[Vulnerabilities of children admitted to a pediatric inpatient care unit].

OBJECTIVE: To identify the vulnerabilities of children admitted to a pediatric inpatient unit of a university hospital.
METHODS: Cross-sectional, descriptive study from April to September 2013 with 36 children aged 30 days to 12 years old, admitted to medical-surgical pediatric inpatient units of a university hospital and their caregivers. Data concerning sociocultural, socioeconomic and clinical context of children and their families were collected by interview with the child caregiver and from patients' records, and analyzed by descriptive statistics.
RESULTS: Of the total sample, 97.1% (n=132) of children had at least one type of vulnerability, the majority related to the caregiver's level of education, followed by caregiver's financial situation, health history of the child, caregiver's family situation, use of alcohol, tobacco, and illicit drugs by the caregiver, family's living conditions, caregiver's schooling, and bonding between the caregiver and the child. Only 2.9% (n=4) of the children did not show any criteria to be classified in a category of vulnerability.
CONCLUSIONS: Most children were classified has having a social vulnerability. It is imperative to create networks of support between the hospital and the primary healthcare service to promote healthcare practices directed to the needs of the child and family.

Introduction

The legislation on the rights of children and adolescents,1 when not adhered to, leads the children and their families to a chain of events that affects not only their development, but also exposes them to vulnerabilities with consequent emergence of diseases.

Vulnerabilities are the result of the interaction of a group of variables that determines a greater or lesser capacity to protect subjects from an injury, embarrassment, illness, or risk situation,2 and can be classified into individual, programmatic, and social levels. At the individual level, the knowledge about the diseases and the existence of behaviors that allow their occurrence is considered. At the programmatic level, the access to health services, their organization, the association between users and professionals of these services, as well as the prevention strategies and health controls are assessed. At the social level, the extent of the disease based on indicators that disclose the profile of the population in the affected area is assessed (access to information, expenses of social and health services, infant mortality rate, among others).3

Identification by and knowledge of the multidisciplinary team regarding such vulnerabilities that culminate in the health impairment of children and their families allows for providing greater completeness in health care, promoting the use of practices directed to these family's needs. Such consideration is proposed by the Extended Clinical Practice and Therapeutic Project (STP), in which a multidisciplinary team is committed to the patient, who is treated in a individualized way.4

Thus, the completeness of health actions in the context of STP "implies focusing on the political, social, and individual possibilities expressed by the individuals and by the collective, in their relations with the world, in their life contexts,2" and thus identifies and proposes targets for vulnerabilities found, in order to improve the quality of life of the children and their families.

Therefore, the STP is a set of proposals that articulates therapeutic approaches for an individual or collective subject. This working model is a movement of co-production and co-management of the therapeutic process of these individual or collective subjects in situations of vulnerability, resulting from a discussion of the multidisciplinary team, with matrix support, if necessary, usually dedicated to more complex situations.5

The development of STP requires four distinct moments. The first step is the diagnosis, which should contain an organic, psychological, and social assessment, which allows a conclusion about the user's risks and vulnerabilities, also taking into account their perspective in relation to the health problem. The second step is the definition of goals in the short-, medium-, and long-term, which will be negotiated with the patient by the team member that has the best rapport with the patient. The third moment is the division of responsibilities, in which it is important to define the tasks of each member clearly. The fourth and final moment is the re-evaluation, at which time the evolution will be discussed and the necessary course corrections will be made.5

Considering the above, the objective of this study was to identify vulnerabilities of hospitalized children and of their families, which may be considered eligibility criteria for STP. Therefore, identifying the vulnerabilities of children and their families provides a better understanding and a greater benefit for the performance of the treatment plan and follow-up by the multidisciplinary team.

Method

This was a descriptive, cross-sectional, prospective cohort study, conducted in two medical-surgical units of a pediatric ward of Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS, Brazil. Clinical units cover different medical specialties and focus attention on the development of the methodology of care of hospitalized children and their families.

The population consisted of children aged 30 days to 12 incomplete years. Inclusion criteria were any clinical diagnosis and a responsible adult in the family, older than 18 years.

