[Pain assessment scales in newborns: integrative review].

OBJECTIVE: To analyze studies on methods used to assess pain in newborns. DATA SOURCES: Integrative review study of articles published from 2001 to 2012, carried out in the following databases: Scopus, PubMed, CINAHL, LILACS and Cochrane. The sample consisted of 13 articles with level of evidence 5. DATA SYNTHESIS: 29 pain assessment scales in newborns, including 13 one-dimensional and 16 multidimensional, that assess acute and prolonged pain in preterm and full-term infants were available in scientific publications.
CONCLUSION: Based on the characteristics of scales, one cannot choose a single one as the most appropriate scale, as this choice will depend on gestational age, type of painful stimulus and the environment in which the infant is inserted. It is suggested the use of multidimensional or one-dimensional scales; however, they must be reliable and validated.

Introduction

The interest in studies on pain and its assessment tools is on the rise, due to the subjectivity inherent to its measurement, especially in children, which, considering the characteristics of the age group or developmental delays, fail to report or properly indicate the painful event. Considering these aspects, it is recommended the use of validated tools for pain assessment in children, especially critically ill ones.1

The methods used for the assessment of painful events can be divided into three categories: measurement of physiological responses of pain, observations of behaviors related to pain, and verbal or written descriptions of pain and/or associated variables. There are measures of pain intensity (one-dimensional) and measures of multiple dimensions of pain (multidimensional).2

The one-dimensional tools are designed to measure the presence or absence of pain and have been frequently used in hospitals and/or clinics to obtain fast, noninvasive, valid information on pain and analgesia. As for the multidimensional tools, they are used to assess sensory, affective and evaluative components that are reflected in the language used to describe the painful experience.3

Although no specific pain scale has demonstrated its superiority as a reliable biomarker and gold standard yet,4 it is noteworthy that, for some authors, the use of multidimensional scales in newborns (NBs) is the most adequate, as they assess behavioral responses associated with physiological responses to pain, making the approach as comprehensive as possible, considering that the reporting of pain cannot be expressed by this population.5 , 6

Among the several multidimensional pain scales for children and infants, the most studied are the Neonatal Facial Coding System (NFCS), the Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) and the Premature Infant Pain Profile (PIPP).7

Moreover, when evaluating pain, the health professional is influenced by aspects related to professional experience, measurement methods that are easy to use, type of pain, observed signs of pain, the child's age, type of painful procedure, clinical status, psychometric properties, interpretation criteria, methods that are easy to apply, and experience of having used it in other health services.8 - 10

It is believed that the scarcity of teaching strategies and discussion about pain during the undergraduate, residency and post-graduate courses in the health care area, as well as in daily clinical practice are factors that influence the difficulty of evaluating pain in the neonatal period,11 , 12 in addition to the variety of tools and the specificity of their characteristics, associated with the lack of knowledge on the variation of their applicability for pain assessment in children. Thus, the identification and characteristics of pain measurement tools published in studies in the pediatric and neonatal areas can offer health professionals a practical means to choose the most appropriate one for their area of activity, aiding in clinical decision-making.

Given this context, we aimed to search the databases of scientific literature for studies related to tools used for pain assessment in newborns. Thus, the following questions were raised: What are the tools used to assess pain in newborns? What are the main characteristics of each tool and its applicability in neonatology? The answers to these questions will help to present the evidence on the subject. Therefore, our objective was to analyze, in scientific articles, the methods used to assess pain in newborns.

Method

This is an integrative review, due to the convenience of analysis of the literature regarding the completed studies, to identify tools used for pain assessment in newborns.

The review followed these steps: establishing the guiding question of the study, formulation of inclusion and exclusion criteria, definition of information to be extracted from selected studies, assessment of studies included in the integrative review, interpretation of results, presentation of the review and synthesis of knowledge.13

The following questions were raised to meet the research objectives: What are the tools used to assess pain in newborns? What are the main psychometric properties evaluated and what is their applicability in neonatology?

Inclusion criteria were defined as: study available electronically in the selected databases in Portuguese, English and Spanish; which analyzed the psychometric characteristics of tools used for pain assessment in newborns, and that were published from 2001 to 2012. Editorials, letters to the Editor, reflective studies, case reports, annals of scientific events (abstracts) and duplicate publications were excluded.

The bibliographic survey was carried out in October and November of 2012 by two researchers separately, who searched five databases, according to the following sequence: Latin American Literature in Health Sciences (LILACS), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane, SCOPUS and PubMed. It is worth mentioning that the search in the databases ended on 15 November 2012.

The controlled descriptors "medição da dor" and "recém-nascido", found in the Health Sciences Descriptors (DECS) were used for the search in the LILACS database, whereas for the other databases, the terms "pain measurement" and "newborn", found in the Medical Subject Headings (MESH) were used. The same sequence was followed in the insertion of descriptors for searches in the five chosen databases, and as a search cutoff it was established that articles published in the last eleven years would be selected, in order to include the largest number of publications on the study topic.

After the selection process and the identification of articles that followed the established inclusion criteria, we identified the following articles: none in the LILACS database in national journals; five in CINAHL; none in Cochrane; four in SCOPUS, and eight in PubMed, in international journals. After excluding the duplicate studies published in more than one database, we had five in CINAHL, four in SCOPUS and six in PubMed - a total of 15 studies. Of these, two were excluded, as they aimed to discuss scales for pain assessment in children aged three years and older, even though they were initially selected for exhibiting the same scales used to assess pain in both infants and children. Thus, 13 studies comprised the final sample of this review.

