[Physical, clinical, and psychosocial parameters of adolescents with different degrees of excess weight].

OBJECTIVE: To compare body composition, hemodynamic parameters, health-related physical fitness, and health-related quality of life of adolescents with anthropometric diagnosis of overweight, obesity, and severe obesity.
METHODS: 220 adolescents with excess body weight were enrolled. They were beginners in a intervention program that included patients based on age, availability, presence of excess body weight, place of residence, and agreement to participate in the study. This study collected anthropometric and hemodynamic variables, health-related physical fitness, and health-related quality of life of the adolescents. To compare the three groups according to nutritional status, parametric and non-parametric tests were applied. Significance level was set at p<0.05.
RESULTS: There was no significant difference in resting heart rate, health-related physical fitness, relative body fat, absolute and relative lean mass, and health-related quality of life between overweight, obese, and severely obese adolescents (p>0.05). Body weight, body mass index, waist and hip circumference, and systolic blood pressure increased as degree of excess weight increased (p<0.05). Dyastolic blood pressure of the severe obesity group was higher than the other groups (p<0.05). There was an association between the degree of excess weight and the prevalence of altered blood pressure (overweight: 12.1%; obesity: 28.1%; severe obesity: 45.5%; p<0.001). The results were similar when genders were analyzed separately.
CONCLUSION: Results suggest that overweight adolescents presented similar results compared to obese and severely obese adolescents in most of the parameters analyzed.

Introduction

Recent data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE)1 indicate that 20% of the population between 10 and 19 years have excess weight (overweight or obesity). This disease may bring health complications such as increased risk of cardiovascular disease as early as school age,2 type 2 diabetes,3 and reduction in physical, emotional, and social well-being.4

Levels of health-related physical fitness (HRPF) are inversely associated with the degree of excess weight in children and adolescents.5 , 6 Aires et al 6 observed an inverse correlation between body mass index (BMI) and maximal aerobic capacity in boys and girls with overweight and obesity. Levels of cardiorespiratory fitness and strength are also lower in adolescents with excess weight, compared to their normal-weight peers; however, there is no difference between overweight individuals in comparison to the obese.5

Another parameter that suffers a negative impact from obesity is health-related quality of life (HRQoL). Studies have found that excess weight is associated with lower HRQoL in adolescents.4 , 7 Poeta et al 8 found that obese adolescents had worse HRQoL scores for the physical, social, emotional, psychosocial, and total domains when compared to adolescents with normal weight.

Although studies comparing overweight adolescents with normal weight adolescents show results that demonstrate the need for special attention to the young obese population, there are few comparisons between adolescents with different degrees of excess weight. In this context, Ricco et al 9 compared adolescents diagnosed with overweight and those with obesity, and found that overweight adolescents had similar health risks to the obese for values ​​of fasting blood glucose, oral glucose tolerance test (OGTT), total cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol and triglycerides.

Recently, Cole and Lobstein10 proposed cutoff points based on BMI classification for a further degree of excess weight in children and adolescents, which is known as severe obesity, based on a BMI of 35 kg/m² for adults. Children and adolescents classified as having severe obesity are at increased risk for metabolic syndrome, insulin resistance, triglycerides, and interleukin-6 when compared to the obese.11

However, as far as it is known, there are still few studies on the differences in anthropometric variables, body composition, hemodynamics, HRPF, and HRQoL in adolescents classified as having overweight, obesity, and severe obesity, and it is necessary to understand which health-related parameters a higher level of excess weight can influence. To know the variables that are most affected as the degree of excess weight increases can contribute to intervention strategies in the pediatric population with excess weight, suggesting greater attention to these parameters, whose worsening is directly related to a greater degree of excess weight. However, determining the variables for which overweight adolescents have similar results to adolescents with obesity and/or severe obesity will demonstrate the need to revisit health care policies for adolescents, which currently focus on young obese individuals.9

Thus, the aim of this study was to compare body composition, hemodynamic parameters, HRPF, and HRQoL in adolescents with anthropometric diagnosis of overweight, obesity, and severe obesity, considering all these outcomes as primary, given their relevance in the assessment of young obese individuals.

Method

This was a descriptive cross-sectional study of 220 adolescents with excess weight (overweight, obesity, or severe obesity) enrolled in a Multidisciplinary Obesity Treatment Program (MOTP) between the years 2009 and 2012. This is an intervention program that includes the participation of professionals from the areas of physical education, nutrition, psychology, and pediatrics, aiming at promoting positive changes on eating habits and physical activity in adolescents with excess weight through cognitive behavioral therapy. This program is offered twice a year (once every semester) and has a 16-week course of six-hour duration weekly activities.

The program inclusion criteria were: a) age between 10 and 18 years; b) availability to participate in the interventions at the stipulated time and days; c) being overweight, obese, or severely obese, according to the cutoff points for BMI, age, and gender, proposed by Cole et al,10 d) residing in Maringa or its metropolitan area and; e) agreement to participate and with the informed consent (IC) signed by the adolescents and their parents/guardians from the document approved by the local Ethics Committee (Opinion No. 463/2009).

Exclusion criteria were: a) previously diagnosed genetic or endocrine diseases, reported to the pediatrician; b) long-term alcohol consumption; c) use of glucocorticoids and psychotropic drugs that could affect appetite. The same criteria were used to define participation in the study, except those regarding the availability to participate in interventions at the established time and days. Thus, 59 participants from the intervention program that did not meet the aforementioned criteria were excluded: one adolescent with type I diabetes and normal weight, according to BMI; one participant with intellectual impairment; 40 participants aged >18 years, and 17 aged <10 years. None of the patients involved in the study reported previous participation in a regular exercise program or systematic intervention for weight loss. The only regular physical activity reported by the participants was that performed during school physical education classes.

