[Should pediatric parenteral nutrition be individualized?].

INTRODUCTION: Parenteral nutrition (PN) formulations are commonly individualized, since their standardization seem inadequate for the pediatric population. This study aimed to evaluate the nutritional state and the reasons for PN individualization in pediatric patients using PN hospitalized in a tertiary hospital in Campinas, São Paulo.
METHODS: This longitudinal study comprised patients using PN followed by up to 67 days. Nutritional status was classified according to the criteria established by the World Health Organization (WHO) (2006) and WHO (2007). The levels of the following elements on blood were analyzed: sodium, potassium, ionized calcium, chloride, magnesium, inorganic phosphorus and triglycerides (TGL). Among the criteria for individualization, were considered undeniable: significant reduction in blood levels of potassium (<3 mEq/L), sodium (<125 mEq/)L, magnesium (<1 mEq/L), phosphorus (<1.5 mEq/L), ionic calcium (<1 mmol) and chloride (<90 mEq/L) or any value above the references.
RESULTS: Twelve pediatric patients aged 1 month to 15 years were studied (49 individualizations). Most patients were classified as malnourished. It was observed that 74/254 (29.2%) of examinations demanded individualized PN by indubitable reasons.
CONCLUSION: The nutritional state of patients was considered critical in most cases. Thus, the individualization performed in the beginning of PN for energy protein adequacy was indispensable. In addition, the individualized PN was indispensable in at least 29.2% of PN for correction of alterations found in biochemical parameters.

Introduction

In 1968, Dudrick, Vars, and Rhoads1 became famous for starting parenteral nutrition (PN) formulations.2 In 1972, Solassol and Joyeux reported the successful use of the parenteral formula that would become known as 3-in-1, containing amino acids, a glucose and lipid emulsion, as well as electrolytes, vitamins, and trace elements.3 PN is an effective nutritional strategy for survival, but it is associated with clinical complications such as infections, metabolic and minerals disorders, hypertriglyceridemia, and liver alterations.4 According to the American Society for Parenteral & Enteral Nutrition (ASPEN),5 PN is a complex therapy associated with adverse effects, and even death, when safety guidelines are not followed. Thus, for an appropriate and safe prescription, it is necessary to meet the needs of protein, energy, macronutrients, micronutrients, fluid homeostasis, and acid-base balance.

The PN formula can be standardized or individualized for adults. Regarding the pediatric population, the formulations are commonly individualized due to peculiarities related to growth and development and, consequently, different nutritional demands. However, there have been an increasing number of studies on standardized 3-in-1 PN (industrialized) for children. According to Colomb et al 6 and Rigo et al,7 the advantages of using the standardized solution are: reduction in the risk of infection, decrease in prescription errors and complications caused by inadequate use of incompatible compounds, and easy handling reported by health professionals.

Considering that, in Brazil, the use of standardized PN is not a common practice in Pediatrics, and with regard to the abovementioned facts, the aim of the present study was to evaluate the nutritional status and the reasons for PN individualization in pediatric patients receiving PN in a tertiary hospital in Campinas-SP.

Method

This was a longitudinal study performed in 12 patients receiving PN, admitted to the pediatric ward and the pediatric intensive care unit (PICU) of a tertiary hospital in Campinas-SP. Patients were followed for up to 67 days of PN use.

The study inclusion criteria were: use of individualized PN, and signature of the informed consent by the parents/guardians. When the PN was discontinued, but the patient subsequently started receiving it again, this patient was included in the study only with regard to the first instance.

The weight and height of patients were measured according to the techniques proposed by the World Health Organization (WHO)8 and Lohman, Roche, and Martorell.9 The instruments used were: stadiometer (to the nearest 0.1cm), electronic Filizola scale (Filizola(r) - São Paulo, Brazil) (capacity of 2.5kg to 150kg), and Toledo digital scale (Toledo(r) - São Paulo, Brazil ) (capacity of 0.1kg to 15kg).

