[Anthropometric indices among schoolchildren from a municipality in Southern Brazil: a descriptive analysis using the LMS method].

OBJECTIVE: To describe the percentile values for body mass index (BMI), waist circumference (WC) and waist-to-height (WHtR) of children from Colombo, Brazil, and compare them with data of children from other countries.
METHODS: This was a cross-sectional study with a random sample of 2,035 children aged 6-11 years. Age-and sex-specific smoothed percentiles curves for BMI, WC and WHtR were created using the LMS method. Values of 10(th), 50(th) and 90(th) percentiles from Brazilian children were compared with data from other countries.
RESULTS: There was a trend of increasing BMI and WC with age in both sexes. WHtR remained constant with advancing age in boys and girls. Comparison of the growth pattern among countries showed clear differences. Southern Brazil boys and girls had elevated 90(th) percentile values for BMI, which was similar to German children and higher than the North American and World Health Organization percentile values. However, children from this study had intermediate values for WC and WHtR in comparison to children from other countries.
CONCLUSIONS: Elevated BMI values were observed among southern Brazilian children, but WC and WHtR percentile values were lower in southern Brazilian children than in children from other countries. Interventions at different levels should be made to avoid a probable increase of nutritional disorders (especially general obesity) in the next years.

Introduction

Body growth standard indicates the "acceptable" and "expected" body development during childhood, which all children should achieve.1 However, the occurrence of nutritional disorders related to child's growth, such as general or centralized (abdominal) obesity reflects the interaction between unfavorable environmental factors and/or genetic predisposition.2 As the general and abdominal obesity are increasingly present in children3 and they increase the chances of early4 , 5 and future6 metabolic complications, monitoring of physical growth is crucial in promoting children's health.

The combination of different anthropometric measurements (e.g., weight, height or waist circumference [WC]) or indicators (e.g., body mass index [BMI] and waist-to-height ratio [WHtR]) has been frequently used in studies on child growth and health.6 - 8 Of these, BMI is the most frequently anthropometric indicator used to identify physical growth pattern and nutritional status in clinical and epidemiological practice because it is a simple and low-cost indicator, as well as it is a strong predictor of child's health.7 , 8 WC represents the accumulation of abdominal and visceral fat and predicts cardiovascular risk factors as well as or even better than BMI.4 , 6 Other studies have highlighted that WHtR is strongly associated with cardiovascular risk factors at early ages.5 , 9 Thus, the use of these different anthropometric methods allows a better estimate of child growth pattern and nutritional status during childhood.

Reference percentile curves were developed to show the growth pattern and the nutritional status of pediatric populations of different countries.10 - 20 These curves apply the LMS method, a statistical procedure for more robust estimation of percentiles values, especially if the physical growth variables do not have a symmetrical distribution in the population.21 , 22 Some studies also used the LMS method to compare body mass and height percentiles from Brazilian children with those of other countries.23 , 24 However, a comparison of BMI, WC and WHtR percentiles values between Brazilian children and children from other countries is unknown. A study with these different anthropometric indicators may represent a better estimate of physical growth pattern among Brazilian children. Also, it is necessary to test whether there is anthropometric difference between children from Brazil and from these countries in order to identify growth pattern distinctions and test the necessity of the anthropometric percentile curves for Brazilian children.18 Finally, this comparison may identify if a childhood population has physical growth trends (for environmental and genetic conditions) that favor nutritional disorders such as general and abdominal obesity.2 These issues are important for the development of public policies aimed at reducing nutritional disorders in Brazilian children.

Therefore, the aim of this study was to determine the physical growth pattern (BMI, WC and WHtR) among schoolchildren from Colombo, Parana, southern Brazil, and to compare it with the physical growth of children from other countries.

Method

This was a cross-sectional study conducted in the city of Colombo, state of Parana, southern Brazil. This municipality is located in the northern metropolitan region of Curitiba (the State Capital) and it's Human Development Index (IDH 2000) is 0.764, which is the 107th among 399 municipalities in the State of Parana. Colombo had 27,000 children enrolled in regular classes from 1st to 5th grades in public and private schools. This was the study population.

The following statistical parameters were considered to estimate the sample size: (1) confidence level of 95%, (2) sampling error of 3%, (3) prevalence of obesity (at least one obesity indicator) of 50%, which considers the maximum variance and overestimates the sample size and (4) the design effect of 1.4.25 Thus, the minimum sample size of the study was estimated at 1,978 children. A margin of 20% was added for possible losses and refusals during data collection. Therefore, the estimated sample included 2,400 children.