Sample size calculation was based on the rate of bed occupancy (80%) and monthly hospital admissions (80.5 hospital admissions) at the study units (data from the internal reporting service of Pediatric Inpatient Units provided by the Nursing Managers of these units). However, an error of 4% was considered, a confidence interval of 95%, and 20% loss, resulting in a sample of 136 children and their families.

Data collection occurred between April and September of 2013. The collection was performed using a tool developed by the researchers, which included closed questions related to demographic, economic, educational, and emotional aspects of the child and parent/guardian, as well as lifestyle habits, health status, and clinical care of the child. This tool was completed by the researchers who questioned the parent/guardian, at the child's bedside, during an interview with a maximum duration of 20 minutes.

In addition to the interview with the child's parent/guardian, some data were collected from the patients' online medical records in order to obtain information on the diagnosis that led to the current hospitalization.

In order to assess the eligibility of vulnerabilities in the context of the child and his/her family, at the first moment, the dimensions that originated the items that contemplated the closed questions of the tool were indicated.

At a second moment, the presence or absence of vulnerabilities was defined, based on the interpretation of each item related to the dimensions, along with the concepts of vulnerability. Table 1 shows the dimensions of the sociocultural, socioeconomic, and clinical context, based on the questions of the data collection tool, in order to better discriminate the criteria regarding the presence of vulnerabilities in the sample. However, researchers defined the questions of the data collection tool as those that were closest to the concepts of vulnerability levels: individual, programmatic or social.2 , 3

Table 1

Dimensions and questions of the tool to identify the presence of vulnerabilities in the context of child and family. Porto Alegre, RS, Brazil, 2013.

Therefore, the dimensions "educational level of the child," "educational level of the parent/guardian," "living conditions of the family," "use of alcohol and illicit drugs by the parent/guardian," "emotional bonding between parent/guardian and the child," and "financial situation of the parent/guardian" would be inserted in individual vulnerability. In this regard, for the educational level, the fact of not regularly attending a nursery or daycare or having fewer years of schooling than what is recommended for the age group, considering the child, or illiteracy and incomplete elementary education, considering the parent/guardian, are factors that may expose the child/family to situations that lead to the health problem.6 From the same perspective, inadequate family housing or more than 3.3 individuals living in the same household7 also favor the occurrence of health problems.

Moreover, the daily use of tobacco (>ten cigarettes/day) and alcohol or illicit drugs,11 as well as unemployment and family income that does not cover the basic needs of the family,10 can lead situations of domestic violence. Additionally, a weak emotional bonding between the parent/guardian and the child12 can lead to neglect in child care.

However, the dimension "health history of the child" was considered as programmatic vulnerability, in which the child's health problem can occur when health services are difficult to access, in terms of information and assistance.

As for the dimension "family situation of the parent/guardian", it was defined as social vulnerability. Single women, widows, and divorcees, who care for their children and assume the role of parent/guardian, are more likely to be exposed to social vulnerability.9

Nevertheless, regarding the eligibility criteria for STP, the researchers found that the context of the child/family would be eligible only if it were linked to four or more vulnerabilities, regardless of the type. Researchers justify the use of this criterion for the participation of children and their families in STP because it is infeasible to include all children in the project, considering its periodicity, as well as the number of professionals in the scenario of this study, and the fact that the vast majority of the children had at least some type of vulnerability.

Data were entered into a database of SPSS(r) release 18.0 (Chicago, United States), with double entry of data for confirmation of records. Data were analyzed using descriptive statistics and shown as mean and standard deviation of the mean or median and interquartile range (25% and 75%), as well as absolute and relative frequencies.

This study was approved by the Research Ethics Committee of Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS under protocol No. 130099. The parents/guardians were informed about the study objectives and signed the informed consent.

Results

The overall characteristics of the sample are shown in Table 2. The sample consisted of 136 children admitted to the pediatric inpatient units, aged 33 months (range: 3.0 to 72.0), with a higher prevalence of males and white ethnicity. Most children did not attend daycare/school at the time of the interview and lived in brick houses with basic sanitation.

Table 2

Sociodemographic characteristics of the 136 patients studied. Porto Alegre, RS, Brazil, 2013.