Nutritional status was classified according to the criteria proposed by the WHO10 , 11 as follows:

- For the variable weight/age: z-score <-3 is equivalent to very low weight for age; z-score between -3 and -2 is equivalent to low weight for age; z-score is ≥-2 and ≤+2 is equivalent to adequate weight for age; z-score >+2 is equivalent to high weight for age. This variable was used to classify the nutritional status of patients younger than 10 years of age.

- For the variable BMI/age: z-score < -3 is equivalent to severe underweight; z-score between -3 and -2 is equivalent to underweight; z-score ≥-2 and ≤+1 is within the normal range; z-score between +1 and +2 is equivalent to overweight; z-score between +2 and +3 is equivalent to obesity; z-score is > +3 is equivalent to severe obesity. This variable was used to classify the nutritional status of patients older than 10 years of age and was not been applied to patients younger than 10 years due to the difficulty of data collection for height.

To monitor patients receiving PN, it is the routine of the nutrition support team service to perform laboratory tests, as recommended by ASPEN.2 - 12 Study data included those of up to 24 prior to individualization or re-individualization of the PN bag. Blood measurements of sodium, potassium, ionized calcium, chloride (method: ion selective electrode), magnesium (method: colorimetric xilidil blue), inorganic phosphorus (method: UV phosphomolybdate), and triglycerides (method: colorimetric enzyme) were performed at the Clinical Pathology Laboratory of Hospital de Clínicas, a tertiary hospital in Campinas. Table 1 shows the reference values ​​used by the Clinical Pathology Laboratory.

Table 1

Reference values used by the Laboratory of Clinical Pathology, Hospital de Clinícas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brazil.

The criteria used for individualization of PN were: protein-energy adequacy, performed when the patient starts the PN; Protein-energy re-adequacy, performed after the start of the PN; hyponatremia; hypernatremia; hypokalemia; hyperkalemia; hypocalcemia; hypercalcemia; hypomagnesemia; hypermagnesemia; hypophosphatemia; hyperphosphatemia; hypochloremia; hyperchloremia; and hypertriglyceridemia. Among the individualization criteria, the following were considered indisputable: significant reduction in blood levels (potassium <3mEq/L, sodium <125mEq/L, magnesium <1mEq/L, phosphorus <1.5mEq/L, ionic calcium <1 mmol/L, chloride <90 mEq/L), or any value higher than the reference value. For higher values, the need for individualization was ​​considered indisputable, as the infusion discontinuation is the first necessary measure. In the case of triglycerides, values >250mg/dL were considered.

The PN was prescribed by a physician specialized in nutrition and a specialist in parenteral and enteral nutrition working in the nutrition support team. The prescribed amounts were generally in agreement with ASPEN13 and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN).14 However, in some cases there was initial modification, or during evolution, according to the nutritional and laboratory assessment. The pharmacochemical standards were respected in all cases and attested by the pharmacist of the nutrition support team and by the professional in charge of preparing the formulation, according to Board Resolution No. 63, of 07/06/2000.15

The SPSS(r) release 17 was used to assess the frequencies and perform the descriptive analysis of the data.

The project was approved by the Ethics Committee of the School of Medical Sciences, Universidade Estadual de Campinas (No 538/2011).

Results

A total of 12 patients (nine males and three females) were studied, with a total of 49 individualizations. The assessed patients' age ranged from 4 months to 15 years and 4 months, with exclusive PN in 39/49 (79.6%).

Table 2 shows the age, nutritional status, time of assessment, the number of individualizations performed for each patient, place of admission, and patient outcome. The nutritional status of patients, according to the weight/age, was rated as very low weight (n=6), low weight (n=1), or adequate weight for age (n=2). Two adolescents were classified as having severe underweight according to BMI/age (Table 2).

Table 2

Description of the sample according to age, nutritional status, time of evaluation, PN route of administration, number of individualizations performed in each patient, place of hospitalization, and outcome.

