[Spatial analysis of neonatal mortality in the state of São Paulo, 2006-2010].

OBJECTIVE: The aim of this study was to identify spatial patterns of distribution of overall, early, and late neonatal mortality rates in São Paulo state.
METHODS: An ecological and exploratory study was carried in micro-regions of São Paulo sate. Mortality rates per 1,000 live births (LB) were calculated using data on overall, early, and late neonatal mortality in São Paulo between 2006 and 2010; these data were obtained from Information System and Information Technology Department of the Brazilian National Healthcare System (DATASUS). The global Moran's indices (I) were calculated for rates and thematic maps were built with these rates. Micro-regions with a high priority for intervention were identified by the box map. The software TerraView 4.2.1 was used for spatial analysis.
RESULTS: The rates of early and late neonatal mortality were 6.2 per thousand LB and 2.5 per thousand LB, respectively. The global Moran's indexes (I) were I=0.13, I=0.15, and I=0.26 for overall, early, and late neonatal mortality rates, respectively; all global Moran's indices showed p-values <0.05. Thematic maps showed clusters of micro-regions with high rates located in the southwest and east of the state.
CONCLUSION: The results presented in this study allow the implementation of policies by health managers, aiming to reduce neonatal mortality.

Introduction

Neonatal mortality (deaths between 0 and 27 days of life) is an important health indicator of a population and accounts for approximately two-thirds of infant deaths. Is classified as early when occurring at less than 7 completed days from the time of birth, and late, when occurring after 7 completed days of age, but before 28 completed days. The neonatal mortality rate consists of early and late neonatal mortality rates, with the first representing the main component that reflects the health care provided to pregnant women in the antepartum period, at delivery, and also the care given to the newborn soon after birth and in neonatal units.1 , 2

Neonatal death is the main component of infant mortality in Brazil and was 9.7/1,000 LB in 2010, higher than in other countries such as the U.S. (4/1,000 LB), Chile (5/1,000 LB), and Canada (4/1,000 LB), among others, as reported by the World Health Organization.3 , 4 In the period between 2001 and 2010, the decrease in neonatal mortality was approximately 25%.4

Neonatal mortality rate can be determined by several factors, such as low and extremely low birth weight, prematurity, complex congenital malformations, and neonatal asphyxia, as well as by poor-quality prenatal care, in addition to sociodemographic factors and regional inequities.1 , 2 , 5 - 8 However, the maternal causes, the most preventable, are the most frequent underlying causes and the main triggers of neonatal mortality in developing countries.9 , 10 It is also known that most neonatal deaths occur in regions with low income, and that children born in poor regions have a higher risk of death.10 , 11

The spatial location of health events and the Geographic Information Systems (GIS) have been more frequently used in the public health area.12 A study on spatial analysis of neonatal death rates performed in Vale do Paraíba allowed for the identification of priority municipalities for intervention.13

The neonatal mortality spatial distribution analysis may provide subsidies for actions to improve health care aiming to reduce this mortality rate. Thus, the objective of the present study was to identify spatial distribution patterns of overall, early, and late neonatal mortality in the state of São Paulo during the period of 2006-2010.

Method

This was an ecological and exploratory study with data on neonatal mortality in 63 micro-regions of the State of São Paulo, Brazil, obtained from the Department of Information and Informatics of the Unified Health System (DATASUS)14 in the period between 2006 and 2010. Sao Paulo is Brazil's most populous state, with approximately 41 million inhabitants. Data on live births were obtained from the Information System on Live Births (SINASC).15

A database was created, which included all cases of neonatal death, and the overall neonatal mortality rate was calculated per 1,000 live births, as well as the early neonatal mortality rate (that occurring at less than 7 completed days from the time of birth) and late (that occurring after 7 completed days of age but before 28 completed days), by micro-region of the state of São Paulo. The rates refer to all deaths in the neonatal period in relation to all births in the period of 2006-2010.

The public-access software program TerraView 4.2.1, developed by the National Institute of Space Research (INPE),16 was used for the spatial analysis of 63 micro-regions of the state of São Paulo. The spatial autocorrelation of neonatal mortality rates was estimated by global Moran's index (I).