A meeting was scheduled with those interested in participating in the project to explain the objectives and the types of interventions to which they would be submitted. Those who initially agreed to participate in the study signed the informed consent for the program, containing the information of assessments related to the present study. All study assessments were performed in the afternoon between 2 PM and 4 PM in spaces used for the program implementation. All adolescents were assessed at baseline, before initiating the program activities.

The adolescents were assessed, which included measurements of body weight, height, waist circumference (WC), and hip circumference (HC). Body weight was measured on a scale capable of measuring up to 300 kg, with a 0.05kgresolution. Height was measured with a stadiometer capable of measuring up to 2.30m with a 0.1cm resolution. BMI was calculated by dividing the weight of the adolescents by their height squared. The WC and HC were measured using an inextensible measuring tape capable of measuring up to 2m and with a 0.1cm resolution. The waist-hip circumference ratio (WHR) was calculated.

Body composition assessment was performed using the InBody 520 multifrequency, octapolar, electrical bioimpedance device. Adolescents were advised to follow the recommendations described by Heyward12 for this type of assessment: fasting for at least two hours including water, urinating about 30 minutes prior to the evaluation; abstaining from consumption of caffeinated beverages in the previous 48 hours; avoiding intense physical efforts in the previous 24 hours; and, finally, avoiding use of diuretics during the previous seven days. Measures of absolute and relative fat mass (AFM and RFM) and absolute and relative lean mass (ALM and RLM) were included in the analysis.

Sexual maturation was assessed according to Tanner stages13 through self-examination. Adolescents identified in Stage 1 were considered prepubertal, in stages 2 and 3 as pubertal, and in stages 4 and 5 as post-pubertal.

Resting heart rate (RHR) and blood pressure (BP) were measured after a period of 5 to 10 minutes of rest, using an electronic sphygmomanometer (Microlife(r); Aargau - Switzerland) which also measures heart rate. The measurement was made on the right arm using an adequate cuff size for the adolescent. The measurements were obtained in the sitting position. The prevalence of altered BP values​​ was determined from specific criteria for the studied population.14

The HRPF parameters were: flexibility, strength/endurance of the abdominal muscles, handgrip strength, and cardiorespiratory fitness.

The sit-and-reach test with Wells' Bench was used to evaluate flexibility, in which adolescents had to sit with their legs straight out and try to reach the greatest distance while both hands, one over the other, reach forward.15 The strength/endurance of the abdominal muscles were evaluated through the trunk flexion test, in which adolescents should perform as many repetitions of abdominal sit-ups possible during a period of 60 seconds.15 Handgrip strength was assessed by a Takey model TK 120142 dynamometer, with the adolescent standing, with legs slightly laterally spaced, arms alongside the body, wrist and forearm pronated, and the measurement scale facing the evaluator.16

Cardiorespiratory fitness was measured using the 20-meter back-and-forth test, which was initiated at 8.5km/h with progressive increments of 0.5km/h every minute until the subject reached exhaustion. The adolescents were instructed during the 20-meter run by a beep and a physical education professional who participated in order to help them regarding familiarization with the procedure and with the running pace. Estimated measurements of relative maximal oxygen uptake (VO2max) were used in the analysis.17

Regarding quality of life, the generic questionnaire PedsQLTM 4.0 was applied for the adolescents' self-assessment. The questionnaire has 23 items covering: 1) physical functioning (eight items), 2) emotional functioning (five items), 3) social functioning (five items), and 4) school functioning (five items). The questions ask how much of a problem each item was during the last month, and respondents use a five-level response scale (0=never a problem; 1=almost never a problem; 2=sometimes a problem; 3=often a problem; 4=almost always a problem). The items were scored inversely and linearly translated into a 0-100 scale (0=100, 1=75, 2=50, 3=25, 4=0); thus, the higher the score, the better the HRQoL.

Scaled scores were obtained according to the proponents' standardization. To create a summary score of psychosocial health scores (15 items), the mean was computed as the sum of items answered on the scales of emotional, social, and school dimensions divided by the number of items. To create a summary score of overall quality of life, the 23 items were computed, which includes the four domains of the tool.18 This questionnaire was validated into Portuguese by Klatchoian et al for children and adolescents (aged between 2 and 18 years).19 It was applied in a classroom with a capacity of about 30 adolescents, with the assistance of at least two examiners.

Sample size calculation was based on a test power of 80%, an alpha of 5%, and a difference between the BMI of overweight adolescents (25.10±2.62kg/m²) and adolescents with severe obesity (33.99±5.17kg/m²), according to the results observed by Rizzo et al.20 Based on this calculation, the sample size for each group should be of at least 31 adolescents.

The Shapiro-Wilk test was used to verify normality and Levene's test to verify homogeneity. Data are presented as mean and standard deviation, and for the analysis of comparison between the three groups, according to their nutritional status, the Kruskal-Wallis test was used for data that did not show normal distribution and/or homogeneity, and one-way ANOVA was used for data that showed normality and/or homogeneity. When there were differences in the Kruskal-Wallis test, the LSD multiple comparison test was applied, whereas the Bonferroni multiple comparison test was applied for differences observed by one-way ANOVA. The analyses were performed using SPSS statistical software, release 13.0. The level of significance was set at p<0.05.