Regarding access to health services, the responses were positive in most cases, as well as the inclusion of children in the Ministry of Health programs at the Basic Health Units to which they belonged. However, most parents/guardians said that most of the children had prior hospitalizations, with 53.8% (n=42) of them with more than three previous hospital admissions. In most cases, the parents/guardians stated that the children did not have a clinical diagnosis of chronic disease. Considering the main clinical diagnosis of the current hospitalization, there was a prevalence of respiratory system diseases in 25.6% (n=35) of the sample.

The characteristics of the children's parents/guardians are shown in Table 3. The age of the parent/guardian was 33 (range 25-38) years. Among these, 92.6% (n=126) were women, of which most were married or living with a partner and 61.8% (n=84) were housewives with no defined professional occupation. Of the 126 women, 103 reported being the biological mothers of the children and having other children, with a mean of 2.4 ± 1.4 children/woman. Regarding family income, most families had low income; however, most parents/guardians said that the income covered the basic needs of the family. Of the total sample, 39.7% (n=54) of the children lived with the father, mother and siblings, which represented an average of 3.8 ± 1.5 individuals per family who shared the family's monthly income.

Table 3

Sociodemographic characteristics of the parents/tutors of 136 patients. Porto Alegre, RS, 2013.

Concerning the assessed vulnerability (Table 4), 97.1% (n=132) of the families had at least one type of vulnerability. These were mostly related to the educational level of the parent/guardian, followed by the financial situation of the parent/guardian; health history of the child (prior presence of health disorder); family situation of the parent/guardian; use of alcohol, tobacco, and illicit drugs by the parent/guardian; family housing; education level of the child; and the emotional bonding with the child. Only 2.9% (n=4) of the children/families did not show any of the criteria for the presence of vulnerabilities, as shown in Table 1. As the eligibility criterion for STP was represented by the presence of at least four vulnerabilities, regardless of type, 23.5% (n=32) of children/families met this criterion.

Table 4

Vulnerabilities of the child/family (n=132). Porto Alegre, RS, Brazil, 2013.

Discussion

This study was conducted with children admitted at hospital pediatric units and their families in relation to existing vulnerabilities regarding the child's health and disease process, both in the individual and the family context. However, considering that the aim of STP is to plan and provide comprehensive health care, the need to identify the vulnerabilities in the child's family context by the multidisciplinary team becomes imperative. Through STP, it is possible to create networks of support between the hospital environment and primary care, providing greater completeness in health care and promoting the use of practices directed to the needs of each child/family.

The vulnerabilities may result from different insertion or exclusion situations to which to children and their families are submitted, not restricted to a matter of social exclusion, but also as a matter of socialization and individualization.13

Among the existing vulnerability types, most children/families were classified as the social type. In this respect, there is a direct association between poverty and diseases, and between health and financial situation.14

Regarding the financial condition, families in vulnerable situations are exposed to inadequate conditions of education, food, housing, and quality of life. These factors result in the onset of diseases.15 Families whose monthly income did not cover the basic needs, as self-reported, presented the eligibility criteria for STP. These data corroborate the literature that indicates that the low purchasing power and the lack of financial resources of the families have a negative impact on child care and, thus, make them more susceptible to health problems.14

Therefore, the idea that the child's family income is a determinant in access to health services also predominates, and the situations of instability that permeate their daily lives appear as the cause of scarcity, ranging from those related to material goods to those that concern the autonomy of these individuals.16

The programmatic vulnerabilities are embedded into the context of child health regarding two main aspects: the development of health policies and the attitudes and collaboration of family members or parent/guardians, in order to make the home environment more adequate for health promotion.14 Changes in the daily routine organization are more evident in the daily life of a child admitted to a hospital, so that the family structure, school, or community must be included in this therapeutic process.

Considering that the family is mainly responsible for the child's development, it is essential to draw up a plan of care that has the family as its focus, considering the surrounding environment and the adequacy of the recommendations to their reality and limitations.16

As for the children who attended daycare or school, in the context of vulnerabilities, they were more often exposed to situations that met the eligibility criteria of STP at the individual level. In this regard, most of the sample was younger than 3 years, and at this age, staying in daycare and collective care institutions for young children is a growing tendency, both due to the need of the parents/guardians and due to work issues, as well as due to the importance of socialization and stimulation in child development. Thus, in such establishments, it becomes essential to provide staff training, parental guidance, and the involvement of health professionals to reduce both social and clinical problems for the children who, at some point in their lives, need to remain in these places.

