[Risk factors associated with structural postural changes in the spinal column of children and adolescents].

OBJECTIVE: To investigate the association between behavioral risk factors, specifically postural habits, with the presence of structural changes in the spine of children and adolescents.
METHODS: 59 students were evaluated through the self-reporting Back Pain and Body Posture Evaluation Instrument e and the spine panoramic radiographic examination. The spine curvatures were classified, based on Cobb' angle, as normal or altered in the saggital plane and as normal or scoliotic in the frontal plane. Data were analyzed using SPSS 18.0, from descriptive statistics and chi-square association test (α=0,05).
RESULTS: The prevalence of postural alterations was 79.7% (n=47), of which 47.5% (n=28) showed frontal plane alterations and 61% (n=36) sagital plane alterations. Significant association was found between the presence of thoracic kyphosis and female gender, practice of physical exercise only once or twice a week, sleep time greater than 10 hours, inappropriate postures to sit on the bench and sit down to write, and transport of school supplies. Lumbar lordosis was associated with improperly transportation of school backpack (asymmetric); and scoliosis was associated with the practice of competitive sport and sleep time greater than 10 hours.
CONCLUSIONS: Lifestyle may be associated with postural alterations. It is important to develop health policies in order to reduce the prevalence of postural alterations with a reduction of associated risk factors.

Introduction

Static postural changes are considered a public health problem, especially those that affect the spinal column, as they may be a predisposing factor for degenerative conditions of the spine in adulthood;1 - 3 additionally, depending on their magnitude, they are capable of causing impairment to some daily activities.

The phases of childhood and adolescence correspond to those during which young individuals attend the school environment, where they remain for long periods in the seated position, usually assuming an inadequate posture, most often on inappropriate furniture,4 which in addition to the tendency to a sedentary lifestyle throughout school time5 can also favor the onset of static postural changes. Furthermore, there seems to be a trend that postural habits adopted in childhood and adolescence will continue into adulthood.6

Thus, investigations on the occurrence of static postural changes and the variables associated with this condition help to understand the risk factors for spinal problems, early detection of these changes being the first step towards prevention of conditions that predispose to the emergence of these disorders. Thus, early detection of static postural changes should be one of the goals of professionals working with child and adolescent health, as growth spurts occur at these age groups, and these are critical times for the onset of back problems7 caused by several adjustments, adaptations, and psychosocial and physical changes that are characteristic of this phase of development, in addition to intrinsic and extrinsic factors such as genetic, environmental, physical, emotional and socioeconomic factors.8

In this context, some studies have sought to identify the postural pattern of young individuals at school age, and their results suggest a high prevalence of anteroposterior and lateral changes in the spinal column,9 , 10 using photogrammetry to assess posture. Nevertheless, many of these studies are limited due to the lack of real knowledge on spinal column posture, which is only possible through radiological assessment. Thus, it is important to carry out studies that aim not only to assess static posture, but also to provide evidence of the actual positioning of the spinal column, in addition to knowledge of behavioral risk factors, such as postural habits.

Thus, we assessed the hypothesis that inadequate postural habits in the seated position and when carrying the school backpack might be associated with the presence of static postural changes in the sagittal and frontal planes, respectively. Therefore, the aim of this study was to investigate if there is an association between behavioral risk factors, specifically postural habits, and the presence of structural postural changes in the spinal column of young individuals.

Method

This is a cross-sectional study, and sample size was determined through data of mean and standard deviation of the spinal column lateral asymmetry angles (58.1±11.15), from the study of Bettany et al,11 thus requiring 58 individuals, with a confidence level of 95% and a sampling error of 5%. Therefore, 59 young individuals aged between 7 and 18 years, mean age of 12.9±2.3 years, 55.9% of which were females, were evaluated. These young individuals attended schools registered at the Family Health Strategy (FHS) program of Porto Alegre, and those referred to panoramic radiographic examination of the spinal column between the months of October and December 2012 were invited to participate in the study. Digital radiographs were performed at the Mãe de Deus Hospital in Porto Alegre, RS.

The assessment method used was the Back Pain and Body Posture Evaluation Instrument (BackPEI) questionnaire, which has been validated with high reproducibility.12 The BackPEI questionnaire consists of 21 closed questions, which address the occurrence, frequency and intensity of pain in the last three months, as well as questions on demographic (age, gender) and behavioral factors (level of exercise, competitive or non-competitive practice of exercise, daily hours watching television and using the computer, number of daily hours of sleep, reading and/or studying in bed, and postures in activities of daily living); and panoramic X-ray examination of the spinal column in the right profile and anteroposterior view for evaluation of Cobb angles.13 Both evaluation procedures were performed on the same day and shift.

Based on the digital radiographs, Cobb angles were calculated using Matlab(r) 7.9 software (MATrix LABoratory L.L.C, Dubai, UAE). For calculation of the thoracic kyphosis angle, the upper vertebral plateau of the first thoracic vertebra (T1) and the lower vertebral plateau of the 12th thoracic vertebra (T12) were identified,14 and to calculate the lumbar lordosis angle the upper vertebral plateau of the first lumbar vertebra (L1) and the lower vertebral plateau of the fifth lumbar vertebra (L5) were used.15 The upper plateau of the cranial vertebra with the greatest tilt and the lower plateau of the caudal vertebra with the greatest tilt were used as a reference to calculate the angle of scoliosis.16 All calculations were performed by two independent examiners, and in cases where values between examiners differed by more than 5°, a third examiner performed a new assessment, with mean values between assessments being used for the analyses. The reproducibility of Cobb angles was tested by three independent examiners. The results showed excellent levels of intraobserver reproducibility for thoracic kyphosis (ICC=0.96, p<0.001); lumbar lordosis (ICC=0.98, p<0.001) and scoliosis (ICC=0.75, p<0.001). The interobserver reproducibility also showed excellent correlation for thoracic kyphosis (ICC=0.81, p<0.001) and lumbar lordosis (ICC=0.92, p<0.001), and moderate correlation for scoliosis (ICC=0.73, p<0.001).

The proposed limits for children were used to classify sagittal spinal curvatures. The normal values for thoracic kyphosis were 20-50°.14 For lumbar lordosis, the 31-49.5° interval was adopted as normal.17 For statistical analysis, subjects were divided into two groups: (1) normal curvature and (2) postural change. In the sagittal plane, the postural change group comprised individuals who had both increases and decreases of curvatures. In the frontal plane, the postural change group consisted of individuals with scoliosis >10°.10

Data were analyzed using the Statistical Package for Social Sciences, version 18.0 (SPSS Inc. Released 2009. PASW Statistics for Windows, Version 18.0. Chicago, USA), based on the descriptive statistics and the chi-square test of association (bivariate analysis). Three analyses were performed, separately, for each dependent variable: (1) thoracic kyphosis, (2) lumbar lordosis, and (3) scoliosis, considering the demographic and behavioral variables as independent ones. The independent variables that had a level of significance of p<0.25 in the bivariate analysis were included in the Poisson regression model with robust variance separately for the outcomes thoracic kyphosis, lumbar lordosis and scoliosis. The measure of effect used was the Prevalence Ratio with their respective 95% confidence intervals (95% CI) (a=0.05).

This study was approved by the Ethics Committee of Universidade Federal do Rio Grande do Sul, under number 19685, and students were included only after parents or guardians consented to their participation in the study by signing the free and informed consent form.

Results

Table 1 shows the descriptive data of the sample stratified by age group. Considering that the age range of the sample has a broad spectrum, we investigated the prevalence of daily habits in the different age groups (Table 2). In this analysis, it can be observed that, in most cases, the evaluated habits had similar prevalence, regardless of age range.