The schools were grouped into three strata: public schools in the urban area, public schools in the rural, and private schools. First, a random selection of schools was performed in each of the three strata. The number of schools by stratum was calculated considering the proportionality of children in each stratum. All selected schools were invited and accepted to participate of this study. Secondly, all children involved in 1st to 5th grades classes of elementary school were invited to participate in the study. We visited 14 schools, which included a total of 138 classes, and 2,750 children who were invited to participate in this study.

We performed the anthropometric measurements (weight, height and WC) from March to September 2012. Each child was assessed individually in order to minimize constraints. All measurements were performed by a single experienced evaluator aiming to exclude inter-measurer errors. Two Physical Education teachers performed the annotation of anthropometric data.

The materials used in this study included: tape-measure (Easyread Cateb(r), São Paulo, Brazil) (0.1cm wide) fixed on a wall that had no footer to determine the height; digital scale (Wiso(r), Santa Catarina, Brazil) (resolution of 100g and capacity of 150 kg) to measure the body weight; and metal tape-measure (Cescorf(r), Rio Grande do Sul, Brazil) (resolution of 0.1 cm) to assess WC. Height and body mass were measured according to the standard protocol.26 For height and body weight measurements, the child was evaluated in the standing position, without shoes and wearing the Physical Education uniform. Measurements of body weight and height were used to calculate BMI (kg/m2). BMI was classified by sex and age according to the values proposed by the World Health Organization (WHO).15

WC was measured in the standing position at the midpoint between the lower costal border and the iliac crest.6 Two measurements were made in each child and the average of them was calculated (intraclass correlation coefficient =0,99). Waist-to-height ratio (WHtR = WC/height) was the calculated.6

Age was calculated considering the difference between the birthday and the collection date. The following criterion was used to determine the interval between ages: 6.0-6.9=6; 7.0-7.9=7 years; 8.0-8.9=8; 9.0-9.9=9 years, 10.0-10.9=10 years, and 11.0-11.9=11 years. Gender, type of school, shift, grade and location of the school were determined according to the information obtained from each school board.

Descriptive statistics were based on mean and standard deviation for continuous variables, and absolute and relative frequencies for categorical variables. Age- and sex-specific percentile values curves were constructed ​​for anthropometric variables (BMI, WC and WHtR) using the LMS method.21 , 22 The LMS method assumes that for positive and ​​independent data, the Box-Cox transformation for each age may be employed to normalize the distribution of values ​​of each anthropometric variable. All age- and sex-specific percentile values ​​for BMI, WC and WHtR (3rd, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th and 97th) were smoothed using the LMSChartmaker Light program version 2.3 (The Institute of Child Health, London: www.healthforallchildren.co.uk).

Graphs that included the 10th, 50th and 90th percentile values of the children from this study and from other studies were constructed. BMI percentile values were compared with data from WHO,15 US Center for Disease Control and Prevention,16 Pakistan,20 India13 and Germany.17 WC percentile values were compared with data from Germany,18 Pakistan,14 Mexico,11 Hong Kong19 and India.12 Finally, WHtR percentile values were compared with those from India,12 Hong Kong,19 Pakistan14 and Norway.10 These studies were chosen considering: (1) children with similar age range of this study; (2) same statistical procedures for construction of the percentile curves (LMS method); (3) presence of 10th, 50th, and 90th percentile values; and (4) same protocols for anthropometric measurements.

The Ethics Committee on Research of the Federal University of Parana approved the study (CAAE: 5371.0.000.091-10). Each school gave a formal permission to collect the data. Each child's parent/guardian provided written informed consent for participation in the study.

Results

Among the 2,750 children invited to participate in the study, 26% did not return the consent form signed by parents/guardians or refused to participate. These children were not evaluated. Additionally, one child with 15 years old was excluded. There were no losses due to incomplete data filling. Thus, the final sample was composed of 2,035 children (1,016 boys and 1,019 girls) who had a mean age of 8.9±1.4 years old. The majority of the sample included students who studied in the morning period (55.4%), from public schools (63.3%), and from schools located in the urban area. According to the WHO criteria, 0.8% of children were underweight, 19.4% were overweight and 6.0% were obese.

