[Prevalence and clinical characteristics of wheezing in children in the first year of life, living in Cuiabá, Mato Grosso, Brazil].

OBJECTIVE: To evaluate the prevalence and the clinical characteristics of wheezing in 12-15 months old infants in the city of Cuiabá, Mato Grosso State, Midwest Brazil.
METHODS: Parents and/or guardians of infants were interviewed and completed a written standardized questionnaire of the "Estudio Internacional de Sibilancia en Lactantes" (EISL) - phase 3 at primary health care clinics at the same day of children vaccination or at home, from August 2009 to November 2010.
RESULTS: 1,060 parents and/or guardians completed the questionnaire, and 514 (48.5%) infants were male. Among the studied infants, 294 (27.7%) had at least one episode of wheezing during the first year of life, beginning at 5.8±3.0 months of age, with a predominance of male patients. The prevalence of occasional wheezing (<3 episodes of wheezing) was 15.0% and recurrent wheezing (≥ 3 episodes) was 12.7%. Among the infants with recurrent wheezing, the use of inhaled β2-agonist, oral corticosteroid, leukotriene receptor antagonist, as well as night symptoms, respiratory distress and hospitalization due to severe episodes were significantly more frequent. Physician-diagnosed asthma was observed in 28 (9.5%) of the wheezing infants. Among the wheezing infants, 80 (27.7%) were diagnosed with pneumonia, of whom 33 (11.2%) required hospitalization, neverthless no differences between occasional and recurrent wheezing infants were found.
CONCLUSIONS: The prevalence of recurrent wheezing and physician-diagnosed asthma in infants were lower compared with those found in other Brazilian studies Recurrent wheezing had early onset and high morbity.

Introduction

Wheezing is one of the most common respiratory symptoms in childhood and can manifest in several respiratory diseases; asthma is the most common. It is estimated that approximately 50% to 80% of children with asthma develop symptoms in the first five years of life, but diagnosis is difficult in this age group due to the difficulties in performing pulmonary function tests and the high prevalence of other causes of wheezing.1

Despite the significant impact of recurrent wheezing in childhood on public health, especially in developing countries, until recently there was no international comparative information on the prevalence of wheezing obtained by a standardized and validated tool, especially in the first year of life, when children are more vulnerable to complications from anatomical, functional, and immunological characteristics of the airways.2

To assess the impact of recurrent wheezing in infants in the first year of life and determine its prevalence and associated risk factors, the international study Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes (EISL) was developed. This is an international multicenter study comprising Latin America countries, Spain, and the Netherlands.3

The first data obtained in Brazil with the EISL were from 3,003 infants in the city of Curitiba, PR; it was observed that, in the first 12 months of life, 45.4% had at least one episode and 22.6% had recurrent wheezing episodes (three or more), evidencing a high prevalence of wheezing, with early onset and high morbidity.4 In São Paulo, SP, Brazil, in 1,014 infants living in the central-south region, 46% had at least one episode and 26.6% recurrent wheezing episodes. Also in São Paulo, the onset of wheezing was early, around five months of life, and the proportion of infants diagnosed and treated as asthmatics was low, which demonstrates the difficulty of attaining physician-diagnosed asthma in this age group.5

The prevalence of at least one episode of wheezing in the first year of life was 61% of infants residing in the city of Porto Alegre, RS, Brazil6 and 43% of infants in the city of Recife, PE, Brazil.7

The data obtained at the first phase of the study conducted in Latin America and Europe found that, of 30,093 infants, 45.2% had at least one episode and 20.3% had recurrent wheezing episodes, with a mean prevalence of recurrent wheezing in Latin American countries of 21.4%, while in European countries it was 15%. There was significant morbidity associated with recurrent wheezing in terms of severe episodes, visits to emergency rooms, hospital admissions, and use of inhaled corticosteroids.8

Considering that wheezing in infants is a very common symptom, whose prevalence varies in different centers, that the causes for such variations are still under investigation, and that Brazil is a country with a large territory with climatic, cultural, and socioeconomic differences, this study aimed to determine the prevalence and clinical characteristics of wheezing in infants living in Cuiabá, MT, using the standardized tool EISL - phase 3.