Table 3 shows that, with the exception of ionic calcium and magnesium, laboratory tests were within the reference values ​​in most cases assessed for the 1st individualization. Regarding the re-individualizations, it was observed that magnesium and triglycerides levels were, most of times, out of the reference range.

Table 3

Adequacy of laboratory tests in the 24 hours prior to the first individualization and the other re-individualizations.

Table 4 shows that 74/254 (29.2%) of the assessments required PN individualization due to unquestionable reasons, according to blood levels.

Table 4

Percentage of unquestionable reasons for the need of individualization, according to blood levels.

At the start of PN use, protein-energy adequacy was observed in accordance with clinical and nutritional status as the only indication or associated to individualization (n=12, 100%). Later, when there was need for re-individualizations, protein-energy readjustment was the main reason in 13/37 (35.2%) cases.

Discussion

The nutritional status of the hospitalized patient suffers the actions of metabolic stress. Critical pediatric patients, especially infants and children, are very vulnerable to the consequences generated by this situation. During the stress process, there is a loss of fatty tissue as well as muscle, which can aggravate malnutrition and significantly impair response to the disease.

The majority of the assessed patients were admitted to the PICU with exclusive PN, of whom 63.6% were classified as having severe malnutrition. Knowing that body weight may be "masked" due to the inflammatory process with presence of edema, it is possible that the nutritional status of these patients was underestimated, which may raise this malnutrition percentage. Severe malnutrition was found mostly in children aged <1 year and 2 months. This can be explained by the fact that infants are more susceptible to losses of nutritional status in relation to older children. Therefore, the offered nutrition support is of utmost importance for patient survival and recovery.16

Nutritional support through PN is one of the ways to improve nutritional status. In pediatrics, PN is commonly individualized; its main advantage is the specific prescription according to the nutritional needs and the clinical condition of patients.17 In the present study, at first, the PN of all patients was individualized due to protein-energy adequacy, as the only or associated indication. Later, when re-individualizations were required, protein-energy readjustment was the reason for re-individualizations in 35.2% of cases. However, standardized PN has been identified as a strategic option in some studies.6 , 7

These studies reported the possible benefits of standardized PN, such as reducing the risk of infection; however, these studies are not comparative. Other advantages mentioned in the studies include the reduction in prescription errors; decrease in complications caused by inadequate use of incompatible compounds; and easy handling, reported by health professionals.6 , 7

According to the studies by Agostoni18 and Colomb et al,6 most hospitals do not have trained professionals to prescribe PN. Furthermore, few units have adequate conditions to prepare the prescribed PN formula. In Brazil, these conditions are regulated by current legislation (Board Resolution No. 63 of 07/06/2000).15

Riskin, Shiff, and Shamir,17 verified, through telephone consultations, that of the 25 NICUs in Israel, 18 used standardized PN. Moreover, among the seven NICUs that used individualized PN, six stored standardized PN for weekends and evenings. In Israel, most NICUs are small- and mid-sized and there is no readily available nutrition support team. Thus, the authors suggest the use of standardized PN for most newborns and individualized PN for those who need it. However, according to ASPEN,19 in some cases, such as neonates, pediatric, and critically-ill patients, the use of standardized PN can be difficult.

In Brazil, the individualized PN bags are prescribed by the physician and formulated under the supervision of a pharmacist, in accordance with current legislation (Board Resolution No. 63 of 07/06/2000),15 which defines the necessary care and controls in the practice of nutritional therapy, including the need of a nutrition support team, which must necessarily be comprised of at least one professional from each category (doctor, nutritionist, nurse, pharmacist, and may include other professional according to the hospital) with specific training.15

Moreover, in many places, including Europe and Brazil, computer programs are used to calculate the prescription of individualized PN, helping to prevent the errors mentioned by the authors that argue in favor of standardized PN use, such as technical drug errors. Furthermore, computer programs coordinate the easy handling and convenience of use and communication between the pharmacy and the PN prescription staff.6