Considering the age- and sex-specific smoothed percentiles values, BMIincreased with age both in boys and girls. BMI tended to be similar in boys and girls up to 10 years. At age 11, girls had higher BMI values than boys. WC had a slightly increase up to 8 years of age. After this age, there was a faster increase of WC in both boys and girls. WC was similar in boys and girls up to 8 years of age. Girls had a higher WC than boys at posterior ages. WHtR ​​remained stable up to 9 years of age. Minimal reductions in the WHtR values were observed at posterior ages. This trend was similar in boys and girls (Table 1).

Table 1

Smoothed age- and sex-specific percentile values for body mass index, waist circumference and waist-height ratio.

BMI 10th and 50th percentile values were similar among children from different studies, both in boys and girls. The largest differences between countries occurred in the 90th percentile values. Children from Colombo (Brazil) had similar BMI percentile values than German children and higher than children from other countries, including those from the WHO study and those from United States, India, and Pakistan. This pattern was similar in boys and girls (Fig. 1).

Figure 1

Comparison of the 10th, 50th, and 90th percentile values for body mass index in children from Colombo with children from other countries

For WC, differences between countries were also more evident in the 90th percentile values. Boys and girls from Colombo (Brazil) had lower age-specific 90th percentile values than children from other countries. Additionally, Mexican boys and girls had the highest 90th percentile values for WC. Boys from Germany and girls from Pakistan also had higher 90th percentile values than children from Colombo (Brazil) and other countries (Fig. 2).

Figure 2

Comparison of the 10th, 50th, and 90th percentile values for waist circumference in children from Colombo with children from other countries

Differences for WHtR percentile values between children from Colombo (Brazil) and other countries were more evident, considering the 90th percentile values. However, in some cases, the 50th percentile values among children from a country were similar to the 10th percentile values from another countries (e.g., children from Colombo Brazil and Hong Kong had a 50th percentile values ​​very close to the 10th percentile values of children from India). Boys and girls from Colombo (Brazil) had intermediate or lower percentile values in comparison to children from other countries. The highest 90th percentile values for WHtR were observed in Pakistani boys and girls (Fig. 3).

Figure 3

Comparison of the 10th, 50th, and 90th percentile values for waist-to-height ratio in children from Colombo with children from other countries

Discussion

To our knowledge, this was the first study that shows BMI, WC and WHtR percentile values in a sample of Brazilian children and compares them with international data. The comparison of anthropometric indicators of general and abdominal obesity is useful and feasible to identify growth patterns among children from different regions/countries.18 Three practical implications can be highlighted with the present study: (1) it allows a better estimate of growth pattern because the LMS method was used, (2) it may show child populations with physical growth trends that are favorable to nutritional disorders (i.e., a child population with elevated anthropometric indices in comparison to others), and (3) it tests the need of anthropometric indices percentile curves for Brazilian children.

The main evidence of this study was that children from Colombo had higher BMI percentiles values when compared to children from several countries. For example, boys and girls from Colombo had a higher 90th percentile value for BMI than those proposed by CDC16 and WHO,15 which are frequently used as reference curves. A multifactorial combination (genetic, social, behavioral and economic) may explain the differences between populations in the physical growth pattern.2 , 27 However, we observed that Brazilian children had higher BMI percentile values than children from countries in which childhood obesity has very large prevalence rates.16 , 17 These evidences reinforce the importance of public policies to combat and prevent the high BMI among Brazilian children. Interventions in different levels (e.g., improvement of economic condition, nutrition education and physical activity promotion) can contribute to healthy physical growth in Brazilian children and avoid a probable increase of nutritional disorders (e.g., general obesity) in the next years. Considering the WC, children from Colombo had the lower WC percentile values than those from several countries, especially if the 50th and 90th percentile values are observed. These positive findings indicate a WC pattern (especially the 90th percentile value) that is still lower in this sample of Brazilian children than those found in children from countries with concerning abdominal obesity rates.3

Often, studies used WC reference curves that were not based on data from their specific children (i.e., studies with Brazilian children used WC reference values from non-Brazilian children).3 , 28 Because the difference between percentile values, the use of reference curves from other countries (mainly Germany18 and Mexico11) can underestimate the real proportion of abdominal obesity in children from Colombo (Brazil). Therefore, building WC reference curve with a representative sample of Brazilian children is relevant for monitoring the physical growth among childhood in this country. A reference curve that is based on multinational samples, such as the existing ones for BMI,15 will had additional advantages due to the possibility of inter-country comparison. Considering that abdominal obesity has a strong impact on children's health,4 , 6 , 9 the development of Brazilian and international reference curves are crucial to design public policies focused on preventing and combating the childhood's abdominal obesity.