Method

Parents or guardians of infants aged between 12 and 15 months living in the city of Cuiabá, state of Mato Grosso, Brazil, and who answered the standard EISL written questionnaire (WQ-EISL) - Phase 3 participated in this study. Parents and/or guardians were invited to participate in the study when upon seeking the Basic Health Units (BHU) for consultations and/or routine vaccination of their children or through home visits to children enrolled in the Family Health Program of the BHUs. This visit was conducted together with health care providers to facilitate access to households.

At the time when study was performed, there were 60 BHUs distributed in four regions (North, South, East, and West). In the North, West, and East regions, population density is medium-high: 57.4 to 86.0 inhabitants/hectare (inhab/ha); in the south region, population density is medium-low (11.05 to 28.76 inhab/ha).

Twenty-eight BHUs were selected by drawing lots to apply the written questionnaires, with six units in the North, West, and East regions and ten units in the South region, due to the lower population density. Visits to the BHUs occurred between August of 2009 and November of 2010 and during the two immunization campaigns against childhood polio conducted during this period; all children of the desired age group who came to the BHU on the day of the campaign participated in the study. Parents and/or guardians signed an informed consent form (ICF) and were then interviewed by the main researcher or by a previously trained medical student from Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT).

The WQ-EISL phase 3 consists of 50 questions on demographic characteristics, wheezing, and risk factors; it has been translated into Brazilian Portuguese and culturally validated.9 For that study, it was determined by the coordinators of the EISL that the sample should include at least 1,000 infants. This sample size was based on the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), considering a prevalence of wheezing of 30% and 25% in two different centers, with a power of study of 95% and a significance level of 1% for this sample, to ensure adequate power for comparisons between centers and countries, even for questions with a low prevalence of positive answers.3 , 10

Data were encoded in a standardized manner, transferred to a database developed in Microsoft Excel(r) 2007, and statistically analyzed using SPSS for Windows - release 18.0. Wheezing infants were separated into groups taking into account the frequency of wheezing: less than three episodes of wheezing (occasional wheezing) and three or more episodes of wheezing (recurrent wheezing). Those who had never had wheezing episodes were called non-wheezers.

To analyze variable dependence, parametric (Student's t-test) and nonparametric (chi-squared and Fisher's exact test) tests were employed, as well as logistic regression for joint analysis of the possible factors related to the severity of recurrent wheezing. The significance level was set at 0.05 for the rejection of the null hypothesis.

This study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/EPM and by the Research Ethics Committee of the Hospital Universitário Júlio Müller/UFMT in Cuiabá-MT.

Results

A total of 1,060 parents and/or guardians of infants aged between 12 and 15 months were interviewed. No questionnaire was excluded from the sample for being incorrectly filled out. Most respondents were mothers (87.9%), followed by other relatives (6.4%), and fathers (5.7%). Of the 1,060 children, 546 were females (51.5%). The general characteristics of the study population are shown in Table 1.

Table 1

General characteristics of the study population (n=1,060).

Of the assessed infants, 294 (27.7%) had at least one episode of wheezing in the first year of life (wheezers), with wheezing onset at 5.8±3.0 months. The population of wheezing and non-wheezing infants was homogeneous regarding weight and length at birth and at 12 months, but there was a prevalence of wheezing episodes in males (Table 1). The prevalence of occasional wheezing was 15.0%, and of recurrent wheezing, 12.7%.

Table 2 presents the clinical characteristics of wheezing infants in relation to gender. It was observed that the use of anti-leukotrienes in the treatment of wheezing, as well as the occurrence of nocturnal awakenings, were more common in male infants. The use of oral corticosteroids was common, but without significant differences between the genders.

Table 2

Clinical characteristics of infants with at least one wheezing episode in the first year of life according to gender (n=294).

A medical diagnosis of asthma was observed in 28 (9.5%) infants. Of the wheezing infants, 80 (27.7%) were diagnosed with pneumonia and 33 (11.2%) required hospitalization for treatment, but there were no differences regarding gender.

Table 3 presents the clinical characteristics of the infants according to the number of wheezing episodes. It was observed that the use of an inhaled bronchodilator, oral corticosteroids, and anti-leukotrienes; the perception of breathlessness by parents; frequent nocturnal awakening; hospitalization for wheezing; and medical diagnosis of asthma were more frequent in infants with recurrent wheezing.

Table 3

Clinical characteristics of infants according to the number of wheezing episodes (occasional [less than three episodes of wheezing] and recurrent [three or more episodes of wheezing]) in the first year of life.