Results

Of the 220 assessed adolescents, 58 (26.4%) were classified by BMI as overweight, 96 (43.6%) as obese, and 66 (30.0%) as severely obese. In the group of overweight adolescents, 34 (58.6%) adolescents were girls, while in the groups of obese and severely obese patients, 50 (52.1%) and 32 (48.5%) adolescents were females. The mean age of the adolescents with overweight, obesity, and severe obesity was 13.2±1.9 years, 13.1±1.9 years, and 13.3±1.8 years, respectively, with no significant differences (p=0.646). Sexual maturation was evaluated in a partial sample (n=127). In the group of overweight adolescents, 57.5% were post-pubertal and 42.5% were pubertal. In the group of obese adolescents, 50% were post-pubertal and 50% were pubertal. As for the severely obese adolescents, 60% were post-pubertal, 37.1% were pubertal, and 2.9% were prepubertal. There was no association between sexual maturation stage and degree of overweight among the adolescents (p=0.949).

In the total sample, statistical differences were found between the groups for the variables body weight, BMI, WC, HC, and SBP, in which overweight adolescents had lower values ​​than the group of obese and severely obese individuals. For the variables WHR and DBP, no differences were observed between the groups with overweight and obesity, but only between overweight and severe obesity. No difference was observed for height and RHR. The results for males and females analyzed separately were similar (Table 1). Considering the observed difference in SBP and DBP between the degrees of overweight, the prevalence of high blood pressure was determined in the total sample and according to the gender of the adolescent. It was observed that 12.1%, 12.5%, and 11.8% of the adolescents from the total sample, boys and girls with overweight, also had altered BP.

Table 1

C Comparison of overweight, obese, and severely obese adolescents, regarding the anthropometric variables and hemodynamic parameters.

For the obese adolescents, the prevalence of alteration was 28.1%, 39.1%, and 18.0% in the entire sample, in boys, and in girls, respectively. For adolescents with severe obesity, the prevalence of alteration was 45.5%, 47.1%, and 43.8% in the total sample, in boys, and in girls, respectively. The degree of excess weight was associated with the prevalence of high blood pressure in the three conditions analyzed (total sample: p<0.001; boys: p=0.009; girls: p=0.002).

Table 2 shows the values ​​for the variables of body composition and HRPF, and Table 3, the results found for the HRQoL domains. There was no significant difference when the three groups were compared, except for body fat (kg), in which the overweight group showed significantly lower results than adolescents classified as severely obese. When separated by gender, no difference was observed for any of the parameters of Tables 2 and 3.

Table 2

C Comparison of overweight, obese, and severely obese adolescents regarding the variables of health-related physical fitness and body composition.

Table 3

C Comparison of overweight, obese, and severely obese adolescents regarding health-related quality of life.

Discussion

The main findings demonstrated no significant differences for RHR, HRPF, relative fat, lean mass (relative and absolute), and HRQoL among adolescents with overweight, obesity, and severe obesity. However, differences were observed regarding anthropometric variables and blood pressure levels. The results of boys and girls, when analyzed separately, were similar.

The increased prevalence of high blood pressure associated with an increased degree of excess weight demonstrates the need for special attention to children and adolescents with obesity and severe obesity, considering that high blood pressure has a negative impact on the health of children and adolescents, increasing the risk for cardiovascular disease in adulthood.2

There are studies in the literature that have compared metabolic parameters of adolescents classified into different nutritional status. Rizzo et al 20 performed a study with 321 adolescents classified according to BMI as overweight, obese, and severely obese and found that risk factors for metabolic syndrome (e.g., HDL-C, insulin resistance, triglycerides, SBP, DBP, and waist circumference) were more frequent in girls with a higher degree of excess weight, when compared to the overweight and obese, except for fasting glucose. For boys, the results were similar for waist circumference, SBP, and DBP; however, there were no significant differences in blood glucose, HDL-C, triglycerides, and insulin resistance.

Rank et al 11 assessed 463 adolescents aged 6 to 19 years and found differences in variables related to cardiovascular risk when they compared moderately obese adolescents with the severely obese.

For girls, it was found that those with higher BMI also had higher SBP, DBP, insulin resistance, and triglycerides, and lower HDL-C. For males, higher SBP, DBP, LDL-C, insulin resistance, and triglycerides, and lower HDL-C were observed in those classified as severely obese, compared to the moderately obese. In addition to these parameters, the authors also observed that the adipose tissue inflammatory markers (e.g., interleukin-6 and high-sensitivity C-reactive protein) were higher in adolescents with higher degree of excess weight. Adiponectin was also lower in adolescents with severe obesity, when compared with those with a lower degree of obesity.

In the study by Ricco et al,9 which compared the presence of risk factors in 84 children and adolescents aged between 6 and 17 years with a diagnosis of overweight and obesity, no differences were found regarding the presence of alterations in the variables total cholesterol, LDL-C, triglycerides, and blood pressure, suggesting the need for attention also to overweight individuals.

Studies have shown that adolescents with normal weight have higher levels of HRPF when compared to the overweight and obese,6 , 21 but there appears to be no differences between overweight and obese adolescents.5 In this context, the study by Aires et al 5 showed that boys and girls with obesity had lower values ​​of strength and cardiorespiratory fitness when compared to normal weight adolescents. In the present study, no differences were found between the groups of adolescents with overweight, obesity, and severe obesity for HRPF variables.