WHtR was the only physical growth indicator that was stable or slightly decreased with age among children from Colombo. This trend was also observed in other studies.10 , 12 , 14 , 19 Boys from Colombo had lower percentile values than those noted in most studies.12 , 14 , 19 Among girls, percentile values for WHtR were intermediate: lower than the percentile values obtained in some countries12 , 14 and higher than other ones.10 , 19 In general, children from Colombo had a healthier WHtR pattern in comparison to children from other countries. In clinical and epidemiological practice, the cutoff point of 0.50 has been frequently used to identify children with high WHtR.4 , 9 , 12 , 14 However, our results and the percentile values observed in other countries (Fig. 3) indicate that this cutoff may not be appropriated to identify abdominal obesity among children, especially in early ages. Therefore, identifying the WHtR cutoffs that may discriminate cardiovascular risk should be stimulated. This is fundamental for monitoring secular trends and the public health impact of abdominal obesity among children in Brazil and other countries.

Some strengths of the present study should be highlighted. Again, we highlighted that this was the first study that includes percentile values for BMI, WC and WHtR in a sample of Brazilian children. Another strength was the use of LMS method for smoothing the percentile values. It allowed to describe the dimensions of the anthropometric indicators and their changes with age, considering statistical parameters that improve the interpretation of physical growth.24 Third, all studies were selected because they used the same physical growth indicator, they used the same anatomical point, and they adopted the same statistician procedure (LMS method) for the construction of percentile values.10 - 20 These similarities were important to able the inter-study comparison. Finally, this study selected children from different regions (urban and rural) and school systems (public and private) from Colombo.

This study also had limitations. The sample of this study included children from a small Brazilian municipality and our results should not be extrapolated to other or all regions of Brazil. Additionally, these percentile values should not be used for nutritional status classification in samples of Brazilian children. Another limitation was the small sample of children at some ages (6 and 11 years of age), which may distort the real percentile values. However, other studies used a similar amount of children at some ages.10 , 11 , 14 , 18 , 20 Additionally, the trends were consistent between ages, which suggests that the low sample size in some ages did not substantially distort the physical growth pattern and the interpretation of the findings.

In conclusion, clear differences in BMI, WC and WHtR were found among children from Colombo (Brazil) and other countries. Boys and girls from Colombo had higher BMI values than children from other countries, including North American children and the values presented by the WHO. Inversely, children from Colombo (Brazil) had intermediate or lower percentile values ​​for WC and WHtR in comparison to children from other countries. This was a positive result that indicates a growth pattern at lower risk for abdominal obesity.

Introdução

O padrão de crescimento corporal indica o desenvolvimento do corpo "aceitável" e "esperado" durante a infância, o qual todas as crianças devem alcançar.1 No entanto, a ocorrência de distúrbios nutricionais relacionados ao crescimento da criança, tal como a obesidade geral ou centralizada (abdominal), reflete a interação entre fatores ambientais desfavoráveis ​​e/ou predisposição genética.2 Como a obesidade geral e abdominal estão cada vez mais presentes em crianças3 e aumentam as chances de complicações metabólicas precoces4 , 5 e futuras,6 o monitoramento do crescimento físico é crucial na promoção da saúde das crianças.

A combinação de diferentes medidas antropométricas (por exemplo, peso, altura ou circunferência da cintura [CC]) ou indicadores (por exemplo, índice de massa corporal [IMC] e relação cintura-estatura [RCEst]) tem sido frequentemente utilizada em estudos sobre o crescimento e saúde da criança.6 - 8 Desses indicadores antropométricos, o IMC é o mais frequentemente utilizado para identificar o padrão de crescimento físico e estado nutricional na prática clínica e epidemiológica, pois é um indicador simples e de baixo custo, bem como um forte preditor de saúde da criança.7 , 8 A CC representa o acúmulo de gordura abdominal e visceral e prevê fatores de risco cardiovascular, assim como ou até mesmo melhor do que o IMC.4 , 6 Outros estudos enfatizaram que RCEst está fortemente associada a fatores de risco cardiovascular em idades menores.5 , 9 Assim, o uso desses diferentes métodos antropométricos permite uma melhor estimativa do padrão de crescimento infantil e estado nutricional durante a infância.