Table 1

Anthropometric characteristics and curvatures of the spinal column in mean and standard deviation, stratified by age group.

Age (years)	n	Weight (kg)	Height (cm)	BMI	Kyphosis (degrees)	Lordosis (degrees)	Scoliosisa (degrees)
7 to 10	10	38.77±13.27	1.37±0.15	20.30±4.01	45.65±8.97	42.15±8.39	8.06±2.27
11 to 14	38	48.27±9.07	1.53±0.85	20.42±2.85	49.55±9.76	44.92±8.79	10.16±3.71
15 to 18	11	61.74±11.62	1.65±0.11	22.50±3.01	49.00±14.92	44.92±6.64	8.70±1.77
Total	59	48.55±12.17	1.52±0.13	20.71±3.15	48.74±10.45	44.41±8.37	9.58±3.32

a Angle measured in 28 schoolchildren with scoliosis.

Table 2

Frequency of behavioral variables, stratified by age groups.

	7 to 10 yrs. (%)	11 to 14 yrs. (%)	15 to 18 yrs. (%)
Physical exercise practice
Yes	80.0	89.5	90.9
No	20.0	10.5	9.1
Frequency of physical exercise
1 to 2 days/week	57.1	53.6	44.4
3 or more days/week	42.9	46.4	55.6
Competitive physical exercise practice
Yes	50.0	54.5	30.0
No	50.0	45.5	70.0
Time of TV/day
0 to 3 hrs./day	50.0	57.6	72.7
4 to 7 hrs./day	25.0	27.3	0.
8 or more hrs./day	25.0	15.2	27.3
Time at computer/day
0 to 3 hrs./day	83.3	71.4	55.6
4 or more hrs./day	16.7	28.6	44.4
Time of sleep per night
0 to 7 hrs./day	20.0	34.4	62.5
8 to 9 hrs./day	40.0	40.6	25.0
10 or more hrs./day	40.0	25.0	12.5
Posture when sleeping
Lateral decubitus	80.0	54.1	55.6
Dorsal decubitus	10.0	13.5	0
Ventral decubitus	10.0	32.4	44.4
Reads and/or studies in bed
No	40.0	29.7	45.0
Yes	60.0	70.3	54.5
Posture in the seated position while writing
Adequate	20.0	13.5	0.
Inadequate	80.0	86.5	100.0.
Posture in the seated position, on a stool
Adequate	22.2	13.5	18.2
Inadequate	77.8	86.5	81.8
Posture in the seated position at the computer
Adequate	14.3	16.2	0.
Inadequate	85.7	83.8	100.0.
Posture to pick object from the floor
Adequate	20.0	13.5	10.0
Inadequate	80.0	86.5	90.0
Carrying school supplies
Backpack with two straps	90.0	84.2	81.8
Others (briefcase, purse and others)	10.0	15.8	18.2
Carrying the school backpack
Symmetrical straps on the shoulders	77.8	78.1	88.9
Non-symmetrical	22.2	21.9	11.1
Presence of back pain
No	44.4	30.3	0.
Yes	55.6	69.7	100.0.

Considering these data, we chose to perform the analysis on the total sample. Thus, of the 59 subjects assessed, 30 had thoracic kyphosis, 19 had lumbar lordosis and 28 scoliosis. The association between demographic and behavioral variables with each postural change is shown separately for the sagittal (Table 3) and frontal (Table 4) planes.

Table 3

Results of association and prevalence ratios (PR) for the dependent variables thoracic kyphosis and lumbar lordosis, according to independent demographic and behavioral variables.

Variables	N (%)	Thoracic kyphosis				Lumbar lordosis
		N (%)	p value	PR (95%CI)		N (%)	p value	PR (95%CI)
Gender (n=59)
Male	33 (55.9)	13 (39.4)	0.041*	1		8 (24.2)	0.135	1
Female	26 (44.1)	17 (65.4)		1.18 (1.01-1.39)		11 (42.3)		1.14 (0.95-1.36)
Age groups (n=59)
7 to 10 years	10 (16.9)	4 (40.0)	0.754	1		2 (20.0)	0.223	1
11 to 14 years	38 (64.4)	20 (52.6)		1.09 (0.85-1.38)		15 (39.5)		1.16 (0.92-1.47)
15 to 18 years	11 (18.6)	6 (54.5)		1.11 (0.82-1.47)		2 (18.2)		0.98 (0.74-1.31)
Behavioral
Physical exercise practice (n=59)
Yes	52 (88.1)	27 (51.9)	0.657	1		17 (32.9)	0.824	1
No	7 (11.9)	3 (42.9)		0.94 (0.71-1.23)		2 (28.6)		0.96 (0.74-1.27)
Frequency of physical exercise (n=44) c
1 to 2 days/week	23 (52.3)	15 (65.2)	0.028*	1		7 (30.4)	0.591	1
3 or more days/week	21 (47.7)	7 (33.3)		0.81 (0.66-0.97)		8 (38.1)		1.05 (0.86-1.31)
Competitive physical exercise practice (n=51) c
Yes	25 (49.0)	11 (44.0)	0.325	1		10 (40.0)	0.317	1
No	26 (51.0)	15 (57.7)		1.09 (0.91-1.31)		7 (26.9)		0.90 (0.74-1.09)
Time of TV/day (n=52)
0 to 3 hrs./day	31 (59.6)	14 (45.2)	0.539	1		9 (29.0)	0.277	1
4 to 7 hrs./day	11 (21.2)	7 (63.4)		1.12 (0.91-1.39)		6 (54.5)		1.19 (0.95-1.51)
8 or more hrs./day	10 (19.2)	5 (50.0)		1.03 (0.81-1.33)		3 (30.0)		1.00 (0.78-1.29)
Time at computer/day (n=43)
0 to 3 hrs./day	30 (69.8)	13 (43.3)	0.021*	1		11 (36.7)	0.911	1
4 or more hours/day	13 (30.2)	10 (76.9)		1.23 (1.03-1.47)		5 (38.5)		1.01 (0.81-1.27)
Time of sleep per night (n=50)
0 to 7 hours/day	18 (36.0)	7 (38.9)	0.008	1		5 (27.8)	0.446	1
8 to 9 hours/day	19 (38.0)	6 (31.6)		0.94 (0.75-1.18)		5 (26.3)		0.98 (0.78-1.23)
10 or more hours/day	13 (26.0)	10 (76.9)		1.27 (1.03-1.56)		6 (46.2)		1.14 (0.89-1.46)
Posture when sleeping (n=56)
Lateral decubitus	33 (58.9)	16 (48.5)	0.151	1		8 (24.2)	0.112	1
Dorsal decubitus	6 (10.7)	2 (33.3)		0.89 (0.66-1.21)		2 (33.3)		1.07 (0.79-1.45)
Ventral decubitus	17 (30.4)	16 (70.6)		1.14 (0.97-1.36)		9 (52.9)		1.23 (1.00-1.49)
Reads and/or studies in bed (n=58)
No	20 (62.5)	9 (45.0)	0.582	1		4 (20.0)	0.109	1
Yes	12 (37.5)	20 (52.6)		1.05 (0.87-1.26)		15 (39.5)		1.16 (0.96-1.39)
Posture in the seated position while writing (n=58)
Adequate	7 (12.1)	1 (14.3)	0.014*	1		2 (28.6)	0.879	1
Inadequate	51 (87.9)	28 (54.9)		1.35 (1.06-1.72)		16 (31.4)		1.02 (0.77-1.34)
Posture in the seated position on a stool (n=57)
Adequate	9 (15.8)	1 (11.1)	0.001*	1		2 (22.2)	0.484	1
Inadequate	48 (84.2)	27 (56.2)		1.41 (1.14-1.72)		16 (33.3)		1.09 (0.85-1.39)
Posture in the seated position at the computer (n=55)
Adequate	7 (12.7)	2 (28.6)	0.234	1		4 (57.1)	0.130	1
Inadequate	48 (87.3)	25 (52.1)		1.18 (0.89-1.55)		14 (29.2)		0.82 (0.63-1.05)
Posture to pick object from the floor (n=57)
Adequate	8 (14.0)	4 (50.0)	0.957	1		2 (25.0)	0.654	1
Inadequate	49 (86.0)	24 (49.0)		0.99 (0.77-1.27)		16 (32.7)		1.06 (0.81-1.37)
Carrying school supplies (n=59) a
Backpack with two straps	50 (84.7)	23 (46.0)	0.032*	1		17 (34.0)	0.458	1
Others	9 (15.3)	7 (77.8)		1.21 (1.01-1.45)		2 (22.2)		0.91 (0.71-1.16)
Carrying the school backpack (n=50) c
Adequate	40 (80.0)	19 (47.5)	0.671	1		11 (27.5)	0.042	1
Inadequate	10 (20.0)	4 (40.0)		0.94 (0.74-1.20)		6 (60.0)		1.25 (1.01-1.56)
Presence of back pain (n=52)
No	14 (26.9)	5 (35.7)	0.212	1		4 (28.6)	0.696	1
Yes	38 (73.1)	21 (55.3)		1.14 (0.92-1.41)		13 (34.2)		1.04 (0.84-1.29)