On the other hand, the fact of regularly attending kindergarten and daycare can result in increased risk for diseases with consequent hospitalization, considering that these places have special epidemiological characteristics, for harboring a population with a characteristic profile and specific risk for transmission of infectious diseases. These epidemiological characteristics are related to the number of children that receive assistance collectively, favoring habits that facilitate the spread of diseases, as well as the presence of specific factors of the age range, such as the immaturity of the immune system.17

Individual vulnerability refers to the degree and quality of information that individuals have about health problems, their development, and practical application.18 This vulnerability is expressed by poor physical and psychological health status of the individual. Considering that a low educational level of the parents/guardians was predominant in the sample, the importance of the quality of information shared between the multidisciplinary team and the parent/guardian becomes evident. The low educational level of the parents/guardians of the children is directly related to the families' socioeconomic status, considering that a lower educational level of the parents/guardians is associated with lower employment opportunities, as well as worse living and health conditions.14 , 16

Regarding the questions related to basic sanitation, there was a predominance of children whose houses had no sewage system, running water, and garbage collection among those with STP eligibility, which is associated with children at higher nutritional risk.19 This demonstrates the importance of housing with adequate sanitation, considering that the lack of such conditions makes the environment unhealthy, and prone to contamination and disease proliferation.

Another important aspect that should be taken into consideration is the emotional bonding between the child and the parent/guardian. The emotional relationship between the family and the child is essential for the development of the foundations of the psychological formation for adulthood. Family situations where this relationship is fragile, especially when associated with other factors, may reflect a strong negative impact on child development, mainly up to school age.12

Although the use of a tool developed by the researchers and therefore not validated nationally should be acknowledged as a limitation of the study, , the results show that, at the individual vulnerability level, the eligibility criteria of STP were more evident, allowing the multidisciplinary team to design a monitoring plan geared to the specific needs of the families.

Most children/families showed some type of vulnerability, but not the minimum number required for eligibility and participation in STP. Only the fact that these children/families had some type of vulnerability would have justified a more individualized attention from the multidisciplinary team. Therefore, it is worth mentioning that the presence of only one vulnerability could be an indicative for the inclusion of these children/families into STP, differently from what was performed in the present study, in which the STP criterion was the presence of more than four vulnerabilities; this demonstrates the need for discussion regarding inclusion of new cases in STP in future studies.

Thus, knowledge of the vulnerabilities present in the life of the child/family of the multidisciplinary team becomes of utmost importance, as it allows a more careful monitoring of cases and more comprehensive health care.

Introdução

A legislação sobre os direitos da criança e do adolescente,1 quando não cumprida, leva a criança e sua família a uma cadeia de ocorrências que, não somente interferem no seu desenvolvimento, como também levam à exposição a vulnerabilidades com consequente aparecimento de agravos à saúde.

Vulnerabilidades são o resultado da interação de um conjunto de variáveis que determina uma maior ou uma menor capacidade de proteção dos sujeitos a um agravo, constrangimento, adoecimento ou situação de risco,2 podendo ser classificadas em plano individual, programático e social. No plano individual, leva-se em consideração o conhecimento sobre o agravo e a existência de comportamentos que oportunizem a ocorrência deste. No plano programático, considera-se o acesso aos serviços de saúde, sua forma de organização, o vínculo entre os usuários e os profissionais destes serviços, assim como as ações de prevenção e controle de saúde. No plano social, examina-se a dimensão do adoecimento a partir de indicadores que revelem o perfil da população da área atingida (acesso à informação, gastos com serviços sociais e de saúde, coeficiente de mortalidade infantil, entre outros).3

A identificação e o conhecimento de tais vulnerabilidades, que culminam no agravo à saúde da criança e sua família, pela equipe multiprofissional, possibilita conferir maior integralidade às ações de saúde, promovendo a utilização de práticas direcionadas para as necessidades destas famílias. Tal consideração é proposta pela prática da Clínica Ampliada e do Projeto Terapêutico Singular (PTS), no qual a equipe multidisciplinar assume o compromisso com o sujeito doente visto de modo singular.4 Assim, a integralidade das ações de saúde no contexto do PTS "implica em colocar no foco as possibilidades políticas, sociais e individuais expressas pelas pessoas e pelo coletivo, em suas relações com o mundo, nos seus contextos de vida 2" e, assim, identificar e propor metas para as vulnerabilidades encontradas no intuito de melhorar a qualidade de vida das crianças e suas famílias.