To define the information extracted from the selected studies, a three-part instrument was developed. The first, related to the identification of articles with the items: title of the study and the journal, country, language, year of publication and authors' names. The second, related to the methodological characteristics of the articles, containing: type of publication, study objective or question, population and sample, child's age, gender, sample number, location, person responsible for applying the tool, clinical conditions of the newborn, use of another tool in the study; and the third part, related to the tool data, such as type, name and abbreviation of the tool, type of pain, time of application and psychometric data.

Study titles were read in the selection phase, followed by the summaries or abstracts. The articles were then read and analyzed in full, including data related to the measurement of pain in infants. The results were shown in tables, and the discussion was based on literature relevant to the subject.

The studies were classified according to the level of evidence: Level I - evidence from systematic review or meta-analysis of randomized controlled clinical trials or from clinical guidelines based on systematic reviews of randomized controlled trials; Level II - evidence derived from at least one randomized, controlled, well-designed trial; Level III - evidence obtained from well-designed clinical trials without randomization; Level IV - evidence from well-designed cohort and case-control studies; Level V - evidence from systematic review of descriptive or quantitative studies; Level VI - evidence based on the opinion of experts and/or expert committee reports.14

Results and discussion

Characterization of the selected studies

The majority of articles, 12 (92.3%), were written in English. Nine (69.2%) had been published since 2007, nine (69.2%) in medical journals, four (30.67%) in nursing journals, and 10 (76.9%) were validation studies. The predominance of this type of design is justified by the purpose of this study, which aimed to identify tools to measure pain and their assessed psychometric properties. As for the level of evidence, all were level V.14

In the 13 articles, we identified 29 validated scales for pain assessment in newborns. Of these, 13 are one-dimensional and are 16 multidimensional scales. The one-dimensional tools use a single indicator of pain assessment: physiological or behavioral, whereas multidimensional tools are those that provide a more comprehensive assessment of pain, as they include both the physiological and behavioral aspects. The most commonly used physiological indicators are vital signs such as heart rate and oxygen saturation, and behavioral measures such as facial expression, crying and motor activity.15

Most selected articles classify the scales according to the type of pain, as Acute and Prolonged/Chronic pain. This classification considers that acute pain is frequently caused by nociceptive stimuli resulting from tissue lesions caused by procedures or accidental lesions, and it usually disappears as wound healing occurs. In cases of chronic or prolonged pain, an inflammatory process often occurs, triggered by or as the aftermath of an acute painful phenomenon.16

The tools identified are shown in tables 1 and 2 and classified as one-dimensional and multidimensional, as well as regarding the type of pain, as acute and prolonged.

Table 1

Distribution of tools according to one-dimensional classification and types of pain. Fortaleza, Brazil, 2012.

Table 2

Distribution of tools according to a multidimensional classification and types of pain. Fortaleza, Brazil, 2012.

Most tools are one-dimensional, for acute pain, and use some of the following behavioral indicators: facial expression, crying and motor activity. In the case of the ABC pain scale, for instance, it assesses pain by the crying characteristics of the newborn: timbre, rhythm of crying bouts and constancy of crying intensity. Meanwhile, the Neonatal Pain Analyzer - ABC analyzer uses other aspects from the former indicator, in addition to timbre, such as the normalized root mean square (RMS) amplitude and the presence of a characteristic frequency- and amplitude-modulated crying feature, defined as "siren cry".17 - 19

Crying is the most primitive form of communication, and is considered a sign, a symptom and an indicator. The meaning of crying is still unclear, as its different characteristics can refer to different levels of stress related to several causes, such as pain, hunger or discomfort.20 - 21

Also for acute pain, we mention the DAN, EDIN and BIIP scales. In addition to the behavioral indicator related to facial expression, the authors also used other behavioral aspects, namely: DAN, with facial expression, limb movements, and vocal expression; EDIN, through facial expression, body movements, sleep quality, quality of interaction, comfort/consolability; and BIIP, with sleep/wake state, five different facial grimaces and two different hand movements.17 , 22 - 23

Of the one-dimensional scales for prolonged pain, VAS evaluates only the facial expression,24 and LIDS assesses body movements, excitability, flexion of the fingers and the first toe, muscle tone, facial expression (quantity and quality) and sleep. CHIPPS, RIPS and NAPI associated the three following behavioral indicators: facial expression, crying and motor activity, as well as others, such as response to touch in NAPI, consolability and response to touch.17 , 25 - 27

The DSVNI scale used behavioral indicators based on five scales - NFCS, The Infant Body Coding System (IBCS), Neonatal Behavioral Assessment Scale, Assessment of Preterm Infants' Behavior and Gustave Roussy Child Pain Scale, which were not disclosed in the selected study because this scale has not been published and is not being used in clinical practice.17 , 28

The NFCS and the FLACC scales evaluated acute and prolonged pain. The NFCS uses only aspects of facial expression such as forehead and squinted eyes, deepening of the nasolabial furrow and horizontal mouth stretch, while FLACC measures pain using all types of behavioral indicators: facial expression, lower limb movements, bodily activity, crying and difficulty in consoling the infant.17 , 29 - 31

In newborns and infants, pain tends to manifest through crying and body movements, facial expressions or even apathy. In children aged between one and three years, crying may arise accompanied by verbalizations or gestures located in the region of the pain focus, and by certain restless, violent or tantrum movements.32

As crying, facial expressions and motor activity are indicators observed in other situations experienced by the newborn, such as stress and discomfort, for instance, some researchers have sought to develop scales that associated behavioral and physiological indicators to obtain more accurate pain assessment.