At the multivariate analysis, the variables that remained associated with recurrent wheezing were the use of anti-leukotrienes (OR=4.1, 95% CI: 1.10 to 15.17) and the perception of breathlessness by parents (OR=2.9, 95% CI: 1.84 to 4.85).

Discussion

The prevalence of occasional and recurrent wheezing in the first year of life in the city of Cuiabá was lower than those observed in other Brazilian studies, such as Curitiba, São Paulo, Recife, and Porto Alegre,4 - 7 but similar to that found in European countries.8 The mean prevalence of recurrent wheezing in European countries is 15.0%, while in Latin America it is 21.4%.8 The variability that occurs in different countries or even within the same country suggests the influence of local environmental factors on the clinical expression of several wheezing phenotypes in childhood, reinforcing the need for more studies in Brazilian cities for better comparison, as this is a country with a large territory and climate, cultural, and socioeconomic differences.

When comparing data from Cuiabá regarding the prevalence of wheezing in the first year of life and wheezing in the last 12 months in schoolchildren and adolescents,11 , 12 a discrepancy was observed, as the values ​​are close to the observed mean national values.13 This finding suggests that asthma in Cuiabá may have a later onset in childhood; longitudinal studies are needed to better understand the different wheezing phenotypes in the first years of life and their association with the diagnosis of asthma in children and adolescents.

Wheezing was more common in male infants; this group showed a higher frequency of symptom severity, such as nocturnal awakenings and use of medications. Previous studies have shown that male gender is a risk factor for wheezing in childhood6 , 21 and the smaller airway-caliber in boys early in life is indicated as a possible explanation for this fact.14

The use of oral corticosteroids by the study infants was high, similar to that observed in other Brazilian studies.5 , 7 , 15 The use of this medication, as expected, was higher in the group of recurrent wheezing when compared to occasional wheezing, and was also higher than the use of inhaled corticosteroids. In a study of 118 infants followed-up for one year after the first wheezing episode, 37% had recurrent wheezing, even when treated with prednisolone for a short period of time. The risk for recurrent wheezing among those receiving placebo was five-fold higher in those with rhinovirus infection than in those with infection by respiratory syncytial virus (RSV).

Among those who used prednisolone and had rhinovirus infection, there was a reduction in recurrent wheezing, a fact that was not observed in those with RSV infection. This evidences that, if there are benefits in the use of systemic corticosteroids in infants with wheezing associated with viral respiratory infections, such benefits must be related to a concomitant allergic disease.16 However, in preschool children with moderate virus-induced wheezing seeking emergency services, prednisolone was administered for five days aiming to verify its clinical efficacy using a symptom score, length of hospital stay, and symptom persistence.

It was observed that there was no significant difference with the use of prednisolone in preschool children with virus-induced wheezing in relation to time of hospitalization and symptom score, even in those who had a positive asthma predictive index (API).17 If infants are excessively treated with oral corticosteroids, this can be explained by the fact that some centers in Brazil provide asthma medications through the public health network or because the guidelines for asthma management are not known or are inadequately followed.18 In Cuiabá, there is no public health program to monitor these children and parents preferentially seek emergency units, which could explain the large consumption of this type of medication in wheezing exacerbations to the detriment of preventive treatment for recurrence.

The use of anti-leukotrienes was also more frequent in the group of recurrent wheezing. International guidelines have recommended anti-leukotrienes for recurrent wheezing control therapy as an alternative to the use of inhaled corticosteroids, mainly in infants and preschool children with virus-induced wheezing.19 , 20 However, only 4.5% of wheezing infants used them in the study, which may be related to their high cost and the fact that they are not available in the public health system.

Regarding the demand for emergency services by parents, the prevalence was high (64.3%), although the rate of hospitalization for wheezing was only 14.3%, and the latter was more frequent among recurrent wheezers (OR=2.4, 95% CI: 1.22 to 4.73). The high demand for emergency services can be explained by symptom worsening in the presence of airway infections, most often of viral origin; conversely, it may be due to the fact that these emergency services are being misused as consultation sites due to failure of the primary care network in monitoring these children with recurrent wheezing.