Deste modo, o PTS é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo. Este modelo de trabalho é um movimento de coprodução e de cogestão do processo terapêutico destes indivíduos ou coletivos em situação de vulnerabilidade, resultando de uma discussão da equipe multidisciplinar, com apoio matricial, se necessário, geralmente dedicado a situações mais complexas.5

O desenvolvimento do PTS requer quatro momentos. O primeiro momento é o diagnóstico, que deve conter uma avaliação orgânica, psicológica e social, que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e das vulnerabilidades do usuário, levando em consideração, também, sua visão diante do agravo à saúde. O segundo momento é a definição de metas em curto, médio e longo prazo, que serão negociadas com o sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor. O terceiro momento é a divisão de responsabilidades, em que é importante definir as tarefas de cada um com clareza. O quarto e último momento é a reavaliação, momento em que se discutirá a evolução e se farão as devidas correções de rumo.5.

Considerando o exposto, o objetivo deste estudo foi identificar vulnerabilidades de crianças internadas em unidade hospitalar e de suas famílias, que possam ser consideradas critérios de elegibilidade para o PTS. Deste modo, identificar as vulnerabilidades das crianças e de suas famílias propicia um melhor entendimento e um maior benefício para a condução do plano terapêutico e acompanhamento pela equipe multiprofissional.

Método

Estudo descritivo, de corte transversal, prospectivo, realizado em duas unidades clínico-cirúrgicas de internação pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre/RS/Brasil. As unidades de internação abrangem diferentes especialidades e concentram atenção no desenvolvimento da metodologia do cuidado da criança internada e sua família.

A população foi constituída por crianças de 30 dias a 12 anos incompletos. Como critérios de inclusão, foram considerados: quaisquer diagnósticos clínicos e responsável de reconhecimento familiar maior de 18 anos.

O cálculo amostral foi baseado na média da taxa de ocupação dos leitos (80%) e de internações (80,5 internações) mensais das unidades em estudo (dados do relatório interno de atendimento das Unidades de Internação Pediátrica fornecido pelas Chefias de Enfermagem das referidas unidades). Entretanto, foi considerado um erro de 4%, intervalo de confiança de 95% e perda de 20%, resultando em uma amostra de 136 crianças e seus familiares.

A coleta dos dados ocorreu entre os meses de abril e setembro de 2013. Para a coleta, foi utilizado um instrumento, elaborado pelos pesquisadores, que contemplou questões fechadas referentes aos aspectos demográfico, econômico, educacional e emocional da criança e do seu responsável, bem como hábitos de vida, situação de saúde e clínica da criança. Este instrumento foi preenchido pelos pesquisadores que interrogaram o responsável, junto ao leito da criança, em entrevista com duração máxima de 20 minutos.

Além da entrevista com o responsável pela criança, alguns dados foram coletados do prontuário online dos pacientes, a fim de serem obtidas informações quanto ao diagnóstico que motivou a internação atual.

Para a elegibilidade das vulnerabilidades no contexto da criança e sua família, foram, em um primeiro momento, apontadas as dimensões que originaram os itens que contemplaram as questões fechadas do instrumento. Em um segundo momento, foi definida a presença ou não das vulnerabilidades, partindo da interpretação de cada item relacionado às dimensões, junto aos conceitos de vulnerabilidades. A tabela 1 mostra as dimensões no contexto sociocultural, socioeconômico e clínico, tomando por base as questões do instrumento de coleta de dados, com o intuito de melhor discriminar os critérios quanto à presença de vulnerabilidades na amostra em estudo. No entanto, os pesquisadores definiram as questões do instrumento de coleta dos dados como aquelas que mais se aproximavam aos conceitos dos planos de vulnerabilidades: individual, programática ou social.2 , 3 Deste modo, as dimensões "nível de escolaridade da criança", "nível de escolaridade do responsável", "condições de moradia da família", "uso de álcool e drogas pelo responsável", "vínculo do responsável com a criança" e "situação financeira do responsável" estariam inseridas em vulnerabilidade individual. Neste quesito, para o nível de escolaridade, não ter frequência regular à creche ou escola ou ter tempo de estudo menor do que é preconizado para a faixa etária, considerando a criança, ou analfabetismo e ensino fundamental incompleto, considerando o responsável, são fatores que podem expor a criança/família a situações que levam ao agravo à saúde.6 Nesta mesma perspectiva, condições inadequadas de moradia da família ou número maior que 3,3 pessoas residindo na mesma casa7 podem levar a comportamentos que, também, oportunizam a ocorrência de agravos à saúde. Ainda, o uso diário de tabaco (mais de 10 cigarros/dia) e de bebida alcoólica ou drogas ilícitas,11 bem como o desemprego e o fato da renda familiar mensal não comportar as necessidades básicas da família,10 podem levar a situações de violência doméstica. Também, o vínculo não fortalecido entre o responsável e a criança12 pode levar ao descaso no cuidado da criança.