In the study by Colomb et al,6 two standard PN formulas (one for term newborns to children aged up to 2 years and another for children aged 2-18 years) were used. Approximately 30% of patients were not included in the study due to the need for individualization. However, the authors state that in clinical practice, these could be included, because the limitations outweigh the risks when the PN is used in the short term. According to ASPEN,4 PN formulations are often individualized and standardized PN may be an alternative. According to the ESPGHAN,14 a standardized PN formula may be used for short periods (up to two weeks); however, the individualized PN is preferable.14 - 18

In the present study, one to ten PN individualizations were conducted for each patient during the evaluation period (2-67 days). Although it is not possible to affirm, it can be speculated that PN use for a longer period of time results in a higher cumulative possibility of mineral and TGL disturbances. In fact, the possibility of mineral disturbances is a limiting factor for the prescription of PN. Among the sample patients, 10/12 (83.3%) required at least one re-individualization during PN use. According to all tests performed, 20.5% had values above and 8.7% had values below the reference values, which is considered an unquestionable reason for PN individualization.

Therefore, 29.2% were considered indisputable. In the study by Krohn et al,19 PICU patients were evaluated with standardized or individualized PN. The authors noted that 54% of the standardized PN required modifications. That is, it was necessary to carry out PN individualization during its use.

As for laboratory tests performed 24 hours before the first individualization, in this study, most were in agreement with the reference values, ​​except for ionic calcium and magnesium. Subsequently, an increase was observed in the inadequacies (especially TGL, phosphorus, and magnesium). Mineral disorders are common, especially because the sample included severely ill patients. Thus, PN re-individualizations were necessary to control the clinical picture.

Several studies with patients admitted in PICUs reported changes in levels of magnesium,21 potassium,22 phosphate,23 and ionic calcium,24 and the association of these alterations with clinical complications. As for hypertriglyceridemia, it may be associated with the use of PN and metabolic stress, which may be due to the disease or a pre-condition. Regarding the presence of hypomagnesemia, the frequent of use of thiazide diuretics, and especially loop diuretics in critically ill patients, explains its high incidence in this study. In fact, the literature reports a prevalence of 20-70% of hypomagnesemia in critically-ill patients.21

Therefore, blood levels of minerals should be monitored frequently and the volume and the adequate amount should be administered in the PN, always assessing the infused medications, the drug compatibility of the solution, and variations resulting from the disease. Thus, the PN for pediatric patients should be individualized and the legislation should be followed, so that the safety and effectiveness of the therapy are guaranteed.

It can be concluded that, in the present study, PN individualizations were essential for an adequate energy-protein intake due to impaired nutritional status and correction of abnormalities found in biochemical tests. Studies with larger samples may or may not confirm these findings in their entirety. Nevertheless, for pediatric patients, there is a clear need for PN individualization prescribed by professionals (the nutrition support team), aided and supervised by the hospital pharmacies. This seems to be the safest and most effective way to prescribe PN.

Introdução

Em 1968, Dudrick, Vars e Rhoads1 notabilizaram-se por iniciar as formulações de nutrição parenteral (NP).2 Em 1972 foi relatada, pelos pesquisadores Solassol e Joyeux, a utilização com sucesso da fórmula parenteral que ficaria conhecida como 3 em 1, contendo aminoácidos, emulsão lipídica e glicose, além de eletrólitos, vitaminas e oligoelementos.3 A NP é uma estratégia nutricional eficaz para sobrevida porém, está associada com complicações clínicas como infecções, distúrbios metabólicos, distúrbios de minerais, hipertrigliceridemia e alterações hepáticas.4 De acordo com a American Society for Parenteral & Enteral Nutrition (ASPEN),5 a NP é uma terapia complexa associada a efeitos adversos e até à morte, quando as diretrizes de segurança não são seguidas. Desta forma, para uma prescrição adequada e segura, é necessário conhecer as necessidades de proteína, energia, macronutrientes, micronutrientes, homeostase de fluidos e equilíbrio ácido base.