Curvas percentílicas de referência foram desenvolvidas para mostrar o padrão de crescimento e estado nutricional das populações pediátricas de diferentes países.10 - 20 Estas curvas utilizam o método LMS, um procedimento estatístico para uma estimativa mais robusta de valores percentílicos, especialmente se as variáveis ​​de crescimento físico não têm uma distribuição simétrica na população.21 , 22

Alguns estudos também utilizaram o método LMS para comparar massa corporal e percentis de altura de crianças brasileiras com as de outros países.23 , 24 No entanto, uma comparação dos valores de percentis de IMC, CC e RCEst entre as crianças brasileiras e crianças de outros países é desconhecida. Um estudo com esses diferentes indicadores antropométricos pode representar uma melhor estimativa do padrão de crescimento físico entre as crianças brasileiras. Além disso, é necessário testar se há diferença antropométrica entre as crianças do Brasil e aquelas desses países, a fim de identificar padrões distintos de crescimento e testar a necessidade das curvas percentílicas antropométricas para as crianças brasileiras.18 Finalmente, essa comparação pode identificar se uma população infantil tem tendências de crescimento físico (para condições ambientais e genéticas) que favorecem distúrbios nutricionais, como a obesidade geral e abdominal.2 Essas questões são importantes para o desenvolvimento de políticas públicas destinadas a reduzir distúrbios nutricionais em crianças brasileiras.

Portanto, o objetivo desse estudo foi determinar o padrão de crescimento físico (IMC, CC e RCEst) em crianças em idade escolar da cidade de Colombo, estado do Paraná, sul do Brasil, e compará-lo com o crescimento físico de crianças de outros países.

Método

Esse foi um estudo transversal, realizado na cidade de Colombo, estado do Paraná, sul do Brasil. Esse município está localizado ao norte da região metropolitana de Curitiba (capital do estado) e seu Índice de Desenvolvimento Humano (IDH 2000) é 0,764, o 107º entre os 399 municípios no estado do Paraná. Colombo tinha 27.000 crianças matriculadas em aulas regulares da 1ª a 5ª séries em escolas públicas e privadas. Essa foi a população de estudo.

Os seguintes parâmetros estatísticos foram considerados para estimar o tamanho da amostra: (1) nível de confiança de 95%, (2) erro de amostragem de 3%, (3) prevalência da obesidade (pelo menos um indicador de obesidade) de 50%, a qual considera a máxima variância e superestima o tamanho da amostra, e (4) efeito do desenho de 1,4.25 Assim, o tamanho mínimo da amostra do estudo foi estimado em 1.978 crianças. Uma margem de 20% foi adicionada para possíveis perdas e recusas durante a coleta de dados. Portanto, a amostra estimada incluiu 2.400 crianças.

As escolas foram agrupadas em três estratos: escolas públicas da área urbana, escolas públicas na área rural, e escolas particulares. Em primeiro lugar, foi realizada uma seleção aleatória de escolas em cada um dos três estratos. O número de escolas por estrato foi calculado considerando-se a proporcionalidade das crianças em cada estrato. Todas as escolas selecionadas foram convidadas e aceitaram participar do estudo. Em segundo lugar, todas as crianças matriculadas em turmas do 1° ao 5° ano do ensino fundamental foram convidadas a participar do estudo. Visitamos 14 escolas, o que incluiu um total de 138 classes e 2.750 crianças convidadas a participar desse estudo.

As medidas antropométricas (peso, estatura e CC) foram obtidas de março a setembro de 2012. Cada criança foi avaliada individualmente, a fim de minimizar ressalvas. Todas as medições foram realizadas por um único avaliador experiente com o objetivo de excluir erros interexaminador. Dois professores de Educação Física realizaram a anotação de dados antropométricos.

Os materiais utilizados nesse estudo foram: fita métrica (Easyread Cateb(r), São Paulo, Brasil) (0,1cm de largura) fixa em uma parede que não tinha rodapé para determinar a altura; balança digital (Wiso(r), Santa Catarina, Brasil) (resolução de 100g e capacidade de 150kg) para medir o peso corporal; e uma trena de metal (Cescorf(r), Rio Grande do Sul, Brasil) (resolução de 0,1cm) para avaliar a CC. A altura e a massa corporal foram medidas de acordo com o protocolo padrão.26 Para as medições de altura e peso corporal, a criança foi avaliada na posição de pé, sem sapatos e vestindo o uniforme de Educação Física. Medidas de peso e altura foram utilizadas para calcular o IMC (kg/m²). O IMC foi classificado por sexo e idade de acordo com os valores propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS).15

A CC foi medida na posição em pé no ponto médio entre a margem costal inferior e a crista ilíaca.6 Duas medidas foram obtidas de cada criança e a média delas foi calculada (coeficiente de correlação intraclasse=0,99). A relação cintura-estatura (RCEst=CC/altura) foi calculada.6

A idade foi calculada considerando-se a diferença entre o aniversário e a data de coleta. O seguinte critério foi usado para determinar o intervalo entre as idades: 6,0-6,9=6; 7,0-7,9=7 anos; 8,0-8,9=8; 9,0-9,9=9 anos; 10,0-10,9=10 anos, e 11,0-11,9=11 anos. Sexo, tipo de escola, turno, grau e localização da escola foram determinados de acordo com as informações obtidas a partir de cada conselho escolar.