Tabela 1

Dimensões e questões do instrumento para identificar presença de vulnerabilidades no contexto da criança e sua família. Porto Alegre, RS, 2013

Por outro lado, a dimensão "histórico de saúde da criança" foi considerada como vulnerabilidade programática, na qual o agravo à saúde da criança pode acontecer quando os serviços de saúde são de difícil acesso em termos de informação e atendimento.

Já a dimensão "situação familiar do responsável" foi definida como vulnerabilidade social. Mulheres solteiras, viúvas e divorciadas, que cuidam de seus filhos e assumem o papel de chefes de família, têm maior probabilidade de ficarem expostas à vulnerabilidade social.9

Entretanto, quanto aos critérios de elegibilidade para o PTS, os pesquisadores consideraram que o contexto da criança/família somente seria elegível se o mesmo fosse elencado a quatro ou mais vulnerabilidades, independentemente do tipo. Os pesquisadores justificam a utilização deste critério de participação da criança e sua família no PTS pelo fato de ser inviável contemplar todas as crianças no projeto, considerando a periodicidade em que este acontece, bem como, o número de profissionais na realidade deste estudo, sendo que a grande maioria das crianças apresentavam, pelo menos, alguma vulnerabilidade.

Os dados foram digitados no banco de dados do pacote estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 18.0, com dupla digitação para confirmação dos resgistros. Os dados foram analisados pela estatística descritiva e apresentados por meio de média e desvio padrão da média ou mediana e intervalo interquartil (25% e 75%), e frequência absoluta e relativa.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre/RS sob o nº de protocolo 130099. Os responsáveis pelas crianças foram esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados

As características gerais da amostra estudada estão disponíveis na tabela 2. A amostra foi constituída por 136 crianças admitidas em unidades de internação pediátrica, com idade de 33 (variação: 3,0-72,0) meses, maior prevalência do sexo masculino e da raça branca. A maioria das crianças não frequentava creche/escola no momento da entrevista e residia em casas de alvenaria, com saneamento básico disponível. Quanto ao acesso a serviço de saúde, as respostas foram positivas na maioria dos casos, assim como a inserção das crianças em programas do Ministério da Saúde por cadastro nas Unidades Básicas de Saúde às quais pertenciam. Entretanto, os responsáveis afirmaram que a maioria das crianças apresentou internação hospitalar prévia, sendo que 53,8% (n=42) das mesmas com número maior do que três internações anteriores. Para a maioria dos casos, os responsáveis afirmaram que as crianças não possuíam diagnóstico clínico de doença crônica. Considerando o diagnóstico clínico principal da internação atual, houve prevalência para doenças relacionadas ao sistema respiratório em 25,6% (n=35) da amostra.

Tabela 2

Características sóciodemográficas dos 136 pacientes analisados. Porto Alegre, RS, 2013

As características dos responsáveis pelas crianças são mostradas na tabela 3. A idade dos responsáveis das crianças foi de 33 (variação: 25-38) anos. Dentre estes, 92,6% (n=126) eram mulheres, a maioria em situação conjugal de casada ou residente com companheiro e 61,8% (n=84) eram do lar, sem atividade profissional definida. Das 126 mulheres, 103 afirmaram ser mães biológicas das crianças e possuír outros filhos, sendo a média de 2,4±1,4 filho/mulher. Quanto à renda familiar, a maioria das famílias encontrava-se em situação de baixa renda; entretanto, a maioria dos responsáveis afirmou que a renda comportava as necessidades básicas da família. Do total da amostra, 39,7% (n=54) das crianças conviviam com pai, mãe e irmãos, o que representou uma média de 3,8±1,5 pessoas por família que partilhavam a renda familiar mensal.

