[The effect of air pollutants on birth weight in medium-sized towns in the state of São Paulo].

OBJECTIVE: To investigate the effect of air pollution on birth weight in a medium-sized town in the State of São Paulo, Southeast Brazil.
METHODS: Cross-sectional study using data of live births to mothers residing in São José dos Campos from 2005 to 2009. Data was obtained from the Department of Information and Computing of the Brazilian Unified Health System. Air pollutant data (PM, SO and O) and daily averages of their concentrations were obtained from the Environmental Sanitation & Technology Company. Statistical analysis was performed by linear and logistic regressions using the Excel and STATA v.7 software programs.
RESULTS: Maternal exposure to air pollutants was not associated with low birth weight, with the exception of exposure to SO within the last month of pregnancy (OR=1,25; IC95% 1,00-1,56). Maternal exposure to PM and SO during the last month of pregnancy led to lower weight at birth (0.28 g and 3.15 g, respectively) for each 1mg/m(3) increase in the concentration of these pollutants, but without statistical significance.
CONCLUSIONS: This study failed to identify a statistically significant association between the levels of air pollutants and birth weight, with the exception of exposure to SO within the last month of pregnancy.

Introduction

Air pollution is currently one of the main public health problems, affecting the health of human beings, animals, and plants. The rapid technological advance of the modern world has resulted in an increase in the quantity and variety of pollutants eliminated in the atmosphere, affecting the quality of life on the planet.1 The main air pollutants in cities are particulate matter (PM10), ozone (O3), sulfur dioxide (SO2), carbon monoxide (CO), and nitrogen oxides (NO2).

Exposure to air pollutants has shown to be associated with several deleterious effects to health, even at levels considered safe by environmental legislation.1 , 2 When measuring the concentration of air pollutants in a given location, it can be identified that higher concentrations result in adverse health effects, such as an increase in the number of hospital admissions, increase in mortality, and decreased life expectancy.3 The effects of air pollution on outcomes related to pregnancy have also been considered in some studies.4 - 6 Among these outcomes is low birth weight (LBW),7 , 8 defined as a live birth weighing less than 2,500g.9 The biological mechanisms involved in fetal growth associated with environmental pollution seem related to placental changes, with anatomopathological and morphometric changes,10 placental infarction,11 and chronic villitis.12

A study conducted by Perera et al in Dominican and African-American pregnant women aged 18 to 35 years of age who had lived for at least one year in New York, who were nonsmokers without diabetes or hypertension and had negative serology for human immunodeficiency virus, indicated that in the population studied, the fetus and the newborn are more susceptible than adults to toxic environmental substances.13

Birth weight is an important determinant of neonatal morbimortality and post-neonatal mortality,14 and thus is of great importance in public health. Therefore, the World Health Organization (WHO) considers LBW as the single most important factor in child survival. Children with low birth weight are at significantly higher risk of mortality than children with birth weight ≥2,500 g.15 LBW is observed in 15.5% of all births worldwide.

However, the problem does not occur uniformly among different locations, but rather is related to socioeconomic status. The highest percentage of children with LBW is concentrated in two regions of the world, Asia and Africa, with 27% and 22% of all live births showing low birth weight, respectively.16 In developed countries, in general the proportion of LBW is between 4% and 6%.17 In 2008, Brazil had a proportion of 8.3% and the city of São José dos Campos, 9.1%.18

LBW has been the subject of several epidemiological studies4 , 7 , 8 , 15 aiming to identify its risk factors, in an attempt to develop interventions that can reduce these rates and prevent its occurrence. The importance of LBW for public health is determined not only by the subsequent risk of mortality and morbidity, but also by the frequency at which it occurs. In this context, the present study aimed to evaluate the effect of air pollution on birth weight of newborns of mothers living in São José dos Campos, state of São Paulo, Brazil, in the years 2005-2009.

Methods

This was a cross-sectional study of data on all births to mothers living in the city of São José dos Campos in the years 2005 to 2009, which had completed a live birth certificate.

