas com perda auditiva neurossensorial, com uma curva descendente nessa amostra. Sabemos que, na presença de perda auditiva, podemos encontrar o recrutamento. O recrutamento é um sintoma de perda auditiva coclear e diz respeito à sensação psicoacústica rápida e anormal que acompanha o aumento na intensidade do estímulo.

Para todas as frequências testadas, a diferença entre o limiar de reflexo acústico e o limiar de audibilidade ficou, na maioria das vezes, entre 70 e 90dB. Nas frequências de 500, 1.000 e 2.000Hz, houve notável diferença entre essa categoria e as demais, porém, na frequência de 4.000Hz, observamos um número significante da categoria abaixo de 70dB, indicando que o recrutamento era mais comum em 4.000Hz (um forte indicador de lesão coclear), compatível com o fato de que houve maior perda auditiva nas frequências mais altas.

Na análise das emissões otoacústicas, a média de respostas na frequência de 4.000Hz foi menor do que nas demais frequências. Nesses testes, valores de respostas menores foram observados quando o limiar de audibilidade para a frequência estava perto dos limites de normalidade. De fato, a latência das emissões diminui com o aumento da frequência.( Já que a maioria dos pacientes exibiu curvas descendentes, os limiares das frequências mais altas foram maiores que os limiares das frequências mais baixas.

A comparação entre a audiometria tonal e as emissões otoacústicas transitórias demonstrou que 19 pacientes tiveram ausência de EOAT em uma ou mais frequências, mesmo com limiares normais de audibilidade. Realmente, estudos anteriores com indivíduos expostos a ruído e com indivíduos submetidos a tratamento quimioterápico com cisplatina(demonstraram a importância dessa técnica de avaliação para detectar precocemente alteração nas células cocleares, mesmo quando não houve alteração nos limiares de audibilidade avaliados pela audiometria de limiar tonal. Assim, sugerimos que este seja um exame de grande validade, já que detecta precocemente alterações na cóclea, que podem ocorrer como resultado de deficits na irrigação sanguínea. O teste também é importante para propiciar uma ideia da audição dos pacientes quando eles não são capazes de realizar nenhuma das atividades na avaliação audiológica básica.

Neste estudo, observamos perda auditiva em uma ou mais frequências em 56 orelhas, indicando alta prevalência de perda auditiva nessa população. Também observamos que, dessas 56 orelhas, 43 tiveram perda auditiva neurossensorial e 2 exibiram perda auditiva do tipo mista. A configuração audiométrica mais comum foi descendente. Indivíduos com perda auditiva em frequências altas (acima de 2.000Hz) podem exibir dificuldades no reconhecimento da fala.

Dada à importância da audição para o desenvolvimento de aptidões linguísticas e para a eficiência da comunicação, concluímos que a avaliação audiológica nessa população é indispensável, tanto para fins clínicos como para pesquisa, já que é importante diferenciar deficits periféricos de centrais na avaliação e reabilitação de pacientes afásicos após a ocorrência de uma lesão cerebral.

Limitações do estudo

Este é um estudo transversal, de forma que não é possível identificar, com precisão, a causa da perda auditiva. Neste estudo, apenas pudemos demonstrar que a maioria dos pacientes afásicos apresentou perda auditiva.

CONCLUSÃO

Houve uma alta taxa de perda auditiva, na maioria das vezes neurossensorial, em pacientes afásicos avaliados neste estudo. As alterações de compreensão e/ou emissão oral, nesses pacientes, alteraram a logoaudiometria convencional e apontaram para a necessidade de usar procedimentos alternativos de avaliação, a fim de fornecer melhor assistência e uma melhor reabilitação de fala/linguagem nessa população.