The rate of medical diagnosis of asthma was low (9.5%), but was more frequent in the group of recurrent wheezing, a finding that is in agreement with other Brazilian studies.4 , 5 The diagnosis of asthma in this age group is very difficult, given the many wheezing phenotypes. The study of these phenotypes is extremely important to identify children with recurrent wheezing, which will have a higher risk for developing asthma over the years.21 In a prospective study, it was observed that most children who had wheezing in childhood had early episodes in the first year of life. Of these, half persisted with wheezing at age 6 years, being considered asthmatic.22 Thus, the challenge is to differentiate, among the wheezing infants, those who will persist with episodes (probable asthma) from those who are just transient wheezers.

In Brazil, the term "asthma" is often replaced by the term "bronchitis" when it comes to asthma in children, introducing an additional bias in epidemiological investigations.23 Even in studies that assessed the prevalence of wheezing in the past 12 months in older children (6-7 years) and adolescents (13-14 years) in two cities of Mato Grosso, the medical diagnosis of asthma was also low: 8.4% in Cuiabá and 6% in Alta Floresta.12 - 24 Due to all these factors, it can be concluded that it is difficult for physicians to differentiate between asthma in infants and recurrent wheezing disease.

The report of pneumonia was observed in 27.2% of wheezing infants, with low hospitalization rate (11.2%) and no significant difference between the wheezing groups. In another study, both the diagnosis of pneumonia and hospitalization for pneumonia were associated with recurrent wheezing.5

This difference can be explained, in part, by the lower prevalence of recurrent wheezing in Cuiabá, when compared to other Brazilian studies.

Regarding the lower airway infections caused by bacteria, such as pneumonia, it is not known whether their occurrence in the first years of life could be associated with asthma development. A recent publication showed that radiologically-confirmed bacterial pneumonia was associated with increased risk of asthma or wheezing in preschool children.25 Another cohort study of newborns of low socioeconomic status in Santiago (Chile) followed-up during the first year of life observed a prevalence of 13.3% of pneumonia and indicated that the presence of recurrent wheezing during the first three months of life was strongly associated with the diagnosis of pneumonia.26

The results of this investigation should be analyzed from a critical point of view, because, as all cross-sectional studies, it has some limitations. This study used parents' reports rather than medical reports. Evaluation of wheezing in infants is difficult for parents and may be confused with sounds coming from upper airway secretions.27 However, the validation study of the EISL questionnaire assessed the agreement between parents' reports and the findings of the physical examination performed by a physician, showing high agreement for most questions that employed the terms "wheezing", "wheeziness", and "bronchitis", thus demonstrating that this questionnaire is valid and reproducible to obtain reliable data on wheezing in infants aged 12-36 months of life.28

Moreover, the information about wheezing in the first 12 months of life was obtained when the infants were 12 to 15 months, thereby decreasing the likelihood of recall bias. Other important aspects of this study are the sample size and the implementation of a standardized questionnaire that allowed for the comparison between different centers that participated in the study.

It can be concluded that the prevalence of wheezing in the first year of life in Cuiabá, MT, was not as high as in other Brazilian cities, but had early onset and high morbidity; however, the medical diagnosis of asthma was low. The authors emphasize the importance of implementing in Brazil a primary care program to monitor wheezing infants, aiming at the adequate management of the disease in order to reduce morbidity and improve quality of life of infants and their families.

Introdução

A sibilância é um dos sintomas respiratórios mais comuns na infância e pode se manifestar em várias doenças respiratórias, sendo a asma a mais comum. Estima-se que, aproximadamente 50-80% das crianças asmáticas desenvolvam sintomas nos primeiros cinco anos de vida, mas o diagnóstico torna-se difícil nessa faixa etária pelos obstáculos à realização de provas de função pulmonar e pela prevalência elevada de outras causas de sibilância.1

Apesar do grande impacto na saúde pública da sibilância recorrente na infância, principalmente em países em desenvolvimento, até recentemente não havia informações comparativas internacionais sobre a prevalência de sibilância obtida por instrumento padronizado e validado, sobretudo no primeiro ano de vida, quando as crianças são mais vulneráveis às complicações decorrentes de características anatômicas, funcionais e imunológicas das vias aéreas.2