São José dos Campos is located 80 km from São Paulo, between the Serra do Mar and Mantiqueira mountain range, and has a population of approximately 700,000 inhabitants. Its altitude is 600m above sea level and it is located at latitude 23°11' south and longitude 45°53' west. It has approximately 1,100 industries, especially automotive, pharmaceutical, aerospace, and oil refining.

Information on live births was obtained from the Live Birth Information System (SINASC) database through live birth certificates (LBCs), provided by the Department of Informatics of the Unified Health System (DATASUS), available at http://www.datasus.gov.br. It included infants born at term, weighing between 1,000g and 4,500g, the result of a single pregnancy, with maternal age between 20 and 34 years, after seven or more prenatal consultations and maternal level of schooling of eight or more complete years. These criteria were adopted to eliminate situations of greater vulnerability, such as preterm newborns and those weighing less than 1,000g, for which other risk factors might be more relevant than air pollution.

The pollutants studied were PM10, SO2, and O3, which are quantified daily by Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB) of São José dos Campos. In Brazil, the air quality standards have been established by CONAMA Resolution No. 3/1990 (Table 1);19 however, in the state of São Paulo, the State Decree No. 59113, published on 04/23/2013,20 established new standards for air quality (Table 2).

Table 1

National standards for air quality (CONAMA Decree No. 03 of 06/28/90).

Table 2

Criteria for acute episodes of air pollution (State Decree No. 59113 of 04/23/2013).

Daily measurements of pollutants are available at www.cetesb.sp.gov.br and, based on these values, the mean concentrations for the third trimester were calculated, for the last two months, and for the last month of pregnancy. Data analysis was primarily descriptive, and to assess the association between maternal exposure to air pollution and low birth weight, linear (univariate and multivariate) and logistic regression (univariate and multivariate) were used. In the linear regression, the variable outcome, birth weight in grams, was analyzed continuously, whereas in the logistic regression, birth weight was dichotomized (weight <2,500g and weight ≥2,500g).

Regarding maternal exposure to pollutants, the linear regression considered the mean concentration, in the third trimester and monthly (each month of the third trimester) of each pollutant in the respective trimester of gestation, whereas in the logistic regression, these means were recoded into quartiles. The choice of the three month-period to estimate maternal exposure to air pollution was based on the fact that many studies4 , 6 - 8 , 21 that assessed pregnancy outcomes used the trimester as a unit measurement, especially the third. From a physiological viewpoint, during pregnancy, the velocity of fetal weight gain has a maximum growth period between the 28th and 37th weeks of gestation.22

The linear and logistic univariate analyses first assessed the association of birth weight and low birth weight, respectively, with maternal exposure to several pollutants, aiming to estimate the gross effect, i.e., without adjustments, of this exposure on the child's weight. Furthermore, the univariate logistic model was used to investigate the association between outcome and each variable found in the live birth certificates (LBCs; variables: maternal marital status, type of delivery, and gender of the newborn), in order to identify possible confounding factors. In this case, the statistical analysis was based on the calculation of the OR to estimate the risk of newborns with low birth weight associated with each variable. All analyses included 95% confidence intervals and significance level was set at 5% (α=5%).

Based on the results of the univariate logistic model, variables in the multivariate models were selected, in order to control for confounders. First, the multivariate model (linear and logistic) was considered without the pollutant, i.e., the exposure of interest. The independent variables were entered one by one in both the linear and logistic regression, using the smallest p-value as the input criteria, provided that this was less than 0.25. If the variables showed p<0.001, the variable entry criteria started from the highest value of the OR observed in the univariate logistic analysis.

Furthermore, to verify the importance of each variable for the model and its permanence in it, the likelihood ratio was used, and only variables with p<0.05 remained in the final analysis. Only after obtaining the complete model were the pollutants included individually, and their association was tested with birth weight and low birth weight. Statistical analysis was performed using STATA v.7 (StataCorp LP - Texas, United States).

The study project was approved by the Research Ethics Committee of Universidade de Taubate CEP/UNITAU No. 363/11.