Table 4

Prevalence ratios (PR) for the dependent variable postural change in the frontal plane (scoliosis), according to independent demographic and behavioral variables.

	Total n (%)	With scoliosis n (%)	p value	PR (95%CI)
Demographic
Gender (n=59)
Male	33 (55.9)	12 (36.4)	0.058	1
Female	26 (44.1)	16 (61.5)		1.69 (0.98-2.91)
Age groups (n=59)
7-10 yrs.	10 (16.9)	5 (50.0)	0.978	1
11-14 yrs.	38 (64.4)	18 (47.4)		0.94 (0.46-1.91)
15-18 yrs.	11 (18.6)	5 (45.5)		0.91 (0.37-2.22)
Behavioral
Physical exercise practice (n=59)
Yes	52 (88.1)	23 (44.2)	0.093	1
No	7 (11.9)	5 (71.4)		1.61 (0.92-2.82)
Weekly frequency of physical exercise (n=44) c
1-2 days/week	23 (52.3)	12 (52.2)	0.541	1
3 or more days/week	21 (47.7)	9 (42.9)		0.82 (0.43-1.54)
Competitive physical exercise practice (n=51) c
Yes	25 (49.0)	7 (28.0)	0.046	1
No	26 (51.0)	15 (57.7)		2.06 (1.01-4.18)
Time spent watching TV/day (n=52)
0-3 hrs./day	31 (59.6)	14 (45.2)	0.852	1
4-7 hrs./day	11 (21.2)	6 (54.5)		1.20 (0.62-2.34)
8 or more hrs./day	10 (19.2)	5 (50.0)		1.10 (0.53-2.3)
Time at the computer/day (n=43)
0-3 hours/day	30 (69.8)	15 (50.0)	0.507	1
4 or more hours/day	13 (30.2)	5 (38.5)		0.76 (0.35-1.67)
Time of sleep per night (n=50)
0-7 hours a day	18 (36.0)	5 (27.8)	0.004	1
8-9 hours a day	19 (38.0)	9 (47.4)		1.71 (0.71-4.12)
10 or more hours a day	13 (26.0)	11 (84.6)		3.04 (1.39-6.64)
Posture when sleeping (n=56)
Lateral decubitus	33 (58.9)	12 (36.4)		1
Dorsal decubitus	6 (10.7)	5 (83.3)	0.019	2.29 (1.28-4.07)
Ventral decubitus	17 (30.4)	10 (58.8)		1.61 (0.88-2.95)
Reads and/or studies in bed (n=58)
No	20 (34.5)	7 (35.0)	0.232	1
Yes	38 (65.5)	20 (52.6)		1.50 (0.77-2.93)
Posture in the seated position while writing (n=58)
Adequate	7 (12.1)	1 (14.3)	0.161	1
Inadequate	51 (87.9)	27 (52.9)		3.71 (0.59-23.1)
Posture seated on a stool (n=57)
Adequate	9 (15.8)	4 (44.4)	0.768	1
Inadequate	48 (84.2)	24 (50.0)		1.12 (0.51-2.36)
Posture in the seated position at the computer (n=55)
Adequate	7 (12.7)	3 (42.9)	0.737	1
Inadequate	48 (87.3)	24 (50.0)		1.16 (0.47-2.87)
Posture to pick object from the floor (n=57)
Adequate	8 (14.0)	4 (50.0)	0.957	1
Inadequate	49 (86.0)	24 (49.0)		0.98 (0.46-2.07)
Carrying school supplies (n=59)
Backpack with two straps	50 (84.7)	23 (46.0)	0.573	1
Others (briefcase, purse and others)	9 (15.3)	5 (55.6)		1.20 (0.62-2.33)
Carrying the school backpack (n=50) c
Adequate (symmetrical straps on the shoulders)	40 (80.0)	17 (42.5)	0.277	1
Inadequate (non-symmetrical)	10 (20.0)	6 (60.0)		1.41 (0.75-2.62)
Presence of back pain (n=52)
No	14 (26.9)	5 (35.7)	0.477	1
Yes	38 (73.1)	18 (47.4)		1.32 (0.60-2.88)

Considering the association found between inadequate postures in the seated position with thoracic kyphosis (Table 3), we sought to identify the inadequacies identified in young individuals while performing these postures. Figure 1 shows the percentages of young individuals for each of the inadequate postures in the seated position.

Figure 1

Percentages of postures adopted in the seated position, according to the BackPEI questionnaire by Noll et al12 (authorized image).

Discussion

The main results show that thoracic kyphosis was associated with inadequate posture in the seated position when writing and sitting on a stool. Moreover, the habit of using the computer for 4 hours or more was also associated with these changes (Table 3), confirming the initial hypothesis of this study.

In the study by Detsch et al,9 carried out only with girls, the habit of watching TV for 10 hours or more was associated with the presence of postural changes in the sagittal plane, although the same did not occur with the sitting posture at school. Nevertheless, these authors observed that most students had poor posture while sitting to study. Another similar study found no significant results for the association between the habit of watching television for more than two hours daily and postural changes.2 Although there is no consensus, it is believed that the time spent in an inadequate seated position can be considered a risk factor for the development of postural changes in the sagittal plane. Moreover, it is noteworthy that when specifically analyzing postural inadequacies in the seated position, whether when writing or sitting on a stool, it was observed that, for all inadequate postures, there is a tendency among young individuals to perform a trunk flexion (Fig. 1). Therefore, to establish preventive actions in schools, it is necessary to understand this characteristic, and thus the health professional should aim to minimize this bad postural habit. These findings do not allow us to state that there is a cause/effect association of postural change, and new longitudinal studies aimed at exploring this subject are necessary.

Another association found with thoracic kyphosis was the female gender, with a prevalence ratio of 1.18.Another study also found increased incidence of kyphosis in girls.9 Vasconcelos et al10 found a high prevalence of dorsal hyperkyphosis in a sample of deaf children (75%) and suggested this change could be associated with natural physiological changes in growth and in the child's individual development. In this sense, it is considered that girls had higher propensity to develop thoracic hyperkyphosis because of a tendency to adopt a stooped posture to hide the development of breasts.18 Furthermore, the literature has shown that female gender can be considered a risk for the development of postural changes in the frontal plane. Vasconcelos et al10 reported an association between female gender and the presence of scoliosis, with an odds ratio of 3:1. Leal et al19 found a ratio of 1.28:1 and Nery et al,20 a ratio of 2.4:1, when comparing the female and male genders. However, in the present study, this association was not observed. Nevertheless, it is possible to observe a higher prevalence of scoliosis in females (61.5%) when compared to males (36.4%).