The multidimensional expressions of pain indicate that the assessment should not focus only on the selected behavioral signs, but also capture all possible expressions of pain.33 Responses to pain are also influenced by stimulus type, sleep-wake state, developmental age, disease severity, use of pharmacological agents and their amount, type and time of exposure of pain.34

Of the multidimensional tools for acute pain assessment, it is worth mentioning PAIN, with indicators such as facial expression, crying, breathing pattern, movement of extremities, state of alertness, oxygen saturation and heart rate;35 the IBCS scale, through facial expression, body movements, characteristics of crying, heart rate;36 and the BPSN scale, which uses state of alertness, crying duration, time to calm down, skin color, facial expression, posture, breathing pattern, heart rate and oxygen saturation.37

The SUN scale has indicators of heart rate, breathing, mean arterial pressure, state of alertness, movement, muscle tone, and facial expression.38 The NIPS scale has facial expression, crying, breathing patterns, upper limb movements, lower limb movements and state of alertness,17 , 25 and the Hartwig scale assesses motor response, facial expression, eye opening, respiratory rate and reaction to orotracheal aspiration.39

The PASPI scale uses the transition between the sleep-wake states, facial expressions, changes in heart rate and oxygen saturation, body and limb movements and behavior of the hands.40 The NNICUPAT scale works through facial expression, body movements, skin color, oxygen saturation, respiratory rate, heart rate and pain perception by the nurse.17 , 41

To evaluate prolonged pain, the CRIES scale works with indicators such as crying, facial expression, oxygen saturation, vital signs and sleep patterns.25 The N-PASS scale works with crying/irritability, status/behavior, facial expression, muscle tone/extremities, vital signs (heart rate, respiratory rate, blood pressure and/or oxygen saturation).42 The MAPS scale uses heart rate and blood pressure, breathing patterns, facial expression, body movements and state of alertness,43 and the PAT scale evaluates facial expressions, crying, posture, sleep, perception of the nurse, skin color, heart rate, breathing pattern, blood pressure and oxygen saturation.17 , 44 - 45

The COMFORT scale is a multidimensional tool for pain assessment that uses behavioral indicators: state of alertness, agitation, respiratory reaction, crying, general movements, muscle tone and facial expression, and physiological ones: blood pressure and heart rate. This scale was specifically developed to assess measures of distress caused by pain in children aged 0-18 years old, admitted to the ICU.17 , 46 - 47

The Adapted COMFORT scale originates from the COMFORT scale, which was submitted to a validation study with preterm infants with less than 35 weeks of gestational age, using all items of the original scale, except the evaluation of invasive blood pressure.17 , 46 - 47 The COMFORT-B was derived from the original COMFORT scale, excluding the two physiological parameters (heart rate and mean arterial blood pressure), keeping only behavioral indicators: state of alertness, agitation, respiratory reaction, crying, general movements, muscle tone and facial expression. However, the respiratory reaction aspect, considered a physiological component, maintains this scale as a multidimensional one.17 , 46 - 48

The PIPP scale assesses gestational age, state of alertness, heart rate, oxygen saturation and facial expression (frowning, closed eyes, deepening of the nasolabial furrow). It is the only multidimensional scale that, among its indicators, includes gestational age to evaluate pain in full-term and preterm newborns.17 , 49

As for the age range by scale, it was observed that the CHIPPS and COMFORT-B scales assess pain in children aged zero to five years; the FLACC, RIPS, COMFORT and NAPI scales, from zero to three years; VAS, from zero to 4 years; MAPS, from zero to 31 months, and the Hartwig scale, from zero to one year,17 , 39 , 44 , 50 which are common to newborns and children.

Regarding the painful stimulus, the scale use was observed in calcaneal puncture (ABC pain scale, Neonatal Pain Analyzer - ABC analyzer, DAN, IBCS, PIPP, NIPS, PASPI), in venipuncture (DAN, BIPP, PIPP, NIPS), in mechanical ventilation (EDIN, N-PAN, NNICUPAT), in orotracheal aspiration (PAIN, COMFORT), after surgery (EDIN, CHIPPS, FLACC, LIDS, NAPI, RIPS, VAS, NFCS, N-PAN, PIPP, PAT, MAPS, COMFORT, COMFORT Scale), in painful routine procedures (DSVNI) and in burns (VAS).17 , 44

When correlating the tools to the application context, it was observed that the VAS scale was evaluated in patients with rheumatoid arthritis,48 Hartwig in the newborn under mechanical ventilation during tracheal aspiration,39 the COMFORT-B in children with Down syndrome in ICUs48 and the BPSN in newborns with and without positive pressure ventilation.37 It is noteworthy that the same scale can be used to assess pain in different contexts.51

Regarding the psychometric properties of pain scales, criterion validity was predominant in the selected studies. The PASPI40 and the COMFORT-B were the only tools that showed content, criterion47 , 48 and construct validity.48 , 50

According to the data of the systematic review study, the VAS was compared to the Modified Infant Pain Scale (MIPS) and showed a high degree of agreement when classifying the newborns as comfortable or not comfortable after elective surgery. It was also observed that this scale was used to validate the NIPS, COMFORT and NNICUPAT. Together with the COMFORT scale to validate NFCS and with the PIPP to validate BPSN, and also with the FLACC to validate MAPS in children aged 0-31 months.17 Therefore, VAS was one of the scales more often used for validation criterion.