The Moran's index is used to identify clusters of areas with similar risks for the occurrence of the outcome, and can range from -1 to +1, with values ​​close to zero indicating the absence of significant spatial autocorrelation between the values ​​of a given area and neighboring areas. Positive values indicate that the micro-regions were similar to each other, and negative values​​ indicate that the micro-regions were not similar to each other. This index is adequate for the testing of the null hypothesis, which is the spatially independent; in this case, its value would be zero. Positive values ​​(between 0 and +1) indicate direct correlation and negative values (between 0 and -1), an inverse correlation.17

Thematic maps of overall, early, and late mortality rates were constructed, in addition to the box map obtained through information from the Moran scatter plot,17 which is an additional way to visualize spatial dependence. It is divided into four quadrants: Q1 (positive values​​, positive means) and Q2 (negative values​​, negative means) indicate points of positive spatial association, in the sense that a location has neighbors with similar values​​; Q3 (positive values​​, negative means) and Q4 (negative values, positive means) indicate points of negative spatial association, in the sense that a location has neighbors with different values​​.

In the box map, the microregions located in Q1 require special attention in order to decrease the rates of the studied outcome; in this case, neonatal mortality. The micro-regions located in Q2 have low priority of attention, as they have lower rates.17

The significance level (α) was set at 5%. This project was approved by the Research Ethics Committee of Universidade de Taubate, No. 045/11.

Results

In the period from 2006 to 2010 a total of 3,000,158 live births were recorded in the state of São Paulo; there were 18,448 early neonatal deaths (6.2/1,000 LB) and 7,510 late neonatal deaths (2.5/1,000 LB). Table 1 shows the values of the overall, early, and late neonatal mortality rates in the micro-regions of São Paulo.

Table 1

Overall, early, and late neonatal mortality rates according to micro-region, São Paulo, Brazil, 2006-2010.

The Global Moran's index (I) showed statistical significance for the overall neonatal mortality rate (I=0.13), for the early neonatal mortality rate (I=0.15), and for the late neonatal mortality rate (I=0.26). This indicates that the micro-regions form spatial clusters with similar rates.

On the thematic map, which shows the overall neonatal mortality rates (Fig. 1), lower mortality rates were observed in the northern and central regions of the state and higher rates in the regions of Vale do Paraiba and the southwest of the state, especially the micro-regions of Capão Bonito, Itapeva, Itanhaém, Santos, Caraguatatuba, Paraibuna/Paraitinga, Campos do Jordão, and Guaratinguetá with the highest rates in the south and southeast regions, and Araçatuba, Adamantina, and Votuporanga in the northwest region. The micro-regions that showed low rates were: São José do Rio Preto, Barretos, Catanduva, Jaboticabal, and Ribeirão Preto in the northern region of the state, and São Carlos, Limeira, Piracicaba, Campinas, and Botucatu in the central and southeast regions.

Figure 1

Thematic map of the distribution of the overall neonatal mortality rates per 1,000 live births, according to micro-region, São Paulo, Brazil, 2006-2010

Regarding early neonatal mortality, the thematic map (Fig. 2) was similar to the map of overall neonatal mortality rate, especially the micro-regions of Itapeva, Piedade, Itanhaém, Paraibuna/Paraitinga, Caraguatatuba, Guaratinguetá, and Campos do Jordão with the highest rates in the south and southeast regions.

Figure 2

Thematic map of the distribution of the early neonatal mortality rates per 1,000 live births, according to micro-region, São Paulo, Brazil, 2006-2010

Low rates were observed in the micro-regions of Barretos, Jaboticabal, Ribeirão Preto, and São Carlos in the northern and northeastern regions of the state, and Caraguatatuba on the coast. The highest rates are found in the southern and southwestern regions (Fig. 3), especially in the micro-regions of Capão Redondo, Itapeva, Piedade, Itapetininga, Mogi das Cruzes, Santos, Franco da Rocha, and Bananal with the highest rates.

Figure 3

Thematic map of the distribution of the late neonatal mortality rates per 1,000 live births, according to micro-region, São Paulo, Brazil, 2006-2010

The box map (Fig. 4) shows the regions with high priority of attention (darker regions): Santos Osasco, Itapecerica da Serra, SãoPaulo, Guarulhos, and Mogi das Cruzes.