Among behavioral aspects, physical exercise showed no association with postural changes in the sagittal and frontal planes, although other studies have shown increased risk of postural changes with physical activity,21 , 22 and individuals who performed physical exercise three or more days a week were less likely to have thoracic kyphosis changes. The competitive practice of physical exercise showed association only with the presence of scoliosis. Meliscki et al,21 who evaluated swimmers aged 13-28 years, found a prevalence of scoliosis in females associated to the side where swimmers breathed and the type of swimming stroke they practiced, demonstrating the influence of sports practice on the positioning of anatomical structures, facilitating postural changes. Also, Santo et al,22 when analyzing school-age children, found an association between the presence of scoliosis and the practice of physical activity. It is noteworthy that, in the present study, we did not investigate the type of sport each subject practiced, thus limiting greater clarification on this issue. However, it is speculated that physical activity can be both a protective factor and a risk for postural changes. Possibly, factors such as the type of sport practiced, the volume of weekly training, time of practice and the way the activity is performed can influence the type of musculoskeletal response.

As for the transport of school supplies, there was association between lumbar lordosis changes and how the backpack was carried, as well as thoracic kyphosis changes and how the school supplies were carried. These results differ from the initial study hypothesis that the inappropriate use of the backpack would be associated with the presence of scoliosis. The literature has also described the lack of association between postural changes and carrying school supplies;9 , 10 however, a tendency to postural change has been reported in students carrying school supplies inadequately.9 Lemos et al (2005)23 investigated the locations more often affected by postural changes when children carry loads of less, equal to and of more than 10% of body weight and found that postural changes begin to occur when the load is greater than 10% of body weight. The changes found in this study may be related to the weight of the school backpack, a variable that was not analyzed, which is a limitation of our study.

Another factor investigated was sleep duration, and it was observed that individuals who slept 10 or more hours a night showed an association with changes in thoracic kyphosis and scoliosis. Auvinen.24 found that insufficient sleep time (six hours or less) predisposed to low back pain. Paananen et al25 also reported that less than seven hours of sleep predisposed to postural changes. Furthermore, there have been reports that sleeping in the prone position generated higher incidence of postural changes in the sagittal plane, and that scoliosis was more prevalent in subjects who slept in the supine position, and yet there was no association in the study by Vasconcelos et al10 between postural changes and the position assumed when sleeping.10 In contrast, the present investigation identified an association between the habit of sleeping in the supine position and the chance of developing scoliosis, but it is believed that the existing data so far are inconsistent to define this association. Nevertheless, it seems that the adequate time of sleep (approximately 8 hours) may be considered a protective factor for the development of postural changes, which is in agreement with Auvinen et al,24 who recommends 8 or 9 hours of sleep/day.

Finally, regarding the variable back pain, no association was found with postural change. This result is different from some studies in the literature, which found an association between thoracic kyphosis and back pain.10 , 26 Santo et al22 found a higher prevalence of back pain in female students and those whose parents had back pain. That is, literature shows conflicting results on the factors associated with back pain, such as hereditary and demographic aspects and postural change. These discrepancies may be related to local and regional characteristics of the study population. Thus, one demonstrates the importance of carrying out local studies to investigate the prevalence of changes and their risk factors, as it is not appropriate to generalize the results from different locations, since the variables pain and posture undergo significant cultural and social influence.

An important result obtained in this study refers to the high prevalence of postural changes in the assessed subjects, observed in 79.7% (n=47) of young individuals, with 47.5% (n=28) of them showing changes in the frontal plane, and 61% (n=36) in the sagittal plane.

Vasconcelos et al10 observed prevalence of 90.6% of postural changes in deaf children. Detsch et al,9 when assessing female students aged between 14 and 18 years, reported a prevalence of 66% for lateral changes and of 70% for anteroposterior changes in the municipality of São Leopoldo, RS. The same authors obtained similar results when assessing children aged 6 to 17 years from the municipality of Novo Hamburgo, RS, finding postural changes in 70.78% of the cases.6 High prevalence of postural changes was also found in a study that evaluated students from the first to fourth grades of elementary school in the municipality of Jaguariúna, São Paulo, which reported asymmetry or postural change in 98% of assessed individuals.27 These literature data corroborate the findings of this study, as all showed high prevalence of postural changes. Furthermore, the two studies that investigated changes in the plans separately indicated a greater frequency of changes in the sagittal plane. It is noteworthy that all the aforementioned studies assessed external postural changes, as they used noninvasive evaluation. This research used the gold standard to identify postural changes, and thus it is understood that the clinical relevance of this study derives from the knowledge of the actual position of the spine of young individuals, and it can be inferred that these showed high prevalence of structural spinal changes.

However, the present study also showed limitations, such as the smaller sample size of the age ranges 7-10 years and 15-18 years, which hindered the separate statistical analysis by age groups. Also, the cross-sectional nature of the study does not allow us to analyze the cause/effect association of postural changes and habits. Additionally, the external and internal validity of the sample is limited regarding the prevalence of postural changes, as the sample was not randomly generated, but consisted of students referred for radiological examination. Nevertheless, the fact that the postural changes were evaluated with the gold standard compensates to some extent the lack of sample randomization and increases the internal study validity. Thus, the perspective is to carry out a cohort study in order to understand the factors that lead young individuals exposed to the school environment to develop postural changes.

Given the abovementioned facts, we found a high prevalence of postural structural changes in the spinal column and inadequate postural habits among the young individuals assessed, regardless of the age range. The results showed that of the 59 young individuals, 30 showed thoracic kyphosis change, which is associated with female gender, the practice of physical exercises only once or twice a week, more than 10 hours of sleep/day, inadequate posture in the seated position and how school supplies were carried; 19 showed abnormalities in the lumbar lordosis, which is associated with the act of carrying the school backpack asymmetrically, and 28 young individuals were diagnosed with scoliosis, which was associated with the practice of competitive sports and more than 10 hours of sleep/day. Thus, it is suggested that postural habits may be associated with postural changes, and the development of health policies to reduce the occurrence of bad postural habits is important.

Introdução

As alterações posturais estáticas são consideradas um problema de saúde pública, principalmente as que atingem a coluna vertebral, pois podem ser um fator predisponente às condições degenerativas da coluna vertebral do adulto.1 , 2 and 3 Além disso, a depender da sua magnitude, são capazes de gerar algum tipo de incapacidade para as atividades diárias.