A fórmula da NP pode ser padronizada ou individualizada para adultos. Com relação à população pediátrica, as formulações são, comumente, individualizadas devido a peculiaridades relacionadas ao crescimento e desenvolvimento e, consequentemente, demandas nutricionais diferentes. Contudo, crescem os estudos sobre NP padronizada (industrializada), 3 em 1, para crianças. Segundo Colomb et al 6 e Rigo et al,7 as vantagens para utilização da solução padronizada são: redução dos riscos de infecção, diminuição dos erros de prescrição e das complicações ocasionadas pelo uso indevido de compostos incompatíveis e facilidade relacionada ao manuseio, relatada por profissionais da saúde.

Considerando que, no Brasi,l a utilização de NP padronizada não é uma prática comum na pediatria e diante do exposto, o objetivo do estudo foi avaliar o estado nutricional e os motivos para individualização da NP dos pacientes pediátricos em uso de NP internados em um hospital terciário de Campinas-SP.

Método

Este estudo teve caráter longitudinal conduzido com 12 pacientes em uso de NP internados na enfermaria e UTI pediátrica de um hospital terciário de Campinas-SP. Os pacientes foram acompanhados por até 67 dias de uso de NP.

Os critérios para inclusão no estudo foram: utilização da NP individualizada e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo responsável. Quando o paciente recebia alta da NP, mas retornava ao uso da mesma posteriormente, este paciente foi incluído no estudo apenas pela primeira vez.

Foram aferidos o peso e a altura dos pacientes segundo as técnicas propostas pela World Health Organization (WHO) 8 e Lohman, Roche e Martorell.9 Os instrumentos utilizados foram: estadiômetro (com precisão de 0,1cm) e balança digital da marca Filizola(r) eletrô nica (capacidade de 2,5kg a 150kg) e Toledo(r) eletrô nica (capacidade de 0,1kg a 15kg).

O estado nutricional foi classificado, de acordo com os critérios propostos pela WHO10 e WHO11 conforme segue:

- Para a variável peso/idade: se o escore z é menor que -3, equivale a muito baixo peso para a idade; se o escore z se situa entre -3 e -2, equivale a baixo peso para a idade; se o escore z é maior ou igual a -2 e menor ou igual a +2, equivale a peso adequado para a idade; se o escore é maior que +2, equivale a peso elevado para a idade. Esta variável foi utilizada para classificação do estado nutricional de pacientes até 10 anos de idade.

- Para a variável IMC/idade: se o escore z é menor que -3, isso equivale a magreza acentuada; se o escore z se situa entre -3 e -2, isso equivale a magreza; se o escore z é maior ou igual a -2 e menor ou igual a +1, eutrofia; se o escore se situa entre +1 e +2, isso equivale a sobrepeso; se o escore se encontra entre +2 e +3, isso equivale a obesidade; se o escore é maior que +3, isso equivale a obesidade grave. Esta variável foi utilizada para classificação do estado nutricional de pacientes acima de 10 anos de idade e não foi aplicada para pacientes com menos de 10 anos devido à dificuldade de coleta de dados da altura.

Para acompanhamento do paciente em uso de NP, é rotina do serviço da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) a realização de exames laboratoriais, conforme o recomendado pela ASPEN. 2 - 12 Computou-se para o estudo os dados de até 24 horas anteriores à individualização ou à reindividualização da bolsa de NP. Realizaram-se as dosagens sanguíneas de sódio, potássio, cálcio iônico, cloreto (método: Eletrodo Íon Seletivo), magnésio (método: Colorimétrico Azul de Xilidil), fósforo inorgânico (método: fosfomolibidato U.V) e triglicerídeo (TGL) (método: Enzimático colorimétrico) no Laboratório de Patologia Clínica do Hospital de Clínicas de um hospital terciário de Campinas. Na tabela 1 seguem os valores de referência utilizados pelo Laboratório de Patologia Clínica do Hospital de Clínicas.

Tabela 1

Valores de referência utilizados pelo Laboratório de Patologia Clínica do Hospital de Clínicas, Campinas, Brasil.