Para avaliar o impacto da sibilância recorrente em lactentes e determinar sua prevalência e fatores de risco a ela associados, foi desenvolvido o Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes (EISL) no primeiro ano de vida. Trata-se de um estudo multicêntrico internacional do qual participaram países da América Latina, Espanha e Holanda.3 Os primeiros dados obtidos no Brasil, com o EISL, foram em Curitiba em 3.003 lactentes e observou-se que, nos primeiros 12 meses de vida, 45,4% tiveram pelo menos um episódio de sibilância e 22,6% tiveram sibilância recorrente (três ou mais episódios), denotando alta prevalência de sibilância, com início precoce e alta morbidade.4 Em São Paulo, dentre 1.014 lactentes residentes na região centro-sul, 46% manifestaram pelo menos um episódio de sibilância e 26,6% sibilância recorrente. Ainda em São Paulo, o início da sibilância foi precoce, por volta dos cinco meses de vida, e a proporção de lactentes diagnosticados e tratados como asmáticos foi baixa, o que demonstra a dificuldade do diagnóstico médico de asma nesta faixa etária.5 A prevalência de pelo menos um episódio de sibilância no primeiro ano de vida foi de 61% dos lactentes residentes na cidade de Porto Alegre, RS,6 e de 43% dos lactentes na cidade de Recife, PE.7

A compilação de dados da primeira fase do estudo realizado em países da América Latina e Europa observou que, entre 30.093 lactentes, 45,2% tiveram pelo menos um episódio de sibilância e 20,3% sibilância recorrente, sendo que a prevalência média de sibilância recorrente em países da América Latina foi 21,4%, enquanto nos países da Europa foi de 15%. Houve morbidade significante associada com sibilância recorrente em termos de episódios graves, idas à emergência, admissões hospitalares e uso de corticosteroides inalatórios.8

Considerando-se ser a sibilância em lactentes um sintoma muito frequente, cuja prevalência varia nos diferentes centros, mas as causas para tais variações ainda estão em investigação, e que que Brasil é um país de grande extensão territorial, com diferenças climáticas, culturais e socioeconômicas nas diversas regiões, o objetivo deste estudo foi verificar a prevalência e características clínicas da sibilância em lactentes residentes em Cuiabá (MT), utilizando o instrumento padronizado do EISL - fase 3.

Método

Participaram deste estudo pais ou responsáveis de lactentes com idade entre 12 e 15 meses, residentes no município de Cuiabá e que responderam o questionário escrito padrão do EISL (QE-EISL) - fase 3. Pais e/ou responsáveis foram convidados a participar do estudo quando da sua ida a Unidades Básicas de Saúde (UBS) para consulta e/ou vacinação de rotina de seus filhos ou por meios de visita nos domicílios de crianças matriculadas nos Programas de Saúde da Família das UBS. Esta visita era realizada junto com as agentes de saúde para facilitar o acesso aos domicílios.

Na época da realização do estudo, existiam 60 Unidades Básicas de Saúde (UBS) distribuídas em quatro regiões (Norte, Sul, Leste e Oeste). Nas regiões norte, oeste e leste a densidade demográfica é médio-alta: 57,4-86,0 habitantes/hectare (hab/ha) e, na região sul, é médio-baixa (11,05-28,76 hab/há). Foram selecionadas por sorteio para aplicação dos questionários escritos 28 UBS, sendo seis unidades nas regiões norte, oeste e leste e 10 unidades na região sul, devido a menor densidade populacional. As visitas às UBS ocorreram entre agosto de 2009 e novembro de 2010 e durante as duas campanhas de imunização contra poliomielite infantil realizadas neste período, sendo que todas as crianças da faixa etária pretendida que compareceram no dia da campanha participaram do estudo. Pais e/ou responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e, em seguida, foram entrevistados pela pesquisadora principal ou um estudante de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) previamente treinado.

O QE-EISL fase 3 é um instrumento formado por 50 perguntas sobre características demográficas, sibilância e fatores de risco, traduzido para o Português e validado para nossa população.9 Para a realização do estudo, foi estipulado pelos coordenadores do EISL que a amostra deveria incluir pelo menos 1.000 lactentes. O tamanho amostral foi baseado no International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), considerando uma prevalência de sibilância de 30% e 25% em dois centros diferentes, com força de estudo de 95% e nível de significância de 1% para esta amostra, a fim de garantir poder adequado às comparações entre centros e países, mesmo para perguntas com baixa prevalência de respostas afirmativas.3 , 10

Os dados obtidos foram codificados de forma padrão, transferidos a um banco de dados elaborados no Microsoft Excel(r) 2007 e analisados estatisticamente com a utilização do SPSS for Windows - versão 18.0. Os lactentes sibilantes foram separados em grupos levando-se em consideração a frequência da sibilância: menos de três episódios de sibilância (sibilantes ocasionais) e três ou mais episódios de sibilância (sibilantes recorrentes). Os que nunca apresentaram sibilância foram denominados não sibilantes.