As fases da infância e adolescência correspondem àquelas em que os jovens frequentam o ambiente escolar, no qual permanecem longos períodos sentados, normalmente em uma postura inadequada e, na maioria das vezes, em mobiliários inadequados4 que, somados à tendência de um estilo de vida sedentário adotado na fase escolar,5 podem também favorecer o surgimento das alterações posturais estáticas. Além disso, parece existir uma tendência de que os hábitos posturais adotados durante a infância e adolescência poderão se refletir na vida adulta dos jovens.6

Dessa forma, investigações sobre a ocorrência de alterações posturais estáticas e das variáveis associadas a essa condição ajudam a compreender os fatores de risco para os problemas de coluna. A detecção precoce dessas alterações é o primeiro passo para a prevenção das condições predisponentes ao aparecimento desses problemas. Assim, detectar precocemente as alterações posturais estáticas deveria ser um dos objetivos dos profissionais que atuam na saúde da criança e do adolescente, visto que, nessas faixas etárias, ocorrem os estirões de crescimento, momentos críticos para o aparecimento dos problemas de coluna,7 decorrentes dos vários ajustes, adaptações e mudanças corporais e psicossociais característicos dessa fase do desenvolvimento, além de fatores intrínsecos e extrínsecos, como hereditariedade, ambiente, condições físicas, fatores emocionais e socioeconômicos.8

Nesse contexto, alguns estudos têm buscado identificar o padrão postural de jovens em idade escolar e seus resultados sugerem alta prevalência de alterações ântero-posteriores e laterais na coluna vertebral9 and 10 com o uso da fotogrametria como meio de avaliação da postura. Não obstante, muitos desses estudos apresentam como limitação o não conhecimento real da postura da coluna vertebral, somente possível por meio da radiologia. Dessa forma, é importante conduzir estudos que visem não somente avaliar a postura estática, mas também fornecer evidências do real posicionamento da coluna vertebral, além do conhecimento dos fatores de risco comportamentais, tais como os hábitos posturais. Elaborou-se, então, a hipótese de que os hábitos inadequados na postura sentada e ao carregar a mochila escolar estariam associados à presença de alteração postural estática no plano sagital e frontal, respectivamente. Portanto, o objetivo do presente estudo foi verificar se existe associação de fatores de risco comportamentais, especificamente os hábitos posturais, com a presença de alteração postural estrutural na coluna vertebral de jovens.

Método

Estudo transversal. O tamanho amostral foi determinado por meio de dados de média e desvio padrão dos ângulos de assimetria lateral da coluna vertebral (58,1±11,15) do estudo de Bettany et al.,11 foram necessários 58 indivíduos, foi adotado nível de confiança de 95% e erro amostral de 5%. Desse modo, foram avaliados 59 jovens entre sete e 18 anos, idade média de 12,9±2,3 anos, 55,9% do sexo masculino. Tais jovens frequentavam escolas cadastradas em uma Estratégia Saúde da Família (ESF) de Porto Alegre e aqueles que tinham encaminhamento médico para exame radiológico panorâmico da coluna vertebral entre outubro a dezembro de 2012 foram convidados a participar do estudo. As radiografias digitais foram feitas no Hospital Mãe de Deus, em Porto Alegre (RS).

Os métodos de avaliação usados foram: questionário Back Pain and Body Posture Evaluation Instrument (BackPEI), validado e com altos índices de reprodutibilidade.12 O BackPEI é constituído por 21 questões fechadas, que abordam a ocorrência, a frequência e a intensidade da dor nas costas nos últimos três meses, bem como perguntas demográficas (idade, sexo), comportamentais (nível de exercício físico, prática competitiva ou não de exercício físico, tempo diário assistindo à televisão e usando o computador, número de horas diárias de sono, ler e/ou estudar na cama e posturas nas atividades de vida diárias); e exame de raios-X panorâmico da coluna vertebral nas incidências perfil direito e posteroanterior para avaliação dos ângulos de Cobb.13 Ambos os procedimentos de avaliação foram feitos no mesmo dia e turno.

A partir das radiografias digitais, foram calculados os ângulos de Cobb no software Matlab(r) 7.9. Para os cálculos do ângulo da cifose torácica, foram marcados o platô vertebral superior da primeira vértebra torácica (T1) e o platô vertebral inferior da 12ª vértebra torácica (T12) 14 e para o cálculo do ângulo da lordose lombar, foram usados o platô vertebral superior da primeira vértebra lombar (L1) e o platô vertebral inferior da quinta vértebra lombar (L5). 15 Para o cálculo do ângulo de escoliose foi usado como referência o platô superior da vértebra cranial mais inclinada e o platô inferior da vértebra caudal mais inclinada. 16 Todos os cálculos foram feitos por dois avaliadores independentes e nos casos em que as medidas entre os avaliadores diferiram mais do que 5°, um terceiro avaliador fez uma nova avaliação. Foram usados para a análise os valores médios entre as avaliações. A reprodutibilidade dos ângulos Cobb foi testada por três avaliadores independentes. Os resultados demonstraram excelentes níveis de reprodutibilidade intra-avaliador para cifose torácica (ICC=0,96; p<0,001); lordose lombar (ICC=0,98; p<0,001) e escoliose (ICC=0,75; p<0,001). A reprodutibilidade interavaliador também apresentou correlação excelente para cifose torácica (ICC=0,81; p<0,001) e lordose lombar (ICC=0,92; p<0,001), e correlação moderada para escoliose (ICC=0,73; p<0,001).

Para classificar as curvaturas sagitais da coluna vertebral foram usados os limites propostos para crianças. Os valores de normalidade para cifose torácica foram 20-50°.14 Para a lordose lombar, adotou-se como normalidade o intervalo de 31-49,5°.17 Para análise estatística, os indivíduos foram reunidos em dois grupos: (1) curvatura normal e (2) alteração postural. No plano sagital, o grupo alteração postural foi composto por indivíduos que apresentavam tanto aumento quanto diminuição das curvaturas. No plano frontal, o grupo alteração postural foi composto pelos indivíduos com escolioses superiores a 10°.10

Os dados foram analisados no Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 18.0, a partir de estatística descritiva e do teste de associação qui-quadrado (análise bivariada). Foram feitas três análises, separadamente, uma para cada variável dependente: (1) cifose torácica, (2) lordose lombar e (3) escoliose e consideradas as variáveis demográficas e comportamentais como independentes. As variáveis independentes que apresentaram significância de p < 0,25 na análise bivariada foram incluídas no modelo de regressão de Poisson com variância robusta separadamente para os desfechos cifose torácica, lordose lombar e escoliose. A medida de efeito usada foi a razão de prevalência, com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) (a=0,05).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sob o número 19.685, e os escolares só foram incluídos após os pais ou responsáveis consentirem com sua participação, por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

A tabela 1 expressa os dados descritivos da amostra estratificados por faixa etária. Considerando que a faixa etária da amostra apresenta um espectro amplo, foi verificada a prevalência dos hábitos diários nos diferentes grupos etários (tabela 2). Nesta análise, observa-se que, em sua maioria, os hábitos avaliados apresentaram prevalência semelhante, independentemente da faixa etária.

Tabela 1

Características antropométricas e das curvaturas da coluna vertebral em média e desvio padrão, estratificadas por faixa etária

Idade (anos)	N	Peso (kg)	Estatura (cm)	IMC	Cifose (graus)	Lordose (graus)	Escoliosea (graus)
7-10	10	38,77±13,27	1,37±0,15	20,30±4,01	45,65±8,97	42,15±8,39	8,06±2,27
11-14	38	48,27±9,07	1,53±0,85	20,42±2,85	49,55±9,76	44,92±8,79	10,16±3,71
15-18	11	61,74±11,62	1,65±0,11	22,50±3,01	49,00±14,92	44,92±6,64	8,70±1,77
Total	59	48,55±12,17	1,52±0,13	20,71±3,15	48,74±10,45	44,41±8,37	9,58±3,32

Ângulo avaliado em 28 escolares com presença de escoliose.

