[Oral bisphosphonates, denosumab and osteonecrosis of the jaws].

Sr. Director:

Anteriormente publicamos el hecho de que los bisfosfonatos orales pueden producir osteonecrosis de los maxilares1, 2. Presentamos 3 casos de osteonecrosis de los maxilares en pacientes que han tomado bisfosfonatos orales y que hace un tiempo los han sustituido por denosumab.

Caso 1: mujer de 69 años, diagnosticada de osteoporosis y artritis reumatoide. Tomó durante 5 años bisfosfonatos orales (alendronato), pero los interrumpió hace un año y medio, siendo sustituidos por una inyección subcutánea de denosumab cada 6 meses. Se le extrajeron entonces los dientes remanentes en la boca, que estaban en mal estado. Al cabo de unos meses comenzó con la clínica de osteonecrosis, con exposición ósea de los maxilares superior e inferior, y alguna supuración (fig. 1). La TC mostró un gran secuestro en el maxilar superior derecho. La curación fue espontánea, eliminando un secuestro óseo del maxilar derecho, en el plazo de un año, con un tratamiento de mantenimiento con antisépticos orales.

Figura 1

Osteonecrosis en la paciente del caso 1.

Caso 2: mujer de 69 años con diagnóstico de osteoporosis. Estuvo en tratamiento con bisfosfonatos orales (alendronato) durante 10 años, siendo sustituidos en los 2 últimos años por denosumab. Tras diversas extracciones dentales y la colocación de una prótesis removible mucosoportada, apareció una zona de osteonecrosis en la parte izquierda de la mandíbula, con dolor y supuración. La TC mostraba un secuestro en la zona de los premolares mandibulares izquierdos. La curación de la osteonecrosis mandibular se produjo en el plazo de un año, mediante tratamiento conservador con clorhexidina y antibioterapia ocasional, eliminándose espontáneamente un secuestro óseo.

Caso 3: mujer de 71 años diagnosticada de osteoporosis, condrocalcinosis y artritis gotosa grave, que sufrió una fractura de L3 y otra pertrocantérea. Se trató durante 6 años con bisfosofonatos orales (alendronato y posteriormente risedronato), que se sustituyeron por ácido zoledrónico anual intravenoso durante un año, sustituido a su vez por denosumab los 2 últimos años. Tras la extracción de un molar en el maxilar derecho la herida no ha curado pasados varios meses, presentando una ligera supuración en la zona. Lleva 7 meses de evolución, y aún está sin resolver. La TC muestra un gran secuestro en el maxilar superior derecho.

Siguiendo la opinión de los expertos se indicaba a los pacientes que tomaban bisfosfonatos orales abandonar el tratamiento (si era factible) durante 3 meses antes de empezar las exodoncias o intervenciones orales. En los 3 casos que se presentan las pacientes habían abandonado dicho tratamiento unos 2 años antes de la aparición de la osteonecrosis, aunque habían continuado el tratamiento con denosumab.

El denosumab es un anticuerpo monoclonal que neutraliza el receptor activador del factor nuclear κB ligando (RANKL), citoquina producida por los osteoblastos que activa los receptores RANK presentes en los precursores de osteoclastos y en los osteoclastos. A diferencia de los bisfosfonatos denosumab no se acumula en el hueso. Por lo tanto puede tener los mismos efectos adversos que los bisfosfonatos, como está descrito en la ficha técnica del medicamento y en la bibliografía, aunque quizás presente una evolución más favorable.

Concluimos que el denosumab debe ser tenido en cuenta como posible factor favorecedor de la osteonecrosis de los maxilares, por lo que se debe actuar con la misma cautela que con los bisfosfonatos. Es aconsejable una revisión dental antes de empezar el tratamiento con este medicamento.