Os critérios utilizados para individualização da NP foram: adequação energética proteica, realizada quando o paciente inicia a NP; readequação energética proteica, realizada após o início da NP; hiponatremia; hipernatremia; hipopotassemia; hiperpotassemia; hipocalcemia; hipercalcemia; hipomagnesemia; hipermagnesemia; hipofosfatemia; hiperfosfatemia; hipocloremia; hipercloremia; hipertrigliceridemia. Dentre os critérios para individualização considerados indubitáveis, destacam-se: redução expressiva dos níveis sanguíneos (potássio <3 mEq/L; sódio <125 mEq/L; magnésio <1 mEq/L; fósforo <1,5 mEq/L; cálcio iônico <1 mmol/L; cloreto <90 mEq/L) ou qualquer valor superior aos de referência. Para os valores superiores considerou-se a necessidade de individualização indubitável, pois a interrupção da infusão é a primeira medida necessária. No caso do TGL foram considerados valores >250 mg/dL.

A NP foi prescrita por um dos médicos nutrólogos e especialista em nutrição parenteral e enteral que trabalham na EMTN. As quantidades prescritas estavam, de modo geral, em concordância com a ASPEN13 e a European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN).14 Porém, em alguns casos houve modificação inicial ou na evolução, segundo a avalição nutricional e laboratorial. As normas fármacoquímicas foram respeitadas em todos os casos e atestada pelo farmacêutico da EMTN e pela manipuladora destinada para confecção da mesma, de acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada nº. 63 de 06/07/2000.15

Utilizou-se o programa de computador Statiscal Package for the Social Sciences(r) (SPSS) versão 17 para apresentar as frequências e analises descritivas dos dados.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Ciências Médicas da UNICAMP (No 538/2011).

Resultados

Foram estudados 12 pacientes (9 meninos e 3 meninas) com um total de 49 individualizações. Os pacientes avaliados apresentaram idade variando de 4 meses a 15 anos e 4 meses de vida, sendo a NP exclusiva em 39/49 (79,6%).

Na tabela 2, observa-se a idade, o estado nutricional, o tempo de avaliação, a quantidade de individualizações realizadas em cada paciente, o local de internação e o desfecho do paciente. O estado nutricional dos pacientes, de acordo com o peso/idade, foi classificado como: muito baixo peso (n=6), baixo peso (n=1) e peso adequado para idade (n=2). Dois adolescentes foram classificados com magreza acentuada segundo o IMC/idade (tabela 2).

Tabela 2

Descrição da amostra, segundo a idade, o estado nutricional, o tempo de avaliação, a via de acesso da NP, a quantidade de individualizações realizadas em cada paciente, o local de internação e o desfecho

Na tabela 3, observa-se que, com exceção do cálcio iônico e do magnésio, os exames laboratoriais estavam dentro dos valores de referência na maioria dos casos avaliados para a 1ª individualização. Com relação às reindividualizações, percebeu-se que o magnésio e os triglicerídeos estavam, na maioria das vezes, fora dos parâmetros de referência.

Tabela 3

Adequação dos exames laboratoriais nas 24 horas anteriores à 1ª individualização e às demais reindividualizações

Na tabela 4, observa-se que 74/254 (29,2%) dos exames demandaram NP individualizada por motivos indubitáveis, de acordo com os níveis sanguíneos.

Tabela 4

Percentual de motivos indubitáveis para necessidade de individualização, de acordo com os níveis sanguíneos

No início da utilização da NP, observou-se a adequação energética proteica de acordo com o estado clínico e nutricional como indicação isolada ou associada para individualização (n=12; 100%). Posteriormente, quando houve necessidade de reindividualizações, a readequação energética proteica foi o motivo principal em 13/37 (35,2%) casos.