Figure 4

Box map identifying micro-regions of the state of São Paulo, Brazil, according to high, low, and non-significant (NS) priority for intervention related to neonatal mortality, 2006-2010

Discussion

This is the first study to spatially analyze neonatal mortality in the state of São Paulo, and it was possible to identify spatial clusters of micro-regions with high rates of neonatal mortality.

The southern region is one of the poorest in the state;18 it is inferred that, in this area, access to good-quality prenatal care can be difficult, the education of the population regarding the care required during pregnancy can be precarious, and hospital care both in the prenatal, as well as in the peri- and postnatal periods may be inadequate.1 Thus, these factors may contribute to higher rates of neonatal mortality in the regions of Itapeva, Capão Bonito, Piedade, and Itanhaém, and to moderate rates in Registro.

The Vale do Paraíba region showed high rates of neonatal mortality; a possible explanation is the poor care provided to pregnant women and newborns, as it is a region intersected by a major highway, i.e., the Dutra highway, and it has inpatient and outpatient services. However, it is important to note that these services are concentrated in a few municipalities (São José dos Campos, Taubaté, and Guaratinguetá) and very often the access to these services is hampered due to the distance that must be traveled by the pregnant woman.19

The southeastern region of the state also showed micro-regions with high rates of neonatal mortality, where it appears that healthcare access and quality of care are satisfactory; health services are accessible and of good quality, and should be able to identify preventable deaths and implement measures to reduce them. In this situation of high-coverage by the health care system, the inclusion of other criteria or quality markers, which in addition to the minimum of six prenatal care consultations and its start before the 14th week of gestation, should include the request of all routine laboratory tests, obstetric examinations, vaccinations, Pap cervical screening, and recommendations on breastfeeding and childbirth.6

It can be observed that socioeconomic factors cannot be solely responsible for the high rate of neonatal mortality, as it appears that the wealthiest micro-regions also had high rates, as can be seen in the thematic map, which shows lower rates of neonatal mortality in the Vale do Ribeira region, which is a region with poor health and development indicators.

One can speculate that in more developed micro-regions, there are pockets of poverty, which could explain these higher rates or even difficult access to health services; is important to emphasize that the data are related to the mother's residence, thus preventing micro-regions with better health care service, i.e., those centers of referral for pregnant women at risk from other micro-regions, from showing an overestimation of neonatal mortality rates. In the northern region, which showed low rates, these are possibly due to the existence of large referral health centers, such as Ribeirão Preto, Barretos, and São José do Rio Preto, with better care to the sick newborn, as well as better socioeconomic conditions, which allow prenatal care with an earlier onset and a better quality of care for pregnant women in this period.

The difficulty in the access, disorganization, and fragmentation of the health care system and scientific-technical inadequacies of the assistance are difficulties found in the country regarding care for pregnant women and newborns and, in relation to prenatal care, hierarchization and the guarantee of access and quality of care, rather than only the number of consultations, are key in improving attention.5 - 7 The quality of prenatal and perinatal care is directly related to neonatal death19 and even preterm neonates with very low birth weight may survive if given adequate care in the delivery room and good-quality care in the neonatal intensive care unit.20

In a case-control study in Fortaleza, neonatal deaths were associated with the quality of prenatal care and the direct assistance during delivery.1 Another cohort study in the city of Caxias do Sul showed that despite the low probability of early neonatal death, there were deaths that could have been prevented with better prenatal, perinatal, and postnatal.2 In a study conducted in the city of Rio de Janeiro, spatial analysis was used to identify explanatory factors of spatial variations in the rate of early neonatal mortality. The variables that best explain the clusters are "proportion of adolescent mothers," "proportion of individuals living in slums in 1996," and "proportion of heads of the family with income up to one minimum wage."21

The present study has limitations inherent to ecological studies, such as cases of possible underreporting or misdiagnosis. The study of the distribution of low birth weight and preterm birth was not carried out, factors that contribute to neonatal mortality.19 , 22 The level of development of each micro-region was not correlated, in spite of its recognized importance for neonatal mortality, because there are no such data per micro-region, only by municipality. Another possible limitation is the difficulty of assessing the factors associated with late neonatal mortality. Data analysis performed by the Regional Departments of Health (Departamentos Regionais de Saúde DRS) could indicate which DRS should be the subject of more detailed studies; however, there are 17 DRS in the 63 micro-regions of the state of São Paulo, which could create a bias in the results.