Results

Of a total of 45,412 live births in the period of 2005 to 2009, 21,591 births were studied, considering the inclusion criteria described in the method section. Of the included newborns, it was observed that 13,149 (61.2%) were born to mothers who had partners, 14,575 (67.5%) were delivered by cesarean section, and 11,012 (51%) were males (Table 3). The frequency of LBW in the total of live births between 1,000g and 4,500g was 647 (3.0%). As for the mean and the median birth weight, the values were 3,237g and 3,225g, respectively.

Table 3

Distribution of live births to mothers residing in São José dos Campos-SP, from 2005 to 2009, according to maternal marital status, type of birth, and newborn gender

Table 4 shows the prevalence and the chance of low birth weight (LBW) among live births in São José dos Campos-SP according to maternal marital status, type of delivery, and gender of the newborn. The chance of a child being born weighing <2,500g was higher for mothers without a partner (OR 1.26, 95% CI: 1.08-1.48) and for female newborns (OR 1.65, 95% CI: 1.41-1.94). As for cesarean delivery, no statistical significance was observed (p=0.979).

Table 4

Prevalence and odds ratios (OR) with corresponding 95% confidence intervals (95% CI) for low birth weight (LBW) of live births in São José dos Campos-SP to mothers residing in the city between 2005 and 2009 according to maternal marital status, type of birth, and newborn gender.

Table 5 shows the descriptive analysis of the daily levels of air pollutants. The means of the pollutants are within acceptable air quality standards established in the CONAMA Resolution. However, PM10 and O3 had daily maximum values that were higher ​​than the acceptable values, 171 and 209mg/m3, respectively, which fits the "inadequate" and "bad" air quality classifications, respectively. These results are of concern and deserve attention.

Table 5

Descriptive analysis of the daily levels of air pollution in São José dos Campos between 2005 and 2009.

Maternal exposure to each pollutant was analyzed in quartiles and multiple logistic regression was performed using the last three months of pregnancy. In this analysis, adjustment was made for the variables maternal marital status and gender of the newborn. None of the pollutants showed statistically significant result, with the exception of SO2 in the last month, indicating that maternal exposure during this period is associated with a 1.25-fold greater chance of having a newborn with low birth weight (OR 1.25, 95% CI: 1.00 -1.56) for the second quartile of pollutant concentrations.

Table 6 shows the odds ratios and respective confidence intervals for the presence of low birth weight according to quartiles of concentration of air pollutants for the last trimester, last two months, and last month of pregnancy in the studied population. During the last month of pregnancy, exposure to the three air pollutants indicated greater frequency of low birth weight, but without statistical significance. With the increase in the concentration of pollutants, represented in quartiles, no increase in the chance of outcome occurrence was observed.

Table 6

Odds ratio (OR) and confidence intervals (95% CI) for low birth weight (LBW) according to quartiles of concentration of air pollutants for the last trimester, last two months, and last month of pregnancy, in São José dos Campos between 2005 and 2009 (logistic regression).

Table 7 shows the coefficients of linear regression for birth weight according to the means of the last month, last two months, and last trimester of the corresponding concentration of air pollutants for the last trimester, last two months, and last month of pregnancy, adjusted for maternal marital status and gender of the newborn. It can be observed that in the last month, maternal exposure to PM10 and SO2 led to a decrease in mean birth weight: there was a decrease in weight of 3.8g and 38.6g for increases in mean maternal exposure of 10μg /m3 of PM10 and SO2, respectively.

Table 7

Regression coefficients with standard deviations (SD) and 95% confidence intervals (95% CI) according to the means of the last month, last two months, and last trimester of concentration of atmospheric pollutants corresponding to the last trimester, last two months, and last month of pregnancy, in São José dos Campos between 2005 and 2009 (multiple linear regression).

Exposure to O3 also appears to indicate a decrease in mean birth weight in the last trimester of pregnancy and the last two months. However, no result showed statistical significance.