In practical terms, these results suggest that, regardless of the degree of excess weight, attention to HRPF should not be differentiated, especially regarding cardiorespiratory fitness, which needs to be the focus during treatment due to its association with lower levels of abdominal adiposity,22 thus representing a protective factor against cardiovascular risk factors.6

Studies have shown that BMI is inversely correlated with the HRQoL of adolescents,3.16 and that obese adolescents have lower scores than normal weight individuals for the physical, emotional, social, psychosocial, and total domains.9 In the study by Pinhas-Hamiel et al 3 conducted with 182 children and adolescents divided according to quartiles of BMI z-score, the physical and social domains of HRQoL were significantly lower, even in children and adolescents with lesser degrees of excess weight, reflecting physical difficulties and social stigmatization that may be already observed in young individuals with the lowest degree of excess weight.

The present study showed no differences in scores of adolescents with overweight, obesity, and severe obesity, with the scores obtained in the present study similar to those observed in other studies with obese adolescents using the same tool.16 Thus, it is possible that the degree of excess weight is not the main determinant factor of HRQoL. In adolescents with excess weight, reduced HRQoL seems to be related to symptoms of depression, anxiety, and low self-esteem, which negatively affect the daily activities of these adolescents.7.23

Although the nutritional status classification by BMI divides the adolescents into three different degrees of excess weight, body composition analysis showed a high percentage of fat for all strata of BMI (mean body fat (%)>40%), with no significant differences between them. This suggests that BMI may not be able to identify the differences regarding the excess accumulation of body fat, reinforcing the criticism made by Gallagher et al.24 Furthermore, BMI, when analyzed alone and individually, may not demonstrate the presence or the impact of comorbidities and functional limitations,25 , 26 such as metabolic, physical, and psychosocial alterations, which are important to guide decision-making in clinical practice and to provide more complete results on the health of young obese individuals, rather than simply their degree of excess weight.27

The results of this study, together with many others in the literature, do not reduce the importance of BMI as a tool for the classification of obesity, especially in epidemiological settings,28 as investigations have shown that a five-unit increase in BMI>25 kg/m² is associated with a rise of 29% in mortality from all causes, 41% of vascular mortality, and 210% of diabetes-related mortality.29 Moreover, the worsening of metabolic and hemodynamic profile appears to be discriminated by the degree of obesity determined by BMI.11 , 20 The present analysis only reinforces the idea of using BMI together with other parameters,27 as it might not be sensitive enough to identify a lower HRQoL or important cardiorespiratory fitness variables to evaluate the patient with obesity.30

This study also has limitations. The analysis was performed with adolescents that sought an intervention program. It is possible that this group has results that differ from those of the general population of adolescents with excess weight; thus the results cannot be extrapolated to the entire pediatric population with excess weight and should be analyzed with caution.

However, while this factor represents a methodological limitation, it is important to understand the physical, clinical, and psychosocial profile of adolescents seeking obesity treatment, serving as basis to determine actions during the intervention process. As further limitation, the level of physical activity of the assessed adolescents was not measured, which might have had some influence on the findings. Another study bias is the lack of a control group with normal weight to compare the results; however, the main objective of this study was to compare different degrees of excess weight aiming to better understand the differences between these groups. In addition, variables that have no specific and objective classification between what would be appropriate and inappropriate for this population (eg: HRQoL) were presented.

In conclusion, the results of this study suggest that adolescents with overweight, obesity, and severe obesity show similar results for the variables RHR, HRPF, relative body fat, lean mass (relative and absolute), and HRQoL.

However, adolescents with a higher degree of excess weight demonstrated higher values ​​of anthropometric variables and blood pressure. These findings provide important practical results and assist in better targeting health interventions regarding the treatment of adolescents, according to the differences and similarities between the different degrees of excess weight.

Introdução

Dados recentes do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)1 apontam que 20% da população brasileira entre 10 e 19 anos está com excesso de peso (sobrepeso ou obesidade). Essa enfermidade pode trazer complicações para a saúde, como aumento do risco de doenças cardiovasculares ainda na fase escolar,2 diabetes tipo 23 e redução do bem-estar físico, emocional e social.4

Níveis de aptidão física relacionada à saúde (AFRS) estão inversamente associados com o grau de excesso de peso de crianças e adolescentes.5 , 6 Aires et al 6 observaram correlação inversa entre o Índice de Massa Corporal (IMC) e a máxima capacidade aeróbia em meninos e meninas com sobrepeso e obesidade. Níveis de aptidão cardiorrespiratória e força também são inferiores em adolescentes com excesso de peso, quando comparados a seus pares eutróficos, porém, não há diferença entre indivíduos com sobrepeso em comparação aos obesos.5

Outro parâmetro que sofre impacto negativo da obesidade é a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS). Estudos observaram que o excesso de peso tem associação com QVRS mais baixa em adolescentes.4 , 7 Poeta et al 8 verificaram que adolescentes obesos apresentavam piores escores de QVRS para os domínios físicos, social, emocional, psicossocial e total em comparação à adolescentes eutróficos.

Apesar dos estudos que comparam adolescentes acima do peso com adolescentes com peso normal apresentarem resultados que demonstram a necessidade de atenção especial à população obesa infanto-juvenil, são escassas as comparações entre adolescentes com diferentes graus de excesso de peso. Nesse contexto, Ricco et al 9 compararam adolescentes diagnosticados com sobrepeso e aqueles com obesidade e verificaram que os adolescentes com sobrepeso apresentaram riscos à saúde semelhantes aos obesos para os valores de glicemia de jejum, teste de tolerância oral à glicose (OGTT), colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol e trigli cérides.