Moreover, the study did not consider maternal conditions such as previous diseases and specific complications of pregnancy, which are situations that predispose to hypoxia and perinatal infections and, therefore, often lead to neonatal death. Moreover, no information on maternal hospitalization during pregnancy that could contribute to neonatal death was evaluated, because these data were not available, as they were not included in the databases.

The results of this study corroborate others,1 , 2 , 5 - 7 , 19 , 20 , 22 which reported that the early neonatal mortality rate is the largest component of the overall neonatal mortality rate and that newborns from regions with unfavorable socioeconomic status are at higher risk of neonatal death. These studies indicate that the quality of care provided by health services has to improve in the poorest regions of the state, but in regions with more favorable socioeconomic status, it is necessary that the service provided be effective. The rates of overall, early, and late neonatal mortality in this study are lower than most rates seen in other states of Brazil, except three, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, and the Federal District.4

The results shown in this study provide assistance for regional and local managers to implement policies to lower rates of neonatal mortality in the state of São Paulo.

Introdução

A mortalidade neonatal (óbitos entre 0 e 27 dias de vida) é um importante indicador de saúde de uma população e corresponde a aproximadamente 2/3 dos óbitos infantis; categoriza-se em precoce, que é aquela que ocorre até o sétimo dia incompleto de vida, e tardia, que ocorre entre o sétimo e 28º dia incompleto de vida. A taxa de mortalidade neonatal é composta pelas taxas de mortalidade neonatal precoce e tardia sendo, a primeira, o principal componente e que reflete a assistência de saúde prestada à gestante no período pré-parto, no parto e também a assistência ao recém-nascido logo após o nascimento e nas unidades neonatais.1 , 2

O óbito neonatal é o principal componente da taxa de mortalidade infantil no Brasil e foi de 9,7/1000 NV em 2010, maior que a de outros países como os EUA (4/1000 NV), Chile (5/1000 NV) e Canadá (4/1000 NV), entre outros, como reportados pela Organização Mundial da Saúde).3 , 4 No período entre 2001 e 2010, a queda na mortalidade neonatal foi de cerca de 25%.4

A mortalidade neonatal pode ser determinada por diversos fatores tais como baixo e extremo baixo peso, prematuridade, malformações congênitas complexas e asfixia neonatal e também por má qualidade na atenção no pré-natal, além de fatores sociodemográficos e iniquidades regionais.1 , 2 , 5 - 8 Entretanto, as causas maternas, na maioria evitáveis, são as mais frequentes causas básicas e os principais desencadeantes da mortalidade neonatal nos países emergentes.9 , 10 Sabe-se, também, que a maior parte dos óbitos neonatais ocorre em regiões com baixa renda, sendo que crianças que nascem em regiões pobres apresentam maior risco de morte.10 , 11

A localização espacial dos eventos em saúde e os Sistemas de Informações Geográficas (SIG) têm sido utilizados com mais frequência na área da saúde pública.12 Estudo de análise espacial das taxas óbito neonatal no Vale do Paraíba permitiu identificar municípios prioritários para intervenção.13

A análise da distribuição espacial da mortalidade neonatal pode oferecer subsídios para ações de melhorias do serviço de saúde com vistas à diminuição dessa taxa de mortalidade. Assim, o objetivo do estudo foi o de identificar padrões espaciais da distribuição da mortalidade neonatal total, precoce e tardia no Estado de São Paulo no período de 2006 a 2010.

Método

Trata-se de um estudo ecológico e exploratório com dados sobre mortalidade neonatal nas 63 microrregiões do Estado de São Paulo, Brasil, obtido do Departamento de Informações e Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus)14 no período compreendido entre os anos 2006 a 2010. São Paulo é estado mais populoso do Brasil com cerca de 41 milhões de habitantes. Os dados sobre nascidos vivos foram obtidos do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC.15

Foi construído um banco com todos os casos de óbito neonatal, calculou-se a taxa de mortalidade neonatal total por 1000 nascidos vivos, a taxa de mortalidade neonatal precoce (aquela que ocorre até o sétimo dia de vida incompleto) e tardia (aquela que ocorre entre o sétimo e 28o dia de vida incompleto), por microrregião do estado de São Paulo. As taxas se referem a todos os óbitos ocorridos no período neonatal em razão de todos os nascimentos do período de 2006 a 2010.