As estatísticas descritivas foram baseadas em média e desvio padrão para as variáveis ​​contínuas, e em frequências absolutas e relativas para as variáveis ​​categóricas. Foram construídas curvas percentílicas específicas de idade e sexo para as variáveis ​​antropométricas (IMC, CC e RCEst), utilizando o método LMS.21 , 22 O método LMS presume que, para os dados positivos e independentes, a transformação de Box-Cox para cada idade pode ser empregada para normalizar a distribuição dos valores de cada uma das variáveis ​​antropométricas. Todos os valores percentuais específicos de sexo e idade para IMC, CC e RCEst (3, 10, 25, 50, 75, 90 e 97) foram suavizados com o programa LMSChartmaker Light versão 2.3 (The Institute of Child Health, Londres: www.healthforallchildren.co.uk).

Foram construídos gráficos que incluíram os valores percentuais 10, 50 e 90 das crianças desse estudo e de outros estudos. Valores percentuais de IMC foram comparados com dados da OMS,15 US Center for Disease Control and Prevention,16 Paquistão,20 Índia13 e Alemanha.17 Os valores percentuais da CC foram comparados com dados da Alemanha,18 Paquistão,14 México,11 Hong Kong19 e Índia.12 Finalmente, valores percentuais de RCEst foram comparados com valores da Índia,12 Hong Kong,19 Paquistão14 e Noruega.10 Esses estudos foram escolhidos considerando: (1) crianças com faixa etária semelhante à desse estudo; (2) mesmos procedimentos estatísticos para a construção das curvas percentílicas (método LMS); (3) presença dos valores percentuais 10, 50 e 90, e (4) mesmos protocolos para medidas antropométricas.

O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Paraná aprovou o estudo (CAAE: 5371.0.000.091-10). Cada escola deu sua permissão formal para coletar os dados. Cada um dos pais/responsáveis de cada criança assinou um termo de consentimento para a participação no estudo.

Resultados

Entre as 2.750 crianças convidadas a participar do estudo, 26% não retornaram o formulário de consentimento assinado pelos pais/responsáveis ​​ou se recusaram a participar. Essas crianças não foram avaliadas. Além disso, uma criança com 15 anos de idade foi excluída. Não houve perdas devido ao preenchimento incompleto de dados. Assim, a amostra final foi composta por 2.035 crianças (1.016 meninos e 1.019 meninas) que tinham uma idade média de 8,9 ± 1,4 anos de idade. A maior parte da amostra foi composta por alunos que estudavam no período da manhã (55,4%), em escolas públicas (63,3%) e em escolas localizadas na área urbana. De acordo com os critérios da OMS, 0,8% das crianças apresentavam baixo peso, 19,4% apresentavam sobrepeso e 6,0% eram obesos.

Considerando-se os valores percentuais suavizados e específicos para sexo e idade, o IMC aumentou com a idade, tanto em meninos quanto em meninas. O IMC mostrou tendência a ser semelhante em meninos e meninas até os 10 anos de idade. Aos 11 anos, as meninas apresentavam valores de IMC mais elevados do que os meninos. A CC teve um ligeiro aumento até os 8 anos de idade. Após essa idade, houve um aumento mais rápido da CC tanto para os meninos quanto para as meninas. A CC foi semelhante em meninos e meninas até os 8 anos de idade. As meninas apresentaram uma CC mais elevada do que os meninos em idades posteriores. A RCEst manteve-se estável até os 9 anos de idade. Foram observadas reduções mínimas nos valores de RCEst em idades posteriores. Essa tendência foi semelhante em meninos e meninas (tabela 1).