Still on the validation criteria, the COMFORT scale was used in newborns with the VAS scale to validate the NFCS. The reliability of the scale was given by Kappa (0.62-0.84) and by the intraclass coefficient (0.85).46 The COMFORT-B scale showed adequate internal consistency when compared to the Numerical Rating Scale (NRS) in children with Down syndromem with Cronbach's alpha value (0.84-0.87).48

The interobserver reliability of the NFCS scale was evaluated in several studies, both in the modified version of the scale with four conventional measures and in the conventional version, with ten measures. The version of the scale with ten measures obtained a value of 0.89, with a mixed sample of full-term and preterm newborns, whereas the sample with four measures obtained an interobserver reliability of 0.91.17 , 52

In a review carried out to assess the measure properties and intervention studies with the PIPP scale, it was observed that the tool remains a reliable and valid measure for the assessment of acute pain in children. The interclass reliability was excellent (>0.89) and the intra-rater reliability was 0.95.49 Another review study, which used the same scale of pain in full-term and preterm newborns, achieved an excellent interobserver reliability of 0.93 to 0.96, and an intraobserver reliability of 0.94 to 0.98.17

Conclusion

The present study showed that there are at least 29 available scales that assess pain in newborns in scientific publications in the neonatology area, of which 13 are one-dimensional and 16 multidimensional, which include preterm and full-term newborns in situations of acute and prolonged pain.

The selected articles showed level V evidence, i.e., evidence originating from systematic reviews of descriptive or quantitative studies, in which most of them were methodological validation studies, consistent with the objectives of the present study.

Based on the knowledge of the characteristics of each scale, we cannot choose the most appropriate one, as the choice will depend on the gestational age, type of painful stimulus and the context in which the newborn is inserted. Therefore, it is noteworthy that, considering the aforementioned studies, there is still no gold standard scale for pain assessment in newborns. The health care professional should use validated, reliable, safe and practical scales at the bedside, which may be one- or multidimensional scales, especially given the divergences found in the literature.

It is emphasized that pain assessment in the neonatal period should be multidisciplinary; due to the subjectivity of the evaluated phenomenon and available scales, when more professionals from different healthcare areas evaluate the same newborn using different scales, perhaps the objectivity of this assessment can be increased.

We also emphasize the urgent need for services to have, use and update routines and written protocols for the assessment and treatment of pain in newborns, as well as training and qualification of professionals working in these units, ensuring the practical application of knowledge related to prevention, assessment and management of pain, in order to standardize the performance of the service professionals and allow appropriate treatment of the newborns.

Specifically related to pain assessment scales, it is important that, before they are applied, the health care professional know the details of the assessed dimensions, the operationalization of use and the necessary equipment for evaluation consistent with the proposal of the tool.

We recognize the need to use more specific and accurate methods for neonatal pain assessment, due to the subjectivity of pain, mainly in a population that does not verbalize pain sensation. Thus, the aim is that, through this study, the multidisciplinary team of professionals can choose the most appropriate pain assessment scale for their field of expertise, time availability, population, type of pain and validity.

Introdução

O interesse em estudos que abordam a dor e seus instrumentos de avaliação é ascendente, em virtude da subjetividade inerente a sua mensuração, principalmente em crianças, que, devido às características próprias da faixa etária ou aos atrasos de desenvolvimento, não conseguem relatar ou indicar adequadamente o evento doloroso. Em razão desses aspectos, recomenda-se o uso de instrumentos validados para a avaliação da dor de crianças, especialmente, as criticamente doentes.1

Os métodos para a avaliação do fenômeno doloroso podem ser divididos em três categorias: medida de respostas fisiológicas da dor, observações de comportamentos relacionados à dor e descrições verbais ou escritas da dor e/ou variáveis associadas. Existem medidas da intensidade da dor (unidimensionais) e medidas das múltiplas dimensões da dor (multidimensionais).2

Os instrumentos unidimensionais são designados para quantificar a presença ou ausência da dor e têm sido usados frequentemente em hospitais e/ou clínicas para se obterem informações rápidas, não invasivas, válidas sobre a dor e a analgesia. Já os instrumentos multidimensionais são empregados para avaliar componentes sensoriais, afetivos e avaliativos que estão refletidos na linguagem usada para descrever a experiência dolorosa.3

Embora, nenhuma escala específica de dor até o momento demonstrou superioridade, com biomarcador confiável e de padrão ouro,4 vale ressaltar que para alguns autores, o uso das escalas multidimensionais em recém-nascidos (RN) são mais adequadas, por avaliarem respostas comportamentais associadas às respostas fisiológicas à dor, tornando a abordagem mais completa possível, tendo em vista que o relato de dor não pode ser manifestado nesse público.5 , 6 Dentre as várias escalas de dor multidimensionais para crianças e RN, as mais estudadas são o Sistema de Codificação da Atividade Facial (SCAFN), a Escala de Avaliação de Dor (NIPS) e o Perfil de Dor do Prematuro (PIPP).7