Discussion

Low birth weight was associated with maternal marital status and gender of the newborn. Despite the predominance of male births, the prevalence of underweight was higher in female infants. Gouveia et al 7 also identified an increased risk for birth weight <2,500g in female newborns (OR 1.22, 95% CI: 1.20-1.24). This tendency for birth weight distribution of males to higher values when ​​compared to females was also observed in other studies, such as that by Areno23 and Tanaka.24

The study found a significant association between birth weight and maternal marital status, i.e., mothers living without a partner showed higher risk of having children with low birth weight. These results are consistent with those found by Miller et al,25 in the city of São Paulo, in which they estimated that the relative risk of LBW increased by 2.19-fold for mothers living without a partner in relation to mothers with a partner.

Regarding the type of delivery, cesarean birth appears with a lower chance of insufficient weight; however, there was no statistically significant result in the present study. Antonio et al 26 observed similar results in their study, and hypothesized that as lower weight gain may be associated with a lower socioeconomic level, women belonging to this socioeconomic stratum are commonly users of the Unified Health System (Sistema Único de Saúde - SUS) in Brazil, which imposes limitations on the performance of cesarean deliveries, justifying a lower chance of underweight (2,500g to 2,999g) in cesarean births. According to Carniel et al,27 there is a higher cesarean section rate in groups of low obstetric risk and women of higher socioeconomic status, suggesting that the criteria for the indication of this procedure are not purely technical.

There was no statistical significance in the analyses conducted with atmospheric pollutants; however, the multiple logistic analysis showed that maternal exposure to SO2 in the last month of pregnancy poses an increased risk for low birth weight. The study by Reis28 showed a frequency of 9.1% for LBW, and risk of this outcome after exposure to SO2, PM10, and O3 in the second and third trimesters of pregnancy, even when the levels of pollutants found were below the standards established for air quality, i.e., a grade that represents good air quality (Table 3). Romao et al 29 also identified, in a population with 6% ​​prevalence of low birth weight, an association between this outcome and maternal exposure to PM10 (fourth quartile) in the quartile trimester of pregnancy.

It can be observed that SO2 and PM10 were not associated with birth weight, which may result from the low frequency of newborns with low birth weight (3%), adding to that the fact that the mean concentrations of pollutants did not reach very high values​​, although the maximum values were inadequate according to air quality standards.

Regarding the study limitations, it is worth mentioning that, unlike the exposure data related to newborns, maternal factors, prenatal factors, and childbirth, which are obtained per individual, i.e., directly, the data regarding the exposure to air pollutants are obtained by indirect measurement by means of the concentration of air pollutants in the environment, which may hamper the consolidation of more consistent data. Another limitation refers to obtaining secondary data from DATASUL, an invaluable data source, but without the direct control of the researcher.

Although the results were not statistically significant and despite the difficulty to isolate the effect of each pollutant due to the high correlation among them, it was observed that SO2 can lead to low birth weight in the last month of maternal exposure.

Introdução

A poluição do ar representa hoje um dos maiores problemas de Saúde Pública, afetando a saúde dos seres humanos, animais e das plantas. O rápido avanço tecnológico do mundo moderno trouxe consigo um aumento na quantidade e na variedade de poluentes eliminados na atmosfera, prejudicando a qualidade de vida em nosso planeta.1 Os principais poluentes atmosféricos nas cidades são o material particulado (PM10), o ozônio (O3), o dióxido de enxofre (SO2), o monóxido de carbono (CO) e os óxidos de nitrogênio (NO2).

A exposição aos poluentes do ar vem se mostrando associada a vários efeitos deletérios sobre a saúde da população, mesmo em níveis considerados seguros pela legislação ambiental.1 , 2 Quando é medida a concentração dos poluentes atmosféricos de uma determinada localidade, identifica-se que as maiores concentrações produzem efeitos adversos à saúde, como o aumento no número de internações hospitalares, o aumento da mortalidade e a diminuição da expectativa de vida.3 Os efeitos da poluição do ar sobre desfechos relacionados com a gravidez também têm sido considerados em alguns estudos.4 - 6 Entre esses desfechos está o baixo peso ao nascer (BPN),7 , 8 definido como o nascido vivo com peso menor que 2500g.9 Os mecanismos biológicos envolvidos no comprometimento do crescimento fetal associado à poluição ambiental parecem relacionados às alterações placentárias, com alterações anatomopatológicas e morfométricas,10 infarto placentário11 e vilosite crônica.12 Pesquisa realizada por Perera et al em gestantes dominicanas e afro-americanas entre 18 e 35 anos de idade residentes há pelo menos um ano em Nova York, não fumantes, sem diabetes, hipertensão arterial e soronegativas para o vírus da imunodeficiência humana indicou que, na população estudada, o feto e o recém-nascido são mais suscetíveis que os adultos às substâncias tóxicas ambientais.13