Tabela 2

Frequência das variáveis comportamentais, estratificada por faixas etárias

	7 a 10 anos (%)	11 a 14 anos (%)	15 a 18 anos (%)
Prática de exercício físico
Sim	80,0	89,5	90,9
Não	20,0	10,5	9,1
Frequência de exercício físico
L-2 dias/semana	57,1	53,6	44,4
≥3 dias/semana	42,9	46,4	55,6
Prática competitiva de exercício
Sim	50,0	54,5	30,0
Não	50,0	45,5	70,0
Tempo de televisão por dia
0-3h/dia	50,0	57,6	72,7
4-7 h/dia	25,0	27,3	0
≥8h/dia	25,0	15,2	27,3
Tempo de computador por dia
0-3h/dia	83,3	71,4	55,6
≥4h/dia	16,7	28,6	44,4
Tempo de sono por noite
0-7h/dia	20,0	34,4	62,5
8-9h/dia	40,0	40,6	25,0
≥10h/dia	40,0	25,0	12,5
Decúbito ao dormir
Lateral	80,0	54,1	55,6
Dorsal	10,0	13,5	0
Ventral	10,0	32,4	44,4
Ler e/ou estudar na cama
Não	40,0	29,7	45,0
Sim	60,0	70,3	54,5
Postura sentada para escrever
Adequada	20,0	13,5	0
Inadequada	80,0	86,5	100,0
Postura sentada em um banco
Adequada	22,2	13,5	18,2
Inadequada	77,8	86,5	81,8
Postura sentada no computador
Adequada	14,3	16,2	0
Inadequada	85,7	83,8	100,0
Postura para pegar objeto do chão
Adequada	20,0	13,5	10,0
Inadequada	80,0	86,5	90,0
Transporte do material escolar
Mochila	90,0	84,2	81,8
Outro	10,0	15,8	18,2
Transporte da mochila escolar
Alças simétricas sobre os ombros	77,8	78,1	88,9
Modo não simétrico	22,2	21,9	11,1
Dor nas costas
Não	44,4	30,3	0
Sim	55,6	69,7	100,0

Considerando esses dados, optou-se por fazer a análise em conjunto da amostra total. Assim, dos 59 indivíduos avaliados, 30 apresentaram cifose torácica, 19 lordose lombar e 28 escoliose. A associação entre variáveis demográficas e comportamentais com cada alteração postural é apresentada separadamente para os planos sagital (tabela 3) e frontal (tabela 4).

Tabela 3

Resultados de associação e razões de prevalência (RP) para as variáveis dependentes cifose torácica e lordose lombar, segundo as variáveis independentes demográficas e comportamentais

Variáveis	n (%)	Cifose torácica			Lordose lombar
		n (%)	p valor	RP (IC95%)	n (%)	p valor	RP (IC95%)
Demográficas
Sexo (n=59)
Masculino	33 (55,9)	13 (39,4)	0,041	1	8 (24,2)	0,135	1
Feminino	26 (44,1)	17 (65,4)		1,18 (1,01-1,39)	11 (42,3)		1,14 (0,95-1,36)
Grupos etários (n=59)
7-10 anos	10 (16,9)	4 (40,0)	0,754	1	2 (20,0)	0,223	1
11-14 anos	38 (64,4)	20 (52,6)		1,09 (0,85-1,38)	15 (39,5)		1,16 (0,92-1,47)
15-18 anos	11 (18,6)	6 (54,5)		1,11 (0,82-1,47)	2 (18,2)		0,98 (0,74-1,31)
Comportamentais
Prática de exercício físico (n=59)
Sim	52 (88,1)	27 (51,9)	0,657	1	17 (32,9)	0,824	1
Não	7 (11,9)	3 (42,9)		0,94 (0,71-1,23)	2 (28,6)		0,96 (0,74-1,27)
Frequência de exercício físico (n=44)
L-2 dias/semana	23 (52,3)	15 (65,2)	0,028	1	7 (30,4)	0,591	1
≥3 dias/semana	21 (47,7)	7 (33,3)		0,81 (0,66-0,97)	8 (38,1)		1,05 (0,86-1,31)
Prática competitiva de exercício (n=51)
Sim	25 (49.0)	11 (44.0)	0,325	1	10 (40.0)	0,317	1
Não	26 (51.0)	15 (57,7)		1,09 (0,91-1,31)	7 (26,9)		0.90 (0,74-1,09)
Tempo de televisão por dia (n=52)
0-3h/dia	31 (59,6)	14 (45,2)	0,539	1	9 (29,0)	0,277	1
4-7h/dia	11 (21,2)	7 (63,4)		1,12 (0,91-1,39)	6 (54,5)		1,19 (0,95-1,51)
≥8h/dia	10 (19,2)	5 (50,0)		1,03 (0,81-1,33)	3 (30,0)		1,00 (0,78-1,29)
Tempo de computador (n=43)
0-3h/dia	30 (69,8)	13 (43,3)	0,021	1	11 (36,7)	0,911	1
4h/dia	13 (30,2)	10 (76,9)		1,23 (1,03-1,47)	5 (38,5)		1,01 (0,81-1,27)
Tempo de sono por noite (n=50)
07h	18 (36)	7 (38,9)	0,008	1	5 (27,8)	0,446	1
8-9h	19 (38)	6 (31,6)		0,94 (0,75-1,18)	5 (26,3)		0,98 (0,78-1,23)
≥10h	13 (26)	10 (76,9)		1,27 (1,03-1,56)	6 (46,2)		1,14 (0,89-1,46)
Decúbito ao dormir (n=56)
Lateral	33 (58,9)	16 (48,5)		1	8 (24,2)		1
Dorsal	6 (10,7)	2 (33,3)	0,151	0,89 (0,66-1,21)	2 (33,3)	0,112	1,07 (0,79-1,45)
Ventral	17 (30,4)	16 (70,6)		1,14 (0,97-1,36)	9 (52,9)		1,23 (1,00-1,49)
Ler e/ou estudar na cama (n=58)
Não	20 (62,5)	9 (45,0)	0,582	1	4 (20)	0,109	1
Sim	12 (37,5)	20 (52,6)		1,05 (0,87-1,26)	15 (39,5)		1,16 (0,96-1,39)
Postura sentada para escrever (n=58)
Adequada	7 (12,1)	1 (14,3)	0,014	1	2 (28,6)	0,879	1
Inadequada	51 (87,9)	28 (54,9)		1,35 (1,06-1,72)	16 (31,4)		1,02 (0,77-1,34)
Postura sentada em um banco (n=57)
Adequada	9 (15,8)	1 (11,1)	0,001	1	2 (22,2)	0,484	1
Inadequada	48 (84,2)	27 (56,2)		1,41 (1,14-1,72)	16 (33,3)		1,09 (0,85-1,39)
Postura sentada no computador (n=55)
Adequada	7 (12,7)	2 (28,6)	0,234	1	4 (57,1)	0,130	1
Inadequada	48 (87,3)	25 (52,1)		1,18 (0,89-1,55)	14 (29,2)		0,82 (0,63-1,05)
Postura para pegar objeto do chão (n=57)
Adequada	8 (14,0)	4 (50,0)	0,957	1	2 (25,0)	0,654	1
Inadequada	49 (86,0)	24 (49,0)		0,99 (0,77-1,27)	16 (32,7)		1,06 (0,81-1,37)
Meio de transporte do material escolar (n=59)
Mochila	50 (84,7)	23 (46,0)	0,032	1	17 (34,0)	0,458	1
Outro	9 (15,3)	7 (77,8)		1,21 (1,01-1,45)	2 (22,2)		0,91 (0,71-1,16)
Transporte da mochila escolar (n=50)
Adequado	40 (80,0)	19 (47,5)	0,671	1	11 (27,5)	0,042	1
Inadequado	10 (20,0)	4 (40,0)		0,94 (0,74-1,20)	6 (60,0)		1,25 (1,01-1,56)
Dor nas costas (n=52)
Não	14 (26,9)	5 (35,7)	0,212	1	4 (28,6)	0,696	1
Sim	38 (73,1)	21 (55,3)		1,14 (0,92-1,41)	13 (34,2)		1,04 (0,84-1,29)