Ainda, para avaliar a dor, o profissional de saúde é influenciado por aspectos relacionados à experiência profissional, facilidade de uso dos métodos de medição, tipo de dor, sinais de dor apresentados, idade da criança, tipo de procedimento doloroso, situação clínica, propriedades psicométricas, critérios de interpre tação, facilidade de aplicação, expe riência de utilização em outros serviços de saúde.8 - 10

Acredita-se que a escassez de estratégias de ensino e discussão sobre a dor durante os cursos de graduação, residência, pós-graduação stricto sensu e lato sensu na área da saúde, assim como na prática clínica diária são fatores que influenciam na dificuldade de avaliação da dor no período neonatal,11 , 12 acrescido da variedade de instrumentos e a especificidade de suas características, associados ao desconhecimento das variações em sua aplicabilidade para avaliação de dor em pediatria. Por isso, a identificação e as características dos instrumentos de medições de dor publicados em pesquisas na área pediátrica e neonatal podem oferecer aos profissionais de saúde um meio prático de consulta para a escolha mais adequada a sua área de atuação, auxiliando a tomada de decisão clínica.

Em face desse contexto, surgiu a necessidade de buscar, nas bases de dados de literatura científica, as pesquisas relacionadas aos instrumentos de avaliação de dor em RN. Diante disso, surgiram as indagações: Quais são os instrumentos utilizados para avaliação da dor em RN? Quais são as principais características de cada instrumento e sua aplicabilidade em neonatologia? As respostas a essas questões contribuirão para apresentar as evidências sobre a temática. Estabeleceu-se, então, como objetivo, analisar em artigos científicos os métodos utilizados para avaliação da dor em recém-nascidos.

Metódo

Trata-se de um método de revisão integrativa, em virtude da conveniência de análise da literatura em relação às pesquisas concluídas, para identificar instrumentos de avaliação da dor em RN.

Seguiu-se as etapas: estabe lecimento da questão norteadora do estudo, formulação dos critérios de inclusão e exclusão, definição das infor mações a serem extraídas das pesquisas selecionadas, avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa, interpretação dos resultados, apresentação da revisão e síntese do conhecimento.13

Elaborou-se as seguintes questões para atender os objetivos da pesquisa: Quais são os instrumentos utilizados para avaliação da dor em RN? Quais são as principais propriedades psicométricas avaliadas e sua aplicabilidade em neonatologia?

Como critérios de inclusão foram definidos: pesquisas disponíveis eletronicamente nas bases de dados selecionadas nos idiomas português, inglês e espanhol, que tratam sobre as características psicométricas dos instrumentos de avaliação de dor em RN e que foram publicados a partir de 2001 até 2012. Foram excluídos os editoriais, cartas ao Editor, estudos reflexivos, relatos de experiência, anais de eventos científicos (resumos) e publicações duplicadas.

O levantamento bibliográfico ocorreu em outubro e no-vembro de 2012, isoladamente, por duas avaliadoras, quando se efetuou busca a cinco bases de dados, em atenção à seguinte sequência: Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde (LILACS), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane, SCOPUS e Publicações Médicas (PubMed). Ressalta-se que a busca nas bases de dados, encerrou-se no dia 15 de novembro de 2012.

Utilizaram-se os descritores controlados "medição da dor" e "recém-nascido", constantes nos Descritores em Ciências da Saúde (DECS) para a busca na base de dados LILACS e, para as demais bases de dados, foram utilizados pain measurement e newborn, constantes no Medical Subject Headings (MESH). Obedeceu-se a mesma sequência na inserção dos descritores para as buscas nas cinco bases escolhidas e, como limite de busca, estabeleceu-se que seriam selecionadas as publicações dos últimos onze anos, a fim de abranger o maior quantitativo de publicações a respeito da temática em estudo.

Após o processo de seleção e a identificação dos artigos que obedeceram aos critérios de inclusão estabelecidos, identificaram-se os seguintes artigos: nenhum na base de dados LILACS, em periódico nacional; cinco no CINAHL, nenhum no Cochrane, quatro no SCOPUS e oito no PubMed, em periódicos internacionais. Com a exclusão de pesquisas repetidas em mais de uma base de dados, restaram cinco no CINAHL, quatro no SCOPUS e seis no PubMed, perfazendo um total de 15 estudos, destes dois foram excluídos por terem como objetivo discorrer sobre escalas que avaliam a dor em crianças a partir de três anos, mas que foram inicialmente selecionados por apresentarem as mesmas escalas usadas tanto para avaliar a dor em RN e em crianças. Assim, restaram 13 estudos para a amostra final desta revisão.

Para a definição das informações extraídas das pesquisas incluídas, foi elaborado um instrumento com três partes. A primeira, sobre a identificação dos artigos com os itens: título do estudo e do periódico, país, idioma, ano de publicação e nomes dos autores. A segunda, referente às características metodo lógicas dos artigos, contendo: tipo de publicação, objetivo ou questão de investigação, população e amostra, idade da criança, sexo, número da amostra, local, responsável pela aplicação do instrumento, condições clínicas do RN, uso de outro instrumento na pesquisa e a terceira parte referente aos dados do instrumento, como tipo de instrumento, nome e sigla, tipo de dor, tempo de aplicação e dados psicométricos.

Na fase de seleção dos estudos incluídos, ocorreu a leitura dos títulos, seguida da leitura do resumo ou abstract. Os artigos foram lidos e analisados na íntegra seguindo o roteiro, incluindo dados relacionados à medição da dor em RN. Os resultados foram apresentados em tabelas e a discussão se realizou com base na literatura pertinente ao assunto.