O peso ao nascer é um importante determinante da morbimortalidade neonatal e da mortalidade pós-neonatal,14 sendo assim de grande importância para a saúde pública. Dessa forma, a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera o BPN como o fator isolado mais importante na sobrevivência infantil. Crianças com baixo peso ao nascer apresentam risco de mortalidade significativamente superior ao de crianças nascidas com peso ≥2.500 g.15 O BPN está presente em 15,5% de todos os nascimentos ocorridos no mundo. No entanto, o problema não ocorre de maneira uniforme entre as diversas localidades, mas se relaciona à situação socioeconômica que as mesmas apresentam. A maior porcentagem de crianças com esse agravo concentra-se em duas regiões do mundo, Ásia e África, com respectivamente 27% e 22% de todos os nascidos vivos com baixo peso.16 Em países desenvolvidos, de modo geral a proporção de BPN situa-se entre 4% e 6%.17 Em 2008, o Brasil apresentou uma proporção de 8,3% e o município de São José dos Campos de 9,1%.18

O BPN tem sido alvo de vários estudos epidemiológicos4 , 7 , 8 , 15 com o objetivo de identificar os seus fatores de risco, na tentativa de elaborar intervenções que possam reduzir estes fatores e prevenir sua ocorrência. A importância do BPN para a Saúde Pública é determinada não apenas pelos riscos subsequentes de mortalidade e morbidade, mas também pela frequência com que o mesmo ocorre. Nesse contexto, o presente estudo tem como objetivo avaliar o efeito da poluição do ar sobre o peso ao nascer de recém-nascidos de mães residentes no Município de São José dos Campos, nos anos de 2005 a 2009.

Método

Trata-se de estudo transversal, com dados relativos a todos os nascidos de mães residentes no Município de São José dos Campos nos anos de 2005 a 2009 que tiveram sua ficha de declaração de nascido vivo preenchida.

São José dos Campos situa-se a 80km de São Paulo, entre as serras do Mar e Mantiqueira, e conta com população de aproximados 700 mil habitantes. Sua altitude é de 600m acima do nível do mar e geograficamente está na latitude 23°11' sul e 45° 53' longitude oeste. Conta com cerca de 1.100 estabelecimentos industriais destacando-se montadoras de automóveis, indústrias farmacêutica e aeronáutica e refinaria de petróleo.

As informações sobre os nascidos vivos foram obtidas por meio de consulta à base de dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) por meio da Declaração de Nascido Vivo (DN)¸disponibilizados pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), no endereço eletrônico (http://www.datasus.gov.br). Incluíram-se os recém-nascidos à termo, com peso entre 1000g e 4500g, de gestação única, com idade materna entre 20 e 34 anos, sete ou mais consultas de pré-natal e escolaridade materna de 8 ou mais anos de estudo concluído. Esses critérios foram adotados para se eliminar situações de maior vulnerabilidade como o recém-nascido pré-termo e o peso abaixo de 1.000g, para os quais outros fatores de risco poderiam ser mais relevantes do que a poluição atmosférica.