Discussão

O estado nutricional do indivíduo enfermo e hospitalizado sofre as ações do estresse metabólico. Pacientes pediátricos críticos, especialmente lactentes e crianças, são muito vulneráveis às consequências geradas por esta situação. Durante o processo de estresse há uma perda do tecido adiposo e também do muscular, que pode agravar a desnutrição e prejudicar sobremaneira a resposta à doença.

A maioria dos pacientes avaliados estava internada na UTI pediátrica com NP exclusiva, sendo 63,6% classificada como portadora de desnutrição grave. Sabendo que o peso corporal pode estar "mascarado" devido ao processo inflamatório com presença de edema, é possível que o estado nutricional destes pacientes estivesse subestimado, podendo elevar esta porcentagem de desnutrição. A desnutrição grave foi encontrada, principalmente, entre as crianças com idade inferior a 1 ano e 2 meses. Isto pode ser explicado pelo fato dos lactentes serem mais susceptíveis a prejuízos do estado nutricional em relação às crianças mais velhas. Desta forma, o suporte nutricional ofertado é de extrema importância para sobrevida e recuperação do paciente.16

O suporte nutricional por via NP é uma das maneiras de melhorar o estado nutricional. Em pediatria esta é comumente individualizada e sua principal vantagem é a prescrição específica de acordo com as necessidades nutricionais e a condição clínica dos pacientes.17 No presente estudo, em um primeiro momento, a NP de todos os pacientes foi individualizada devido à adequação energética proteica, como indicação isolada ou associada. Posteriormente, quando houve necessidade de reindividualizações, a readequação energética proteica foi o motivo em 35,2% dos casos. Todavia, a NP padronizada é apontada como uma possibilidade estratégica em alguns trabalhos.6 , 7 Estes trabalhos referem os possíveis benefícios da NP padronizada, tais como a redução dos riscos de infecção, contudo, estes trabalhos não são comparativos. Outras vantagens mencionadas seriam a redução dos erros de prescrição, a diminuição de complicações ocasionadas pelo uso indevido de compostos incompatíveis e a facilidade relacionada ao manuseio, relatada por profissionais da saúde.6 , 7

De acordo com os trabalhos de Agostoni19 e Colomb et al,6 a maioria dos hospitais não possui profissionais capacitados para prescrever a NP. Além disto, são poucas as unidades em condições adequadas para preparar a fórmula de NP prescrita. No Brasil estas condições são regulamentadas na legislação vigente (Resolução da Diretoria Colegiada nº. 63 de 06/07/2000).15

Riskin, Shiff e Shamir,17 constataram, por meio de consulta telefônica que, dentre as 25 UTIs neonatais de Israel, 18 utilizavam NP padronizada. Além disto, entre as sete UTIs neonatais que utilizavam NP individualizada, seis estocavam NP padronizada para finais de semana e período noturno. Em Israel, a maioria das UTIs neonatais é pequena e de médio porte e não há EMTN prontamente disponível. Desta maneira, os autores sugerem a utilização de NP padronizada para a maioria dos neonatos e a NP individualizada para aqueles que necessitarem. Porém, de acordo com a ASPEN,19 em alguns casos, como de neonatos, pacientes pediátricos e críticos, a utilização da NP padronizada pode ser difícil.

No Brasil, as bolsas de NP individualizadas são prescritas pelo médico e formuladas sob a supervisão de um farmacêutico de acordo com a legislação vigente (Resolução da Diretoria Colegiada nº. 63 de 06/07/2000),15 que define os cuidados e controles necessários na prática de terapia nutricional, inclusive a necessidade da EMTN, que deve ser obrigatoriamente constituída por, no mínimo, um profissional de cada categoria (médico, nutricionista, enfermeiro, farmacêutico e pode incluir outro profissional de acordo com a unidade hospitalar) com treinamento específico.15

Ademais, em muitos locais, inclusive da Europa e do Brasil, programas de computador são utilizados para cálculo da prescrição da NP individualizada, contribuindo para que não ocorram os erros mencionados pelos autores que defendem a utilização da NP padronizada, como os erros fármaco técnicos. Além disto, os programas de computador cooperam com a facilidade e praticidade na utilização e comunicação entre a farmácia e a equipe de prescrição da NP6.