Os estudos foram classificados quanto ao nível de evidência: nível I - evidências provenientes de revisão sistemática ou metanálise de ensaios clínicos randomizados controlados ou oriundos de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados; nível II - evidências derivadas de, pelo menos, um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; nível III - evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização; nível IV - evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; nível V - evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos ou quantitativos; nível VI - evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas.14

Resultados e discussão

Caracterização dos estudos selecionados

A maioria dos artigos, 12 (92,3%), encontrava-se no idioma inglês. Nove (69,2%) foram publicados a partir de 2007, nove (69,2%) em revistas científicas médicas, quatro (30,67%) em periódicos de enfermagem, e 10 (76,9%) tratavam-se de estudo de validação. A predominância desse tipo de delineamento se justifica pela proposta deste estudo, que visou identificar instrumentos de medição de dor e suas propriedades psicométricas avaliadas. Segundo o nível de evidência, todos se enquadraram no nível V.14

Nos 13 artigos, identificaram-se 29 escalas validadas para a avaliação de dor em RN. Destas, 13 são escalas unidimensionais e 16 multidimensionais. Os instrumentos unidimensionais utilizam um único indicador de avaliação de dor: fisiológicos ou comportamentais. Enquanto que os instrumentos multidimensionais são aqueles que fornecem uma avaliação mais abrangente da dor, visto que contemplam tanto os aspectos fisiológicos como os comportamentais. Os indicadores fisiológicos mais usados são os sinais vitais, como frequência cardíaca e saturação de oxigênio e as medidas comportamentais, a expressão facial, o choro e a atividade motora.15

A maioria dos artigos selecionados classifica as escalas segundo o tipo de Dor Aguda e Prolongada/Crônica. Tal classificação considera que a dor aguda frequentemente é causada por estímulos nociceptivos resultantes de lesões teciduais por procedimentos ou acidentais que costuma desaparecer à medida que ocorre cicatrização da ferida. Em casos de dor prolongada ou crônica, frequentemente, ocorre processo inflamatório deflagrado ou em continuidade a um fenômeno doloroso agudo.16

Os instrumentos identificados foram apresentados nas tabelas 1 e 2 conforme classificação em unidimensionais e multidimensionais, bem como quanto a tipo de dor aguda e prolongada.

Tabela 1

Distribuição dos instrumentos segundo a classificação unidimensional e os tipos de dor. Fortaleza, CE, Brasil, 2012

A maioria dos instrumentos é unidimensional, para dor aguda, e utiliza alguns dos indicadores comportamentais: expressão facial, choro e atividade motora. No caso da ABC pain scale, por exemplo, avalia a dor por meio de características do choro do RN: tonalidade do primeiro choro, ritmo dos acessos de choro e constância da intensidade do choro. Enquanto que a Neonatal Pain Analyzer - ABC analyzer se baseia, além da tonalidade do choro, em outros aspectos do mesmo indicador, como: raiz quadrada média (RMS) da amplitude normalizada do choro e presença de choro em sirene.17 - 19

O choro é a forma de comunicação mais primitiva, sendo considerado, simultaneamente, um sinal, um sintoma e um indicador. O significado do choro ainda não está claro, visto que suas diferentes características podem remeter a diferentes níveis de estresse, relacionados a diversas causas, tal como dor, fome ou desconforto.20 - 21

Ainda para dor aguda, destacam-se DAN, EDIN e BIIP. Além do indicador comportamental relacionado à expressão facial, também utilizaram outros aspectos comportamentais, a saber: a DAN com a expressão facial, movimentos dos membros e expressão vocal. A EDIN por meio de expressão facial, movimentos corporais, qualidade do sono, qualidade de interação, reconforto/consolabilidade e a BIIP com o estado sono/vigília, cinco diferentes trejeitos faciais e dois diferentes movimentos das mãos.17 , 22 - 23

Das unidimensionais para dor prolongada, a VAS avalia apenas a expressão facial24 e a LIDS, os movimentos corporais, excitabilidade, flexão dos dedos da mão e do primeiro dedo do pé, tônus, expressão facial (quantidade e qualidade) e sono. A CHIPPS, a RIPS e a NAPI associaram os três indicadores comportamentais: expressão facial, choro e atividade motora, além de outras, como resposta ao toque na NAPI, consolabilidade e resposta ao toque.17 , 25 - 27

A DSVNI utilizou indicadores comportamentais, baseados em cinco escalas - NFCS, The Infant Body Coding System (IBCS), Neonatal Behavioural Assessment Scale, Assessment of Preterm Infant's Behaviour e Gustave Roussy Child Pain Scale, mas que não foram divulgados no estudo selecionado, pois esta escala não foi publicada e não está sendo usada na prática clínica.17 , 28

A NFCS e a FLACC avaliam dor aguda e prolongada. A NFCS utiliza apenas aspectos da expressão facial como testa e olhos franzidos, aprofundamento do sulco nasolabial e estiramento horizontal da boca. Enquanto que a FLACC mensura com todos os tipos de indicadores comportamentais: expressão facial, movimentos dos membros inferiores, atividade corporal choro e dificuldade em consolar.17 , 29 - 31

Nos RN e bebês, a dor tende a manifestar-se por meio do choro e dos movimentos corporais, expressões faciais ou mesmo apatia. Em crianças com idades compreendidas entre um e três anos, o choro pode surgir acompanhado por verbalizações ou gestos localizados na região do foco da dor, e por determinados movimentos inquietos, violentos ou de birra.32

Sendo o choro, expressões faciais e atividade motora indicadores observados em outras situações do RN, como estresse e desconforto, por exemplo, alguns pesquisadores buscaram desenvolver escalas que associaram indicadores comportamentais e fisiológicos para obter uma avaliação mais acurada da dor.