Os poluentes estudados foram o PM10, SO2 e O3, que são quantificados diariamente pela estação medidora da Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB) de São José dos Campos. No Brasil os padrões de qualidade do ar foram estabelecidos pela Resolução CONAMA nº 3/199019 (tabela 1), no entanto, no estado de São Paulo houve a publicação do Decreto Estadual nº 59113 de 23/04/2013,20 estabelecendo novos padrões de qualidade do ar (tabela 2). As medidas diárias dos poluentes foram disponibilizadas no endereço eletrônico (www.cetesb.sp.gov.br) e, a partir desses valores, foram calculadas as médias das concentrações referentes ao 3º trimestre, dos últimos dois meses e do último mês de gestação. A análise dos dados foi primeiramente descritiva e, para examinar a associação entre exposição materna à poluição do ar e o BPN, foram utilizadas a regressão linear (univariada e multivariada) e a logística (univariada e multivariada). Na regressão linear, a variável desfecho, peso ao nascer em gramas, foi analisada de forma contínua, enquanto que, na regressão logística, o peso ao nascer foi dicotomizado (peso<2500g e peso ≥2500g).

Tabela 1

Padrões nacionais de qualidade do ar (Resolução CONAMA no. 3, de 28/06/1990)

Tabela 2

Critérios para episódios agudos de poluição do ar (Decreto Estadual no. 59.113, de 23/04/2013)

Com relação à exposição materna aos poluentes, na regressão linear foram consideradas a média do 3º trimestre e mensal (dos meses do 3º trimestre) da concentração de cada poluente no respectivo trimestre de gestação, enquanto, na regressão logística, tais médias foram recodificadas em quartis. A escolha do período de três meses para a estimativa da exposição da mãe à poluição do ar se baseou no fato de que muitos estudos,4 , 6 - 8 , 21 que avaliam os desfechos da gravidez, utilizam o trimestre de gestação como unidade de mensuração, principalmente o terceiro trimestre. Do ponto de vista fisiológico, durante a gravidez, a velocidade do ganho de peso fetal apresenta um período de crescimento máximo que ocorre entre 28a e a 37a semana de gestação.22

As análises univariadas linear e logística examinaram, primeiramente, a relação do peso e do baixo peso ao nascer, respectivamente, com a exposição materna aos diversos poluentes com o objetivo de estimar o efeito bruto, ou seja, sem ajustes, dessa exposição no peso da criança. Além disso, o modelo logístico univariado foi utilizado para verificar a relação do desfecho com cada variável presente na Declaração de Nascido Vivo (DNV; variáveis: estado civil materno, tipo de parto e sexo do recém-nascido), de maneira a identificar possíveis fatores de confusão. Neste caso, a análise estatística baseou-se no cálculo do OR para se estimar o risco de recém-nascido com baixo peso ao nascer associado a cada variável. Em todas as análises foram construídos intervalos de 95% de confiança e adotado nível de significância de 5% (α=5%).

A partir dos resultados deste modelo logístico univariado, foram selecionadas as variáveis para os modelos multivariados, com a finalidade de se fazer o controle de confusão. Primeiramente o modelo multivariado (linear e logístico) foi considerado sem o poluente, ou seja, a exposição de interesse. As variáveis independentes entraram uma a uma, tanto na regressão linear quanto na logística, utilizando-se como critério da ordem de entrada o menor valor do "p", contanto que este fosse menor que 0,25. Caso as variáveis apresentassem p<0,001, o critério da entrada das variáveis partiu do maior valor do OR observado na análise logística univariada. E ainda, para verificação da importância de cada variável para o modelo e sua permanência neste, utilizou-se a razão de verossimilhança (likelihood-ratio test), permanecendo no final da análise apenas as variáveis com p<0,05. Apenas após obter o modelo completo, os poluentes foram incluídos individualmente e testou-se sua associação com o peso ao nascimento e o baixo peso ao nascer. A análise estatística foi realizada no STATA v.7.

O projeto deste estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Taubaté CEP/UNITAU no 363/11.

Resultados

Do total de 45.412 nascidos vivos do período entre 2005 e 2009, foram estudados 21.591 nascimentos, considerando-se os critérios de inclusão apresentados na metodologia. Destes incluídos, observou-se que 13.149 (61,2%) eram filhos de mães que possuíam parceiro, 14.575 (67,5%) nasceram de parto tipo cesáreo e 11.012 (51%) eram do sexo masculino (tabela 3). A frequência de BPN sobre o total de nascidos vivos com peso entre 1000g e 4500g foi de 647 (3,0%). Quanto à média e à mediana do peso ao nascer, os valores foram, respectivamente, 3.237 g e 3.225g.