Tabela 4

Razões de prevalência (RP) para a variável dependente alteração postural no plano frontal (escoliose), segundo as variáveis independentes demográficas e comportamentais

	Total n (%)	Com escoliose n (%)	p valor	RP (IC95%)
Demográficas
Sexo (n=59)
Masculino	33 (55,9)	12 (36,4)	0,058	1
Feminino	26 (44,1)	16 (61,5)		1,69 (0,98-2,91)
Grupos etários (n=59)
7-10 anos	10 (16,9)	5 (50,0)	0,978	1
11-14 anos	38 (64,4)	18 (47,4)		0,94 (0,46-1,91)
15-18 anos	11 (18,6)	5 (45,5)		0,91 (0,37-2,22)
Comportamentais
Prática de exercício físico (n=59)
Sim	52 (88,1)	23 (44,2)	0,093	1
Não	7 (11,9)	5 (71,4)		1,61 (0,92-2,82)
Frequência de exercício físico (n=44)
1-2 dias/semana	23 (52,3)	12 (52,2)	0,541	1
3 ou mais dias/semana	21 (47,7)	9 (42,9)		0,82 (0,43-1,54)
Prática competitiva de exercício físico (n=51)
Sim	25 (49)	7 (28)	0,046*	1
Não	26 (51)	15 (57,7)		2,06 (1,01-4,18)
Tempo assistindo televisão por dia (n=52)
0-3h/dia	31 (59,6)	14 (45,2)	0,852	1
4-7h/dia	11 (21,2)	6 (54,5)		1,20 (0,62-2,34)
≥8h/dia	10 (19,2)	5 (50)		1,10 (0,53-2,3)
Tempo de uso do computador por dia (n=43)
0-3h/dia	30 (69,8)	15 (50)	0,507	1
≥4h/dia	13 (30,2)	5 (38,5)		0,76 (0,35-1,67)
Tempo de sono por noite (n=50)
0-7h/dia	18 (36,0)	5 (27,8)	0,004*	1
8-9h/dia	19 (38,0)	9 (47,4)		1,71 (0,71-4,12)
≥10h/dia	13 (26,0)	11 (84,6)		3,04 (1.39-6,64)
Decúbito ao dormir (n=56)
Lateral	33(58,9)	12 (36,4)		1
Dorsal	6(10,7)	5(83,3)	0,019*	2,29(1,28-4,07)
Ventral	17(30,4)	10(58,8)		1,61(0,88-2,95)
Ler e/ou estudar na cama (n=58)
Não	20 (34,5)	7 (35,0)	0,232	1
Sim	38 (65,5)	20 (52,6)		1,50 (0,77-2,93)
Postura sentada para escrever (n=58)
Adequada	7 (12,1)	1 (14,3)	0,161	1
Inadequada	51 (87,9)	27 (52,9)		3,71 (0,59-23,1)
Postura sentada em um banco (n=57)
Adequada	9 (15,8)	4 (44,4)	0,768	1
Inadequada	48 (84,2)	24 (50,0)		1,12 (0,51-2,36)
Postura sentada ao computador (n=55)
Adequada	7 (12,7)	3 (42,9)	0,737	1
Inadequada	48 (87,3)	24 (50,0)		1,16 (0,47-2,87)
Postura para pegar objeto do chão (n=57)
Adequada	8 (14,0)	4 (50,0)	0,957	1
Inadequada	49 (86,0)	24 (49,0)		0,98 (0,46-2,07)
Meio de transporte do material escolar (n=59)
Mochila de duas alças	50 (84,7)	23 (46,0)	0,573	1
Outro (pasta, bolsa e outros)	9 (15,3)	5 (55,6)		1,20 (0,62-2,33)
Transporte da mochila escolar (n=50)
Adequado	40 (80,0)	17 (42,5)	0,277	1
Inadequado	10 (20,0)	6 (60,0)		1,41 (0,75-2,62)
Dor nas costas (n=52)
Não	14 (26,9)	5 (35,7)	0,477	1
Sim	38 (73,1)	18 (47,4)		1,32 (0,60-2,88)

Considerando a associação encontrada entre as posturas inadequadas ao sentar com a cifose torácica (tabela 3), procurou-se conhecer as inadequações apresentadas pelos jovens durante a execução dessas posturas. A figura 1 mostra as porcentagens de jovens para cada uma das posturas inadequadas ao sentar.

Figura 1

Porcentagens das posturas adotadas ao sentar, segundo o questionário BackPEI de Noll et al.12 (Imagem autorizada).

Discussão

Os principais resultados demonstram que a alteração de cifose torácica esteve associada à postura inadequada ao sentar para escrever e sentar em um banco. Além disso, o hábito de usar o computador por quatro horas ou mais também se associou a essas alterações (tabela 3), o que confirma a hipótese inicial desse estudo.

No estudo de Detsch et al.,9 feito apenas com meninas, o hábito de assistir a televisão por 10 horas ou mais se associou à presença de alterações posturais no plano sagital, embora o mesmo não tenha ocorrido com a postura sentada no colégio. Não obstante, esses autores perceberam que as alunas, em sua maioria, apresentavam uma postura inadequada ao sentar para estudar. Outro estudo semelhante não encontrou resultados significativos para associação entre o hábito de assistir televisão por mais de duas horas por dia e alteração postural.2 Apesar de não haver um consenso, acredita-se que o tempo de permanência na postura sentada de forma inadequada possa ser considerado um fator de risco para o desenvolvimento de alterações posturais no plano sagital. Além disso, cabe ressaltar que, ao analisar especificamente as inadequações posturais assumidas durante o hábito de sentar, tanto para escrever como em um banco, observou-se que para todas as posturas inadequadas há uma tendência dos jovens de assumir um padrão flexor de tronco (fig. 1). Dessa forma, para atuações preventivas no âmbito escolar, é necessário compreender essa característica, de forma que a atuação do profissional da saúde vise a minimizar esse mau hábito postural. Tais achados não permitem afirmar que exista uma relação causa/efeito da alteração postural. Seria interessante a feitura de novos estudos longitudinais que visem a explorar essa questão.

Outra associação encontrada com a alteração de cifose torácica foi ser do sexo feminino, com uma razão de prevalência de 1,18. Outro estudo também encontrou cifose aumentada em meninas.9 Vasconcelos et al.,10 ao encontrar elevada prevalência de hipercifose dorsal em amostra de crianças surdas (75%), sugeriram que essa alteração poderia estar associada às alterações fisiológicas naturais do crescimento e do desenvolvimento individual da criança. Nesse sentido, considera-se que o fato de meninas apresentarem maior propensão a desenvolver hipercifose torácica pode ser explicado pela tendência à adoção de postura curvada para esconder o desenvolvimento dos seios.18 Além disso, a literatura tem evidenciado que o sexo feminino pode ser considerado de risco para o desenvolvimento de alterações posturais no plano frontal. Vasconcelos et al.10 relataram associação entre o sexo feminino e a presença de escoliose, com razão de chances de 3:1. Leal et al.19 encontraram uma proporção de 1,28:1 e Nery et al.20 uma proporção de 2,4:1 quando comparados os sexos feminino e masculino. No entanto, no presente estudo não foi encontrada essa associação. Apesar disso, é possível observar uma maior prevalência de escoliose no sexo feminino (61,5%) em comparação com o masculino (36,4%).