As expressões multidimensionais de dor indicam que a avaliação não deve focar apenas os sinais comportamentais selecionados, mas capturar todas as expressões possíveis da dor.33 Respostas à dor também são influenciadas por tipo de estímulo, estado de sono-vigília, idade de desenvolvimento, a gravidade da doença, o uso de agentes farmacológicos e sua quantidade, tipo e tempo de exposições de dor.34

Dos instrumentos multidimensionais para dor aguda, destaca-se a PAIN com indicadores como: expressão facial, choro, padrão respiratório, movimento das extremidades, estado de alerta, saturação de oxigênio e frequência cardíaca;35 a IBCS por meio da expressão facial, com movimentos corporais, características do choro, frequência cardíaca;36 a BPSN utiliza o estado de alerta, duração do choro, tempo para acalmar, cor da pele, expressão facial, postura, padrão respiratório, frequência cardíaca e saturação de oxigênio.37

A SUN possui indicadores de frequência cardíaca, respiração, pressão arterial média, estado de alerta, movimento, tônus, expressão facial.38 A NIPS com expressão facial, choro, padrão respiratório, movimentos dos membros superiores, movimentos dos membros inferiores e estado de alerta17 , 25 e a Hartwing avalia a resposta motora, expressão facial, abertura ocular, frequência respiratória e reação à aspiração orotraqueal.39

A PASPI utiliza transição entre os estados de sono, expressões faciais, mudanças na frequência cardíaca e saturação de oxigênio, a movimentos do corpo e membros e comportamentos das mãos.40 A NNICUPAT traba-lha por meio da expressão facial, movimentos corporais, cor da pele; saturação de oxigênio; frequência respiratória, frequência cardíaca e percepção da dor pelo(a) enfermeiro(a).17 , 41

Para avaliação da dor prolongada, apresenta-se a CRIES, que trabalha com indicadores como o choro, expressão facial, saturação de oxigênio, sinais vitais e padrão do sono.25 A N-PASS, com o choro/irritabilidade, estado/comportamento, expressão facial, tônus/extremidades, sinais vitais (frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial e/ou saturação de oxigênio).42 A MAPS, por meio da frequência cardíaca e pressão arterial, padrão de respiração, expressão facial, movimentos corporais e estado de alerta43 e a PAT avalia expressões faciais, choro, postura do corpo, sono, percepção da enfermeira, coloração, frequência cardíaca, padrão respiratório, pressão arterial e saturação de oxigênio.17 , 44 - 45

A COMFORT scale é um instrumento de avaliação de dor multidimensional que possui indicadores comportamentais: alerta, agitação, reação respiratória, choro, movimentos gerais, o tônus muscular e expressão facial, e os fisiológicos: pressão arterial e a frequência cardíaca. Essa escala foi especialmente desenvolvida para avaliar medidas de sofrimento causado por dor em crianças de 0 a 18 anos internadas em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).17 , 46 - 47

A Adapted COMFORT Scale é proveniente da COMFORT scale que foi submetida a uma pesquisa de validação com recém-nascidos prematuros com menos de 35 semanas de idade gestacional, utilizando todos os itens da escala original, exceto a avaliação da pressão arterial invasiva.17 , 46 - 47 A COMFORT-B foi derivada da escala COMFORT original, excluindo os dois parâmetros fisiológicos (frequência cardíaca e pressão arterial média sanguínea), mantendo apenas indicadores comportamentais: alerta, agitação, reação respiratória, choro, movimentos gerais, tônus muscular e expressão facial. No entanto, o aspecto da reação respiratória, considerado um componente fisiológico, mantém essa escala como multidimensional.17 , 46 - 48

A escala PIPP avalia a idade gestacional, estado de alerta, frequência cardíaca, saturação de oxigênio e expressão facial (testa franzida, olhos cerrados, aprofundamento do sulco nasolabial). É a única escala multidimensional que, entre os seus indicadores, inclui a idade gestacional para avaliar a dor do RN termo e RNPT.17 , 49

Quanto a faixa etária por escala, observou-se que a CHIPPS e a COMFORT-B avaliam a dor em crianças com idade de zero a 5 anos; a FLACC, RIPS, CONFORT e a NAPI, de zero a 3 anos; a VAS, de zero a 4 anos; a MAPS, de zero a 31 meses e a Hartwing de zero a 1 ano,17 , 39 , 44 , 50 as quais são comuns em RN e crianças.