Foi utilizado o programa TerraView 4.2.1 de acesso público e desenvolvido pelo Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE)16 para a análise espacial das 63 microrregiões do estado de São Paulo. Foi estimada a autocorrelação espacial das taxas de mortalidade neonatal pelo índice global de Moran (I). O Índice de Moran é utilizado para identificar aglomerados de áreas com riscos semelhantes para ocorrência do desfecho e pode variar de -1 a +1, sendo que os valores próximos de zero indicam a inexistência de autocorrelação espacial significativa entre os valores de dada área e áreas vizinhas. Valores positivos indicam que as microrregiões eram parecidas entre si e, valores negativos, que as microrregiões não se pareciam. Este índice presta-se para testar a hipótese nula que é de independência espacial; neste caso, seu valor seria zero. Valores positivos (entre 0 e +1) indicam correlação direta e, negativos, (entre 0 e -1) correlação inversa.17

Foram construídos os mapas temáticos da taxa de mortalidade total, precoce e tardia, além do Box Map obtido pelas informações do diagrama de espalhamento de Moran,17 que é uma maneira adicional de visualizar a dependência espacial. É dividido em quatro quadrantes: Q1 (valores positivos, médias positivas) e Q2 (valores negativos, médias negativas): indicam pontos de associação espacial positiva, no sentido de que uma localização possui vizinhos com valores semelhantes; Q3 (valores positivos, médias negativas) e Q4 (valores negativos, médias positivas): indicam pontos de associação espacial negativa, no sentido de que uma localização possui vizinhos com valores distintos.

No Box Map as microrregiões localizada em Q1 requerem uma atenção especial com o objetivo de diminuírem as taxas do desfecho estudado, no nosso caso, a mortalidade neonatal. As microrregiões localizadas no Q2 têm baixa prioridade de atenção, pois apresentam taxas baixas.17

O nível de significância (α) adotado foi de 5%. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Taubaté número 045/11.

Resultados

No período de 2006 a 2010 foram registrados, no estado de São Paulo, 3.000.158 nascidos vivos, houve 18.448 óbitos neonatais precoces (6,2/1000 NV), 7.510 óbitos neonatais tardios (2,5/1000 NV). A tabela 1 mostra os valores das taxas de mortalidade neonatal total, precoce e tardia nas microrregiões do estado de São Paulo.

Tabela 1

Taxas de mortalidades neonatais total, precoce e tardia, segundo microrregiões, São Paulo, 2006-2010

Nos coeficientes de Moran Global (I) houve significância estatística para a taxa de mortalidade neonatal total (I= 0,13), para taxa de mortalidade neonatal precoce (I=0,15) e para a taxa de mortalidade neonatal tardia (I=0,26). Isto indica que as microrregiões formam aglomerados espaciais com taxas semelhantes.

No mapa temático com as taxas de mortalidade neonatal total (fig. 1) foram encontrados valores menores na região norte e central do Estado e, maiores, nas regiões do Vale do Paraíba e sudoeste do Estado, destacando-se as microrregiões de: Capão Bonito, Itapeva, Itanhaém, Santos, Caraguatatuba, Paraibuna/Paraitinga, Campos do Jordão e Guaratinguetá com as maiores taxas nas regiões sul e sudeste, e Araçatuba, Adamantina e Votuporanga na região noroeste. As microrregiões que apresentaram baixas taxas foram: São José do Rio Preto, Barretos, Catanduva, Jaboticabal e Ribeirão Preto no norte do estado e São Carlos, Limeira, Piracicaba, Botucatu e Campinas nas regiões central e sudeste.

Figura 1

Mapa temático da distribuição das taxas de mortalidade neonatal total, por 1000 nascidos vivos, segundo microrregiões, São Paulo, 2006-2010

Para a mortalidade neonatal precoce, o mapa temático (fig. 2) foi semelhante ao mapa da taxa de mortalidade neonatal total, destacando-se as microrregiões de: Itapeva, Piedade, Itanhaém, Paraibuna/Paraitinga, Caraguatatuba, Guaratinguetá e Campos do Jordão com as maiores taxas nas regiões sul e sudeste.