Na dependência das variáveis analisadas, foram empregados testes paramétricos (teste t de Student) e não paramétricos (Qui-quadrado, teste exato de Fisher) e regressão logística para análise conjunta dos possíveis fatores de gravidade relacionados à sibilância recorrente. Considerou-se o nível de significância de 0,05 para rejeição da hipótese de nulidade.

Este trabalho foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/EPM e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller/UFMT em Cuiabá-MT.

Resultados

Foram entrevistados 1.060 pais e/ou responsáveis de lactentes entre 12 e 15 meses de vida. Nenhum questionário foi excluído da amostra por preenchimento incorreto. A maioria dos respondedores foram mães (87,9%), seguidos de outros familiares (6,4%) e pais (5,7%). Eram do sexo feminino 546 (51,5%) crianças. As características gerais da população estudada encontram-se na tabela 1.

Tabela 1

Características gerais da população avaliada (n=1.060)

Dos lactentes analisados, 294 (27,7%) tiveram pelo menos um episódio de sibilância no primeiro ano de vida (sibilantes), com início da sibilância aos 5,8±3,0 meses. A população de lactentes sibilantes e não sibilantes foi homogênea quanto ao peso e estatura ao nascimento e aos 12 meses, porém houve predomínio de sibilância no sexo masculino (tabela 1). A prevalência de sibilância ocasional foi 15,0% e a de recorrente foi 12,7% na população estudada.

A tabela 2 apresenta as características clínicas dos lactentes sibilantes em relação ao sexo. Observou-se que o uso de antileucotrieno no tratamento da sibilância e a ocorrência de despertar noturno foram mais frequentes entre lactentes do sexo masculino. O uso de corticosteroide oral foi frequente, mas sem diferenças significantes entre os sexos.

Tabela 2

Características clínicas dos lactentes que sibilaram pelo menos uma vez no primeiro ano de vida discriminados quanto ao sexo (n=294)

Diagnóstico médico de asma foi observado em 28 (9,5%) dos lactentes. Dos lactentes sibilantes, 80 (27,7%) tiveram diagnóstico de pneumonia, sendo que 33 (11,2%) necessitaram internação para tratamento, porém não houve diferença em relação ao sexo.

A tabela 3 mostra as características clínicas dos lactentes segundo o número de episódios de sibilância. Observou-se que o uso de broncodilatador inalatório, corticosteroide oral e antileucotrieno, a percepção de falta de ar pelos pais, despertar noturno frequente, hospitalização por sibilância e diagnóstico médico de asma foram mais frequentes nos lactentes com sibilância recorrente.

Tabela 3

Características clínicas dos lactentes segundo o número de episódios de sibilância: ocasional (menos de três episódios de sibilância) e recorrente (três ou mais episódios de sibilância) no primeiro ano de vida

Na análise multivariada, as variáveis que se mantiveram associadas à sibilância recorrente foram o uso de antileucotrieno (OR=4,1; IC95%=1,10-15,17) e a percepção de falta de ar pelos pais (OR=2,9; IC95%=1,84-4,85).

Discussão

A prevalência de sibilância ocasional e recorrente no primeiro ano de vida na cidade de Cuiabá foi mais baixa do que as observadas em outros estudos brasileiros como Curitiba, São Paulo, Recife e Porto Alegre,4 - 7 porém semelhante à encontrada em países da Europa.8 A prevalência média de sibilância recorrente em países europeus foi 15,0%, enquanto que nos países da América Latina foi 21,4%.8 A variabilidade que ocorre em diferentes países ou até mesmo dentro de um mesmo país sugere a influência de fatores locais ambientais na expressão clínica dos vários fenótipos de sibilância na infância, reforçando a necessidade de estudos em mais cidades do Brasil para melhor comparação, uma vez que este é um país de grande extensão territorial com diferenças climáticas, culturais e socioeconômicas.