Tabela 3

Características sociodemográficas dos responsáveis pelos 136 pacientes. Porto Alegre, RS, 2013

Quanto às vulnerabilidades pesquisadas (tabela 4), 97,1% (n=132) das famílias tinham pelo menos um tipo de vulnerabilidade. Estas vulnerabilidades estavam relacionadas, na sua maioria, ao nível de escolaridade do responsável, seguida por: situação financeira do responsável, histórico de saúde da criança (presença prévia de agravo à saúde), situação familiar do responsável, uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas pelo responsável da criança, condições de moradia da família, nível de escolaridade da criança e vínculo do responsável com a criança. Apenas 2,9% (n=4) das crianças/famílias não apresentaram nenhum dos critérios para presença de vulnerabilidades, conforme indicado no Quadro 1. Como o critério de elegibilidade para o PTS, foi a presença de, no mínimo, quatro vulnerabilidades, independentemente do tipo, 23,5% (n=32) das crianças/famílias contemplaram este critério.

Tabela 4

Vulnerabilidades da criança/família (n=132). Porto Alegre, RS, 2013

Discussão

Este estudo foi realizado com crianças internadas em unidades pediátricas e suas famílias em relação às vulnerabilidades existentes no processo de saúde e doença da criança, tanto no contexto individual quanto no contexto familiar. Entretanto, considerando ser objetivo do Projeto Terapêutico Singular (PTS) planejar e executar um cuidado integral à saúde, a necessidade de reconhecer as vulnerabilidades presentes no contexto familiar da criança, pela equipe multiprofissional, torna-se imperativa. Por meio do PTS, é possível a criação de redes de apoio entre o ambiente hospitalar e a atenção básica, conferindo maior integralidade nas ações de saúde e promovendo a utilização de práticas direcionadas para as necessidades de cada criança/família.

As vulnerabilidades podem ser consequência de diferentes modos de inserção ou de exclusão a que estão submetidas às crianças e suas famílias, não se restringindo apenas a uma questão de exclusão social, mas, também, como uma questão de socialização e individualização.13

Dentre os planos de vulnerabilidades existentes, a maioria das crianças/famílias foi classificada para o tipo social. Neste aspecto, há uma relação direta de pobreza com doenças e de saúde com situação financeira.14 No que diz respeito à condição financeira, as famílias em situação vulnerável são expostas às condições inadequadas de educação, alimentação, habitação e qualidade de vida. Tais fatores ocasionam o desenvolvimento de enfermidades.15 Apresentaram critérios de elegibilidade para o PTS aquelas famílias nas quais a renda mensal não comportou as necessidades básicas, segundo autorrelato. Tais dados corroboram a literatura que indica que o poder aquisitivo baixo e a falta de recursos financeiros das famílias geram um impacto negativo no cuidado à criança e com isso a tornam mais suscetível aos agravos à saúde.14 Deste modo, predomina também a ideia de que a renda dos pais ou cuidadores da criança é determinante no acesso aos serviços de saúde, e as situações de instabilidade que permeiam o seu cotidiano aparecem como causadores de carências, que vão desde as relacionadas a bens materiais até as que dizem respeito à autonomia destes sujeitos.16

As vulnerabilidades programáticas estão inseridas no contexto da saúde da criança, em dois aspectos principais: na elaboração de políticas de saúde e nas atitudes e na colaboração dos familiares ou responsáveis pelos cuidados, com a finalidade de tornar o ambiente familiar mais adequado para a promoção da saúde.14 As alterações na organização da rotina diária são as mais evidentes no cotidiano de uma criança internada em ambiente hospitalar, de modo que, a estrutura familiar, a escola ou a comunidade devem estar inseridas neste processo terapêutico. Considerando que a família é a principal responsável pelo desenvolvimento da criança, torna-se essencial a elaboração de um plano de cuidado que tenha a família como foco, preocupando-se com o ambiente que a cerca e com a adequação das orientações a sua realidade e as suas limitações.16