Tabela 1

Valores percentuais suavizados específicos de sexo e idade para o índice de massa corporal, circunferência da cintura e relação cintura-estatura

Os percentis 10 e 50 de IMC foram semelhantes entre as crianças de diferentes estudos, tanto em meninos quanto em meninas. As maiores diferenças entre os países ocorreram nos valores do percentil 90. As crianças de Colombo (Brasil) apresentaram percentis de IMC semelhantes aos de crianças alemãs e maiores do que de crianças de outros países, incluindo as crianças do estudo da OMS e dos Estados Unidos, Índia e Paquistão. Este padrão foi semelhante em meninos e meninas (fig. 1).

Figura 1

Comparação dos valores de percentis 10, 50, e 90 para índice de massa corporal entre crianças de Colombo e crianças de outros países

Para a CC, as diferenças entre os países também foram mais evidentes nos valores de percentil 90. Os meninos e meninas de Colombo (Brasil) apresentaram valores de percentil 90 mais baixos específicos para idade do que as crianças de outros países. Além disso, os meninos e meninas mexicanas apresentaram os maiores valores de percentil 90 para CC. Meninos da Alemanha e meninas do Paquistão também apresentaram valores de percentil 90 mais elevados do que as crianças de Colombo (Brasil) e de outros países (fig. 2).

Figura 2

Comparação dos valores de percentis 10, 50, e 90 para circunferência da cintura entre crianças de Colombo e crianças de outros países

As diferenças para valores percentuais da RCEst entre crianças de Colombo (Brasil) e de outros países foram mais evidentes, considerando os valores de percentil 90. No entanto, em alguns casos, os valores de percentil 50 entre as crianças de um país foram similares aos valores de percentil 10 de outros países (por exemplo, as crianças de Colombo Brasil e Hong Kong tiveram valores de percentil 50 muito próximos dos valores de percentil 10 de crianças da Índia). Meninos e meninas de Colombo (Brasil) apresentaram valores de percentil intermediários ou mais baixos em comparação com as crianças dos outros países. Os maiores valores de percentil 90 para RCEst foram observados em meninos e meninas paquistanesas (fig. 3).

Figura 3

Comparação dos valores de percentis 10, 50, e 90 para razão cintura-altura entre crianças de Colombo e crianças de outros países.

Discussão

Em nosso conhecimento, esse foi o primeiro estudo que mostra os valores percentuais do IMC, CC e RCEst em uma amostra de crianças brasileiras e os compara com dados internacionais. A comparação dos indicadores antropométricos de obesidade geral e abdominal é útil e viável para identificar padrões de crescimento entre as crianças de diferentes regiões/ países18 Três implicações práticas podem ser destacadas com o presente estudo: (1) ele permite uma melhor estimativa do padrão de crescimento porque o método LMS foi utilizado, (2) pode demonstrar populações infantis com tendências de crescimento físico que são favoráveis ​​a distúrbios nutricionais (ou seja, uma população de crianças com índices antropométricos elevados em comparação com as outras), e (3) ele testa a necessidade das curvas percentílicas dos índices antropométricos para crianças brasileiras.

A principal evidência do estudo foi que as crianças de Colombo apresentaram maiores valores percentis de IMC quando comparadas a crianças de vários países. Por exemplo, meninos e meninas de Colombo tinham um valor de percentil 90 para o IMC maior do que os propostos pelo CDC16 e pela OMS,15 que são frequentemente usados ​​como curvas de referência. Uma combinação multifatorial (fatores genéticos, sociais, comportamentais e econômicos) pode explicar as diferenças entre as populações em relação ao padrão de crescimento físico.2 , 27 No entanto, observamos que as crianças brasileiras apresentaram valores percentuais mais elevados de IMC do que as crianças dos países em que a obesidade infantil tem grandes taxas de prevalência.16 , 17 Essas evidências reforçam a importância de políticas públicas para combater e prevenir o IMC elevado entre as crianças brasileiras. Intervenções em diferentes níveis (por exemplo, a melhoria da condição econômica, educação nutricional e promoção da atividade física) podem contribuir para o crescimento físico saudável em crianças brasileiras e evitar um provável aumento de distúrbios nutricionais (por exemplo, obesidade geral) nos próximos anos.