Ao comparar os dados de Cuiabá com relação à prevalência de sibilância no primeiro ano de vida em lactentes e os de sibilância nos últimos 12 meses em escolares e adolescentes,11 , 12 verifica-se discrepância, posto que os valores se aproximam da média nacional observada.13 Este achado sugere que a asma em Cuiabá pode ter início mais tardio na infância e estudos longitudinais são necessários para melhor entender os diferentes fenótipos de sibilância nos primeiros anos de vida e sua associação com o diagnóstico de asma em crianças e adolescentes.

A sibilância foi mais frequente nos lactentes do sexo masculino e estes apresentaram maior frequência de sintomas de gravidade como despertar noturno e utilização de medicamentos. Estudos anteriores já demonstraram que o sexo masculino é fator de risco para sibilância na infância,6 , 21 apontando-se o menor calibre das vias aéreas dos meninos nos primeiros anos de vida como uma possível explicação para esse fato.14

O consumo de corticosteroide oral pelos lactentes estudados foi elevado, semelhante ao observado em outros estudos brasileiros.5 , 7 , 15 A utilização deste medicamento, como seria esperada, foi maior no grupo de sibilantes recorrentes quando comparados aos ocasionais e também foi maior que o uso de corticosteroide inalatório. Em um estudo com 118 lactentes seguidos por um ano após o primeiro episódio de sibilância, 37% apresentaram sibilância recorrente mesmo quando tratados com prednisolona por um curto período. O risco para sibilância recorrente entre os que utilizaram placebo foi cinco vezes maior naqueles que apresentavam infeccção por rinovírus do que aqueles com infecção por vírus sincicial respiratório (VSR). Entre os que usaram prednisolona e tiveram infecção por rinovírus, houve redução da sibilância recorrente, fato não observado naqueles com infecção por VSR. Isso mostra que, se há benefícios no uso de corticosteroides sistêmicos em lactentes com sibilância associada à infecção respiratória viral, tal benefício deve estar relacionado à concomitância de doença alérgica.16 Entretanto, em pré-escolares com sibilância moderada induzida por vírus que procuravam serviços de emergência, foi administrada prednisolona por cinco dias com o objetivo de verificar a sua eficácia clínica por meio de um escore de sintomas, do tempo de hospitalização e da persistência dos sintomas. Observou-se não haver diferença significativa com o uso de prednisolona nos pré-escolares com sibilância por vírus em relação ao tempo de hospitalização e ao escore de sintomas, mesmo naqueles que apresentaram um índice preditivo positivo para asma (IPA).17 Se os lactentes são tratados excessivamente com corticosteroide oral isto pode ser explicado pelo fato de que alguns centros no Brasil disponibilizam medicações para asma na rede pública ou porque as diretrizes para o manejo da asma não são conhecidas ou são inadequadamente observadas.18 Em Cuiabá, não há um programa de saúde pública para acompanhamento destas crianças e os pais procuram preferencialmente as unidades de emergência, o que justificaria o grande consumo deste medicamento nas exacerbações de sibilância, em detrimento ao tratamento preventivo de sua recorrência.

O uso de antileucotrieno também foi mais frequente no grupo de sibilantes recorrentes. Consensos internacionais têm recomendado os antileucotrienos na terapia de controle de sibilância recorrente, como alternativa ao uso de corticosteroides inalados, particularmente em lactentes e pré-escolares com sibilância induzida por vírus.19 , 20 Porém, apenas 4,5% dos lactentes sibilantes o utilizaram no estudo, o que pode estar relacionado ao seu alto custo e por não estar disponibilizado na rede pública de saúde.

Em relação à procura dos serviços de emergência pelos pais, a prevalência foi elevada (64,3%), apesar disto a internação por crise de sibilância foi de apenas 14,3% e esta última foi mais frequente entre os sibilantes recorrentes (OR=2,4; IC95%=1,22-4,73). A grande procura pelos serviços de emergência pode ter como explicação o agravamento dos sintomas diante de infecções de vias aéreas, na maior parte das vezes de origem viral, mas, por outro lado, pode se dever ao fato de que estes locais estão sendo indevidamente utilizados como locais de consultas por falha na rede de atendimento básico no acompanhamento destas crianças com sibilância recorrente.