No trabalho de Colomb et al,6 foram utilizadas 2 fórmulas de NP padronizadas (uma para recém-nascidos a termo até crianças de 2 anos e outra para crianças de 2 a 18 anos de idade). Cerca de 30% dos pacientes não foram incluídos na pesquisa devido à necessidade de individualização. Contudo, os autores afirmam que na prática clínica estes poderiam ser incluídos porque as limitações encontradas superam os riscos, quando a NP é utilizada em curto prazo. Segundo a ASPEN,4 as formulações da NP são frequentemente individualizadas e a NP padronizada pode ser uma alternativa. De acordo com a ESPGHAN,14 a fórmula de NP padrão pode ser utilizada por períodos curtos (até 2 semanas), contudo a NP individualizada é preferencial.14 - 19

No presente estudo, foram realizadas de uma a dez individualizações em cada paciente durante o período de avaliação (2-67 dias. Embora, não seja possível afirmar, pode-se especular que a NP por tempo mais prolongado implica em maior possibilidade cumulativa de distúrbios dos minerais e dos TGL. De fato, a possibilidade de distúrbios de minerais é limitante na prescrição de NP. Entre os pacientes da amostra, 10/12 (83,3%) necessitaram de, no mínimo, uma reindividualização ao longo da utilização da NP. De acordo com todos os exames realizados, 20,5% apresentam valores acima dos valores de referência e 8,7% valores abaixo, sendo considerados motivos indubitáveis para individualização da NP. Assim, 29,2% foram consideradas inquestionáveis. No estudo de Krohn et al,20 foram avaliados pacientes da UTI pediátrica com NP padronizada ou individualizada. Os autores observaram que 54% das NP padronizadas necessitaram de modificações. Ou seja, foi necessário realizar individualizações ao longo da utilização da NP.

Quanto aos exames laboratoriais realizados 24 horas antes da 1ª individualização, no presente estudo, a maioria estava de acordo com os valores de referência, exceto o cálcio iônico e o magnésio. Em seguida, foi observado um aumento de inadequações (especialmente o TGL, fósforo e magnésio). É comum haver os distúrbios de minerais, especialmente, porque a amostra foi composta de pacientes graves. Logo, houve a necessidade de reindividualizações da NP para controle do quadro clínico. Diversos trabalhos com pacientes pediátricos internados em UTI relatam alterações dos níveis de magnésio,21 potássio,22 fosfato23 e cálcio iônico24 e associação destas alterações com complicações clínicas. Já a hipertrigliceridemia pode estar associada com a utilização da NP e ao estresse metabólico, podendo se dever à doença ou condição prévia. Em relação a hipomagnesemia, a presença frequente de utilização de diuréticos tiazídicos e, principalmente, os de alça em pacientes graves explica a incidência grande neste trabalho. De fato, a literatura reporta uma prevalência de 20-70% de hipomagnesemia em pacientes graves.21 Desta forma, os níveis sanguíneos dos minerais devem ser monitorados com frequência e o volume e a quantidade adequada devem ser administrados na NP, avaliando, sempre, as medicações infundidas, a fármaco-compatibilidade da solução e as variações decorrentes da doença. Assim, o ideal é que a NP para pacientes pediátricos seja individualizada e que haja cumprimento da Legislação para que a segurança e a eficácia sejam garantidas.

Pode-se concluir que, no presente estudo, as individualizações da NP foram essenciais para a adequação energética proteica devido ao estado nutricional debilitado e para a correção das alterações encontradas nos exames bioquímicos. Estudos com amostras maiores podem corroborar ou não com estes achados na sua plenitude. De qualquer modo, para paciente pediátricos fica clara a necessidade de que a NP seja individualizada por profissionais capacitados (da EMTN), auxiliados e fiscalizados pelas farmácias de manipulação para tal. Esta parece ser a maneira mais segura e eficaz de prescrever a NP.