Tabela 3

Distribuição dos nascidos vivos de mães residentes em São José dos Campos-SP no período entre 2005 e 2009, segundo estado civil materno, tipo de parto e sexo do recém-nascido

A tabela 4 mostra a prevalência e a chance de baixo peso ao nascer (BPN) dos nascidos vivos no município de São José dos Campos-SP segundo estado civil materno, tipo de parto e sexo do recém-nascido. A chance de a criança nascer com peso abaixo de 2500g foi maior nas mães sem parceiro (OR=1,26; IC95% 1,08-1,48) e nos recém-nascidos do sexo feminino (OR=1,65; IC95% 1,41-1,94). Já para o parto cesáreo, não se observou significância estatística (p=0,979).

Tabela 4

Prevalência e odds ratio (OR) com respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%) de baixo peso ao nascer (BPN) dos nascidos vivos no município de São José dos Campos-SP de mães residentes nesta cidade no período entre 2005 e 2009, segundo estado civil materno, tipo de parto e sexo do recém-nascido

A tabela 5 apresenta a análise descritiva dos níveis diários dos poluentes atmosféricos. As médias dos poluentes estão dentro dos padrões aceitáveis de qualidade do ar, estabelecidos na resolução CONAMA (Conselho Nacional de Meio Ambiente). No entanto, os poluentes PM10 e O3 tiveram seus valores máximos diários maiores do que os valores aceitáveis, respectivamente, 171 e 209 µg/m3, enquadrando-se na classificação "inadequada" e "má", respectivamente. Esses resultados são preocupantes e merecem atenção.

Tabela 5

Análise descritiva dos níveis diários de poluição do ar no município de São José dos Campos entre 2005 e 2009

A exposição materna a cada poluente foi analisada em quartis e realizada regressão logística múltipla segundo os últimos três meses de gestação. Nesta análise, houve o ajuste para as seguintes variáveis: estado civil materno e sexo do recém-nascido. Nenhum poluente apresentou resultado estatisticamente significante, com exceção do SO2 no último mês, indicando que a exposição materna nesse período se associa à 1,25 vezes mais chance de recém-nascido de baixo peso (OR 1,25; IC 95% 1,00-1,56) para o 2º quartil da concentração do poluente.

A tabela 6 mostra a razão de chances e seu intervalo de confiança para a presença de baixo peso ao nascer de acordo com os quartis de concentração dos poluentes atmosféricos para o último trimestre, último bimestre e último mês de gestação, na população analisada. Durante o último mês gestacional, a exposição aos três poluentes atmosféricos indicou maior chance de ocorrência de baixo peso ao nascer, mas sem significância estatística. Com o aumento da concentração dos poluentes, representada em quartis, não se observou aumento da chance de ocorrência do desfecho.

Tabela 6

Odds ratio (OR), intervalos de confiança a 95% (IC95%) para baixo peso ao nascer (BPN) de acordo com os quartis de concentração dos poluentes atmosféricos para o último trimestre, último bimestre e último mês de gestação, no município de São José dos Campos entre 2005 e 2009 (regressão logística múltipla)

Já a tabela 7 indica os coeficientes de regressão linear para o peso ao nascer segundo as médias do último mês, último bimestre e último trimestre da concentração dos poluentes atmosféricos correspondentes para o último trimestre, último bimestre e último mês de gestação, ajustados para estado civil materno e sexo do recém-nascido. Pode-se verificar que, no último mês, a exposição materna ao PM10 e ao SO2 levou a uma diminuição da média do peso ao nascer: houve decréscimo do peso de 3,8g e 38,6gpara um aumento na exposição média materna de, respectivamente, 10μg/m3 do PM10 e do SO2. A exposição ao O3 também parece indicar essa diminuição da média do peso ao nascer no último bimestre e trimestre de gestação. No entanto, nenhum resultado amostrou significância estatística.