Dentre os aspectos comportamentais, a prática de exercício físico não demonstrou associação com alterações posturais nos planos sagital e frontal, embora outros estudos tenham demonstrado maior risco de alterações posturais com a prática de atividade física21 and 22 e os indivíduos que praticavam exercício físico com frequência de três ou mais dias por semana tivessem menor chance de apresentar alterações de cifose torácica. A prática competitiva de exercício físico mostrou associação apenas com a presença de escoliose. Meliscki et al.,21 que avaliaram nadadores de 13 a 28 anos, encontraram uma prevalência de escoliose no sexo feminino associada ao lado em que as nadadoras respiravam e ao tipo de nado que praticavam, o que demonstra a influência da prática esportiva sobre o posicionamento das estruturas anatômicas e facilita alterações posturais. Ainda, Santo et al.,22 ao analisar crianças em idade escolar, encontraram associação entre a presença de escoliose e a prática de atividade física. Cabe ressaltar que, no presente estudo, não foi investigada a modalidade esportiva que cada sujeito praticava, o que limitou possíveis maiores aprofundamentos sobre essa questão. No entanto, especula-se que a prática de atividade física pode ser tanto um fator de proteção quanto de risco para as alterações posturais. Possivelmente, fatores como o tipo de modalidade praticada, o volume de treino semanal, o tempo de prática da modalidade e a maneira como a atividade é conduzida influenciem no tipo de resposta musculoesquelética.

Quanto ao transporte do material escolar, houve associação entre alterações na lordose lombar e o modo de transportar a mochila, bem como alterações na cifose torácica e no meio de transportar o material. Esses resultados diferem da hipótese inicial do estudo de que o uso inadequado da mochila estaria associado à presença de escoliose. A literatura também tem descrito ausência de associação entre alteração postural e o transporte de material escolar.9 and 10 No entanto, tem sido relatada uma tendência de alteração postural nas alunas que carregam o material escolar de forma inadequada.9 Lemos et al. (2005)23 investigaram as regiões mais frequentes das alterações posturais quando as crianças carregavam cargas menores, iguais e superiores a 10% do peso corporal, e encontraram que as mudanças posturais começam a ocorrer quando a carga é superior a 10% do peso corporal. As alterações encontradas nesse estudo podem estar associadas ao peso na mochila escolar, variável que não foi analisada, o que caracteriza uma limitação de nosso estudo.

Outro fator investigado foi o hábito ao dormir. Foi observado que os indivíduos que dormem 10 ou mais horas por noite apresentaram associação com alterações de cifose torácica e escoliose. Auvinen et al.24 encontraram que tempo insuficiente de sono (seis horas ou menos) predispõe à dor lombar. Paananen et al.25 também referem que tempo inferior a sete horas de sono predispõe a alterações posturais. Além disso, há descrição de que o decúbito ventral foi a posição adotada ao dormir que gerou maior incidência de alterações posturais no plano sagital e que a escoliose foi mais prevalente nos sujeitos que adotavam a postura de decúbito dorsal. Apesar disso, não houve, no estudo de Vasconcelos et al.,10 associação entre as alterações posturais e a posição usada para dormir.10 Ao contrário, na presente investigação identificou-se associação entre o hábito de dormir em decúbito dorsal e a chance de escoliose, mas acredita-se que os dados existentes até o momento são inconsistentes para definir tal associação. Não obstante, parece que o tempo de sono adequado (aproximadamente oito horas) pode ser considerado um fator de proteção para o desenvolvimento das alterações posturais, o que vai ao encontro do que recomendam Auvinen et al.,24 oito ou nove horas de sono por dia.

Por fim, quanto à variável dor nas costas, não foi encontrada associação com a alteração postural. Esse resultado é divergente de alguns estudos encontrados na literatura, os quais encontraram associação entre hipercifose torácica e dor nas costas.10 and 26 Já Santo et al.22 encontraram maior prevalência de dor nas costas nos escolares do sexo feminino e que tinham pais com dor nas costas. Ou seja, a literatura apresenta resultados divergentes sobre os fatores associados à dor nas costas, como aspectos hereditários, demográficos e alteração postural. Essas divergências podem estar relacionadas às características locais e regionais da população investigada. Dessa forma, demonstra-se a importância de fazer estudos locais para investigar a prevalência das alterações e seus fatores de risco, visto que não é adequado generalizar os resultados de diferentes localidades, pois as variáveis dor e postura sofrem importante influência cultural e social.

Importante resultado obtido no presente estudo refere-se à elevada prevalência de alterações posturais nos sujeitos avaliados, verificada em 79,7% (n = 47) dos jovens; 47,5% (n = 28) dos avaliados apresentavam alteração no plano frontal e 61% (n = 36) no sagital. Vasconcelos et al.10 obtiveram prevalência de 90,6% de alterações posturais em crianças surdas. Detsch et al.,9 ao avaliar escolares do sexo feminino, com idade entre 14 e 18 anos, relataram uma prevalência de 66% para as alterações laterais e de 70% para as anteroposteriores da cidade de São Leopoldo (RS). Os mesmos autores obtiveram resultados semelhantes ao avaliar escolares de seis a 17 anos da cidade de Novo Hamburgo (RS) e encontraram alteração postural em 70,78% dos casos.6 Elevada prevalência de alterações posturais também foi encontrada em um estudo que avaliou estudantes da 1ª à 4ª série do ensino fundamental de uma escola da cidade de Jaguariúna (SP), o qual referiu assimetria ou alteração postural em 98% dos avaliados.27 Esses dados de literatura corroboram os achados do presente estudo, visto que todos obtiveram índices elevados de prevalência de alterações posturais. Além disso, os dois estudos que investigaram alterações nos planos separadamente apontaram para a existência de alterações no plano sagital com maior frequência. Cabe ressaltar também que todos os estudos citados avaliaram as alterações posturais externas, já que usaram avaliação não invasiva. A presente pesquisa usou o padrão-ouro para identificar as alterações posturais e, com isso, entende-se que a relevância clínica deste estudo decorre do conhecimento do posicionamento real da coluna vertebral de jovens. Pode-se inferir que esses apresentaram elevada prevalência de alterações estruturais da coluna vertebral.

No entanto, o presente nosso estudo também apresentou limitações. Por exemplo, o menor tamanho amostral dos grupos etários de sete a 10 anos e de 15 a 18 anos, o que dificultou a análise estatística separadamente por grupos etários. Ainda, o caráter transversal do estudo não possibilita analisar a relação causa/efeito das alterações e dos hábitos posturais. Além disso, a validade externa e interna da amostra é limitada em relação à prevalência das alterações posturais, pois não foi composta de forma aleatória, e sim por estudantes encaminhados para fazer exame radiológico. Apesar disso, o fato de as alterações posturais terem sido avaliadas com o padrão-ouro compensa em algum grau a não aleatoridade da amostra e eleva a validade interna do estudo. Dessa forma, tem-se como perspectivas a feitura de um estudo de coorte, a fim de compreender quais os fatores que levam os jovens expostos ao ambiente escolar a desenvolver alterações posturais.

Diante do exposto, constatou-se elevada prevalência de alterações posturais estruturais da coluna vertebral e de hábitos posturais inadequados nos jovens estudados, independentemente da faixa etária estudada. Os resultados demonstraram que, dos 59 jovens, 30 apresentaram alteração na cifose torácica, associada ao sexo feminino, à prática de exercícios físico apenas uma ou duas vezes na semana, ao tempo de sono superior a 10 horas, à postura inadequada ao sentar e ao meio de transporte do material escolar; 19 apresentaram alteração na lordose lombar, associada ao ato de carregar a mochila de forma assimétrica; e em 28 jovens foi diagnosticada a escoliose, que se associou à prática de esporte competitivo e ao tempo de sono superior a 10 horas. Dessa forma, sugere-se que hábitos posturais possam estar associados com alterações posturais. É importante o desenvolvimento de políticas de saúde a fim de reduzir a ocorrência dos maus hábitos posturais.