Recentemente, Cole e Lobstein10 propuseram pontos de corte baseados no IMC para a classificação de mais um grau de excesso de peso em crianças e adolescentes, sendo este denominado de obesidade grave, baseada no IMC de 35 kg/m² para adultos. Crianças e adolescentes classificadas com obesidade grave apresentam um risco aumentado para síndrome metabólica, resistência à insulina, triglicérides e interleucina-6 comparadas às obesas.11 Entretanto, até onde se tem conhecimento, ainda são escassos estudos sobre as diferenças em variáveis antropométricas, composição corporal, parâmetros hemodinâmicos, AFRS e QVRS em adolescentes classificados com sobrepeso, obesidade e obesidade grave, sendo necessário compreender quais são os parâmetros relacionados à saúde que um grau mais elevado de excesso de peso pode influenciar. Conhecer as variáveis que são mais prejudicadas à medida que aumenta o grau de excesso de peso poderá contribuir para estratégias de intervenção na população pediátrica com excesso de peso, sugerindo maior atenção a esses parâmetros, cuja piora se relaciona diretamente ao maior grau de excesso de peso. Por outro lado, determinar as variáveis em que adolescentes com sobrepeso apresentam resultados semelhantes à adolescentes com obesidade e/ou obesidade grave demonstrará a necessidade de se rediscutir políticas de atenção à saúde de adolescentes, que atualmente enfoca o jovem obeso9.

Desse modo, o objetivo do estudo foi comparar composição corporal, parâmetros hemodinâmicos, AFRS e QVRS em adolescentes com o diagnóstico antropométrico de sobrepeso, obesidade e obesidade grave, considerando-se todos esses desfechos como principais, dada sua relevância na avaliação do jovem obeso.

Método

Trata-se de um estudo descritivo transversal. Foram incluídos 220 adolescentes com excesso de peso (sobrepeso, obesidade ou obesidade grave), ingressantes em um Programa Multiprofissional de Tratamento da Obesidade (PMTO) entre os anos de 2009 e 2012. Este é um programa de intervenção que conta com a participação de profissionais de educação física, nutrição, psicologia e pediatria que estão focados em promover mudanças positivas sobre hábitos alimentares e atividade física de adolescentes com excesso de peso, por meio da terapia cognitivo comportamental. Esse programa é oferecido duas vezes ao ano (uma em cada semestre) e tem duração de 16 semanas, sendo seis horas de atividades semanais.

Os critérios de inclusão no programa foram: a) idade variando entre 10 e 18 anos; b) apresentarem disponibilidade para participar das intervenções nos horários e nos dias estipulados; c) apresentarem sobrepeso, obesidade ou obesidade grave, segundo os pontos de corte para o IMC, idade e sexo, propostos por Cole et al,10 d) residirem em Maringá ou região metropolitana e; e) a concordância e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) do adolescente e de seu responsável a partir de documento aprovado pelo Comitê de Ética local (parecer nº 463/2009). Os critérios de exclusão foram: a) doenças genéticas ou endócrinas previamente diagnosticadas e informadas ao pediatra; b) consumo em longo prazo de álcool e; c) uso de glicocorticoides e psicotrópicos que poderiam afetar o apetite. Para participação no estudo, foram utilizados os mesmos critérios, exceto o que se refere à disponibilidade para participar das intervenções nos horários e nos dias estipulados. Foram excluídos do estudo, portanto, 59 participantes do programa de intervenção que não preenchiam os critérios acima: um adolescente com diabetes tipo I eutrófico segundo o IMC, um participante comdeficiência intelectual, 40 com idade superior a 18 anos e 17 com idade inferior a 10 anos. Nenhum paciente envolvido no estudo relatava participação prévia em programa regular de exercícios físicos ou de intervenção sistematizado para perda de peso. A única atividade física regular relatada pelos mesmos erai a realizada durante as aulas de educação física escolar.

Foi realizada uma reunião agendada com os interessados em participar do projeto a fim de explicar os objetivos e os tipos de intervenções aos quais os mesmos seriam submetidos. Com os que inicialmente concordaram em participar, foi firmado um TCLE para o programa, contendo as informações das avaliações referentes ao presente estudo. Todas as avaliações do estudo foram conduzidas no período da tarde, entre às 14:00 e 16:00 horas nos espaços utilizados para realização do programa. Todos os adolescentes foram avaliados no baseline, antes de iniciarem as atividades do referido programa.

Os adolescentes passaram por uma bateria de avaliações, as quais incluíram a medida do peso corporal, estatura, circunferência de cintura (CC) e circunferência de quadril (CQ). O peso corporal foi medida por meio de uma balança com capacidade para medir até 300 kg e escala de 0,05kg. A estatura foi medida em um estadiômetro com capacidade de medir até 2,30 metros e escala de 0,1cm. O IMC foi calculado a partir da divisão do peso dos adolescentes pela sua altura ao quadrado. As CC e CQ foram medidas com o auxílio de uma fita não extensiva com capacidade de medir até dois metros e escala de 0,1 cm. Foi calculada a relação entre a medida da cintura e do quadril (RCQ).

A avaliação da composição corporal foi feita a partir de um aparelho de bioimpedância elétrica, multifrequencial, octapolar da marca InBody modelo 520. Os adolescentes foram aconselhados a seguirem as recomendações descritas por Heyward12 para esse tipo de avaliação: jejum de no mínimo 2 horas inclusive de água, urinar cerca de 30 minutos antes da avaliação; abster-se do consumo de bebidas cafeinadas ao longo das últimas 48 horas; evitar esforços físicos vigorosos ao longo das últimas 24 horas; por fim, não utilizar diuréticos ao longo dos últimos sete dias. Foram incluídas na análise as medidas da massa gorda absoluta (MGA) e relativa (MGR) e massa magra absoluta (MMA) e relativa (MMR).