O diagnóstico médico de asma foi baixo (9,5%), porém foi mais frequente no grupo de sibilantes recorrentes, em concordância com outros estudos brasileiros.4 , 5 O diagnóstico de asma nessa faixa etária é muito difícil em face dos inúmeros fenótipos de sibilância. O estudo destes fenótipos tem sido de extrema importância na identificação de crianças com sibilância recorrente, que terão maior risco para o desenvolvimento de asma no decorrer dos anos.21 Em estudo prospectivo, observou-se que a maioria das crianças que apresentaram sibilância na infância manifestaram os primeiros episódios no primeiro ano de vida. Dessas, metade persistiu com sibilância até os seis anos de idade, sendo considerada asmática;22 portanto o desafio é distinguir, dentre os lactentes sibilantes, aqueles que persistirão sibilando, os prováveis asmáticos, daqueles que são apenas sibilantes transitórios.

No Brasil, o termo "asma" é frequentemente substituído pelo termo "bronquite", quando diz respeito à asma em crianças, introduzindo um viés adicional nas investigações epidemiológicas.23 Mesmo em estudos que avaliaram a prevalência de sibilância nos últimos 12 meses em crianças maiores (6-7 anos) e adolescentes (13-14 anos) em duas cidades de Mato Grosso, o diagnóstico médico de asma também foi baixo, sendo 8,4% em Cuiabá e 6% em Alta Floresta.12 - 24 Por todos estes fatores, conclui-se que há uma grande dificuldade por parte do médico em diferenciar asma em lactentes com doença sibilante recorrente.

O relato de pneumonia foi observado em 27,2% dos lactentes sibilantes, com baixa taxa de hospitalização (11,2%) e não houve diferença significante entre os grupos de sibilantes. Em outro estudo, tanto o diagnóstico de pneumonia como a hospitalização por pneumonia estiveram associados com sibilância recorrente.5 Esta diferença pode ser explicada, em parte, devido à menor prevalência de sibilância recorrente em Cuiabá, quando comparada a outros estudos brasileiros.

Com relação às infecções de vias aéreas inferiores causadas por bactérias como a pneumonia, ainda não se sabe se a sua ocorrência nos primeiros anos de vida poderia estar associada ao desenvolvimento de asma. Publicação recente demonstrou que pneumonia bacteriana confirmada radiologicamente foi associada a risco maior de asma ou sibilância em pré-escolares.25 Outro estudo de coorte de recém-nascidos de baixo nível socioeconômico em Santiago (Chile) acompanhados durante o primeiro ano de vida indicou prevalência de pneumonia de 13,3% e a presença de sibilância recorrente durante os três primeiros meses de vida esteve fortemente associada ao diagnóstico de pneumonia.26

Os resultados da presente investigação devem ser analisados do ponto de vista crítico, pois, como todo estudo transversal, tem suas limitações. Este estudo utiliza-se de relato dos pais e não de relato médico. A avaliação da sibilância em lactentes é difícil para os pais, podendo ser confundida com sons oriundos de secreções de vias aéreas superiores.27 Porém, estudo de validação do questionário do EISL avaliou a análise de concordância entre o relato dos pais e o achado de exame físico realizado por médico, mostrando alta concordância para a maioria das perguntas que emprega os termos "chiado no peito", "sibilância" e "bronquite", demonstrando que este questionário é válido e reprodutível na obtenção de dados confiáveis sobre sibilância em lactentes de 12-36 meses de vida.28 Além disso, a obtenção das informações sobre a sibilância ocorrida nos primeiros 12 meses de vida foi realizada quando os lactentes estavam com 12 a 15 meses, diminuindo assim a probabilidade de viés de memória. Outros aspectos importantes deste estudo são o tamanho da amostra e a aplicação de um questionário padronizado que possibilitou a comparação entre os diferentes centros que realizaram o estudo.

Concluímos que a prevalência de sibilância no primeiro ano de vida em Cuiabá, MT, não foi tão elevada quanto nos outros centros brasileiros, mas teve início precoce e alta morbidade, mas, apesar disso, o diagnóstico médico de asma foi baixo. Ressalta-se a importância de implantação, em nosso meio, de um programa de atenção básica para acompanhamento de lactentes sibilantes, visando o manejo adequado da doença no intuito de diminuir sua morbidade e melhorar a qualidade de vida de lactentes e seus familiares.