Tabela 7

Coeficientes de regressão com seus respectivos desvios-padrões (DP) e intervalos de confiança de 95%, segundo as médias do último mês, último bimestre e último trimestre da concentração dos poluentes atmosféricos correspondentes para o último trimestre, último bimestre e último mês de gestação, no município de São José dos Campos entre 2005 e 2009 (regressão linear múltipla)

Discussão

O baixo peso ao nascer esteve associado ao estado civil materno e ao sexo do recém-nascido. Apesar do predomínio de nascimentos do sexo masculino, a prevalência de baixo peso foi maior nas crianças do sexo feminino. Gouveia et al 7 também identificaram um maior risco para peso ao nascer abaixo de 2500g em recém-nascidos femininos (OR=1,22; IC 95%: 1,20-1,24). Esta tendência da distribuição do peso ao nascer da população masculina para valores maiores em comparação à feminina também foi observada em outros estudos como o de Areno23 e Tanaka.24

No estudo encontrou-se associação significativa com o peso ao nascer e o estado civil materno, ou seja, mães vivendo sem o parceiro mostram risco maior de terem filhos com baixo peso ao nascer. Estes resultados são consistentes com os encontrados por Monteiro et al,25 para a cidade de São Paulo, em que calcularam que o risco relativo de BPN aumentava 2,19 para mães vivendo sem parceiro em relação a mães com parceiro.

Com relação ao tipo de parto, o cesáreo aparece com menor chance de ocorrência de peso insuficiente; no entanto, não se encontrou resultado estatisticamente significante no presente estudo. Antonio et al 26 observaram, em seu estudo, resultados semelhantes e supôs que, como o menor ganho de peso pode estar relacionado com um pior nível socioeconômico, as mulheres pertencentes a este estrato são comumente usuárias do Sistema Único de Saúde, o que impõe limitações para a ocorrência de partos cesáreos, justificando uma menor chance de peso insuficiente (2500g a 2999g) entre os partos cesáreos . Segundo Carniel et al,27 há uma maior ocorrência de cesarianas entre grupos de baixo risco obstétrico e de mulheres com melhores condições sociais, sugerindo que os critérios para indicação desse procedimento não são exclusivamente técnicos.

Não se encontrou significância estatística nas análises realizadas com os poluentes atmosféricos, porém, foi observado na análise logística múltipla que a exposição materna ao SO2 durante o último mês gestacional apresenta um maior risco para o nascimento de uma criança com baixo peso. No estudo de Reis,28 verificou-se uma frequência de 9,1% de BPN e risco desse desfecho diante da exposição ao SO2, PM10 e O3 no 2º e 3º trimestres de gestação, mesmo quando os níveis das concentrações dos poluentes se encontravam abaixo dos padrões estabelecidos para a qualidade do ar, ou seja, com "nota" que representa boa qualidade do ar (tabela 1). Romão et al 29 também identificaram, em população com 6% de prevalência de BPN, associação desse desfecho com a exposição materna ao PM10 (4º quartil) no 3º trimestre de gestação.

Pôde-se observar que o SO2 e PM10 não mostraram associação com o peso do RN, o que pode decorrer da baixa frequência de recém-nascidos com baixo peso ao nascer (3%), somando-se a isso as médias das concentrações dos poluentes não atingiram valores muito altos, apesar dos valores máximos serem inadequados segundo os padrões da qualidade do ar.

Com relação às limitações deste estudo, vale comentar que, diferentemente dos dados de exposição relativos ao recém-nascido, à mãe, ao parto e pré-natal, que se obtém indivíduo a indivíduo, ou seja, de forma direta, os dados referentes à exposição aos poluentes do ar são obtidos por medida indireta, por meio da concentração dos poluentes do ar no ambiente, o que pode dificultar a consolidação de dados mais consistentes como os individuais. Outra limitação a ser apontada refere-se à obtenção de dados secundários do DATASUS, fonte valiosa de dados, porém sem o controle direto do pesquisador como se tem com a coleta de dados de fontes primárias.

Apesar dos resultados não serem estatisticamente significantes e da dificuldade em isolar o efeito de cada poluente, devido à alta correlação entre eles, observou-se que o SO2 pode levar ao baixo peso ao nascer, no último mês de exposição materna.