A maturação sexual foi avaliada de acordo com os estágios de Tanner,13 por meio do auto-exame. Adolescentes identificados no estágio 1 foram considerados como pré-púberes, nos estágios 2 e 3 como púberes e nos estágios 4 e 5 como pós-púberes.

A medida da frequência cardíaca de repouso (FCrep) e da pressão arterial (PA) foi feita após um período de 5 a 10 minutos de repouso, por meio de um esfigmomanômetro eletrônico (Microlife, Argóvia, Suíça) que também fornece a medida da frequência cardíaca. A avaliação foi feita no braço direito, com o tamanho de manguito adequado para o adolescente, sendo a medida feita na posição sentada. A prevalência de valores alterados de pressão arterial foi determinada a partir de critérios específicos para a população em questão.14

Os parâmetros da AFRS avaliados foram: flexibilidade, força/resistência da musculatura abdominal, força de preensão manual e a aptidão cardiorrespiratória.

Para avaliar a flexibilidade, foi aplicado o teste de Sentar-e-alcançar com banco de Wells, o qual os adolescentes deveriam sentar-se, com as pernas estendidas e tentar alcançar a maior distância levando as duas mãos, uma sobre a outra, para frente.15 A força/resistência da musculatura abdominal foi avaliada a partir do teste de flexão de tronco, em que os adolescentes deveriam realizar o maior número de repetições do exercício abdominal durante um período de 60 segundos.15 A força de preensão manual foi avaliada por um dinamômetro da marca Takey modelo TK 120142 com o adolescente em pé, pernas levemente afastadas lateralmente, braços ao longo do corpo, punho e antebraço pronados e com a escala de medida voltada ao avaliador.16 Já a aptidão cardiorrespiratória foi medida a partir do teste de vai-e-vem de 20 metros, teste este iniciado a 8,5km/h e com incrementos progressivos de 0,5 km/h a cada minuto até que o sujeito atingisse exaustão. Os adolescentes foram orientados durante as corridas de 20 metros por um sinal sonoro e por um profissional de Educação Física que participou com o intuito de ajudá-los em relação à familiarização com o procedimento e com o ritmo de corrida. Foram utilizadas nas análises medidas estimadas do consumo máximo de oxigênio (VO2max) relativo.17

Quanto à qualidade de vida, foi aplicado o questionário genérico PedsQLTM 4.0 para auto-avaliação do adolescente. O questionário apresenta 23 itens que abrangem: 1) dimensão física (oito itens), 2) dimensão emocional (cinco itens), 3) dimensão social (cinco itens), e 4) dimensão escolar (cinco itens). As questões perguntam quanto cada item foi um problema durante o último mês, e os respondentes utilizam uma escala de respostas de cinco níveis (0=nunca é um problema; 1=quase nunca é um problema; 2=algumas vezes é um problema; 3=frequentemente é problema; 4=quase sempre é um problema). Os itens foram pontuados inversamente e transpostos linearmente para uma escala de 0-100 (0=100, 1=75, 2=50, 3=25, 4=0); assim, quanto maior o escore, melhor a QVRS. Os escores da escala foram obtidos conforme padronização dos proponentes. Para criar um escore sumário dos escores de saúde psicossocial (15 itens), a média foi computada como a soma dos itens respondidos nas escalas das dimensões emocional, social e escolar dividida pelo número de itens. Para criar um escore sumário da qualidade de vida total, os 23 itens foram computados, o que abrange os quatro domínios do instrumento.18 Este questionário foi validado para língua portuguesa por Klatchoian et al para crianças e adolescentes (idade entre 2 e 18 anos).19 Sua aplicação aconteceu em uma sala de aula com capacidade para cerca de 30 adolescentes, com o auxílio de pelo menos dois avaliadores.

O cálculo do tamanho da amostra foi feito com base em um poder de 80%, um alfa de 5% e uma diferença entre o IMC de adolescentes com sobrepeso (25,10±2,62 kg/m²) e adolescentes com obesidade grave (33,99±5,17 kg/m²), de acordo com os resultados observados por Rizzo et al.20 A partir desse cálculo, o tamanho da amostra para cada grupo deveria ser de pelo menos 31 adolescentes. Foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk para a verificação da normalidade e teste de Levene para verificação da homogeneidade. Os dados foram apresentados em média e desvio padrão, sendo que para a análise de comparação entre os três grupos, de acordo com o estado nutricional, foram utilizados o teste de Kruskal-Wallis para dados que não apresentaram normalidade e/ou homegeneidade e a ANOVA one-way para dados que apresentaram normalidade e/ou homogeneidade. Havendo diferenças no teste de Kruskal-Wallis, foi aplicado o teste de comparações múltiplas LSD, enquanto que para as diferenças observadas pela ANOVA one-way foi aplicado o teste de comparações múltiplas de Bonferroni. As análises foram feitas com auxílio do software estatístico SPSS versão 13.0. O nível de significância foi pré-estabelecido em p<0,05.

Resultados

Dos 220 adolescentes avaliados, 58 (26,4%) foram classificados pelo IMC com sobrepeso, 96 (43,6%) com obesidade e 66 (30,0%) com obesidade grave. No grupo de adolescentes com sobrepeso, 34 (58,6%) adolescentes eram meninas, enquanto que nos grupos de obesos e obesos graves, 50 (52,1%) e 32 (48,5%) adolescentes eram do sexo feminino. A idade dos adolescentes com sobrepeso, obesidade e obesidade grave era de 13,2±1,9 anos, 13,1±1,9 anos e 13,3±1,8 anos, sem diferenças significantes (p=0,646). A maturação sexual foi avaliada em uma amostra parcial (n=127). No grupo de adolescentes com sobrepeso, 57,5% eram pós-púberes e 42,5% eram púberes. No grupo de adolescentes obesos, 50% eram pós-púberes e 50% púberes. Quanto aos adolescentes obesos graves, 60% eram pós-púberes, 37,1% eram púberes e 2,9% eram pré-púberes. Não foi observada associação entre o estágio de maturação sexual e o grau de excesso de peso dos adolescentes (p=0,949).