Figura 2

Mapa temático da distribuição das taxas de mortalidade neonatal precoce, por 1000 nascidos vivos, segundo microrregiões, São Paulo, 2006- 2010

Com baixas taxas destacam-se as microrregiões de Barretos, Jaboticabal, Ribeirão Preto e São Carlos nas regiões norte e nordeste do estado, e Caraguatatuba no litoral. As maiores taxas se encontram nas regiões sul e sudoeste (fig. 3), destacando-se as microrregiões de Capão Bonito, Itapeva, Piedade, Itapetininga, Mogi das Cruzes, Santos, Franco da Rocha e Bananal com as maiores taxas.

Figura 3

Mapa temático da distribuição das taxas de mortalidade neonatal tardia, por 1000 nascidos vivos, segundo microrregiões, São Paulo, 2006-2010

O Box Map (fig. 4) mostra as regiões com alta prioridade de atenção(regiões mais escuras): Santos, Osasco, Itapecerica da Serra, São Paulo, Guarulhos e Mogi das Cruzes.

Figura 4

Box Map identificando microrregiões do estado de São Paulo, segundo prioridade de intervenção Alta, Baixa e não-significante (NS) para mortalidade neonatal, 2006-2010

Discussão

Este é o primeiro estudo a analisar espacialmente a mortalidade neonatal no Estado de São Paulo, tendo sido possível identificar aglomerados espaciais de microrregiões com taxas elevadas de mortalidade neonatal.

A região sul é uma das mais pobres do Estado,18 infere-se que nessa área o acesso ao pré-natal de qualidade pode ser difícil, a educação da população acerca dos cuidados que se deve ter durante a gestação pode ser precária e a assistência hospitalar tanto no período pré-natal, como no peri e pós-natal pode ser inadequada.1 Desta forma, tais fatores podem contribuir para taxas mais altas de mortalidade neonatal nas microrregiões de Itapeva, Capão Bonito, Piedade e Itanhaém e moderadas taxas em Registro.

A região do Vale do Paraíba apresentou elevadas taxas de mortalidade neonatal e uma possível explicação seria o atendimento insatisfatório dispensado à gestante e ao recém-nascido, já que se trata de uma região cortada por uma rodovia importante, a rodovia Dutra, e que conta com serviços hospitalares e ambulatoriais. Porém, é importante salientar que esses serviços se concentram em poucos municípios (São José dos Campos, Taubaté e Guaratinguetá) e, muitas vezes, o acesso a eles é prejudicado por conta da distância a ser percorrida pela gestante.19

Na região sudeste do Estado, também foram encontradas microrregiões com elevadas taxas de mortalidade neonatal, onde supostamente o acesso à saúde e a qualidade do atendimento são satisfatórios, os serviços de saúde são acessíveis e de boa qualidade e deveriam ser capazes de identificar as mortes evitáveis e implementar medidas para reduzi-las. Nesta situação de alta cobertura de rede assistencial de saúde ,é necessária a inclusão de outros critérios ou marcadores de qualidade, que, além do mínimo de seis consultas de cuidado pré-natal e seu início antes da 14ª semana de gestação, incluiria a solicitação de todos os exames laboratoriais de rotina, a realização de exame obstétrico, a vacinação, o exame citopatológico do colo uterino e a orientações com relação à amamentação e ao parto.6

Observa-se que fatores socioeconômicos podem não ser os únicos responsáveis pela alta taxa de mortalidade neonatal, já que microrregiões supostamente mais ricas também apresentaram elevadas taxas, como pode ser visto pelo mapa temático que mostra taxas de mortalidade neonatal menores na região do Vale do Ribeira, que é uma região com indicadores ruins de saúde e desenvolvimento; pode ser pensado que nas microrregiões mais desenvolvidas haja bolsões de pobreza, o que poderia explicar estas taxas maiores ou mesmo dificuldades de acesso aos serviços de saúde; é importante salientar que os dados se referem à residência da mãe, evitando desta forma, que microrregiões com melhores condições de atendimento, isto é, por serem polos de recepção de gestantes de risco de outras microrregiões apresentem superestimação das taxas de mortalidade neonatal.Já na região norte do Estado, que apresentou baixas taxas, estas devem-se possivelmente a existência de grandes centros de referência em saúde, como Ribeirão Preto, Barretos e São José do Rio Preto, com uma melhor atenção aos recém-nascidos enfermos, além de melhores condições socioeconômicas, as quais permitem um pré-natal com início mais precoce e uma melhor condição de atendimento da gestante neste período.