Quanto às crianças que frequentavam a escola, no contexto das vulnerabilidades, estas se encontraram mais expostas às situações que contemplavam os critérios de elegibilidade do PTS quanto ao plano individual. Nesta perspectiva, a maioria das crianças da amostra era menor de três anos, sendo, nesta faixa etária, a permanência em creches e instituições coletivas de cuidado a crianças pequenas uma tendência crescente, tanto por necessidade dos responsáveis e por questões de trabalho, quanto pela importância de socialização e estímulo no desenvolvimento das mesmas. Assim, em tais estabelecimentos, torna-se essencial o treinamento de funcionários, a orientação dos pais e o envolvimento de profissionais de saúde para a redução de problemas tanto de ordem social quanto clínica para as crianças que, em algum momento de suas vidas, necessitem permanecer nestes locais. Por outro lado, a frequência regular em creches e escolas pode proporcionar risco aumentado para doenças com consequente internação hospitalar, tendo em vista que tais estabelecimentos têm características epidemiológicas especiais, por abrigar população com perfil característico e com risco específico para a transmissão de doenças infecciosas. Estas características epidemiológicas estão relacionadas ao número de crianças aglomeradas recebendo assistência de forma coletiva, propiciando hábitos que facilitam a disseminação de doenças, além de também apresentarem fatores específicos da idade, tal como a imaturidade do sistema imunológico.17

A vulnerabilidade individual se refere ao grau e à qualidade da informação que os indivíduos dispõem sobre os problemas de saúde, sua elaboração e aplicação na prática.18 Esta vulnerabilidade é expressa por condições deficitárias de saúde física e psicológica do próprio indivíduo. Considerando que a baixa escolaridade dos responsáveis foi predominante na amostra, fica evidente a importância da qualidade de informações compartilhadas entre a equipe multiprofissional e o responsável. A baixa escolaridade dos responsáveis pelas crianças está diretamente relacionada à situação socioeconômica das famílias, considerando que o menor grau de instrução dos responsáveis se associa a menores oportunidades de emprego, assim como também a piores condições de vida e saúde.14 , 16

Nas questões relacionadas ao saneamento básico, houve predomínio de moradias das crianças que não apresentavam rede de esgoto, água encanada e coleta de lixo, para aquelas com elegibilidade para o PTS e se associa às crianças com maior risco nutricional.19 Isto demonstra a importância das moradias possuírem adequado saneamento básico, tendo em vista que a carência de tal condição torna o ambiente insalubre e propício a contaminações e proliferação de doenças.

Outro aspecto importante que deve ser levado em consideração é o vínculo entre a criança, o responsável e sua família. A relação afetiva familiar com a criança é imprescindível para o desenvolvimento de bases de formação psicológica para a fase adulta. Situações familiares em que há vínculo frágil, principalmente associado a outros fatores, podem refletir em forte impacto negativo no desenvolvimento da criança, principalmente até a idade escolar.12

Embora deva se reconhecer, como limitação do estudo, a utilização de um instrumento elaborado pelos pesquisadores, e, portanto, não validado nacionalmente, os resultados mostram que, no plano de vulnerabilidade individual, os critérios de elegibilidade do PTS foram mais evidenciados, propiciando que a equipe multiprofissional pudesse desenhar um acompanhamento voltado às necessidades e singularidades das famílias. A maioria das crianças/famílias apresentou alguma vulnerabilidade, mas não apresentou o número mínimo destas para elegibilidade e participação no PTS. Somente pelo fato destas crianças/famílias apresentarem alguma vulnerabilidade já seria justificável uma atenção mais individualizada da equipe multiprofissional. Desta maneira, torna-se importante ressaltar que a presença de apenas uma vulnerabilidade poderia ser indicativa para a inserção no PTS destas crianças/famílias, diferente do que foi realizado no presente estudo, na qual a presença de mais de quatro vulnerabilidades foi critério para o PTS, mostrando a necessidade de discussão quanto aos critérios relacionados à inserção no PTS de novos casos em estudos futuros. Assim, o conhecimento das vulnerabilidades presentes na vida da criança/família pela equipe multiprofissional torna-se de extrema importância, pois possibilita um acompanhamento mais criterioso dos casos e a realização de assistência à saúde de forma integral.