Na amostra total, foram encontradas diferenças estatísticas entre os grupos para as variáveis, peso corporal, IMC, CC, CQ e PAS, em que os adolescentes com sobrepeso apresentaram valores menores que o grupo de obesos e obesos graves. Para as variáveis RCQ e PAD não foram observadas diferenças entre o grupo de sobrepeso e obesidade, porém apenas entre os adolescentes com sobrepeso e os obesos graves. Nenhuma diferença foi observada para a estatura e FCrep. Os resultados para os sexos masculino e feminino analisados separadamente foram semelhantes (tabela 1). Dada a diferença observada para a PAS e PAD entre os graus de excesso de peso, foi determinada a prevalência de pressão arterial elevada na amostra total e de acordo com o sexo do adolescente. Notou-se que 12,1%, 12,5% e 11,8% dos adolescentes da amostra total, meninos e meninas com sobrepeso também apresentavam a pressão arterial alterada. Para os adolescentes obesos, a prevalência de alteração foi de 28,1%, 39,1% e 18,0% em toda a amostra, nos meninos e nas meninas, respectivamente. Para os adolescentes com obesidade grave, a prevalência de alteração foi de 45,5%, 47,1% e 43,8% na amostra total, meninos e meninas. O grau de excesso de peso se associou à prevalência de pressão arterial elevada nas três condições analisadas (amostra total: p<0,001; meninos: p=0,009; meninas: p=0,002).

Tabela 1

Comparação entre adolescentes com sobrepeso, obesos e obesos graves, para as variáveis antropométricas e parâmetros hemodinâmicos

A tabela 2 apresenta os valores encontrados para as variáveis de composição corporal e AFRS e, na tabela 3, estão os resultados encontrados para aos domínios da QVRS. Não houve diferença significante entre os três grupos comparados, exceto para a gordura corporal (kg), em que o grupo com sobrepeso apresentou resultados significativamente menores que os adolescentes classificados com obesidade grave. Quando separados pelo sexo, nenhuma diferença para nenhum dos parâmetros das tabelas 2 e 3 foi observada.

Tabela 2

Comparação entre adolescentes com sobrepeso, obesos e obesos graves, para as variáveis de aptidão física relacionada à saúde e composição corporal

Tabela 3

Comparação entre adolescentes com sobrepeso, obesos e obesos graves, em relação à Qualidade de vida Relacionada à Saúde

Discussão

Os principais achados demonstram não haver diferença significativa para a FCrep, AFRS, gordura relativa, massa magra (relativa e absoluta) e QVRS entre adolescentes com sobrepeso, obesos e obesos graves. Entretanto, foram encontradas diferenças para as variáveis antropométricas e pressão arterial. Os resultados de meninos e meninas analisados separadamente foram semelhantes.

O aumento da prevalência de pressão arterial elevada associado ao aumento do grau de excesso de peso demonstra a necessidade de atenção especial à população infanto-juvenil com obesidade e obesidade grave, tendo em vista que a pressão arterial elevada tem um impacto negativo sobre a saúde de crianças e adolescentes, aumentando o risco para doenças cardiovasculares na fase adulta.2

Na literatura, há trabalhos que compararam parâmetros metabólicos de adolescentes classificados em diferentes estados nutricionais. Rizzo et al 20 realizaram um estudo com 321 adolescentes categorizados a partir do IMC, como adolescentes com sobrepeso, obesos e obesos graves e observaram que fatores de risco para síndrome metabólica (ex.: HDL-c, resistência à insulina, triglicérides, PAS, PAD e circunferência de cintura) foram mais frequentes nas meninas com grau mais elevado de excesso de peso, comparadas às portadoras de sobrepesoe obesas, com exceção da glicemia de jejum. No caso dos meninos, os resultados foram similares para a circunferência de cintura, PAS e PAD, entretanto, não houve diferenças significativas para glicemia, HDL-c, resistência à insulina e triglicérides.

Rank et al 11 avaliaram 463 adolescentes entre seis e 19 anos e encontraram diferenças nas variáveis relacionadas a risco cardiovascular quando comparados adolescentes moderadamente obesos com obesos graves. Para as meninas, verificou-se que aquelas com valores mais elevados de IMC também apresentaram maior PAS, PAD, resistência à insulina e triglicerídeos e menor HDL-c. Para o sexo masculino, foram observados valores maiores de PAS, PAD, LDL-c, resistência à insulina e triglicérides e menores de HDL-c para aqueles classificados como obesos graves, em comparação aos moderados. Somado a esses parâmetros, os autores também observaram que marcadores inflamatórios do tecido adiposo (ex.: interleucina-6 e proteína C-reativa de alta sensibilidade) estão mais elevados nos adolescentes com maior grau de excesso de peso. A adiponectina também foi menor nos adolescentes com obesidade grave, comparados àqueles com grau menos elevado de obesidade.

No estudo de Ricco et al,9 em que foi comparada a presença de fatores de riscos em 84 crianças e adolescentes entre seis e 17 anos com diagnóstico de sobrepeso e obesidade, não foram encontradas diferenças para a presença de alterações nas variáveis, colesterol total, LDL-c, triglicerídeos e pressão arterial, sugerindo assim a necessidade de atenção também aos indivíduos com sobrepeso.