A dificuldade no acesso, a desorganização e a fragmentação do sistema de saúde e inadequações técnico-científicas da assistência são dificuldades encontradas no país quanto à atenção à gestante e ao recém-nascido, sendo que em relação ao pré-natal, a hierarquização, a garantia do acesso e a qualidade do atendimento, e não apenas a quantidade de consultas, são pontos-chave na melhoria da atenção.5 - 7 A qualidade da assistência pré-natal e perinatal está diretamente relacionada ao óbito neonatal19 e mesmo neonatos prematuros de muito baixo peso podem não morrer se bem atendidos na sala de parto e se submetidos a cuidados em unidade de terapia intensiva neonatal.20

Em estudo caso-controle em Fortaleza, as mortes neonatais foram associadas à qualidade da assistência pré-natal e da assistência direta ao trabalho de parto1. Outro estudo de coorte no município de Caxias do Sulmostrou que, apesar da probabilidade de morte neonatal precoce ter sido baixa, houve mortes que poderiam ter sido evitadas com um melhor atendimento no pré-natal, no parto e na assistência ao recém-nascido.2 Em um estudo realizado no município do Rio de Janeiro, a análise espacial foi utilizada para identificar fatores explicativos das variações espaciais da taxa de mortalidade neonatal precoce. As variáveis que melhor explicaram os aglomerados espaciais foram:"proporção de mães adolescentes", "proporção de pessoas residentes em favelas em 1996" e "proporção de chefes com rendimento até um salário mínimo".21

O presente estudo apresenta limitações próprias dos estudos ecológicos, como casos de possíveis subnotificações ou erros de diagnóstico. Não foi realizado estudo da distribuição de baixo peso e prematuridade, fatores que contribuem para a mortalidade neonatal.19 , 22 O nível de desenvolvimento de cada microrregião não foi relacionado, apesar da reconhecida importância deste na mortalidade neonatal, porque não existem estes dados por microrregião, apenas por município. Outra possível limitação foi a dificuldade de avaliar fatores associados à mortalidade neonatal tardia. A análise de dados realizada por Departamentos Regionais de Saúde (DRS) poderia apontar qual DRS deveria ser o alvo de estudos mais detalhados; no entanto, são 17 DRS no estado de São Paulo e 63 microrregiões, o que poderia enviesar os resultados. Além disso, não foram consideradas no estudo as condições maternas, tais como doenças prévias e complicações específicas da gestação, que são situações que predispõem à hipóxia e às infecções perinatais e, consequentemente, costumam levar ao óbito neonatal. Também não foram avaliadas informações sobre internações maternas na gestação que pudessem contribuir para o óbito neonatal porque os dados não estavam disponíveis, por não estarem incluídos nos bancos de dados.

Os resultados deste estudo corroboram com outras pesquisas1 , 2 , 5 - 7 , 19 , 20 , 22 que observaram ser a a taxa de mortalidade neonatal precoce o maior componente da taxa de mortalidade neonatal e que recém-nascidos de regiões com condições socioeconômicas desfavoráveis apresentam maior risco de morte neonatal. Tais estudos indicam que a qualidade da atenção oferecida pelos serviços de saúde tem que melhorar nas regiões mais pobres do Estado, mas, nas regiões mais favorecidas, é necessário que o serviço acessível prestado seja efetivo. As taxas de mortalidades neonatal total, precoce e tardia neste estudo estão abaixo da maioria dos valores de outros estados do Brasil, exceto três que foram Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Distrito Federal.4

Os resultados apresentados neste estudo dão subsídios para os gestores regionais e locais para a implementação de políticas voltadas para a diminuição das taxas de mortalidade neonatal no estado de São Paulo.