No que se refere ao estímulo doloroso, observou-se o uso na punção do calcâneo (ABC pain scale, Neonatal Pain Analyzer - ABC analyzer, DAN, IBCS, PIPP, NIPS, PASPI), na venopunção (DAN, BIPP, PIPP, NIPS), na ventilação mecânica (EDIN, N-PAN, NNICUPAT), na aspiração traqueal (PAIN, COMFORT), após cirurgia (EDIN, CHIPPS, FLACC, LIDS, NAPI, RIPS, VAS, NFCS, N-PAN, PIPP, PAT, MAPS, COMFORT, COMFORT Scale), no procedimento doloroso de rotina (DSVNI) e na queimadura (VAS).17 , 44

Relacionando os instrumentos ao contexto de aplicação, percebeu-se que a escala VAS foi avaliada em pacientes com artrite reumatoide,48 a Hartwig em RN sob ventilação mecânica durante a aspiração traqueal,39 a COMFORT-B em crianças com síndrome de Down internadas em UTI48 e a BPSN em RN com ou sem ventilação por pressão positiva.37. Ressalta-se que uma mesma escala pode ser utilizada para avaliar a dor em diferentes contextos.51

Em relação às propriedades psicométricas das escalas de dor, a validade de critério foi predominante nos estudos selecionados. O PASPI40 e o COMFORT-B foram os únicos instrumentos que passaram pela validade de conteúdo, critério47 , 48 e construto.48 , 50

Pelos dados da pesquisa de revisão sistemática, a VAS foi comparada com Modified Infant Pain Scale (MIPS) e verificou-se elevado grau de concordância ao classificarem os RN como confortáveis ou não confortáveis após cirurgia eletiva. Constatou-se, também, que essa escala foi usada para validar a NIPS, CONFORT e a NNICUPAT. Junto com a CONFORT para validar a NFCS, e com a PIPP, para validar a BPSN, e também com a FLACC, para validar a MAPS em crianças dos 0-31 meses.17 Portanto, a VAS foi uma das escalas mais utilizadas para validação de critério.

Ainda sobre a validação de critério, a COMFORT foi usada em RN com a VAS para validar a NFCS. A confiabilidade da escala foi dada pelo Kappa (0.62-0.84) e pelo coeficiente intraclasse (0.85).46 A escala COMFORT-B mostrou adequada consistência interna quando comparado com a Escala de Avaliação Numérica (NRS) em crianças com síndrome de Down, com valor alfa de Cronbach (0.84-0.87).48

A confiabilidade interobservador de NFCS foi avaliada em vários estudos, tanto na versão modificada da escala com quatro medidas quanto na convencional com dez medidas. A versão da escala com dez medidas obteve um valor de 0.89, com uma amostra mista de RN termo e RNPT e a amostra com quatro medidas obteve uma confiabilidade interobservador de 0.91.17 ,52.

Em revisão para avaliar as propriedades de medida e estudos de intervenção com a PIPP, verificou-se que o instrumento continua a ser uma medida confiável e válida para avaliar a dor aguda em crianças. A confiabilidade interclasse foi excelente (>0.89) e a confiabilidade intra-examinadores foi de 0.95.49 Outro estudo de revisão, com a mesma escala de dor em RN termo e RNPT, obteve uma excelente confiabilidade interobservador, de 0.93 a 0.96, e intraobservador, de 0.94 a 0.98.17

Conclusão

O presente estudo mostrou que existem pelo menos 29 escalas de avaliação de dor em RN disponíveis em publicações científicas da área de neonatologia, sendo 13 unidimensionais e 16 multidimensionais, que contemplam RNPT e RN a termo, em situações de dor aguda e prolongada.

Os artigos selecionados apresentaram nível V de evidência, ou seja, evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos ou quantitativos, em que a maioria foi estudos do tipo metodológico de validação, convergindo com os objetivos do presente estudo.

Com base no conhecimento das características de cada escala, não se pode eleger a mais adequada, pois a esco-lha dependerá da idade gestacional, do tipo de estímulo doloroso, do contexto em que o RN se apresente. Por isso, ressalta-se que, diante dos estudos, ainda não existe uma escala padrão ouro para avaliação da dor no RN. O profissional deve utilizar escalas validadas, confiáveis, seguras e práticas à beira do leito, podendo ser uni ou multidimensionais, principalmente devido às divergências existentes na literatura.

Frisa-se que a avaliação da dor no período neonatal deve ser multiprofissional, devido à subjetividade do fenômeno avaliado e das escalas disponíveis, quanto mais profissionais das diversas áreas da saúde avaliarem o mesmo RN utilizando escalas diferentes, talvez possa-se aumentar a objetividade desta avaliação.

Destaca-se também a necessidade imperiosa dos serviços possuírem, utilizarem e atualizarem as rotinas e protocolos para a avaliação e tratamento da dor no RN, assim como o treinamento e capacitação dos profissionais que trabalham nestas unidades, garantindo a aplicação na prática dos conhecimentos relacionados à prevenção, avaliação e tratamento da dor, com objetivo de uniformizar a atuação dos profissionais do serviço e permitir um tratamento adequado aos RN.

Especificamente em relação às escalas de avaliação de dor, é importante que, antes da administração o profissional de saúde conheça os detalhes das dimensões avaliadas, a operacionalização de uso e os aparelhos necessários para avaliação condizentes com a proposta do instrumento.

Reconhece-se a necessidade da utilização de métodos de avaliação de dor mais específicos e acurados em neonatologia, devido à subjetividade da dor, principalmente em uma população que não verbaliza a sensação dolorosa. Assim, almeja-se que, por meio deste estudo, os profissionais da equipe multiprofissional possam escolher a escala de avaliação de dor mais adequada para seu campo de atuação, disponibilidade de tempo, população, tipo de dor e validade.

Tabela 2

Distribuição dos instrumentos segundo a classificação multidimensional e os tipos de dor. Fortaleza, CE, Brasil, 2012