Estudos demonstraram que adolescentes eutróficos apresentam melhores níveis de AFRS em comparação aos adolescentes com sobrepeso e obesos,6 , 21 porém parece não haver diferenças entre adolescentes com sobrepeso e obesos.5 Neste contexto, o estudo conduzido por Aires et al 5 demonstrou que meninos e meninas com obesidade apresentaram menores valores de força e aptidão cardiorrespiratória quando comparados a adolescentes com peso normal. No presente estudo, não foram encontradas diferenças entre os grupos de adolescentes com sobrepeso, obesos e obesos graves para as variáveis de AFRS. Em termos práticos, esses resultados sugerem que, independentemente do grau de excesso de peso, a atenção à AFRS não deve ser diferenciada, em especial para a aptidão cardiorrespiratória, que precisa ser enfocada durante o tratamento devido à sua associação com níveis baixos de adiposidade abdominal,22 representando assim um fator protetor contra fatores de risco cardiovascular.6

Estudos demonstram que o IMC é inversamente correlacionado à QVRS de adolescentes,3 , 16 sendo que adolescentes obesos apresentam escores mais baixos que adolescentes eutróficos para os domínios físico, emocional, social, psicossocial e total.9 No estudo de Pinhas-Hamiel et al,3 realizado com 182 crianças e adolescentes divididos de acordo com os quartis do escore Z do IMC, os domínios físico e social da QVRS foram significativamente menores mesmo nas crianças e adolescentes com menor grau de excesso de peso, refletindo dificuldades físicas e estigmatização social que podem já estar presentes em jovens com grau mais leve de excesso de peso. No presente estudo não foram encontradas diferenças nos escores de adolescentes com sobrepeso, obesos e obesos graves, sendo a pontuação obtida no presente estudo similar à observada em outras análises feitas com adolescentes obesos a partir do mesmo instrumento.16 Assim, é possível que o grau de excesso de peso não seja o principal fator determinante da QVRS. Em adolescentes com excesso de peso, a redução da QVRS parece ter relação com sintomas de depressão, ansiedade, baixa autoestima, influenciando negativamente as atividades diárias desses adolescentes.7 , 23

Embora a classificação do estado nutricional pelo IMC separe os adolescentes em três diferentes graus de excesso de peso, a análise da composição corporal revelou percentual de gordura elevado para todos os estratos do IMC (Gordura (%) média > 40%), sem diferenças significativas entre eles. Isso sugere que o IMC pode não ser capaz de identificar as diferenças quanto ao acúmulo em excesso de gordura corporal, reforçando a crítica feita por Gallagher et al. 24 Ademais, o IMC, quando analisado isolada e individualmente, pode não demonstrar a presença ou o impacto de comorbidades ou limitações funcionais,25 , 26 como alterações metabólicas, físicas e psicossociais, importantes para guiar decisões na prática clínica e fornecerem resultados mais completos sobre a saúde do jovem obeso do que apenas seu grau de excesso de peso.27

Os resultados deste estudo, em somatório com outros mais presentes na literatura, não reduzem a importância do IMC como uma ferramenta para classificação da obesidade, especialmente em cenários epidemiológicos,28 até mesmo porque pesquisas já demonstraram que aumento de cinco unidades no IMC acima de 25 kg/m² está associado à elevação de 29% da mortalidade por todas as causas, 41% da mortalidade vascular e 210% da mortalidade relacionada ao diabetes.29 Também a piora no perfil metabólico e hemodinâmico parece ser discriminada pelo grau de obesidade determinado pelo IMC.11 , 20 A presente análise apenas reforça a ideia de se utilizar o IMC em conjunto com outros parâmetros,27 pois o mesmo pode não ser sensível o suficiente para identificar uma baixa QVRS ou aptidão cardiorrespiratória, variáveis importantes para a avaliar o paciente com obesidade.30

O presente estudo também apresenta limitações. A análise foi realizada com adolescentes que procuraram um programa de intervenção. É possível que esse grupo apresente resultados que diferem da população geral de adolescentes com excesso de peso; deste modo os resultados não podem ser extrapolados para toda população pediátrica com excesso de peso e devem ser analisados com cautela. No entanto, ao mesmo tempo que esse fator representa uma limitação metodológica, ele é relevante para compreender o perfil físico, clínico e psicossocial de adolescentes que buscam auxílio para o tratamento da obesidade, servindo de base para determinar ações durante o processo de intervenção. Como limitação adicional, não foi mensurado o nível de atividade física dos adolescentes avaliados, que poderia ter algum tipo de influência sobre os achados. Outro viés do estudo é a não utilização de um grupo controle eutrófico para comparar os resultados; porém, o objetivo principal do presente estudo foi comparar diferentes graus de excesso de peso para melhor compreensão das diferenças entre esses grupos. Ademais, foram apresentadas variáveis que não têm classificação específica e objetiva entre o que seria adequado e inadequado para essa população (ex.: QVRS).

Em conclusão, os resultados do presente estudo sugerem que adolescentes com sobrepeso, obesos e obesos graves apresentam resultados semelhantes para as variáveis FCrep, AFRS, gordura relativa, massa magra (relativa e absoluta) e QVRS. No entanto, os adolescentes com grau mais elevado de excesso de peso apresentaram maiores valores para as variáveis antropométricas e pressão arterial. Estes achados fornecem resultados práticos importantes e auxiliam no melhor direcionamento das ações em saúde referentes ao tratamento de adolescentes, de acordo com as diferenças e semelhanças entre os diferentes graus de excesso de peso.