Considerando a CC, as crianças de Colombo tinham os menores valores percentuais para CC do que aquelas provenientes de vários países, especialmente se os valores percentis 50 e 90 forem observados. Esses resultados positivos indicam um padrão de CC (especialmente o valor do percentil 90) que ainda é menor nessa amostra de crianças brasileiras do que os encontrados em crianças de países com taxas alarmantes de obesidade abdominal.3

Com frequência os estudos utilizaram curvas de referência para CC que não foram baseadas em dados específicos de suas crianças (ou seja, os estudos com crianças brasileiras usaram valores de referência de CC de crianças não brasileiras).3 , 28 Por conta da diferença entre os valores percentuais, o uso de curvas de referência de outros países (principalmente Alemanha18 e México11) pode subestimar a proporção real da obesidade abdominal em crianças de Colombo (Brasil). Portanto, a construção da curva de referência da CC com uma amostra representativa de crianças brasileiras é relevante para o monitoramento do crescimento físico da população infantil no país. A curva de referência que é baseada em amostras multinacionais, como as existentes para o IMC,15 terá vantagens adicionais graças à possibilidade de comparação entre países. Considerando que a obesidade abdominal tem um forte impacto na saúde das crianças,4 , 6 , 9 o desenvolvimento de curvas de referência nacionais e internacionais são cruciais para elaborar políticas públicas voltadas para a prevenção e combate à obesidade abdominal na infância.

A RCEst foi o único indicador de crescimento físico que ficou estável ou diminuiu ligeiramente com a idade entre as crianças de Colombo. Essa tendência também foi observada em outros estudos.10 , 12 , 14 , 19 Os meninos de Colombo apresentaram valores percentuais mais baixos do que os observados na maioria dos estudos12 , 14 , 19 Entre as meninas, os valores percentuais para RCEst foram intermediários: menor que os valores percentuais obtidos em alguns países12 , 14 e maior do que em outros.10 , 19 Em geral, as crianças de Colombo tinham um padrão mais saudável de RCEst em comparação com as crianças dos outros países. Na prática clínica e epidemiológica, o ponto de corte de 0,50 tem sido frequentemente usado para identificar as crianças com RCEst alta.4 , 9 , 12 , 14 No entanto, os nossos resultados e os valores percentuais observados em outros países (fig. 3) indicam que esse ponto de corte pode não ser apropriado para identificar obesidade abdominal em crianças, especialmente em idades mais jovens. Portanto, a identificação dos pontos de corte da RCEst que podem discriminar risco cardiovascular deve ser estimulada. Isso é fundamental para monitorar tendências seculares e o impacto na saúde pública da obesidade abdominal em crianças no Brasil e em outros países.

Alguns pontos fortes do presente estudo devem ser destacados. Mais uma vez, destacamos que esse foi o primeiro estudo a incluir valores de percentil para IMC, CC e RCEst em uma amostra de crianças brasileiras. Outro ponto forte foi a utilização do método LMS para suavizar os valores percentuais. Ele permitiu descrever as dimensões dos indicadores antropométricos e suas alterações com a idade, considerando os parâmetros estatísticos que melhoram a interpretação do crescimento físico.24 Em terceiro lugar, todos os estudos foram selecionados porque eles usaram o mesmo indicador de crescimento físico, usaram o mesmo ponto anatômico, e adotaram o mesmo procedimento estatístico (método LMS) para a construção de valores percentuais.10 - 20 Essas semelhanças foram importantes para permitir a comparação interestudo. Finalmente, esse estudo selecionou crianças de diferentes regiões (urbanas e rurais) e os sistemas de ensino (público e privado) de Colombo.

Esse estudo também teve limitações. A amostra do estudo incluiu crianças de um pequeno município brasileiro e nossos resultados não devem ser extrapolados para outras ou todas as regiões do Brasil. Além disso, estes valores percentuais não devem ser utilizados para classificar o estado nutricional em amostras de crianças brasileiras. Outra limitação foi a pequena amostra de crianças em algumas idades (6 e 11 anos de idade), o que pode distorcer os valores percentuais reais. No entanto, outros estudos utilizaram um número similar de crianças em algumas idades.10 , 11 , 14 , 18 , 20 Além disso, as tendências foram consistentes entre as idades, o que sugere que o tamanho reduzido da amostra em algumas idades não distorce substancialmente o padrão de crescimento físico e a interpretação dos resultados.

Em conclusão, diferenças claras no IMC, CC e RCEst foram encontradas entre as crianças de Colombo (Brasil) e outros países. Meninos e meninas de Colombo tiveram valores de IMC mais elevados do que as crianças de outros países, incluindo crianças norte-americanas e os valores apresentados pela OMS. Inversamente, as crianças de Colombo (Brasil) apresentaram valores percentuais intermediários ou mais baixos para CC e RCEst em comparação com as crianças dos outros países. Esse foi um resultado positivo que indica um padrão de crescimento com menor risco de obesidade abdominal.